«КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИСКРИВЛЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

«ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ»

На правах рукописи

КОЗАРЕНКО

Евгений Александрович

КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

И ИСКРИВЛЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.А. Польнер, доктор медицинских наук А.Г. Рябинин Москва,

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления о взаимосвязи патологии верхних и нижних дыхательных путей 1.2. Методы диагностики и устранения деформаций носовой перегородки при аллергических заболеваниях Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Ретроспективный анализ медицинской документации 2.2. Скрининг-анкетирование 2.3. Методы оториноларингологического обследования 2.4. Клинико-лабораторные методы исследования 2.5. Инструментальные и функциональные методы обследования 2.6. Методы аллергологического обследования 2.7. Методика проведения аллерген-специфической иммунотерапии у больных аллергическим ринитом, сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа после септопластики 2.8. Методы фармакотерапии 2.9. Методика оперативного лечения искривления перегородки носа 2.10. Методы статистического анализа Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Характеристика обследованных групп 3.2. Результаты аллергологического обследования больных с аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа 3.3. Эффективность комплексной фармако- и оперативной терапии у больных аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа 3.4. Особенности функциональных показателей у больных аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа 3.5. Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при аллергическом рините, сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Бронхиальная астма (БА) представляет собой глобальную проблему здравоохранения в связи с высокой распространенностью, преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм и ростом летальности [88; 122; 133; 148;

152]. В России распространенность БА составляет от 5,6 до 7,3% [3]. Более точных эпидемиологических данных о распространенности БА в РФ в настоящее время не существует, однако возможно предположить, что ее распространенность в силу ряда причин значительно выше. Аллергический ринит (АР) является фактором риска развития БА [69–71; 96]. АР в нашей стране страдает от 12,7 до 24% населения, при этом уровень заболеваемости неуклонно растет [2; 57]. Доказана взаимосвязь аллергических заболеваний (АЗ) верхних и нижних дыхательных путей, которые в структурнофункциональном плане представляют собой единое целое [39; 67; 70–72; 84;

132].

Следует отметить, что слизистая оболочка носа выполняет в организме множество функций и играет важную роль в возникновении различного рода рефлексов [11; 37; 43; 119]. Кроме того, она является входными воротами для бактериальных и грибковых агентов, токсических газов и аэроаллергенов [5; 7; 26; 55]. Одной из наиболее частых патологий полости носа является искривление перегородки носа, ее распространенность в России достигает 58,5–79% [16]. Искривление перегородки носа влечет за собой функциональные и органические изменения не только в полости носа, но и в других органах, а при наличии атопии способствует развитию и усилению тяжести течения АР и БА [17,43; 71].

О взаимном влиянии клинического течения АР, БА и искривления перегородки носа имеются лишь единичные разрозненные данные [139; 140].

Кроме того, отсутствует единое мнение о показаниях и особенностях проведения септопластики при АР и БА и нет систематизированных исследований по эффективности фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии терапии (АСИТ) у больных с искривлением перегородки носа.

Вышеизложенное определило актуальность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: дать клиническую и аллергологическую характеристику АР и БА при искривлении перегородки носа, определить роль и место септопластики в комплексном лечении данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность АР и БА у больных с искривлением перегородки носа по результатам анализа диспансерных карт и историям болезни.

2. Представить клиническую и аллергологическую характеристику больных АР и БА при наличии искривления перегородки носа.

3. Определить показания и противопоказания к проведению септопластики, тактику пред- и послеоперационного периода у больных АР и БА.

4. Оценить влияние септопластики на клиническое течение АР и БА, показатели респираторной функции носа и функции внешнего дыхания.

5. Установить оптимальные сроки начала проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) и оценить ее клиническую эффективность у больных АР и БА после проведения септопластики.

Научная новизна исследования Впервые изучены особенности патогенеза аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа и ее влияние на их клиническое течение и прогноз.

Установлены причины более тяжелого клинического течения АР и БА и торпидности к проводимой терапии у больных с искривлением перегородки носа.

Обнаружено, что при хроническом аллергическом воспалении в слизистой оболочке носа нарушение ее целостности за счет искривления перегородки носа ведет к более легкому проникновению аллергенных частиц в дыхательные пути, взаимодействию этих частиц с соответствующими рецепторами, запускающими каскад аллергической реакции.

Научно обоснована необходимость септопластики при соответствующих показаниях и ее роль в уменьшении тяжести течения АР и БА.

Впервые на основании результатов научного исследования выделена группа больных АР, БА и искривлением перегородки носа, требующая специального предоперационного обследования и индивидуального подхода к пред- и постоперативному ведению за счет наличия сенсибилизации к различным группам аллергенов, лекарственной непереносимости.

В процессе проведения исследования установлено, что искривление перегородки носа у больных АР является триггерным механизмом обострения БА за счет рино-бронхиального рефлекса и причиной отсутствия клинического эффекта стандартной фармакотерапии АЗ.

Установлено, что при искривлении перегородки носа у больных АР и БА отмечается более выраженная тканевая назальная и бронхиальная гиперреактивность на воздействие аллергенов (сезонное или круглогодичное), способствующая более частым обострениям и более тяжелому клиническому течению АЗ.

Впервые научно обоснованы и установлены сроки проведения и показана высокая клинико-иммунологическая эффективность АСИТ у больных АР и БА после проведения септопластики.

Научно-практическая значимость работы Данные о высокой распространенности АР и БА среди больных с искривлением перегородки носа позволяют оптимизировать раннюю диагностику и назначение адекватной патогенетической терапии.

Впервые установлена очевидная гиподиагностика АЗ у больных с ЛОР-патологией (только у 18,1% больных с искривлением перегородки носа, страдающих АР и БА, в медицинской документации стоял диагноз АЗ), что может являться причиной более тяжелого течения как АЗ, так и деформации перегородки носа, а также меньшей эффективности оперативного лечения искривления перегородки носа у этих пациентов.

Впервые установлено, что при АР и БА у больных с искривлением перегородки носа отмечается более тяжелое клиническое течение АР и БА:

средне-тяжелые и тяжелые формы установлены у 81,3% больных АР и у 84,6% – БА.

Впервые установлено отсутствие необходимого клинического эффекта и контроля за симптомами АР и БА у больных с искривлением перегородки носа при применении только стандартной фармакотерапии.

Определены особенности предоперационной подготовки у больных с АР и БА, включающей, наряду с обязательным аллергологическим обследованием, выявление лекарственной непереносимости, проведение риноманометрии и спирометрии, адекватную фармакотерапию АР и БА, обязательную премедикацию с учетом особенностей аллергопатологии, проведение операции вне сезона пыления причинно-значимых аллергенов.

Методические подходы, разработанные для проведения септопластики у больных АЗ, позволяют повысить эффективность лечения больных АР и БА с искривлением перегородки носа, достичь максимального контроля за симптомами АР и БА.

Определены показания для септопластики у больных АР: искривление перегородки носа, сопровождающееся резким нарушением носового дыхания (при риноманометрии снижение скорости суммарного объемного потока составляет меньше 400 мл/с), а также отсутствие эффекта от стандартной фармакотерапии АР.

На основании анализа особенностей клинико-лабораторных, функциональных и аллергологических показателей у больных АР и БА после проведения септопластики рекомендована превентивная терапия, позволяющая снизить риск послеоперационных осложнений.

Обозначены условия и сроки проведения АСИТ больным с АР после септопластики (30–35 дней), которые определяются особенностями репаративных процессов в тканях полости носа.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты обобщены в виде методических рекомендаций по целесообразности и показаниям для проведения риносептопластики в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы, которые утверждены ФМБА России и внедрены в практику.

Полученные данные используются в учебном процессе и практической работе клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», ФГКУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России», в региональных медико-санитарных частях ФСБ России.

Материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

1.1. Современные представления о взаимосвязи патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Верхние и нижние дыхательные пути представляют собой единое целое, у них выявлены общность строения, общая неразрывная функция, а, следовательно, и общие механизмы развития их заболеваний [8; 11; 38; 39; 43; 56;

67; 73; 74; 81; 84; 100; 119].

БА в настоящее время по своей значимости и распространенности занимает ведущее место среди заболеваний дыхательных путей. По разным данным, БА страдает около 5% населения земного шара, причем имеется тенденция к росту заболеваемости, преобладанию среднетяжелых и тяжелых форм, увеличению количества летальных случаев, что ведет к усилению экономического ущерба и ставит БА в первые ряды социально-значимых заболеваний [1; 18; 51; 78; 88; 92; 101; 103; 109; 147; 152].

Исследования убедительно доказывают влияние состояния полости носа и околоносовых пазух на функцию легких, а также влияние процессов, происходящих в легочной ткани, на функциональное состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [21; 111; 151]. Обе половины полости носа имеют рефлекторную взаимосвязь с соответствующим легким [11; 42; 47, 48, 54]. Значительные изменения дыхания, вызванные исключением рефлекторных влияний со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей, наблюдается у трахеастомированных больных [25].

Доказано, что АР и БА являются заболеваниями, в основе которых лежит процесс аллергического воспаления, проявляющегося обратимой (спонтанной или под действием лечения) обструкцией дыхательных путей и феноменом неадекватного, усиленного, по сравнению со здоровыми людьми, ответа дыхательных путей на различные специфические и неспецифические раздражители [18; 69; 75; 83; 89; 123].

Существует несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь БА и аллергического риносинусита. Согласно одной из них, гиперреактивность дыхательных путей при риносинусите возникает в результате активации нервных путей, связывающих околоносовые пазухи, полость носа и глотки с рецепторами бронхиального дерева. По другой гипотезе, развитие БА при риносинусите происходит из-за попавшего в бронхи, при стекании по носоглотке, назального секрета, богатого различными медиаторами воспаления. Согласно третьей гипотезе, при аллергическом риносинусите происходит выброс большого числа воспалительных медиаторов и цитокинов, которые через кровеносное русло попадают в костный мозг. Это приводит к повышенной выработке эозинофилов, тучных клеток и базофилов в костном мозге и их последующей миграции в легкие через кровь [75].

