Попытки выявить естественные причины, приводящие к увеличению или уменьшению токсигенности пневмолизина, до сих пор остаются несостоятельными [86,87]. Сравнение аминокислотного состава показало значительное сходство результатов и практически 90% сходство аминокислотных последовательностей, входящих в состав пневмолизина в штаммах различных серотипов, что подтвердило мнение о патогенетической роли токсина в развитии инфекционного процесса независимо от серотипа изолята [88,94].

гиалуронидазой, основная часть которой связана с клеточной стенкой и обеспечивает пневмококкам эффективное проникновение в ткани, хотя до сих пор не удалось доказать эффективность защитной роли антител к пневмококковой гиалуронидазе [7,11,79,87].

особенностями микроорганизма и определяющим его эпидемические особенности среди возбудителей всех инфекций дыхательных путей, является способность к образованию устойчивости к различным антибактериальным химиопрепаратам.

1.1.3.Характеристика резистентности Streptococcus pneumoniae к Важной проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину) [15,16,89,90]. В настоящее время резистентные штаммы встречаются чаще всего у детей независимо от региона проведения исследования. Многие исследователи связывают это с широким применением антимикробных химиопрепаратов у детей в сочетании с более высоким назофарингеальным носительством, скученностью и более благоприятными к трансформации условиями [91].

По данным первого этапа международного исследования «Alexander project» (1992-1993), резистентность к пенициллину в США и странах Европы составила 6-54% [17,95,96,108]. Причем, если в начале проекта - в 1991-1992 годах - только 4% пневмококков оказались устойчивыми к эритромицину, то во второй половине 90-х уже у 16-20% умеренно резистентных пневмококков наблюдалась резистентность к эритромицину, аналогичная ситуация отмечалась у 49-57% штаммов [97,98,108].

В некоторых странах мира встречается до 35% пневмококков, нечувствительных к пенициллину [99]. По результатам мультицентрового российского исследования ПеГАС-I (1999-2003 гг.), частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков составила 9,8 % (при этом в высокой степени - только 1,9 %). Устойчивость к макролидам в центральном регионе отмечалась в 10,8% случаев, резистентность к тетрациклину и котримаксозолу была значительной (28,8% и 31,7 % соответственно). 11,8 % штаммов микроорганизма были полирезистентны, причем большинство полирезистентных штаммов S.pneumoniae выделялись в Центральном федеральном округе (53 %).

стабильность устойчивости пневмококка в отношении пенициллина (10%) и макролидов (11,3%) и ее отрицательную динамику в отношении тетрациклина (32,7%) и ко-тримаксозола (40,8%). Полирезистентность микроорганизма снизилась, но статистически недостоверно [2,14,15,107]. В основном выделяются умереннорезистентные штаммы, для которых МПК по пенициллину составляет 0,1-1 мкг/мл, что не составляет клинической проблемы, так как для лечения вполне достаточно дозы пенициллина 150000ЕД/кг [15]. Исследования показали, что первым кластером генов, связанных с толерантностью у клинических штаммов, является vex/pep" /vncS/R. VncS-VncR представляет собой двухкомпонентную регуляторную систему, используемую для передачи сигнала запуска аутолизина через бактериальную мембрану с помощью пептидинкиназы VncS [15,100]. VncR, в свою очередь, является регулятором экспрессии гена. В настоящее время считается, что накопление внеклеточного Pep27 определяется системой VncS/R, что приводит к активации аутолизина, вследствие чего мутация в любом из компонентов приводит к развитию толерантности [15,101,102].

цефалоспоринам связан с модификацией ферментов ПСБ, которые являются мишенями действия -лактамов и участвуют в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации у некоторых ПСБ уменьшается сродство к -лактамам, что проявляется в повышении минимальной подавляющей концентрации этих препаратов и снижении клинической эффективности. Устойчивость пневмококков к препаратам ряда макролидов у 75% штаммов связана с наличием механизма эффлюкса, у 25% штаммов - с изменением в рибосомах, опосредованных ферментами метилазами [2,6,14,105,106,108]. Относительно механизма формирования резистентности к хинолонам сейчас, помимо ее основного механизма - мутации в области «хинолонового кармана», активно обсуждается роль снижения проницаемости внешних структур и активное выведение [61,104].

Устойчивость ряда штаммов к сульфаниламидам и ко-тримаксозолу связывают с приобретением генов ферментов, устойчивых к ингибированию.

Чаще всего резистентные штаммы S.pneumoniae относятся к одному из следующих серотипов: В6, 9V, 14, 19f, 23F [18,45,109].

Рост приобретенной резистентности S.pneumoniae к антибиотикам наряду с высокой распространенностью пневмококковых инфекций предопределили работы по созданию вакцин и целесообразность широкой вакцинации, проводимой в настоящее время во многих странах мира.

1.2.Носительство Streptococcus pneumoniae Пневмококк колонизует верхние дыхательные пути и является частью нормальной назофарингеальной микрофлоры человека. Его носительство не сопровождается проявлением каких-либо симптомов. На первом году жизни, после утраты материнских антител, дети в возрасте 5-6 месяцев начинают синтезировать собственные антитела, что свидетельствует о транзиторном носительстве [1,2,110]. К 1 году бактерионосителями являются 6-15% детей, в детских садах - 49,3% (25,0-72,2%), в интернатных учреждениях - 50,7% (11,0-86,7%), при начале посещения детского учреждения носительство может достигать 85%, и это прямо зависит от длительности пребывания ребенка в учреждении и числа детей в группе [111]. В начальной школе происходит снижение числа бактерионосителей до 35% и в старших классах до 25%. У взрослых, проживающих с детьми, пневмококк выделяется существенно чаще, чем у живущих без детей (18-29% и 6% - соответственно) [120]. Во вновь образующихся коллективах, вне зависимости от возраста, частота возрастает, среди новобранцев в армии до 45,0% [19,112]. У носителей часто и длительно выделяются инвазивные штаммы Streptococcus pneumoniae. Носительство одного типа пневмококка может продлиться от до нескольких месяцев, затем микроорганизм элиминируется, но это не препятствует колонизации другим типом Streptococcus pneumoniae.

1.3.Патогенетические аспекты пневмококковой инфекции Пневмококковая инфекция передается воздушно-капельным и контактным путем от больных и здоровых носителей. От проникновения Streptococcus pneumoniae в дистальные отделы респираторного тракта защищают неиммунные (чихание, кашель, бактерицидные свойства слюны и носовой слизи, мукоцилиарный аппарат трахеобронхиального дерева) и иммунные (лимфоидные миндалины, фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, секреторные иммуноглобулины, система комплемента, интерферон и специфические антитела) механизмы [6,8,19,79,113]. При нарушении или незрелости (у детей раннего возраста) любого из механизмов защиты возникает заболевание. Например, в случае респираторных вирусных инфекций или хронических бронхитов, пневмококк достигает локусов, которые в нормальном состоянии являются стерильными [114]. Биологическая основа развития пневмококковой инфекции после инфицирования респираторными вирусами определяется воздействием нейраминидазы вирусов на клетки слизистой оболочки, что ведет к ослаблению механической защиты от пневмококка [115].

В патогенезе развития пневмококковой инфекции можно условно выделить несколько этапов: 1 - пассивная адсорбция (проникновение возбудителя и адаптация в месте проникновения); 2 - адгезия (активное прикрепление); 3 - колонизация, пенетрация и диссеминация (размножение и распространение за пределы первичного очага) [20,116,117,118].

Группами максимально высокого риска приобретения пневмококковой инфекции являются преимущественно дети младшего возраста и пожилые люди, что продемонстрировано исследованиями, проведенными в США и Европе [2,119,120,121,123]. Так заболеваемость в США для детей от 6 до месяцев составила 235 на 100 000, от 0 до 12 мес. - 165 на 100 000, с 12 до мес. - 203 на 100 000, старше 7 лет - 6,1 на 100 000. У пациентов в возрасте от 45 до 64 лет пневмококковая инфекция регистрировалась с частотой 2,8 на 100 000, старше 65 лет - 18,3 на 100 000, причем в этой возрастной группе пневмония с бактериемией в 10-60% приводила к летальному исходу. В Северной Европе пневмококковые пневмонии от числа всех регистрируемых у детей в возрасте от 0 до 4 лет составляют 83%, от 5 до 9 лет - 45% и в 10- лет - 26%. Высокая восприимчивость младенцев обусловлена тем, что антигены полисахаридной капсулы пневмококка не иммуногенны у детей в возрасте до 2 лет [76,132].

