На правах рукописи

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии»

Минздрава России

ГЛУХОВ ЕВГЕНИЙ АНДРЕЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ И НЕИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИК ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

С ДВУХСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ

НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ И СТЕНОЗЕ АРТЕРИИ-ДОНОРА

КОЛЛАТЕРАЛЕЙ

14.01.05 - кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Доктор медицинских наук А.О. Олейник Саратов,

ОГЛАВЛЕНИЕ

СТР ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. ….. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………… 1.1. Состояние геометрии и функциональной способности миокарда желудочков при ХОКА………………………………………………………….

1.2.Влияние ХОКА на течение стенокардии и толерантность к физической нагрузке…………………………………………………………………………… 1.3. Технические аспекты и сложности, острые осложнения ЧКВ по поводу ХОКА……………………………………………………………………………… 1.4. Долгосрочный прогноз пациентов с ХОКА………………………………… 1.5. Особенности отсроченного ЧКВ по поводу ХОКА………………………… ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………… 2.1 Критериями включения 2.2 Критерии исключения 2.3 Исходные характеристики пациентов 2.4Исходные показатели качества жизни пациентов по опроснику SF-36 (общая группа пациентов, включенных в исследование) 2.5Причина прекращения вмешательства при неудачной попытке реканализации ХОКА 2.6 Характеристики групп пациентов, сформированных в зависимости от объема выполненного вмешательства 2.7 Ангиографические характеристики групп 2.8 Способы реканализации ХОКА в Группе 2.9 Предоперационная подготовка, обследование 2.10 Медикаментозная терапия…………………………………..

2.11 Методика выполнения и анализа коронарных ангиограмм………………..

2.12 Показания к эндоваскулярной реваскуляризации, объему реваскуляризации и методу реканализации…………………………………… 2.13 Методика выполнения ЧКВ……………………………………………….

2.14 Применяемые техники……………………………………………………….

2.15 Послеоперационный период……………………………………………… Анализ клинических и ангиографических результатов 2. лечения…………………………………………………………… 2.17 Статистическая обработка……………………………………………… ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….. 3.1 Непосредственные клинические результаты лечения в Группе 1……….

3.2 Непосредственные клинические результаты лечения в Группе 2………….

3.3 Непосредственные клинические результаты лечения в Группе 3…………..

3.4 Сравнительный анализ непосредственных результатов в Группах 1, 2 и 3.5 Результаты лечения в Группе 1 через 12 месяцев………………………… 3.6 Результаты лечения в Группе 2 через 12 месяцев……………………….

3.7 Результаты лечения в Группе 3 через 12 месяцев………………………..

3.8 Сравнительный анализ результатов лечения в Группах 1, 2 и 3 через месяцев…………………………………………………………………………… ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………. ВЫВОДЫ………………………………………………………………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………… СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ…………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

95%-CI – 95%-доверительный интервал ХОКА – хроническая окклюзия коронарной артерии ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство КИН – контраст-индуцированная нефропатия БССО – «большие» середечно-сосудистые осложнения ОКС – острый коронарный синдром АКШ – аорто-коронарное шунтирование ЛЖ – левый желудочек ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ИМ – инфаркт миокарда МРТ – магнитно-резонансная томография SWT – segmentalwallthiсkening, сегментарное утолщение стенки желудочка КЖ – качество жизни BMS – bare-metalstent, голометаллический стент DES – drugelutingstent, стент с лекарственным покрытием ИБС – ишемическая болезнь сердца НР – неполная реваскуляризация ССЗ – середечно-сосудистые заболевания ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия ИЗА – инфарктзависимая артерия ИКДОЛЖ – индекс конечно-диастолического объема левого желудочка ИКСОЛЖ – индекс конечно-систолического объема левого желудочка АДК – артерия – донор коллатералей ЛКА – левая коронарная артерия ОВ- огибающая ветвь ПМЖВ- передняя межжелудочковая ветвь ПКА- правая коронарная артерия ДВ-диагональная ветвь ВТК-ветвь тупого края ФК- функциональный класс ХСН-хроническая сердечная недостаточность ДЭХОКГ – допплер-эхокардиография ИНЛСМ – индекс нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ- левый желудочек ВСУЗИ-внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Одним из факторов, ограничивающих применение рентгенхирургических методов лечения стенозирующих поражений коронарного русла, является хроническая окклюзия коронарной артерии, которая может быть выявлена у пациента в качестве изолированного поражения, а также в сочетании с другими окклюзиями и стенозами, что вынуждает прибегнуть к аортокоронарному шунтированию (АКШ) [Suzuki M.,2010].

В тоже время, достаточно высокий процент составляют пациенты, у которых технически невозможной является не только коронарная ангиопластика, но и коронарное шунтирование с полной анатомической реваскуляризацией [AndersonH.V., 2001].

В качестве альтернативного метода оперативной коррекции коронарного кровотока таким пациентам можно предложить эндоваскулярную реконструкцию коронарного русла с неполной анатомической реваскуляризацией миокарда [MarianiG.,2001, Bourassa M.G.,1999]. При этом ангиопластика симптом-связанной артерии, являющаяся одним из видов неполной анатомической реваскуляризации миокарда, представляется достаточно эффективной как во внутригоспитальном периоде, так и в сроки более 6-12 месяцев после вмешательства [Bourassa M.G.,1999]. Одним из вариантов неполной анатомической реваскуляризации является ангиопластика стенозированной коронарной артерии, являющейся донором коллатералей к окклюзированной коронарной артерии при невозможности реканализации окклюзии [Bourassa M.G.,1999].

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и качество жизни при проведении медикаментозных и интервенционных методов лечения у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии.

Задачи исследования:

Изучить клиническую эффективность эндоваскулярной коррекции коронарного русла в ранний постгоспитальный период (до 1 месяца) и до одного года наблюдения, в зависимости от достигнутой степени реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии.

реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением двух коронарных артерий, представленных хронической окклюзией и стенозированной артерией, являющейся основным источником ее коллатерализации с результатами оптимальной консервативной терапией в отсутствие инвазивного вмешательства.

клинических результатов при различном объеме реваскуляризации при различной локализации хронической окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.

Сравнить динамику показателей качества жизни при различной степени объема достигнутой реваскуляризации миокарда.

На основании полученных данных оптимизировать тактику выбора метода лечения пациентов с поражением двух коронарных артерий при хронической окклюзии одной из них и гемодинамически значимом стенозе эпикардиальной артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии.

Научная новизна Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучена клиническая эффективность неполной ангиопластики артерии-донора коллатералей у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии.

Проведено сравнение ангиопластики артерии-донора коллатералей с медикаментозной терапией у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии. Сравнение результатов ангиопластики артерии-донора коллатералей с анатомически полной реваскуляризацией у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии выявило клиническую эффективность полной реваскуляризации в ближайшем постгоспитальном и отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость На основе полученных данных предложена тактика реваскуляризации у пациентов с ИБС и поражением двух коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии, что позволяет повысить клиническую эффективность вмешательства, улучшить качество жизни и отдаленный прогноз данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с ИБС и двухсосудистым поражением коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артериидонора коллатералей сопровождаются значимо большей частотой благоприятных непосредственных клинических результатов в сроки до месяца в отличие от неполной реваскуляризации, в то время как в отдаленном периоде наблюдения отмечена сопоставимая частота сохранения достигнутых положительных результатов вмешательства.

реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и двухсосудистым поражением коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии-донора коллатералей в непосредственном и отдаленном периоде после вмешательства значимо превышает таковую в случае тактики оптимальной медикаментозной терапии в отсутствие инвазивного вмешательства.

3. Частота интраоперационных осложнений и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении анатомически полной или анатомически неполной, но функционально адекватной, а также анатомически неполной реваскуляризации у пациентов с двухсосудистым поражением коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии-донора коллатералей сопоставима.

Апробация диссертации Основные положения работы были доложены на:

1. VII всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013», (Москва, 2013).

2. Первой открытой конференция молодых ученых ФГБУ «СарНИИК»

Минздрава России (Саратов, 2013).

3. Российском национальном конгрессекардиологов (С-Пб.2013).

4. Второй открытой конференция молодых ученых ФГБУ «СарНИИК»

Минздрава России (Саратов, 2014) Публикации По результатам диссертации опубликовано 8 работ, из них - 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. По результатам диссертации имеется патент на полезную модель № 133738.

Объем диссертации, структура диссертации Диссертация написана на 152 страницах, включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы исследования, главы результаты, обсуждения полученных результатов, выводы, список использованной литературыизотечественных и зарубежных источников. Результаты исследования проиллюстрированы в 49 таблицах и 10 рисунками.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

EuroCTOClub, определяется как интенсивность кровотока в пораженном сегменте 0 баллов по TIMI (ThrombolysisInMyocardialInfarction) существования окклюзии не менее 3 месяцев [1, 2, 7]. ХОКА являются причиной 10-20% всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и связаны со сложностью выбора тактики ведения подобных пациентов [3]. Несмотря на существенный прогресс в области ЧКВ, достигнутый в течение последних лет, в современной литературе достаточно часто встречается мнение о том, что успешная реканализация ХОКА является «последним рубежом» ЧКВ. ХОКА представляют собой технически наиболее сложный тип повреждения коронарного русла, с которым встречаются интервенционные кардиологи, с частотой успешных вмешательств, более низкой, чем достигаемая при вмешательствах на неокклюзированных коронарных сосудах или при остро развившейся окклюзии.

Клинические проявления ХОКА характеризуются значительной вариабельностью. У большинства пациентов имеется стабильная стенокардия напряжения; безболевая ишемия или сердечная недостаточность ишемического генеза встречаются чаще, чем острый инфаркт миокарда. Хорошо развитые коллатерали способны компенсировать 90-95% кровотока по окклюзированной артерии, что позволяет поддерживать жизнеспособность миокарда и предотвращает ишемию миокарда в покое [4]. Общая сократительная способность миокарда может оставаться нормальной, возможны локальные дискинезии вследствие гибернации миокарда или развития не-Q-инфаркта миокарда. Однако имеются случаи случайного выявления ХОКА при обследовании пациентов с впервые возникшей стенокардией или подлежащих ЧКВ по поводу острой окклюзии другой коронарной артерии [3].

Патогистологической основой ХОКА является кальцифицированная, фиброзированная бляшка. Плотность фиброзных волокон более высока у проксимального и дистального сегментов повреждения, т.о., жесткая кальцинированная фиброзная ткань окружает более мягкое ядро, состоящее из организованных тромбов и липидов. Плотность фиброзной ткани более высока способствуют отклонению коронарных проводников в субинтимальное пространство, обусловливая диссекцию сосуда. Жесткие бляшки болшей протяженности и степени кальцификации превалируют при увеличении возраста ХОКА более 1 года. Другой особенностью ХОКА является интенсивная неоваскуляризация; ангиогенез усиливается с возрастом окклюзии [4].