Некоторыми учеными предлагается ввести новый термин, отражающий взаимосвязь АР и БА, – «Ринастма» [137].

У больных с сезонной формой АР проводился тест с деконгестантами: в полость носа вводилось вазоконстрикторное вещество, после чего производилась оценка легочной функции с помощью спирометрии и провокационный ингаляционный тест с метахолином. При этом не обнаружено достоверных изменений легочных функций после введения местных деконгестантов, но выявлена взаимосвязь положительной реакции на деконгестанты и степенью выраженности бронхиальной гиперреактивности, определяемой с помощью метахолина, на основании чего можно еще раз сделать вывод о неразрывной функциональной взаимосвязи всех отделов дыхательного тракта [129].

Для выявления гиперреактивности дыхательных путей обычно используется тест с физической нагрузкой. В исследовании Modrzynski M. с соавторами его применили для выявления скрытой гиперреактивности бронхов у больных сезонным АР в период пыления. Было обнаружено, что у больных с сезонным АР, без признаков БА, тест с физической нагрузкой становится положительным с появлением в атмосфере большого количества пыльцевых зерен [126; 127].

Назальная обструкция может иметь различное происхождение, поскольку она обусловливается не только потоком, но и размерами носовой полости, тепловыми рецепторами, рецепторами давления, болевыми рецепторами, выделениями, переменами настроения, заложенностью пазух и функцией евстахиевой трубы [32]. Ощущение назального воздушного потока, в первую очередь, основано на ощущении прохлады в носу, а не ощущениях, исходящих от легких и дыхательных мышц [104]. Ощущение назальной обструкции у пациентов-астматиков может быть результатом меньшей стимуляции вышеупомянутых рецепторов. В пользу этого предположения свидетельствуют пониженные показатели PNIF (англ. Peak Nasal Inspiratory Flow) у пациентов-астматиков [141].

В настоящее время установлено, что у 80–90% пациентов, страдающих БА, отмечается АР различной степени тяжести, а у 20-40% больных АР в последующем трансформируется в БА. [40; 41;.85; 90; 91].

Аллергический риносинусит и БА имеют сходную этиологию и патогенез. Обычно эти заболевания сопутствуют или предшествуют друг другу и являются результатом общей сенсибилизации организма. АР и БА представляют собой проявление единой аллергической реакции всего дыхательного тракта – респираторной аллергии [70; 71; 84].

Слизистая оболочка носа обладает следующими защитными механизмами: барьерная функция клеток слизистой оболочки, двигательная активность мерцательного эпителия, продукция слизи бокаловидными клетками, скопления лимфоидных фолликулов. Сопутствующий аллергический риносинусит приводит к более тяжелому течению БА, более частым обострениям и резистентности к проводимой медикаментозной терапии. Воспалительный процесс играет основную патогенетическую роль в развитии как БА, так и аллергического риносинусита, что наиболее вероятно связано с аналогичностью анатомического и гистологического строения их слизистой оболочки.

Отношение к БА и риносинуситу как к хроническим воспалительным заболеваниям позволило эффективно контролировать их с учетом патогенеза с помощью противовоспалительных препаратов. [40; 41].

Концепция «единых дыхательных путей» рассматривает как единое целое всю дыхательную систему, включая нос и околоносовые пазухи, дыхательное горло, трахею, большие и малые дыхательные пути. Становится все более понятным, что воспаление в верхнем дыхательном тракте затрагивает нижний дыхательный тракт, и наоборот [70; 71; 84]. Одновременное наличие астмы и аллергического ринита ассоциируется с симптомами более тяжелой астмы, ухудшенным в связи с астмой качеством жизни и более значительными проблемами контроля симптомов болезней нижних дыхательных путей [144]. Также надо отметить, что повышение бронхиальной реактивности наблюдается у пациентов с аллергическим ринитом без астмы в явной форме [98].

Имеется несколько потенциальных патофизиологических связей между верхними и нижними дыхательными путями. Вдыхание аллергенов ведет у сенсибилизированных лиц к местным IgE-опосредованным воспалительным реакциям как в носу, так и в бронхах. При рините симпатические и парасимпатические сигналы генерируются в носу, что может оказывать патофизиологическое влияние на бронхиальное дерево [150]. Недостаточная назальная проходимость – это ключевая характеристика при рините, ротовое дыхание является ее следствием. Последующее недостаточные очищение, подогрев и увлажнение воздуха во время вдоха могут причинять вред легким. [134]. Несмотря на то, что концепция «единых дыхательных путей» основана на фактах из эпидемиологических и патофизиологических исследований, а также исследований исходов лечения [118], имеется ограниченное число исследований, в которых изучались характеристики верхних дыхательных путей у астматических пациентов с использованием субъективных и объективных инструментов. В исследования Hens (2008 г.) и соавт. повышенные назальные симптомы ухудшали синоназальное качество жизни, а назальные воспаления наблюдались у астматических пациентов с аллергией и без [142].

Одновременное наличие ринита и астмы у аллергиков, по признанию клиницистов, распространено достаточно широко [38; 59; 62]. Однако W.M.

Thorstensen (2012 г.) с соавт. обнаружили значительно более высокие показатели VAS по синоназальным симптомам, NO-VAS (англ. NO – nasal obstruction, VAS – Visual Analog Scale), SNOT-20 (анг. Sino-Nasal Outcome Test – тест состояния синоназальной области), и PNIF (англ. Peak Nasal Inspiratory Flow – пикового назального инспираторного потока, л/мин) у не имеющих аллергии пациентов-астматиков, обследованных вне периода пыления, по сравнению с не имеющими аллергии участниками контрольной группы [141].

Об аналогичных результатах сообщается в исследовании Hens (2008 г.) и соавт. [142], что подчеркивает значение тщательного отоларингологического обследования всех пациентов, страдающих астмой, обращая особое внимание на анатомические и функциональные особенности полости носа, независимо от наличия или отсутствия аллергии дыхательных путей.

Положительная корреляция между показателями ACQ (англ. ACQ – Asthma Control Questionnaire), SNOT-20 и NO-VAS дает еще одно свидетельство в пользу наличия связи между недостаточным контролем над астмой, синоназальными симптомами и качеством жизни у пациентов, страдающих астмой [110; 141; 143; 153].

Если говорить о «ринастме», надо обратить внимание на анатомофизиологические особенности верхних и нижних дыхательных путей: слизистая оболочка полости носа богата сосудами, а нижние дыхательные пути имеют хорошо развитую перибронхиальную гладкую мускулатуру. Имеются отличия в патологических изменениях в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей. Пациенты с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом отличаются некоторыми гаплотипами HLA-DR. Поэтому для принятия новой концепции единой болезни необходимы дальнейшие углубленные исследования [24; 52; 64].

Большее клиническое значение имеет сочетание АР и БА с другими заболеваниями дыхательной системы. Причем наиболее важными являются те заболевания, которые резко утяжеляют характер течения астмы и ринита, усугубляют уровень опосредованной астмой гипоксии, снижают эффективность стандартных терапевтических подходов [4]. Одним из таких заболевания является искривление перегородки носа.

Искривление перегородки носа часто развивается в детском и подростковом возрасте, однако редко своевременно диагностируется, что влечет за собой функциональные и органические изменения не только в полости носа, но и во многих органах и системах [66]. В зависимости от вида и степени выраженности искривления перегородки носа нарушают структуру слизистой оболочки носа, нивелируют многие ее функции, вызывают компенсаторные гипертрофические процессы, респираторную гипоксию, застойные и воспалительные явления в околоносовых пазухах и носоглотке [65]. Острые гребни и шипы на перегородке носа, контактирующие с латеральной стенкой полости носа, часто могут быть причиной хронического реактивного отека слизистой оболочки. Искривление перегородки носа не только затрудняет носовое дыхание, но и препятствуют как элиминации аллергена, так и адекватной доставке топических препаратов во все отделы полости носа [4].

Ключевой структурой, которая определяет нос как парный орган, является носовая перегородка, обеспечивающая цикличность деятельности полости носа и всех его функций [22; 23; 46; 50; 54; 87; 121]. При искривлении перегородки носа возникает затрудненное носовое дыхание. Постоянное затруднение носового дыхания приводит к развитию хронического ринита, патологии околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей [28; 30; 53; 55; 58; 97; 128].

Искривление перегородки носа является одной из самых распространенных эндоназальных патологий [45; 117; 149]. А.А. Воробьев и В.М. Моренко (2007 г.) при обследовании 2153 взрослых выявили искривление перегородки носа у 58,5% осмотренных (39,2 % женщин и 76,3% мужчин) [16]. По результатам исследования R. Mladina (1997), патологическая деформация перегородки носа встречается у 68% взрослого населения [125]. Gray L.P. ( г.) встречал данную патологию в 79% случаев при исследования 2112 взрослых [113].

Таким образом, деформация носовой перегородки – это одна из наиболее часто встречающихся патологий полости носа, которая может приводить к нарушению его функций [31; 47; 48; 99; 115; 124; 146].

Chung (2007 г.) и соавт. при ретроспективном анализе медицинской документации больных, которым была произведена эндоскопическая септоплатика по поводу искривления перегородки носа, выявили аллергический ринит у 55,2% пациентов [108]. Однако до настоящего времени не установлено, насколько наличие искривления перегородки носа влияет на дебют и клиническое течение АР и развитие, впоследствии, БА.

Литературные сведения касаются анатомических особенностей искривления перегородки носа, проблем хирургического лечения. Вопросы, затрагивающие взаимосвязь между АР, БА и ИПН, их функциональными нарушениями и морфологическими изменениями, освещены недостаточно. Нам удалось обнаружить только 3 исследования, посвященных этой проблеме [138– 140].

1.2. Методы диагностики и устранения деформаций носовой перегородки при аллергических заболеваниях Наиболее часто встречающейся в ринологической практике жалобой является затруднение носового дыхания, а искривление носовой перегородки и АР фигурируют среди самых распространенных причин этого [76; 113].

Перед врачом часто возникают терапевтические дилеммы при работе с пациентом, у которого АР сочетается с искривлением перегородки носа. Если искривленная перегородка полностью перекрывает носовую полость, ответ очевиден. Если деформация менее выражена, выбор метода лечения представляется более сложным. К сожалению, данных истории болезни и медицинского осмотра обычно оказывается недостаточно для того, чтобы дать окончательный ответ [102; 105].