Значительную роль в развитии инфекции играют социальноэкономические факторы, загрязненность окружающей среды, употребление алкоголя, опиатов, воздействие сигаретного дыма и других поллютантов, скученность коллектива [123-128]. Дети в возрасте от 24 до 59 месяцев, посещающие детские учреждения, уже в первые 2-3 месяца имеют риск отита и пневмонии в 2-3 раза выше, чем неорганизованные дети, и этот риск пропорционален числу детей в группе и длительности пребывания ребенка в учреждении [2,19]. Ниже перечислены факторы риска по пневмококковой инфекции, обусловленные состоянием здоровья пациента, в зависимости от частоты заболеваемости [1,21,119,129,130,131].

1.Факторы высокого риска, сопровождающиеся заболеваемостью более случаев на 100 000:

1.1 Гематологические заболевания;

1.1.1 функциональная и анатомическая аспления;

1.1.2 спленэктомия;

1.1.3 гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии;

1.1.5 сиблинги детей, перенесших онкологические заболевания.

1.2 Иммунодефицитные состояния:

1.2.1 дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами;

1.2.2 ВИЧ-инфекция в любой стадии;

1.2.3 первичные иммунодефициты;

1.2.4 вторичные иммунодефициты;

1.2.5 пациенты на иммуносупрессивной терапии;

1.2.6 пациенты после трансплантации органов и тканей;

1.2.7 неоплазии или лимфомы на иммуносупрессивной или лучевой 1.2.8 болезнь Ходжкина;

1.2.9 лейкемия;

1.2.10 пациенты, которые находятся на системной стероидной терапии более одного месяца в дозе, эквивалентной 20 или более мг преднизалона в день, или дети с массой менее 20 кг при дозе стероидов от 1 мг/кг/сутки.

2. Факторы риска пневмококковых инфекций, для которых частота инфекций не определена:

2.1 Хронические болезни органов дыхания:

2.1.1 гормон-зависимая бронхиальная астма (на длительной кортикостероидной терапии);

2.1.2 муковисцидоз;

2.1.4 бронхоэктазы;

2.1.5 интерстициальный легочный фиброз;

2.1.6 бронхолегочная дисплазия;

2.1.7 постаспирационные состояния;

2.1.8 нарушения функции дыхания, сопровождающиеся риском аспирации и обусловленные нейро-мышечными расстройствами и заболеваниями: ДЦП, миотонический синдром.

2.2 Контактные по туберкулезу:

2.2.1 дети, контактные по туберкулезу в семье или детском образовательном учреждении;

2.3 Хронические сердечно-сосудистые заболевания:

2.3.1 врожденные пороки сердца с цианозом («синие» пороки);

2.3.2 кардиопатии;

2.3.3 артериальная гипертензия;

2.3.4 хроническая сердечная недостаточность.

2.4 Хронические заболевания почек:

2.4.1 нефротический синдром;

2.4.2 хроническая почечная недостаточность;

2.4.3 трансплантация почек.

2.5 Хронические заболевания печени:

2.5.2 атрезия желчных протоков;

2.5.3 хронический гепатит.

2.6 Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии или назначения оральных гипогликемиечских препаратов.

2.7 Оперативные вмешательства на органе слуха.

2.8 Неврологическая патология:

2.8.1 внутричерепная гипертензия (с установкой шунта);

2.8.2 посттравматическое или постхирургическое повреждение костей черепа с подтеканием ликвора.

1.5.Клинические проявления пневмококковой инфекции и их По критерию тяжести течения пневмококковые инфекции разделяют на инвазивные и мукозальные. К инвазивным пневмококковым инфекциям традиционно относят оккультную бактериемию, менингит, пневмонию и другие патологические состояния, при которых возбудитель выделяется из обычно стерильных органов и тканей (кровь, цереброспинальная жидкость, реже - синовиальная, плевральная или перикардиальная жидкость). К мукозальным синдромам - синусит, отит (пневмококк в основном выделяется со слизистых) [2,6,8,12,14,20,51,92,120].

Оккультная бактериемия - угрожающая жизни форма инфекции, когда бактерии попадают в системный кровоток и начинают стремительно размножаться, что может перейти в септицемию с развитием тяжелого шокового повреждения органов. В 80% случаях оккультная бактериемия обусловлена пневмококками. Уровень смертности при данной форме заболевания составляет 20%. Клиническим проявлением оккультной бактериемии является лихорадка без видимого очага инфекции, которую переносят 15 - 20% детей, преимущественно в раннем возрасте (от 5,4% до 22% в возрасте 0-3 месяцев, от 3% до 8 % - в 3-36 месяцев). В Российской Федерации из-за отсутствия практики посева крови в первые 3 дня от начала заболевания у лихорадящих пациентов оккультная бактериемия не диагностируется. Бактериемия без лечения в 25 % случаев приводит к пневмонии и в 3-10 % - к менингиту [95,133-136].

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 1 млн. случаев гнойных бактериальных менингитов, из которых 200 тыс. заканчивается летально [50]. В нашей стране пневмококк занимает по частоте третье место среди возбудителей менингитов после менингококка и гемофильной палочки типа b. Показатели летальности при гнойных бактериальных менингитах в зависимости от возраста, клинических форм болезни и от этиологического агента в развитых странах составляют в среднем 3–19%, а в развивающихся от 37 до 69% [2,4,12,14,16,137]. По данным А.Е. Платонова с соавторами, доля пневмококков в этиологической структуре менингитов у детей в разных городах России составляет от 5 до 20%, или в среднем 8 на 100 тыс. детей в возрасте 0–5 лет (с колебаниями от 2 до 15 на 100 тыс.) [3]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что менингит пневмококковой этиологии сопровождается наиболее высоким уровнем летальности (до 15%) и инвалидности (до 60%). Кроме того, он вызывает задержку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию у каждого седьмого, глухоту - у каждого четвертого [1,52]. По данным А.А. Вильниц с пневмококкового менингита составила 7,8%, полное выздоровление наступало лишь у 61% переболевших [22].

пользуются данными отдельных исследователей. Популяционные исследования, проведенные в Финляндии и США, показали, что в этиологической структуре пневмоний у детей от 0 до 5 лет пневмококки занимают более 80%, в старшем возрасте – около 50% [138]. В.К. Таточенко приводит расчетные данные, которые свидетельствуют о 125 тыс. случаях пневмококковых пневмоний в России в год у детей от 0 до 15 лет (заболеваемость 4,9 на 1000) и 85 тыс. - у детей от 0 до 5 лет (заболеваемость 10,6 на 1000) [1]. При пневмококковой пневмонии у детей раннего возраста чаще, чем при всех остальных формах пневмонии, развивается деструкция и эмпиема легких, повышающие риск неблагоприятного исхода. В России ежегодно подобными формами болеет около 20 тыс. детей, из них половина в возрасте до 5 лет [1,2,23].

Неинвазивные (мукозальные) бактериальные инфекции - острый средний отит и синусит - ведущая патология верхних дыхательных путей у детей. Среди возбудителей этих заболеваний пневмококки делят первое место с гемофильной палочкой (из пунктата среднего уха пневмококки высеваются в 27–52% случаев, при синусите - в 40-60%).Предполагается, что именно пневмококки вызывают более тяжелые и рецидивирующие случаи среднего отита. Это часто приводит к ухудшению слуха, задержке развития речи и когнитивной функции, к нарушениям поведения. Большинство осложнений отита (мастоидит, отогенный менингит) и гнойный синусит, протекающий с отеком клетчатки орбиты, также вызываются пневмококками [2,4,24,139,140].

Самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием от пневмококковой инфекции, известным современной медицине, является вакцинация. Согласно позиции ВОЗ, «…вакцинация – единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики» [50].

Первые попытки провести иммунизацию были предприняты в году, когда А. Райт с соавторами разработали и впервые применили с относительным успехом цельноклеточную убитую пневмококковую вакцину для вакцинации золотоискателей в Южной Африке [25,141]. После установления роли полисахаридной капсулы пневмококка в 1923 -1927г.г. в 1945г.

