«Потапов Дмитрий Юрьевич Клинико-экспериментальное обоснование лигатурных методов гемостаза при резекции почки 14.01.23 - урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования „Саратовский государственный медицинский

университет имени В. И. Разумовского“ Министерства здравоохранения

Российской Федерации

На правах рукописи

Потапов Дмитрий Юрьевич

Клинико-экспериментальное обоснование лигатурных методов гемостаза

при резекции почки 14.01.23 - урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Попков В.М, доктор медицинских наук, доцент Саратов –

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений, использованных в диссертации Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1 Методики остановки кровотечения при резекции почки 1.2 Биомеханические исследования в клинической медицине 1.3 Математическое моделирование в клинической урологии Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Экспериментальная часть исследования 2.1.1 Оборудование 2.1.2 Методика исследования деформационнопрочностных свойств тканей почки 2.1.3 Методика математического моделирования с использованием программного комплекса ANSYS 2.2 Клиническая часть исследования 2.2.1 Общая клиническая характеристика больных 2.2.2 Методы дооперационных клинических и инструментальных исследований и их характеристика 2.2.3 Статистические методы, применяемые в работе 2.2.4 Показания к резекции почки при опухолях почки 2.2.5 Показания при резекции почки при доброкачественных её заболеваниях 2.2.6 Распределение больных по анализируемым группам 2.2.7 Клиническая характеристика больных с единственной почкой 3. Глава Результаты собственных исследований (экспериментальная часть) 3.1 Результаты изучения относительной деформации образцов тканей почки при одноосном растяжении 3.2 Результаты изучения усилия начала разрыва и значений модуля упругости образцов тканей почки при одноосном растяжении 3.3 Результаты построения конечно-элементной модели паренхимы зоны резекции почки и моделирования Побразных, непрерывных и модифицированных двойных гемостатических швов 3.3.1 Методика построения модели паренхимы почки с гемостатическими швами 3.3.2 Результаты математического моделирования давления нитей на паренхиму почки при их затягивании 3.3.3 Результаты математического моделирования деформации паренхимы почки в зоне резекции при использовании различных гемостатических швов 4. Глава Результаты собственных исследований (клиническая часть) 4.1 Выполненные операции, их характеристика 4.1.1 Виды операций 4.1.2 Локализация патологического процесса в зависимости от стороны поражения и группы больных 4.1.3 Длительность оперативного вмешательства и интраоперационной ишемии в сравниваемых группах 4.2 Непосредственные результаты операций и осложнения ближайшего послеоперационного периода 4.2.1 Частота неспецифических осложнений после оперативного вмешательства в сравниваемых группах сравниваемых группах и методы их лечения 4.3 Анализ различий между сравниваемыми группами, обусловленных техникой окончательного гемостаза 4.4 Применение экспериментальных данных для создания усовершенствованного способа уретерокаликостомии Заключение Выводы Практические рекомендации Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. – абсолютное число КТ – спиральная компьютерная томография ЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегмент МКБ – мочекаменная болезнь МКЭ – метод конечных элементов МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОСО – органосохраняющая операция ПКР – почечно-клеточный рак СКФ – скорость клубочковой фильтрации, мл/мин ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ХПН – хроническая почечная недостаточность ЭТН – эндотрахеальный наркоз

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Резекция почки (синоним: парциальная нефрэктомия) – оперативное вмешательство, направленное на унесение части паренхимы органа вместе с патологическим очагом, позволяющее сохранить функцию почки за счёт остающейся её части. Долгое время показания к выполнению резекции почки были очень узкими и ограничивались в основном патологией единственной или единственно функционирующей почки, что делало это вмешательство достаточно редким в клинической практике.

Объяснялось это возможностью возникновения фатального кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, несовершенством лучевых методов диагностики, недостаточным развитием реаниматологии. В последние годы, в связи с кардинальными успехами в ранней диагностике заболеваний почки, появлением новых методов операций и методов остановки кровотечения из паренхимы почки, увеличением в популяции доли людей с хронической болезнью почки и ХПН, достижениями анестезиологии и реанимации, показания к выполнению резекции почки при различных патологиях и травмах почки значительно расширились. (Дзеранов Н.К., 2002;

Аляев Ю.Г., 2001; Казимиров В.Г., 2001; Kural A., 2003; Аполихин О.И., 2012) В настоящее время парциальную нефрэктомию выполняют при травме почки и множестве её заболеваний. Среди них: опухоль почки (Аляев Ю.Г., 2001 и др.), мочекаменная болезнь (Дзеранов Н.К., 2004; Довлатян А.А., 2002;

Слуцкин И.М., 1971; Cruz Guerra N.A., 2000; Filmon C., 1975; Proca E., 1977), аномалии мочевыводящих путей (Abouassaly R., 2007; Piaggo L., 2006; Vedrine N., 2007), эхинококкоз и кисты почек (Filmon C., 1975; Haines J.G., 1977;

Qureshi F., 2003), реноваскулярная гипертензия (Ashley M.S., 2009; Tash J.A., 2003), ксантогранулематозный пиелонефрит и нефротуберкулез (Filmon C., 1975; Leoni F.A., 2009; Айвазян А.В., 1982).

Основным показанием к парциальной нефрэктомии в настоящее время является опухоль почки. Злокачественные новообразования почки в 2010 г.

составили 3,6% всех злокачественных новообразований населения РФ, занимая 10 ранговое место в структуре онкозаболеваемости среди обоих полов, а среди новообразований и заняли 9 ранговое место в структуре онкозаболеваемости.

По сравнению с 2005 годом прирост заболеваемости составил 19,0% (Аполихин О.И., 2012). Ведущим методом лечения ПКР является хирургическое вмешательство. Долгое время «золотым стандартом» лечения являлась радикальная нефрэктомия. Однако в последние годы на начальных стадиях заболевания больным целесообразно проведение органосохраняющей операции – резекции почки (Рекомендации EAU, 2010).

Частота послеоперационных кровотечений после резекции почки различна в зависимости от вида операции, применяемых методов гемостаза и характера патологии, по поводу которой была выполнена операция, и колеблется от 0,3 до 7,5%. (Матвеев В.Б., 2007; Магер В.О., 2007; Chan D., 2001;Campbell S.C., 1998) При этом в 2,5% случаев возникает потребность в выполнении нефрэктомии, сопровождающейся 20% летальностью (Казимиров В.Г., 2001; Матвеев В.Б., 2007).

В настоящее время данные о деформационно-прочностных свойствах органов достаточно широко используются в таких областях медицины, как ортопедия и травматология и сосудистая хирургия. (Deng S.X., 1994; Бокерия биомеханических свойств органов мочевой системы гораздо меньше (Weinberg K., 2005; Farshad M., 1999), а в отечественной литературе они практически отсутствуют.

Таким образом, совершенствование лигатурных способов гемостаза может снизить частоту послеоперационных кровотечений из почки и увеличить частоту органосохраняющего лечения при различной патологии почки. Между тем, изучение биомеханических свойств тканей почки является одним из путей эффективность и снизить частоту послеоперационных кровотечений при парциальной нефрэктомии. Этот факт и определяет необходимость и актуальность исследования, его цели и задачи.

Цель исследования: обосновать выбор гемостатического шва при резекции почки на основании экспериментального изучения деформационнопрочностных свойств тканей почки и опыта клинического применения лигатурных методов остановки кровотечения.

1. Разработать методику исследования деформационно-прочностных свойств тканей почки и выяснить показатели прочностных свойств образцов фиброзной капсулы, паренхимы и лоханки почки.

2. Построить конечно-элементную модель паренхимы почки в зоне её резекции с помощью программного комплекса ANSYS и смоделировать различные гемостатические швы. Изучить деформацию и степень сдавления паренхимы при наложении различных гемостатических швов 3. Провести анализ частоты и характера осложнений резекций почки, выполненных с применением различных гемостатических швов, включая двойной узловой шов.

4. Усовершенствовать методику резекции почки при наложении уретерокаликоанастомоза, выполненных по поводу рецидивных протяжённых стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента.

Изучены биомеханические свойства тканей почки, получены нормативные значения модуля упругости тканей (модуля Юнга) для капсулы, паренхимы и лоханки почки.

Построена конечно-элементная модель паренхимы почки и наложенных гемостатических швов в зоне её резекции с использованием программного комплекса ANSYS.

Предложен двойной узловой гемостатический шов, применяемый при хирургической практике.

На основании полученных экспериментальных данных предложен и уретерокаликоанастомоза, основанный на усовершенствованной методике резекции почки при наложении уретерокаликоанастомоза (Патент РФ №2467702).

1. Разработанная методика исследования деформационно-прочностных свойств тканей почки на разрывной машине с вычислением биомеханических показателей, наиболее информативным из которых является модуль деформационно-прочностных свойств тканей почки.

гемостатических швов необходимо использовать математическую модель, построенную с использованием значений модуля упругости, позволяющую оценить степень деформации и сдавления паренхимы в зоне резекции почки.

По данным моделирования наименьшая деформация и сдавление паренхимы использовании непрерывного шва наблюдаются наибольшее сдавление и деформация тканей в зоне резекции.

3. Предложенный двойной узловой гемостатический шов в клинической практике позволяет сократить среднее время операции, среднее время послеоперационных осложнений при резекции почки. При наложении «армирующего» шва на этапе резекции почки при уретерокаликостомии необходимо включать фиброзную капсулу и лоханку почки.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на 70-й и 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодые учёные – здравоохранению», Саратов 2009 и 2010 гг.; VIII межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии», Омск 2009г.; в материалах VI и VII Конгрессов Российского общества онкоурологов, Москва 2011 и 2012 гг.; на I Всероссийской студенческой видеоконференции вопросы урологии», Уфа 2012г.; заседании Саратовского областного научного общества урологов, Саратов 2013г.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в клинике урологии КБ им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета и в урологических отделениях МУЗ ГКБ№8 г.

Саратова. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах урологии, детской хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены удостоверения на рационализаторское предложение и патент РФ № 2467702.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 18 таблицами, рисунками и 10 фотографиями. Библиографический указатель содержит источника, из них 36 отечественных и 128 иностранных авторов.

1.1 Методики остановки кровотечения при резекции почки Учитывая значительное увеличение в последние годы количества резекций почки при различной патологии, особенно актуальными становятся вопросы обеспечение гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде, так как осуществление гемостаза может занимать до 85% времени всей операции (Попов В.А., 2008).