В целом, имеющиеся в наличии диагностические инструменты можно разделить на субъективные, такие как история болезни, шкала оценки симптомов закупорки носовых ходов NOSE [131], опросники, в том числе визуальная аналоговая шкала [114], шкала оценки назальных симптомов Фэйрли, ноттингемский профиль здоровья и опросник общего состояния здоровья [130; 135], и объективные – такие как риноманометрия [9; 20; 94; 155], акустическая ринометрия [20; 94; 156], компьютерная томография и измерениназального пикового инспираторного потока [136].

Хирургическая коррекция искривлений перегородки носа является одним из самых частых оперативных вмешательств на ЛОР-органах [10; 14, 34;

35; 44; 60; 63; 79; 80]. Данная операция не только улучшает носовое дыхание, но и облегчает в большинстве случаев лечение заболеваний других ЛОРорганов и систем [4; 28; 107 ].

Если аллергический ринит сочетается с искривлением носовой перегородки, пациент может подвергаться септопластике в сочетании с некоторыми формами уменьшения объема нижних носовых раковин. При этом хирургическому лечению подлежат гипертрофированные, необратимо измененные ткани, что позволяет уменьшить патологическое переполнение сосудов полости носа, к которому приводит длительное неконтролируемое течение процесса, вызванного сезонным или круглогодичным воздействием аллергенов, и злоупотребление деконгестантами. Используются различного рода хирургические техники, которые главным образом направлены на уменьшение размера нижних носовых раковин [95; 106].

Лечение искривления перегородки носа хирургическим путем имеет высокую степень результативности в том, что касается удовлетворенности пациента носовым дыханием, особенно, если деформация локализуется в области нижнего отдела перегородки или носового клапана [148] A. D. Karatzanis и соавт. (2009 г.) за период исследования провели септопластику 149 пациентам. Из них 62 были с аллергическим ринитом и аллергии не имели. Все участники прошли переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) и оценили тяжесть своих симптомов по шкале оценки симптомов закупорки носовых ходов NOSE (англ. NOSE – Obstuction Symptom Evaluation Scale) до и после проведения септопластики. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от статуса АР. Между симптомами и риноманометрическими данными были сделаны сравнения. После септопластики субъективное улучшение дыхания (снижение баллов по шкале NOSE) наблюдалось в обеих группах, причем уменьшение симптоматики было более существенным в группе искривления перегородки носа. Воздушный поток по измерениям, осуществленным во время передней активной риноманометрии, увеличился на стороне искривления после септопластики в обеих группах. В группе пациентов с искривлением перегородки носа увеличение было значительно более высоким, чем в группе больных, у которых искривление перегородки носа сочеталось с АР. Исследователи пришли к выводу, что хирург должен соблюдать осторожность при лечении пациентов с аллергическим ринитом и искривлением носовой перегородки. Они со значительной долей вероятности будут проявлять меньшую удовлетворенность результатами септопластики по сравнению с пациентами, не страдающими аллергией. В таких случаях приоритетной задачей должно стать адекватное решение вопросов, связанных с лечением аллергического ринита [140].

В настоящее время распространение получил способ септопластики, заключающийся в хирургическом устранении деформации с последующим восстановлением скелета перегородки носа с примением ауто- и аллатрансплантатов (удаленные участки хряща и кости перегородки) [27; 36; 53], синтетических материалов [14; 31], с возможным применением видеоэндоскопической техники [30; 35; 54; 68].

Gandomi B и соавт. (2010 г.), проанализировав исходы собственных операций, проведенных 3 и 6 месяцев назад, пришли к выводу, что значительное улучшение носового дыхания по данным NOSE происходит через месяца после септопластики. Некоторое улучшение симптомов продолжалось до 6 месяцев [112].

Рассматривая показания к хирургическому вмешательству на носовой перегородке, гипертрофированных раковинах и т.д. при АР, следует помнить, что операция в этом случае является важным дополнительным методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, устранить травмирующие слизистую факторы, но не оказывает воздействия на аллергическое воспаление.

Для облегчения назальной обструкции у пациентов с искривлением носовой перегородки и компенсаторной гипертрофией носовых раковин септопластика в сочетании с хирургией носовых раковин более эффективна, нежели только септопластика [116].

Однако все еще существует много мнений, касающихся случаев искривления носовой перегородки и гипертрофии носовых раковин вследствие аллергического ринита. В одном исследовании пациенты с искривлением носовой перегородки и сопутствующим аллергическим ринитом сообщали о меньшем облегчении симптомов после септопластики [140]. Stewart M.G. и соавт. (2004 г.) считают, что септопластика не дала положительного эффекта в отношении улучшения симптоматики аллергического ринита и субъективной удовлетворенности пациентов [ 131].

Все предшествующие исследования были нацелены на оценку влияния аллергического ринита на септопластику. А Кim S.W. и соавт. (2011 г.) в своем исследование оценили влияние септопластики на клиническое течение аллергического ринита. Они сравнили изменение симптоматики посредством VAS (англ. Visual Analogue Scale – визуальная аналоговая шкала), изменение количественных показателей применяемых лекарственных средств, степень улучшения качества жизни посредством анкетирования пациентов, которые проходили септопластику и радиочастотную турбинопластику (62 человека), и пациентов, которые проходили только турбинопластику по поводу аллергического ринита (26 человек).

Количественные показатели, характеризующие объем применяемых лекарственных препаратов в течение предшествующих 6 месяцев до проведения операции, были проверены путем использования системы ARMS (англ.

Average Rescue Medication Score – определение среднего количества препаратов, требующихся для купирования симптомов). Сравнение данных ARMS до и после операции показало, что все субъекты исследования в обеих группах продемонстрировали улучшение показателей по приему лекарственных средств после проведения операции, но отличий между группами выявлено не было.

Основные оценки по VAS в каждой из групп существенным образом не отличались. В обеих группах было отмечено значительное улучшение оценочных баллов по VAS для всех симптомов назальной обструкции, ринореи, зуда и чихания до и после операции. Изменения по VAS между группами показали, что в группе, где проведена септопластика, значительно улучшилось носовое дыхание.

Изучение данных рино-астматического анкетирования (англ.

Rhinasthma Questionnaire) показало, что качество жизни в группе, где проведена септопластика, улучшилось в значительно большей мере по сравнению с другой группой.

Авторы предлагают несколько объяснений. Первое возможное объяснение – это восстановление мукоцилиарного транспорта, которое могло способствовать своевременному выведению аллергенных материалов из носовой полости.

Другой фактор – это восстановление нормального воздушного потока, которое могло способствовать снижению инфильтрации воспалительных клеток с вогнутой стороны искривленной носовой перегородки.

Еще один важный момент состоит в том, что топические противоаллергические аэрозольные препараты могли достигать слизистую носа лучше, чем раньше, благодаря устранению механического препятствия. В этом исследовании было продемонстрировано, что по нескольким компонентам, относящимся к медицинским препаратам, оценки по рино-астматической шкале значительно улучшились. По этой причине возросшая эффективность топических стероидов могла уменьшить до минимума необходимость приема других препаратов, и это могло улучшить качество жизни. В результате возросшего противоаллергического эффекта качество жизни, связанное с аллергическими симптомами, такими как слизисто-водянистые выделения из носа, чихание, першение, также могло быть улучшено. Та же самая тенденция была обнаружена в количественных показателях применяемых лекарственных средств [139].

Таким образом, оперативное вмешательство должно проводиться в соответствии с аллергологическим статусом, с учетом данных ЛОРобследования и ФВД, что позволяет повысить эффективность оперативного вмешательства и избежать послеоперационных осложнений.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделении бронхиальной астмы клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Для выполнения поставленных в работе цели и задач были использованы следующие методы обследования: ретроспективный анализ 600 диспансерных карт и историй болезни больных с АР, БА и искривлением перегородки носа; скрининг-анкетирование по специально разработанным тематическим картам; клинико-лабораторные, функциональные, инструментальные, отоларингологические и аллергологические методы; цитологическое исследование мазков со слизистой носа.

Клиническим объектом для комплексного углубленного исследования являлись больные (61 человек) с искривлением перегородки носа, поступившие для оперативного лечения в отоларингологическое отделение ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и поступившие для проведения стандартной терапии АР и БА в отделение бронхиальной астмы клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Группой сравнения служили 10 больных с АР и БА, не имеющих искривления перегородки носа.

Критериями включения больных в комплексное углубленное исследование являлись:

- возраст от 18 до 50 лет;

- наличие диагноза интермитирующего или персистирующего АР, подтвержденного результатами аллергологического обследования, или сочетание АР и БА (БА, атопическая форма, легкой и средней тяжести, подтвержденная результатами аллергологического обследования и функциональных показателей, в фазе ремиссии);

- наличие искривления перегородки носа, грубо нарушающего функцию полости носа и необратимо препятствующего нормальному носовому дыханию;

- адекватность и способность пациентов выполнять указания врача.

Критериями исключения являлись:

- острые респираторные воспалительные заболевания;

- обострение АР или БА, сезон пыления этиологически-значимых аллергенов;

- наличие полипов полости носа;

- прием терапии, влияющей на результаты исследований;

- тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии субкомпенсации и декомпенсации;

- некомплаентность пациента.

2.1. Ретроспективный анализ медицинской документации.

Для выявления распространенности, особенностей формирования и течения АЗ у больных с искривлением перегородки носа был проведен ретроспективный анализ медицинской документации амбулаторных карт пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в амбулаторнополиклиническом отделе ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и стационарных историй болезни пациентов, проходящих лечение в отоларингологическом отделении ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» в период с 2008 по 2011 гг.

Изучались особенности клинического течения заболевания, сроки и провоцирующие факторы развития и обострений болезни, результаты клинико-лабораторных обследований, оториноларингологический статус, функциональные показатели (дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.), заключений других специалистов.