полисахаридных вакцины были зарегистрированы в США в конце 1940-ых годов, но интерес к вакцинации временно был потерян из-за широкого применения антибиотиков. Вспышка инвазивной пневмококковой инфекции в 1952-1962 гг. с летальностью, достигавшей 25%, вызвала повторную волну зарегистрирована в США 14-валентная вакцина, содержащая по 50 мкг полисахаридов, а в 1983 году ее сменили 23-валентные препараты, которые не только имеют больший спектр антигенов, но и сниженное их содержание по 25 мкг. В течение длительного времени существовало три варианта полисахаридных вакцин: «Пневмовакс-23» (фирмы «Мерк Шарп Доум»), «Пне-иммун–23» (фирмы «Wyeth») и «Пневмо-23» («Санофи Пастер»). С 2002 года «Wyeth» перестала выпускать полисахаридную вакцину и производит только конъюгированную [6,25].

В состав полисахаридных вакцин входят полисахариды капсулы серотипов пневмококков 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Именно это штаммы вызывают до 90% инвазивных пневмококковых инфекций в развитых и развивающихся странах, около 80% серотипов пневмококка определяются у здоровых носителей и больных ОРЗ, и 92% серотипов выделяют у больных острыми бронхитами и пневмониями [120,148,149,150]. Из них наиболее часто встречаются серотипы - 7F, 10A, 11A, 22F, 23F. Формируют наименьший уровень антител при носительстве - 9N, 9V, 19A. Серотипы, представленные в вакцине, являются антигенно более стабильными представителями антитела к которому перекрестно реагируют с 15С и 6В, формирует защиту и от 6А. Серотип 5 включен, как наиболее частая причина заболевания в Африке и других развивающихся регионах [112,151-155].

эффективность и безопасность пневмококковой полисахаридной 23валентной вакцины, определивших включение ее в календарь прививок для пациентов с факторами риска, пожилых людей, а в США для всех здоровых взрослых курящих, начиная с 18 лет, за прошедшие годы выявились определенные проблемы. Через несколько лет после вакцинации происходит снижение уровня защиты, отсутствует выраженный бустер эффект при ревакцинации, не достаточная эффективность у детей до 2-х лет и некоторых необходимости создания вакцины для маленьких детей и пациентов групп высокого риска [53,54,156,157,158,159,160,161].

пневмококковых поверхностных протеинов, некапсульных антигенов, нуклеарных кислот, ДНК-вакцин на основе рекомбинантных штаммов других микроорганизмов, экспрессирующих пневмококковые антигены, по включению сильных адъювантов, но наиболее результативным оказался метод конъюгации полисахаридов с протеинами [67,68,80,162-165].

Предложенный в 1928 году Goebel и Avery принцип конъюгации полисахаридов с протеинами был усовершенствован при производстве Различные фирмы производители более 15 лет развивают производство конъюгированных вакцин, и на сегодняшний день это направление считается наиболее перспективным. Количество серотипов пневмококков, входящих в состав вакцин, варьирует от 7 до 13. Все препараты ориентированы на специфический набор серотипов (табл. 1.1).

Антигенный состав конъюгированных вакцин [6] производитель GlaxoSmith Количество полисахарида для каждого конъюгата также различается от 1 до 10 мг на серотип. Следует отметить, что пневмококковые конъюгаты содержат меньше полисахарида, чем лицензированные ХИБ вакцины. В качестве носителей применяют разные протеины. В «Превенар» использован CRM197 - нетоксичный мутант дифтерийного токсина, в разрабатываемой фирмой «Санофи Пастер» вакцине – два разных конъюгата, для серотипов 3, 6В, 14 и 18С – дифтерийный анатоксин, для остальных – столбнячный протеин. «Мерк Шарп и Доум» применяет модифицированный наружный протеиновый мембранный комплекс N. Meningitidis, тот же, что использован при производстве конъюгированной противогемофильной вакцины этой фирмы, «Глаксо Смит Кляйн» в вакцине «Синфлорикс» использует протеин D от H Influenzae.

Рассматриваются варианты использования и других протеинов (сальмонеллы, бычий альбумин, человеческий IgG, компоненты комплемента и др.). В процессе производства используются различные способы конъюгации. На сегодняшний день в разработке находятся более конъюгированных вакцин. ВОЗ считает: «… разработка безопасных, обеспечивающих широкого спектра защиту от пневмококковой инфекции, должна рассматриваться в качестве одной из высокоприоритетных задач.

Следует активно продолжать работу по альтернативным стратегиям создания пневмококковых вакцин, таким, как, например, метод разработки препарата на основе общего белкового антигена» [6,14,50,53,89,166-170].

1.6.2.Иммунный ответ на вакцинацию полисахаридными и конъюгированными пневмококковыми вакцинами у детей В Российской Федерации на сегодняшний день для профилактики пневмококковой инфекции зарегистрированы и разрешены к применению принципиально отличающиеся по составу и тактике применения две вакцины – полисахаридная 23-валентная («Пневмо-23») и конъюгированная 7валентная («Превенар»). Антигенный состав «Пневмо-23» соответствует на 90% характеристике пневмококков, выделенных от здоровых носителей, больных пневмонией и острым бронхитом на территории России.

Отсутствует только 5 серотипов пневмококков (21,24,25,29,38), выделенных у здоровых носителей и 1 серотип (24) из 7, выделенных от больных пневмонией. На долю пневмококков с серотипами, входящими в состав и/или перекрестно реагирующими ПКВ7, приходится от 72,2 % в европейской до 96,4% в азиатской частях России, и в среднем составляет 84,4% [1,6,26,27].

механизму, поэтому стимулируют антителообразование у детей старше года, а к серотипам 6А, 14, 19F и 23А высокий титр не формируется до 5 лет.

После вакцинации формируются специфические IgM и IgG антитела.

Специфические IgM определяются на 5-8 дни после прививки «Пневмо-23», но уже через несколько месяцев не обнаруживаются. Пик IgG достигается только к 70-100 дням после вакцинации и сохраняются они около пяти лет, медленно снижаясь и возвращаясь к уровню до иммунизации. Различные авторы описывают разный уровень титров, являющийся защитным от 0,05 до 0,4 мкг/мл, однако большинство исследователей определяли титр через 6- недель после прививки, возможно, это необходимо было проводить позже [58,76,171,172-175]. Полисахаридные вакцины не стимулируют Т-зависимый иммунитет, и, следовательно, Т-клеточная иммунологическая память не формируется, поэтому повторные введения вакцины не оказывают значительного длительного бустерного эффекта. Однако после вакцинации отмечено увеличение клеток, секретирующих гамма-интерферон, т.е.

относящихся к Th1, и не выявлено увеличения продукции ИЛ-4 и ИЛ-5 маркеров Th2. Кроме того, снижался ответ на протеиновые антигены.

Клиническая интерпретация этих фактов не ясна [112,176]. Наибольшее увеличение титров отмечено для антител субкласса IgG2. Полисахаридная вакцина индуцирует синтез и IgA, в том числе секреторные IgA2 субклассы.

Они синтезируются и у бактерионосителей, но IgA-ответ после вакцинации намного длительнее, чем при инфекции.

У некоторых индивидуумов отмечается сниженный иммунный ответ на отдельные серотипы пневмококка, входящие в вакцину. Это может быть связано с генетическими факторами: с генами, кодирующими синтез иммуноглобулинов, а также вариабельностью V-региона, детерминирующего конечную специфичность В-клеток. Этот процесс регулируется и системой HLA [6,177-182].

У детей определенный уровень антител к полисахаридам пневмококка определяется уже с рождения, после 2-х месяцев он снижается, так как это – материнские антитела. При введении первой дозы вакцины в возрасте около 1 года отмечается формирование высокого иммунного ответа к 3, 4, 8, 9N штаммам, средний уровень антител к 1, 2, 7F, 18С, 19F, 25 и низкий титр – к 12, 14, 23, 6А, 6В. Синтезируются все субклассы IgG, но, как и у взрослых, преимущественно IgG2. Введение второй дозы вакцины, как правило, не приводит к увеличению титров антител. Синтез IgA подобен IgG, местная защитная функция антител обусловлена тем, что антитела обоих классов трансфундируют из сыворотки в полость среднего уха и формируют мукозальный иммунитет, защищающий ребенка от отитов [6,183-188].