Несмотря на то, что коллатерали поддерживают жизнеспособность миокарда в состоянии покоя, они часто не могут обеспечить достаточный кровоток в периоды повышения потребности в кислороде, что приводит к появлению симптомов стенокардии.

При естественном течении ХОКА отмечается 3-кратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин или осложнений вновь возникающих острых сердечно-сосудистых событий, однако выполнение ЧКВ по поводу ХОКА связано с более низкой частотой успешных результатов, более высокой стоимостью оборудования, повышением времени облучения пациента и врачей, а также большей частотой рестенозов в сравнении с поражениями меньшего объема [5].

В текущей практике лабораторий инвазивной кардиологии ХОКА выявляются у 18% пациентов, не имеющих значимых коронарных стенозов (стеноз >50% как минимум в одной коронарной артерии) или выполненного ранее аорто-коронарного шунтирования, которым выполняется плановая коронарография [6].

Несмотря на технические достижения, чрескожные вмешательства по поводу ХОКА остаются сложной проблемой, и в настоящее время большинство подобных поражений лечится медикаментозно или хирургически, что показано по данным крупного многоцентрового регистра [6]. Вне зависимости от стратегии реваскуляризации (хирургическая или ЧКВ), относительная сложность подходов к ХОКА заключается в неопределенности относительно положительного эффекта, достигаемого при успешной реканализации [2].

Наконец, несмотря на то, что текущие согласительные рекомендации оценивают ЧКВ как допустимый метод при ХОКА (класс рекомендации IIa) у пациентов с соответсвующими клиническими показаниями [8, 9], конкретная трактовка этих показаний часто проблематична, что затрудняет принятие решения и отбор пациентов, которые могут получить максимальный положительный эффект от успешной реканализации ХОКА.

В настоящей главе приведены результаты доступных на текущий момент исследований, посвященных изучению технического успеха вмешательства, изменению функционального статуса пациентов, а также долговременным эффектам ЧКВ по поводу ХОКА.

1.1. Состояние геометрии и функциональной способности миокарда желудочков при ХОКА Успешная реваскуляризация ХОКА, воздействуя на гибернирующий (жизнеспособный, но не функционирующий миокард), оказывает эффект по улучшению локальной сократимости желудочка, что потенциально способно улучшить общую сократимость и геометрию левого желудочка (ЛЖ).

Изучению влияния реканализации ХОКА посредством ЧКВ на функцию и ремоделирование ЛЖ посвящено несколько исследований, продемонстрировавших статистически значимое улучшение локальной сократимости и фракции выброса ЛЖ и/или уменьшение объема ЛЖ на протяжении 5-6 месяцев после ЧКВ [16, 30-37]. Однако, увеличение фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) в целом было относительно небольшим, как правило, менее 5% [30-35]. В связи с этим правомерен вопрос о том, может ли столь незначительное улучшение ФВЛЖ оказывать существенное влияние на клинические и функциональные исходы, особенно у пациентов, не имеющих исходного нарушения ФВЛЖ.

Наибольший прирост ФВЛЖ наблюдается у пациентов с сохраняющейся перфузией магистральной коронарной артерии, не переносивших инфаркта миокарада (ИМ) в бассейне, кровоснабжаемом ХОКА, имеющих исходно изменения локальной или общей сократимости ЛЖ [30-32]. Улучшение локальной и общей сократимости ЛЖ после реканализации ХОКА связано также с распространенностью исходного рансмурального некроза, что показано в исследованиях с использованием контраст-усиленной МРТ [34-38]. В исследовании Baksetal [35] участвовали 27 пациентов, которым выполнялось МРТ с контрастированием исходно и спустя 5 месяцев после имплантации стентов с лекарственным покрытием (drugelutingstents, DES) по поводу ХОКА;

при этом сегментальное утолщение стенки желудочка (segmentalwallthickening, SWT) имело значимую положительную динамику в сегментах, затронутых трансмуральным поражением менее, чем на 25%; в сегментах с объемом трансмурального поражения 25-75% SWT имело тенденцию к улучшению, тогда как при объеме трансмурального поражения в сегменте >75% значимого диастолического объема ЛЖ и ФВЛЖ положительно коррелировали с измеренным до реваскуляризации объемом дисфункционального, но жизнеспособного миокарда.

Аналогичные данные были получены в работе Kirschbaumetal [36], включавшей 21 пациента, в которой средние уровни SWT дисфункциональных сегментов миокарда были значимо выше в сравнении с базальными спустя месяцев и 3 года только у пациентов с долей исходного трансмурального поражения в сегментах, не превышающей 25%. Следует отметить, что из сегментов миокарда с нарушенной контрактильной функцией улучшение SWT по истечении 3 лет было отмечено только в 27 сегментах (55%).

Эти находки подтверждают необходимость уточнения параметров жизнеспособности миокарда и их разделительных точек для лучшего предсказания потенциального положительного эффекта реваскуляризации, что позволит выделять пациентов, которым данная процедура может принести максимальную пользу [57]. Сочетание нескольких оцененных посредством МРТ признаков жизнеспособности миокарда, включая добутаминовый тест распространенности трансмурального поражения и SWT резидуального миокарда способно снизить количество показаний к ЧКВ, т.е. пациентов с жизнеспособным миокардом, но без улучшения сократительной функции ЛЖ после успешного ЧКВ по поводу ХОКА [34]. Данная комбинация параметров обладала более высокими предикторскими свойствами в отношении улучшения дисфункциональных сегментов миокарда в сравнении с широко используемой изолированной оценкой посегментной распространенности трансмурального поражения [34]. Использование комбинации параметров может быть особенно полезно в случае среднего диапазона распространенности трансмурального поражения 25-75%, который является «серой зоной», в которой вероятность восстановления функции миокарда после реваскуляризации плохо прогнозируема [39]. В исследовании количественной оценки контрактильного резерва миокарда с использованием низкодозового добутаминового МРТсканирования у пациентов с ХОКА было показано, что из сегментов миокарада со средней распространенностью трансмурального поражения не показали улучшения сократительной функции при последующем наблюдении те сегменты, которые исходно не имели контрактильного резерва по данным теста [38].

Таким образом, более детальная оценка параметров как жизнеспособности, так и функции миокарда с использованием высокочувствительных и специфичных методов необходима для выявления пациентов, способных получить максимальный положительный эффект от реканализации ХОКА. В этом отношении предпочтительно использование МРТ как метода визуализации с наибольшей предикторской способностью в отношении восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации [40].

1.2. Влияние ХОКА на течение стенокардии и толерантность к физической нагрузке Ключевой идеей в показаниях к реканализации ХОКА является попытка устранить симптомы стенокардии напряжения и улучшить качество жизни пациента (КЖ). Очевидной необходимой предпосылкой является получение кандидатами на ЧКВ агрессивной медикаментозной антиишемической терапии и сохранение на этом фоне документированной стенокардии напряжения, ограничивающей повседневную активность. К настоящему времени не проведено достаточного количества рандомизированных и даже обсервационных исследований, посвященных прямому сравнению эффектов реканализации ХОКА и оптимальной антиишемической терапии по отношению к симптомам стенокардии и физической активности пациентов [28]. Доступные сведения о течении стенокардии и степени физической активности пациентов после успешного ЧКВ с имплантацией стента по поводу ХОКА получены из нескольких рандомизированных исследований малого объема, сравнивавших эффективность реканализации ХОКА при имплантации голометаллического стента (bare-metalstent, BMS) против баллонной ангиопластики или при имплантации стентов с лекарственным покрытием против BMS; а также из двух обсервационных исследований, посвященных сравнению эффекта успешных и безуспешных попыток реканализации ХОКА с использованием стентов.

Число пациентов, не имеющих симптомов стенокардии напряжения спустя 6 месяцев после успешного ЧКВ с использованием BMS по поводу ХОКА продолжительностью наблюдения 6 лет было показано, что 95% пациентов с ХОКА не имели симптомов стенокардии после успешной имплантации BMS [45]. В рандомизированном проспективном исследовании PRISONII (первичное стентирование хронических окклюзий коронарных артерий) количество классификации Канадского кардиологического общества), снизилось от исходных 62% до 25% спустя 6 месяцев после успешного ЧКВ по поводу ХОКА, выполненного с использованием BMS или DES, причем не было отмечено существенной разницы между двумя типами стентов [45]. В исследовании проведенной Итальянской группой изучения гемодинамики [46], по истечении 24 месяцев после ЧКВ по поводу ХОКА количество пациентов со стенокардией напряжения или безболевой ишемией миокарда было значимо меньше в группе, получившей DES, в сравнении с группой BMS (15,1% против 32,1% соответственно, р= 0,01).

Изучению клинического статуса пациентов спустя 12 месяцев после успешного (n= 248) и безуспешного (n= 60) ЧКВ по поводу ХОКА было посвящено исследование Olivarietal. [11], включавшее 308 человек. При этом в группе успешного ЧКВ была выявлена значимо меньшая частота симптомов стенокардии (11,3% против 53,3% в группе неудачного ЧКВ) и большее количество пациентов с отрицательными результатами нагрузочного теста (73,0% против 46,7%, р= 0,0001).

В исследовании FACTOR, включавшем 125 пациентов, также изучалась эффективность успешной реваскуляризации ХОКА в сравнении с неудачными попытками ЧКВ, включая симптомы ишемической болезни сердца (ИБС), показатели функции миокарда и качество жизни [47]. Технический успех вмешательства был независимо ассоциирован с купированием симптомов стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением КЖ (оценки по SeattleAnginaQuestionnaire) спустя 1 месяц после реканализации ХОКА. Особо следует отметить, что упомянутые ранние клинические эффекты наблюдались лишь у пациентов, исходно имевших симптомы ИБС. Аналогичным образом, не было выявлено значимой связи между успехом ЧКВ и частотой приступов стенокардии, степенью физической активности, а также КЖ у пациентов, которые на момент включения в исследование не имели симптомов стенокардии или недостаточности кровообращения [47]. Не исключено, что различия групп успешного и безуспешного ЧКВ в данном исследовании могут быть частично обусловлены относительно более низкой частотой использования антиангинальных пациентов, блокаторы кальциевых каналов – 13% и нитраты – 38% случаев).

Более того, доступные к настоящему моменту исследования, посвященные предоставляют детализированных данных о медикаментозной терапии, применявшейся до ЧКВ и на протяжении последующего наблюдения [28], также необходимо учитывать, что некоторые из этих исследований выполнены фармакотерапии.