Кроме того, проводился катамнестический анализ историй болезни больных с искривлением перегородки носа и АР и сочетанием АР и БА с целью оценки эффективности проводимой терапии в группах пациентов, получавших только фармакотерапию и комплексное лечение с использованием фармакотерапии и септопластики через 6 месяцев после проведенного лечения.

Ретроспективный анализ провели в скрининге среди 600 пациентов, которые наблюдались в амбулаторно-поликлиническом отделе и отоларингологическом отделении ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России».

2.2. Скрининг-анкетирование В соответствии с целями и задачами исследования была разработана карта обследования больного, в которую вносились данные пациента, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, ЛОР-осмотр, данные методов функционального и клинического обследований (Приложение 1).

С целью предположения аллергической природы симптомов со стороны носа и раннего выявления АР, все больные с искривлением перегородки носа заполняли скрининг-анкету, которая разработана и используется в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России при проведении массовых иммуно-эпидемиологических и экспедиционных исследований (Приложение 2). Анкета содержит 7 простых вопросов, положительные ответы на которые позволяют с достаточной степенью вероятности предположить аллергическую природу назальных симптомов у обследуемых лиц.

2.3. Методы оториноларингологического обследования Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр ЛОР-органов рутинным способом путем риноскопии и с помощью оптической техники.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили с помощью видеоэндоскопической стойки «Karl Storz» (Германия) с эндоскопами диаметром 4 мм углом обзора 0 и 30 и фиброриноларингоскопа «Olympus»

(Япония).

Эндоскопию начинали без предварительной подготовки. Сначала оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, носового клапана, характер и количество отделяемого в полости носа. Затем, после аппликационного нанесения на слизистую оболочку полости носа раствора нафазолина с последующей аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, проводилось исследование. Если степень деформации перегородки носа была выражена значительно, для проведения эндоскопии использовали фиброриноларингоскоп.

2.4. Клинико-лабораторные методы исследования Клинико-лабораторные методы исследования проводились по общепринятым методикам и включали:

- клинический анализ крови;

- биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин и другие);

- цитологическое и бактериологическое исследование мазка, взятого со слизистой полости носа;

- общий анализ мочи.

Цитологическое исследование мазков из носа проводится с целью дифференциальной диагностики этиологии ринита. Назальный секрет выполняет защитные функции, и его состав варьирует при различных заболеваниях.

Самым простым и информативным показателем аллергического ринита является характеристика назального секрета: специфичным методом исследования является микроскопия мазка отделяемого полости носа, окрашенного по методу Романовского–Гимзы.

При АР содержание эозинофилов в мазке из носа повышено и составляет более 10% (до 100%) от общего количества клеток.

Показания к назначению исследования цитологии мазков (секретов) из носа – наличие клинических симптомов воспалительного процесса слизистой оболочки носа: выделения из носа, затруднение носового дыхания, чихание и зуд в полости носа.

Перед исследованием больному проводят санацию полости носа (удаляют слизь).

Методика получения материала для исследования: мазки со слизистой полости носа берут щеточкой, шпателем.

Полученный материал наносят тонким, равномерным слоем на центральную часть предметного стекла. Биоматериал на стеклах находится на воздухе до полного высыхания. Стекла маркируют и отправляют на исследование в клинико-диагностическую лабораторию.

Метод исследования: микроскопическое исследование (окраска по Романовскому–Гимзе).

Оценка результатов цитологического исследования мазка из носа:

1) количество эозинофилов в мазке из носа, превышающее 10%, характерно для аллергической этиологии ринита;

2) большое количество нейтрофилов свидетельствует об инфекционной природе ринита;

3) большое количество эозинофилов и нейтрофилов характерно для аллергического ринита, осложненного вторичной инфекцией;

4) отсутствие или незначительное количество эозинофилов и нейтрофилов характерно для вазомоторного ринита.

2.5. Инструментальные и функциональные методы обследования В работе использованы передняя активная риноманометрия; спирометрия, проба с бронхолитиками на обратимость обструкции; фиброриноскопия; видеоэндоскопия полости носа 0 0 и 300 жестким эндоскопом диаметром 4 мм; бронхоскопия (по показаниям); рентгенография или КТ околоносовых пазух.

Носовое сопротивление является важным компонентом носового дыхания. Для его определения в нашем исследовании мы применяли переднюю активную риноманометрию.

Среди других методов оценки закупорки носовых ходов, включая акустическую ринометрию и измерение пикового назального инспираторного потока, передняя активная риноманометрия характеризуется достоверностью, простотой осуществления, а также точностью [9; 20; 49;77; 94; 155].

Метод риноманометрии признан «золотым стандартом» для определения респираторной функции полости носа [93]. Основываясь на физическом законе о прохождении воздуха через трубу из области более высокого давления в область более низкого, за счет измерения воздушного потока и давления определяется воздушное сопротивление.

Во время дыхательного цикла происходит изменение давления в носоглотке по сравнению с атмосферным давлением за счет отрицательного присасывающего давления в грудной клетке. Это вызывает движение воздушного потока из полости носа в легкие. Скорость воздушного потока определяется градиентом давления, размером и длиной полости носа и характером воздушного потока – ламинарного или турбулентного.

В своем исследовании мы использовали риноманометр компьютерный «Прессотахиспирограф ПТС-14-01 «Ринолан», производства Россия (рис. 1).

Прибор выполнен в виде небольшой приставки к персональному компьютеру.

Рис. 1. Риноманометр компьютерный «Ринолан»

Во время проведения обследования пациент дышит носом через специальную маску. С помощью носовой оливы, которая вставляется в разные ноздри поочередно, проводят замеры для левой и правой половины носа. Пациент делает 5–6 спокойных дыхательных циклов, дыша только носом. Показатели давления регистрируются в левой половине носа, а воздушный поток – в правой. Во время обследования информация представляется петлями «поток – давление» на большом графике. После завершения обследования данные анализируются компьютером: значения скорости потока и носового сопротивления в заданных реперных точках выводятся в итоговую таблицу, а на экране монитора в виде графика строится результирующая петля «поток – давление» в виде параболы, отражающей экспираторную и инспираторную фазы дыхательного цикла (рис. 2).

Рис. 2. Передняя активная риноманометрия в норме.

Компьютерная программа позволяет вычислить параметры респираторного потока: СВП – сопротивление воздушного потока для правой и левой половин носа, Па*см/с; ОП – объёмный поток для правой и левой половин носа, см/с. Параметры рассчитываются значениях давления 75, 150 и 300 Па. Для определения степени реактивности слизистой оболочки полости носа и выявления структурного компонента сопротивления внутриносовых структур производилось интраназальное введение вазоконстрикторного препарата нафазолина. Через 10 мин. после аппликации нафазолина повторяли переднюю активную риноманометрию. Применение вазоконстрикторов уменьшает проявления носового цикла и позволяет выявить гипертрофию слизистой оболочки полости носа или костной ткани.

Карбахолиновый провокационный назальный тест применяется с целью исследования функционального состояния холинергических рецепторов слизистой оболочки носа. При интраназальном пути введении карбахолин возбуждает функциональную активность холинергических рецепторов слизистой оболочки носа.

Оборудование:

1) дозированный интраназальный ингалятор «Fisons»;

2) карбахолин в физиологическом растворе в концентрациях 0, мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,2 мг/мл; 0,5 мг/мл; 1,0 мг/мл; 2,0 мг/мл; 5,0 мг/мл; 10, мг/мл; 20,0 мг/мл;

3) физиологический раствор (контроль);

4) деконгестант «Ксимелин»;

5) риноманометр.

Тест считался положительным при снижении показателей проходимости на 20% и более, а также при появление жалоб на заложенность носа, чихание и ринорею. Пороговой считалась наименьшая концентрация карбахолина, вызывающая положительный результат теста.

Важное значение для постановки диагноза БА имеют результаты исследования функции внешнего дыхания. Диагноз может быть подтвержден на основании данных определения пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха пикфлуометром или объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) – на пневмотахографе. Если значения ПОС выдоха и ОФВ1 ниже 80% должной величины, то это свидетельствовало о наличии обструкции бронхов. Бронхослазм характеризует увеличение размаха колебаний пиковой объемной скорости выдоха (> 20%) в течение суток.

Показателем бронхиальной обструкции является снижение скоростных показателей спирограммы, и прежде всего форсированной жизненной емкости легких за одну секунду (ФЖЕЛ1), индекса Тиффно, а также пиковой объемной скорости выдоха. При БА жизненная емкость легких, как правило, снижена, а дыхательный и остаточный объем увеличены. Величина минутного объема дыхания при легком течение заболевания обычно повышена, особенно вследствие увеличения дыхательного объема, а также в результате увеличения частоты дыхания. Характерным признаком БА является нарушение выдоха, характеризующееся удлинением этой фазы дыхания. Дыхательный коэффициент (продолжительность вдоха) повышается в некоторых случаях до 2,0–3,0. Особенно характерно нарушение форсированного выдоха (проба Тиффно, ФЖЕЛ1). ФЖЕЛ1 – интегральный показатель бронхиальной проходимости. У здоровых людей ФЖЕЛ1 составляет 75–80% ФЖЕЛ. Регистрация легочных объемных скоростей воздушного потока на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ определяет обструктивные нарушения на уровне крупных, средних и мелких бронхов соответственно.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью видеоэндоскопической стойки «Karl Storz» (Германия) с эндоскопом диаметром 4 мм; углом обзора 0, 30 и 70. Эндоскопию начинали без предварительной подготовки. Сначала оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, носового клапана, характер и количество отделяемого в полости носа. Затем исследование проводилась после аппликационного нанесения на слизистую оболочку полости носа раствора нафазолина в возрастной дозировке с последующей аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина. Если степень деформации перегородки носа была выражена значительно, для проведения эндоскопии использовали фиброэндоскоп.

КТ или рентгенография околоносовых пазух, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования проводились по показаниям.

2.6. Методы аллергологического обследования Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, кожные прик-тесты с атопическими аллергенами, определение общего и специфического IgE (по показаниям), провокационные назальные тесты по показаниям.

Аллергологический анамнез собирали по общепринятой методике, разработанной в НИАЛ АМН СССР под руководством академика АМН СССР А.Д. Адо.