Конъюгированные вакцины - Т-зависимые антигены. Вакцинный антиген распознается и дезинтегрируется дендритными клетками. После молекулярного процессинга эпитопы в комплексе с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса представляются CD4+ клеткам. Под влиянием интерлейкинов 2 и 4 (ИЛ-2, ИЛ-4) происходит клональная активация Th0 и Th2, последние синтезируют ИЛ-4,5,6, что стимулирует превращение В-клеток в антителопродуцирующие. В результате взаимодействия Т-и В-клеток в герминальном центре происходит дифференцировка В-клеток на клетки памяти и плазматические антителопродуцирующие. После праймирования В-лимфоциты могут функционировать и как антигенпрезентирующие для Т-клеток. Конъюгат является с одной стороны носителем, с другой – адъювантом, и это способствует сильному Т-зависимому ответу даже у детей первых месяцев жизни. В начале иммунного ответа происходит активация В-клеток с низкой степенью аффиности. В течение их пролиферации в герминальном центре гены, кодирующие вариабельные регионы иммуноглобулинов, подвергаются мутации и, в присутствии антигена происходит селекция высокоаффинных В-клеточных клонов. Это приводит к синтезу высокоаффинных антител.

Клетки, синтезирующие низкоавидные антитела, подвергаются апоптозу в течение 2-х недель. Клетки, продуцирующие высокоавидные антитела, накапливаются и создают плато через 6-7 недель после вакцинации.

Важнейший механизм защиты, создаваемый конъюгированной вакциной, – формирование протеин-специфических Т- и полисахарид-специфических Вклеток памяти, которые позволяют создавать высокую концентрацию высокоавидных антител при контакте с инфекцией [6,26,28,189,190,191].

«Превенар»

капсулярным полисахаридам Streptococcus pneumoniae серотипов 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F у детей первого года жизни, начиная с 2-х месячного возраста, и формирует полноценный иммунный ответ после серии первичной вакцинации, в возрасте старше 2-х лет - после однократного введения.

Данные о защитном уровне антител варьируют у различных авторов от 0,2 до 0,35 мг/мл. ВОЗ определило титры антител ко всем серотипам выше защитного уровня – 0,35 мкг/мл [46,170]. Помимо уровня специфических Ig G, определяемых с помощью иммуноферментного анализа (ELISA), иммуногенность конъюгированных вакцин оценивают по опсонизирующей подтверждается уровнем опсонизирующей активности антител не менее 8.

При обследовании 212 детей, вакцинированных тремя дозами вакцины, определили, что титр 0,15 мг/мл был у 92 % к штаммам пневмококка 6В и 23А, в 100% к 4 типу, 90% к 19F, а у 51% привитых титр к 9V был более 1, мг/мл. У маленьких детей защита от инвазивных пневмококковых заболеваний, вызываемых серотипами, содержащимися в вакцине, превышает 90% и сохраняется 2-3 года, хотя считают, что она будет значительно продолжительнее Вакцина формирует Тклеточный, гуморальный ответ, иммунитет слизистых оболочек, что приводит к снижению назофарингеального бактерионосительства [195,197,198,199]. Пять серотипов вакцины «Превенар» включают большую часть антибиотикорезистентных.

1.6.3.Иммуногенность полисахаридной и конъюгированной вакцин у лиц с факторами риска развития инвазивных пневмококковых инфекций Дети с врожденными (тотальными и парциальными) нарушениями антителопродукции, комбинированными дефектами (комбинированная иммунная недостаточность с атаксией–телеангиоэктазией), исходным дефицитом субклассов IgG2 имеют сниженные титры антител по сравнению с здоровыми [29,30]. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, имеются материнские антитела к пневмококкам, но в титрах значительно меньших чем у здоровых, несмотря на исходно более высокий уровень общего пула IgG из-за поликлональной активации В-лимфоцитов. ВИЧинфицированные дети предрасположены к повторным пневмококковым инфекциям, что определяет важность вакцинации. Несмотря на то, что полисахаридная вакцина Т-независимая, продемонстрирована связь иммунного ответа со стадией инфекции, т.е. исходным числом CD4+ клеток.

При снижении числа CD4+ менее 200 клеток в мл ответ на вакцинацию – субоптимальный [30]. Снижение титров до исходного уровня после прививки обусловливает необходимость повторного введения вакцины после первичной вакцинации. Эффективность вакцинации оказалась выше при сочетанном использовании конъюгированной пневмококковой вакцины и полисахаридной на фоне антиретровирусной терапии (зибавудином), в ранней стадии ВИЧ-инфицирования, пока отсутствуют симптомы иммунодефицита. В связи с этим, вакцинацию следует проводить как только поставлен диагноз ВИЧ-инфекции [30,200-207].

Иммунный ответ на вакцинацию против пневмококковой инфекции у детей, перенесших спленэктомию, лучше при ее проведении за 2 недели до операции или начала химиотерапии, а при вакцинации после спленэктомии варьирует, так как у одних пациентов иммунодефицита нет (спленэктомия после травмы), а у других – есть. Защитная эффективность при отсутствии иммунодефицита составляет 77%, однако опсонизирующая активность антител зависит от срока проведения прививки (через 2 недели выше, чем при вакцинации в 1-7 дни после операции). После прививки целесообразно осуществлять контроль титров антител и, вследствие сохраняющегося высокого риска пневмококковой инфекции, проводить ревакцинацию через лет. У больных с серповидноклеточной анемией как гомозигот (SS), так и гетерозигот (SC) имеет место функциональная аспления и снижение опсонизирующей активности сыворотки, что связано с дефектом классического и альтернативного пути комплемента. После прививки иммунный ответ невысокий и быстро снижается. Ревакцинация через 5 лет переносится хорошо, увеличивает титр антител в 2 и более раз, но через 10месяцев он возвращается к исходному. Планирование и проведение спленэктомии – показание к обязательному введению полисахаридной пневмококковой вакцины даже для тех, кто до 2-х лет был привит конъюгированной вакциной против пневмококка [208-212].

Пациенты с онкогематологией (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина, миелома), привитые до лечения или через 2 года после выхода в ремиссию, имеют титр антител практически, как здоровые дети, поэтому лучшее время вакцинации - до начала терапии, как только установлен диагноз.

Иммунизация пациентов с миеломной болезнью не эффективна, им рекомендуют ежемесячное внутривенное введение специфического иммуноглобулина в дозе 0,42г/кг. При солидных опухолях уровень антител зависит от терапии, при малых и средних дозах цитостатиков сравним со здоровыми, но уже через два года после прививки снижается. Ревакцинация приводит к увеличению титра, но не длительно, даже повторное введение вакцины через 1 год после первого не увеличивает эффективность.

У пациентов с трансплантацией костного мозга, стволовых клеток, печени, сердца достаточный иммунный ответ на вакцинацию против пневмококка отмечен при проведении прививки до пересадки и через 2 года после трансплантации.

У пациентов, находящихся на гемодиализе, иммунный ответ на вакцинацию против пневмококковой инфекции несколько ниже, чем у здоровых людей.

У детей с нефротическим синдромом и другими хроническими заболеваниями почек иммунный ответ на первичную вакцинацию обычно адекватный. Приводятся данные о неэффективности иммунизации полисахаридной вакциной у детей с нефротическим синдромом, обусловленным мутацией генов NPHS2, NPHS1 [32,34]. При аутоиммунных заболеваниях антительный ответ на введение полисахаридной вакцины зависит от терапии, активности процесса, общего уровня IgG [6,31,33].

1.6.4.Безопасность и эффективность пневмококковых вакцин В настоящее время накоплен значительный опыт применения полисахаридной вакцины «Пневмо-23» как за рубежом, так и в России.

Изучение реактогенности показало высокую безопасность полисахаридной вакцины. После введения препарата у 30-50% привитых регистрировали местную реакцию в первые три дня. Максимально в первый день, в виде боли, отека, уплотнения, не превышающего 2,5 см. Реакции чаще развиваются у молодых взрослых, у тех, кто имеет исходно высокий титр антител к полисахаридам какого-либо штамма, входящего в вакцину, возможно, за счет предшествующего носительства [112,213,214].

Здоровые дети переносят вакцинацию хорошо, отсутствуют сообщения о развитии тяжелых локальных реакций. У детей не выявлено корреляции между развитием выраженных местных реакций и титром исходных антител, так как в среднем титр антител, видимо, у них существенно ниже. В литературе описана единственная анафилактоидная реакция у двухлетнего ребенка, прививавшегося перед трансплантацией печени. Ее развитие было связано с высоким титром специфических IgE антител к полисахаридам пневмококка, которые сформировались в результате предшествующей сочетанной вакцинации «Пневмо-23» с вакцинами против кори, паротита, гриппа, АДС-М.

