WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

На правах рукописи

Каракулько Наталья Алексеевна

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор С. В. Сергеев Саратов –

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДМЭЛК – дистальный метаэпифиз лучевой кости TFCC – Triangular fibrocartilage complex (треугольный фиброхрящевой комплекс) АНФ – аппарат наружной фиксации КТ – компьютерная томография МРТ– магнитно-резонансная томография ЛФК – лечебная физкультура ЭОП – электронно-оптический преобразователь AO/ASIF – Arbeitsgememschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation (Ассоциация по исследованию внутренней фиксации) MEU – классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, M – метафиз, E – эпифиз, U –локтевая кость DASH – disabilities of the arm, shoulder and hand MOS SF-36 – опросник для оценки качества жизни пациентов PF – физическая активность RF – ролевая физическая активность ВP – физическая боль GH – восприятие VT – жизнеспособность SF – социальная активность RE – роль эмоциональных проблем MH – психологическое здоровье

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………… ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………. 1.1. Особенности анатомии и биомеханики дистального отдела предплечья……………………………………………. 1.2. Классификация переломов дистального отдела предплечья………………………………………………… 1.3 Современные методы хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости…

ГЛАВА П. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений………………………………………………… 2.1.1.Группа ретроспективных наблюдений (I группа)…………………………………………..

2.1.2. Группа собственных наблюдений (П группа)……… 2.2. Методы исследования………………………………………..

2.2.1. Данные клинического обследования……………. 2.2.2. Рентгенологический метод…………………… 2.2.3.Оценка результатов лечения……………………… 2.3. Статистическая обработка данных………………………….

ГЛАВА Ш. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

И ПРИЧИН ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ

КОСТИ………………………………………………………………………

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК И

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ…………………………… 4.1. Показания к хирургическому лечению…………………… 4.2.1. Первичный остеосинтез аппаратами наружной фиксации………………………………………………… 4.2.2. Первичный погружной остеосинтез блокируемыми пластинами…………………………………………………..

4.2.3. Двухэтапное хирургическое лечение. Остеосинтез аппаратом наружной фиксации и последующим накостным остеосинтезом ……………………………… 4.2.4. Корригирующая остеотомия, костная пластика, погружной остеосинтез блокируемыми пластинам………..

4.3. Методика послеоперационной реабилитации………….

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗРАБОТАННОЙ ТАКТИКИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………… ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Переломы дистального отдела костей предплечья являются травмой, встречающейся настолько часто, что число этих повреждений достигает 33% среди всех видов скелетной травмы у взрослых [И.П. Ардашев, В.Н.

Дроботов, А.В. Иванов с соавт., 2009; D.C. Ring, М.S. Cohen, 2007].

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости удерживают абсолютное первенство и фиксируются в 40-50% случаев [A.D. Nana et al., 2005]. По Саратовскому региону переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 9,9% всех видов скелетной травмы у взрослых, в структуре повреждений верхней конечности на данные повреждения приходится 27, Отмечается неуклонный рост данных повреждений у лиц молодого, трудоспособного возраста в результате травмы c высокой кинетической энергией [Н.У. Сатыбалдеева, 2010; D.P. Torward et al, 2008].

В большинстве случаев данные переломы являются нестабильными повреждениями и после репозиции в гипсовой повязке часто наступает вторичное смещение отломков (N. Paksima et al., 2007). Нарушение техники консервативного лечения, несвоевременная замена повязки и рентгенконтроль приводят к неудовлетворительным исходам лечения переломов ДМЭЛК в 50,0% у молодых пациентов; у пожилых людей на фоне остеопороза в лечение заканчивается посттравматической косорукостью (T. Ewald et al., 2009).

Наиболее частое осложнение при лечении данных переломов неправильное сращение, которое достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией, укорочением лучевой кости и импакцией локтевой кости в запястье [Х.М. Алькафт, 2010, R. Arora, 2009].

Первичная инвалидность при переломах лучевой кости в дистальном метаэпифизарном отделе превышает 10% [A. Anzarut, J.A. Johnson, B.H.

Rowe, 2004].

При внутрисуставных переломах для полноценного восстановления функции поврежденной конечности обязательным условием лечения является восстановление анатомии сегмента [D.W. Smitb et al., 2007; К. Egol et al., 2008]. В этой связи хирургическая коррекция поврежденного сегмента со всеми элементами реконструктивной хирургии является методом выбора при большинстве переломах ДМЭЛК.

В настоящее время в клинической практике известны различные методы хирургического лечения переломов ДМЭЛК: фиксация спицами, остеосинтез аппаратами наружной фиксации, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами [А.В.

Иванов, 2010; D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson, 2006]. Однако не все они отвечают принципам биомеханически стабильного остеосинтеза, способствуют анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациентов [С.В. Сергеев, 2006].

Осложнения после оперативного лечения переломов дистального отдела лучевой кости также далеко не редкость. Специфика осложнений зависит от характера повреждения, от нарушения используемых технологий коррекции, а также отсутствием этапной реабилитационной программы [D.J.

Slutsky, 2008].

Осложнения после остеосинтеза спицами возникают как в результате нестабильности остеосинтеза в виде вторичного смещения отломков и миграции спиц, так и вследствие неправильной техники проведения спиц, что приводит к повреждению сухожилий, нервов, инфекции каналов спиц [J.B. Knox, H. Ambrose, W.V. McCallister, T.E. Trumble, 2007].

Частота осложнений остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (контрактуры лучезапястного сустава, инфекционные осложнения в местах проведения стержней или спиц) доходит до 62% [О.М. Семенкин, 2010].

Возникновение функциональных расстройств и осложнений по сравнению с консервативным методом лечения при остеосинтезе аппаратами наружной фиксации отмечают в 4 раза больше [J. Krukhaug, 2009].

Частота осложнений при погружном остеосинтезе пластинами достигает 50% [T. Sanchez, M. Jakubietz, R. Jakubietz, 2005; T.D. Rozental, P.K. Beredjiklian, D.J. Bozentka, 2007].

Большое количество осложнений после хирургического лечения, по нашему мнению, является результатом отсутствия концепции показаний к различным способам хирургического лечения в зависимости от биомеханических особенностей лучезапястного сустава и морфологии повреждения. Рекомендации по реабилитации пациентов с данными переломами в послеоперационном периоде должны строиться на периодах репаративной регенерации.

Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

- частотой встречаемости переломов данной локализации и большим количеством осложнений при их консервативном и хирургическом лечении;

- отсутствием концепции показаний к дифференцированному выбору биомеханически обоснованных методов хирургического лечения в зависимости от морфологии повреждения и прогноза функционального результата;

реабилитации больных с повреждением дистального метаэпифиза лучевой кости в послеоперационном периоде.

Целью данного исследования является разработка хирургической тактики на основе дифференцированного подхода к выбору биомеханически обоснованных методов хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от морфологии повреждения и прогноза функционального результата.

1. Провести анализ результатов лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости по региону Саратовской области.

переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на основании морфологических особенностей переломов.

3. Разработать послеоперационную систему реабилитации пациентов в зависимости от метода хирургического лечения и периода репаративной регенерации.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и разработать методические рекомендации для рационального выбора хирургической тактики лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

Впервые проведен систематический анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости по Саратовскому региону.

Разработана хирургическая тактика лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости как в остром периоде травмы, так и последствий переломов с применением современных методов остеосинтеза на основании морфологии повреждения и прогноза функциональных нарушений.

Разработана реабилитационная программа на основании особенностей репаративной регенерации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и тактики их хирургического лечения.

Предложенная тактика хирургического лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на основе морфологии повреждения и прогноза функциональных нарушений позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов и повысить эффективность функциональной реабилитации пациентов.

Стабильный остеосинтез и отсутствие необходимости во внешней иммобилизации дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих своевременному и эффективному восстановлению функции лучезапястного сустава и предплечья.

Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на морфологии перелома, стабильной фиксации отломков и особенностей репаративной регенерации, унифицирована для различных методов остеосинтеза.

Положительные результаты комплексного лечения пациентов с использованием дифференцированной схемы выбора хирургического метода и этапной методики реабилитации позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматолого-ортопедического отделения №1 ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава РФ, городской клинической больницы №20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на X международном конгрессе «Инновационные технологии в биологии и в медицине. Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); на научнопрактической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии» (Саратов, 2010); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); на научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии» (Саратов, 2012); на заседании Межрегиональной Ассоциации травматологов-ортопедов России (Саратов, 2012). По результатам диссертационного исследования разработан «Способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны» (патент РФ № №2011108887/14; заявл.

09.03.2011; опубл. 20.06.2012, Бюл. №17).

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения пациентов с последствиями переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, госпитализированных в ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава РФ с 2009 по 2012 гг. и проспективном анализе 110 пациентов, составивших собственную группу наблюдений, оперированных различными способами в 20 ГКБ г.

Москвы и ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава РФ в 2007-2012 гг.

статистический.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 99 рисунков и 18 таблиц. В библиографическом списке 208 работ, из них 58 отечественных и 150 иностранных источника.

- Выбор хирургического метода лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости должен быть основан на дифференцированном подходе, учитывающем морфологию повреждения и прогноз функциональных нарушений.