Среди множества способов окончательного гемостаза принято различать несколько групп (Попов В.А., 2008):

- физические способы - химические способы - биологические способы - механические способы Физические способы гемостаза включают в себя большую группу методик. Во время резекции почки из физических способов применяют:

электрокоагуляцию (Elashry O.M., 1997; Ong A.M., 2003; Sengupta S., 2001;

Sundaram C.P., 2003), микроволновую (Fujimoto K., 2005; Hamasaki T., 2004;

Matsui Y., 2002.; Satoh Y., 2005), радиочастотную (Gettman M.T., 2001), лазерную коагуляцию (Kubo S., 1984; Rosemberg S.K., 1985), ультразвуковой и водоструйный диссекторы (Попов В.А., 2008), а также аргоновые потоки (Кудрявцев Б.П., 1993).

Электрокоагуляция (как монополярная, так и биполярная) популярна в качестве метода остановки кровотечения при резекции почки. Основные достоинства методики: простота применения, доступность большинству хирургов, уменьшение продолжительности операции (Elashry O.M., 1997;

Sengupta S., 2001; Sundaram C.P., 2003). Ong A.M. (2003) изучили возможность применения биполярного коагулятора при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Выявлены недостатки электрокоагуляции: в 17% случаев пришлось применить дополнительные методы гемостаза, зона коагуляционного некроза была не менее 2-4 мм., что может явиться причиной вторичных кровотечений и мочевых свищей. Главной проблемой электрокоагуляции является образование обширной зоны коагуляционного некроза, величину которого очень трудно проконтролировать, кроме того, с помощью электрокоагуляции невозможно обеспечить надежный гемостаз из сосудов более 1 мм в диаметре, а, в случае использования монополярной коагуляции, возможно ещё и повреждение электротоком тканей и органов, отдаленных от места оперативного вмешательства. Частично эти проблемы решает применение компьютер-контролируемой биполярной диатермической системы «LigaSure», которая позволяет значительно уменьшить зону некроза и коагулировать, по данным некоторых исследователей, сегментарные артерии почки (Sengupta S., 2001). Однако большого опыта применения «LigaSure» при резекции почки пока нет.

посвященных применению микроволнового коагулятора во время резекции почки (Fujimoto K., 2005; Hamasaki T., 2004; Matsui Y., 2002.; Satoh Y., 2005;

Terai A., 2004; Iinuma M., 204; Yasui T., 2008; Itoh K., 2002; Furuya Y., 2003;

Naito S., 1998; Yoshimura K., 2001). Fujimoto K. (2005) сообщили о резекции почки у 121 больного с использованием микроволнового коагулятора.

Отмечено отсутствие влияния данной методики гемостаза на выживаемость и частоту рецидивирования опухоли в течение 5 лет наблюдения. С накоплением опыта выявились существенные недостатки методики. Hamasaki T. (2004) применили микроволновую коагуляцию вместе с наложением гемостатических швов и биологического клея у 11 пациентов с опухолью почки. Средний размер опухоли – 2,5 см, опухоль располагалась в нижнем полюсе и среднем сегменте почки. Зона коагуляции проводилась в 6-7 мм от края опухоли. Зона коагуляционного некроза составила 7-10 мм. Осложнения были в 8% - мочевой свищ. Matsui Y. (2002) использовали микроволновой коагулятор у 3 групп пациентов: 12 пациентам произведена краевая резекция почки, 8 пациентам – плоскостная резекция полюса почки, резекция почки с предварительной перевязкой сегментарной артерии.

Микроволновой коагулятор показал свою эффективность у больных 1 группы.

Во 2 и 3 группе были высокие показатели кровопотери. Осложнения: в 47% мочевая фистула, 5,8% - инфаркт почки у пациентов с предварительной перевязкой сегментарной артерии. Nanri M. (2009) сравнивали повреждение почечной паренхимы в двух группах больных – у 11 пациентов с использованием микроволнового коагулятора и 2 группы с традиционной резекцией почки с гемостатическими швами. Выявлено достоверное отличие числа клеток почечной паренхимы, подвергшихся апоптозу у пациентов с применением микроволнового коагулятора (в среднем 421 на 1000 клеток). В случае традиционной резекции с применением холодовой ишемии среднее число таких клеток составило 286 на 1000 клеток.

Satoh Y. (2005) использовали микроволновой коагулятор при резекции почки по поводу опухоли средним размером 1,5 см. оценивалась величина функционирующей паренхимы через месяц после операции. Потеря функционирующей паренхимы составила от 4 до 10%. Таким образом, недостатками метода являются большая зона коагуляционного некроза (до мм), низкая эффективность остановки кровотечения из сосудов диаметром более 1 мм и относительно высокая частота мочевых свищей. Одним из специфических осложнений данной методики гемостаза является образование после операции стриктуры верхней трети мочеточника или лоханочномочеточникового сегмента (Harabayashi T., 2003).

Применение микроволнового коагулятора рекомендуется при резекции краевых опухолей почки диаметром до 2 см, расположенных на возможно большем удалении от полостной системы почки. Некоторые авторы вообще не рекомендуют применение микроволнового коагулятора при резекции почки (Okaneya T., 2003).

В последнее десятилетие в зарубежной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных применению во время парциальной нефрэктомии радиочастотной коагуляции (РЧ-коагуляции) (Sprunger J., 2005;

Yao P., 2008; Pareek G., 2005; Zeltser I.S., 2008; Herrell S.D., 2005; Salagierski M., 2008; Corwin T.S., 2001; Urena R., 2004). Преимуществом метода является, по мнению ряда авторов, уменьшение зоны коагуляционного некроза, по сравнению с электрокоагуляционными методиками, а также высокая эффективность при коагуляции сосудов малого диаметра и уменьшение интраоперационной кровопотери (Coleman J., 2007; Zeltser I.S., 2008; Ilbeigi P., 2005; Seckiner I., 2006). Coleman J. (2007) сообщили о применении РЧА во время 20 резекций почки с хорошими непосредственными результатами, зона некроза составила 3 мм. Кроме того, авторы производили экспериментальное сравнение зоны некроза при РЧ-коагуляции и стандартной биполярной электрокоагуляции; при РЧ-коагуляции она была 4 мм, при электрокоагуляции – 7 мм. Sprunger J. (2005) изучали в эксперименте эффективность и влияние на ткани РЧ-коагуляции во время резекции почки. Выявлены хорошие гемостатические характеристики метода. Ширина зоны некроза составила 2- мм, однако явления дистрофии были выявлены в 6-8 мм от зоны операции, что вероятнее всего объясняется воздействием высокой температуры. В случае вскрытия ЧЛС после операции в 100% случаев диагностирован мочевой затек.

Yao P. (2008) применяли РЧ-коагуляцию при резекции почки в эксперименте.

Предварительно производилась электрокоагуляция по линии резекции полюса почки по кругу, затем выполнялась радиочастотная коагуляция и удаление при помощи холодного ножа. Отмечено малое время операции и небольшая величина кровопотери. Однако во всех случаях была необходимость в наложении дополнительных узловых швов на почку. Таким образом, недостатками РЧ-коагуляции являются большая зона коагуляционного некроза, невозможность коагуляции сосудов среднего и крупного диаметра, необходимость применения дополнительных гемостатических методик.

Применение РЧ-коагуляции показано при наличии небольшой экзофитной опухоли и применения дополнительных методик гемостаза, результаты значительно лучше, если есть возможность интраоперационного УЗИ для надежной диагностики повреждения полостной системы почки.

Внедрение в медицинскую практику в 60-ых годах XX века газовых углекислотных лазеров, которые обладали выраженными режущими и гемостатическими свойствами, открыло новые возможности для достижения гемостаза при операциях на паренхиматозных органах (Горячев И.А., 1994;

Barzilay B., 1982; Korhonen A.K., 1993; Benderev T.V., 1985). Применяемые в хирургической практике лазеры можно разделить на две группы:

- высокоэнергетические лазеры (ВЭЛ). В эту группы относятся СО2-лазер и АИГ-неодимовый лазер. Механизм их действия заключается в коагуляции тканей путем значительного их нагревания при поглощении лазерного луча (Barzilay B., 1982; Rosemberg S.K., 1985; Nishiwaki Y., 1992; Johnson D.E., 1988;

Taari K., 1994; Salo J.O., 1991).

- низкоэнергетические лазеры (НЭЛ). Данную группу представляют гелийнеоновый, полупроводниковый, ультрафиолетовый и калий-титанил фосфатный (КТФ) или «зеленый» лазеры. В клиническую практику они вошли недавно, поэтому и механизм их действия до конца остается неизученным (Ogan K., 2002; Bui M.H., 2007; Moinzadeh A., 2005; Anderson J.K., 2007).

Высокоинтенсивные лазеры обладают выраженным режущим эффектом.

Nishiwaki Y. (1992) использовали АИГ-неодимовый лазер для резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность биполярной коагуляции данным способом артерий до 2 мм и вен до 5 мм в диаметре. После операции кровотечений из паренхимы не было. Johnson D.E. (1988) сравнивали применение неодимового лазера в различных режимах: охлажденного лазерного скальпеля, ручного фокусированного луча и кварцевых GI-нитей.

удовлетворительные результаты. Зона повреждения 1-2 мм. Однако при гистологическом исследовании через 3 недели после операции отмечено увеличение зоны некроза до 3 мм. По результатам нескольких исследований не выявлено достоверных различий в числе лигатур, необходимых для достижения высокоэнергетического лазера или только шовных методов гемостаза (Taari K., 1994; Salo J.O., 1991). Также, существенными недостатками применения ВЭЛ являются сильное задымление операционного поля и вскипание ткани в зоне резекции, что и может сказываться на качестве гемостаза.

Подобных недостатков лишены низкоэнергетические лазеры (Mattioli S., 2008). Однако, более низкая энергия воздействия на ткани обеспечивает большую частоту послеоперационных кровотечений (до 60%) и мочевых свищей (до 60%) особенно при применении полупроводниковых и диодных лазеров, что делает возможным их применение только в комбинации с другими гемостатическими методиками (Mattioli S., 2008; Ogan K., 2002; Bui M.H., 2007). В последние несколько лет в урологическую практику активно внедряется калий-титанил фосфатный или «зеленый» лазер. Moinzadeh A.

(2005) применяли КТФ-лазер при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Лазер применялся в 2 различных режимах: выпаривания и горячей резки. Осложнений выявлено не было. Авторы рекомендуют зеленый лазер для клинического применения. Anderson J.K. (2007) сообщили о Производилась резекция полюса, в сумме 25% от массы почки. Осложнений выявлено не было. Недостаток – сильное задымление операционного поля. Eret V. (2009) изучали применение зеленого лазера при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Авторы отмечают способность данного лазера коагулировать междольковые артерии почки и обеспечивать гемостаз.

Непосредственно после операции ЧЛС была герметична, однако через некоторое время из-за вторичного некроза наступала экстравазация мочи.

периферических опухолях полюса почки с незатронутой полостной системой почки.