Эффективность иммунизации по предупреждению ОРЗ, бронхитов и пневмоний составила 92,8%, сократив заболеваемость в 13,9 раза. Введение вакцин «Пневмо-23» отдельно или в сочетании с гриппозной рекомендовано НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова МЗ РФ для детей с латентными формами туберкулеза, часто болеющих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. Эффективность вакцинации в организованных коллективах в отношении инвазивных форм пневмококковой инфекции составила 56% - 81%, заболеваемость любыми пневмониями снизилась в раза, острыми бронхитами и ОРЗ в 2 раза, острыми средними отитами и синуситами в 4 раза [20,33,35,37,38,43]. Показано, что применение полисахаридной вакцины у детей с аденоидными разрастаниями 2-3 степени, сопровождающимися кондуктивной тугоухостью, привело в 85% к сокращению вегетаций до 1-2 степени и нормализации слуха в 100% [36].

Иммунизация детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхиальной астмой снизила частоту рецидивов основного заболевания и сенсибилизацию к пневмококку, которая поддерживала инфекционно зависимые обострения бронхиальной астмы [39,40,41,42].

Несмотря на подтвержденную многолетними наблюдениями эффективность и безопасность 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины, неэффективность ее у детей до 2-х лет и некоторых групп риска побудила к созданию новых препаратов.

применяется в США с 2000 года для вакцинации детей от 2-х месяцев до лет. В настоящее время включена в десятки иммунизационных программ более чем в 80 странах мира [50]. На сегодняшний день в международной практике нет четких данных по кратности вакцинации. В большинстве стран, согласно рекомендациям ВОЗ используют 3 дозы в течение первого года жизни, с возраста 6 недель, внутримышечного, с интервалом 4-8 недель, раздельно или одновременно с другими вакцинами при условии, что используются различные шприцы и места инъекций. Вакцинация в возрасте недель, 10 недель и 14 недель так же эффективна, как в возрасте 2 месяцев, месяцев и 6 месяцев. Дополнительная доза, назначаемая после достижения месяцев, может улучшить иммунный ответ и особенно влияет на назофарингеальное носительство. Имеются данные о сопоставимой эффективности схемы «2+1» с «3+1» у детей раннего возраста [240,241,242].

В некоторых странах применяется двукратное введение в младенческом возрасте (например, в возрасте 2 и 4 месяцев) и третьей дозы в возрасте 12- месяцев. С октября 2007г. комитет по иммунизационной практике США рекомендует для здоровых детей 24-59 мес. с неполным графиком прививок ПКВ7 ввести 1 дозу; для детей 24-59 мес. с медицинскими показаниями, если ранее введены 3 дозы, ввести -1, если менее 3 доз – ввести 2 с интервалом недель. Альтернативный вариант для детей старше 2-х лет использовать дозу полисахаридной 23-валентной вакцины, если ранее ребенок получил дозы ПКВ7 [31,121,216-219,239].

Результаты анализа массовой вакцинации детей ПКВ7 выявили непредвиденный эпидемиологический и социальный эффект по снижению частоты инвазивных пневмококковых инфекций среди всех возрастных групп. Эффективность указанной вакцины в отношении предотвращения случаев пневмонии любой этиологии у детей первых 2-х лет жизни в США составила – 30-55%. Эффективность вакцинации по предотвращению инвазивных пневмококковых инфекций, вызванных серотипами, представленными в вакцине, оказалась еще выше и составила 92 % [220-225].

Эффективность ПКВ7 против острого среднего отита в Финляндии составила 34% - против бактериологически подтвержденного любого пневмококкового отита, 57% - против отита, вызванного серотипами вакцины [50].

Наблюдение в США в течение 3,5 лет за детьми, прошедшими иммунизацию, показало, что риск повторного отита уменьшился на 10-26% [226,227,228].

После внедрения ПКВ7 число инвазивных заболеваний, вызываемых пенициллин-резистентными штаммами, у детей в США уменьшилось на антибиотиков у привитых. В результате иммунизации снижается циркуляция циркулирующих серотипов пневмококка, вызывающих тяжелые заболевания, в частности 19А, необходимо тщательное наблюдение за этими показателями [229,230,231].

Проведенные клинические исследованиях в различных регионах мира показали высокий профиль безопасности вакцины Превенар, в том числе у ВИЧ-инфицированных [44,50,232,233]. В Соединенных Штатах Америки при вакцинации более 20 млн. детей не было выявлено значительных нежелательных реакций. У 4,7 % привитых отмечалось развитие отечности и болезненности в месте инъекции до 2,5 см и преходящей гипертермии °C. Нет данных об увеличении частоты и тяжести побочных реакций после гиперчувствительности при предыдущем введении препарата [169]. Что касается сообщений в средствах массовой информации о смерти в поствакцинальном периоде трех малышей в Голландии (ноябрь 2009 г) и одновременно с вакцинами против гемофильной инфекции, коклюша, дифтерии и столбняка, необходимо отметить, что в ходе проведенного расследования независимая экспертная комиссия не выявила связи летальных случаев с прививками.

проведенные в разных странах, доказали эффективность и безопасность пневмококковых вакцин, в том числе конъюгированной. Принимая это во внимание, а также высокую распространенность и серьезную значимость пневмококковой инфекции особенно среди детей раннего возраста, ВОЗ поддерживает приоритетность ее включения во все Национальные программы иммунизации [50].

1.6.5.Сочетанное применение конъюгированной и полисахаридной Ограничением конъюгированных пневмококковых вакцин является отсутствие возможности включения большего, чем определенное количество серотипов [235]. Одним из возможных подходов применения вакцин у детей старше 2-х лет с факторами риска инвазивных форм пневмококковой инфекции может быть введение конъюгированной вакцины с целью прайминга иммунной системы с последующим введением 23-валентной полисахаридной вакцины для стимулирования вторичного иммунитета к серотипам, входящим в обе вакцины, а также Т-независимого ответа к входящим только в полисахаридную вакцину. В литературе содержатся противоречивые данные об эффективности сочетанного использования конъюгированных и полисахаридных вакцинных препаратов. Американские авторы описывают хороший иммунный ответ на ревакцинирующую дозу полисахаридной вакцины после 2 введений конъюгированной и, наоборот, на ревакцинирующую дозу конъюгированной после первоначального ведения дозы полисахаридной у детей с факторами риска инвазивной инфекции (спленэктомия, ВИЧ), что определило в США разрешение в ряде случаев такого применения вакцин.[236,237]. В исследованиях, проведенных в Англии с привлечением взрослых от 50 до 70 лет, показана низкая иммуногенность ревакцинирующей дозы ППВ23 после 2-х введений ПКВ7, сравнимая по эффекту с однократной иммунизацией конъюгированной вакциной [238]. До настоящего времени в мировой практике окончательно не решен вопрос о кратности введения пневмококковых вакцин.

Таким образом, недостаток и разноречивость результатов исследований, посвященных сравнительному изучению влияния различных схем вакцинации на заболеваемость наиболее распространенными формами пневмококковой инфекции, назофарингеальное бактерионосительство и формирование специфического иммунитета у детей групп риска определили цель и задачи настоящей работы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С этой целью нами разработан Протокол проспективного исследования по иммунопрофилактике вакцинами «Превенар» и «Пневмо-23». Протокол, соответствующий национальному стандарту РФ ГОСТ Р 52379- «Надлежащая клиническая практика» и Федеральному закону Российской Федерации № 61 «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля г., одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Проспективное исследование являлось рандомизированным, открытым, сравнительным на параллельных группах детей обоего пола в возрасте от месяцев до 5 лет. Отбор пациентов осуществлялся в соответствии с разработанными нами критериями включения и исключения.

Критерии включения • Дети обоего пола, в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

• Наличие у пациентов хотя бы одного из ниже перечисленных факторов риска приобретения инвазивных форм пневмококковой инфекции:

а) первичный иммунодефицит;

б) бронхолегочная патология;

в) врожденные пороки сердца;

г) тяжелая неврологическая патология;

д) нефротический синдром;

е) функциональная или анатомическая аспления;

ж) наследственная гемолитическая анемия;

з) глубокая недоношенность;

и) рождение от ВИЧ-инфицированной женщины;

й) постоянное пребывание в закрытых детских учреждениях.