В настоящее время вторичная профилактика ССЗ включает использование -блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов, а также изменение образа жизни и отказ от курения для всех пациентов с ИБС [58]. Текущие рекомендации по коронарной реваскуляризации [59] включают использование как минимум двух классов антиангинальных препаратов для уменьшения выраженности симптомов стенокардии; в дополнение к -блокаторам предусматривается назначение блокаторов кальциевых каналов и нитратов, однако остается неясным, влияет ли выполнение реваскуляризации на долгосрочный прогноз и КЖ, получающих оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) [56]. Сравнению оптимальной медикаментозной терапии и ЧКВ посвящено 6 крупных рандомизированных исследований [60-65].

рандомизированных в группы ЧКВ или ОМТ; первичные конечные точки включали переносимость физических нагрузок, частоту приступов стенокардии и использование нитроглицерина. Исходно и по истечении 6 месяцев выполнялась нагрузочная сцинтиграфия миокарда. У пациентов, которым было выполнено ЧКВ, была отмечена лучшая переносимость физических нагрузок, большее время до возникновения приступа стенокардии, а также меньшее количество эпизодов стенокардии в течение одного месяца. Разницы групп в количестве летальных исходов выявлено не было, но дизайн исследования не предусматривал анализ данного параметра.

Те же исследователи выполнили пилотное исследование ACME-2 [61], включавшее 101 пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла и имевшее те же критерии включения и конечные точки, как и предыдущий протокол. При этом не было получено разницы между ЧКВ и ОМТ в отношении увеличения продолжительности физических нагрузок и количества смертей, обусловленных ИМ. Однако мощность этого исследования также была недостаточна для адекватной оценки данных конечных точек. Кроме того, ОМТ в данном протоколе не включала обязательное назначение статинов, а значительный отсев пациентов на этапе включения в исследование (96%) затрудняет экстраполяцию результатов.

В исследование RITA-2 [62] были включены 1018 пациентов с поражением как минимум одной коронарной артерии, которых рандомизировали в группы ЧКВ и ОМТ; средняя продолжительность наблюдения составила 2,7 года. В данное исследование включались и пациенты с низкой ФВЛЖ и полными окклюзиями коронарных артерий. Первичной конечной точкой была комбинация смерти и нефатального ИМ, что имело место у 3,3% пациентов в группе ОМТ и 6,3% пациентов в группе ЧКВ (р=0,02). Группы не различались по уровню смертности, но количество нефатальных ИМ было больше в группе ЧКВ (4,2% vs 2,0%, р=0,02). В группе ЧКВ имело место транзиторное снижение выраженности ишемических симптомов у пациентов, имевших исходно положительный эффект нивелировался по истечении 2 лет наблюдения.

Ограничения данного исследования совпадают с таковыми для исследования ACME. Использование статинов не являлось обязательным, и лишь 4% скринированных пациентов соответсвовали критериям включения, причем рандомизировано было лишь 1,5% скринированных пациентов.

Исследование AVERT (сравнение аторвастатина и реваскуляризации миокарда) включало 341 пациента, имевших показания для выполнения ЧКВ [63]. Пациенты были рандомизированы в группу агрессивной липидснижающей терапии с использованеим аторвастатина в дозе 80 мг/сут или в группу ЧКВ и последующего стандартного медикаментозного лечения. Первичной конечной точкой было развитие любого ишемического события (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, инсульт, АКШ, ЧКВ, госпитализация по поводу стенокардии). В группе медикаментозной терапии частота ишемических событий составила 13% в сравнении с 21% в группе ЧКВ (р=0,045); авторы пришли к заключению о том, что интенсивная холестринснижающая терапия не уступает ЧКВ в отношении ишемических эпизодов в полпуляции пациентов низкого риска.

В исследовании JSАP 384 пациента были рандомизированы в группы ОМТ или ЧКВ в сочетании со стандартной медикаментозной терапией;

продолжительность наблюдения составила 3,3 года [64]. Первичными конечными точками были общая смертность, ОКС, цереброваскулярные события, экстренная госпитализация. Медикаментозная терапия в обеих кальциевых каналов и статины. Не было выявлено различий групп по смертности, однако в отношении комбинированных конечных точек было оказано преимущество ЧКВ (для смерти, ОКС или цереброваскулярного события р=0,045). В отличие от исследования RITA-2, частота ОКС была больше в группе ОМТ (12% против 5% в группе ЧКВ, р=0,012).

Наиболее крупное исследование, посвященное сравнению ОМТ и ЧКВ – исследование COURAGE [65], включавшее 2287 пациентов со стабильным поражением как минимум одной коронарной артерии (70%-стеноз в сочетании с подтверждением ишемии на ЭКГ или 80%-стеноз в сочетании с клиникой стенокардии), рандомизированных в группы ЧКВ в сочетании с ОМТ или изолированной ОМТ. Медикаментозная терапия была стандартизована и включала аспирин и/или клопидогрель, -блокаторы (изолированно или в сочетании с нитратами или блокаторами кальциевых каналов), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, а также симвастатин. Первичная конечная точка включала смерть от любой причины или нефатальный ИМ. По истечении наблюдения с медианой продолжительности 4,6 года кумулятивная частота первичных конечных событий составила 19% в группе ЧКВ и 18,5% в комбинированной конечной точки, включавшей смерть, нефатальный ИМ, цереброваскулярный эпизод и госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии. В обеих группах было отмечено значимое уменьшение числа эпизодов стенокардии. Исходно в группе ЧКВ было получено значимо большее число пациентов, не имеющих симптомов стенокардии, однако разница нивелировалась по истечении 5 лет наблюдения. В ходе исследования были проанализированы отдельные подгруппы, сформированные по возрасту, полу, распространенности коронарного атеросклероза, величине фракции выброса (менее и более 50%), однако данные факторы не оказали влияния на эффект основного терапевтического вмешательства.

Ветвь исследования COURAGE, посвященная визуализации миокарда [66], включала 314 пациентов, которым выполнялась перфузионная позитронноэмиссионная компьютерная томография; при этом легкая ишемическая нагрузка определялась как 2,0-2,5 мм для ЧКВ) Функциональное Шунтированию или стентированию подвергаются Численное Количество дистальных анастомозов Основанное на шкалах/ Учет стенозов всех локализаций. Различный «вес»

стандартизованное присваивается разным артериям в зависимости от Физиологическое Шунтированию или стентированию подвергаются В исследовании Jolicoeuretal [48] наиболее надежная статистическая оценка влияния успешной реканализации ХОКА была получена после взвешивания по параллельно выполненным ЧКВ на стенозированных коронарных артериях.

У пациентов с неудавшимся ЧКВ по поводу ХОКА также более вероятно наличие многососудистого поражения коронарного русла, следовательно, при анализе отдаленного прогноза целесообразно учитывать достигнутую полноту реваскуляризации. В многоцентровом исследовании Hannanetal, включавшем 11294 пациента, которым выполнялось коронарное стентирование, неполная реваскуляризация (НР), имевшая место в 69% случаев, была сопряжена с большей смертностью на протяжении 18-месячного наблюдения и большей частотой развития ИМ [49]. Примечательно, что НР при наличии одного коронарного сосуда с хронической окклюзией не вызывала повышения смертности, тогда как при НР в случае одной артерии со стенотическим поражением или в случае поражения двух артерий вне зависимости от наличия ХОКА сопровождалась увеличением смертности в сравнении с ПР.

Эффективность ПР, достигаемой при ЧКВ, изучается в течение более чем 20 последних лет [108], в течение этого времени существенно изменились технические подходы к выполнению ЧКВ, значительно расширилось использование BMS, а затем и DES, в сравнении с баллонной ангиопластикой, что ограничивает интерпретацию исследований, выполненных до широкого внедрения в практику DES и современной антиагрегантной терапии. Несколько ранних работ не выявили существенного долговременного преимущества по выживаемости после ЧКВ с ПР против ЧКВ с НР. Так, Bourassaetal изучали долговременный прогноз 757 пациентов из регистра ЧКВ, сформированного в Национальном институте сердца, легких и крови (NHLBI, США), 83% из которых была выполнена НР [109]. Частота неотложных состояний в течение первичной госпитализации и частота первичных АКШ была выше в группе НР, однако последующее 9-летнее наблюдение не выявило существенной разницы в смертности, частоте ИМ, наличии стенокардии, или потребности в повторной реваскуляризации между группами ПР и НР. Данные, полученные в клинике Мэйо в ранний период использования ангиопластики, продемострировали достижение ПР лишь в 41% случаев [110]; на протяжении 26 месяцев наблюдения смертность, частота ИМ и потребности в АКШ, а также возникновения стенокардии высокого функционального класса не различались многососудистым поражением, которым выполнялась имплантация BMS, при этом у 108 пациентов была достигнута ПР, а у 111 пациентов выполнено ЧКВ продолжительностью 1 год и 5 лет не получено разницы среди групп по частоте БССО.

В исследовании BARI по истечении 5 лет после коронарной ангиопластики не было получено разницы между пациентами, получившими ПР и НР, по смертности от сердечно-сосудистых причин, частоте ИМ, потребности в АКШ и стенокардии [112]. Kipetal при объединении данных 2047 пациентов из рандомизированной и обсервационной частей исследования BARI оценивали влияние тактики, приведшей к выполнению НР (исходно запланированная НР или НР, выполненная при неудачной попытке достижения ПР), на отдаленный прогноз. При этом стратегия, приведшая к выполнению НР, в сравнении с ПР, не оказала влияния на 5-летний риск смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ, однако сама по себе НР была связана с потребностью в АКШ [113].

В противоположность этому, более современные данные, относящиеся к свидетельствуют о том, что ПР обеспечивает небольшое, но статистически значимое преимущество в выживаемости в сравнении с НР. Данные НьюЙоркского регистра, относящиеся к периоду использования BMS, продемонстрировали снижение смертности на 15% в течение 3 лет у пациентов, получивших ПР [114]. При подробном анализе подгруппы пациентов с НР (вмешательство осуществлено не на всех магистральных артериях, имеющих >50% стеноза, или было безуспешным) было выяснено, что наличие одной ХОКА, не подвергнутой реваскуляризации, увеличивает риск летального исхода на 35%, а наличие двух артерий, для которых не была достигнута ПР (включая как минимум одну ХОКА), увеличивает этот риск на 36%. Несмотря на статистическую значимость, абсолютная величина этого различия весьма незначительна и имеет сомнительное клиническое значение. Кроме того, благоприятный клинический профиль, что не могло быть полностью нивелировано при мультивариантном анализе. Это подтверждается и данными проекта APPROACH [115], в котором независимыми предикторами НР были наличие ХОКА, исходно более высокий риск пациента по системе Dukejeopardyscore недостаточности. После внесения поправок на исходные характеристики пациентов было выяснено, что полная функционально адекватная реваскуляризация посредством ЧКВ была связана с дальнейшим снижением потребности в АКШ, но не в повторном ЧКВ, и обеспечивала лишь статистически незначимую тенденцию к улучшению выживаемости.

В относительно недавнем исследовании Lehmannetal было показано, что ПР обеспечивает в сравнении с НР преимущество в выживаемости ~50% [117].

Однако после исключения из анализа пациентов, имевших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, статистическая значимость этого различия была утрачена.

Мета-анализ 26 исследований, включающих 46260 пациентов, Bangaloreetal выявили связь ПР с более благоприятными отдаленными результатами [118]:

пациенты, которым была выполнена ПР, имели на 35% меньший риск смерти от любых причин; значимо более низкую сердечно-сосудистую смертность, меньшую частоту нефатального ИМ (OR= 0,79, 95% CI 0,7-0,89) и меньшую потребность в АКШ (OR= 0,51, 95% CI 0,39-0,65). После достижения ПР частота стенокардии была на 31% меньше в сравнении с группой НР, однако не было выявлено различий групп по потребности в повторном ЧКВ. Основная часть исходных данных в этом мета-анализе была получена из исследования BARI [112] и регистра NYS-PCI [114].

Использование модифицированного подхода к подсчету остаточного балла по шкале SYNTAX у пациентов с НР после ЧКВ, выполненного по поводу острого коронарного синдрома со средней или высокой степенью риска [120], выявило худший 30-дневный и 1-годичный прогноз у пациентов с остаточным баллом SYNTAX, превышающим 8, что свидетельствовало об отсутствии ПР [119]. Исследования, которые позволили бы оценить влияние остаточного балла по шкале SYNTAX на прогноз пациентов со стабильной клиникой ИБС, к текущему моменту не проведены.

В доступных к настоящему времени публикациях очень ограниченно представлены сведения, касающиеся медикаментозной терапии, что весьма затрудняет оценку количества пациентов, получавших оптимальную фармакотерапию, предусмотренную соответствующими руководствами, которая могла обеспечить сравнимые с ЧКВ уровень выживаемости и частоту повторных ИМ [50].

Кроме того, в публикациях, посвященных ЧКВ по поводу ХОКА, не представлены сведения об общей ишемической нагрузке [51], которая способна ухудшить прогноз пациента при поражении более 10% миокарда [52]. Это не позволяет оценить влияние различий в степени ишемизации миокарда на выживаемость при успешном или неудачном ЧКВ по поводу ХОКА, а также выделить подгруппы пациентов, для которых эффект реканализации был бы максимальным.

Не исключено, что влияние успешности или неудачи реканализации ХОКА на дальнейший прогноз пациентов зависит распространенности сопутствующего поражения коронарных артерий. В крупных наблюдательных исследованиях пациенты с однососудистым поражением по типу изолированной окклюзии имели относительно низкую смертность вне зависимости от успеха ЧКВ [11, 12, 16]. Напротив, пациенты с ХОКА и сопутствующим многососудистым поражением (которые составляют до двух третей всех пациентов с ХОКА) при успешном ЧКВ по поводу окклюзии демонстрировали значительно лучшую выживаемость, чем при неудачной попытке реканализации ХОКА [11, 12, 16]. Не исключено, что подобное различие связано с большей выраженностью общей ишемической нагрузки у пациентов с многососудистым поражением. Однако, учитывая общие ограничения наблюдательных исследований, посвященных ХОКА, подобные фактические данные могут рассматриваться лишь в качестве источника гипотез, требующих дальнейшей проверки.

Существенное прогностическое влияние может оказывать локализация ХОКА в конкретной коронарной артерии. При сравнении с неудавшейся реканализацией, значимо большая выживаемость была отмечена после межжелудочковой артерии, но не при локализации хронической окклюзии в огибающей артерии или в правой коронарной артерии [53]. Очевидно, что ХОКА, локализованных в магистральной артерии, снабжающей крупный объем миокарда. Более того, имеются данные о том, что ЧКВ на левой коронарной артерии при наличии сопутствующей хронической окклюзии правой коронарной артерии сопровождается худшим долговременным прогнозом, чем на фоне стенозирующего поражения правой коронарной артерии или полного отсутствия в ней атеросклеротических бляшек [54, 55]. Аналогичным образом, в случае поражения левой коронарной артерии более низкая смертность была отмечена у пациентов, которым была выполнена успешная реканализация хронической окклюзии правой коронарной артерии, в сравнении с пациентами, у которых ЧКВ на правой коронарной артерии не предпринималось или закончилось неудачей [54].

Ещё одной положительной стороной ЧКВ, выполняемого по поводу ХОКА, является потенциальная возможность избежать выполнения АКШ. В нескольких исследованиях при наблюдении на протяжении 1-5 лет было показано увеличение частоты АКШ от 2 до 6 раз после неудачной попытки ЧКВ по поводу ХОКА в сравнении с пациентами, у которых ЧКВ было успешным [10-13, 16, 22, 23]. Необходимо, однако, заметить, что общая частота повторной реваскуляризации целевой артерии (определяемой как совокупность ЧКВ и АКШ) после успешного ЧКВ была сопоставима или даже выше в сравнении с частотой выполнения АКШ после неудавшегося ЧКВ [11, 16, 24], данные представлены в таблице 3.

Более того, в двух исследованиях была выявлена более высокая частота реваскуляризации целевой артерии после успешного ЧКВ по поводу ХОКА после исключения из анализа пациентов, которым выполнение АКШ потребовалось в ближайшем периоде после первичного ЧКВ [15, 23].

Необходимо также отметить трудности в оценке объективности показаний к отсроченному АКШ, выполняемому спустя несколько недель или месяцев после ЧКВ, т.к. могут иметь место как механистически сформулированные по факту наличия окклюзии показания, так и показания, обусловленные сохраняющимися рефрактерными к терапии симптомами ИБС, а также последствиями неудавшегося ЧКВ.

Частота АКШ и реваскуляризации целевой артерии после успешных и неудачных ЧКВ по поводу ХОКА [11] [16] [24] РЦА – реваскуляризация целевой артерии Таким образом, распространенная методология сравнения последствий успешных и неудачных попыток ЧКВ не учитывает некоторые важные параметры, что затрудняет клиническую интерпретацию полученных данных.

Так, большинство современных рандомизированных исследований свидетельствует о преимуществе ОМТ перед реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ) в качестве первичной терапии стабильной ИБС без значимого поражения левой коронарной артерии [74-97], однако результаты нескольких посвященных данному вопросу мета-анализов оказались противоречивыми. Так, в 2008 году мета-анализ Schmig etal выявил 20%-снижение смертности у пациентов со стабильной ИБС, получивших ЧКВ, в сравнении с пациентами, получавшими реваскуляризации перед ОМТ в отношении снижения смертности, но не частоты нефатального ИМ [99]. Важно отметить, что оба эти мета-анализа включали исследования, в которые входили пациенты с острым ИМ или перенесшие ИМ ранее. Поскольку дляданной субпопуляции пациентов преимущества ЧКВ уже были убедительно продемонстрированы [100-105], не исключено их влияние на смертность в общей когорте пациентов, включенных в мета-анализы. Недавний мета-анализ, выполненный Stergiopoulos и Brown, включал 8 рандомизированных исследований, сравнивавших ЧКВ с ОМТ в качестве первичной терапии стабильной ИБС; при этом не было выявлено преимуществ ЧКВ в отношении смертности, нефатального инфаркта миокарада, потребности в повторной реваскуляризации или в отношении сохранения симптомов стенокардии [106].

Мета-анализ обсервационных исследований, выполненных Allmanetal в 2002 году, включал пациентов с ухудшением функции левого желудочка и сохранением жизнеспособности миокарда по данным обследований. Авторами была выявлена сильная взаимосвязь жизнеспособности ишемизированного миокарада и улучшением выживаемости после реваскуляризации в данной популяции пациентов [107].

Различия в результатах приведенных выше мета-анализов подчеркивают тот факт, что в настоящее время отсутствует однозначная позиция по отношению к роли реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС. Два наиболее крупных исследования, COURAGE и BARI 2D [65, 97], не смогли реваскуляризации. Необходимо, однако, отметить, что не у всех пациентов, включенных в данные исследования, миокарадиальная ишемия была документирована посредством стресс-тестов, и лишь небольшое количество пациентов с документированной ишемией направлялось на выполнение коронарографии.

В связи с обсужденными выше недостатками дизайна выполненных ранее исследований, в настоящее время начато крупное многоцентровое исследование ISCHEMIA, посвященное сравнительной оценке инвазивной стратегии и оптимальной фармакотерапии у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ИБС; предполагается, что анализ подрупп пациентов с ХОКА, включенных в это исследование, позволит уточнить тактику в отношении подобных пациентов [56].

1.5. Особенности отсроченного ЧКВ по поводу ХОКА Ранняя реперфузия является основной целью вмешательства при остром ИМ, что поддерживается данными об улучшении выживаемости пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST при выполнении ЧКВ или тромболизиса в течение первых 12 часов от начала симптомов [139, 140]. Улучшение выживаемости в этом случае опосредовано, по крайней мере, частично, сохранением ишемизированного миокарда, что, в свою очередь, приводит к улучшению локальной и общей сократительной способности ЛЖ [141, 142]. Однако в отношении сохранения данного положительного эффекта при выполнении отсроченной реваскуляризации (спустя более 12 часов от возникновения симптомов) единого мнения нет [143]. Показания для выполнения отсроченного ЧКВ, предусмотренные современными руководствами по интервенционной кардиологии [138], перечислены в таблице 4.

На основании экспериментальных данных и обсервационных исследований была создана «гипотеза открытой артерии», которая предполагает, что эффекты реперфузии инфарктзависимой артерии (ИЗА) могут быть независимыми как от степени повреждения (или некроза миокарда), так и, частично, от времени восстановления кровотока [141, 142]. Данная гипотеза постулирует, что поздняя реваскуляризация окклюзированной артерии предотвращает постинфарктное ремоделирование и неблагоприятные отдаленные исходы. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, изучающие данную гипотезу, а несколько малых и одно крупное исследование показали противоречивые результаты.

Наиболее крупное исследование ОАТ, запланированное для оценки применения гипотезы открытой артерии в клинической практике, не выявило существенной разницы в клинических исходах между ЧКВ и ОМТ [144, 145].

Показания к проведению отсроченного ЧКВ 1. Анатомически сложные/ сопряженные с высоким риском поражения коронарных артерий (напр., сложные многососудистые поражения, ХОКА, «незащищенные» поражения левой коронарной артерии);

2. Высокие дозы контрастных препаратов или лучевой нагрузки на диагностическом этапе или предполагаемые в ходе ЧКВ;

3. Отсутствие адекватного технического оснащения (напр., недоступность «открытой» хирургии, увеличивающая риск для пациента; отсутствие необходимого инструментария для ЧКВ);

4. Неполная предварительная информация (напр., выявление при диагностическом исследовании варианта поражения, имеющего более высокий риск, чем обсуждавшийся с пациентом перед ЧКВ);

5. Неопределенность в отношении симптомсвязанного поражения у пациентов со стабильной формой ИБС исследования фракционного резерва кровотока или внутрисосудистого ультразвукового исследования 7. Осложнения на этапе диагностической катетеризации (напр., инсульт или кровотечение в месте пункции) 8. Физическая усталость оператора или пациента после диагностического этапа вмешательства 9. Изменения в запланированном графике работы (напр., поступление пациента с острым ИМ в то время, как выполнение ЧКВ планировалось пациенту со стабильной формой ИБС) медикаментозной терапии (напр., не был использован аспирин перед антиангинальной терапии и гидратации) Исследование SWISS-II, напротив, продемонстрировало преимущество в выживаемости пациентов, которым выполнялось ЧКВ ИЗА по поводу резидуальной безболевой ишемии [146]. Часть протокола ОАТ, посвященная изучению влияния ЧКВ на сократительную способность и ремоделирование миокарда, результаты которой были опубликованы в качестве отдельного исследования TOSCA-2, выявила не достигшую статистической значимости тенденцию к улучшению сократительной способности и ремоделирования ЛЖ после ЧКВ [147].

Таким образом, оптимальное ведение стабильных пациентов после перенесенного ИМ остается не до конца определенным. Целесообразно выполнение раннего ангиографического обследования в сочетании с оценкой жизнеспособности/ ишемизации миокарда, что подтверждается результатами как отдельных исследований (ALKK – [148], SWISS-2 – [146]), так и метаанализов [149], согласно которым ЧКВ при субокклюзии ИЗА, особенно в присутствии индуцируемой ишемии, связано с клинически значимым снижением смертности. Однако роль ЧКВ по поводу ХОКА ИЗА остается неясной.

Изучению данного вопроса был посвящен мета-анализ, выполненный Appletonetal [143]. Данный анализ включал результаты рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших консервативное медикаментозное лечение с ЧКВ, выполненным, по крайней мере, спустя часов после возникновения симптомов острого ИМ, а также содержащих данные о ФВЛЖ исходно и в процессе наблюдения; не включались в анализ исследования, в которых рандомизация была выполнена ранее 12 часов от момента появления симптомов ИМ, а также включавших гемодинамически нестабильных пациентов. В качестве первичного исхода оценивались изменения ФВЛЖ, а также индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДОЛЖ) и индекс конечно-систолического объема ЛЖ (ИКСОЛЖ) в качестве вторичных конечных точек. Было отобрано 5 исследований, включавших в совокупности 648 пациентов, из которых 342 были рандомизированы в группу ЧКВ и 306 в группу медикаментозной терапии [147, 150, 151, 152, 153]. В отношении первичной конечной точки были получены данные о том, что отсроченное ЧКВ на окклюзированной ИЗА у стабильных пациентов, перенесших острый ИМ, сопряжено со значимой разницей в изменении ФВЛЖ, развивающейся с течением времени: средний прирост ФВЛЖ у пациентов, которым было выполнено ЧКВ, составил +3,1% в сравнении с пациентами, получавшими медикаментозную терапию (95%-CI от +1,0% до 5,2%, р=0,0004).

Исходные и итоговые данные для оценки вторичных конечных точек (ИКДОЛЖ, ИКСОЛЖ) были представлены лишь в трех исследованиях, включенных в анализ. Изменение ИКДОЛЖ при сравнении групп ЧКВ и контроля составило -5,1 мл/м2 (95%-CI от -9,4 до -0,8, р=0,02) в пользу ЧКВ.

Разница в ИКСОЛЖ составила -5,3 мл/м2 (95%-CI от -8,3% до -2,4%, р=0,0005) также в пользу группы ЧКВ в сравнении с группой контроля. Таким образом, результаты данного мета-анализа позволяют предполагать, что отсроченное ЧКВ на окклюзированной ИЗА способно улучшить систолическую функцию и ремоделирование ЛЖ, что поддерживает гипотезу «открытой артерии».

Причины, по которым данные изменения не сопровождались улучшением конечных точек в отдельных крупных клинических исследованиях, в настоящее время остаются предметом дискуссии.

Таким образом, к настоящему времени подтверждены преимущества ранней полной реваскуляризации ХОКА в плане выживаемости и функции левого желудочка, однако сведения о последствиях отсроченных вмешательств носят противоречивый характер. Также необходимо отметить отсутствие крупных исследований, посвященных изучению результатов неполной реваскуляризации в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией, в случаях, когда достижение полной реваскуляризации невозможно по тем или иным причинам.

Кроме того, в доступных к текущему моменту публикациях не представлены сведения об эффективности такого вида неполной реваскуляризации, как отсроченное ЧКВ на не-инфарктзависимой артерии (в частности, ЧКВ на артерии – доноре коллатералей к окклюзированной инфарктзависимой артерии), что обусловливают актуальность изучения результатов и определения целесообразности данного вида вмешательства у пациентов, перенесших ИМ и имеющих ХОКА, которым невозможно выполнить полную реваскуляризацию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнялось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Минздрава России в период с 2010 по 2013 г. Дизайн исследования – проспективное когортное. Для участия в исследовании отбирались пациенты, направленные в клинические отделения диагностики и лечения для выполнения плановой отсроченной коронарографии после перенесенного ранее инфаркта миокарда.

По результатам обсуждения клинической и ангиографической картины тяжести заболевания, в исследование было включено 135 пациентов.

Выполнение стентирования было предложено 110 пациентам, имевшего целью максимально полное восстановление кровотока.

2.1 Критериями включения пациентов в исследование являлись:

• Перенесенный не Q-ИМ в анамнезе не позднее 3 мес. до включения в исследование • наличие двухсосудистого поражения коронарных артерий в виде хронической окклюзии и гемодинамически значимого стеноза артерии, ответственной за коллатеральный кровоток по руслу, дистальнее окклюзии;

• наличие окклюзии одной из коронарных артерий давностью более месяцев;

(атеросклеротическое поражение коронарных артерий как причина ИБС);

• наличие жизнеспособного миокарда в бассейне целевой артерии по данным неинвазивных тестов;

• возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии (при отказе пациента от АКШ);

• возможность наблюдения за сегментами дистального коронарного русла методами антеградного или контрлатерального контрастирования.

2.2 Критерии исключения из исследования включали:

• наличие Q-ИМ в анамнезе • ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ) • некоронарогенная патология сердечно-сосудистой системы (клапанная патология, аневризма ЛЖ, аневризма аорты), требующая хирургической коррекции • нарушения ритма сердца В зависимости от полноты реваскуляризации, достигнутой в результате коронарного стентирования, данные пациенты были распределены на две группы. К группе 1 отнесены 62 пациента, которым выполнена полная реваскуляризация. В группу 2 вошли 48 пациентов, которым была выполнена неполная реваскуляризация (стентирование артерии донора коллатералей) по причине безуспешности попытки полной реваскуляризации.

Оставшемся 25 пациентам было отказано в проведении стентирования по причине наличия “bridging” коллатералей; протяженной (более 20 мм) окклюзии; малого диаметра АДК, извитости артерии - донора коллатералей, наличия мышечного моста, дистального расположения бляшки. Этим больным назначалась оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ). Они сформировали группу 3.

Продолжительность наблюдения за пациентами составила 12 месяцев. В течение этого периода трижды (на момент включения в исследование; через месяц после выполнения стентирования или назначения ОМТ; а также в момент завершения наблюдения) выполнялось комплексное лабораторноинструментальное обследование и определение качества жизни пациентов.

2.3 Исходные характеристики пациентов После комплексного обследования и проведенной коронароангиографии 135 пациентов, каждый больной обсуждался на консилиуме с участием ведущих специалистов научно-исследовательского института кардиологии рентгенохирургическим методам диагностики и лечения).

Стенокардия напряжения 3-4 ФК диагностирована у 100% пациентов (Таблица 5). Среди факторов сердечно-сосудистого преобладало курение - (20,6%) пациентов, из сопутствующей и фоновой патологии была выявлена артериальная гипертензия у 120 (88,2%) пациентов. Среди пациентов артериальной гипертензией 1 степени страдает 2,5% (3) пациентов, 2 степенью страдает 51,7% (62) пациента, и 3 степенью 45,8% (55) пациентов.

В ходе одследования пациентов, у 43,7% (59) обнаружена избыточная масса тела,причем, с ожирением I степени обнаружено 52,2% (31) пациентов, II степени -32,2% (19) и III степени - 15,3% (9).

Исходные клинические характеристики пациентов (общая группа пациентов, включенных в исследование) Хроническая сердечная недостаточность II ФК 60 (44,4%) Хроническая сердечная недостаточность III ФК 74 (54,8%) Индекс нарушения локальной сократимости миокарда 1,625 [1,5;1,81] У пациентов, представленных в исследовании, имелась хроническая сердечная недостаточность I-III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца [33](таблица 6).

По данным ДЭХОКГ, ФВ ЛЖ в общей группе пациентов составила 50 [46;

55] %, индекс нарушения локальной сократимости миокарда (ИНЛСМ) 1, [1,5; 1,81] балла (таблица 6). У всех пациентов была выявлена диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ.

Была выявлена отрицательная средней силы корреляция ФВ ЛЖ с возрастом пациентов (r= -0,5, р=0,00001), рисунок 1, а также (ожидаемо) слабая положительная корреляция возраста и индекса нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (r= 0,31, р=0,01), рисунок 2.

2.4Исходные показатели качества жизни пациентов по опроснику SF- (общая группа пациентов, включенных в исследование) Показатели качества жизни представлены в таблице 6. Исходно в когорте пациентов, включенных в исследование, наблюдались более низкие показатели КЖ по сопоставлению с литературными источниками в сравнении с лицами сопоставимого возраста, не имеющими сердечно-сосудистой патологии – по данным литературы [12, 13]. По литературным данным, пациенты с ИБС (стенокардией, ИМ) имеют значения шкал опросника SF-36 в 2-2,5 раза более низкие, чем сопоставимые по характеристикам лица без сердечно-сосудистой патологии. Это обусловлено тяжестью патологического процесса и выраженностью эмоционально-личностных нарушений, которые определяются у половины таких больных. Нарушение КЖ в целом и его параметров зависит от вариантов ишемии миокарда. Оно снижено незначительно у больных с “немой” (безболевой) ишемией миокарда, в отличие от снижения КЖ при выраженном сердечно-болевом синдроме [12].

Исходные показатели качества жизни пациентов по опроснику SF- (общая группа пациентов, включенных в исследование) Ролевое функционирование, обусловленное физическим 0 [0; 0] состоянием (RP) эмоциональным состоянием (RE) 2.5 Причина прекращения вмешательства при неудачной попытке реканализации ХОКА У 48 пациентов (35,6%) ЧКВ было ангиографически неуспешным.

Основанием завершения процедуры стала: невозможность проведения проводника через толщу окклюзии у 27 пациентов; и невозможности проведения баллонного катетера по проводнику сквозь толщу окклюзии у пациентов. У 8 из 48 пациентов развились ангиографические осложнения с отсутствием непосредственного ангиографического успеха процедуры (таблица 7).

Причины, по которым прекратилось вмешательство при неудачной реканализации ХОКА Отсутствие возможности проведения проводника сквозь окклюзию Ангиографические осложнения:

- перфорация коллатерали - паравазальное контрастирование без перфорации артерии и Ангиографические осложнения процедуры не имели клинических проявлений. Причинами развившихся ангиографических осложнений явились:

перфорация коллатерали у 2 пациентов и паравазальное контрастирование без перфорации артерии и признаков гемоперикарда у 6 пациентов.

2.6 Характеристики групп пациентов, сформированных в зависимости от объема выполненного вмешательства Проведен анализ демографических характеристик групп пациентов после разделения на группы (таблица 8).

Клинико-демографические характеристики групп пациентов, сформированных в зависимости от объема выполненного вмешательства гипертензия * Kruskall-Wallis ANOVA Как видно из представленных данных (таблица 9), статистически значимых различий групп по основным демографическим характеристикам выявлено не было. В Группу 1 вошли пациенты, возраст которых составлял [58; 72] лет, в то время как Группе 2 возраст составил 66,5[59; 73,5] лет и в Группе 3 - 68[61;74] лет. Подавляющее большинство в трех группах составили пациенты мужского пола (36 (58%) – Группа 1; 30 (62,5%) – Группа 2; 12 (48%) – Группа 3). Частота артериальной гипертензии в группах также значимо не различалась: 54 пациента в Группе 1; 42 – Группе 2; 23 – Группе 3), как и количество курильщиков (в Группе 1 - 14 человек, в Группе 2 - 8 человек, в Группе 3 - 6 человек).

Данные клинико-инструментального обследования всех групп пациентов представлены в таблице 9.

Исходные клинико-инструментальные характеристики пациентов в * Kruskall-Wallis ANOVA Не было выявлено значимого различия групп по частоте функциональных классов стенокардии напряжения: стенокардия напряжения 3 ФК была диагностирована у 50 пациентов из Группы 1, 40 пациентов из 2 Группы и пациентов из 3 Группы; стенокардия напряжения 4 ФК диагностирована у пациентов из 1 Группы, 8 пациентов из 2 Группы и 5 пациентов из 3 Группы.

Частота различных классов недостаточности кровообращения также не различалась: в Группе 3 имело место преобладание в сравнении двумя другими группами ФК II ХСН (56% пациентов) против 44% пациентов с ФК III ХСН, однако данная тенденция не достигла статистической значимости. Частота ФК I ХСН составила в Группе 1- 1,6%, ФК II ХСН- 45,2%, ФК III ХСН- 53,2%; в Группе 2 ФК II ХСН составила 37,5%, ФК III ХСН- 62,5%.

Аналогичным образом, не было выявлено статистически значимого различия групп по инструментально определенным параметрам сократимости миокарда левого желудочка. ФВ ЛЖ составила 49 [46; 54] % в Группе 1; 50, [46,5;56,5] % в Группе 2 и 51 [45; 55] % в Группе 3(р=0,77). Локальная сократимость миокарда у пациентов трех групп распределилась следующим образом: ИНЛСМ ЛЖ в Группе 1составил 1,56 [1,50; 1,88] балла; в Группе 2балла и 1,75 [1,44;1,94] балла в Группе 3.

Анализ показателей качества жизни по опроснику SF-36 (таблица 10) продемонстрировал статистически значимое различие по шкале «интенсивность боли» BP (более высокий балл в Группе 1 -21 [12; 31] балл против 12 [12; 16,5] баллов в Группе 2 и 12 [12; 22] баллов в Группе 3, р=0,005)и «физический компонент здоровья»PH-общ. (более высокий балл в Группе 3 - 22,27 [18,6; 25,89] балла против 19,63 [17,69; 21,18] балла в Группе и 21,65 [20,34; 24,2] баллов в Группе 2, р=0,005).Однако необходимо отметить, что данные различия не являются клинически значимыми в силу малой абсолютной разницы значений (менее 5 баллов).

По остальным шкалам статистически значимых различий выявлено не было.

Оценка качества жизни в группах 1, 2 и 3 до выполнения вмешательства [20,16; 23,35] [21,28; 25,78] [22,88; 26,23] 2.7 Ангиографические характеристики групп Был выполнен анализ частоты различных бассейнов АДК для каждой из локализаций окклюзирующего поражения ИЗА в каждой из групп пациентов, включенных в исследование.

Данные, представленные в таблице 11, демонстрируют соотношение локализации ХОКА и АДК у пациентов Группы 1. При окклюзии, расположенной в ПМЖВ, наиболее частой АДК являлась ОВ (10 пациентов);

при окклюзии, расположенной в ОВ, эпикардиальные коллатерали АДК были из ПКА (6 пациентов), а при окклюзии, расположенной в ПКА, коллатерали разделились между ПМЖВ и ОВ практически поровну (18 и 17 пациентов соответственно).

Ангиографические характеристики поражения в Группе

ПМЖВ ОВ ПКА

пациентов этой группы при окклюзии, расположенной в ПМЖВ, наиболее частой АДК являлась ПКА (7 пациентов); при окклюзии, расположенной в ОВ, коллатерали разделились между ПМЖВ и ПКА практически поровну (3 и эпикардиальные коллатерали АДК были преимущественно у пациентов из ПМЖВ (19 пациентов).

Ангиографические характеристики поражения в Группе

ПМЖВ ОВ ПКА

являлась ПКА (7 пациентов); при окклюзии, расположенной в ОВ, у пациентов АДК являлась ПКА, и, наконец, при окклюзии, расположенной в ПКА, эпикардиальные коллатерали АДК были преимущественно у пациентов из ОВ (8 пациентов); данные представлены в таблице 13.

Ангиографические характеристики поражения в Группе

ПМЖВ ОВ ПКА

Применялись методики одного и двух проводников при антеградной реканализации ХОКА (таблица 14).

Способы реканализации ХОКА в Группе -заведение еще одного проводника для создания 3 (9%) дополнительной поддержки Проведение проводника для коронарного вмешательства под 1 (3%) контролем IVUS Реканализация ХОКА билатеральным способам, выполнялась с применением ретроградной однопроводниковой техники.

2.9 Предоперационная подготовка, обследование Всем пациентам выполнялся комплекс клинико-инструментальных исследований. Они включали клинические и лабораторные способы инструментальные исследования: ЭКГ (в 12 стандартных отведениях), суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ДЭХОКГ, пробу с дозированной физической нагрузкой, пробу с 6 минутной ходьбой. Также проводилась оценка качества жизни больных по опроснику SF-36.

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях на цифровом аппаратно-программном 12-канальном кардиографе «Волготех 8/12-01», Россия. Интерпретация полученных данных включала:

оценку ритма, проводимости, автоматизма, наличие признаков коронарной недостаточности и рубцовых изменений.

Холтеровскоемониторирование ЭКГ выполнялось на суточном мониторе ЭКГ «Holter-Premier-II-DLC,300». Исследование позволяло обнаружить случаи ишемии в течение суток и характер нарушений ритма и проводимости.

ДЭХОКГ. Проводилась на ультразвуковой диагностической системе PhilipsiE, Германия, 2009. Во время выполнения исследования применялись стандартныепроекции - парастернально по длинной и короткой осям, по короткой оси на 3-х уровнях - на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне; апикально - в позиции двух, четырех и «четырехкамерной с отклонением плоскости сканирования кпереди»

изображения.Исследовались характеристики сердца: размер и объем полостей сердца; положение клапанного аппарата, наличие и степень легочной гипертензии. Изучалась глобальная сократимость левого желудочка в виде ФВ сократимость каждого сегмента по количественной шкале, учитывающей подвижность и систолическое утолщение миокарда. При этом учитывались участки нормокинеза или гиперкинеза = 1 балл, гипокинеза = 2 балла, акинеза = 3 балла и дискинеза = 4 балла. Путем сложения баллов для каждого сегмента и последующим делением на число визуализированных сегментов получали т.н. индекс нарушения локальной сократимости миокарда.

Для диагностики ФК ХСН выполнялась проба с 6-ти минутной ходьбой [5].

Для диагностики ФК стенокардии применялась нагрузочная проба на тредмиле MARQUETTE фирмы «General Electric», США, по протоколу Брюса (R. Bruce)[6-11].

Оценка качества жизни больных проводилась с помощью опросника SF-36 (русскоязычная версия - http://atio-irk.ru/attachments/article/78/sf36.pdf), использовали компьютерную программу «Тест Качество жизни SF-36»

(http://atio-irk.ru/attachments/article/78/sf36.zip). Письменное анкетирование проводилось больным трижды: до операции, через 2-3 недели и по истечении 12 месяцев наблюдения. Показатели качества жизни оценивались по шкалам. При оценке динамики показателей качества жизни по опроснику SF- клинически значимыми считали изменения в соответствии с текущими рекомендациями [14-15] комитета экспертов по определению клинической значимости изменений состояния здоровья для пациентов с сердечнососудистой патологией (таблица 15).

Клиническая значимость изменений КЖ, определяемых по опроснику SFversion 2. Шкала Пороги различий клинической значимости изменений, 2.10 Медикаментозная терапия Всем пациентам в момент включения в исследование назначалась медикаментозная терапия, коррекция которой осуществлялась по принципам, изложенным в современных рекомендациях по лечению ИБС [16-17].

2.11 Способ выполнения и анализ коронарографии Всем пациентам исходно (перед принятием решения о возможности реваскуляризации) выполнялась селективная коронарография в условиях рентгеноперационной [18-30].Селективная коронарография выполнялась на ангиографическом комплексе «Innova 4100» (GeneralElectric, США). Наиболее часто для выполнения селективной коронарографии и коронарной ангиопластики применяется трансфеморальный доступ. Общая бедренная артерия располагается медиальнее нерва и латеральнее общей бедренной вены.

Пунктировать следует участок артерии, располагающийся несколько ниже паховой складки, так как при т.н. «высокой» пункции из-за сложности мануальной компрессии затруднено осуществление адекватного гемостаза, в связи с чем возрастает риск геморрагических осложнений - развития обширной гематомы с распространением на переднюю брюшную стенку или даже ретроперитонеально по ходу сосудисто-нервного пучка, а также пульсирующей гематомы. При т.н. «низкой» пункции - в начальный отдел глубокой бедренной артерии или в начальный отдел поверхностной бедренной артерии осуществление достаточной мануальной компрессии артерии также затруднительно, а риск сосудистых осложнений также возрастает, причем гематома распространяется на переднемедиальную поверхность бедра, а также может распространяться по сосудисто-нервному пучку на подколенную ямку и даже на заднюю поверхность голени.

После определения пульсации артерии осуществляется местная анестезия 20 мл. 0,25-0,5% раствором новокаина несколько латеральнее от артерии и далее по ходу пункции на уровне 1-2 см. ниже паховой складки. При выраженном ожирении следует ориентироваться на уровень паховой связки.

Пункция выполняется по методике Селдингера с использованием однопросветной иглы под диагностический проводник 0,035-0,038 дюймов.

Необходимо пунктировать переднюю стенку артерии - игла вводится под углом примерно 45 градусов срезом кверху, до появления пульсирующей струи артериальной крови. Если периферическая пульсация правой и левой общей бедренной артерии различается, то для доступа используется сторона с лучшей пульсацией. У больных с наличием клиники нарушения кровообращения артерий нижних конечностей целесообразно выполнение ультразвуковой допплерографии артерий для определения возможности использования трансфеморального доступа.

После пункции артерии проводник диаметром 0.035-0,038 дюйма проводится через иглу в нисходящую аорту. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. Внутриартерильно или внутривенно вводится 5000 ЕД. гепарина.

Для проведения селективной раздельной катетеризации левой и правой коронарных артерий трансфеморальным доступом разработано большое число диагностических катетеров. Наиболее часто применяются катетеры для катетеризации правой коронарной артерии (JudkinsRight).

После проведения диагностического проводника по нему проводится диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты - вначале кончик проводника, потом подводится катетер, затем проводник удаляется.

Особое внимание следует уделять профилактике эмболических осложнений после удаления проводника следует убедиться в свободном поступлении крови из катетера, затем удалить 2-3 мл крови с целью аспирации возможных пристеночных сгустков, затем промыть катетер гепаринизированным физиоогическим раствором (2500 Ед гепарина на 400 мл физиологического раствора). Введение после пункции и установки интродьюсера 2500-5000 Ед гепарина (внутривенно или внутриартериально) способствует профилактике тромбообразования и является необходимым. Затем под контролем флюороскопии и пробных введений контрастного вещества приступают к селективной катетеризации устья коронарной артерии путем совершения вращательных и поступательных движений. Катетеризация ЛКА с помощью катетера Judkins Left осуществляется в передне-задней проекции, доведя катетер до левого синуса аорты путем вращательных (вначале по часовой стрелке) и обратно-поступательных движений необходимо добиться селективной катетеризации устья - кончик катетер должен находиться на 2- мм в стволе ЛКА в коаксиальном положении, не упираясь в стенку артерии.

Положение катетера должно быть стабильным. При выборе размера катетера Judkins Left необходимо ориентироваться на диаметр восходящей аорты и ее «высоту»: стандартным для нерасширенной аорты диаметром 3,5-4,0 см.

является катерер Judkins Left 4,0 (4,0 - это расстояние в см. между первым и вторым изгибом катетера) (рис. 1, в центре). Для астеников, пациентов малого роста и женщин с узкой восходящей аортой (менее 3,5 см) оптимально использование катетера Judkins Left 3,5 (рис. 1, слева), а для пациентов с расширенной аортой (более 4,5) - катетеров Judkins Left 5,0 или 6,0 (рис. 1, справа). Иногда, при сложностях катетеризации ЛКА в прямой проекции, для уточнения варианта отхождения ствола ЛКА от левого синуса возможно использование левой косой проекции (LAO 45).

После выполнения коронарографии ЛКА осуществляется смена катетера на диагностический катетер модификации Judkins Right для селективной катетеризации ПКА. Катетеризация устья ПКА выполняется в левой косой (LAO 45-60) или в левой боковой проекции (LAO 90). Катетер проводится в правый коронарный синус аорты, вращением по часовой стрелке разворачивается в сторону отхождения артерии и затем с помощью обратнопоступательных движений осуществляется селективная катетеризация устья ПКА. Следует избегать глубокой интубации устья артерии катетером, так как в этих случаях высока вероятность развития выраженного устьевого спазма с последующими ишемией и нарушениями ритма. «Стандартным» является катетер Judkins Right 4,0 (4,0 - радиус кривизны второго изгиба в см.) (рис. 2, в центре), для пациентов с узкой (менее 3,5 см) восходящей аортой используется катетер Judkins Right 3,5 (рис. 2, слева), а для больных с расширенной аортой Judkins Right 5,0 или 6,0 (рис. 2, справа).

Возможно выполнение катетеризации коронарных артерий с помощью катетеров других модификаций. Катетеры модификации Амплатца используются для выполнения селективной коронарографии ЛКА - Amplatz Left размеров 1,0-4,0, и для селективной коронарографии ПКА - Amplatz Right размеров 1,0-3,0. Следует отметить, что в большинстве случаев выполнение коронарографии ПКА у больных с неширокой аортой возможно и с использованием катетеров Amplatz Left 1,0 или 2,0, а при широкой восходящей аорте незаменимым для селективной катетеризации ПКА может оказаться катетер Amplatz Left 4,0. Существует также ряд других менее распространенных модификаций диагностических катетеров для выполнения коронарографии, их выбор зависит от предпочтений и навыков эндоваскулярного хирурга в каждом конкретном случае.

В целом, при сложностях выполнения селективной катетеризации устья левой или правой коронарных артерий необходимо определить анатомию их отхождения, причем если пробных введений контрастного вещества для этого недостаточно, необходимо выполнить аортографию восходящей аорты в одной или двух проекциях. При увеличении времени исследования следует принимать во внимание необходимость ведения дополнительных доз гепарина (обычно 2500 Ед каждые 30-45 мин.).

Для уточнения истинного размера коронарной артерии и степени ее стенозирования использовалось внутрисосудистое ультразвуковое исследование на аппарате для эндоваскулярного ультразвукового исследования «Volcano». Анализ коронарограмм выполнялся независимо двумя опытными специалистами. Изучали тип кровоснабжения, вид, характер и локализацию поражения (классификация ACC/AHA).

2.12 Показания к эндоваскулярной реваскуляризации, объему реваскуляризации и методу реканализации После полного клиническо-инструментального обследования пациентам выполнялось ЧКВ. С целью предупреждения возможных неотложных состояний операционная была снабжена необходимым набором лекарственных препаратов и инструментов.

При определении показаний к ЧКВ у пациентов с ХОКА рассматривались все аспекты клинического статуса (клинические показания в виде наличия стенокардии высоких ФК, наличие в зоне окклюзии жизнеспособного миокарда), наличие сопутствующей патологии, анализировались факторы риска рентгенхирургического и хирургического лечения. Выполнялся анализ поражения коронарного русла для уточнения возможного выполнения реваскуляризации с последующим достижением анатомически полной или функционально адекватной реваскуляризации коронарного русла. При проведении эндоваскулярной реваскуляризации рассматривалась степень возникновения риска развития осложнений. Во время эндоваскулярной реваскуляризации окклюзии предпочтение делали в пользу антеградных методик.

Показания к билатеральному вмешательству у всех пациентов ставились на основании ангиографических характеристик ХОКА, неблагоприятных для выполнения антеградной реканализации. К ним относились: протяженные окклюзии (более 20 мм); невыгодные условия в проксимальной части окклюзированной артерии (извитость сосуда, развитая боковая ветвь, наличие мостовидных коллатералей, неблагополучная форма проксимальной культи), а также отсутствие возможности создания адекватной поддержки коронарному проводнику для проникновения проксимально расположенной окклюзии.

Необходимым условием являлось существование системы коллатералей (СС по классификации Werner G.S. и соавт. [31]).

2.13 Методика выполнения ЧКВ Для выполнения ЧКВ проводилась пункция бедренной артерии (либо двух при проведении билатерального стентирования). В пунктированную артерию проводниковый катетер и выполнялась установка в устье коронарной артерии, а также контралатеральной АДК при необходимости билатерального контрастирования или при проведении реканализации ХОКА билатеральным способом. При неудачной попытке установки катетера в устье, использовали катетеры другого размера и/или конфигурации.

2.14 Применяемые способы реваскуляризации При антеградной реканализации ХОКА, вмешательство начинали с устранения окклюзии. При избранной билатеральной технике изначально устраняли стеноз АДК. При неудачной анатомически полной или неполной анатомически, но функционально адекватной реваскуляризации выполнялось только стентирование АДК.

Применялись различные методики антеградной реканализации ХОКА, в основном, одного и двух проводников. Для реканализации окклюзии вначале использовались мягкие проводники. В случае неуспеха, применяли жесткие проводники.

Микропроводники использовали для прохождения коллатералей при билатеральной реваскуляризации окклюзии. Наиболее часто при выполнении однопроводниковая техника.

После реканализации ХОКА осуществлялась ее предилатация баллонным катетером, установленным ретроградно или антеградно, после чего осуществлялась имплантация коронарного стента с лекарственным покрытием.

В целом в группах с выполненной ПР и НР у 17 пациентов имплантация стента осуществлялась под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) аппаратом IVUS.

Омнипак-350 и Ультравист-300.

2.15 Послеоперационный период После завершения процедуры выполнялся комплекс мероприятий в соответствии с текущими рекомендациями ACC/AHA/SCAI 2011 [32]. В непосредственном периоде проводилось наблюдение для выявления послеоперационных осложнений, проводились клинико-инструментальные обследования согласно протокола.

2.16 Анализ клинических и ангиографических результатов лечения Курирование за пациентами осуществлялось в период их госпитализации в клинику, а также после выписки. Нахождение пациента в отделении с первого дня после проведенного ЧКВ и по день выписки (в среднем 12±4 дня) считали внутригоспитальным периодом. Во внутригоспитальном периоде проводили анализ успеха ангиографического результата и непосредственную клиническую эффективность ЧКВ, а также возникшие сердечно-сосудистые события и осложнения.

выраженность стеноза менее 20% от диаметра коронарной артерии.

Выраженность стеноза более 20%; наличие диссекции; тромбоз коронарной артерии, относили к ангиографически неуспешной ангиопластике. Под клиническими осложнениями ЧКВ понимали развитие острого инфаркта миокарда, необходимость экстренного АКШ.

внутригоспитальном периоде наблюдения считали исчезание стенокардии или признаков ишемии миокарда, а также увеличение устойчивости к повышению физической нагрузки на 2 функциональных класса. Сохранение исходных признаков ишемии миокарда или возобновление выраженных симптомов ИБС;

функциональный класс; развитие острых сердечно-сосудистых событий во внутригоспитальном периоде наблюдения считали как отсутствие непосредственного клинического эффекта ЧКВ. Все пациенты, у которых отсутствовали непосредственные клинические эффекты ЧКВ, оставались под наблюдением. После выписки из отделения пациенты с клинически эффективным ЧКВ оставались под наблюдением кардиологов и врачей– рентгенхирургов Саратовского НИИ кардиологии и располагали возможностью обращения, а при необходимости госпитализации. Необходимую информацию о самочувствии пациентов получали во время визита их в клинику или в телефонном контакте.

удовлетворительными при сохранении достигнутого клинического результата у пациента на протяжении не менее 12 месяцев.

Ухудшение клинического состояния пациента на протяжении 12 месяцев, развитие острого ИМ считали неблагоприятным отдаленным результатом лечения. Под рестенозом подразумевали образование значимого стеноза (более 50%) в ранее открытом сегменте артерии.

Прогрессией атеросклеротического процесса считали возникновение гемодинамически значимого стенозирования в неизмененном ранее отделе коронарной артерии или увеличение стеноза, выявленного ранее.

исследования. Острый инфаркт миокарда являлся неблагоприятным результатом лечения, что являлось причиной поступления пациентов в стационар. Учитывали наличие таких осложнений и событий как: возврат клиники стенокардии; повышение функционального класса стенокардии;

развитие нестабильной стенокардии в течение 12 месяцев наблюдения.

2.17 Статистическая обработка результатов осуществлялась в пакете непараметрических статистических критериев.

поправкой Ейтса (Yates) при наличии малых частот) или точный критерий Фишера, а также расчет доверительного интервала для разницы частот.

выполняли с помощью онлайн калькулятора на сайте http://vassarstats.net.

Сравнение независимых групп по количественным признакам выполняли с помощью процедуры Kruskal-WallisANOVA для трех групп; критериев МаннаУитни или Колмогорова-Смирнова для сравнения двух групп. Сравнение зависимых групп выполняли с помощью критерия Уилкоксона для двух групп или с помощью процедуры FriedmanANOVA для трех групп.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Построение графиков, отображающих динамику баллов шкалы опросника SF-36, выполняли в программе MedCalc® 12.5.0.0. (MedCalcSoftwarebvba).

Данные представлены в виде «Me [25; 75]» («медиана [межквартильный интервал]»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1Непосредственные клинические результаты лечения в Группе Ангиографически успешными в объеме ПР были 62 эндоваскулярных вмешательства. Непосредственный клинический успех (98%) в видеполного отсутствия симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда у 44 пациентов из 61 (72%), а также присутствие признаков ишемии стенки миокарда, несмотря на повышения устойчивости к увеличению переносимости физической нагрузки на два функциональных класса – у пациентов (28%) (таблица 16). Острый ИМ в непосредственном послеоперационном периоде развился у 1 из 62 пациентов.

Непосредственные результаты лечения в Группе Из них:

- полное отсутствие симптомов стенокардии напряжения и объективных признаков ишемии миокарда - увеличение толерантности к физической нагрузке на 2 ФК (приналичие сохранности объективных признаков ишемии миокарда) ЧКВ, не достигшее успеха Данные, представленные в таблице 17, демонстрируют соотношение клинических результатов вмешательства в зависимости от локализации ХОКА.

При окклюзии, расположенной в ПКА и ОВ, непосредственного клинического успеха удалось достичь в 100%, а при окклюзии, расположенной в ПМЖВ в 94,4% случаев. У 1 пациента с локализацией окклюзии в ПМЖВ развился интраоперационный ИМ (через 18 часов после имплантации стентов) в результате тромбоза стента.

Непосредственные клинические результаты ЧКВ Группы 1 в зависимости от локализации окклюзии Анализ показателей качества жизни (таблица 18) пациентов Группы продемонстрировал статистически значимое различие по всем шкалам непосредственном периоде (спустя 2-3 недели после ЧКВ). Однако необходимо отметить, что данные различия имеют минимальную клиническую значимость только по шкалам RP, BP, SF, и средней выраженности клиническую значимость по шкале RE.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов в Группе 1 до вмешательства и в непосредственном клиническом периоде PH общ. 22,27 [18,6; 25,89] 27,58 [25,21; 33,13] 0, MH общ. 21,9 [20,16; 23,35] 29.01 [24,39; 35,15] 0, 3.2 Непосредственные клинические результаты лечения в Группе Анатомически неполная реваскуляризация была выполнена 48 пациентам, составившим Группу 2. Частота случаев непосредственного клинического успеха ЧКВ в данной группе пациентов составила 83,3% (таблица 19).

Полное отсутствие симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда выявлено у 15 пациентов из 48 (31,2%); увеличение переносимости физической нагрузки на 2 ФК– у 25 пациентов (52,1%).

Непосредственные результаты лечения в Группе Из них:

- отсутствие снижения функционального класса стенокардии - увеличение переносимости физической нагрузки на два функциональных классы (при сохранении объективных признаков ишемии миокарда) ЧКВ, не достигшее успеха Данные, представленные в таблице 20, демонстрируют соотношение клинических результатов вмешательства в зависимости от локализации ХОКА.

При окклюзии, расположенной в ПКА, непосредственного клинического успеха удалось достичь в 90% случаев; при окклюзии, расположенной в ПМЖВ в 72,7% случаев, а при окклюзии, расположенной в ОВ в 71,4%.

Непосредственные ангиографические результаты ЧКВ Группы 2 в зависимости от локализации окклюзии В Группе 2 с отсутствием непосредственного клинического успеха, полное отсутствие снижения функционального класса стенокардии отмечено у пациентов из 8. Уменьшение выраженности симптомов стенокардии на 1 ф.к.

обнаружено у 2 пациентов (таблица 21).

Клиническая характеристика в Группе 2 с отсутствием непосредственного клинического успеха вмешательства Клиническая характеристика Количество пациентов (n=8) стенокардии стенокардии на 1 ф.к.

При оценке качества жизни по опроснику SF-36 (таблица 22) в Группе выявлено статистически значимое различие по шкалам «Физическое функционирование» PF (более высокий баллв непосредственном периоде- [10; 20] баллов против 10 [5; 20] баллов до начала лечения, р=0,01), «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» RP (до начала лечения 0 [0; 0] балл против 0 [0; 50] баллов в непосредственном периоде, р=0,005), «Интенсивность боли» BP (более высокий баллв непосредственном периоде - 31 [21; 31] балл против 12 [12; 16,5] баллов до начала лечения, непосредственном периоде - 12 [6; 25] баллов против 0 [0; 12] баллов до начала лечения, р=0,001), «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» RE (высокий баллв непосредственном периоде- [33; 50] баллов против 0 [0; 33] баллов до начала лечения, р=0,0008).

В среднем по группе выявлено статистически значимое различие как со стороны общего физического здоровья «физический компонент здоровья»PHобщ. (более высокий баллв непосредственном периоде -23,02 [20,95; 25,73] балла против 19,63 [17,69; 21,18] балла до начала лечения, р=0,00002), так и показателя психического здоровья «Психологический компонент здоровья»MH общ. ( более высокий баллв непосредственном периоде- 26,37 [24,14; 31,07] балла против 22,8 [21,28; 25,78] балла до начала лечения, р=0,002). Однако выраженности клиническую значимость по шкале RE.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов в Группе 2 до вмешательства и непосредственно после ЧКВ 3.3 Непосредственные клинические результаты лечения в Группе В Группе 3 непосредственный клинический успех достигнут у 9 пациентов (36%). Полное отсутствие стенокардии напряжения и объективных признаков ишемии выявлено у 1 пациента (4%); присутствие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на увеличение толерантности к физической нагрузке на 2 ФК отмечено у 8 (32%). У 16 (64%) пациентов отмечено отсутствие непосредственного клинического успеха (таблица 23).

Непосредственный клинический результат лечения в Группе Непосредственный клинический успех:

- Отсутствие снижения функционального класса стенокардии - клинические признаки ишемии миокарда, несмотря на увеличение переносимости физической нагрузки на два 8 (32%) функциональных класса Отсутствие непосредственного клинического успеха 16 (64%) У пациентов Группы 3, с отсутствием непосредственного клинического успеха лечения, сохранение исходного функционального класса стенокардии отмечено у 13 (81,25%) пациентов; уменьшение выраженности симптомов стенокардии на 1ф.к. у 3 (18,75%) пациентов (таблица 24).

Клинические симптомы у пациентов с ИБС в Группе 3 с отсутствием непосредственного клинического успеха лечения Сохранение исходного функционального класса 13 (81,25%) стенокардии Уменьшение выраженности симптомов стенокардии на 3 (18,75%) 1ф.к.

Анализ показателей качества жизни по опроснику SF-36 до лечения и в непосредственном периоде после назначения ОМТ (таблица 25) показал, что в среднем по группе выявлено статистически значимое различие со стороны общего физического здоровья (более высокий баллв непосредственном периоде- 25,98 [23,02; 28,16] балла против 21,65 [20,34; 24,2] балла до начала лечения (р=0,002)) и общего психологического здоровья (более высокий баллв непосредственном периоде- 26,87 [24,07; 33,02] балла против 24,44 [22,88;

26,23] балла до начала лечения (р=0,03)).

При этом шкалы показателей качества жизни «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (более высокий баллв непосредственном периоде- 50 [25; 50] баллов против 0 [0; 0] баллов до начала лечения (р=0,008)), «Интенсивность боли» BP (более высокий балл в непосредственном периоде -31 [31; 31] балл против 12 [12; 22] баллов до начала лечения (р=0,01)), «Социальное функционирование» SF (высокий баллв непосредственном периоде -25 [12; 25] баллов против 12 [0; 25] баллов до начала лечения (р=0,09)) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» RE (также высокий баллв непосредственном периоде -33 [33; 37] балла против 0 [0; 33] баллов до начала лечения (р=0,02)) продемонстрировали статистически значимое различие до начала и в непосредственном периоде после назначения ОМТ. Однако необходимо отметить, что данные различия имеют выраженную клиническую значимость только по шкале RP, и средней выраженности клиническую значимость по шкале RE.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов в Группе 3 до и через 2- недели после назначения ОМТ PH общ. 21,65 [20,34; 24,2] 25,98 [23,02; 28,16] 0, MH общ. 24,44 [22,88; 26,23] 26,87 [24,07; 33,02] 0, 3.4 Сравнительный анализ непосредственных результатов в Группах 1, 2 и непосредственном периоде наблюдения пациентами трех изучаемых групп