Учитывали семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, сезонность, взаимосвязь с вирусными и бактериальными инфекциями.

Оценивали влияние интенсивности физических нагрузок и их связь с развитием и степенью тяжести обострений АР и БА.

Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволял выявить следующее.

1. Наличие аллергической природы заболевания, предположительно нозологической формы.

2. Предположительное выявление этиологически значимого аллергена.

3. Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:

- наличие наследственной предрасположенности;

- влияние факторов окружающей среды (климатических, погодных, физических);

- сезонность проявления симптомов заболевания, влияние бытовых факторов (перенаселенность, сырость в помещении, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, домашних животных, птиц и т. д.).

4. Установление связи проявления симптомов заболевания с приемом пищи, медикаментов, профессиональных вредностей.

5. Выявление сопутствующей патологии.

6. Выявление наличия у больного других аллергических заболеваний.

7. Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

8. Учитывались также такие заболевания, как туберкулез, ревматизм, диабет, психические заболевания у членов семьи или близких родственников.

Правильно собранный фармакологический анамнез в большинстве случаев служит основой диагностики лекарственной аллергии и позволяет обосновать последующие этапы аллергологического обследования с медикаментами. Фармакологический анамнез позволяет выявить медикаменты, на которые у пациента возникают реакции непереносимости и получить предварительные сведения о механизмах развития гиперчувствительности:

истинные аллергические реакции на медикаменты или псевдоаллергические.

Фармакологический анамнез собирали с использованием анкеты, специально разработанной в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии»

ФМБА России, в которой подробно отмечаются препараты, на которые развивались аллергические реакции, время их развития после приема препарата и длительность реакции, особенности клинического течения аллергических реакций на медикаменты, чем купировались реакции и ряд других вопросов (Приложение 2).

Анализ пищевого анамнеза позволяет получить информацию о непереносимости определенных пищевых продуктов, выявить провоцирующие факторы и механизмы формирования реакций гиперчувствительности к продуктам питания, определить наличие фруктово-латексного синдрома.

Методы специфического аллергологического обследования включали постановку кожных тестов с атопическими аллергенами, определение уровня специфических АТ к различным группам аллергенов.

Кожные тесты. Для кожного тестирования использовали стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья.

Техника постановки кожных тестов, показания и противопоказания к их применению, а также оценка результатов кожного тестирования проводились согласно общепринятой методике.

Оценку результатов кожных тестов проводили по стандартной шкале.

аэроаллергенам.

IgE-антитела обладают способностью фиксироваться на поверхности клеток-мишеней аллергии (тучные клетки соединительной ткани и слизистых и базофилы крови) за счет связывания специфических рецепторов, имеющих высокое родство к Fc-фрагменту IgE. Связывание антигена с антигенной детерминантой через Fab-фрагменты приводит к синтезу и либерации различных медиаторов (гистамин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.) в кровь и ткани. Высвобождение медиаторов приводит к развитию ряда симптомов, интенсивность и клинические особенности которых зависят от репертуара выделившихся цитокинов и их механизма действия.

Определение общего IgЕ в сыворотке крови определяли методом ИФА.

Специфические IgЕ в сыворотке крови определяли, используя тестсистему UniCAP.

Провокационные назальные тесты проводили с аллергенами и медиаторами аллергии – гистамином, карбахолином и серотонином.

Провокационный назальный тест служил для изучения специфической назальной гиперреактивности.

При проведении провокационного назального теста для оказания неотложной помощи при развитии системной реакции на столе обязательно присутствовала аптечка со следующим набор медикаментов: раствор адреналина 0,1%, ингаляционные бронхолитики (сальбутамол), раствор эуфиллина 2,4% для внутривенного введения, раствор дексазона 4мг/мл в ампулах, антигистаминные препараты для парентерального введения (тавегил).

1) дозированный интраназальный ингалятор «Fisons»;

2) двукратные разведения аллергена;

3) разводящая жидкость Соса (контроль);

4) ингалятор Беротек;

5) набор шприцев и медикаментов для экстренной помощи;

6) пневмотахометр;

7) риноманометр.

Перед проведением теста оценивали общее состояние больного, носовое дыхание, данные аускультации легких и сердца, показатели пульса и АД, учитывали субъективные ощущения больного, коэффициент назальной проходимости. Все это регистрировалось сначала в исходном состоянии, а затем через 1 час для оценки немедленной реакции. При отсутствии у больного затрудненного носового дыхания, кашля, заложенности носа, ринореи, изменений коэффициента назальной проходимости и показателей спирограммы на следующие сутки проводили ингаляцию аллергена в разведении 1:8. Титром провокационного назального теста считалось наибольшее разведение аллергена (т.е. – минимальная концентрация аллергена), вызывающее положительную реакцию слизистой носа. Все пациенты находились в состоянии ремиссии аллергического ринита и бронхиальной астмы. Перед исследованием больные воздерживались от каких-либо мероприятий, связанных с эмоциональным и физическим перенапряжением, от физиопроцедур и курения. Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи.

Перед началом исследования больной проходил общеклиническое и ЛОР – обследование. Проводилось измерение ФВД и риноманометрия. Регистрировались и основные спирографические показатели (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, Индекс Тиффно, ПОС, ОС25-50-75.) Перед началом исследования в каждую ноздрю в качестве контроля вводилось 1 мл физилогического раствора. Если в течение 10 мин. не происходило снижение коэффициента назальной проходимости более чем на 20%, то приступали к назальным ингаляциям раствора карбахолина, который готовили непосредственно перед началом исследования. Карабахолин обладает кумулятивным свойством, поэтому изменения со стороны слизистой оболочки дыхательных путей могут произойти в течение 15 мин. после ингаляции. Проводилась риноманометрия через 5, 10 и 15 мин. после ингаляции. Оценивался наименьший показатель. Положительным считался провокационный назальный тест при снижении КНП на 20% и более. При достижении положительного результата проводилось исследование спирографических показателей. Явления ринореи, назальной обструкции и другие проявления ринита обычно проходили самостоятельно в течение нескольких минут и лишь в редких случаях требовали однократной назальной ингаляции деконгестанта.

2.7. Методика проведения аллерген-специфической иммунотерапии у больных аллергическим ринитом, сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа после септопластики Единственным эффективным патогенетическим методом лечения IgEзависимых аллергических заболеваний, воздействующим на все значимые звенья аллергического процесса, является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Более 100 лет метод АСИТ используется в лечении АЗ, обусловленных участием IgE- зависимых механизмов. В основе метода проведения АСИТ лежит принцип постоянного, многократного введения больным постепенно возрастающих доз этиологически-значимого аллергена с целью снижения специфической гиперреактивности тканей.

Вначале этот метод лечения называли специфическая гипосенсибилизация, и он использовался для лечения больных с поллинозом. В последние годы чаще используется термин «аллерген-специфическая иммунотерапия».

Основной целью АСИТ является снижение чувствительности больного к конкретному аллергену (аллергенам), которое достигается путем повторных введений постепенно возрастающих доз специфического аллергена.

За столетний период применения этого метода получено научнообоснованное подтверждение высокой эффективности АСИТ у больных поллинозом, атопической БА и при других АЗ в многочисленных исследованиях, контролируемых двойным слепым методом с использованием плацебо.

После проведения АСИТ у 80–90% больных поллинозом и атопической БА, уже после первого курса лечения, отмечается значительное уменьшение внешних проявлений аллергии и потребность в медикаментозной терапии.

После проведения АСИТ отмечается снижение специфической тканевой чувствительности к экспозиции аллергена, снижение неспецифической тканевой гиперреактивности к медиаторам, угнетение реакции аллергического воспаления.

АСИТ способствует образованию так называемых блокирующих антител, оказывает действие на эффекторную стадию аллергии за счет уменьшения содержания в шоковом органе метахроматических клеток, торможения либерации медиаторов аллергии из клеток-мишеней, угнетения хемотаксической активности по отношению к эозинофилам и нейтрофилам.

В последние годы было установлено, что при проведении АСИТ происходит перестройка представительства Т-лимфоцитов в зоне аллергического процесса. Об этом свидетельствуют такие данные, как подавление, вызванной аллергеном инфильтрации Т-лимфоцитами, повышение содержания клеток, продуцирующих ИЛ-12, усиление экспрессии HLA – DR, усиление экспрессии рецепторов для ИЛ-2, появление Th1- клеток. [19; 120].

Таким образом, показано, что АСИТ, в отличие от других методов лечения, воздействует на иммунологическую фазу аллергического процесса, способствуя перестройке Т-лимфоцитарного представительства и переключению иммунного ответа с IgЕ- на IgG-ответ, формирует Т-лимфоцитарную толлерантность к аллергену, тормозит как раннюю, так и позднюю стадии IgЕ-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточные реакции аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность [19; 26].

Основными показаниями к проведению АСИТ являются:

- доказанный IgE-зависимый механизм аллергического заболевания:

аллергический рино-конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести, при показателях ОФВ1 более 70% должных величин после адекватной фармакотерапии, сочетанные формы атопии;

- доказанная причинная роль вводимых лечебных аллергенов;

- невозможность устранения контакта пациента с аллергеном;

- недостаточная эффективность элиминационных мероприятий и фармакотерапии;

- наличие сезонных проявлений поллиноза в течение 2 лет подряд;

- наличие постоянных симптомов аллергии продолжительностью не менее 6 месяцев;

- ограниченное число причинных аллергенов (желательно 1–2);

- способность пациента выполнять требования врача.

Назначается АСИТ после полного клинического обследования больного и при отсутствии противопоказаний для ее проведения.

Основанием для выбора сроков проведения АСИТ после септопластики послужили данные о механизмах заживления ран после хирургических вмешательств [6;13; 15; 61; 145].

Заживление ран – процесс репарации повреждённой ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

В динамике заживления ран можно выделить три основных процесса.

1. Образование коллагена (соединительной ткани) фибробластами, которые пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Кроме того, фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в т.ч. коллагены, которые обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формирующегося рубца.

2. Эпителизация раны за счет происходящей миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. При ее завершении создается барьер для инфицирования микроорганизмами.

Тем не менее, свежие чистые раны имеют низкую резистентность к инфицированию. Примерно к 5-му дню после операции неосложненная рана восстанавливает резистентность к инфицированию.