• Наличие подписанного информированного согласия родителей и/ или опекуна.

Критерии исключения Вакцинация должна назначаться в строгом соответствии с критериями включения. В исследование нельзя включать пациентов, у которых имеется что-либо из нижеперечисленного:

• острые инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулёз;

• активная фаза хронического вирусного гепатита;

• почечная или печёночная недостаточность;

• злокачественные новообразования;

• хронические заболевания в стадии обострения;

• применение иммуноглобулинов и/или препаратов крови, или их предполагаемое назначение во время исследования;

• наличие у пациента прогрессирующей энцефалопатии с текущими приступами судорог;

• участие в других клинических исследованиях в течение 4 недель перед включением в данное исследование;

• гиперчувствительность к компонентам вакцины;

• тяжёлые осложнения на предшествующие вакцинации;

• уровень CD4+ клеток менее 200 в мкл;

исследования и/или подписать информированное согласие.

Критерии исключения из исследования • Нарушение Протокола.

• Возникновение у участника исследования заболевания или состояния, указанного в критериях исключения.

• Возникновение нежелательного явления, вынуждающего прекратить проведение вакцинации по графику.

• По желанию родителей/ опекунов.

сведения: наличие отклонений в состоянии здоровья, перенесенные заболевания (госпитализация по поводу бактериальных осложнений) в год, иммунизации. Вакцинальный анамнез уточнялся по амбулаторным картам (форма N112), учетным картам профилактических прививок (форма N63) и формам N112-1/у-00 «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка».

Схема исследования и наблюдения состояла из 5-ти визитов, (микробиологических и серологических) методов обследования в динамике (до вакцинации, через 1, 6 и 12 мес. после вакцинации) (табл. 2.1).

Проверка критериев включения Проверка критериев исключения Подписание информированного согласия Проверка противопоказаний для вакцинации Сбор медицинского анамнеза перед вакцинацией задней стенки глотки на флору) исследования Вакцинация Регистрация поствакцинальных реакций Примечания: 1* - для первой группы детей, второй визит включал 2 посещения с интервалом 60 дней;

2** - для второй группы – 3 посещения (первые два с интервалом 60 дней, третье – по достижению 2-х летнего возраст;

3*** - второй визит для третьей группы – одно посещение.

лет (средний возраст 1,7 год ± 0,9 года) обоего пола с различными предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых заболеваний, в т.ч. 59 детей постоянно пребывающих в специализированных учреждениях закрытого типа.

Распределение по полу было практически одинаковым и составило:

156 (54,7%) - мальчиков и 129 (45,3%) - девочек. Возрастная структура представлена на рисунке 2.1.

количество детей (абс.) Рисунок 2.1 Возрастная структура детей, включенных в исследование.

В связи с тем, что большинство летальных исходов пневмококковых заболеваний регистрируется у детей младше 2 лет, нам представлялось необходимым детальное изучение вакцинального процесса у данной категории пациентов, что обусловило преобладание пациентов ранней возрастной группы (81,4%).

В течение 2009–2011г.г. в рамках совместных исследований клиники ФГБУ «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА России (директор – академик РАН и РАМН Р.М. Хаитов, главный врач д.м.н., профессор Н.И.Ильина) отделения иммунопатологии у детей (заведующий отделением – д.м.н., М.Н. Ярцев), микробиологической лаборатории (заведующий лабораторией д.м.н., профессор А.Д. Черноусов), лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток РАМН имени И.И. Мечникова (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор М.П. Костинов), отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии НИИ детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург (руководитель – д.м.н., профессор С.В. Сидоренко), Городского консультативнодиагностического Центра по специфической иммунопрофилактике (главный врач – д.м.н., профессор И.А. Лешкевич), «Специализированных домов ребенка» № 24 (главный врач - Н.М. Караневская) и № 21 г.Москвы (главный врач – Е.Б. Белкина) проводилось обследование, вакцинация против пневмококковой инфекции и наблюдение за 285 детьми с различными отклонениями в состоянии здоровья.

До включения в исследование все дети вакцинированы в соответствии с Национальным календарем прививок. В результате рандомизации было сформировано 3 группы с привлечением детей, вакцинированных против пневмококковой инфекции. К первой группе были отнесены дети, привитые по универсальной схеме конъюгированной семивалентной вакциной «Превенар» («ПКВ7 2+1») (n=218), ко второй группе - получившие ревакцинацией полисахаридной вакциной «Пневмо23» (ППВ23) по схеме «2 ПКВ7+ППВ23» (n=31), к третьей группе (группа сравнения) - однократно вакцинированные «Пневмо-23» (табл.2.2). Первая группа пациентов оказалась наиболее репрезентативной, что обусловлено одной из важнейших задач по изучению профиля безопасности вакцины ПКВ7, впервые появившейся на Российском рынке.

Исследуемые пациенты были сопоставимы по полу и возрасту (табл.2.3). Представленность сопоставимых групп дала возможность провести сравнительную оценку переносимости вакцинации, способности к выработке защитных антител и длительности их сохранения.

Распределение привитых детей по возрасту и полу в соответствии с Отсутствие пациентов моложе 2-х лет в контрольной группе обусловлено ограничением применения пневмококковой полисахаридной вакцины у детей раннего возраста, согласно инструкции к препарату.

Наличие функциональных нарушений и/или патологических процессов со стороны органов и систем накладывает отпечаток на состояние здоровья ребенка в целом и, в том числе, на его иммунную систему. Поэтому оценка структуры преморбидного фона детей, включенных в исследование, имела особую значимость.

Все дети, включенные в исследование, относились к группе высокого риска по развитию тяжелых (инвазивных) форм пневмококковой инфекции.

В таблице 2.4 представлены основные факторы риска, предопределившие отбор пациента на вакцинацию.

Наряду с социальными и биологическими факторами риска у всех пациентов имелись отклонения в состоянии здоровья, увеличивающие риск развития ИПИ. На первом месте в структуре заболеваний, пациентов имелись отклонения в состоянии здоровья, увеличивающие риск развития ИПИ. На первом месте в структуре заболеваний, характеризующих преморбидное состояние детей сравниваемых групп, стояла бронхолегочная патология, на втором – психоневрологические заболевания. У большинства пациентов регистрировалась сочетанная патология.

Распределение пациентов в зависимости от преобладающего фактора Обусловленные состоянием здоровья пациента Хронические болезни органов 55(25,2%) 16 (51,6%) 24 (66,7%) Психоневрологические заболевания 42 (19,3%) 7 (19,3%) 3(8,3%) -органическое поражение головного мозга -врожденные пороки развития головного мозга и костей черепа Первичные иммунодефициты 25 (11,5%) -транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия -селективная недостаточность IgA Перинатальный контакт по ВИЧ 20 (9,2%) Недоношенность 2-3 степени 15 (6,9%) Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями (более 16 (7,3%) 1(3,2%) 4 (11,1%) 6 эпизодов в год), без серьезных отклонений в состоянии здоровья Всем детям проводился подробный сбор анамнеза, в том числе по частоте эпизодов ОРИ. Обследование пациентов включало лабораторные методы (клинический анализ крови, общий анализ мочи); части пациентов проведено микробиологическое обследование (бактериологические посевы на флору и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам со слизистой зева, миндалин, носа); иммунологические (серологическое исследование для определения исходного специфического иммунитета против Streptococcus pneumoniae до вакцинации с последующим контролем после иммунизации препаратами «Превенар» и «Пневмо-23»).

2.3.1.Микробиологические методы исследования определения антибактериальной чувствительности у детей из группы риска, мы провели микробиологическое исследование мазков из носоглотки. Забор материала производился рабочей частью стерильного одноразового аппликатора (STARSTED, Италия) с задней стенки глотки, крипт миндалин и носовых ходов до и после проведения иммунизации препаратом «Превенар»

(через 6 месяцев после первичной вакцинации). После забора материала аппликатор помещали в стерильную одноразовую пробирку, в которой материал доставлялся в микробиологическую лабораторию ФГБУ «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА России (заведующий лабораторией доктор медицинских наук А.Д. Черноусов). Идентификация микроорганизмов и определение антибиотикорезистентности проводилась с помощью автоматического анализатора («Becton Dickinson»,США). У выделенных штаммов определялась чувствительность к следующим группам антибиотиков: -лактамам (оксациллину, амоксиклаву, цефокситину, цефоперазону), макролидам (эритромицину, кларитромицину), линкосамидам (клиндамицину), ванкомицину, тетрациклинам (доксициклину), фторхинолонам (ципрофлоксацину). Забор материала со слизистой носоглотки проводился в период отсутствия острого заболевания.