Большинство авторов сходятся во мнении, что применение различных лазеров в качестве единственного метода гемостаза возможно лишь при резекции небольших периферических опухолей полюса почки с незатронутой ЧЛС. Во всех остальных случаях применение лазера может быть только в качестве дополнительного метода гемостаза.

Для диссекции и коагуляции тканей во время резекции почки возможно применение аргоновых потоков (Shanberg A.M., 2002; Hernandez A.D., 1990;

Quinlan D.M., 1992). Принцип действия аппарата основывается на следующем:

электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и некоторые частицы ткани, препятствуя также и обугливанию, и устраняя связанное с обугливанием задымление операционного поля (Попов В.А., 2008). Однако, несмотря на некоторые преимущества, использование аргонового коагулятора не позволяет надежно коагулировать сосуды диаметром более 1 мм, а также уменьшить зону коагуляционного некроза менее 2-5 мм (Hernandez A.D., 1990). Кроме того, введение в ткани аргона иногда вызывает газовую эмболию (Shanberg A.M., 2002). Quinlan D.M.

(1992) отмечают возможность применения аргоновых потоков в практике уролога при диффузных паренхиматозных кровотечениях из паренхимы почки.

Использование ультразвука также возможно во время резекции почки (Muraki J., 1993; Jackman S.V., 1998). Преимущества методики – уменьшение величины кровопотери и зоны коагуляционного некроза по сравнению с электрокоагуляцией и микроволновым коагулятором. Jackman S.V. (1998) изучали применение гармонического скальпеля при резекции почки.

Выполнялось 3 типа вмешательства на почке: краевая резекция, резекция полюса почки и гемирезекция или резекция среднего сегмента почки.

Интраоперационный гемостаз оценивался по одному из 5 уровней: 0 – полное отсутствие гемостаза, 1- продолжающееся постоянное кровотечение, 2 – операционное поле. При использовании ультразвукового диссектора для краевой резекции почки кровотечение 0-2 уровня имелось в 9% наблюдений, при резекции полюса почки такое кровотечение было в 25% операций, при операции на среднем сегменте опасное для больного кровотечение было в 57% операций с использованием гармонического скальпеля. В таких случаях использовались дополнительные гемостатические методики – коагуляция и лигатурные методы. Авторы не рекомендуют применение гармонического диссектора при геминефрэктомии и операциях на среднем сегменте почки.

В последние годы появились сведения о следующем поколении ультразвуковых диссекторов – высокоинтенсивном ультразвуковом кавитационном диссекторе («HICU») (Murat F.J., 2005; Lafon C., 2007; Murat F.J., 2006). Однако, частота кровотечения во время операции составила до 12,5%, особенно при отсутствии отжатия ножки почки. Lafon C. (2007) применяли при резекции полюса почки инструмент, который действовал на ткани высокоинтенсивным ультразвуком.

Зона коагуляционного некроза была размерами 2,3 – 3,8 см. Murat F.J. (2006) предложили использовать для резекции почки высокоинтенсивный ультразвуковой кавитационный диссектор (HICU). Произведено 12 резекций полюса почки по новой методике в эксперименте. Во всех случаях достигнут стабильный гемостаз. Однако в 25% случаев после операции диагностирована уринома, что свидетельствует о повреждении ЧЛС, во время операции не обнаруженном. Авторы отмечают необходимость дальнейших исследований методики.

Во время резекции почки для бережной диссекции ткани возможно применение водного диссектора (Penchev R.D., 1999; Basting R.F., 2000;

Shekarriz H., 2000; Shekarriz B., 2005). Разделение тканей происходит струёй воды диаметром до 0,3 мм под высоким давлением. Basting R.F. (2000) проводили сравнение влияния водного диссектора и электрокоагулятора на ткань паренхимы почки во время парциальной нефрэктомии. Проводилось исследование паренхимы у 24 пациентов, оперированных по поводу опухолей, кист почки и нефролитиаза. По сравнению с коагуляцией водный диссектор является гораздо более щадящим методом рассечения ткани, он практически не повреждает рассекаемую паренхиму. Главный недостаток методики – отсутствие всякой возможности коагуляции сосудов, даже самых мелких, поэтому применение водного диссектора при резекции почки возможно только в сочетании с другими методами гемостаза.

Биологические методики гемостаза включают в себя использование собственных биологических тканей организма, продуктов переработки тканей животных, препаратов крови и её фракций, препаратов на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированных препаратов.

Возможности применения в хирургии паренхиматозных органов сальника, жировой ткани и мышц с гемостатической и пластической целью известны достаточно давно. Их гемостатический эффект обеспечивается прежде всего высоким содержанием тромбокиназы, тканевого тромбопластина и других компонентов тромбообразования. Во-вторых, при фиксации на раневой поверхности биологических материалов обеспечивается механическое закрытие дефекта и значительное замедление кровотока (Шишов А.М., 1981). Из всех биологических тканей организма до настоящего времени наиболее часто применяется большой сальник, причем как изолированно, так и на сосудистой ножке. Впервые с гемостатической целью при операциях на почке он был применён ещё в 1893 г. (Попов В.А., 2008). Большой сальник может применяться для тампонады раны при глубоком раневом канале или в качестве прокладки для предупреждения прорезывания швов, накладываемых на паренхиматозный орган (Понукалин Н.М., 1969). Причем мышечная ткань может быть взята у самого больного во время операции, а может быть и консервированной. В последнее время, однако, используется только аутомышца. Так, Маховский В.З. (1996) для закрытия раневой поверхности почки предлагает использовать наружную косую мышцу живота, выкроенную из отдельного доступа. Возможно также использование мышц непосредственно из стенок операционной раны (Попов В.А., 2008). O'connor R.C. (2002) доложили об опыте применения во время 24 резекций почки с гемостатической и пластической целью биологического материала на основе подслизистой оболочки тонкого кишечника свиней. Эксцизия опухоли производилась с помощью аргонового коагулятора, отдельные крупные сосуды паренхимы лигировались. Затем материал фиксировался к паренхиме 8-образными швами из абсорбируемого хромируемого материала. Случаев послеоперационного кровотечения, образования мочевых фистул и почечной недостаточности зафиксировано не было.

Группа препаратов, получаемых из крови или её компонентов, довольно обширна. Наибольшее применение в практике из них имеют препараты на основе фибринового клея, а также на основе желатина и коллагена (Levinson A.K., 1991; Jackson M.R., 1998; Desai P.J., 2005; Patel R., 2003). Обязательными компонентами фибринового клея являются фибриноген и тромбин, которые обеспечивают быстрое образование сгустка на месте применения, а также ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота, апротинин и др.), которые предупреждают расщепление образовавшегося полимера фибрина.

Hidas G. (2006) докладывают о возможности проведения резекции почки без использования гемостатических швов, а только применяя клей на основе сывороточного альбумина (“BioGlue”). Сообщается о 31 операции. Средний размер опухоли составил 3,7 см, переливание крови потребовалось в 3,2% случаев. Профузных послеоперационных кровотечений не было. Schips L.

(2006) сообщили об использовании во время резекции почки для гемостаза аутологичного фибринового клея, полученного непосредственно из крови пациента с помощью аппарата «Вивостат». Способ опробован у 10 больных с хорошими непосредственными результатами, других гемостатических методик во время операции не применялось. Однако, большинство авторов достаточно скептически относятся к применению фибринового клея при резекции почки, считая его лишь дополнительным методом гемостаза (Pruthi R.S., 2004;

LEsperance J.O., 2005; Jackson M.R., 1998). Shekarriz B. (2002) в обзоре литературы, посвященном применению фибринового клея в урологии, отмечает возможность его применения при резекции почки. Основными недостатками метода, по мнению автора, являются невозможность остановки кровотечения из более или менее крупных артерий паренхимы почки и высокая стоимость препарата. Кроме того, при использовании фибринового клея в форме аэрозоля возможно возникновение смертельной эмболии сосудов легких.

Гемостатические средства на основе желатина и коллагена гораздо Кровоостанавливающее действие желатина, выполненного в виде губки, основано на абсорбции на ней значительных количеств форменных элементов крови с последующем их разрушением, высвобождением тканевого тромбопластина и образованием плотного сгустка. Существуют препараты на основе желатина и в виде клея. Bak J.B. (2004) выполняли гемостаз во время резекции экзофитной полярной опухоли почки размером 2-3 см у 6 пациентов с помощью желатин-тромбинового геля. Кровотечений из оперированной почки не было. Авторы отмечают возможность применения геля у пациентов с небольшими по размеру экзофитными опухолями, расположенными в полюсах почки, если же предполагается длительная резекция (средний сегмент почки, большой размер опухоли), то предпочтение в качестве метода гемостаза следует отдавать обвивному гемостатическому шву. Richter F. (2003) изучали возможность применения для гемостаза коллаген-тромбинового композита («FloSeal»). За время исследования выполнено 36 парциальных нефрэктомий по поводу опухоли почки средним размером 2,9 см. Полный гемостаз достигался после 1-2 минутного прижатия композита, случаев послеоперационного кровотечения и забрюшинной гематомы не было, другие методики гемостаза не применялись. Авторы отмечают целесообразность для применения «FloSeal» во время резекции почки по поводу небольшой, периферийной опухоли почки.

Таким образом, применение гемостатических препаратов на основе компонентов крови показано при резекции небольшой экзофитной опухоли полюса почки (LEsperance J.O., 2005; Bak J.B., 2004; Richter F., 2003; User H.M., 2003; Gill I.S., 2005; Jackson M.R., 1998; Levinson A.K., 1991). При резекции опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте показано применение гемостатических швов совместно с биологическими клеевыми композициями.

полиэтиленглюколевые клеевые композиции (Айвазян А.В., 1982; Горячев И.А., 1994; Ramakumar S., 2002), препараты на основе железа (Девятов А.С., 1993; Анненкова В.З., 1982), оксицеллюлозы (Sabino L., 2007) и синтетические материалы (Xie H., 2008). Ramakumar S. (2002) изучали возможность остановки кровотечения во время плоскостной и клиновидной резекции почки в эксперименте с использованием фотополимеризующегося гидрогеля на основе полиэтиленглюколя лактата. Авторы отметили хорошие гемостатические свойства вещества при остановке неинтенсивных кровотечений. Sabino L.

(2007) изучали процессы восстановления паренхимы почки после её резекции с применением оксицеллюлозы. Сравнивалось 2 группы животных: у особей группы в качестве метода гемостаза применяли наложение U-образных гемостатических швов, животным 2 группы в рану почки вшивалась оксицеллюлоза. В результате опытов выявлено, что при применении оксицеллюлозы наблюдается гораздо более выраженная тканевая воспалительная реакция, образуется грубый рубец в зоне операции и имеется высокий риск мочевого свища (особенно на 7 сутки после операции).