3. Эффект тканевого стяжения, обусловленный сокращением миофибробластов.

В процессе заживления выделяют три основные фазы: воспалительная или экссудативная фаза, включающая остановку кровотечения и очистку раны; пролиферативная фаза, охватывающая развитие грануляционной ткани; фаза дифференциации, включающая вызревание, образование рубца и эпителизацию.

В первую фазу в рану поступает жидкость, содержащая белки плазмы, клетки крови, фибрин и АТ, на поверхности раны образуется корка, сохраняющая раневую жидкость и предохраняющая рану от попадания микробов.

Одновременно находящиеся в более глубоком соединительнотканном слое фибробласты начинают реконструкцию соединительной ткани. Воспалительная (экссудативная) фаза начинается с момента ранения и в физиологических условиях продолжается примерно три дня. Первые сосудистые и клеточные реакции состоят в остановке кровотечения и свертывании крови и заканчиваются спустя примерно 10 мин.

Во вторую фазу – фаза регенерации, которая длится 5–14 дней, происходит миграция фибробластов и врастание капилляров в рану. В течение первой и второй недели фибробласты мигрируют в область раны. Под действием ферментов, выделяемых клетками крови и близлежащих тканей, фибробласты формируют коллагеновые волокна и основное вещество раны (например, фибронектин). Эти вещества способствуют фиксации фибробластов к подлежащему слою. Коллагенизация раны начинается приблизительно с пятого дня и приводит к быстрому нарастанию прочности рубца.

Третья фаза – образование и реорганизация рубца (фаза созревания, длится со 2-ой по 4-ю неделю после операции). Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Заживление бурно начинается во время 2-й фазы и затем постепенно затухает. К этому времени в ране уменьшается синтетическая активность фибробластов и других клеток. Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличивается, происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность рубца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется, и рубцовая ткань постепенно бледнеет. Таким образом, можно утверждать, что через 30 дней заканчивается процесс регенерации тканей.

23 больным АР и БА с искривлением перегородки носа проводили АСИТ, из них 15 больным – через 30–35 суток после септопластики. Лечение проводили водно-солевым экстрактом аллергена, ускоренным методом, в условиях стационара (таблица 1).

Клиническую эффективность АСИТ оценивали по общепринятым критериям [19].

Таблица 1. Примерная схема проведения АСИТ ускоренным методом у обследованных больных 2.8. Методы фармакотерапии Успехи, достигнутые в понимании сущности воспалительных реакций, лежащих в основе аллергии, позволили целенаправленно и эффективно применять фармакотерапию для контроля симптомов АР и БА.

Фармакотерапия АР и БА проводилась в соответствии с требованиями методических рекомендаций по лечению АР и БА [29].

Интенсивность каждого из симптомов аллергического ринита оценивали в баллах по шкале от 0 до 4.

Выделения из носа:

0 – выделений нет;

1 – слабые выделения, не причиняющие беспокойства;

2 – умеренные выделения, причиняющие беспокойство;

3 – выраженные выделения, причиняющие резкое беспокойство и значительно нарушающий активность/сон;

4 – резко выраженные выделения, требующие консультации врача.

Заложенность носа:

0 –заложенности нет;

1 –слабо выраженная заложенность, не причиняющая беспокойства;

2 – умеренная заложенность, причиняющая беспокойство;

3 – выраженная заложенность, причиняющая резкое беспокойство и значительно нарушающая активность/сон;

4 – резко выраженная заложенность, требующая консультации врача.

1 – слабо выраженный, не причиняющий беспокойства;

2 – умеренный зуд, причиняющий беспокойство;

3 – выраженный зуд, причиняющий резкое беспокойство и значительно нарушающий активность/сон;

4 – резко выраженный зуд, требующий консультации врача.

Чихание:

0 – чихания нет;

1 – чихание слабо выражено, не причиняет беспокойства;

2 – чихание умеренно выражено, причиняет беспокойство;

3 – чихание выраженно резко, причиняет сильное беспокойство и значительно нарушает активность/сон;

4 – чихание резко выраженно, требует консультации врача.

Степень нарушения сна и повседневной активности оценивали в баллах по шкале от 0 до 4:

0 – нарушения сна / повседневной активности нет;

1 – легкое нарушение сна / повседневной активности, не требующее приема медикаментов;

причиняющее беспокойство;

требующее приема медикаментов;

4 – резко выраженное нарушения сна и повседневной активности, требующее консультации врача.

Критерии эффективности терапии при АР:

средняя динамика индекса симптомов (сумма индексов для респираторных, назальных и глазных симптомов), возникающих при АР, до и после проведения операции (по результатам анализа дневников и записей в диспансерной карте);

средняя динамика индекса респираторных и назальных симптомов по сравнению с исходным показателем до и после операции (по анализу дневников и записей в диспансерной карте);

средняя продолжительность симптомов заболевания до и после проведения АСИТ (по анализу дневников и записей в диспансерной карте);

средняя потребность в медикаментах до и после проведения АСИТ по анализу дневников и записей в диспансерной карте), 2.9. Методика оперативного лечения искривления перегородки носа Основным показанием к оперативной коррекции искривления перегородки носа является нарушение носового дыхания, существенным образом влияющее на качество жизни пациента, вне зависимости от формы и степени искривления.

Наличие ярко выраженной, нарастающей односторонней симптоматики также является показанием к хирургическому вмешательству. Ринометрическим критерием необходимости проведения оперативного лечения являлось снижение скорости назального потока ниже 400 мл/сек.

В настоящее время распространение получил способ септопластики, заключающийся в хирургическом устранении деформации с последующим восстановлением скелета перегородки носа с примением ауто- и аллатрансплантатов (удаленные участки хряща и кости перегородки) [27; 36; 53], синтетических материалов [14; 31], с возможным применением видеоэндоскопической техники [30; 35; 54; 68].

Особенности предоперационной подготовки С целью оптимизации оперативного лечения искривления перегородки носа и профилактики осложнений у пациентов с сочетанием искривления перегородки носа и АР хирургические вмешательства должны проводиться только после выявления причинно-значимых аллергенов, вне сезона пыления соответственных растений при пыльцевой сенсибилизации и в условиях бытовой элиминации при бытовой сенсибилизацией, в состоянии ремиссии АР и БА.

Особое внимание должно уделяться выявлению лекарственной непереносимости местных анестетиков, антибиотиков и анальгетиков. При подозрении на такую непереносимость, ЛОР-врач должен направить больного на консультацию к врачу-аллергологу для проведения соответствующих тестов.

Стабилизация состояния достигается в зависимости от степени выраженности клинических симптомов и индивидуальной чувствительности к медикаментозной терапии, используемой в качестве базисной терапии. Это могут быть стабилизаторы мембран тучных клеток при легком течении БА, а при средней тяжести течения и тяжелом течении- топические ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон дипропионат, флютиказон пропионат, мометазон, будесонид) в дозе, соответствующей степени тяжести БА, в течение не менее 1,5 месяцев до операции. Оптимально также применение ингаляционных глюкокортикостероидов, комбинированных с сальматеролом или формотеролом, в дозировке, соответствующей международным рекомендациям в зависимости от тяжести астмы [18].

В любом случае пациенты с БА должны регулярно принимать предписанную врачом базисную ингаляционную терапию. Вопрос об ее усилении в связи с оперативным вмешательством принимает лечащий врач-терапевт непосредственно перед операцией.

В предоперационный период для достижения ремиссии АР необходим прием топических интраназальных глюкокортикостероидов (бекламетазон дипропионат, флютиказон пропионат, мометазон, будесонид) в течение не менее 2-х недель до операции.

С момента госпитализации и в течение недели после операции по поводу искривления перегородки носа показан прием антигистаминных препаратов 2-го поколения.

При сочетании АР с БА пациенту за 2 дня до операции и 3-х дней после необходимо внутривенное капельное введение 8 мг дексаметазона, 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина на 100.0 мл физиологического раствора.

При оперировании женщины следует обратить внимание на то, что операцию лучше выполнять через 3–10 дней после менструации и ни в коем случае не планировать хирургическое вмешательство накануне менструации.

Если пациенты по каким-либо причинам принимали препараты, которые понижают свертываемость крови (например, аспирин или аспиринсодержащие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак, кетанов и др.), их необходимо исключить за две недели до операции и в течение двух недель после операции.

Оперативное лечение Оперативное вмешательство по поводу искривления перегородки носа больным с АР и БА проводили в стационарных условиях, при наличии противошокового набора и реанимационного отделения, под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией с предварительной премедикацией.

При C- и S-образных девиациях, смещении каудального края четырехугольного хряща, сложных посттравматических деформациях септопластику выполняли по обычной методике [33].

Под местной инфильтрационной анестезией производили типичный разрез слизистой оболочки с выпуклой поверхности и, перейдя на другую сторону хряща, мукоперихондрий отслаивали с вогнутой. Книзу лоскут отслаивается лишь до вершины хрящевого гребня, кзади – насколько требует выраженность деформации. Над хрящевым гребнем, начиная от перпендикулярной пластинки и до передней носовой ости, в сагиттальном направлении рассекали хрящ.

Хрящевую часть гребня отсоединяли от костной и удаляли. Под эндоскопическим контролем от костного гребня отсепаровывали мукопериост. Выступающие от средней линии его части удаляли долотом. Острым распатором отделяли четырехугольный хрящ от перпендикулярной пластинки. Перед имеющимся в задне-верхних отделах утолщением (бугром) проникали на другую сторону хряща. Отслаивали надхрящницу и надкостницу, как при подслизистой резекции.

Бугор резецировали. Под контролем жесткого эндоскопа c с углом обзора 00 искривленные участки костного скелета перегородки носа удаляли, стараясь максимально сохранить и сместить в срединное положение оставшиеся структуры.

Выполняли переднюю тампонаду полости носа.

При наличии одного или двух-трех гребней или шипов перегородки, локального деформированного участка, например, в области носового клапана, выраженного утолщения передне-верхних отделов перегородки мы проводили эндоскопическую коррекцию перегородки носа.