2.3.2.Определение капсульных серотипов пневмококка методом С целью оценки актуального серотипового пейзажа пневмококков в детской популяции и обоснования проведения последующей иммунизации проводилось серотипирование выделенных штаммов Streptococcus pneumoniae эпидемиологии НИИ детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург (руководитель д.м.н., профессор С.В. Сидоренко) с помощью мультикомплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (амплификатор IQ5, производство «Bio-Rad»). Все штаммы были серотипированы, согласно общепринятой методике с использованием Pneumotest panel (Statens Seruminstitut, Копенгаген, Дания).

2.3.3.Метод определения IgG-антиел к антигенам вакцины «Пневмо 23»

В работе использовали метод иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Планшеты разборные для ИФА, производства ВНИИ «Медполимер» (Москва), сорбировали вакцинами «Пневмо-23» («Авентис Пастер», Франция) и «Превенар» («Пфайзер», Австрия, серия 075322 годен до 10.2011 г.). Для сорбции пластин одну дозу вакцины (0,5 мл) разводили фосфатно-солевым буферным раствором (ФСБ) до объема 50 мл. Десять планшетов сорбировали раствором АГ (100 мкл в лунку) в течение 16 часов при + 4°С. Затем содержимое лунок вытряхивали, лунки отмывали однократным ФСБ с твином 3 раза. После чего в лунки вносили в дублях рабочие растворы анализируемых сывороток по 100 мкл в лунку. Рабочее разведение сывороток составляло для «Пневмо-23» - 1:100, для «Превенар» В качестве контроля использовали пул сывороток 100 клинически иммуносорбентом (антигеном на полистироле) продолжалась 60 минут при 20 - 22°С. Затем содержимое лунок вытряхивали, лунки промывали 3 раза ФСБ с твином. Следующий этап постановки ИФА состоял в реакции антител, прореагировавших с антигеном, с конъюгатом. В качестве конъюгата пероксидазой (производство ИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи). Содержимое ампулы доводили стабилизирующим раствором до 5 мл. Использовали рабочее разведение 1:400. Рабочий раствор конъюгата в объеме 100 мкл/лунка разливали в лунки планшетов и выдерживали 30 минут при 20 – 22 °С для реакции IgG-антител, прореагировавших с антигеном, с анти-IgG конъюгата.

прореагировавшего конъюгата. Затем вносили в каждую лунку планшета по 100 мкл индикаторного раствора, основой которого является хромоген – тетраметилбензидин фирмы «Merck» (Германия) и выдерживали в темном месте при комнатной температуре в течение 20 минут. После этого реакцию останавливали добавлением в каждую лунку по 50 мкл 0,9 моль/л серной кислоты. Затем проводили измерение результатов анализа на энзиметре при =450 нм. Полученные результаты в величинах оптической плотности переводили в условные единицы с помощью формулы (1.1):

где ОПан – оптическая плотность анализируемой сыворотки, ОПк- - оптическая плотность отрицательного контроля.

Условное распределение уровней антител: менее 40 у.е. – низкий, 40 – 100 у.е. – средний; более 100 у.е. – высокий.

2.4.Характеристика использованных вакцин и схем иммунизации В нашем исследовании проведена вакцинация против пневмококковой инфекции препаратами «Превенар» («Пфайзер», Австрия) и «Пневмо-23»

(«Санофи Пастер», Франция) 285 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с различными отклонениями в состоянии здоровья. Вакцинация проводилась с согласия родителей и/или опекунов после подписания двух экземпляров Информированного согласия (приложение №1) в соответствии с Законом об иммунопрофилактике.

В первой группе пациентов иммунизация проводилась исключительно 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной («Превенар»).

Первичный вакцинальный комплекс состоял из 2 введений препарата с интервалом 45 – 60 дней. Последующая бустеризация проводилась через 6- месяцев после первичного вакцинального комплекса. Дети старше 2 лет прививались однократно. У 87 детей вакцинация «Превенаром» проводилась одновременно с другими препаратами «Национального календаря профилактических прививок», за исключением БЦЖ-М.

Во второй группе дети получали первичную иммунизацию ПКВ (двукратно с интервалом 45-60 дней) с последующей бустеризацией в возрасте 24 месяцев и старше полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23».

Дети контрольной группы однократно вакцинировались препаратом «Пневмо-23» без первичного вакцинального комплекса.

Способ введения препаратов определялся возрастом ребенка. Детям, не достигшим 2-х летнего возраста, вакцины вводились внутримышечно в верхнюю треть переднелатеральной поверхности бедра в объеме 0,5 мл, детям с 2 до 5 лет – в дельтовидную мышцу.

В работе использованы коммерческие серии вакцин: «Превенар» срок годности до 10.2011г.; «Пневмо-23» - Е0675-1, сроком годности до 07.2011. Вакцинация проводилась в соответствии с инструкцией к каждому препарату.

Безопасность вакцинации оценивали по характеру течения поствакцинального периода. С этой целью нами регистрировались все неблагоприятные события в течение 4-х недель после иммунизации, включая легкие нежелательные реакции и присоединение интеркуррентных заболеваний. в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами 3.3.2342-08 – «Обеспечение безопасности иммунизации» и методическими указаниями 3.3.1879-04 – «Расследование поствакцинальных осложнений». К легким нежелательным реакциям относили общие симптомы в виде подъема температуры тела, нарушения сна и аппетита, и местные (локальные), такие как болезненные ощущения, гиперемию, уплотнение или отек в месте инъекции.

Болезненность оценивали по субъективным ощущениям как отсутствие – 0 баллов, слабая – 1 балл, средней степени выраженности – 2 балла, выраженная – 3 балла.

При отсутствии неблагоприятных событий в течении 4 недель после иммунизации течение поствакцинального периода оценивали как «бессимптомное».

2.6.Методы оценки эффективности вакцинации За всеми вакцинированными детьми проводилось катамнестическое наблюдение в течение 12 и более месяцев, что позволило оценить влияние вакцинации на заболеваемость, обусловленную пневмококковой инфекцией.

применяемых схем вакцинации в группах сравнения анализировались анамнестические данные: число эпизодов ОРЗ, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции за предыдущий год и через год после вакцинации.

использовался коэффициент эффективности (КЭ), который рассчитывался исходя из разницы числа заболеваний до вакцинации и числа заболеваний после вакцинации [47].

(число заболеваний до вакцинации – число заболеваний после вакцинации) х КЭ считался высоким, если приближался к 100 %.

Для оценки качества профилактических мероприятий (специфической профилактики) применялся инфекционный индекс (ИИ), определяемый как соотношение суммы всех случаев заболевания в течение года к возрасту [48].

В норме ИИ составляет 0,2 - 0,3.

2.7.Методы статистической обработки полученных данных Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программы SPSS 16.0. Для переменных с количественными данными приводили в качестве описательной статистики медиану и 25; 75 перцентили.

Изменения параметров в группах и между ними анализировались для последовательных данных по критерию Стьюдента для парных выборок. При отсутствии признаков нормального распределения, с помощью непараметрических критериев (Пирсона, Вилкоксона, Мак-Нимара, тесту Фишера). Различия считали статистически значимыми при p 0, После первичной иммунизации ПКВ7 уровень бактерионосительства S. pneumoniae уменьшился лишь на 1,7% и составил 22% (n=13). Различия в группах до и после вакцинации статистически не значимы, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния первичной иммунизации ПКВ7 на назофарингеальное носительство Streptococcus pneumoniae в исследуемой популяции детей.

Из числа детей с положительным результатом микробиологического исследования при первом визите (n=14) более половины (n=8, 57,1%) продолжали выделять пневмококк через 6 месяцев после вакцинации ПКВ7.

Для более достоверной оценки влияния иммунизации ПКВ7 на серотипирование штаммов, полученных от носителей через 6 месяцев после первичного вакцинального комплекса.

% штаммов Рисунок 3.3. Распределение серотипов пневмококка по частоте выявления до и после первичной иммунизации ПКВ 7.

Примечание. В скобках указано абсолютное количество серотипов.