Имеется опыт использования гемостатических препаратов на основе железа («Капрофер», «Ферракрил», «Viscostat») (Девятов А.С., 1993; Анненкова В.З., В состав препаратов входят соединения железа и Еаминокапроновая кислота. Механизм их действия основан на неспецифической денатурации белков сыворотки крови и форменных элементов с образованием сгустка, плотно фиксирующегося к раневой поверхности. А аминокапроновая кислота, обладая свойствами ингибитора фибринолиза, стабилизирует пленку денатурированных белков и, тем самым, обеспечивает гемостатические свойства препарата (Горячев И.А., 1994; Курыгин А.А., 1995).

Действие цианакрилатных клеев осуществляется путем образования на раневой поверхности прочной пленки, препятствующей кровоистечению, которая в последующем рассасывается (Айвазян А.В., 1982; Горячев И.А., 1994). Использование цианакрилатных клеевых композиций имеет существенные недостатки, которые ограничивают их применение при операциях на паренхиматозных органах. Так для надежной фиксации клея к раневой поверхности последняя должна быть высушенной, иначе надежной фиксации клеевой композиции не происходит, что может послужить причиной вторичных послеоперационных кровотечений. Совершенно очевидно, что обеспечить абсолютно сухую раневую поверхность во время операции на паренхиматозных органах очень трудно. Кроме того, цианакрилатные клеи обладают общей и местной токсичностью и вызывают образование зоны некроза в месте нанесения (Аляев Ю.Г., 2001). В последующем зона некроза может стать субстратом для возникновения гнойно-воспалительных осложнений, отторжение её также чревато развитием вторичных кровотечений.

Xie H. (2008) применяли материал на основе хитозана для контроля кровотечения при резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность использования хитозана как дополнительного средства для остановки паренхиматозного кровотечения и обтурации полостной системы почки. Таким образом, химические клеевые композиции и тканевые материалы дополнительного метода гемостаза, после наложения гемостатических швов, для полной остановки кровотечения, закрытия возможного дефекта ЧЛС и пластики дефекта органа.

Механические способы являются в историческом плане наиболее ранними методами остановки кровотечения из паренхиматозных органов.

Принцип их действия основан на постоянном сдавлении паренхимы органа вместе с содержащимися в ней кровеносными сосудами. До настоящего времени в литературе не имеется чёткой классификации механических способов гемостаза. Среди них различают прежде всего:

1) шовные методы 2) методы, основанные на применении различных компрессионных устройств 3) методы остановки кровотечения с помощью кетгутовых сеток Методы, основанные на применении различных компрессионных устройств, в настоящее время применяются в основном для обеспечения временного гемостаза и «сухого» операционного поля во время резекции почки (Verhoest G., 2007; Rodriguez-Covarrubias F., 2007; Khedis M., 2007). Основным положительным моментом при применении временной компрессии паренхимы во время операции является отсутствие необходимости работы на ножке почки и использования местной гипотермии, т.к. остающаяся часть почки не обескровливается. Чаще для компрессии применяются металлические зажимы, как специальные, так и применяемые в других отраслях хирургии – зажимы Сатинского, Де Бейки и др. (Verhoest G., 2007; Rodriguez-Covarrubias F., 2007;

Khedis M., 2007; Huyghe E., 2006; Simon J., 2009; Hatano T., 2002). Verhoest G.

(2007) выполнили 5 резекций полюсов почки с помощью наложения в 1 см от края опухоли зажима Сатинского на паренхиму. Осложнений не было.

Rodrguez-Covarrubias F. (2007) произвели резекцию полюса почки у пациентов при помощи наложения на орган аортального зажима Де Бейки.

Авторы отмечают отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

Недостаток метода – большое время операции (в среднем 236 минут).

Применение методики позволяет осуществить надежный контроль за опухолью во время её удаления, а также показано при риске послеоперационной ОПН.

Khedis M. (2007) для временного гемостаза во время резекции почки у больных использовали зажим Реньи. У 20 пациентов опухоли располагались в полюсах почки, у 17 – по латеральному краю органа. Почечная ножка не пережималась, осложнения отмечены у 1 пациента – мочевой свищ, закрылся самостоятельно. Simon J. (2009) предложили для использования во время резекции почки зажим на паренхиму, повторяющий контуры органа. Зажим накладывали в 1-2 см от края опухолевого узла, последний располагался в верхнем или нижнем полюсе. Производили резекцию почки, после чего осуществляли окончательный гемостаз с помощью других различных методик.

Подобным образом выполнено 3 резекции почки по поводу рака, осложнений после операции не выявлено. Hatano T. (2002) сообщили о методике резекции нижнего полюса почки, которая заключалась в следующем: после мобилизации органа паренхима надсекалась на глубину 10-15 мм, затем в разрез заводился специальный зажим для пережатия сосудов мозгового слоя почки. Затем полюс почки иссекался и накладывались узловые гемостатические швы. Для компрессии могут применяться и гибкие конструкции (Goldwasser B.Z., 1987;

Gill I.S., 1995; Selikowitz S.M., 1999). Gill I.S. (1995) применили во время резекции почки разработанный ими турникет, который представлял из себя двойную петлю, и одевался на паренхиму почки, обеспечивая тем самым обескровливание полюса органа. Осложнений авторы не зафиксировали.

Selikowitz S.M. (1999) для временного гемостаза использовали отжатие нижнего полюса почки с помощью пластиковой гибкой ленты на анкерном креплении. Метод показал высокую эффективность, как при открытых, так и лапароскопических операциях. Хирурги, применяющие методики компрессии паренхимы во время резекции почки, считают их показанными при: маленьких (до 3 см) опухолях верхнего или нижнего полюса в стадии Т1 или бльших опухолях, но которые располагаются экстраренально, а также у пациентов с высоким риском послеоперационной острой почечной недостаточности (Verhoest G., 2007; Rodriguez-Covarrubias F., 2007; Khedis M., 2007). Есть опыт применения при резекции полюса почки и линейных степплеров (Айвазян А.В., 1982; Сабиров Ш.Р., 2006; Халид М., 1981).

Несмотря на то, что этот окончательный метод гемостаза существенно сокращает время операции, значительная зона послеоперационного некроза паренхимы и частые послеоперационные кровотечения и мочевые фистулы значительно ограничили показания к применению подобных устройств.

Принцип сдавления паренхимы почки сеткой из кетгута, предложенный Tarozzi и Albarran в 1913 году, используется в урологии до настоящего времени. Распространенным является метод гемостаза по К.Т. Овнатанян., а также некоторые его модификации. Несомненным преимуществом данного способа гемостаза является отсутствие необходимости наложения гемостатических швов и связанное с этим уменьшение зоны ишемии и последующего некроза паренхимы. Недостатками метода являются техническая сложность и длительность процедуры применения кетгутовой сетки, возможность образования гематом внутри паренхимы почки из-за довольно частого недостаточного сдавления сосудов крупного диаметра, которое может потребовать повторной органоуносящей операции (Айвазян А.В., 1982; Попов В.А., 2008; Сабиров Ш.Р., 2006; Понукалин Н.М., 1969).

Лигатурные методики гемостаза широко распространены при резекции почки, как в изолированном виде, так и в комбинации с другими способами остановки кровотечения. В литературе до настоящего времени нет четкой классификации видов гемостатических швов, применяемых при резекции почки, между тем уже достаточно давно известны требования, предъявляемые к методу во время операции на почке. Шов почки должен отвечать следующим условиям:

1) обеспечивать надежную остановку кровотечения 2) создавать наилучшие условия в зоне операционной раны для регенерации ткани путем максимального уменьшения зоны некроза 3) способствовать быстрейшему восстановлению функциональной способности органа 4) содействовать профилактике послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых до настоящего времени остаются вторичные кровотечения (Айвазян А.В., 1982).

Необходимым условием для препятствия прорезыванию наложенного шва является использование различного рода подкладок. В настоящее время в качестве таковых применяются: собственные биологические материалы (околопочечный жир, аутологичная мышца, сальник) (Понукалин Н.М., 1969;

Ефенджиев М.Н., 1961; Умовист М.Н., 1987); консервированные биологические материалы (Казихинуров А.А., 2001; Шкарупа Д.Д., 2009); синтетические материалы и гемостатические пластины (Цивьян А.Л., 1992; Алферов С.М., 2005; Rubinstein M., 2005); гемостатические клипсы (Simforoosh N., 2009; Taneja S., 2009; Makiyama K., 2008; Shikanov S., 2009).

Так, Cariou G. (1996) применяли в качестве подкладки синтетический материал «Гортекс». Накладывали сквозные швы на паренхиму после плоскостной резекции почки, в качестве прокладки использовали «Гортекс». На паренхиму почки предварительно накладывали сосудистый зажим. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было. Simforoosh N.

(2009) у 33 пациентов с резекцией почки применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде также не было. Taneja S. (2009) предложили оригинальную технику шва почечной паренхимы. Отличие от других составило то, что в местах выкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, тем самым фиксируя её. Другие подкладки не применялись. Прорезывания нитей не было ни в одном случае. Казихинуров А.А. (2001) предлагает использовать во время операции в качестве подкладки аллогенную капсулу почки. Преимуществом её автор считает дополнительные гемостатические свойства, полное рассасывание в течение 3-х месяцев после операции и возможность оценки после операции зоны резекции с помощью лучевых методов диагностики.

используют гибкую ленту из политетрафторэтилена. В послеоперационном периоде вторичных кровотечений не было. Компрессионный и гемостатический эффект сохранялся в течение месяца после оперативного вмешательства.

По нашему мнению, лучшим подкладочным материалом является паранефральная клетчатка, т.к. она доступна всем хирургам, надежно защищает гемостатические швы от прорезывания, к тому же её использование не требует дополнительных оперативных приемов и не удлиняет время операции.

Следует отметить, что до настоящего времени в литературе нет четкой классификации гемостатических швов, применяемых при резекции почки. По непрерывности различают узловые и непрерывные. По рядности могут быть выделены однорядные и двухрядные гемостатические швы.

При выполнении резекции почки наиболее распространены узловые швы.

Существует несколько вариантов узловых швов на почку: простой узловой шов (Cariou G., 1996; Simforoosh N., 2009; Cozar J.M., 2008; Rubinstein M., 2005;

LEsperance J.O., 2009; Алферов С.М., 2005; Лопаткин Н.А., 1992), вертикальный и горизонтальный П-образные швы (Умовист М.Н., 1987; Zincke H., 1995; Tsivian A., 2004), U-образный шов (Steffens L., 1986; Mulholland T.L., 1998), двойной узловой шов и некоторые другие (Понукалин Н.М., 1969;

Ефенджиев М.Н., 1961; Цивьян А.Л., 1992).

Основное достоинство простого узлового шва с захватом капсулы и ЧЛС почки – простота наложения и уменьшение время операции. J.M.Cozar (2008) опубликовали свой опыт проведения резекций почки по поводу рака и обзор литературы по этой теме. В качестве методики гемостаза авторы использовали простые узловые швы через капсулу почки и прошивание отдельных сосудов в ране. Авторы отмечают эффективность простого узлового шва и не рекомендуют применение матрацных швов из-за большой зоны ишемии, которая возникает после их наложения. Simforoosh N. (2009) у 33 пациентов с резекцией почки для гемостаза применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было, что дало авторам право рекомендовать методику для широкого применения. Возможно применение узлового шва в качестве дополнительного метода гемостаза – в таком случае накладываются поверхностные швы на капсулу почки. Rubinstein M. (2005) обобщили опыт 350 резекций почки. В качестве метода гемостаза использовали комбинацию оксицеллюлозы и поверхностных узловых швов на паренхиму, в качестве дополнительного метода использовали фибриновый клей и гемостатические клипсы. Осложнений методики практически не было.

Основные недостатки шва: обширная зона ишемии и неравномерная компрессия в глубине паренхимы почки, что может приводить к образованию внутриорганных гематом и вторичному кровотечению. L'esperance J.O. (2009) выполнили следующий эксперимент на свиньях: выполнялась резекция почки, накладывались глубокие узловые чрезпаренхиматозные однорядные швы. На фоне этого производились интраоперационная селективная артериография почки и ретроградная пиелография. Цель исследования: выявить эффективность швов в плане гемостаза и ликвидации интраоперационного повреждения ЧЛС. Всего выполнено 8 операций. После наложения швов в случаях из 8 диагностировано продолжающееся кровотечение из сегментарной артерии с образованием внутриорганной гематомы. В 3 случаях из диагностировано подтекание мочи за пределы ЧЛС. В четырех случаях зафиксировано сдавление соседней сегментарной артерии, что обусловило в последующем образование зоны ишемизированной ткани почки.

Хорошими гемостатическими свойствами обладают различные П-образные швы, к тому же, они более устойчивы к прорезыванию. Так, Zincke H. (1995) в качестве гемостатических рекомендуют применять горизонтальные матрацные узловые швы. Оригинальная методика шва была предложена Tsivian A. (2004).

образных швов шириной 2 см, отступя 0,5 см от края резекции. Швы не затягивались. Затем между петлей этого шва накладывался глубокий узловой шов, отступя 1 см от края резекции. Подтягивая за узловой шов, П-образные завязывались, после чего завязывался и узловой шов, прорезывания и кровотечения не наблюдали. Всего по методике прооперирован 61 пациент, в основном резецировался полюс почки, средний сегмент лишь в 5 случаях.

Самым существенным недостатком при применении этих швов является большая зона ишемии и вторичного некроза почечной ткани. Следует отметить, что впервые подобный шов описан и применен в клинике Н.В. Петровым (1971), автор отмечал его эффективность при клиновидной резекции, однако не рекомендовал применять свой шов при плоскостной резекции почки. Близким к описываемому является U-образный шов, который имеет сходные недостатки (Steffens L., 1986; Mulholland T.L., 1998). Методика наложения двойных лигатур при резекции почки впервые предложена при её резекции М.Н.

Ефенджиевым в 1961 году и в последующем усовершенствован Н.М.

Понукалиным (Понукалин Н.М., 1969; Ефенджиев М.Н., 1961). Достоинства методики: практически отсутствуют вторичные кровотечения и мочевые затеки, очень маленькая зона вторичного некроза, возможность применения при резекции среднего сегмента почки.

При резекции почки возможно также применение непрерывного шва (Taneja S., 2009; Shikanov S., 2009; Haddad F.S., 1991). Преимущества шва:

надежный гемостаз. Недостатки: трудности в контроле натяжения отдельных нитей во время накладывания, бльшая зона ишемии и вторичного некроза, чем при использовании узловых швов. Taneja S. (2009) накладывали непрерывный однорядный шов через капсулу и полостную систему почки, отличие от похожих методик составило то, что в местах выкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, фиксируя её. Тем самым достигалось нужное натяжение отдельных нитей. Подобные результаты получены Shikanov S. (2009), которые в эксперименте сравнивали 2 методики гемостаза:

комбинацию 2-х рядного шва «Викрилом» с наложением абсорбируемых клипс и наложение непрерывного самоудерживающегося шва новым материалом «Quill SRS». Осложнений в обеих группах не было, получены сходные величины зоны ишемии в обеих группах экспериментальных животных. Как разновидность непрерывного, при плоскостной резекции возможно применение кисетного шва (Hanbury D., 2004; Умовист М.Н., 1987; Эфендиев Н.Л., 1959).

Таким образом, лигатурные методики гемостаза могут применяться при любых резекциях почки. Они абсолютно показаны при наличии опухоли диаметром более 4 см c преимущественно интрапаренхиматозным ростом, операциях на среднем сегменте почки, а также в случаях, когда при операции вскрывается полостная система почки (Weight C.J., 2007; Rouach Y., 2009). Во всех остальных случаях применение различных методик гемостаза зависит от технических возможностей и предпочтений оперирующего хирурга.

1.2 Биомеханические исследования в клинической медицине Биомеханика – это раздел естественных наук, изучающий механические свойства живых тканей, отдельных органов и систем, или организма в целом, а также происходящие в них механические явления. (Пуриня Б.А., 1980) Работы по биомеханике известны уже в течение нескольких десятилетий, однако «второе дыхание» эта отрасль науки получила в 90-ые годы прошлого века в связи с широким внедрением компьютерной техники. Это позволило значительно повысить точность измерений и открыло путь к дальнейшему математическому моделированию исследуемых органов.

Исторически лучше всего изучены биомеханические свойства крупных сосудов и опорно-двигательного аппарата, широкомасштабное исследование которых производится как в нашей стране так и за рубежом. (Deng S.X., 1994;

Бокерия Л.А., 2006; Бегун П.И., 2000; Афонин Д.Н., 2004) Так, в работе Бокерия Л.А. (2006) исследуются механические свойства сонных артерий в норме и при патологии, а также синтетических материалов, применяемых при протезировании сосудов сино-каротидной зоны.

В течение нескольких последних лет появились качественно новые работы по исследованию биомеханики и математическому моделированию межкишечных анастомозов. В работе Городкова С.Ю. (2007) исследованы механические свойства кишечной стенки новорождённых и наложенных межкишечных анастомозов. Автор обосновал свою модификацию соустья, показал перспективность исследований в данном направлении и рекомендует использование биомеханических данных в процессе моделирования анастомоза, особенно при несовпадении диаметров соединяемых петель кишечника. Подробно механические свойства органов желудочно-кишечного тракта изучены Егоровым В.И. (2002), которые изучили более одной тысячи экспериментальных образцов, что позволило дать детальные рекомендации практическим хирургам при наложении межкишечного соустья.

В зарубежной литературе известны работы, посвящённые изучению механических свойств почек. Одной из первых была статья Herbert L. (1976) Авторы для исследования механических свойств фиброзной капсулы почки собаки использовали следующие показатели: модуль упругости, коэффициент жесткости, предел прочности и максимальное напряжение. Было показано, что модуль упругости почечной капсулы существенно больше такового аорты собаки. Жесткость капсулы в передне-заднем направлении примерно на 50% больше чем в направлении полюсов. Такая же разность показателей характерна для предела прочности. Таким образом, спонтанные разрывы возможны только в продольном направлении.

Snedeker J. (2005) сравнивал деформационно-прочностные свойства капсулы почки человека и домашней свиньи и пришёл к выводу о возможности замещения в экспериментах человеческой почки свиной ввиду идентичных их механических свойств. Кроме того, выявлено, что скорость деформации также влияет на механические свойства, так при скорости более 4 см/сек происходит резкое нарастание деформации органа. Farshad M. (1999) изучал реакцию почки на травму с точки зрения биомеханики. Изучалась деформация почки под влиянием сил сжатия-растяжения. Выявлено, что разрыв органа начинается при его растяжении на 30%, а макроскопически выраженным он становится при растяжении на 50% и более.

1.3 Математическое моделирование в клинической урологии.

Математическое моделирование — это процесс построения и изучения математических моделей. Под математическим моделированием понимают процесс установления соответствия данному реальному объекту некоторого математического объекта, называемого математической моделью, и исследование этой модели, позволяющее получить характеристики рассматриваемого реального объекта.

Математическая модель это совокупность математических соотношений, уравнений, неравенств, описывающих основные закономерности, присущие изучаемому объекту, процессу или системе. Вид математической модели зависит как от природы реального объекта, так и от задач исследования объекта и требуемой достоверности и точности решения этой задачи.

(Севостьянов А.Г., 1984; Советов Б.Я., 2001). В связи с развитием компьютерной техники сфера применения математического моделирования в практической медицине значительно расширилась.

Одним из методов математического моделирования является метод конечных элементов (МКЭ). Суть его видна из названия и состоит в следующем. Область моделирования разбивается на некоторое количество подобластей, каждую из которых можно описать простым дифференциальным уравнением. В дальнейшем с помощью компьютерной программы выполняется решение системы полученных простых уравнений и выдаётся суммированный конечный вариант. Основным преимуществом метода конечных уравнений является возможность его применения для моделирования обладающих сложной геометрией и большой индивидуальной изменчивостью объектов, характерными представителями которых являются внутренние органы моделирования внутренних органов человека и физиологических процессов, протекающих в них.

МКЭ также широко применяется для математического моделирования патологических процессов в почках и методов их хирургической коррекции. В настоящее время целесообразно выделить следующие направления применения МКЭ в хирургии почек: моделирование зоны коагуляционного некроза при применении микроволновой и криохиругии (Ahmed M., 2008; Haemmerich D., 2010; He X., 2005; Meyer M., 2007; Schmidlin F., 2001); моделирование процессов повреждения почек при их травме (Scmitt K., 2006; Snedeker J., 2007;

Weinberg K., 2005); изучение влияния дистанционной литотрипсии на паренхиму почки (Tham L., 2007; Weiberg K., 2009); прогнозирование прогрессии опухолевой ткани в почке (Fei B., 2006); усовершенствование лучевых методов диагностики заболеваний почек Остановимся подробнее на каждом из указанных направлений.

микроволновая гипертермия в лечении малых (до 3см) опухолей почки. Однако вопрос термического повреждения тканей органа и возможности его прогнозирования остаются до конца неизученными. В работе Не Х. (2004) изучалась возможность применения МКЭ в прогнозировании теплового повреждения тканей почки при микроволновой терапии опухолей почки с учётом перфузии органа кровью. На первом этапе исследования были получены экспериментальные данные, касающиеся зоны распространения клеточных и сосудистых повреждений в паренхиме почки при применении микроволнового излучения мощностью 50 Вт в течение 10 минут. Полученные данные использованы для построения модели процесса воздействия микроволнового излучения на ткани с помощью программы ANSYS 7.0 с учётом перфузии почек кровью. Предсказания модели, касаемые изменения зоны деструкции, были проверены экспериментально на свиной почке. Результаты проверки подтвердили правильность предсказаний математической модели. С помощью МКЭ Meyer M. (2007) была создана программа, способная прогнозировать зону некроза при радиочастотной аблации опухолей почки, расположенных в дорсолатеральных отделах органа. Авторы выявили достаточно хорошую корреляцию теоретических и экспериментальных данных. Однако в своей работе они не учитывали кровоток в месте аблации, что влияет на зону коагуляционного некроза.

В работе Ahmed M.(2008) речь идёт о компьютерном моделировании комбинированном эффекте перфузии, теплопроводности и электропроводности тканей почки во время радиочастотной аблации. Для построения 3D модели паренхимы почки использованы 88 матриц и 144 точки данных, полученных экспериментально. Далее производилось моделирование нагрева ткани до 50С в различных вариантах содержания в ткани жира, жидкости и различных режимах перфузии ткани кровью. Выявлено, что при размерах опухоли менее и более 5 см на результат РЧА решающее влияние оказывает перфузия ткани почки кровью и прогнозировать исход вмешательства очень трудно. В результате авторы делают вывод о целесообразности и лучших результатах применения РЧА при опухолях диаметром 3-4 см. В работе Haemmerich D.

(2011) проанализирована возможность прогнозирования зоны термического повреждения ткани почки при использовании радиочастотной аблации.

Сравнивались результаты, выданные моделью с применением метода конечных элементов и экспериментальных данных. По результатам моделирования зона некроза составила 33 мм, а, по данным экспериментов, эта зона составила 29± мм. Аналогичные модели применялись для изучения поведения тканей почки в условиях криоаблации. Schmidlin F. (2001) изучали изменение температуры в области замораживания, выяснено, что, с помощью метода конечных элементов, имеется возможность точно рассчитать зону повреждения ткани при криоаблации. Подобного оптимизма не разделяют He X.(2005). Ими также произведён анализ термического повреждения тканей почки при криоаблации.

Изучались механические свойства тканей почки, экспериментальные данные, также была построена модель процесса с помощью программы ANSYS 8.1.

Выявлены значительные различия в показателях упругости нормальных и замороженных тканей почки, что может являться причиной возникновения микротрещин в зоне воздействия вследствие увеличения объёма ткани почки при переходе из жидкого состояния в лёд и обратного перехода в процессе оттаивания ткани после завершения процедуры криоаблации. Выяснен нелинейный характер процесса, что сильно затрудняет вычисления, уменьшает точность процесса и требует в будущем дополнительных экспериментальных исследований.

прогнозировании результатов дистанционной литотрипсии. Так, Tham L.(2007) применили МКЭ для оценки эффективности модифицированной литотрипсии.

Камни моделировались в качестве сферического, гомогенного изотропного и равномерно упругого тела. Выявлена целесообразность воздействия парой импульсов с интервалом между ними 20 микросекунд над единственным более сильным импульсом. Математический анализ влияния ударно-волновой литотрипсии на ткани почки произведен Weinberg K.(2009). С помощью метода конечных элементов рассчитаны области повреждения тканей, которые совпали с экспериментальными данными, полученными ранее у животных. В работе Afshari E.(2010) представлена система, созданная с применением МКЭ, лапароскопии предсказать место расположения конкремента в почке и место разреза тканей для его удаления. Метод конечных элементов применяется также для моделирования травмы почки. В работе Schmitt K.(2006) произведён препарировании все полученные повреждения были классифицированы согласно рекомендациям европейского общества урологов.

Также была построена конечно-элементная модель процесса, которая показала похожие с экспериментом результаты. Для выяснения и предсказания механизмов и тяжести закрытого повреждения почек создана математическая конечно-элементная модель брюшной полости и забрюшинного пространства.

Полученная модель позволяет досконально изучить последствия закрытой травмы живота и поясницы в зависимости от места удара, его силы, положения тела в момент травмы и функционального состояния внутренних органов (Fei B., 2006). Аналогичная работа произведена Weinberg K.(2005). Авторы на основе математической модели исследовали процесс распространения повреждений в почке под влиянием энергии закрытой травмы. Математическое моделирование с применением метода конечных элементов используется также при обработке данных лучевых методов диагностики заболеваний почек. ElBaz A.(2006) создана компьютерная программа обработки изображений для диагностики дисфункции трансплантированной почки. Алгоритм обработки изображений создан на основе математической модели, использующей метод конечных элементов, затем проверен данными МРТ. Авторы рекомендуют применять данную программу при анализе изображений почки, полученных при УЗИ и компьютерной томографии, для диагностики функционального состояния пересаженной почки. Fei B.(2006) производили фотодинамическую диагностику опухоли почки у мышей с помощью комбинации позитронноэмиссионной томографии и МРТ. Для регистрации опухоли была создана прогностическая система, основанная на различиях в упругих свойствах нормальной и опухолевой ткани и применении МКЭ.

Таким образом, основным методом остановки кровотечения при резекции почки остаётся лигатурный метод. Вопросы выбора гемостатического шва до настоящего времени теоретически не обоснованы и зависят, в большинстве случаев, от технической оснащённости операционной и предпочтений оперирующего хирурга. По нашему мнению, применение математического моделирования может помочь изучению эффективности и влияния гемостатических швов на паренхиму почки, а также обоснованию применения различных швов при резекции почки. Следует отметить, что в отечественной литературе имеются лишь единичные работы по изучению механических свойств тканей почки, а также по математическому её моделированию. Всё это и предопределило выбор темы диссертационного исследования и его актуальность.

2.1.1 Оборудование Экспериментальная часть исследования проводилось на базе отдела биомеханики Образовательно-научного института наноструктур и биосистем Чернышевского» (директор института доц. Кириллова И.В., ректор ГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского» проф.

Коссович Л.Ю.). Деформационно-прочностные свойства тканей почки исследовались на разрывной машине TiraTest 28005 (Германия). Комплекс TiraTest 28005 включает в себя собственно разрывную машину, а также компьютерный комплекс по обработке и представлению полученных данных.

Общий вид комплекса представлен на фото 1.

Комплекс TiraTest 28005 для изучения деформационно-прочностных свойств материалов.

Полученные данные использовались для построения в дальнейшем модели почки в зоне оперативного вмешательства методом конечных элементов. Для этого использовался комплекс программного обеспечения ANSYS (США).

ANSYS — универсальная программная система конечно-элементного (МКЭ) анализа, существующая и развивающаяся на протяжении последних 30 лет, является довольно популярной у специалистов в сфере автоматических инженерных расчётов (CAE, Computer-Aided Engineering) и КЭ решения линейных и нелинейных, стационарных и нестационарных пространственных задач механики деформируемого твёрдого тела и механики конструкций (включая нестационарные геометрически и физически нелинейные задачи контактного взаимодействия элементов конструкций), задач механики жидкости и газа, теплопередачи и теплообмена, электродинамики, акустики, а также механики связанных полей. Моделирование и анализ в некоторых областях промышленности позволяет избежать дорогостоящих и длительных циклов разработки типа «проектирование — изготовление — испытания».

Система работает на основе геометрического ядра Parasolid. В последнее время система ANSYS стала применяться и для решения медицинских задач, в частности МКЭ-моделирования в травматологии, сосудистой и абдоминальной хирургии.

2.1.2 Методика исследования деформационно-прочностных свойств тканей почки.

Исследование проведено на 20 почках трупов людей обоего пола в возрасте 48-65 лет. Ткани почки исследовали не позднее 24 часов после смерти, причины которой не были связаны с заболеваниями органов мочевой системы.

До исследования кусочки почек хранились в 0,89% растворе NaCl при температуре 4 С. Взятие и подготовку тканей к исследованию проводили по следующей методике. По общепринятым правилам стандартного патологоанатомического исследования извлекали комплекс органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Почки выделялись из околопочечного жира, после чего из среднего сегмента органа в поперечном направлении вырезались кусочки органа, содержащие капсулу, паренхиму и лоханку. В последующем производилось одноосное растяжение образцов между клеммами испытательной машины. Скорость растяжения равнялась мм/мин.

Исследование деформационно-прочностных свойств тканей почки с помощью комплекса При испытании измерялись: начальная длина образца, конечная длина образца, усилие начала разрыва ткани. На основании полученных данных автоматически рассчитывались для каждого эксперимента следующие показатели: относительная деформация образца в процентах (), как отношение начальной длины (нач) к конечной длине (кон); усилие начала разрыва и автоматически при помощи программного обеспечения комплекса TiraTest.

Разрыв тканей фиксировали визуально и путём «обрыва» кривой «напряжениедеформация» на экране монитора. Полученные результаты анализировались с помощью статистических методов. Результаты представлялись автоматически на экране монитора.

Представление результатов исследования на экране монитора.

Такие прочностные показатели как коэффициент жёсткости, предел прочности и максимальное напряжение нами не использовались, т.к. они не применялись при последующем моделировании.

2.1.3 Методика математического моделирования с использованием программного комплекса ANSYS.

Для решения задач об изменениях свойств тканей почки под воздействием внешних сил нами используется программный комплекс конечно-элементных расчетов ANSYS. Наиболее полная комплекция ANSYS включает все возможные направления моделирования: прочностные расчеты;

термодинамические расчеты; электромагнитный анализ; магнитостатика;

электростатика; электропроводность; низкочастотный гармонический анализ;

высокочастотный анализ; гидрогазодинамические расчеты; стационарные и нестационарные, сжимаемые и несжимаемые, ламинарные и турбулентные потоки; вязкие и многокомпонентные течения и т.д. В программном комплексе ANSYS используется большое количество физических моделей, необходимых при решении любых современных задач биомеханики. Все модели могут взаимодействовать друг с другом.

Материалы с линейными свойствами описываются соотношением, связывающим напряжение с деформацией:

{}= [D]-1 {}, где {} – вектор напряжений, [D] – матрица упругости, {el} – вектор деформаций, вызывающих напряжения.

Зависимость напряжения от деформации мы получаем во время экспериментов: при одноосном растяжении образцов программный комплекс испытательной машины фиксирует изменение напряжения и деформации и строит графики зависимости. Примеры графиков «напряжения-деформации»

представлены на рисунке 1.

Матрица [D]-1 имеет вид:

где Е – модуль Юнга, – коэффициента Пуассона, G – модуль сдвига.

Модуль Юнга так же получаем из эксперимента. Модуль сдвига нами не использовался и, поэтому, в программном комплексе ANSYS его компоненты вычисляются следующим образом:

Gxy = (ExEy)/(Ex+Ey+2xyEx) Gyz = Gxy Gxz = Gxy Таким образом, для решения задач в программном комплексе ANSYS, необходимо изучение механических свойств тканей. Модуль Юнга является основной характеристикой свойств тканей. Чем он больше, тем сильнее ткани сопротивляются внешним воздействиям.

Моделирование в программном комплексе ANSYS включает в себя несколько шагов:

1. Предварительная постановка задачи.

Определяется цель расчета и базовая форма модели. Цель нашего расчета – построение математической модели зоны резекции почки. Базовая форма модели – упрощённая трехмерная модель паренхимы (параллелепипед, ширина которого соответствует ширине почке, толщина – толщине почке, высота – сантиметров).

2. Создание (импорт) геометрии модели.

Геометрия модели может быть построена в программном комплексе ANSYS и в программном комплексе для трехмерного проектирования Solid Works путём построения базовой формы модели, параметры которой указаны в пункте 1.

3. Создание таблицы атрибутов элементов.

В программном комплексе ANSYS указывается тип элемента, свойства материалов.

Для нашей трехмерной задачи подходит элемент SOLID185. Элемент SOLID185 используется для трехмерного (3D) моделирования объемных конструкций. Он определяется узлами, имеющими три степени свободы в каждом узле: перемещения в направлении осей X, Y и Z узловой системы координат. Элемент имеет свойства пластичности, гиперупругости, изменения жесткости при приложении нагрузок, ползучести, больших перемещений и больших деформаций; смешанную формулировку для расчета почти несжимаемых упругопластических материалов и полностью несжимаемых гиперупругих материалов. Далее задаются свойства материала: модуль Юнга и коэффициент Пуассона для паренхимы.

4. Создание узлов и элементов (разбиение на сетку) на основе геометрической модели.

Полученная модель разбивается на конечное число элементов. Элемент SOLID185 определяется восемью узлами. В этих узлах решаются системы уравнений.

5. Добавление уравнений ограничений.

Добавляются граничные условия: в каких местах модель двигается, крутится или зафиксирована.

6. Получение результатов расчётов.

Запускается решатель. По истечении некоторого времени можно посмотреть результаты и сделать выводы.

2.2.1 Общая клиническая характеристика больных В исследование включены 77 больных, оперированных в Клинике урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.

Разумовского» в период с 1 января 2008 по 31 декабря 2011, которым была выполнена резекция почки.

Средний возраст пациентов составил молодому пациенту было 27 лет, самому пожилому – 76 лет. Распределение больных по полу представлено в таблице 1.

Все больные поступили в клинику в плановом порядке. При поступлении всем пациентам производилось стандартное физикальное обследование, а также клинико-лабораторные анализы, которые включали в себя общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), определение в сыворотке крови уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина, общего белка по общепринятым методикам. Кроме того, больным с МКБ производилась дополнительно проба Нечипоренко, а всем пациентам с единственной почкой – проба на функциональную её способность. Комплекс инструментальных исследований включал в себя обязательное проведение УЗИ брюшной полости и почек, обзорной и экскреторной урографии, МРТ и/или КТ почек с контрастным усилением. Больным с подозрением на опухоль перед операцией производилась ангиография почечных артерий.

Жалобы пациентов анализировались отдельно у больных с опухолями, как злокачественными, так и доброкачественными, и у больных с прочими заболеваниями почек. Жалобы больных с опухолями почки представлены в таблице 2. У 4 (6,5%) пациентов было более одной ведущей жалобы и выделить главную не представилось возможным, поэтому общее число анализируемых жалоб увеличено до 66.

Боли в пояснице Повышение артериального давления Гематурия Неспецифические жалобы (астения, гипертермия и 4 6, др.) Жалоб нет Следует отметить, что более половины больных жалоб вообще не предъявляли, а среди триады «классических» симптомов опухоли почки (пальпируемое образование, гематурия, боли в пояснице) пальпируемое образование не встречалось вообще, а боли и гематурия суммарно встретились не более чем у трети пациентов. В последние годы внимание уделяется такой жалобе, как повышение артериального давления. В нашем исследовании было 6 пациентов (9,1%), ведущей жалобой у которых являлась гипертония, симптомы которой купировались после оперативного лечения опухоли почки. Жалобы больных с неопухолевыми заболеваниями представлены в таблице 3. Следует отметить, что у 4 пациентов было более одной ведущей жалобы и выделить главную не представилось возможным, поэтому общее число анализируемых жалоб увеличено в данном случае до 19. Отсутствие жалоб отмечено у 26,3% пациентов.

Боли в пояснице Повышение артериального давления Гематурия Жалоб нет Ведущие жалобы у пациентов с неопухолевыми заболеваниями При поступлении в стационар все пациенты обязательно осматривались терапевтом и, при необходимости, другими смежными специалистами. При этом выявлялась сопутствующая патология. Распределение больных по числу сопутствующих патологий показано на диаграмме 1.

Распределение больных по числу сопутствующих заболеваний Таким образом, почти выраженная сопутствующая патология, и только 18 (23%) пациентов сопутствующих заболеваний не было. Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 4.

Болезни сердечно-сосудистой системы ИБС Артериальная гипертония Варикозная болезнь вен нижних конечностей Болезни система пищеварения Хронический калькулёзный холецистит и панкреатит Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Болезни эндокринной системы Экзогенно-конституциональное ожирение Болезни щитовидной железы Болезни мочеполовой системы МКБ, хронический пиелонефрит Аденома предстательной железы Хроническая обструктивная болезнь лёгких Хронический инфекционный гепатит С ВИЧ-инфекция Характер сопутствующей патологии пациентов, включенных в исследование * - доля среди больных с опухолями почки ** - доля среди больных мужского пола Обращает на себя внимание большая доля сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, что объясняется участием в исследовании большого количества пациентов шестой и седьмой декады жизни.

Резекция почки выполнялась пациентам с различными нозологиями. Среди них были как больные с опухолями почки, так и пациенты с другими заболеваниями почки. Подробная характеристика нозологий у больных с резекцией почки представлена в таблице 5.

Опухоли почки, в т.ч.

ПКР Доброкачественные опухоли Неопухолевые заболевания, в т.ч.

Аномалии почки МКБ Киста почки Распределение больных с резекцией почки по нозологиям Как видно из данных таблицы, 4/5 больных оперированы по поводу опухолей почки по онкологическим принципам и показаниям.

2.2.2 Методы дооперационных клинических и инструментальных исследований и их характеристика При поступлении всем пациентам производилось стандартный комплекс клинико-лабораторных анализов, который включал в себя общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), определение в сыворотке крови уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина, общего белка по общепринятым методикам. Комплекс инструментальных исследований включал в себя обязательное проведение УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, МРТ и/или КТ почек с контрастным усилением. Больным с подозрением на опухоль перед операцией производилась ангиография почечных артерий. В своём исследовании мы использовали полученные данные для выявления больных с ХПН, а также определения диагностической ценности лучевых методов обследования у больных с опухолями почки.

Наличие или отсутствие у пациентов ХПН и её стадию определяли по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), последнюю определяли по формуле MDRD.(Шилов Е.М., 2008) СКФ = 186 (Cr 0,0113) -1,154 Возраст -0,203 – для мужчин СКФ = 0,742 186 (Cr 0,0113) -1,154 Возраст-0,203 – для женщин, где Cr – уровень креатинина сыворотки крови в мкмоль/л Диагноз ХПН выставлялся при СКФ 60 мл/мин. Нами использовалась классификация ХПН при урологических заболеваниях, предложенная Н.А.

Лопаткиным. Согласно ей латентная стадия ХПН диагностируется при СКФ 50мл/мин, компенсированная стадия при СКФ мл/мин, интермиттирующая стадия при СКФ 15-29 мл/мин, а терминальная стадия определяется при СКФ менее 15 мл/мин. (Лопаткин Н.А., 2002) По результатам обследования ХПН различных стадий была выявлена в случаях, что составило 32,5% всех пациентов. Распределение больных по стадиям ХПН представлено на диаграмме 2.

латентная стадия компенсированная стадия интермиттирующая стадия Число больных с латентной и компенсированной стадией ХПН было практически одинаково, двое пациентов к моменту операции имели интермиттирующую стадию ХПН, терминальной ХПН нами зафиксировано ни у кого не было. Таким образом, практически каждый третий больной в нашем исследовании имел исходную недостаточность функции почки, что явилось дополнительным показанием к выполнению органосохраняющего лечения.

Отдельно изучалась частота изменений красной крови до операции.

Наличие у больного анемии констатировалось при уровне гемоглобина в ОАК менее 110 г/л. Анемия с уровнем гемоглобина 90-110 г/л относилась к лёгкой степени тяжести, с уровнем гемоглобина 70-89 г/л – к средней степени тяжести.

А уровень гемоглобина ниже 70 г/л говорил о наличии у пациента анемии тяжёлой степени. В нашем исследовании у 10 пациентов была диагностирована исходная анемия, это составило 13% от общего количества больных. При этом анемия лёгкой степени была у 9 (11,7%) больных, средней тяжести – только у 1(1,3%) пациента, случаев тяжёлой исходной анемии, которая бы потребовала гемотрансфузии, у наших больных зафиксировано не было. Генез анемии представляется двояким: с одной стороны это наличие ХПН со множеством факторов, приводящих к анемии; с другой стороны - это опухолевая интоксикация у больных с ПКР. В связи с этим исследовались вопросы сочетания анемии и снижения СКФ, а также корреляции между наличием анемии и развитием олиго-анурии у больных в послеоперационном периоде после резекции почки. Так, из 10 пациентов с исходной анемией в послеоперационном периоде только у одного(10%) возникла почечная недостаточность, при этом пациент имел единственную почку, а ближайший послеоперационный период осложнился у него развитием кровотечения из оперированного органа. У 25 больных с различными стадиями ХПН сопутствующая анемия лёгкой степени тяжести констатирована лишь в 5 (20 %) случаях.

Таким образом, анализ результатов исследования позволяет предположить связь исходной анемии у больных с ПКР прежде всего с раковой интоксикацией, а не с наличием ХПН. По данным различных авторов (Аляев Ю.Г., 2001; Шилов Е.М., 2008), одним из паранеопластических синдромов у больных ПКР является эритроцитоз. Нами изучалась частота встречаемости эритроцитоза у больных со злокачественной опухолью почки. Наличие эритроцитоза констатировалось при количестве эритроцитов более 5,5*1012/л у мужчин и более 5,0*1012/л у женщин. Данный симптом выявлен у 9 пациентов с раком почки, что составило 16,4%. Таким образом, эритроцитоз является важным скриннинговым симптомом у больных с объёмными образованиями почки, выявление его у больных должно обосновать более глубокое обследование пациентов в плане наличия у них ПКР.

2.2.3 Статистические методы, применяемые в работе Полученные в результате обработки клинического материала и экспериментов данные потребовали использования для их анализа методов описательной статистики. В своей работе мы использовали следующие характеристики, изучаемые в математической статистике независимых случайных величин: показатели центра распределения (мода, медиана, среднее среднеквадратичное отклонение), стандартную ошибку. Под модой понимают наиболее часто встречающееся значение в исследуемой выборке. Медиана делит вариационный ряд на две равные половины. Среднеквадратичное отклонение характеризует рассеяние данных и свидетельствует о нормальном распределении данных. Стандартная ошибка – показатель надёжности полученного результата, чем меньше стандартная ошибка, тем более достоверными являются полученные данные. Для выяснения достоверности полученных различий между сравниваемыми группами результатов, как в клинической, так и экспериментальной части исследования, непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни и критерий 2. Выбор непараметрических критериев объясняется малым количеством наблюдений в выборке и боьшой вероятностью отсутствия нормального распределения в изучаемых выборках.

При этом статистическая значимость, характеризуемая величиной р, не должна быть более 0,05; т.е. р0,05. При получении значений р0,05 говорили о достоверности различий между сравниваемыми группами. Для расчёта статистических данных и критериев использовали пакет стандартных программ STATISTICA 8.0 for Windows.

2.2.4 Показания к резекции почки при опухолях почки Показания к выполнению органосохраняющей операции формулировались согласно Рекомендациям Европейского общества урологов (EAU) за 2010 год по лечению почечно-клеточного рака. На основании данных рекомендаций показания к выполнению резекции почки при ПКР можно разделить на следующие группы:

1) Абсолютные – анатомически или функционально единственная почка.

2) Относительные – функционирующая контралатеральная почка, поражённая процессом, который может привести к ухудшению её функции в будущем. А также наследственные формы рака почки, которые могут привести к образованию опухоли во втором органе.

3) Элективные – локализованный рак почки при наличии здоровой контралатеральной почки.

На основании приведённой классификации по показаниям к ОСО наши пациенты распределялись следующим образом.

Распределение больных по показаниям к резекции почки элективным показаниям, т.е. при наличии здоровой контралатеральной почки, а у 13(24%) больных оперированная почка была единственной, подробный анализ этих пациентов будет представлен ниже.

заболеваниях.

По поводу доброкачественных заболеваний почки оперированы человека (таблица 5). Среди них 7 человек оперированы по поводу доброкачественных опухолей, 4 – по поводу кист почки, у 6 больных была аномалия почки, у 5 пациентов - МКБ. У больных с доброкачественными опухолями показания к резекции были аналогичными при ПКР, т.к.

дооперационная морфологическая верификация опухолевого процесса не производилась, а, следовательно, полностью исключить наличие у пациента рака почки не представлялось возможным. Четверо оперированных больных с кистами почек распределены согласно классификации 2005) Трое из них имели кисты почек 3 класса, а один пациент оперирован по поводу кисты почки, осложнившейся нагноением. Показанием к резекции почки при МКБ явилось наличие изолированного поражения камнем почки верхней или нижней её чашки, т.н. «каменное гнездо» с образованием изолированного гидронефроза и признаками атрофии прилегающей паренхимы верхнего или нижнего сегмента почки. Все эти пациенты ранее были неоднократно оперированы по поводу МКБ. Среди аномалий почек у наших больных чаще всего встречалось полное или неполное удвоение почки ( больных), показанием к выполнению парциальной нефрэктомии у больных с аномалией почки явился гидронефротическая трансформация удвоенной почки.

2.2.6 Распределение больных по анализируемым группам В качестве основного метода окончательной остановки кровотечения во время резекции почки мы использовали наложение гемостатических швов.

Применялись 2 методики: наложение П-образного шва и модифицированная нами методика наложения двойного лигатурного гемостатического шва (свидетельство о рац.предложении № 2881 от 6.12.2011г. выдано СГМУ им.

В.И. Разумовского). Двойной лигатурный шов накладывали по следующей методике (рисунок 2). После выполнения плоскостной или фронтальной резекции и ушивания полостной системы через всю толщину почки в одном канале проводили двойные лигатуры на расстоянии 2-2,5 см друг от друга (шаг 1). Затем, используя подкладки из паранефрального жира, лигатуры завязывали с двух сторон (шаг 2), после чего свободные концы соседних швов связывали между собой по передней и задней поверхности почки для обеспечения дополнительного гемостаза (шаг 3).

Схема наложения двойного гемостатического шва П-образный шов накладывали следующим образом: после выполнения плоскостной или фронтальной резекции и ушивания полостной системы через всю толщину почки в одном канале проводили сквозные П-образные швы шириной 1,5-2 см на расстоянии 2-2,5 см друг от друга (шаг 1). Затем, используя подкладки из паранефрального жира, лигатуры завязывали до достижения полной остановки кровотечения (шаг 2). Схема наложения Побразного шва представлена на рисунке 3.

резецированная поверхность органа дополнительно укрывалась пластиной «Тахокомб». Во время операции почка обкладывалась стерильным льдом.

Временный интраоперационный гемостаз осуществлялся путём отжатия почечной артерии. Продолжительность ишемии составляла от 7 до 30 минут.

Согласно применяемому гемостатическому шву все пациенты были разделены на 2 группы. В первую, анализируемую, группу вошло 28 пациентов, у которых в качестве окончательного метода гемостаза применялись двойной лигатурный шов. Во вторую группу, группу сравнения, включены 49 пациентов, в качестве метода окончательного гемостаза у которых применялся Побразный шов.

Среди больных первой группы мужчин было 13 человек или 46,4%, женщин – 15, что составило 53,6%. Среди больных второй группы мужчин было 26(53,1%), женщин – 23 (46,9%) человека. Достоверность различий между группами больных по данному признаку проверялась с использованием 2критерия, результаты представлены в таблице 6.

Анализируемая Сравнения Сравнение групп больных по половому признаку Как видно из данных таблицы, различия между группами по половому признаку недостоверны.

Средний возраст больных первой группы составил 54,9 года, больных второй группы – 52,5 года. Длительность анамнеза заболевания оценивалась от момента первых проявлений болезни или от момента постановки диагноза (при отсутствии у больного жалоб) и исчислялась месяцами. Средняя длительность анамнеза у больных первой группы составила 16,7 месяца и колебалась от 1 до 96 месяцев. Средняя длительность анамнеза у больных группы сравнения составила 19,4 месяца и колебалась от 1 до 120 месяцев. Достоверность различий групп по возрасту и длительности анамнеза оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни, данные представлены в таблице 7.

Группа Средний возраст, годы Средняя длительность Анализируемая Сравнения Сравнение групп больных по возрасту и длительности заболевания Различия между группами по среднему возрасту и средней длительности анамнеза также недостоверны.

Ещё одним сравниваемым признаком стала локализация патологического процесса в оперируемом органе. У больных анализируемой группы резекция верхнего полюса выполнена 5 (17,2%) больным, резекция нижнего полюса почки выполнена 13 (44,8%) больным, резекция среднего сегмента – 9 (31,0%) больным. У одной пациентки с двусторонними множественными опухолями почки последовательно выполнены резекции двух сегментов обеих почек, таким образом, в анализируемой группе оперированы 29 органов. У больных группы сравнения резекция верхнего полюса выполнена 16 (32,0%) больным, резекция нижнего полюса почки выполнена также 16 (32,0%) пациентам, резекция среднего сегмента – 15 (30,0%) больным. У одного пациента с двусторонними множественными опухолями почки последовательно выполнены резекции двух сегментов обеих почек, а ещё у одного больного выполнена резекция двух сегментов с одной стороны, таким образом, в группе сравнения оперированы 50 органов. Достоверность различий между группами проверялась с использованием 2-критерия. Результаты представлены в таблице Анализируемая 5 (17,2%) 13(44,8%) 9 (31,0%) 2 (7,0%) 29(100%) Сравнения Сравнение групп больных по локализации процесса в оперируемой почке Полученные различия между группами больных по локализации процесса оказались недостоверными.

Таким образом, анализируемая группа и группа сравнения сопоставимы по половозрастной структуре, средней длительности анамнеза и структуре поражения сегментов почки, что даёт основания для дальнейшего анализа различий техники и результатов оперативного вмешательства.

2.2.7 Клиническая характеристика больных с единственной почкой В исследование включены 13 пациентов с патологией единственной почки. Все эти больные страдали раком почки, поэтому оперированы по абсолютным показаниям. Мужчин среди них было 7(53,8%), женщин 6(46,2%) человек. Средний возраст составил 60 лет и колебался от 35 до 72 лет. Причины удаления контрлатеральной почки представлены на диаграмме 4.

рак почки терминальный гидронефроз туберкулёз почки предшествующий рак почки, т.н. асинхронный рак почки (по Ю.Г. Аляеву).

При поступлении 5 (38,5%) пациентов жалоб не предъявляли. Из оставшихся 8 больных у 7(53,8%) ведущей жалобой было наличие болей в пояснице на стороне поражённой почки, а один (7,7%) больной жаловался на постоянную гипертермию до 38С. Средняя длительность анамнеза заболевания составила 4 месяца и колебалась от 1 до 28 месяцев. Относительно малое время с момента диагностики до момента операции может быть объяснена онкологической настороженностью врачей у данной категории больных. ХПН различных стадий диагностирована у 8 (61,5%) больных, при этом латентная стадия ХПН со СКФ от 50 до 60 мл/мин диагностирована до операции у диагностирована у 5(38,5%) пациентов, а интермиттирующая стадия ХМН со СКФ в пределах 15-29 мл/мин констатирована у одного(7,7%) пациента.

Терминальная ХПН у больных с единственной почки в исследовании диагностирована не была. Локализация опухоли в почке представлена на диаграмме 5.

Характерно, что почти половина больных с раком единственной почки имела опухоль среднего сегмента, т.е. представляла наибольшие трудности при её удалении.

По классификации TNM (2008г.) стадия Т1N0M0 была у 10 пациентов или у 76,9% от общего их числа больных с опухолью единственной почки. При этом стадия Т1аN0M0 с размером опухоли до 4 см имелась у 8(61,5%) пациентов, а опухоль Т1bN0M0 с размером опухоли 4-7 см, не прорастающая капсулу почки, была у 2(15,4%) больных. Опухоль почки Т2N0M0 с размерами более 7 см, не прорастающая капсулу почки, также была диагностирована у 2 (15,4%) пациентов. У одного больного имелся ПКР в стадии Т3bN0M0 и это составило 7,7% от всех больных с раком единственной почки. Примечательно, что большинство пациентов оперировано в начальной стадии заболевания, что может быть объяснено ранней диагностикой и малым временем между обнаружением заболевания и его оперативным лечением. В этой связи нехарактерным является следующий клинический случай.