Под местной анестезией после 10-минутной аппликации 10%-го раствора лидокина с добавлением адреналина область деформации инфильтрировали 2%-ным раствором лидокаина или раствором ультракаина, причем инъекции делали с обеих сторона даже в тех случаях, когда противоположная шипу или гребню поверхность перегородки носа ровная или вогнутая.

При наличии шипа в костном отделе перегородки разрез производили по его вершине при помощи серповидного скальпеля, распатором или отсосом отслаивали слизистую оболочку вверх и вниз, затем шип сбивали долотом и удаляли прямыми щипцами Блэксли. Лоскуты слизистой оболочки сопоставляли и фиксировали введением нескольких кусочков гемостатической губки или небольшого эластичного «пальчикового» тампона.

Гребни формируются обычно в типичном месте, на стыке четырехугольного хряща и сошника, и образуют максимальный выступ в области соединения клиновидного отростка четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. В этой ситуации разрез слизистой оболочки также располагают по вершине гребня, но в передних отделах перегородки несколько изгибают его кверху, по направлению к спинке носа.

После этого отсепаровывали верхний мукоперихондральный лоскут, обнажая хрящевую часть гребня. Обычно этот момент не сопровождается техническими сложностями, а вот немедленная препаровка нижнего мукопериостального лоскута часто приводит к разрыву слизистой оболочки, так как выполняется без остаточного визуального контроля. Чтобы избежать этого, мы сначала по всей длине отсекали серповидным скальпелем и удаляли хрящевую часть гребня. Этот прием дает возможность отслоить мукопериост в направлении книзу при непосредственном эндоскопическом контроле и избежать его разрывов. Костную часть гребня удаляют обычным путем при помощи долота и щипцов. Важным моментом является резекция всех выступающих от средней линии отделов хряща и кости. Несоблюдение этого правила приводит к избыточному натяжению лоскутов и невозможности плотного сопоставления их краев. При необходимости, выполняли переднюю тампонаду полости носа [33].

Послеоперационный период После удаления тампонов (на 1-е или 2-е сутки) дважды в день проводили обработку полости носа: орошение 5%-ным раствором аминокапроновой кислоты или физиологическим раствором, аспиратором удаляли из полости носа сгустки фибрина, корки, избыток слизи, а затем проводили инстилляцию антисептика (раствор октенисепта в разведении 1:6).

При проведении операционного вмешательства тщательно следили за общесоматическим состоянием больного, характером дыхания, состоянием кожных покровов, артериальным давлением и др.

Через 5–7 дней при нормальном течении послеоперационного периода больной выписывался на амбулаторное долечивание.

После выписки из стационара больным рекомендовали промывание полости носа физиологическим раствором 2–4 раза в день или орошение раствором морской воды (АкваЛор, Аквамарис, Физиомер, Маример и т.п.) по 1–2 впрыскивания в каждую половину носа 3–6 раз в день в течение 2– недель. С 5–10-го дня возобновляли прием топических интраназальных глюкокортикостероидов в стандартных дозировках в течение 4–6 недель.

Прием препаратов базисной терапии по поводу БА не должен быть прекращен как в пред-, так и послеоперационный периоде.

2.10. Методы статистического анализа Результаты исследования обработаны и сравнены статистически с использованием адекватных методов параметрической и непараметрической статистики.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Характеристика обследованных групп При ретроспективном анализе диспансерных карт и историй болезней 600 больных с искривлением перегородки носа, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом отделе и отоларингологическом отделении ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», у 132 (22%) больных выявлены аллергические заболевания дыхательных путей. При этом только у 24 (18,1% из них или 4% от 600 обследованных), диагноз был установлен до госпитализации. Среди них у 20 был установлен диагноз АР и у 4 – БА и АР. Эти данные свидетельствуют об очевидной гиподиагностике врачами-оториноларингологами АР и БА у больных с ЛОР-патологией.

Анализ адекватности проводимой фармакотерапии у обследованных больных показал, что только 25% больных вообще получали какую-либо терапию по поводу АР и БА. Из них всего 8,3% больных получали адекватную, контролирующую симптомы заболевания терапию. Такой низкий процент назначения адекватного лечения АР можно объяснить тем, что больные с искривлением перегородки носа в первую очередь обращались за помощью к отоларингологу, которые считали первостепенным проведение хирургического лечения, не направляли на консультацию к аллергологу и не назначали базисной терапии АЗ. Кроме того, треть больных, которым назначалась терапия по поводу АР, не выполняли назначений врача, не принимали антиаллергической терапии, считая, что все их проблемы связаны только с искривлением перегородки носа.

Полученные данные служили мотивацией для углубленного обследования пациентов с искривлением перегородки носа, страдающих АЗ, с целью изучения влияния искривления перегородки носа на клиникоаллергологические и отоларингологические особенности течения АЗ. Совершенно очевидно, прежде чем проводить септопластику у больных АР и БА при искривлении перегородки носа, необходимо разработать алгоритм обследования, позволяющий избежать возможных осложнений в операционном и послеоперационном периоде.

Для выполнения поставленных цели и задач в соответствии с программой исследования методом случайной выборки выделено 4 группы больных.

1-ю группу составили 16 больных АР, которым, наряду со стандартной терапией АР, проводили септопластику искривления перегородки носа.

2-ю группу составили 13 больных c сочетанием АР и БА, которым, наряду со стандартной терапией АР и БА, проводили септопластику по поводу искривления перегородки носа.

3-ю группу составили 18 больных АР и искривлением перегородки носа, которым проводилась только стандартная фармакотерапия (от септопластики отказались).

4-ю группу составили 14 больных с сочетанием АР и БА и искривлением перегородки носа, которым проводилась только стандартная фармакотерапия (от септопластики отказались).

Группу сравнения составили 10 больных АР и БА без искривления перегородки носа, которые получали стандартную фармакотерапию.

Среди обследованных больных с искривлением перегородки носа и наличием АР и БА, преобладали мужчины, которые составляли 78,6% ( человек) и 21,4% (15 человек) – составляли женщины (таблица 2).

Таблица 2. Гендерная характеристика обследованных больных Пол 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Контрольная Всем этим больным проводили углубленное комплексное клиниколабораторное, отоларингологическое, аллергологическое обследование и оценка функциональных показателей носа и бронхов.

В результате ЛОР-обследования при передней риноскопии и видеоэндоскопии у 43 (70,5%) человек слизистая оболочка полости носа отечная, серого или цианотичного цвета, с пятнами Воячека, у 18 (29,5%) человек слизистая ярко-красная, резко отечная.

У обследованных больных имелись различные виды и степень искривления перегородки носа. Искривление в хрящевом отделе наблюдалось у человек (37,7%), в костном отделе (рис. 3) – у 12 человек (19,7%), в костнохрящевом отделе – у 26 человек (42,6%). По характеру искривления преобладало комбинированное искривление (рис. 4) – у 26 больных (42,6%), гребень перегородки носа (рис. 5) – у 6 (9,8%), углообразное смешение (рис. 6) – у (9,8%), С-образное искривление (рис. 7) – у 5 (8,2%), S-образное искривление (рис. 8) – у 3 (4,9%) (таблица 3).

Рис. 3. Больной В., 23 г. Эндоскопическая картина: шип перегородки носа в костном отделе. Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 4. Больной С., 38 г. Эндоскопическая картина: комбинированное искривление перегородки носа. Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 5. Больной К., 28 л. Эндоскопическая картина: гребень перегородки носа.

Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 6. Больной П., 42 г. Эндоскопическая картина: углообразное искривление перегородки носа в костном отделе. Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 7. Больной Д., 33 г. Эндоскопическая картина: С-образное искривление перегородки носа в хрящевом отделе. Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 8. Больной Г., 27 г. Эндоскопическая картина: S-образное искривление перегородки носа в хрящевом отделе. Эндоскоп 4 мм 00.

Таблица 3. Виды деформаций перегородки носа (по классификации А.С. Юнусова) перегородки больных% хрящевойИтого В результате цитологического обследования назального секрета обнаружено, что в период обострения заболевания высокий уровень эозинофилии носового секрета выявлен у большинства пациентов ( человека). В период ремиссии заболевания уровень эозинофилии носового секрета был значительно ниже (24 человек). В целом, в группе больных, у которых искривление перегородки носа сочеталось с АР и БА, эозинофилия носового секрета (20–80% эозинофилов) выявлена у 82% обследованных ( человека).

29 больным АР и сочетанием АР и БА (1-я и 2-я группы), имевшим показания для оперативного лечения, проведена септопластика (рис. 9–13).

Показанием для септопластики у больных АР и БА служили следующие признаки: резкое нарушение или полное отсутствие носового дыхания; гипертрофия, костный дефект и другие необратимые изменения перегородки носа; снижение скорости суммарного объемного потока ниже 400 мл/с по данным передней активной риноманометрии; отсутствие клинического эффекта стандартной фармакотерапии АР.

Рис. 8. Больной П., 25 л. Эндоскопическая картина: гребень перегородки носа (до операции). Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 9. Больной П., 25 л. Эндоскоп 4 мм 00: Вид полости носа после септопластики.

Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 10. Больной Н., 19 л. Компьютерная томография околоносовых пазух (фронтальная проекция): шип перегородки носа.

Рис. 11. Больной Н., 19 л. Эндоскопическая картина: шип перегородки носа (до операции). Эндоскоп 4 мм 00.

Рис. 12. Больной Н., 19 л. Эндоскопическая картина: вид полости носа после оперативного лечения. Эндоскоп 4 мм 00.

32 больных АР и сочетанием АР и БА, имевших искривление перегородки носа и показания для оперативного лечения, по различным причинам от операции отказались и получали только стандартную фармакотерапию.

В зависимости от диагноза, стадии и степени тяжести аллергических заболеваний, больные получали базисную терапию: топические глюкокортикостероиды (бекламетазона дипропионат, флютиказона пропионат, мометазона фуроат, будесонид) в дозе, соответствующей степени тяжести АР и БА, в течение не менее 2 недель до операции, и/или антигистаминные препараты.

3.2. Результаты аллергологического обследования больных с аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа По результатам анализа аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза все группы были сопоставимы. В связи с этим, оценка результатов аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза была нами представлена по данным всей группы (71 пациент).