метаэпифиза лучевой кости III типа являются показанием к дистракционному остеосинтезу аппаратом наружной фиксации в остром периоде травмы.

- Внутрисуставные переломы IV типа являются показанием к стабилизации перелома в остром периоде травмы аппаратом наружной фиксации с обязательным восстановлением дистального радиоульнарного сочленения и последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

- Внесуставные переломы I типа (переломы Smith), частично внутрисуставные переломы II типа (переломы Barton), внутрисуставные оскольчатые переломы V типа являются показанием для открытой репозиции, первичного накостного остеосинтеза блокируемыми пластинами, так как анатомическое восстановление и создание условий для репаративной регенерации другими методами остеосинтеза не представляется возможным.

- Неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы дистального метаэпифиза лучевой кости, как осложнения консервативного лечения, не учитывающего морфологию и биомеханику повреждения, являются показанием к корригируещей остеотомии, костной пластике и погружному остеосинтезу дистального отдела лучевой кости пластиной с угловой стабильностью.

- Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости, выполненный с учетом морфологии перелома и прогноза функциональных нарушений, позволяет проводить программу реабилитации параллельно с процессами заживления перелома.

ГЛАВА I. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности анатомии и биомеханики дистального отдела «платформу», которая поддерживает комплексные функциональные потребности запястья и руки [A.D. Nana et al., 2005]. Основой для осуществления мультипланарного движения являются три сустава: лучеладьевидный, луче-полулунный и дистальный луче-локтевой суставы [G.E.

Marai et al., 2002; B.D. Bushnell et al., 2007] (рис.1).

Рис. 1. Анатомические особенности кистевого сустава Дистальный отдел лучевой кости является важным элементом кистевого сустава за счет наличия несущей суставной поверхности, связок, стабилизирующих сустав и служит основанием для шести тыльных костнофиброзных каналов сухожилий разгибателей.

Метафизарная часть лучевой кости, начинающаяся на расстоянии 2 см от суставной поверхности, имеет выпуклую форму в переднезадней и боковой плоскостях и характеризуется уменьшением компактного костного вещества и увеличением губчатого. Около 80% осевой нагрузки на предплечье передается через суставную поверхность лучевой кости [J. Frank et al., 2004]. Это обусловливает частые переломы в метаэпифизарной зоне.

К наиболее важным динамическим стабилизаторам кистевого сустава относятся плечелучевая мышца, квадратный пронатор, а также разгибатель большого пальца (рис. 2).

Рис. 2. Стабилизаторы кистевого сустава Из статических стабилизаторов центральная роль принадлежит треугольному фиброхрящевому комплексу, в состав которого входят тыльная и ладонная лучелоктевые, локтевая коллатеральная связки, суставной диск и сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья.

Этот термин (Triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в году Palmer и Werner. Данный комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки лучевой кости, прикрепляется к головке локтевой кости и основанию головки шиловидного отростка локтевой кости. Дистально TFCC прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости [А.Б. Кошкин, 2008; C.R. Andersen et al., 2006] (рис. 3).

Рис. 3. Особенности анатомии треугольного фиброхрящевого комплекса Биомеханическое значение треугольного фиброхрящевого комплекса изучали многие специалисты. При моделировании аксиальной нагрузки на дистальный сегмент предплечья доказано, что резекция треугольного фиброхрящевого комплекса повышает нагрузку на лучевую кость на 12% (92% против 80%), причем больше нагружается полулунная ямка суставной поверхности лучевой кости [A. K. Palmer et al., 1984] (рис. 4).

Рис. 4. Зоны функциональной нагрузки дистального отдела лучевой кости Те же авторы отмечают важную роль комплекса как стабилизатора сустава: при нагрузке на дистальный отдел локтевой кости 44Н в нейтральном положении, а также при ротации отмечалось выраженное смещение головки локтевой кости.

G.E. Marai et al. (2002) указывают на четкую связь между изменениями костной анатомии вследствие перелома лучевой кости (ее укорочение, тыльное запрокидывание суставной поверхности >20гр.) и изменениями в треугольном фиброхрящевом комплексе - провисание и дислокацию тыльной лучелоктевой связки при интактной ладонной. Сходные данные публикует Crisco и соавт. (2007).

На предплечье расположено 18 мышц. Суммарная сила этих мышц может достигать 500 кг [P. W. Brand et al., 1981]. Наибольшее влияние на биомеханику дистальных переломов предплечья оказывает плечелучевая мышца. Мышца берет свое начало от проксимальной части наружного надмыщелка плечевой кости и примыкающей к нему межмышечной перегородки. На уровне средней трети предплечья мышечные волокна конвергируют в сухожилие, которое на уровне нижней трети предплечья кости [S. Koh et al., 2006] (рис. 5).

Рис. 5. Место прикрепления m. brachioradialis по S. Koh (2006) Помимо основной функции – сгибания предплечья, плечелучевая мышца ротирует дистальный отдел предплечья кнаружи. Линия перелома, по данным тех же авторов, располагается на расстоянии 28,4 мм. Еще в году Sarmiento при помощи метода электромиографии показал, что классическая гипсовая иммобилизация перелома ДМЭЛК в положении пронации может быть причиной вторичного смещения отломков из-за тяги плечелучевой мышцы. В связи с этим он предложил иммобилизацию в положении супинации.

Для лучшего понимания биомеханических свойств сегмента в году Rikkli и Regazzoni предложили трехколонную модель (рис. 6).

Рис. 6. Трехколонная модель дистального отдела предплечья по Rikkli и Regazzoni Согласно трехколонной модели дистального отдела предплечья медиальную колонну формируют дистальный отдел локтевой кости, треугольный хрящ и дистальное радиоульнарное сочленение. Данная колонна является осью, вокруг которой вращается предплечье и за счет треугольного фиброхрящевого комплекса амортизирует нагрузку на предплечье. Связочные структуры медиальной колонны дистального отдела предплечья играют центральную роль в стабилизации как дистального отдела луче-локтевого сустава, так и локтевой стороны запястья.

К промежуточной колонне относят полулунную ямку лучевой кости и ее сигмовидную вырезку. В ее функции входят первичное распределение нагрузки и амортизация осевой нагрузки, направленной вдоль оси предплечья.

Латеральную колонну формируют ладьевидная ямка и шиловидный отросток лучевой кости. Это – основная костная опора кисти и место прикрепления большинства связок.

Кистевой сустав позволяет осуществлять около 120 сгибания разгибания кисти, 50 – лучевой и локтевой девиации, 150 – ротации.

Суставная поверхность дистального отдела лучевой кости, включающая в себя три впадины (fossa scaphoidea, fossa lunata, fossa articulatio radioulnaris distalis), имеет наклон в локтевую сторону 25 (луче-локтевой угол) и в ладонную сторону – 10-15 [С.Н. Измалков, 2005]. В норме длина локтевой кости равна или на 2 мм меньше, чем лучевой (лучелоктевой индекс) (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенометрия дистального отдела лучевой кости В случае неадекватной репозиции отломков сращение наступает в неправильном положении, что ведет к нарушению соотношений длин костей предплечья, к угловым и ротационным деформациям дистального отдела лучевой кости. В итоге развивается дисконгруэнтность суставных поверхностей и неравномерное распределение нагрузки в лучезапястном и лучелоктевом суставах (рис. 8).

Рис.8. Пространственные нарушения при переломе дистального отдела лучевой кости Увеличение тыльного запрокидывания дистального отломка может повышать концентрацию нагрузки в тыльном положении в лучеладьевидном, луче-полулунном и лучелоктевом суставах. Данный факт приводит к дисконгруэнтности дистального лучелоктевого сустава и к сжатию межкостной мембраны, что сказывается потерей пронациисупинации. Укорочение лучевой кости может привести к значительным изменениям в луче-полулунной контактной зоне с нарушением кинематики дистального лучелоктевого сустава и диапазона движений запястья и предплечья. Результатом соответствующего возросшего лучевого отклонения кисти может стать запястно-локтевое сдавление и быстрое разрушение медиальной колонны [H. Hirahara et al., 2003]. Уменьшение угла наклона лучевой кости, в свою очередь, сдвигает нагрузку от ладьевидной ямки лучевой кости к полулунной. В результате происходит подвывих запястья с нарушением функции, перегрузкой связочного аппарата и нефизиологической осевой компрессией локтевой части лучезапястного сустава, развитием деформирующего остеоартроза.

Клинические наблюдения и биомеханические исследования показали, что остаточное тыльное запрокидывание дистального отдела лучевой кости вызывает луче-запястную карпальную нестабильность [J.L. Orbay et al., 2004]. Существуют 2 отчетливые модели смещения костей запястья при переломах дистального отдела лучевой кости, которые имеют важное значение в прогнозировании ранней (до 1 недели после репозиции) и поздней нестабильности перелома. Первая – это нестабильность средней части запястья, при которой проксимальный отдел запястья имеет тенденцию дорсального отклонения с компенсаторным сгибанием головчатой кости, в результате чего формируется нестабильная зигзагообразная модель коллапса запястья. Вторая – это дорсальный подвывих запястья, результатом чего является глобальное луче-запястное нарушение с дорсальным подвывихом луче-полулунного сустава. Исследования показали, что данные модели нестабильности развивались при переломах дистального отдела лучевой кости со смещением и повторно возникали при вторичном смещении отломков во время иммобилизации. Переломы с моделью лучезапястной нестабильности характеризуются трудно выполнимой адекватной репозицией и обладают высоким риском возникновения раннего и позднего вторичного смещения [B.D. Bushnell et al., 2007].

Таким образом, изменения биомеханических параметров кистевого сустава способствуют прогрессированию болевого синдрома, уменьшению объема движений в лучезапястном суставе, ускорению дегенеративных процессов в каждом отдельном суставе и в запястье в целом и, как следствие, нарушению качества жизни пациентов.

Костная анатомия дистального отдела предплечья оценивается по четырем ключевым рентгенологическим параметрам, которые определяют качество репозиции: 1) наклон лучевой кости в локтевую сторону (на передне-задней рентгенограмме - это угол между суставной поверхностью лучевой кости и осью ее диафиза); 2) длина лучевой кости (дистанция между касательными, проведенными через шиловидный отросток лучевой кости и головку локтевой кости); 3) локтевое отклонение или лучелоктевая длина (отражает аксиальную взаимосвязь между головкой локтевой кости и большей частью локтевой стороны лучевой кости) и 4) дорсально-волярное угловое отклонение лучевой кости (на боковой рентгенограмме угол между суставной поверхностью лучевой кости и линией, перпендикулярной к оси ее диафиза) [B.D. Bushnell et al., 2007].

Выявление рентгенологических критериев нестабильности перелома и их оценка крайне важны для определения тактики лечения пациента. По мнению D. Fernandez at J. Jupiter (1996) характерными причинами нестабильного перелома являются: высокая энергия повреждения, выраженное (более 1 см) смещение отломков, наличие осколков в метафизарной зоне, наличие костного дефекта после репозиции отломков.

Рентгенографическое исследование при сложных внутрисуставных переломах дополняется сравнительным снимком противоположной конечности, который необходим для оценки относительной длины обеих костей (лучелоктевой индекс), а при многофрагментарных переломах косыми снимками в три четверти, а также снимками с натяжением в прямой и боковой проекциях.

Тщательное определение конфигурации перелома, особенно вдавленных фрагментов, ротационной деформации иногда бывает неосуществимо и может потребовать выполнения компьютерной томографии с трехмерным разрешением.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) области лучезапястного сустава обеспечивает оптимальную визуализацию мышц, сухожилий, связок, гиалинового и фиброзного хрящей, капсулы сустава, жировой ткани, околосуставных сумок и костного мозга [А.Ю. Васильев и соавт., 2005; Е.А.

Кадубовская, 2010].

1.2. Классификация переломов дистального отдела лучевой кости Эволюция классификаций повреждений дистального отдела костей предплечья происходит уже на протяжении 200 лет. В современных классификациях помимо непосредственной характеристики перелома большое внимание уделяется тактике лечения [А.Б. Кошкин, 2008].

Широко распространена классификация АО [M.E. Muller et al., 1990] (рис. 9). Согласно данной классификации переломы делятся на группы в зависимости от их локализации по отношению к лучезапястному суставу. В группу А входят внесуставные переломы; в группу В – частично внутрисуставные, а в группу С – полные внутрисуставные переломы. Внутри каждой группы переломы подразделяются на подгруппы. Winkler (2001) отмечает удобство этой классификации для оценки тяжести перелома и определения тактики лечения, однако предлагает добавить к ней степень повреждения мягких тканей и остеопороза.

Рис. 9. Классификация переломов дистального отдела костей предплечья AO/ASIF (1990) Согласно классификации D. L. Fernandez (1993), переломы делятся на пять типов (рис. 10). К первому типу относятся внесуставные переломы в результате сгибательных или разгибательных сил (переломы Colles и Smith).

Такие переломы считаются стабильными, хорошо поддаются закрытой репозиции и консервативному лечению. Ко второму типу относятся переломы в результате действия «срезающих» сил с образованием фрагментов треугольной формы на прямой или боковой проекции (переломы Barton, Hutchinson). Данные переломы трудны в репозиции и часто требуют хирургической фиксации суставного фрагмента. Третий тип представлен компрессионными внутрисуставными переломами, как правило, не поддающимися закрытой репозиции вследствие дефекта кости. Четвертый тип составляют переломовывихи дистального отдела предплечья с отрывом костных фрагментов в местах прикрепления связочного аппарата. Пятый тип переломов составляют многооскольчатые переломы, с поперечной линией излома по отношению к суставной поверхности.

Рис. 10. Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости D. L.

Fernandez (1993) Laulan J et al. (2007) предложена аналитическая классификация MEU.

Заглавные буквы аббревиатуры обозначают учитываемые параметры:

состояние метафиза, эпифиза и дистального отдела локтевой кости. Авторы отмечают четкую связь этих параметров с результатами лечения: параметр M свидетельствует о вероятности развития синдрома альгодистрофии, E - об интенсивности болевого синдрома, U – об изменении объема движений в суставе.

В одной из последних классификаций Xarchas et al. (2009) выделяют групп переломов по критерию локализации и выявляют 9 параметров доступность репозиции, стабильность, раздробленность, дисконгруэнтность суставной поверхности, переломы шиловидного отростка и полулунной ямки, дистальный перелом локтевой кости, открытый характер перелома, нестабильность радиоульнарного сочленения.

классификационных признаков в настоящее время остается нерешенной. В приведенных классификациях отсутствуют последствия переломов дистального метаэпифиза лучевой кости - неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы ДМЭЛ, что принципиальным образом может отразится на способе остеосинтеза.

1.3. Современные методы хирургического лечения переломов Приблизительно 50- 55 % переломов дистального отдела лучевой кости приходится на внутрисуставные нестабильные повреждения, лечение которых в 37,9% приводит к неудовлетворительным анатомофункциональным результатам [О.М. Семенкин, 2010].

Наличие признаков нестабильности перелома является показанием к активной хирургической тактике с применением адекватных методов репозиции и стабильной фиксации костных отломков [Неверов В.А. с соавт., 2009].

Выбор метода лечения зависит во многих случаях не только от характера перелома, но и от качества кости и возраста пациента [А.Б.

Кошкин, 2008].

Основные требования при лечении данных переломов - анатомическая репозиция, восстановление конгруэнтности суставной поверхности, длины лучевой кости, стабильная фиксация отломков.

Применяемая классическая методика одномоментной закрытой репозиции даже при высоко профессиональном уровне ее исполнения не снижает риска вторичного смещения отломков, ведущего к деформации предплечья. При консервативном лечении рентгенологические данные в 64% случаях регистрируют осложнения в виде неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости. Внутрисуставные смещения, не устраняемые за счет лигаментотаксиса, делают закрытую репозицию невозможной. С другой стороны, увеличение сроков иммобилизации с целью сохранения репозиции костных фрагментов лучевой кости приводит к развитию контрактур в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти, синдрому Зудека, сдавлению и повреждению периферических нервов и сухожилий, гипотрофии мышц кисти и предплечья [Н.У. Сатыбалдеева, 2010;

Richards В. et al.,2004].

При наличии признаков нестабильности перелома хирургическая тактика с применением открытых методов репозиции и удержания костных отломков методами остеосинтеза должна применяться по первичным показаниям. По срокам стабилизации перелома различают: первичный остеосинтез, до 7 суток и отсроченный, от 8 до 21 суток [А.В. Иванов с соавт., 2009].

В настоящее время в клинической практике известны различные методы оперативного лечения переломов ДМЭ лучевой кости: закрытая репозиция с фиксацией спицами, наружная фиксация, включая стержневые и спицевые конструкции, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами [Бондаренко Е.А., 2001, 2008;

Аль-Али Асат, 2003; Мельников В.С. с соавт., 2008; Неверов В.А. с соавт., 2009; Иванов А.В. 2010; Р.Н. Рахматуллин, 2010; Х.М. Алькафт, 2010;Nana A.D. et al., 2005; D.P. Green, 2006; Egoek et al., 2008; Jesse B., Marent-Huber M., 2009]. Однако не все они отвечают принципам биомеханически стабильного остеосинтеза, способствуют анатомической реституции кости и ранней мобилизации конечности [С.В. Сергеев, 2006]. Применение одного и того же метода без дифференциации морфологии перелома является ошибкой.

инвазивным методам, как остеосинтез спицами [С. Абу Харуб Исмаил, 1988;

K.Y. Choi, 1995; M.D. Putaman, 2001; J.B. Jupiter, 2002; S. Galli, 2002; G.J.

Mclauchlan, 2002; A.H. Rosenthal, 2002; M.A. Baig, 2005] (рис. 13).

Рис. 13. Варианты остеосинтеза переломов ДМЭЛК спицами В 1907г. Lambotte описал использование одной спицы через шиловидный отросток лучевой кости для стабилизации нестабильных переломов.

нестабильных внесуставных и 2-3 фрагментарных внутрисуставных переломах. Принципиально различают 2 способа введения спиц:

экстрафокально через дистальный отломок и интрафокально – через место перелома. Большинство хирургов ограничиваются введением 2-3 спиц.

Ограничением к применению этой методики является наличие оскольчатого перелома, либо высокая степень остеопороза.

Многие специалисты отмечают большое количество осложнений после остеосинтеза спицами. Осложнения возникают как в результате нестабильности остеосинтеза в виде вторичного смещения отломков и миграции спиц, так и вследствие неправильной техники проведения спиц, что приводит к повреждению сухожилий, нервов, инфекции каналов спиц [J.

Wong-Chung, 1989; N.L. Hochwald, 1995;M. Kamano, 2005].

При биомеханическом исследовании Naidu с соавт. (1997) показали, что фиксация "накрест" 3-мя спицами имеют более жесткую степень фиксации, чем двумя спицами через шиловидный отросток.

Strohm and coll. (2004) провели исследование 100 пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости, пролеченных способами Willenegger and Guggenbuhl (1959), Kapandji (1999). Функциональные и рентгенологические результаты были значительно лучше у группы с внутриочаговой фиксацией, в частности, у пациентов с коротким сроком периода иммобилизации. Осложнения не были значительно различными между группами: у 12 пациентов - раздражение нерва, у 8 пациентов миграция спиц, один пациент в каждой группе имел туннельный синдром и рефлекторную симптоматическую дистрофию [P.C. Strohm, 2004].

повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, составляющая от 12 до % случаев [S. Singh, 2005; R. Glanvill, 2006].

P. Liverneaux et al. (2005) при высокой степени остеопороза сообщают о хороших результатах при дополнении трансфиксации спицами инъекцией костного цемента через шиловидный отросток лучевой кости. Adolfsson и Jorgsholm (1998) сообщают о хороших результатах трансфиксации спицами под контролем артроскопии.

Как правило, остеосинтез спицами требует дополнительной внешней иммобилизацией в виде гипсовой лонгеты, что может способствовать нейротрофическим нарушениям и развитию контрактуры лучезапястного сустава.

внутрисуставных переломов, открытых переломов с повреждением мягких тканей методом внеочагового остеосинтеза [А. П. Барабаш с соавт., 1995;

А.Ф. Краснов с соавт., 2000; В.И. Афаунов с соавт., 2002; О.В. Бейдик В.В. с соавт., 2002; В.Ф. Коршунов с соавт., 2005; Юлов, 2006; D.L. Fernandez et al., 1987; D.W. Pennig, 1993; D.J. Slutsky, 2005; В.А. Маков, 2010].

Некоторые исследователи показывают, что наружная фиксация обеспечивает лучшие рентгенологические параметры по сравнению с консервативным лечением. Однако возникновение функциональных расстройств и осложнений отмечают в 4 раза больше [J. Karkkainen et al., 2003].

Наружные фиксаторы для предплечья подразделяют на спицекольцевые (аппарат Илизарова) и на рамочные (стержневые аппараты).

Также различают мостовидные (трансартикулярные) фиксаторы (bridging fixation), которые «выключают» лучезапястный сустав и немостовидные (периартикулярные) (non-bridging), в которых фиксируют лишь дистальный фрагмент и позволяют осуществлять движения в лучезапястном суставе [А.Б.

Кошкин, 2008].

Функцией аппарата наружной фиксации, прежде всего, является нейтрализация сил компрессии и сведение к минимуму мышечносухожильной тяги, которая приводит к укорочению лучевой кости. Однако осевая тракция не оказывает влияние на волярный угол. Известно, что ладонная лучезапястная связка короче и толще, чем тыльная, которая по площади более протяженная, имеет z-образную форму и редко натягивается, поэтому в условиях тракции по оси, возникает тенденция к увеличению тыльного запрокидывания. Известно также, что тракция по оси влияет на репозицию, главным образом, периферических отломков, оставляя при этом внутрисуставные центральные, вколоченные отломки неуправляемыми [R.A.

Bartosh, 1990].

Репонирующие возможности аппаратов наружной фиксации напрямую зависят от времени, прошедшего с момента травмы. Предельные сроки, репозиции посредством тракционного лигаментотаксиса, по разным мнениям, колеблются от 10 суток до 4 недель.

Не смотря на определенные преимущества аппаратов наружной фиксации, в том числе малоинвазивностью наложения, ни один из них не обладает признаками, теоретически соответствующих «идеальной»

конструкции [А.Ю. Копылов, 2006].

По мнению разных авторов, применяемые модификации спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации имеют ряд недостатков:

длительная неподвижность в лучезапястном суставе и неточное восстановление анатомии суставных поверхностей лучезапястного пространства [H. Drobetz, 2003].

Gausepohl T.et al. (2000) сообщили, что наружная фиксация не может быть достаточно жесткой и не предотвращает оседание лучевой кости и потерю ладонного наклона в ходе лечения. Умеренное коллабирование зоны перелома наблюдали у более 50% пациентов, а значительное оседание кости - у более 10% больных [T. Gausepohl, 2000].

Среди осложнений, связанных с перерастяжением кистевого сустава, следует упомянуть синдром алгодистрофии, характеризующийся тугоподвижностью пальцев кисти, болью и нарушением консолидации перелома [F.A. Kaempffe, 2000].

По данным различных авторов, инфицирование кожи вокруг спиц наблюдается у 12,7% пациентов, у 1,8% - развивается спицевой остеомиелит [С.Н. Кривенко, 2005].

Повреждение поверхностной ветви лучевого нерва колеблется от 16% до 21% случаев при открытом проведении стержней, рассечении кожи при введении стержней, при использовании дополнительных спиц [J. Bruske, 2002].

По мнению ряда авторов, во избежание этих осложнений необходимы неукоснительное соблюдение методики операции, а также тщательный уход за аппаратом. Кроме того, вероятность осложнений существенно снижается при адекватно проводимой антибактериальной профилактике и использовании стержней, покрытых гидроксиапатитом [A. Moroni, 2001].

В последние годы находят все большее применение накостный и интрамедуллярный виды остеосинтеза дистальных переломов лучевой кости в условиях открытой репозиции. Многие авторы рекомендуют проводить использованием артроскопии, низкопрофильных миниимплантатов и систем с угловой стабильностью [Г.М. Кавалерский с соавт., 2005; П.Г. Волыков, 2007; А. С. Баховудинов с соавт., 2008; О.М. Семенкин с соавт., 2008, 2010;

В.А. Неверов, 2006; А.В. Иванов 2010; D. Ring et al., 1997; Jupiter J.B., 2002, J.

Orbay et al., 2004; R. Grewal et al., 2005; T.D. Rоzental et al., 2006; S.E.

Varitimidis et al., 2008; Berglund L.M и соавт. 2009]. Внутренняя фиксация позволяет начать раннюю функциональную мобилизацию при наименьшем риске остаточного функционального дефицита.

Выполнение накостного остеосинтеза, как правило, осуществляется с использованием двух хирургических доступов – задний (тыльный) и передний (волярный) [R.A. Weber, 1997; M.H. Henry, 2001; A.D. Nana, 2005].

Тыльный доступ. Смещение отломков в тыльную сторону, казалось бы, определяет целесообразность доступа с тыльной стороны. Тыльный доступ более прямолинейный, так как меньше мягких тканей подлежат обнажению.

Обычный продольный срединный разрез обеспечивает превосходное обнажение отломков и ограничивает степень лимфатических и венозных нарушений, продлив доступ через заднюю стенку капсулы, можно увидеть суставные фрагменты [J.B. Jupiter, 2002] (рис. 14).

Рис.14. Тыльный доступ при погружном остеосинтезе переломов ДМЭЛК Результаты остеосинтеза пластинами из тыльного доступа более благоприятны по сравнению с трансартикулярной наружной фиксацией и трансфиксацией спицами.

Недостатки дорсального доступа широко освещены в литературе. По мнению разных исследователей широкое рассечение ножек сухожилийразгибателей заканчивается формированием рубцов и ограничением движений вследствие фасциотенодеза [D.L. Fernandez, 2000]. Такой феномен, как трение сухожилий разгибателей кисти о металлоконструкцию становится причиной тендинита и разрыва сухожилий [M. Kamano, 2002; D.Ring, 2005].

Ранний опыт применения дорсальной фиксации 3,5 мм пластинами показал подобные конфликты с имплантатом более чем в 50% случаев.

Создание низкопрофильных и специализированных дорсальных пластин, предназначенных для фиксации отдельных колонн или отдельных фрагментов, не снизили данные осложнения, что приводило к раннему удалению пластин [P.A. Chiang,2002; K.D. Werber, 2003].

Существует также мнение, что дорсальный доступ зачастую приводит к деваскуляризации мелких фрагментов, что отрицательно сказывается на процессе сращения [M.H. Henry, 2001].

С начала 90-х годов активно внедряется остеосинтез пластинами из доступа по ладонной поверхности.

Передний (волярный) доступ. Планирование хирургического разреза должно обеспечить адекватное обнажение суставной поверхности и вместе с тем помочь избежать отрыва соединения мягких тканей от фрагментов и повреждения нервно-сосудистых структур. Согласно рекомендациям АО, ладонный доступ осуществляется продольным разрезом в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти. После выполнения маркировки линии кожного разреза, осуществляется L-образный разрез между сухожилием лучевого сгибателя запястья и лучевой артерией с учетом сгибательных складок запястья. Производится диссекция мягких тканей в дистальном направлении, обнажая брюшко длинного сгибателя большого пальца в проксимальной части раны и квадратного пронатора в её дистальной части.

При осуществлении доступа необходимо с осторожностью манипулировать структурами, прилежащими к лучевой артерии и срединному нерву.

Квадратный пронатор необходимо рассекать в приближенной к лучевой кости части, оставляя мышечную манжету для последующего его укладывания к месту отсечения [T.P. Ruedi et al., 2000].

Теоретические преимущества методики накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью по данным Neal C. Chen и Jesse B.

Jupiter (2007) заключаются в: 1) простоте анатомической репозиции, так как по ладонной стороне кортикальный слой менее раздроблен; 2) возможности раннего восстановления функции верхней конечности и кисти; 3) снижении необходимости в механо- и трудотерапии; 4) потенциальном снижении болевого синдрома; 5) снижении риска вторичного смещения; 6) снижении стоимости лечения. К этому можно добавить плоскую конфигурацию лучевой кости с ладонной стороны, что упрощает укладку пластины и более благоприятные косметические результаты [N.C. Chen et al., 2007].

Анатомически предизогнутые пластины с эффектом блокирования по мнению многих авторов не только удобны для техники установки, но и отвечают требованиям биомеханического равновесия между костью, имплантатом и мышечным напряжением, то есть осуществляют накостное шинирование [С.В. Сергеев, 2006] (рис. 15).

Рис.15. Техника остеосинтеза ладонной пластиной стабильностью из ладонного доступа имеет ряд преимуществ: жесткая фиксация, исключая возможность миграции винтов, угловая и ротационная стабильность при повреждениях со значительным раздроблением и остеопорозом [J.L. Orbay et al., 2004; M. Figl, 2009]. Остеосинтез ладонными пластинами с угловой стабильностью обеспечивает субхондральную фиксацию дистального метаэпифиза лучевой кости, исключающую необходимость в костной пластике.

По данным исследования Иванова А.В. (2010) использование Тобразной титановой блокируемой пластины при переломах дистального функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) в сравнении с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

К сожалению, осложнения после остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью далеко не редкость.

В литературе имеются сообщения о небольшом количестве случаев внутрисуставного размещения винтов при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью. Arora et al. (2007) сообщили об одном пациенте с подобным осложнением, проблема была идентифицирована и ликвидирована артроскопически. Во избежание подобных осложнений авторами (Лоскутов усовершенствованные путем создания зубцов на дистальном ее конце.

Среди осложнений остеосинтеза лучевой кости ладонным доступом Arora et al. (2007) отмечают раздражение и повреждение сухожилий сгибателей кисти пластиной и разгибателей кисти выступающими фрагментами винтов (57% всех осложнений), включая разрывы сухожилия длинного сгибателя большого пальца, длинного разгибателя большого пальца, теносиновит сухожилий разгибателей и сгибателей кисти. Также встречался синдром карпального канала и комплексный региональный болевой синдром, замедленная консолидация перелома. Во избежание подобных осложнений показано своевременное удаление пластин.

Rozental T.D. et Blazar P.E. (2006) сообщили о потере репозиции с развившимся дорсальным коллапсом перелома, укорочением лучевой кости у 2-х из 41 пациентов.

Drobetz H. et al. (2003) в своем исследовании выявили у 4 пациентов из 49 ангулярную нестабильность после накостного остеосинтеза, которая потребовала реостеосинтеза.

Биомеханические исследования показали взаимосвязь между дистанцией расположения винта с субхондральной костью и размером укорочения лучевой кости после циклической нагрузки [H. Drobetz, 2006].

Авторы пришли к выводу, что расположение дистальных винтов более чем на 4 мм проксимальней от субхондральной части кости приводит к уменьшению длины лучевой кости на 50% и к снижению ригидности конструкции еще на 50%.

Kamano et al. (2005) были первыми, кто использовал канюлированные винты для получения более точного расположения винтов в субхондральной кости. В данном исследовании у всех 40 пациентов были получены отличные и хорошие результаты и не наблюдалось раздражения или повреждения сухожилий.

Harness N.G et al. (2004) сообщили о том, что для обеспечения репозиции и фиксации полулунной ямки при переломе лучевой кости стандартной фиксации пластиной с угловой стабильностью было недостаточно. У 7 пациентов из 7 в послеоперационном периоде наблюдали потерю репозиции, а у 5 пациентов из 7 потребовалась ревизионная хирургия.

De Baere et al. (2007) сообщили о поломке 3,5 мм запирающей компрессионной Т-образной пластины и смещением отломков через недель после открытой репозиции и внутренней фиксации у одного больного.

Авторы отмечали неадекватную репозицию на послеоперационных рентгенограммах у данного больного, что свидетельствует о важности полноценной репозиции перелома перед накостным остеосинтезом.

Несомненно, большой интерес представляет фиксатор Dorsal Endoplate, сочетающий в себе свойства гвоздя и пластины с угловой стабильностью.

Преимуществами этой конструкции являются возможность осуществления минимально инвазивной операции у пациентов с политравмой или с тяжелой сопутствующей патологией, незначительный риск повреждения сухожилий разгибателей кисти. [А.Б. Кошкин, 2008]. Малоинвазивный тыльный хирургический доступ минимизирует повреждение мягких тканей и послеоперационное раздражение сухожилия. Конфигурация дистальной головки спроектирована таким образом, чтобы заменить листеровский бугорок. Гвоздь с уникальной конструкцией проксимальной части вводится в костномозговой канал дистального отдела лучевой кости и закрепляется чрескостной фиксацией (рис. 16).

Рис. 16. Интрамедуллярный фиксатор Endoplate Показаниями к его применению являются также внесуставные и простые внутрисуставные переломы. Фиксатор полностью погружается в кость, что сводит к минимуму возможность раздражения сухожилий.

Противопоказаниями к применению этой методики являются сложные внутрисуставные переломы. После операции, как правило, внешней иммобилизации не требуется.

Из осложнений применения данной методики Virak Tan et al. (2005) отмечают потерю репозиции в виде тыльного запрокидывания в одном случае и раскол дистального метадиафиза лучевой кости в раннем послеоперационном периоде у больного с диабетической нефропатией, получавщего гемодиализ с шунтом, расположенным на той же конечности.

Пластины с угловой стабильностью из биодеградируемых материалов являются новым поколением в имплантологии (рис. 17).

Рис. 17. Биодеградируемая пластина Inion Эффект прочности и эластичности данных конструкций был достигнут благодаря использованию в технологии производства полимеров различных механических свойств. Преимуществами этого семейства имплантантов являются: возможность полиаксиального введения винтов, их блокирование в пластине, анатомичность конструкции, отсутствие необходимости в повторной операции [D.A. Rikli, 2007].

Для восстановления длины лучевой кости все чаще используют одномоментную или двухэтапную костную ауто – или аллопластику в комбинации с внутренними фиксаторами [В.С. Мельников, 2011].

Zimmermann R. и соавт. (2003) при лечении импрессионных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости использовали быстротвердеющий полимер, костный цемент с фосфатом кальция.

Целью настоящего обзора литературы, касающейся проблемы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, явилась необходимость подведения итогов последнего десятилетия в эволюции хирургического лечения этих переломов. Как всегда, в лечении переломов на чаши весов были положены проблемы анатомической репозиции и функциональной реабилитации с одной стороны и риск хирургической агрессии с другой.

Выбор наиболее оптимального метода хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости до сих пор является предметом дискуссий. Успех лечения данных повреждений зависит от правильного понимания морфологии, биомеханики перелома, дифференцированного выбора метода лечения и прецизионной хирургической техники.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 2.1.1. Группа ретроспективных наблюдений (I группа) На основании ретроспективного анализа нами изучены результаты лечения 50 пациентов, находившихся в различных лечебных учреждениях Саратовской области по поводу переломов дистального метаэпифиза лучевой функциональных результатов лечения данных пациентов и проведен анализ причин развития осложнений.

У всех пациентов переломы носили закрытый характер.

В исследовании приняли участие 19 пациентов мужского пола (38%) и 31 пациентка (62%) (рис. 18).

Рис. 18. Распределение пациентов I группы по половому признаку Средний возраст пациентов составил 46 лет (24-70 лет). Средний возраст мужчин - 43 года ± 2,56 (24-67 лет), средний возраст женщин - 48 лет ± 2,09 (26 - 70лет). Старше 60 лет было 7 пострадавших (14 %) (рис. 19).

Рис. 19. Распределение пациентов по возрасту и полу Повреждения правой лучевой кости отмечено в 30 случаях (60%), левой – в 20 случаях (40%).

Травму в результате падения на руку получили 38 пациентов (76%), в результате ДТП –9 (18 %), вследствие падения с высоты – 3 пациента (6 %) (рис. 20).

Рис. 20. Распределение пациентов I группы по механизму травмы На момент получения травмы 15 пациентов (30 %) являлись пенсионерами и неработающими инвалидами, 7 пациентов (14 %) являлись неработающими людьми трудоспособного возраста, 3 пациента (6%) – учащимися, 25 пациентов (50 %) на момент получения травмы работали.

Таким образом, большее количество пациентов имели высокий уровень активности, что противоречит мнению о переломах ДМЭЛК как маркера старости и остеопороза.

Все пациенты обратились за медицинской помощью в день травмы. У 37 пациентов (74%) переломы носили изолированный характер, у 13 (26%) данные переломы сочетались с другими повреждениями (рис. 21).

Рис. 21. Соотношение пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями в I группе В основу классификации переломов дистального отдела лучевой кости была положена классификация D. L. Fernandez (1993). Основным методом лечения был консервативный, хирургические методы отличались неинвазивностью в область перелома (Таб.1).

Характепристика пациентов по морфологии перелома (классификация Тип перелома 2.1.2. Группа собственных наблюдений (II группа) наблюдаемых в период с 2007 по 2012 годы. Лечебная тактика была хирургических методов в зависимости от морфологических особенностей повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости в соответствии с классификацией Fernandez.

С целью обобщения всех клинических наблюдений мы дополнительно выделили VI тип перелома в данной классификации – неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы дистального метаэпифиза лучевой кости.

В зависимости от разработанной тактики хирургического лечения все пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от тяжести перелома и метода лечения.

Первую подгруппу составили пациенты, которым в остром периоде травмы был выполнен закрытый дистракционный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (АНФ).

Вторую подгруппу составили пациенты, которым в остром периоде травмы был выполнен накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью.

В третью подгруппу вошли пациенты, которым была выполнена корригирующая остеотомия, костная пластика и накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.

Первая подгруппа В данную подгруппу были включены 30 пациентов (12 мужчин (40%), 18 женщин (60%)). У всех пациентов переломы носили закрытый характер.

Средний возраст мужчин - 47±3,8 лет (26-70 лет), средний возраст женщин - 49±2,5 лет (23 - 67 лет) (рис. 22).

Рис. 22. Распределение пациентов I подгруппы по возрасту и полу Повреждения правой лучевой кости отмечено в 19 случаях (63,3%), левой – в 11 (36,6%).

Травму в результате падения на руку получили 20 пациентов (66,6%), в результате ДТП –7 (23,4 %), вследствие падения с высоты – 3 пациента (10%) (рис. 23).

Рис. 23. Распределение пациентов I подгруппы по механизму травмы На момент получения травмы 2 пациента (6,7%) были учащимися, неработающими инвалидами.

У 25 пациентов (83,3%) переломы носили изолированный характер, у (16,7%) - данные переломы сочетались с другими повреждениями (рис.

повреждениями в I подгруппе Все пациенты обратились за медицинской помощью в день травмы и прооперированы в остром периоде травмы (1-5 сутки).

В этой подгруппе переломы имели III и IV типы, что характеризует их как переломы сложные, полные внутрисуставные (Таб. 2).

Характеристика пациентов I подгруппы собственных наблюдений по типу перелома (классификация Fernandez) и методу лечения Первичный остеосинтез АНФ Двухэтапное лечение: первичный II подгруппа Данную подгруппу составили 30 пациентов (11 мужчин (36,6%) и женщин (63,4%), которым в остром периоде травмы был выполнен первичный погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью.

У всех пострадавших переломы носили закрытый характер.

Средний возраст мужчин - 44±3,43 лет (22 - 61 лет), средний возраст женщин – 52±2,71 лет (25-56 лет) (рис. 25).

Повреждения правой лучевой кости отмечено в 20 случаях (66,7%), левой – в 10 (33,3%).

Рис. 25. Распределение пациентов II подгруппы по возрасту и полу Травму в результате падения на руку получили 21 пациентов (70%), в результате ДТП –6 (20 %), вследствие падения с высоты – 3 пациента (10%) (рис. 26).

Рис. 26. Распределение пациентов II подгруппы по механизму травмы На момент получения травмы 2 пациента (6,7%) были учащимися, пациентов (40 %) работали, 7 пациентов (23,3%) являлись неработающими людьми трудоспособного возраста, 9 пациентов (30%) являлись пенсионерами и неработающими инвалидами.

У 26 пациентов (86,7%) переломы носили изолированный характер, у (13,4%) - данные переломы сочетались с другими повреждениями (рис.

27).

повреждениями во II подгруппе Все пациенты обратились за медицинской помощью в день травмы и прооперированы в остром периоде травмы (1-5сутки).

В данной подгруппе переломы были как внесуставные (I-II тип), так и сложные внутрисуставные, репозиция которых более удобна открытым способом (Таб. 3).

Характеристика пациентов II подгруппы собственных наблюдений по типу перелома (классификация Fernandez) и методу лечения III подгруппа В данную группу вошли 50 пациентов с последствиями переломов дистального метаэпифиза лучевой кости – неправильно сросшимися переломами и ложными суставами, которым осуществляли корригирующую остеотомию, костную пластику, погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью.

В данной подгруппе преобладали женщины – 31 пациент (62%), мужчин было 19 пациентов (38%).

Средний возраст пациентов составил 46 лет (24-70 лет). Средний возраст мужчин - 43 года ± 2,56 (24-67 лет), средний возраст женщин - 48 лет ± 2,09 (26 - 70лет). Старше 60 лет было 7 пациентов (14 %) (рис. 28).

Рис. 28. Распределение пациентов III подгруппы по возрасту и полу Повреждения правой лучевой кости отмечены в 30 случаях (60%), левой – в 20 (40%).

Травму в результате падения на руку получили 38 пациентов (76%), в результате ДТП –9 (18 %), вследствие падения с высоты – 3 пациента (6 %) (рис. 29).

Рис. 29. Распределение пациентов III подгруппы по механизму травмы На момент получения травмы 15 пациентов (30 %) являлись пенсионерами и неработающими инвалидами, 7 (14 %) - неработающими людьми трудоспособного возраста, 3 пациента (6%) – учащимися, пациентов (50 %) на момент получения травмы работали.

У 37 пациентов (74%) переломы носили изолированный характер, у (26%) - данные переломы сочетались с другими повреждениями (рис. 30).

повреждениями в III подгруппе Все пациенты обратились за медицинской помощью через 4,8 ±0, месяцев после травмы (от 4 до 6 месяцев).

В классификационной сетке (Таб.4) эти повреждения выделены под VI типом, выделенным нами для объединения с острыми переломами.

Характеристика пациентов III подгруппы собственных наблюдений по типу перелома (классификация Fernandez) и методу лечения Тип перелома Корригирующая остеотомия, костная Костная пластика, Таким образом, представленные группы репрезентативны по полу, возрасту, социальному статусу, исходу заболевания. Более 70 % пострадавших в обеих группах составили пациенты трудоспособного возраста. По нашему мнению данный факт связан как со спецификой организации амбулаторной медицинской травматологической помощи, так и с большей заинтересованностью данных пациентов в восстановлении функции конечности и трудоспособности в максимально короткие сроки.

В исследовании пациентов были использованы следующие методы:

- Клиническо-лабораторный - Рентгенологический - Компьютерно - томографический - Статистический 2.2.1. Результаты клинического обследования Основными жалобами пациентов при поступлении были боли в области лучезапястного сустава и резкое ограничение активных движений.

Локальное исследование повреждений начинали с осмотра кожных покровов, выявления ран, гематом, отеков, участков осаднения. При осмотре сегмента конечности из-за укорочения лучевой кости относительно локтевой определялась лучевая девиация кисти с деформацией сегмента. Проверяли наличие неврологических нарушений в виде снижении чувствительности пальцев кисти.

При обследовании пациента в отдаленном периоде, клинический метод позволяет оценить функциональные возможности конечности путем измерения амплитуды движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти, особенности схвата и силы удержания, выявления болей.

Всем пациентам в объеме предоперационной подготовки выполняли лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, серологические реакции. ЭКГ и рентгенография легких являлись рутинными обязательными исследованиями.

Рентгенологический метод использовали для постановки и уточнения диагноза, интраоперационного и послеоперационного контроля положения костных отломков и фиксаторов, визуализации процессов консолидации в отдаленном периоде. Всем больным при поступлении выполняли рентгенологические показатели - лучелоктевой угол, наклон суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости (ладонная инклинация), соотношение длин лучевой и локтевой костей (лучелоктевой индекс), конгруэнтность суставных поверхностей лучевой кости, величину «ступеньки» между отломками, формирующими суставную поверхность лучевой кости. Проводили прогнозирование функциональных нарушений при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости:

По данным D. Fernandez и J. Jupiter (1996) величина лучелоктевого угла составляет в среднем 22 - 23. При его уменьшении формируется лучевая косорукость, с сопутствующим уменьшением амплитуды локтевой девиации кисти, а также пронации и супинации предплечья. По данным J.

Kоbcke с соавт. (1989), даже небольшое уменьшение этого показателя способствует перераспределению сил в запястье и усилению нагрузки на ладьевидную кость.

По данным S. Solgaard (1984), величина ладонного наклона суставной поверхности лучевой кости в среднем составляет у мужчин 12± 3,30, у женщин – 12± 2,20. Смещение суставной поверхности лучевой кости к тылу вызывает подвывих запястья, а также нарушение конгруэнтности в дистальном лучелоктевом суставе, вызывая уменьшение объема супинации и сгибания кисти, снижение силы грубого хвата кисти. В положении умеренного сгибания кисти избыточной нагрузке подвергается ладонный край суставной поверхности лучевой кости, способствуя развитию деформирующего артроза (H. Bade, 1991). При переломе типа Smith происходит смещение оси запястья в ладонную сторону, с образованием нестабильности в лучезапястном и дистальном луче-локтевом суставах.

Неправильное сращение костных отломков в этом положении уменьшает амплитуду разгибания кисти и супинации предплечья. По мнению H.

Krimmer с соавт. (1998), даже в случае, когда все остальные показатели близки к норме, а отклонение суставной поверхности лучевой кости к тылу составляет 10 (общая потеря ладонного наклона – 20), следует устранить деформацию хирургическим путем.

В норме лучелоктевой индекс составляет от 0 мм до –2 мм. При укорочении лучевой кости происходит вклинение головки локтевой кости в ульнарную часть запястья (импакционный локтевой синдром), сопровождающееся болезненным повреждением треугольного фиброзно– хрящевого комплекса. Укорочение лучевой кости на 2 мм и более приводит к достоверному уменьшению амплитуды движений в кистевом суставе в направлении: сгибание – разгибание и пронация – супинация с болевым синдромом (A. Bronstein et al., 1997). Укорочение более 3 мм, в сочетании с явлениями подвывиха в дистальном лучелоктевом суставе приводит к снижению силы грубого захвата кисти (И.О. Голубев с соавт., 2006).

В норме длина шиловидного отростка лучевой кости колеблется от до 12 мм (J. Gartland et al., 1951; D. Fernandez, J. Jupiter, 1996). Уменьшение длины шиловидного отростка лучевой кости свидетельствует о наличии импрессионного перелома без видимого на глаз углового смещения отломков, увеличение его длины – о недостаточно точной репозиции шиловидного отростка (С.Н. Измалков и соавт., 2007).

С целью предоперационной подготовки пациентов с переломами ДМЭЛК в диагностически сложных случаях для уточнения характера перелома, положения отломков, степени их смещения, состояния суставной фасетки лучевой кости и особенно при обследовании пациентов с неправильно сросшимися переломами и ложными суставами использовали компьютерную томографию [G.H. Johnston et al., 1992; В. Richards et al., 2004].

Аналогичным образом выполняли контрольные рентгенограммы в послеоперационном периоде, дополнив их сравнительным снимком противоположной конечности (для оценки относительной длины обеих костей (лучелоктевой индекс). При оценке рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений отломков, конгруэнтность суставных поверхностей лучезапястного сустава, степень консолидации перелома, наличие признаков артроза лучезапястного сустава по критериям, предложенным Knirk J.L., Jupiter J.B. (1986).

Рентгенологические признаки посттравматического артроза кистевого посттравматического Сужение суставной щели лучезапястного сустава, признаки Сужение суставной щели лучезапястного сустава, признаки остеофита суставной поверхности, кисты суставной поверхности Для оценки отдаленных результатов лечения использовали следующие критерии:

1. Восстановление анатомии дистального отдела лучевой кости;

2. Амплитуда активных движений в кистевом суставе;

3. Функциональная способность кисти.

4. Качество жизни.

Восстановление анатомии дистального отдела лучевой кости определяли, сравнивая рентгенограммы лучезапястного сустава на момент травмы с рентгенограммами лучезапястного сустава после лечения.

Рентгенологическими критериями восстановления анатомии являлись:

1. Отсутствие смещения отломков, в том числе формирующих суставную поверхность лучевой кости;

2. Восстановление длины лучевой кости относительно локтевой;

3. Восстановление лучелоктевого угла;

4. Восстановление угла наклона суставной поверхности лучевой кости;

относительно ее оси;

5. Восстановление длины шиловидного отростка лучевой кости.

Амплитуда активных движений в кистевом суставе до и после лечения выражался в процентном отношении к объему движений в неповрежденном кистевом суставе этого же пациента по пятибалльной шкале оценки движений [А.Н. Белова с соавт., 2002 ], представленной в таблице 6.

Шкала оценки движений в лучезапястном суставе Степень ограничения движений Объем движений относительно Балл физической и функциональной нагрузке, которую выполнял пострадавший в своей обычной повседневной жизни до травмы, определяли с помощью вопросника нетрудоспособности конечности, плеча и кисти (DASH).

Оценочная балльная схема по DASH была разработана Американской академией хирургов-ортопедов в 1996 году. Для оценки функциональной способности верхней конечности, в шкале DASH выделены 6 основных пунктов и 2 дополнительных для профессионалов и спортсменов (таблица 7).

Вопросник DASH неспособности верхней конечности Основной тест состоит из 30 вопросов, характеризующих движения кисти, которые пациент совершает в повседневной жизни. Пациентам предлагали ответить на перечисленные вопросы, оценивая состояние кисти за последнюю неделю, предшествующую обследованию. Окончательный показатель рассчитывался с помощью формулы:

Шкала DASH = (n-1)25/ N,где N — количество заполненных ответов, n — выставленные баллы по заполненным ответам.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась на основании показателей функциональной способности кисти по шкале DASH (таблица 8).

Оценка результатов лечения по шкале DASH Качество жизни. Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), проводилось анкетирование пациентов после лечения с помощью общего опросника SF-36.

Опросник SF-36 [J. E. Ware., 1993] был создан для того, чтобы удовлетворить минимальные психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений.

Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36, который обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемым для проведения популяционных исследований качества жизни в России.

На основании данного опросника проводилась оценка таких критериев как физическая активность (PF), ролевая физическая активность (RF), физическая боль (BP), восприятие здоровья (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), роль эмоциональных проблем (RE), психическое здоровье (MH) (таблица 9).

Методика вычисления основных показателей по опроснику SF- Полученные данные у пациентов сравнивались с данными группы условно здоровых людей, не имеющих клинико-анамнестических проявлений перелома ДМЭЛК (n=55) (таблица 10).

Показатели КЖСЗ (SF-36) условно здоровых людей г. Саратова 2.2.3. Статистическая обработка данных Была сформирована компьютерная база данных Microsoft Excel, в которую на каждого пациента заносили сведения, взятые из историй болезней, результаты обследований и динамического наблюдения, а также рентгенограммы и компьютерные томограммы. При проведении анализа результатов лечения пациентов в 1 и во 2 группах учитывались пол, возраст, наличие сочетанных повреждений, механизм травмы, характер переломов, сроки госпитализации, время выполнения и характер хирургического вмешательства, наличие послеоперационных осложнений, время наступления консолидации, период восстановления функции конечности, оценка функциональной способности верхней конечности по шкале DASH, оценка качества жизни с помощью общего опросника SF-36.

Была проведена статистическая обработка полученных в результате исследований данных:

- Описательный анализ;

- Анализ однородности распределения пациентов на группы.

- Анализ эффективности и статистической значимости различных методов лечения.

При описательном анализе проводился расчёт относительных частот для номинальных показателей (пол, тип перелома и т.д.), определение медианы и квартилей распределения выборки для порядковых показателей (балл по шкале DASH и т.д.).

Поскольку почти все изучаемые параметры (балл по шкале DASH, степень ограничения движений лучезапястного сустава и др.) измерены в порядковой шкале, были применены непараметрические методы анализа данных (среднее, стандартное отклонение). По этой же причине для анализа достоверности различий в эффективности методов лечения применялись непараметрические статистические методы.

Для сравнения эффективности применяемых методов лечения в основной и контрольной группе использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Если р-уровень, был меньше принятого нами уровня значимости 0,05, то основная группа считалась значимо отличной от контрольной по исследуемому параметру.

Для выявления различий эффективности между исследуемыми методами лечения применялся непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Если р-уровень, рассчитанный по Краскелу-Уоллису, был меньше принятого нами уровня значимости 0,05, то эффективности методов по исследуемому параметру считались значимо различными. Попарные различия эффективности исследуемых методов определялись с помощью критерия апостериорного сравнения средних.

Для подтверждения значимости снижения риска развития осложнений в основной группе по сравнению с контрольной рассчитывался 95%-ный доверительный интервал для разности рисков. Если рассчитанный доверительный интервал не содержал значения 0, то снижение риска данного осложнения в основной группе считалось статистически значимым.

Статистические расчёты производились с использованием пакета предназначенных для математико–статистического анализа данных.

ГЛАВА III. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И

ПРИЧИН ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Нами проведен ретроспективный анализ лечения 50 пациентов с переломами ДМЭЛК, пролеченных в различных лечебных учреждениях Саратовской области (данные пациенты составили I группу наблюдений) и госпитализированных в ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава РФ с последствиями травмы в виде неправильно сросшихся переломов и ложных суставов.

Для корректного анализа все используемые методы лечения в данной группе были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты, которым проводилось консервативное лечение. Вторую подгруппу составили пострадавшие, которым выполнен дистракционный остеосинтез АНФ. В третью подгруппу включены пациенты, которым был осуществлен остеосинтез спицами.

Первая подгруппа. Наиболее многочисленную подгруппу составили 26 пациентов (52%), которым проводилось консервативное лечение.

У 9 пациентов (18%) переломы относились к V типу по классификации Fernandez, у 7 (14%) –к III, у 4 (8%) – к IV, у 3 (6%) – ко II. У 3 пострадавших (6%) диагностировали переломы I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 6 (12%), от 40 до 60 лет – 17 (34%), старше 60 лет – (6%). Во всех случаях лечения пациентов данной группы отмечалось резкое ограничение амплитуды движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса (лечебной физкультурой) ЛФК. После проведенного консервативного лечения систематические занятия ЛФК проводились только с 3 пациентами (6%). В 23 случаях (46%) в период с 4 по 6 месяцы (4,8±0,45) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы, в 3 (6%) случаях – ложные суставы ДМЭЛК из-за неполноценной репозиции переломов (4 случая, или 8%) и нестабильности фиксации, приведшей к развитию вторичного смещения отломков (22 случая, или 44%).

Вторая подгруппа. В данную подгруппу вошли 13 пациентов (26%), которым была выполнена закрытая репозиция и остеосинтез АНФ.

У 5пациентов (10%) переломы относились к IV типу по классификации Fernandez, у 3 (6%) –ко II, у 2 (4%) – к V, у 2 (4%) – к III. У одного пострадавшего (2%) был выявлен перелом I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 4 (8%), от 40 до 60 лет – 6 (12%), старше 60 лет – 3 (6%). Во всех случаях лечения пациентов данной группы отмечалось резкое ограничение амплитуды движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса ЛФК. Интенсивные занятия ЛФК в данной подгруппе проводились только с одним пациентом (2%). В 12 случаях (24%) в период с 4 по 6 месяцы (5,3±0,87) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы, в одном случае (2%) – ложный сустав ДМЭЛК, что связано с неполноценной интраоперационной репозицией отломков (6 пациентов, или 12%) и вторичным смещением отломков, наблюдавшемся у 7 пострадавших (14%).

Третья подгруппа. Данную подгруппу составили 11 пациентов (22%), которым выполняли закрытую репозицию и остеосинтез спицами.

У 3 пациентов (6%) переломы относились к V типу по классификации Fernandez, у 2 (4%) – к IV, у 3 (6%) – к III, у 2 (4%) –ко II. У одного пострадавшего (2%) диагностировали перелом I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 2 (4%), от 40 до 60 лет –7 (14%), старше 60 лет – 2 (4%). Во всех случаях лечения пострадавших данной группы требовалась дополнительная внешняя иммобилизация в виде тыльной гипсовой лонгеты на 3-4 недели. Через 6 месяцев после травмы отмечалось резкое ограничение амплитуды активных движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса ЛФК. Интенсивные занятия ЛФК в данной подгруппе проводились только с 2 пациентами (4%). Во всех случаях (22%) в период с 5 по 6 месяцы (5,7±2,13) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы ДМЭЛК, связанные с неполноценной интраоперационной репозицией отломков у 3 пациентов (6%) и миграцией спиц, приведших к развитию вторичного смещения отломков у пострадавших (16%).

Всем пострадавшим проводилась рентгенография костей предплечья в день травмы до и после репозиции, в последующем данное исследование было нерегулярным. В течение 4-6 месяцев после травмы пострадавшие повторно обратились за медицинской помощью из-за неудовлетворенности результатами лечения. Всем пациентам в ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ была выполнена рентгенография костей предплечья поврежденной конечности в сравнении со здоровой для детализации степени рентгенометрических нарушений. По рентгенограммам определяли направление линии перелома по отношению к суставной поверхности лучевой кости, величину смещения отломков, формирующих эту суставную поверхность, степень относительного укорочения лучевой кости, а также величину радиоульнарного угла и угла наклона суставной поверхности лучевой кости по отношению к ее оси. В диагностически сложных случаях для более точного проведения предоперационного планирования выполнялась компьютерная томография для уточнения морфологии повреждения, визуализации внутрисуставных отломков и степени их смещения. Важным являлось выяснение состояния суставной фасетки, характер ее повреждений и соотношения отломков.

Восстановление анатомии поврежденного сегмента. При анализе рентгенометрических показателей поврежденного сегмента у пациентов I Рентгенологические показатели поврежденного сегмента у пострадавших всех трех подгрупп через 6 месяцев после травмы существенно отличались от соответствующих показателей здоровой конечности. Полученные различия

Похожие работы:

«Федосеева Лариса Абрамовна Экспрессия ключевых генов ренин-ангиотензиновой системы у гипертензивных крыс НИСАГ 03.02.07 – генетика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: д.б.н., проф. А.Л.Маркель д.б.н., проф. Г.М.Дымшиц Новосибирск 2  ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................»

«Соловьев Анатолий Александрович МЕТОДЫ РАСПОЗНАВАНИЯ АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ НА ВРЕМЕННЫХ РЯДАХ В АНАЛИЗЕ ГЕОФИЗИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Специальность 25.00.10 Геофизика, геофизические методы поисков полезных ископаемых Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант академик РАН, доктор физикоматематических наук, профессор Гвишиани Алексей...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Гниденко, Антон Александрович Исследование влияния давления на поведение гелия и водорода в кристаллическом кремнии Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Гниденко, Антон Александрович Исследование влияния давления на поведение гелия и водорода в кристаллическом кремнии : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. физ.­мат. наук  : 01.04.07. ­ Хабаровск: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)...»

«ГУСЕЙНОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА СОВРЕМЕННАЯ РОССИЙСКАЯ ЭРГОНИМИЯ В АСПЕКТЕ ИНОЯЗЫЧНЫХ ЗАИМСТВОВАНИЙ Специальность 10.02.01 – русский язык ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель – доктор филологических наук, профессор Л.Ф. Копосов МОСКВА Введение.. Глава Теоретические проблемы современной...»

«Еременко Сергей Леонидович ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ РОССИЯН В ГЛОБАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ СЕТИ ИНТЕРНЕТ: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ 22.00.04 – социальная структура, социальные институты и процессы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель – доктор социологических наук Е.О. Кубякин Краснодар – Содержание Введение.. 1. Экономическое поведение россиян...»

«УДК:616.2330022.08.036.8.092 Гафурова Малика фархадовна РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ПОДРОСТКОВ 5А 720103 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученной степени магистра медицинских наук Научный руководитель : кандидат медицинских наук, доцент ДАВИДЬЯН А.А САМАРКАНД – ОГЛАВЛЕНИЕ Список условных...»

«БОЧКОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ПОВЫШЕНИЕ ИЗНОСОСТОЙКОСТИ НАКЛЕПОМ ФУТЕРОВОК ШАРОВЫХ МЕЛЬНИЦ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИХ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Специальность 05.05.06 – Горные машины ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор...»

«Дука Олег Геннадьевич Эпистемологический анализ теорий и концепций исторического развития с позиций вероятностно-смыслового подхода (на примерах российской историографии) Специальность 07.00.09 – Историография, источниковедения и методы исторического исследования (исторические науки) Диссертация на соискание ученой степени доктора исторических наук Научные консультанты: действительный член РАН В.В....»

«Марочкин Алексей Геннадьевич ПОГРЕБАЛЬНАЯ ПРАКТИКА НАСЕЛЕНИЯ ВЕРХНЕГО ПРИОБЬЯ В ПЕРИОДЫ НЕОЛИТА И ЭНЕОЛИТА (история изучения, структурный анализ и типология, проблемы культурно-хронологической интерпретации) 07.00.06 – Археология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель : доктор исторических наук,...»

«ПИНЧУК АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ МЕТОДЫ ОБОСНОВАНИЯ КОНЦЕПЦИЙ МАРКЕТИНГА И ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель канд. экон. наук,...»

«Герасименко Анастасия Андреевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСТАТОЧНОГО РЕСУРСА СТАЛЬНЫХ ВЕРТИКАЛЬНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ ПО ПАРАМЕТРАМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ ТРЕЩИНОСТОЙКОСТИ В УСЛОВИЯХ ДВУХОСНОГО НАГРУЖЕНИЯ Специальность 25.00.19 – Строительство и эксплуатация нефтегазопроводов, баз и хранилищ...»

«АХУНДОВ Эльдар Олегович ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕКРЕАЦИОННОГО ПРОДУКТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РЕКРЕАЦИОННЫХ СИСТЕМАХ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (стандартизация и управление качеством продукции) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : Доктор социальных наук (менеджмент) (PhD), ассоциированный профессор...»

«ШАКАРЬЯНЦ Гаянэ Андрониковна ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ 14.01.04 – Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой...»

«КВИТКО ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ МАТЕМАТИКЕ В 5–6 КЛАССАХ, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ УНИВЕРСАЛЬНЫХ УЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ Специальность 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : кандидат педагогических...»

«Путилова Татьяна Александровна ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ковалев Владислав...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Шейгал^ Елена Иосифовна 1. Семиотика политического дискурса 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2005 Шейгал^ Елена Иосифовна Семиотика политического дискурса [Электронный ресурс]: Дис.. д-ра филол. наук: 10.02.01 10.02.19 - М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Русский язык; Общее языкознание, социолингвистика, психолингвистика Полный текст: http://diss.rsl.ru/diss/02/0004/020004014.pdf Текст...»

«Розбаева Галина Леонидовна ДЕТАЛЬНАЯ ЛИТОЛОГО-ФАЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОТЛОЖЕНИЙ НИЖНЕХЕТСКОЙ СВИТЫ В СУЗУНСКОМ НГР (ЗАПАДНАЯ СИБИРЬ) Специальность 25.00.12 - Геология, поиски и разведка нефтяных и газовых месторождений Диссертация на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогических наук Научный руководитель кандидат физикоматематических наук,...»

«Слободенюк Екатерина Дмитриевна БЕДНЫЕ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ: СТРУКТУРА ГРУППЫ И СОЦИАЛЬНАЯ ДИНАМИКА Специальность 22.00.04 Социальная структура, социальные институты и процессы Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель доктор социологических наук, профессор...»

«Черкасский Андрей Владимирович ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ. 14.01.01.- акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»




























 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.