Как видно из рисунка 3.3, после первичной иммунизации ПКВ циркулирующих у детей в закрытом коллективе г. Москвы, не произошло.

Отмечено небольшое снижение частоты выявления вакцинассоциированных штаммов (23F – c 28,6 % до 23,1%; 19F – с 21,4% до 15,4%, 14 – с 7,1% до 0) на фоне увеличения доли серотипов, не представленных в ПКВ 7 (15 AF – с 21,4% до 30,8%; 19А – с 14,3% до 23,1%). Частота носительства серотипа А/В оставалась на довакцинальном уровне (7,1 – 7,7%).

Сравнительный анализ частоты носительства и распределения серотипов пневмококка на довакцинальном и поствакцинальном этапах, позволил нам сделать вывод об отсутствии значимого влияния первичной иммунизации ПКВ7 на распространенность бактерионосительства Streptococcus pneumoniae в закрытом коллективе детей. Полученные результаты не противоречат литературным данным, указывающим на необходимость введения бустерной дозы ПКВ 7 для предотвращения назофарингеального носительства Streptococcus pneumoniae [6,193,197].

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У

ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКА

Представленные на рисунке 4.1 данные показывают хорошую переносимость исследуемых схем иммунизации. По нашим наблюдениям, у большинства привитых в каждой группе поствакцинальный период протекал бессимптомно (в 1 группе – у 186 детей из 218 (85,3%), во 2 – у 28 из (90,3%), в группе сравнения – у 34 из 36 (94,4%)). Среди детей, привитых исключительно ПКВ7, нежелательные явления регистрировались достоверно чаще (14,6%) по сравнению с контрольной группой (5,6%) (р 0,05).

частота (%) Рисунок 4.1. Характеристика течения поствакцинального периода в Примечания:

* достоверность различий оценивалась по критерию Фишера;

** достоверность различий показателей в группе привитых ПКВ7 по сравнению с привитыми ППВ23 – =1,72; р < 0,05;

*** достоверность различий показателей в группе привитых ПКВ7 + ППВ23 по сравнению с привитыми ППВ23 - = 0,2;р > 0,05.

В поствакцинальном периоде (30 дней) различные инфекционные и соматические заболевания отмечены у 10 детей: у 8 из группы, привитых ПКВ7, и у 2 – однократно иммунизированных ППВ23 (ГС). Частота интеркуррентных заболеваний в обеих группах статистически значимо не различалась и составила в первой группе - 3,7 %, в группе сравнения – 5,6%;(=0,506; р > 0,05). У 6 детей, привитых ПКВ7, в течение 10 дней после вакцинации была диагностирована острая респираторная инфекция, у 1 рецидив гнойного отита и еще у одного – обострение хронического аденоидита. В группе однократно иммунизированных ППВ23 у 2 детей развился обструктивный бронхит в течение 30 дней после вакцинации.

Серьезных нежелательных явлений при использовании исследуемых схем иммунизации против пневмококковой инфекции у детей групп риска не зарегистрировано.

4.2.Безопасность вакцинации пневмококковой конъюгированной Поскольку нежелательные реакции чаще регистрировались в группе детей, иммунизированных конъюгированной вакциной, нами проведен детальный анализ клинических проявлений поствакцинального периода ПКВ7. Нежелательные явления в виде лихорадки, умеренных симптомов интоксикации, локальной гиперемии, отека и болезненности отмечались в поствакцинальном периоде ПКВ7 у 24 детей (11%). У пациентов старше 3-х лет в ходе первичной вакцинации чаще чем у детей до 2-х лет наблюдалась болезненность в месте инъекции (20% и 2,04% соответственно, р < 0,05).

Частота общих и местных (гиперемия, отек) реакций в представленных возрастных группах статистически значимо не различалась (табл. 3.11).

Сильную вакцинальную реакцию с подъемом температуры тела до 40°С в течение первых 2 суток после иммунизации мы наблюдали у одной девочки 4 лет (0,4%).

Частота нежелательных реакций в поствакцинальном периоде у детей, иммунизированных ПКВ7, в различных возрастных группах. (n=218) Возрастные Температура, Гиперемия,% (n=96) (n=112) (n=10) Примечание.* По сравнению с показателем в возрастной группе 12- месяцев -р < 0,05.

Выраженность местных проявлений у детей первого года жизни была меньшей, чем у детей старшего возраста (табл. 4.2). Сильных местных реакций у привитых ПКВ7 не наблюдалось.

Выраженность общих и местных реакций в течение первых суток после введения вакцины в различных возрастных группах (n=218) Возрастные Температура,°С Гиперемия,мм (уплотнение), болезненность, группы (n=96) (n=112) (n=10) Примечание.*р < 0,05 – по сравнению с показателем в возрастной группе 6месяцев.

здоровья. Общие реакции средней и слабой силы зафиксированы у 13 детей (5,9%). Максимальная выраженность симптомов отмечалась в первые сутки, к 4 дню наблюдения жалобы и лихорадка исчезали (рис. 4.2.). После 5-го дня наблюдений подъем температуры тела отмечался только у детей с присоединившимися интеркуррентными инфекциями. Нарастание местных реакций отмечалось ко 2 дню после иммунизации с последующим угасанием к 5 – 7 суткам наблюдения (рис. 4.2).

число детей, абс.

Рисунок 4.2. Динамика нежелательных реакций в поствакцинальном Всем детям, у которых регистрировались нежелательные реакции в поствакцинальном периоде, препарат вводили как моновакцину. Серьезных нежелательных явлений в поствакцинальном периоде ПКВ7 не наблюдалось.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой пневмококковой инфекции у детей групп риска. Несмотря на то, что при нежелательные реакции в поствакцинальном периоде регистрировались чаще, все они были кратковременными и не требовали медикаментозной терапии.

4.3.Иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей групп риска Нами проведен анализ иммунологической эффективности следующих схем иммунизации: 1) первичный вакцинальный комплекс – ПКВ7 двукратно с интервалом 45-60 дней, бустеризация - ПКВ7 через 6-12 месяцев; 2) первичный вакцинальный комплекс - ПКВ7 двукратно с интервалом 45- дней, бустеризация – ППВ23 по достижению 2-х летнего возраста, не ранее чем через 2 месяца после последнего введения ПКВ7, 3) однократная иммунизация ППВ23 без первичного вакцинального комплекса (группа сравнения).

К сожалению, отсутствие сертифицированных в России тест-систем для опсонизирующей активности антител ограничило наши возможности в проведении общепринятых методов исследования. Для оценки иммунологической эффективности мы определяли специфические IgGантитела к капсульным полисахаридам Streptococcus pneumoniae с помощью ИФА до и через 6 месяцев после иммунизации препаратами «Превенар» и «Пневмо-23».

Уровень анти-SPP IgG-антител в динамике контролировался у всех детей, включенных в исследование (n=285). Медиана уровня специфических антител у обследованных детей до вакцинации составила 58,8 (20,6;165,6) у.е. Средний геометрический титр анти-SPP IgG-антител до вакцинации во всех группах существенно не различался (табл. 4.3).

Гендерные особенности и преморбидный фон не влияли на исходный уровень противопневмококковых антител в исследуемой популяции детей.

Однако, у детей с первичным иммунодефицитом и перинатальным контактом по ВИЧ отмечен более низкий уровень анти-SPP IgG-антител до вакцинации (р > 0,05).

Исходный уровень анти-SPP IgG антител у обследованных детей в зависимости от пола и преморбидного состояния Хронические болезни органов дыхания (n=95) 64,6 (27,4;131,2) Психоневрологические заболевания (n=52) 61,8 (29,8;120,4) Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (В 23) (n=20) Недоношенность 2-3 степени у детей первого года 49,4 (23,2;85,2) жизни (n=15) Врожденные пороки сердца, оперированные (=22) 62,4 (27,9;121,4) Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями (более 6 эпизодов в год), без 59,8 (28,4;132,1) серьезных отклонений в состоянии здоровья (n=21) Примечание. * для всех выборок по критерию 2 - р > 0, При исследовании антителообразования через 6 месяцев после законченной вакцинации в обеих группах детей, где первичная иммунизация проводилась конъюгированным вакцинным препаратом, отмечалось нарастание специфических антител к S. pneumoniae более чем в 3 раза по сравнению с исходным уровнем (рис. 4.3).

Рисунок 4.3.Уровень серопротекции до и после иммунизации в Примечание.* - достоверность различий с исходным уровнем