Аллергологический анамнез был отягощен у 54 (88,5%) больных, родители или ближайшие родственники которых страдали различными аллергическими заболеваниями (АР, БА, атопический дерматит и др.), Фармакологический анамнез был отягощен у 8 (13,1%) пациентов. У (7%) из них отмечалась непереносимость антибиотиков, у 1 (1,4%) – нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгин) и у 2 (2,8%) выявлена реакция на витамины группы В.

Пищевой анамнез был отягощен у 13 (21,3 %) пациентов, из них у (7,0%) отмечались реакцию на рыбу, у 4 (5,6%) – на орехи, у 5 (7,0%) – на морепродукты, у 4 (5,6%) – на цитрусовые, у 3 (4,2%) – на семена подсолнечника.

Положительные кожные тесты с различными группами аллергенов выявлены у всех исследуемых пациентов.

В спектре аллергенов преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам (таблица 4).

Таблица 4. Спектр причинно-значимых аллергенов у обследованных групп Сенсибилизация к клещам домашней пыли выявлена у 44 (62%) из обследованных больных, к библиотечной пыли – у 17 (23,9%), к перу подушек – у 10 (14,1%), к шерсти животных – у 41 (57,7%), к пыльце растений – у (38%) обследованных больных. У 10 больных отмечались положительные пробы одновременно на несколько видов пыльцевых аллергенов.

По результатам аллергологического обследования установлено, что сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам преобладала во всех обследованных группах.

Среди пыльцевых аллергенов преобладала сенсибилизация к пыльце сорных трав.

Через 6месяцев после проведения септопластики больным проведено повторное кожное тестирование с теми же группами аллергенов.

Было установлено, что спектр аллергенов после риносептопластики у больных АР и сочетанием БА и АР не изменился ни по интенсивности кожных тестов, ни по спектру аллергенов.

Таким образом, риносептопластика не влияет на спектр аллергенов у больных АЗ.

3.3. Эффективность комплексной фармако- и оперативной терапии у больных аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита с бронхильной астмой при искривлении перегородки носа Как указано нами выше, у большинства больных (до 80%) АР при ЛОР-обследовании выявляется искривление перегородки носа. Однако до настоящего времени не установлено, насколько наличие искривления перегородки носа влияет на дебют и клиническое течение АР и развитие, в последующем, БА.

Мы изучили особенности клинического течения АР и БА у 61 больных с искривлением перегородки носа и 10 больных АР и БА, не имеющих деформации носовой перегородки.

Степень тяжести АР и БА оценивали до и через 6 месяцев после проведения септопластики у 1-ой и 2-ой групп, а также через 6 месяцев в группах больных (3-я, 4-я и группа сравнения), получавших только адекватную стандартную фармакотерапию.

Медикаментозная терапия АР и БА проводилась в соответствии с рекомендациями международных согласительных документов по лечению АР и БА.

По результатам клинико-лабораторного, функционального и оториноларингологического обследования во всех группах пациентов с ИПН преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы АР и БА. В группе контроля преобладали легкие и средне-тяжелые формы АЗ (таблица 5).

Таблица 5. Степень тяжести АР у больных с искривлением перегородки носа до и через 6 месяцев после септопластики тяжести Легкая Примечание: (*) – различия в 1-й и 2-й группе до и после лечения статистически достоверны (р < 0,001).

В 1-й группе средне-тяжелые и тяжелые формы АР до проведения риносептопластики составляли 81,3%, после операции – 75%. Во 2-ой группе средне-тяжелые и тяжелые формы АР до проведения риносептопластики составляли 84,6%, после операции – 76,9%. Следует заметить, что в обеих группах после проведения септопластики отмечалось увеличение процента легких форм АР и достоверное (р < 0,001) снижение тяжелых форм АР.

Проведение только адекватной фармакотерапии и контроля за клиническим течением АЗ у больных с искривлением перегородки носа также способствовало снижению тяжести заболевания, но при этом процент легких форм АР не увеличивался. Среди больных АР с искривлением перегородки носа, получавших только фармакотерапию, средне-тяжелые и тяжелые формы АР, как до, так и через 6 месяцев после лечения составляли 83,3% (в 3-й группе) и 78,6% (в 4-й группе).

Оценку степени тяжести у больных АР и сочетанием АР с БА при искривлении перегородки носа проводили до и через 6 месяцев после риносептопластики или медикаментозного лечения.

Отмечалась взаимосвязь между степенью искривления и степенью тяжести АР и БА, т.к. искривление перегородки носа существенно нарушает элиминационную и вентиляционную функции носа, существенно затрудняет естественный мукоцилиарный клиренс, адекватное удаление аллергенов со слизистой оболочки, доставку топических кортикостероидов.

Анализ результатов углубленных клинико-лабораторных, функциональных и аллергологических исследований показал значительное негативное влияние искривления перегородки носа на клинические симптомы и клиническую эффективность фармакотерапии АР и БА.

В результате анкетирования у оперированных больных обеих групп через полгода после операции отмечалось снижение чувства дискомфорта в носоглотке с 3,8+0,2 баллов до 1,9+0,3 баллов, снижение затруднения носового дыхания с 3,6+0,4 баллов до 2,1+0,2 баллов, ринореи – с 3,7+0,5 баллов до 2,3+0,4 баллов, чихания – с 2,8+0,4 баллов до 1,8+0,5 баллов, улучшение обоняния – с 2,1+0,6 баллов до 1,7+0,6 баллов. У больных же, которым оперативное вмешательство не проводилось, интенсивность назальных симптомов осталась примерно на прежнем уровне. Таким образом, назальные симптомы в достоверной степени стали менее беспокоить пациентов через полгода после оперативного вмешательства на перегородке носа.

Таким образом, своевременное проведение септопластики способствовало переходу тяжелых форм АЗ в среднюю степень тяжести, а среднетяжелых – в легкую степень тяжести.

3.4. Особенности функциональных показателей у больных аллергическим ринитом и сочетанием аллергического ринита с бронхиальной астмой при искривлении перегородки носа Оценку функциональных показателей дыхательных путей у больных АР и сочетанием АР с БА с искривлением перегородки носа проводили до и через 6 месяцев после проведенного оперативного (септопластика) или медикаментозного лечения (таблица 6).

Таблица 6. Основные показатели ФВД (процент от должного) у исследуемых больных до лечения (п = 71) 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа ФЖЕЛ 110,3 + 7,8 101,2 + 6,7 109,3 + 8,2 102,5 + 7,3 109,9 + 9, Индекс Тиффно При оценке результатов ФВД наиболее выраженные изменения отмечались в группе больных БА с искривлением перегородки носа. У больных БА без искривления перегородки носа показатели ФВД были выше, но эти различия были статистически недостоверными. Таким образом, у больных с искривлением перегородки носа выявлено снижение показателей ФВД, которые, возможно, поддерживаются за счет наличия тканевой назальной и легочной гиперреактивности.

После проведения септопластики у больных 1-й и 2-й групп через месяцев отмечена тенденция к повышению сниженных показателей ФВД. У больных 3-й и 4-й групп показатели ФВД остались без изменений (таблица 7).

Таблица 7. Основные показатели ФВД (процент от должного) у исследуемых больных после лечения (n = 71) Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Группа Индекс Тиффно Примечание: различия во всех группах статистически не достоверны (р < 0,5).

При сопоставлении показателей ПАРМ во всех обследованных группах больных АР и сочетанием АР и БА при искривлении перегородки носа выявлено снижение суммарного объемного потока, в отличие от группы сравнения, где отсутствовала деформация перегородки носа (таблица 8).

Также были выявлены изменения показателей суммарного сопротивления во всех группах больных с искривлением перегородки (таблица 9).

Таблица 8. Показатели суммарного объемного потока при ПАРМ у обследованных пациентов Примечание: (*) – различия в 1-й и 2-й группе до и после лечения статистически достоверны (р < 0,001).

Таблица 9. Показатели суммарного сопротивления при ПАРМ у обследованных пациентов 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа сравнения До 0,63 + 0,12 0,71 + 0,08 0,65 + 0,14 0,69 + 0,06 0,26 + После 0,25 + 0,04* 0,29 + 0,08* 0,67 + 0,18 0,66 + 0,27 + Примечание: (*) – различия в 1-й и 2-й группе до и после лечения статистически достоверны (р < 0,001).

Таким образом, после проведения септопластики у больных 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное (р < 0,001) повышение сниженных показателей носового дыхания, в отличие от больных 3-й и 4-й групп, в которых показатели ПАРМ остались без изменений.

3.5. Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при аллергическом рините и сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы у больных с искривлением перегородки носа АСИТ проведена 15 больным с АР и сочетанием АР и БА после септопластики и 8 больным с АР, получавшим только фармакотерапию. Возраст обследованных больных АР и сочетанием АР и БА колебался от 22 до 35 лет. У всех больных были показания и отсутствовали противопоказания для проведения АСИТ. Аллергологический анамнез был отягощен у 11 из 23 больных, страдавших аллергическими заболеваниями. Их длительность колебалась от до 15 лет. У 18 больных выявлен АР. У 5 больных установлен диагноз БА и АР. До операции у всех больных отмечалось течение заболевания средней степени тяжести. У всех обследованных больных АСИТ проводили впервые.

При аллергологическом обследовании у всех больных выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, но преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам (таблица 10).

При аллергологическом обследовании у всех больных выявлены положительные кожные тесты и специфические IgE к бытовым аллергенам, уровень которых коррелировал с интенсивностью результатов кожных тестов.

Основанием для выбора сроков проведения АСИТ после септопластики послужили данные о механизмах и сроках заживления ран в слизистой полости носа после хирургических вмешательств. На основании изучения данных по особенностям репаративных процессов после операций в полости носа было установлено, что наиболее обоснованным является проведение АСИТ через 30–35 дней после септопластики, поскольку эти сроки позволяют с достаточной вероятностью исключить развитие как хирургических, так и аллергических осложнений при проведении АСИТ.

Таблица 10. Результаты аллергологического обследования перед проведением АСИТ них:

ны, из них:

из них: