WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ФЕДОТОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ ИНВАЗИИ OPISTHORCHIS FELINEUS В ФОРМИРОВАНИИ ПИЩЕВОЙ

СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 – педиатрия 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

член–корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Л.М. Огородова;

доктор медицинских наук, О.С. Федорова ТОМСК –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………………. Глава 1. Современные представления о пищевой сенсибилизации и факторах, влияющих на механизмы её развития (обзор литературы)……….

Современные представления о механизмах развития пищевой 1.1.

сенсибилизации у детей………………………………………………………… 1.1.1. Пищевая аллергия: эпидемиологическое значение проблемы………... 1.1.2. Современная номенклатура пищевых аллергенов……………………... 1.1.3. Механизмы развития пищевой сенсибилизации……………………….. 1.1.4. Факторы местной иммунной защиты кишечника и механизмы формирования пищевой толерантности………………………………………..

1.2. Влияние гельминтной инвазии на клиническое течение аллергических заболеваний и развитие сенсибилизации к пищевым аллергенам.………...

1.2.1. Распространенность гельминтозов и аллергических заболеваний:

результаты эпидемиологических исследований 1.2.2. Исследование аспектов влияния гельминтной инвазии на развитие сенсибилизации………………………………………………………………….

1.2.3. Эпидемиологические и молекулярные взаимоотношения хронической инвазии Opisthorchis felineus и аллергических заболеваний…..

Глава 2. Клинические группы и методы исследования………………………. 2.1. Общая характеристика исследования…………………………………….. 2.1.1. Описание «Исследования распространенности, социально– экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе»…………… 2.1.2. Схема настоящего исследования……………………………………….. 2.1.3. Методы исследования…………………………………………………… 2.2. Основные этапы исследования……………………………………………. 2.2.1. Исследование распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности (этап1)…………

2.2.2. Исследование влияния Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей (этап 2)…………………………………….

2.2.3. Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики (этап 3)…………………………… 2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов………………….. Глава 3. Исследование распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности (этап 1)…………………………………………….

3.1. Клиническая характеристика выборок…………………………………… 3.2. Исследование распространенности инвазии Opisthorchis felineus методом ПЦР в режиме реального времени у детей, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области ………………………………..

Глава 4. Исследование влияния инвазии Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей (этап 2)…………………… 4.1. Клиническая характеристика групп………………………………………. 4.1.1. Клиническая характеристика больных хроническим описторхозом…. 4.1.2. Характеристика коморбидной патологии………………………………. 4.1.3. Характеристика сопутствующей патологии……………………………. 4.1.4. Анализ симптомов пищевой аллергии у детей с хроническим описторхозом и без гельминтной инвазии……………………………………..

4.1.5. Формирование толерантности к пищевым аллергенам куриного яйца и коровьего молока в зависимости от наличия хронического описторхоза… 4.2. Исследование влияния инвазии Opisthorchis felineus на формирование сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей в исследуемых группах…..

4.2.1 Исследование пищевой сенсибилизации в группах детей, больных хроническим описторхозом, и без гельминтной инвазии методом кожного аллерготестирования…………………………………………………………….

4.2.2. Оценка уровня специфического IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови у больных хроническим описторхозом и детей, не имеющих гельминтной инвазии………………………………………………...

4.2.3. Исследование сенсибилизации к аэроаллергенам……………………… 4.2.4. Оценка уровня общего IgE сыворотки крови у детей исследуемых групп…………………………………………………………………………….

4.3. Исследование факторов риска формирования пищевой сенсибилизации Глава 5. Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики (этап 3)…………………………………..

5.1. Клиническая характеристика групп………………………………………. 5.2. Результаты компонентной аллергодиагностики у больных хроническим описторхозом и у детей, не имеющих гельминтной инвазии… 5.3. Особенности клинических симптомов пищевой аллергии в зависимости от сенсибилизации к аллергенам различных классов………… Глава 6. Обсуждение……………………………………………………………. Заключение. Выводы……………………………………………………………. Список сокращений……………………………………………………………... Список литературы………………………………………………………………

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ



Формирование пищевой сенсибилизации является одной из наиболее актуальных проблем практической педиатрии [19, 155, 110]. Сенсибилизация к пищевым аллергенам на первом году жизни ребенка является инициирующим звеном «атопического марша» с последующим развитием атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) [1, 163].

Аллергическая гиперчувствительность к пищевым продуктам нередко является причиной системных аллергических реакций, жизнеугрожающих состояний, а также является фактором риска тяжелого течения БА в старшем возрасте [134, 92].

Распространенность аллергических реакций к продуктам питания у детей в различных регионах мира составляет от 2 до 6% [60, 164, 155]. По данным отечественных исследований пищевая аллергия (ПА) регистрируется у 10% детей, причем от 60 до 94% случаев данной патологии манифестирует в возрасте до одного года [21, 29]. Согласно результатам эпидемиологического «Исследования распространенности, социально–экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» (грант VI рамочной программы Евросоюза № FP6–2006–TTC– TU–5 Proposal 045879), распространенность ПА в российской популяции детей в возрасте 7–10 лет составляет 1,2%; в структуре ведущих пищевых аллергенов превалируют рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис [38, 171, 165].

В соответствии с современными достижениями в области молекулярной аллергологии установлено два класса пищевых аллергенов, имеющих различные механизмы развития сенсибилизации [136, 155]. Аллергены I класса представляют собой белки, IgE-связывающие эпитопы которых устойчивы к температурному воздействию и ферментному гидролизу. К данному классу относятся белки коровьего молока, куриного яйца, парвальбумин рыбы, белки растительного происхождения семейств купинов, проламинов. Сенсибилизация к аллергенам класса I развивается непосредственно в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ), преимущественно, в раннем детском возрасте вследствие генетически обусловленного нарушения оральной толерантности [103, 136]. Ключевым фактором является повышение проницаемости эпителиального барьера в сочетании с дефицитом секреторного иммуноглобулина А (IgA) [175, 108, 173].

Пищевые аллергены взаимодействуют с дендритными клетками с последующей презентацией антигена в ассоциации с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости. Данный комплекс при взаимодействии с наивными Т– клетками приводит к дифференцировке последних в Т–хелперы 2 типа (Th2), секреции интерлейкинов (IL) 4 и 13 типов и индукции синтеза специфического IgE [81].

Аллергены класса II представлены термолабильными белками, IgEсвязывающие эпитопы которых легко разрушаются при нагревании и воздействии ферментов. К аллергенам данной группы относятся пищевые белки растительного происхождения: белки защиты (pathogenesis–related proteins, семейство PR– белков), профилины и др., имеющие молекулярное сходство с аллергенами пыльцы растений. Сенсибилизация к аллергенам класса II формируется по механизму перекрестной реактивности с пыльцевыми аллергенами у детей старшего возраста и взрослых [50, 136, 155]. Наиболее значимыми являются белки группы PR–10, которые по своей аминокислотной последовательности и пространственной структуре являются гомологами аллергена березы Bet v1 [50, 139] Получены убедительные данные о том, что риск развития сенсибилизации зависит не только от генетической предрасположенности, но и от многочисленных внешнесредовых факторов [83, 133]. Согласно основным положениям «гигиенической гипотезы», микробное и антигенное окружение в онтогенезе человека, а, следовательно, и направленность иммунного ответа, формируются под влиянием комплекса социально–экономических, экологических, диетических факторов [160, 181, 87]. По данным ряда эпидемиологических и экспериментальных исследований, глистные инвазии, наряду с вирусными и бактериальными инфекциями, принимают участие в регуляции активности воспаления при аллергической патологии, что, вероятно, является результатом сформировавшегося механизма защиты гельминта от иммунной системы хозяина [157, 140, 89]. Указанные эффекты установлены, прежде всего, для гельминтов класса трематод – возбудителей шистомомоза, описторхоза [157].

Так, в предшествующих исследованиях показано, что при БА, протекающей на фоне хронической описторхозной инвазии, отмечается меньшая степень гиперреактивности дыхательных путей в сравнении с неинвазированными детьми, страдающими астмой [12]. Также установлено, что хроническая инвазия Opisthorchis felineus сопряжена с инициацией супрессии IL–4–зависимых механизмов воспаления за счет изменения цитокинового профиля (увеличения продукции IL–10, TGF–) [8, 37]. При аллергических заболеваниях, сочетанных с описторхозом, отмечен более высокий уровень Т–регуляторных клеток с фенотипом CD4+CD25high, чем при изолированной аллергопатологии. После дегельминтизации описторхоза наблюдается динамическое снижение содержания указанной субпопуляции регуляторных клеток [13].

Результаты одномоментного эпидемиологического исследования, проведенного в популяции детей эндемичного по описторхозной инвазии региона (Томская область, Западная сибирь), показали ассоциацию распространенности ПА и хронического описторхоза. Так, наиболее низкие показатели ПА регистрируются в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее высокие – в городских и сельских районах с низким уровнем инвазии [38].

Таким образом, ряд проведенных исследований демонстрирурует влияние заболеваний, в частности ПА, за счет активациии супрессорных механизмов. При этом, механизмы формирования сенсибилизации к пищевым аллергенам на фоне паразитоза остаются малоизученными. В этой связи, представляет научный интерес исследование влияния хронической описторхозной инвазии на формирование сенсибилизации к различным классам пищевых аллергенов.

Полученные в ходе исследования данные послужат основой для разработки рекомендаций по диагностике пищевой сенсибилизации в эндемичных по гельминтным инвазиям регионах, а также представят теоретическую базу для разработки ранних превентивных мероприятий в отношении аллергических болезней у детей.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ

свидетельствуют о супрессивном влиянии хронической описторхозной инвазии на развитие и течение аллергических заболеваний за счет активации Т-регуляторных клеток и подавления синтеза провоспалительных цитокинов. В рамках эпидемиологического исследования установлено, что распространенность ПА у детей Томской области ассоциирована с распространенностью инвазии Opisthorchis felineus. Представляет актуальность раскрытие патогенетических закономерностей формирования сенсибилизации к пищевым аллергенам на фоне хронической инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования – установить закономерности развития сенсибилизации к пищевым аллергенам и особенности клинического течения пищевой аллергии в зависимости от наличия и интенсивности хронической сенсибилизации у детей.

1. С использованием количественного метода - полимеразной цепной реакции в режиме реального времени - оценить интенсивность и распространенность хронической инвазии Opisthorchis felineus у детей в г. Томске и сельских районах Томской области.

2. По результатам кожного аллерготестирования, оценки содержания общего IgE и специфического IgE сыворотки крови изучить особенности формирования пищевой сенсибилизации в зависимости от наличия и интенсивности хронической инвазии Opisthorchis felineus.

3. На основании компонентной аллергодиагностики (оценки содержания специфического IgE сыворотки крови к пищевым аллергенам классов I и II) изучить структуру пищевой сенсибилизации и связанные с ней особенности клинического течения пищевой аллергии у детей в зависимости от наличия хронической инвазии Opisthorchis felineus.

4. Предложить мероприятия по оптимизации диагностики пищевой аллергии на основании анализа структуры и закономерностей развития сенсибилизации у детей, проживающих в эндемичном по инвазии Opisthorchis felineus регионе.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в рамках международного многоцентрового «Исследования распространенности, социально–экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» (грант VI рамочной программы Евросоюза, контракт № FP6–2006–TTC–TU–5 Proposal 045879; главный исследователь в г. Томске член–корр. РАМН, д–р. мед. наук, проф. Л.М. Огородова) [165].

В соответствии целью и задачами в исследовании предусмотрены три этапа работы.

Этап 1. Изучение распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности.

Выполнено одномоментное эпидемиологическое исследование в выборке детей в возрасте 7–10 лет, проживающих в г. Томске и Томской области.

Использовали следующие методы:

Эпидемиологические;

Клинико–анамнестические: интервьюирование родителей/опекунов с использованием «Клинического вопросника ПА у детей», клиническое обследование, заполнение индивидуальной регистрационной карты;

Паразитологические: копроовоскопия;

Молекулярно–генетические методы: диагностика инвазии Opisthorhis felineus методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (лаборатория факультета паразитологии Медицинского центра Лейденского Университета, Нидерланды, рук. – проф. М. Язданбакш).

Этап 2: Исследование влияния Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей.

Выполнено одномоментное исследование «случай–контроль» в рамках эпидемиологического исследования. Использовали следующие методы:

Аллергологические: кожное прик–тестирование (КПТ) с пищевыми аллергенами и аэроаллергенами (ALK–Abell, Испания);

Иммунологические: оценка уровня общего IgE сыворотки крови; оценка уровня специфического IgE сыворотки крови к пищевым и аэроаллергенам (ImmunoCAP, Phadia, Швеция);

Этап 3: Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики Выполнено одномоментное исследование «случай–контроль» в рамках эпидемиологического исследования. Использовали оценку содержания специфического IgE сыворотки крови к пищевым аллергенам класса I и II (ImmunoCAP ISAC, Phadia, Швеция).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Использование количественного метода полимеразной цепной реакции в интенсивности инвазии Opisthorchis felineus в эндемичном регионе. Показано, что инвазия высокой интенсивности преобладает у жителей сельских районов, а инвазия низкой интенсивности - у детей, проживающих в городе.

Впервые установлено, что наличие хронической описторхозной инвазии ассоциировано со снижением вероятности развития пищевой сенсибилизации по результатам кожного аллерготестирования и оценки уровня специфического IgE.

Высокая интенсивность хронической описторхозной инвазии сопряжена с наименьшим риском развития пищевой сенсибилизации по результатам кожного аллерготестирования и оценки уровня специфического IgE.

Впервые показано, что повышение общего IgE на фоне хронической инвазии Opisthorchis felineus ассоциировано с высокой интенсивностью инвазии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию.

Получены новые данные о более частом формировании пищевой толерантности к куриному яйцу у детей в возрасте 7–10 лет на фоне хронического описторхоза в сравнении с детьми, не имеющими инвазии.

Впервые по результатам компонентной аллергодиагностики установлены различия в структуре сенсибилизации у детей в зависимости от наличия хронической описторхозной инвазии: показано, что у больных паразитозом реже формируется сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II в сравнении с неинвазированными детьми.

С использованием молекулярного аллергологического анализа установлено, что диагностическим маркером высокого риска анафилаксии у детей, не имеющих хронического описторхоза, является сенсибилизация к аллергенам: Cyp c1 (рыба), Gal d2 (куриное яйцо), Ara h1(арахис), Cor a8, Cor a11 (фундук), Pru p3 (персик); у больных хроническим описторхозом - сенсибилизация к парвальбумину рыбы Cур с1.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В ходе исследования, выполненного с использованием молекулярного аллергологического анализа и метода количественной ПЦР-диагностики получены важные данные о влиянии описторхозной инвазии на формирование эпидемиологических исследований в регионах, эндемичных по инвазии Opisthorchis felineus, следует учитывать низкую распространенность пищевой сенсибилизации и ее ассоциацию с интенсивностью гельминтной инвазии. Для оценки прогноза клинического течения ПА у детей в регионах, эндемичных по описторхозной инвазии, следует использовать компонентную аллергодиагностику (ImmunoCAP, Phadia). По результатам компонентной аллергодиагностики наличие сенсибилизации к аллергенам класса I (Cyp c1 - рыба, Gal d2 - куриное яйцо, Ara h1 - арахис, Cor a8, Cor a11 - фундук, Pru p3 - персик) может быть использовано как маркер риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, не имеющих описторхоза. Для больных хроническим описторхозом маркером тяжелых анафилактических реакций является аллерген Cyp c1 – рыба.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Патогенетическими особенностями пищевой сенсибилизации на фоне хронической инвазии Opisthorchis felineus является подавление продукции специфического IgE и повышение синтеза общего IgE. Высокая интенсивность хронической описторхозной инвазии ассоциирована с наименьшим риском развития пищевой сенсибилизации по результатам оценки специфического IgE в сыворотке крови и результатам кожного аллерготестирования. Уровень общего IgE зависит от интенсивности описторхозной инвазии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию по результатам оценки специфического IgE в сыворотке крови.

2. Риск развития пищевой сенсибилизации к белкам класса II (семейство PR-10), установленной методом компонентной аллергодиагностики, снижен у детей, страдающих хроническим описторхозом. Данная закономерность подтверждается также для больных хроническим описторхозом, сенсибилизированных к Bet v1.

АПРОБАЦИЯ

Материалы исследования доложены и обсуждены международном конгрессе Европейской Академии Аллергии и Клинической Иммунологии (г.

Мадрид, 2013 г.); Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г., 2014 г.); проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск, 2012 г., 2014 г.).

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты применяются в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск), детского отделения клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Материалы диссертационного исследования используются в ходе учебного процесса на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре патофизиологии в разделе «Иммунопатологические реакции. Аллергия» и на кафедре общей врачебной практики и поликлинической терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 23 печатных работы, из них полнотекстовых статей в журналах, реферируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 24 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает 181 работу, из которых 44 отечественные и 137 зарубежных публикаций.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПИЩЕВОЙ

СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА МЕХАНИЗМЫ ЕЁ

РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Современные представления о механизмах развития пищевой 1.1.1. Пищевая аллергия: эпидемиологическое значение проблемы Проблема пищевой аллергии (ПА) является актуальной в ежедневной практике врача–педиатра. Данная патология распространена у детей раннего возраста, в отдельных случаях характеризуется упорным тяжелым течением и в значительной мере сопряжена с ухудшением качества жизни [60, 29, 31, 30].

Зачастую, ПА представляет собой первое проявление «атопического марша» с последующим развитием атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) [163, 1]. При этом, сенсибилизация к пищевым продуктам является фактором риска тяжелого течения БА в старшем возрасте [92, 134].

По данным зарубежных авторов, распространенность аллергических реакций к продуктам питания в различных регионах мира в детском возрасте составляет от 2 до 6% [60, 101]. При этом, показатели распространенности ПА могут значительно варьировать в зависимости от региона проживания, возраста, а также способа верификации диагноза и анализируемого спектра аллергенов. Так, результаты когортного исследования в Дании свидетельствуют, что распространенность клинически подтвержденной ПА в группе детей до трех лет составила 2,3% [170]. В Великобритании аллергия к продуктам питания, верифицированная плацебо–контролируемыми провокационными тестами, отмечалась у 5,0% детей младше трех лет [143]. По данным американских исследователей ПА страдает 6% детей до 16 лет [101, 134].

Результаты ряда эпидемиологических исследований позволили сформулировать перечень наиболее распространенных триггеров ПА, так называемая, «большая восьмерка аллергенов»: коровье молоко, куриное яйцо, пшеница, арахис, орехи, соя, рыба, морепродукты (креветки, ракообразные) [101, 171].

В отечественной литературе представлены данные о том, что аллергические реакции к продуктам питания отмечаются у 48% детей с АД, среди больных поллинозом – у 45%, крапивницей – у 63%, БА – у 15% [21]. По данным различных исследований, ПА отмечается у 2–5% детей, причем от 60 до 94% случаев диагностируется в грудном возрасте [29, 31]. Аллергия к коровьему молоку выявляется у 1,9–3,2% детей раннего возраста, к куриному яйцу – у 2,6% (среди детей до 2,5 лет), к арахису – у 0,4–0,6% больных младше 18 лет [40].

Для анализа закономерностей развития и течения ПА, является актуальным проведение эпидемиологических исследований в различных регионах в соответствии с едиными требованиями. В этой связи, в 2006 г. инициирован международный многоцентровой проект «Исследование распространенности, социально–экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе», в котором приняли участие 17 европейских стран, а также Россия, Индия, Китай. В условиях дефицита эпидемиологических данных в России данный проект явился первым масштабным эпидемиологическим исследованием, спланированным в соответствии с принципами доказательной медицины. Протокол данного проекта предусматривал единую схему эпидемиологического исследования и унифицированные критерии диагностики ПА, что является необходимым для получения сопоставимых результатов в разных регионах [171, 165]. Согласно полученным данным (n=13010, дети в возрасте 7–10 лет, Томская область), распространенность ПА в России составила 1,2%, что значительно ниже аналогичного показателя в других странах – участниках проекта [38]. При этом структура сенсибилизации во многом соответствовала аллергенам «большой восьмерки»: рыба, яблоко, яйцо, морковь, арахис, фундук [101, 171].

Актуальность и клиническая значимость данной проблемы в детском возрасте диктуют необходимость изучения механизмов развития сенсибилизации к пищевым продуктам, аспектов её естественного течения и особенностей формирования пищевой толерантности.

1.1.2. Современная номенклатура пищевых аллергенов Основополагающее значение в изучении особенностей клинических проявлений и аспектов естественного течения ПА имеет исследование молекулярной структуры пищевых аллергенов, поскольку в состав продукта может входить несколько белков, способных провоцировать развитие аллергических реакций. Конформационные особенности и физико–химические свойства белковой молекулы аллергена определяют его устойчивость к воздействию термической обработки и действию протеолитических ферментов, а также механизм развития сенсибилизации. Как следствие, молекулярная специфика аллергена обусловливает интенсивность клинических проявлений и объясняет многообразие симптомов в зависимости от кулинарной обработки продукта [48].

Изучение молекулярной структуры аллергенов берет свое начало в середине ХХ столетия, когда осуществлялись первые попытки выделения биологических компонентов, способных провоцировать развитие аллергических реакций. В начале 60–х годов выделен и очищен первый аллерген – аллерген амброзии, затем, в начале 70–х годов, получен аллерген пыльцы райграса, названный Rye [135]. В 70–х – 80–х годах изучены белковые компоненты целого ряда аллергенов:

пыльцы растений, домашней пыли, пищевых продуктов, описаны их структурные Международного объединения иммунологических сообществ и Всемирной Организации Здравоохранения в 1986 году разработана и впоследствии в году повторно утверждена международная номенклатура и классификация аллергенов, которая упорядочивала результаты многочисленных исследований в единую систему [135]. Все изученные аллергены сгруппированы в белковые семейства в соответствии со структурными и биохимическими особенностями.

Также, было введено понятие «главного» аллергена, сенсибилизация к которому отмечается более, чем у 50% обследованных, и «малого» аллергена, которое подразумевают наличие аллергических реакций менее, чем у 50% пациентов [139, 135, 64].

В соответствии с утвержденной номенклатурой, аллергены обозначаются первыми тремя латинскими буквами названия рода и одной буквой вида, а также цифрой, определяющей хронологический порядок очищения аллергена (фундук:

Corylus avellana – Cor a 1). В настоящее время в обозначении аллергенов также используются префиксы «n» (native) и «r» (recombinant), обозначающие способы получения аллергена [48, 135].

Согласно базе данных Международного объединения иммунологических сообществ, насчитывается около 130 семейств белков–аллергенов, среди которых выделяют аллергены растительного и животного происхождения [135, 64].

Аллергены растительного происхождения Среди аллергенов растительного происхождения наибольшей клинической значимостью обладают представители таких белковых семейств как 2S– альбумины, липидо–трансферные протеины (ЛТП), купины, белки защиты (таблица 1) [64]. Белки данных семейств отличаются термостабильностью и устойчивостью к действию протеолитических ферментов, в связи с чем клинические проявления носят выраженный, системный характер: наблюдаются симптомы АД, поражения со стороны респираторного, гастроинтестинального трактов [64, 129, 155]. Сенсибилизация к аллергенам Ara h2 (арахис), Cor a (фундук) ассоциирована с развитием тяжелых жизнеугрожающих состояний [49, 111, 112, 63]. Среди аллергенов растительного происхождения также важную роль играют белки защиты (pathogenesis–related proteins, PR–белки). Согласно классификации PR–белков, в основу которой положены их аминокислотная последовательность или ферментная и биологическая активность, можно выделить 14 различных групп [135, 64]. Наиболее значимыми являются белки группы PR–10, которые по своей аминокислотной последовательности и пространственной структуре являются гомологами главного аллергена березы Bet v1. Таким образом, у лиц, сенсибилизированных к пыльце березы, возможно развитие перекрестных реакций к фруктам семейства розоцветных, к некоторым овощам, орехам, арахису [139, 50].

Основные семейства растительных белков [64] Суперсемейство Семейство Представители белковых семейств Проламины 2S альбумины Ara h2, Ara h6 (арахис) Белки данной группы являются термолабильными – легко разрушаются при термической обработке, а также не устойчивы к воздействию протеаз. В этой связи, клинические проявления возникают при употреблении овощей и фруктов в сыром виде, а симптомы, как правило, носят локальный характер (оральный аллергический синдром, ринит, конъюнктивит) [139].

Аллергены животного происхождения К аллергенам животного происхождения относятся протеины коровьего молока, куриного яйца, рыбы и морепродуктов. Наиболее клинически значимыми аллергенами животного происхождения являются: –лактоглобулин (Bos d5) и казеин (Bos d8) коровьего молока, овомукоид (Gal d1) и овальбумин (Gal d2) куриного яйца, а также белок парвальбумин рыб (Cyp c1) и тропомиозин креветок (Pen a1) [179, 105, 67, 121]. Данные белки преимущественно термостабильны и не разрушаются под воздействием протеаз кишечника. Данные свойства определяют их устойчивость в пищеварительном тракте, в связи с чем они проникают через кишечную стенку в неизменном виде, что приводит к формированию сенсибилизации с последующим развитием системных проявлений: в виде атопического дерматита, развития бронхообструктивного синдрома (БОС), в отдельных случаях возможно развитие тяжелых жизнеугрожающих состояний, таких как анафилактический шок [101, 63, 111, 112, 121].

Компонентная аллергодиагностика В настоящее время компонентная аллергодиагностика (определение уровня специфического IgE к отдельным аллергенным составляющим продукта) является приоритетным направлением аллергологии [178]. Так, определение профиля сенсибилизации пациента позволяет оптимизировать специфическую иммунотерапию. При установлении сенсибилизации к пищевым гомологам аллергена березы Bet v1 пациентам рекомендуется проводить специфическую иммунотерапию с данным аллергеном, что способствует уменьшению интенсивности клинических проявлений [7, 178].

С другой стороны, проведение компонентной аллергодиагностики позволяет более точно формировать у больных ПА группы риска по развитию тяжелых и жизнеугрожающих реакций. Так, сенсибилизация к Ara h2, Cor a ассоциирована с риском развития анафилактического шока. Использование компонентной аллергодиагностики позволит обоснованно назначать элиминационную диету и рекомендовать использование средств экстренной терапии при высоком риске развития симптомов анафилаксии [178, 52].

1.1.3. Механизмы развития пищевой сенсибилизации В патогенезе аллергических реакций выделяют три стадии:

иммунологическую - образование аллергенспецифичных антител;

патохимическую - дегрануляцию тучных клеток с особождением биологически активных веществ;

патофизиологическую - стадию клинических проявлений [1, 29].

формирование сенсибилизации к пищевым аллергенам. В соответствии с современными представлениями в области молекулярной аллергологии, выделяют два класса пищевых аллергенов, имеющих различные структуру и физико-химические свойства [136, 155]. Различия в молекулярной сруктуре (патофизиологическая стадия) [47].

Аллергенами класса I являются белки массой 10-70 кДа, имеющие стабильные IgE-связывающие эпитопы, устойчивые к нагреванию, воздействию кислот и пищеварительных ферментов [103, 135]. К аллергенам данной группы относят белки коровьего молока, куриного яйца, рыбы, морепродуктов, а также растительные белки семейств проламинов и купинов, присутствующие в фундуке, грецком орехе, кунжуте, горчице, подсолнечнике, сое, пшенице, арахисе [64, 135].

В процессе пищеварения IgE-связывающие эпитопы аллергенов класса I остаются интактными, проникают через кишечную стенку и инициируют первую, иммунологическую стадию пищевой аллергии – формирование сенсибилизации (рисунок 1). Данный этап протекает с участием клеток лимфоидной ткани, захватываются специализированными участками фоликул-ассоцииорованного эпителия - М-клетками и транспортируются из просвета кишечника в прилежащую лимфоидную ткань. В лимфоидной ткани В-клетки, макрофаги, дендритные клетки захватывают макромолекулы, расщепляют их на пептидные фрагменты и представляют их на своей поверхности в комплексе с антигенами II класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Далее комплекс антигенных пептидов с молекулами II класса ГКГС связывается с рецептором на Т-клетках и таким образом активирует Т-клетку, которая дифференцируется в Тh – типа. Активация Тh2-клеток сопровождается последующей секрецией цитокинов IL-4 и IL-13, что является необходимым сигналом для индукции синтеза IgE. Образовавшиеся антитела фиксируются с помощью высокоафинных рецепторов на клетках мишенях 1 порядка (тучные клетки и базофилы) и порядка (макрофаги, моноциты, эозинофилы) в шоковых органах: респираторном, гастроинтестинальном тракте, коже [1, 24, 29, 81].

Рисунок 1. Развитие сенсибилизации к пищевым аллергенам классов I и II (по материалам Burks A.W., Hofmann A., Han Y. [103, 109, 110]) Развитие следующей - патохимической - стадии аллергического воспаления происходит, когда в организм поступает тот же антиген и связывается со специфическими IgE, фиксированными на клетках-мишенях, что приводит к их дегрануляции и высвобождению различных медиаторов воспаления: гистамина, серотонина, анафилотоксина, лейкотриенов, различных факторов хемотаксиса [1, 29, 81].

Патофизиологическая стадия представляет собой многообразие клинических проявлений, которые связы с действием продуктов дегрануляции клеток-мишеней. Для сенсибилизаци к пищевым аллергенам класcа I характерно развитие генерализованных реакций: под влиянием медиаторов воспаления повышается проницаемость мелких сосудов, что приводит к развитию отека, развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, может происходить падение артериального давления [129, 103, 136]. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, кожного зуда, диарреи. Возможны тяжелые системные реакции по типу анафилактического шока и отека Квинке [63,101, 63].

Необходимо отметить, что сенсибилизация к аллергенам класса I развивается в пищеварительном тракте в раннем возрасте [103, 136].

Эффективным методом лечения данного типа аллергии является строгая элиминационная диета. В дальнейшем, у большинства пациентов с ПА к коровьему молоку, куриному яйцу к школьному возрасту формируется пищевая толерантность к указанным продуктам, в то же время, при аллергии к рыбе, арахису, морепродуктам развитие толерантности не свойственно [105, 179, 49, 121].

Сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II в связи с особенностями их молекулярного строения формируется по иному механизму (рисунок 1). По своим физико-химическим свойствам белки данной группы являются термолабильными и, преимущественно, неустойчивыми к воздействию кислот и протеолитических ферментов [135136]. По этой причине сенсибилизация к аллергенам класса II в гастроинтестинальном тракте не развивается: IgEсвязывающие эпитопы легко разрушаются в ходе кулинарной обработки и в процессе пищеварения, в связи с чем не присходит контакта аллергенов с лимфатической системой кишечника. Сенсибилизация к аллергенам класса II развивается опосредованно, на фоне предшествующей сенсибилизации к ингаляционным пыльцевым аллергенам по механизму перекрестного реагирования [50, 136, 34]. Феномен перекрестной реактивности заключается в сходстве аминокислотной последовательности и трехмерной структуры пыльцевых и пищевых белковых молекул и, как следствие, в наличии гомологичных IgE-связывающих эпитопов. Развитие перекрестных реакций считается возможным при идентичности более 70% аминокислотной последовательности. В случае молекулярного сходства менее 50% перекрестное реагирование маловероятно [50, 136]. В зарубежной литературе данный класс реакций обозначается, как пыльцевой/пищевой аллергический синдром и выражается в последующем развитии перекрестных пищевых реакций к фруктам, овощам, орехам, арахису [109].

Изначально формируется сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (березе, лещине, полыни). При употреблении пищевых продуктов, имеющих молекулярное сходство с пыльцевыми аллергенами, происходит взаимодествие пищевого аллергена со специфическими IgE к пыльце, фиксированными на тучных клетках слизистой верхних отделов респираторного тракта: ротовой полости, носоглотки. Патофизиологическая стадия характеризуется развитием локальных клинических проявлений в виде орального аллергического синдрома, ринита, конъюнктивита [109, 122].

Сенсибилизация к пищевым аллергенам II класса формируется, главным образом, у взрослых и детей старшего возраста, как правило, не исчезает с течением времени. Характерно, что при наличии данного типа сенсибилизации в качестве эффективного терапевтического подхода рекомендуется употребление причиннозначимых пищевых продуктов исключительно после термической обработки [109, 122, 136].

Аллергенами, которые являются основой для формирования перекрестной сенсибилизации и развития ПА II класса, могут выступать различные пыльцевые антигены деревьев, сорных трав и злаковых растений [64, 50]. Структура ведущих причиннозначимых аллергенов может различаться в зависимости от региона проживания. Так, в ряде зарубежных исследований установлено, что в странах центральной и северной Европы инициирующей сенсибилизацией для развития пыльцевого/пищевого аллергического синдрома наиболее часто является аллергия к пыльце березы [78, 39]. В южных регионах и странах Средиземноморья первично–сенсибилизирующим аллергеном, по мнению некоторых авторов, может выступать пыльца оливковых деревьев, платана, а также сорных трав – полыни и постенницы [50].

В средней полосе России наиболее частой причиной поллинозов является сенсибилизация к пыльце березы и родственных ей растений – ольхи, лещины [34].

свидетельствуют о преобладающей роли аллергена березы в структуре пыльцевых распространенность специфической сенсибилизации к аллергену пыльцы березы является одним из наиболее значимых факторов, влияющих на структуру сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей, проживающих в Томской области [39]. Установлена ассоциация сенсибилизации к аллергену пыльцы березы и аллергенам фундука, арахиса, яблока и моркови. Очевидно, аллергия к пыльце березы является основной причиной формирования перекрестной сенсибилизации к гомологичным пищевым аллергенам растительного происхождения и определяет структуру ПА у детей в Томской области [39].

Для ПА II класса характерна положительная клиническая динамика после проведения специфической иммунотерапии (АСИТ) пыльцевыми аллергенами.

Так, результаты отечественных и зарубежных исследований продемонстрировали, что у 50–80% больных поллинозом отмечалось уменьшение выраженности подтверждалось также результатами кожных аллергопроб [34, 122].

1.1.4. Факторы местной иммунной защиты кишечника и механизмы В развитии пищевой аллергии важную роль играют иммунные и неиммунные системы ЖКТ [175, 90, 61]. Неиммунные, или механические, барьерные механизмы включают желудочную секрецию соляной кислоты, протеолитические ферменты, а также продукцию и секрецию слизи. Сочетание этих факторов приводит к деструкции антигенных эпитопов, делает невозможным преодоление аллергенами интестинального эпителия и предупреждает контакт молекул с антиген–представляющими клетками [81, 61, 175].

Местная иммунная система кишечника обеспечивает естественное формирование оральной толерантности к пищевым аллергенам. Под оральной толерантностью понимают физиологическое состояние иммунологической ареактивности к антигену, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути его введения [68, 24]. Индукция оральной толерантности возникает после первого контакта антигена с лимфоидной тканью кишечника [90, 63]. Хотя пищевые антигены расщепляются к моменту попадания в тонкую кишку, в ряде исследований продемонстрировано, что расщепление происходит только частично, и некоторое количество антигенов абсорбируется в неизмененном виде: известно, что около 2% антигенов проникает через кишечный барьер в интактной форме и обнаруживается в сыворотке крови [61, 90].

зависимости от дозы антигена. Так, повторные оральные введения низких доз антигена индуцируют регуляторные T–клетки к продукции трансформирующего ростового фактора (TGF–) и IL–10 (рисунок 2). Высокие дозы антигена вызывают клональную делецию и/или анергию на фоне отсутствия T–клеточной пролиферации, что приводит к снижению продукции IL–2 и экспрессии рецепторов к нему [24, 54]. Под клональной делецией подразумевается удаление антигенспецифических Т–клеток посредством Fas–опосредованного апоптоза.

Эти механизмы регулируются с участием IL12 и интеферона (IFN–)[131].

Анергия возникает при активации рецепторов Т–клеток в отсутствие ко– стимуляции [54]. Установлено, что для антигенспецифической Т–клеточной активации требуется участие соответствующих молекул–костимуляторов (CD на Т–клетках; CD80 и CD86 на антигенпрезентующих клетках). Поскольку кишечные эпителиальные клетки в нормальном состоянии не экспрессируют костимулирующие молекулы, отсутствие последних на поверхности эпителиальных клеток может отчасти объяснять отсутствие ответа Т–клеток (т.е.

анергию или толерантность) на пищевые вещества в эпителиальном слое [24, 54].

Рисунок 2. Факторы развития оральной толерантности [61] К факторам, влияющим на развитие оральной толерантности, относятся генетическая предрасположенность пациента и характер вскармливания в грудном возрасте [68]. Начало и длительность иммунного ответа зависят также возраста первой экспозиции антигена. Так, установлено, что пренатальная экспозиция –лактоглобулина у мышей способствует индукции оральной толерантности к данному антигену, тогда как задержка в экспонировании – лактоглобулина удлиняет период, необходимый для развития толерантности [138]. Вероятно, более ранний контакт с антигеном влияет на развитие толерантности путем изменения секреции регуляторных цитокинов [90, 119]. В этой связи не обоснована эффективность профилактики аллергии к белкам коровьего молока, куриного яйца, арахиса путем элиминации из рациона матери продуктов, содержащих эти аллергены в третьем триместре беременности [101, 126, 88].

Интестинальная микрофлора также может индуцировать и поддерживать оральную толерантность [22]. Так, установлена способность некоторых штаммов лактобактерий индуцировать продукцию IL–10 и TGF– CD4+ лимфоцитам [90, 172, 65]. Существуют данные экспериментальных исследований, указывающих, что в отличие от нормальных животных, мыши с санированным кишечником не способны к развитию оральной толерантности [99]. В экспериментальных моделях IgE–зависимый ответ у животных может корригироваться заселением флоры в неонатальный период, в то время как при попытке заселения кишечной микрофлорой в более поздние сроки этой коррекции не происходит [95].

Нарушение колонизации кишечника в неонатальный период может быть причиной активации Th–2 клеток и препятствием формированию оральной толерантности [90, 172].

Также, существенную роль в поддержании местной иммунной защиты слизистой кишечника играет синтез секреторного IgA. Дефицит данного иммуноглобулина является фактором риска развития аллергических и аутоиммуных заболеваний кишечника [175, 108, 173]. Секреторный IgA наряду с другими, в том числе и неспецифичными факторами защищает эпителий слизистой кишечника, предотвращая адгезию к нему микробов, нейтрализуют токсины и вирусы [175, Образование данного иммуноглобулина стимулируется проникновением пищевых аллергенов через слизистую кишечника с помощью М–клеток и взаимодействием с антигенпрезентирующими клетками, что приводит к индукции синтеза В–лимфоцитами IgA и угнетению образования IgG, IgM, IgE [97].

ПА развивается вследствие отсутствия формирования толерантности или её утраты, что может быть ассоциировано с генетической предрасположенностью или воздействием внешних факторов [90, 130]. Формирование сенсибилизации предполагает контакт аллергенов с клетками иммунной системы кишечника (в Пейеровых бляшках, лимфатических узлах) [61, 68]. Любое повреждение иммунного или неиммунного барьера может нарушить процессинг антигенов и предрасположенностью к аллергии это приводит к гиперпродукции IgE с последующим развитием реакций гиперчувствительности немедленного типа при повторном контакте с пищевыми аллергенами [103, 81].

Факторами, предрасполагающими к развитию ПА в детском возрасте, являются незрелость гастроинтестинального тракта, которая подразумевает снижение активности кислотного и ферментного гидролиза в сочетании с высокой проницаемостью кишечной стенки [61, 24, 130]. При этом, отмечается сниженной секреции IgA в слизистой кишечника и повышенной активности Т– клеток в отношении пищевых аллергенов [108, 130]. Установлено, что у детей с дефицитом секреторного IgA ПА развивается чаще [97]. По мере взросления совершенствование факторов местной иммунной защиты, в связи с чем отмечается формирование толерантности к пищевым аллергенам [130, 35].

многоэтапный процесс. Существует два основных механизма формирования пищевой сенсибилизации, каждый из которых реализуется в разные возрастные гастроинтестинальном тракте, в раннем детском возрасте по причине нарушения механизма формирования оральной толерантности. Сенсибилизация к аллергенам класса II возникает у детей школьного возраста на фоне пыльцевой наследственной предрасположенностью, но, в то же время, подвержен влиянию целого ряда внешнесредовых факторов: диетических, климато–географических, социально–экономических. В этой связи, значительный интерес представляет изучение особенностей формирования пищевой сенсибилизации с позиции влияния различных экзогенных факторов.

1.2. Влияние гельминтной инвазии на клиническое течение аллергических заболеваний и развитие сенсибилизации к пищевым аллергенам 1.2.1. Распространенность гельминтозов и аллергических заболеваний:

результаты эпидемиологических исследований Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительно более высокой распространенности аллергических заболеваний в индустриальном мире по сравнению с развивающимися странами [11, 83, 133, 62].

В частности, такие заболевания как БА, АД достоверно реже регистрируются в Эфиопии, Гамбии, Эквадоре, Венесуэле по сравнению со странами Европы и Северной Америки [83, 51, 180]. Также, в ряде исследований отмечается превалирование аллергических заболеваний у городских жителей по сравнению с сельской популяцией [77, 77, 56].

Полученные данные легли в основу «гигиенической гипотезы», согласно которой экспозиция аллергенов, вирусные, бактериальные инфекции, а также гельминтные инвазии оказывают влияние на риск развития аллергических болезней [160, 181]. Так, рецидивирующие инфекции приводят к повышению предупреждению развития аллергенной сенсибилизации у детей [181]. По данным ряда эпидемиологических исследований, отмечается меньший риск развития аллергопатологии у детей с частыми респираторными заболеваниями в раннем детском возрасте, а также у лиц, выросших в многодетных семьях [160, 89].

Глистные инвазии, наряду с вирусными и бактериальными инфекциями, оказывают модифицирующее влияние на формирование иммунного ответа [157, 87, 140]. По этой причине, значительный исследовательский интерес вызывает изучение влияния гельминтозов на развитие аллергических заболеваний. Анализ накопленных данных свидетельствует о сложном и противоречивом характере подобного рода взаимоотношений. Так, результаты эпидемиологических исследований демонстрируют неоднозначное влияние паразитарных инвазий на распространенность аллергических заболеваний. Отмечается, что хроническая инвазия Ascaris lumbricoides, Trichuris suis ассоциирована с низким риском развития аллергических заболеваний в Эквадоре, Эфиопии [51, 117, 177].

Напротив, инвазия Toxocаra canis сопряжена с более высоким риском развития астмы [74]. Исследование, проведенное в выборке кубинских школьников (n=1320), свидетельствует о протективном влиянии Ascaris lumbricoides в отношении атопического дерматита. В рамках этого исследования установлено, что инвазия Enterobius vermicularis, напротив, ассоциирована с высоким риском развития атопического дерматита и аллергического риноконьюктивита, а заражение Trichuris trichiura не оказывает значимого влияния на развитие и течение указанных аллергических заболеваний [55]. В ходе клинического исследования показано, что Anisakis simplex может приводить ухудшению течения аллергических заболеваний [85]. Результаты исследований, проведенных в Коста– Рике, свидетельствуют, о том, что инвазия Ascaris lumbricoides у детей ассоциирована с повышением реактивности бронхов, а также с высоким риском развития БА. Кроме того, у пациентов с аскаридозом отмечаются достоверно более высокие показатели кожной реактивности к аллергену домашней пыли [153, 118]. Регулирующее влияние в отношении атопической патологии может оказывать степень гельминтной инвазии. Согласно результатам исследования в Зимбабве, высокая интенсивность инвазии Schistosoma heamatobium негативно коррелирует с вероятностью аллергических заболеваний, а инвазия средней интенсивности такого влияния не оказывает [57].

Таким образом, результаты исследований, свидетельствующие о протективном влиянии гельминтной инвазии в отношении атопической патологии, представляют значительный научный интерес и диктуют необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

1.2.2. Исследование аспектов влияния гельминтной инвазии на развитие Большинство кишечных паразитов в острый период инвазии индуцируют развитие Th–2 иммунного ответа, сопряженного с продукцией цитокинов IL–4, IL–5, IL–9, IL–13, повышением уровня IgЕ, активацией эозинофилов [87, 144].

Данная реакция иммунной системы носит защитный характер и направлена на элиминацию гельминтов из организма хозяина. Так, индуцированное гельминтами повышенное образование IL–4 и IL–13, приводит к стимуляции продукции кишечной слизи и усилению сокращения гладкой мускулатуры эпидемиологических исследований, указывают на сопряженность гельминтной инвазии со снижением риска развития аллергических заболеваний [76, 117, 55, 140].

поликлональных IgE на фоне гельминтной инвазии. Иммуноглобулины данного типа блокируют рецепторы тучных клеток и препятствуют связыванию специфических антител, в результате чего ингибируется дегрануляция тучных клеток, и реакции гиперчувствительности немедленного типа в отношении IgE– специфичных антител не происходит [147, 140]. В нескольких исследованиях показано, что протективный эффект гельминтных инвазий ассоциирован с высвобождением большого количества поликлональных IgE из плазматических клеток [124, 100].

Ряд авторов объясняет снижение риска развития аллергических заболеваний у инвазированных лиц способностью гельминтов оказывать супрессивное воздействие на течение Th–2 иммунного ответа, что представляет собой защитный механизм, необходимый для длительного персистирования в организме хозяина [87]. Модулирующий эффект в отшении супрессии аллергического воспаления достигается за счет пролиферации Т–регуляторных клеток, которые, в свою очередь, подавляют созревание и активацию эффекторных клеток [176].

дендритных клеток, которые потенцируют дифференциацию наивных Т–клеток в Т–регуляторные клетки с последующей активацией синтеза IL–10 и TGF– провоспалительных цитокинов, высвобождаемых из тучных клеток, базофилов, эозинофилов [76, 104]. Примечательным является также тот факт, что аллергенспецифическую иммунотерапию [123].

Гельминтная Рисунок 3. Схема иммуносупрессивного действия гельминтной инвазии при развитии атопического воспаления [53, 73].

Однако, действие IL–10 не ограничивается только лишь супрессивным воздействием на Тh–2–иммунный ответ: при участии данного цитокина происходит созревание дендритных клеток, ингибируется экспрессия главного комплекса гистосовместимости II класса и образование костимулирующих молекул [120]. Клетками, вырабатывающими IL–10, считаются Т–регуляторные клетки. Однако, ряд исследований свидетельствует о том, что удаление указанной субпопуляции лимфоцитов не приводит к снижению уровня IL–10 [104].

Вероятно, Т–регуляторные клетки не являются единственным источником продукции данного интерлейкина: некоторые исследования свидетельствуют о способности макрофагов, а также В–клеток вырабатывать IL–10 [152, 66].

Результаты экспериментальных исследований на мышах свидетельствуют о протективном действии инвазии Heligmosomoides polygyrus (класс нематод) в отношении развития аллергических реакций к арахису [53]. Имуннологический механизм, предположительно, заключается в супрессии образования IL–4 и IL– – главных факторов, определяющих гиперпродукцию IgE. Авторы полагают, что опосредуемая кишечными гельминтами супрессия выработки IgE, ассоциирована со снижением риска развития анафилактических реакций при употреблении мышами аллергена арахиса. В данной экспериментальной модели также подтверждается иммуносупрессивное влияние цитокина IL–10. Так, отмечается, что при нейтрализации IL–10 происходит своего рода «отмена» протективного действия гельминтов в отношении развития аллергических симптомов, что проявляется в виде усиления выработки специфических IgE и развития анафилактических реакций [53].

Данные ряда экспериментальных исследований свидетельствуют о молекулярном сходстве некоторых аллергенов и паразитарных антигенов. Так, например, сократительный белок гладкой мускулатуры беспозвоночных – тропомиозин является частью антигенной структуры ряда гельминтов, в частности, Ascaris lumbricoides. Указанный протеин определяет сенсибилизацию к клещам домашней пыли, а также вызывает развитие пищевой аллергии при употреблении морепродуктов: креветок, омаров, лобстеров [75]. Ряд антигенов в структуре Brugia malayi, Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni оносится к семейству профилинов, а некоторые белки Schistosoma mansoni соответствуют по молекулярной характеристике протеинам семейства купинов [86, 91]. Сходство белков на уровне аминокислотной последовательности, так называемая молекулярная мимикрия, может провоцировать развитие перекрестных реакций.

В этой связи представляется интересным мнение некоторых ученных, о том, что изначально IgE–зависимый ответ предназначался только для регуляции взаимоотношений хозяина и паразита. Иными словами, Th–2 тип иммунного ответа эволюционно сформировался как реакция на внедрение кишечных гельминтов. Феномен аллергической реакции сформировался значительно позже, исключительно благодаря молекулярному сходству паразитарных антигенов и различных антигенов, поступающих в организм извне (пыли, пищевых продуктов, пыльцы), как бы позаимствовав механизм IgE–опосредуемой реакции [91].

Значительный интерес вызывает изучение влияния дегельминтизации на динамику маркеров атопического воспаления после дегельминтизации. Так, в группе школьников в Габоне (n=341) установлено, что в течение 30 мес. после лечения Ascaris lumbricoides и Trichuris trichiura происходит достоверное увеличение кожной реактивности к аллергену клещей домашней пыли [125].

Сходные результаты получены в аналогичном исследовании в Венесуэле [80]. В то же время, в ходе проспективного исследования в Эквадоре (n=1632) показано, что у школьников, получавших регулярную (каждые 2 мес.) антигельминтную терапию альбендазолом в течение года, изменения кожной реактивности отмечено не было [114]. Подобные различия в некоторой степени могут быть связаны с недостаточной продолжительностью наблюдения. Кроме того, необходимо принимать во внимание этиологию гельминтной инвазии: возможно, при аскаридозе или трихоцефалезе отмечается более выраженное иммуносупрессивное действие, чем при энтеробиозе. При этом, надо учитывать, что время, необходимое для отмены иммуномодулирующего эффекта, также может различаться в зависимости вида возбудителя [72].

Иммуносупрессивный эффект паразитоза, а также устойчивость его после дегельминтизации во многом зависит от возрастного периода, в котором произошла инвазия кишечными гельминтами (рисунок 4).

Инвазия кишечными Наличие домашних «Программирующее»

влияние инвазии, стойкое, сохраняется после дегельминтизации Генетическая предрасположенность иммунологической реактивности [72].

Так, в случае возникновения паразитоза в раннем детском возрасте, в период активного формирования иммунной системы, паразитарная инвазия оказывает «программирующее» влияние, связанное со стойкой супрессией Th2– зависимого иммунного ответа, которое сохраняется после дегельминтизации [72, 114, 105].

Гельминтная инвазия, возникшая в более позднем возрасте, оказывает «модулирующее» действие, при этом супрессивный эффект в отношении Th2– паразитоза, что может быть причиной усиления кожной реактивности и ухудшения клинического течения заболевания [124, 80, 72].

гельминтов на иммунный ответ, является важным в отношении создания новых методов лечения аллергических заболеваний [137]. В настоящее время активно разрабатываются и исследуются в экспериментальных и клинических моделях терапевтические подходы с использованием антигенов различных кишечных паразитов, что является перспективным для клинической практики [84, 137].

1.2.3. Эпидемиологические и молекулярные взаимоотношения хронической инвазии Opisthorchis felineus и аллергических заболеваний Описторхоз – пероральный биогельминтоз, поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением с периодическими обострениями. Описторхоз может выступать причиной возникновения первичного рака печени и поджелудочной железы [16, 43].

Оpisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В России данное преимущественно на территориях бассейнов рек Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности на притоках рек Енисея, в бассейне рек Урала, Северной Двины [16]. В странах же Восточно– Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) более млн. человек инвазировано Opisthorchis viverrini [47].

Opisthorchis felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4–13 мм и шириной 1–3,5 мм. Данный вид гельминта паразитирует во внутрипеченочных желчных протоках (половозрелая форма), в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки и некоторых других плотоядных животных. Источниками заражения являются Выделяемые ими яйца гельминтов попадают в пресные водоёмы, а затем Opisthorchis felineus, в которых происходит развитие и размножение личинок описторхисов (церкарии) активно проникают в подкожную клетчатку и мышцы карповых рыб (дополнительных хозяев), где созревают до метацеркариев.

Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой и/или недостаточно термически обработанной, либо слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта [6, 5].

В Европейской части России гельминтом Opisthorchis felineus инвазировано около 0,02–0,1% взрослого населения [5]. В Западно–Сибирском регионе распространенность описторхоза многократно выше. Так, в Обь–Иртышском бассейне находится самый крупный очаг описторхоза в мире (70% всех случаев описторхоза на территории Российской Федерации), который был открыт в г. 70–й гельминтологической экспедицией во главе с К.И. Скрябиным [6].

Традиционно жители этих районов используют речную рыбу в качестве основного продукта питания: 70–80% населения занимаются любительским ловом рыбы. Следует отметить, что зараженность личинками Opisthorchis felineus рыбы в некоторых водоемах и реках Обь–Иртышского бассейна по данным исследований составляет для язя – до 100%, чебака и леща – 70%, линя – 45% [4].

пораженности описторхозом детей показало, что данная инвазия регистрируется с широким диапазоном колебаний в зависимости от расположения районов по отношению к основному водному бассейну – реки Оби [2, 6]. Наиболее высокие показатели регистрировались в административных районах, расположенных непосредственно по течению реки Оби: Каргасокский, Колпашевский, Кривошеинский, Молчановский, Парабельский районы, где пораженность детского населения достигла 63,97±0,82 на 1000 детей. На территориях, расположенных на крупных притоках Оби (Асиновский, Зырянский, Первомайский, Тегульдетский, Шегарский районы) данный показатель составил в среднем 32,02±0,41, а в районах, отдаленных от поймы Оби (Бакчарский, Верхнекетский, Кожевниковский, Томский, Чаинский) – 12,52±0,41 на 1000 детей [2].

Также установлено, что инвазия Opisthorchis felineus возможна с первых лет жизни и с возрастом частота заражения увеличивается. Максимум инвазирования наблюдается у детей 7–14 лет. Так, средний уровень пораженности детей до 3–х лет составляет 8,88±0,30, а у детей 7–14 лет – 61,61±0,67 на 1000 детей, при этом в отдельных регионах данный показатель достигает 102,17±1,70 на 1000 детей [2].

Таким образом, проведенное исследование позволило стратифицировать районы Томской области в зависимости от распространенности описторхозной инвазии.

В настоящее время является актуальной разработка информативных методов диагностики инвазии Opisthorchis felineus. Исследование дуоденального содержимого является наиболее чувствительным диагностическим методом, однако, инвазивность данной процедуры ограничивает её использование при проведении эпидемиологических исследований [2]. Метод копроовоскопии значительно более прост, но характеризуется значительной частотой ложноотрицательных результатов. Существующие в настоящее время копроовоскопические методы определения интенсивности описторхозной инвазии – метод Столла, Като–Каца, седиментационные методы – также не имеют широкого применения [2, 28, 43].

В качестве альтернативы существующим диагностическим процедурам в СибГМУ, совместно с Медицинским Центром Лейденского Университета, разработан метод ПЦР диагностики гельминтной инвазии Opisthorchis felineus в образцах стула. Данный метод позволяет проводить качественную диагностику описторхозной инвазии и характеризуется высокой чувствительностью, поскольку для проведения реакции является достаточным минимальное содержание ДНК гельминта [10, 25, 23].

Так, по результатам ПЦР–диагностики описторхозной инвазии у детей 7– лет, проживающих в различных регионах Томской области, наиболее высокая распространенность описторхоза зарегистрирована в северных и северо– восточных районах: Александровский, Чаинский, Молчановский, Колпашевский, Бакчарский, Каргасокский, Тегульдетский. По данным ПЦР–диагностики, распространенность описторхозной инвазии в этих районах составила в среднем 35,14% с широким диапазоном колебаний: от 27,78% в Молчановском до 57,14% в Тегульдетском районах. В южных регионах: Томском, Асиновском, Зырянском, Шегарском, Первомайском отмечена более низкая распространенность описторхозной инвазии – в среднем 20,35%. При этом, данный показатель варьировал в пределах 10,53–22,73% в Первомайском и Зырянском районах, соответственно [32].

В настоящее время также разработан принципиально новый метод – ПЦР диагностика гельминтной инвазии Opisthorchis felineus в режиме реального времени. Проведение реакции в режиме реального времени обеспечивает высокую специфичность, поскольку данный вид анализа исключает вероятность контаминации исследуемого материала другими ДНК и сводит к минимуму вероятность ложноположительных реакций. Принципиальной особенностью данного метода является возможность детекции накопления продуктов амплификации непосредственно в процессе её проведения. Кинетика накопления ампликонов напрямую зависит от числа копий исследуемой матрицы, что позволяет проводить количественные измерения ДНК в исходном материале и позволяет определить интенсивность инвазии [20].

В СибГМУ проведен ряд исследований, посвященных изучению влияния описторхозной инвазии на иммунологические процессы, определяющие развитие и течение аллергических заболеваний.

Так, у пациентов с БА, протекающей на фоне хронического описторхоза, отмечены достоверно более низкие, чем при изолированной БА, значения таких маркеров воспаления, как IL–4, IL–5, IFN–. Результаты обследования больных, проведенного через 6 мес. после дегельминтизации, демонстрируют нарастание уровня маркеров воспаления по сравнению с их исходными значениями.

Отмечено также повышение уровня бронхиальной гиперреактивности и дегельминтизации [12].

В ходе дальнейших исследований, проведенных в СибГМУ, проведена оценка уровня экспрессии генов цитокинов IL–4, IL–5, IL–10, TGF– в краткосрочных культурах клеток пациентов различных клинических групп: у больных хроническим описторхозом, БА, а также у лиц с сочетанием этих заболеваний. Отмечена тенденция к повышению экспрессии IL–10, TGF– и снижению продукции цитокинов Th2–профиля: IL–4 и IL–5 в культурах клеток у больных сочетанной патологией. Таким образом, хроническая инвазия Opisthorchis felineus сопряжена с инициацией супрессии IL–4–зависимых механизмов воспаления за счет изменения цитокинового профиля (увеличения продукции IL–10, TGF–) [8]. Установлено, что IL–5 ингибирует процесс программированной клеточной гибели эозинофилов, что способствует поддержанию аллергического воспаления [14]. Вероятно, супрессия Th2– направленного иммунного ответа при гельминтной инвазии ассоциирована с восстановления механизмов регуляции апоптоза эозинофилов и мононуклеаров в связи с уменьшением экспрессии гена антиапоптотического эффектора IL–5 на фоне хронического описторхоза [9].

Установлено участие Т–регуляторных клеток в модификации иммунного ответа при БА и АД на фоне хронической описторхозной инвазии. Так, при аллергических заболеваниях в сочетании с описторхозом отмечен более высокий уровень CD4+CD25high–популяций регуляторных клеток, чем при изолированной свидетельствует о прекращении супрессивного влияния гельминта на иммунную систему хозяина [13].

экспериментальных исследований продемонстрировал значимый вклад инвазии Opisthorchis felineus в формирование и течение аллергических заболеваний. За эозинофилов, клональной экспансии Т–регуляторных клеток, подавления продукции провоспалительных цитокинов) отмечается снижение вероятности развития и модификация клинического течения аллергических болезней, включая ПА. В этой связи представляет интерес изучение влияния описторхозной инвазии на формирование пищевой сенсибилизации принимая во внимания механизмы развития и особенности естественного течения ПА к различным аллергенам.

Полученные в ходе исследования данные послужат основой для разработки рекомендаций по оптимизации диагностики пищевой сенсибилизации в эндемичных по гельминтным инвазиям регионах, а также представят теоретическую базу для разработки ранних превентивных мероприятий в отношении аллергических болезней у детей.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1.1. Описание «Исследования распространенности, социально– экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе»

многоцентрового проекта «Исследование распространенности, социально– экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» по гранту VI рамочной программы Евросоюза (контракт № FP6–2006–TTC–TU–5 Proposal 045879; главный исследователь в г. Томске член–корр. РАМН, д–р. мед. наук, профессор Л.М. Огородова) [171, 165].

Разработка, утверждение протокола и дальнейшее мониторирование этапов эпидемиологических исследований Имперского медицинского колледжа науки, технологии и медицины, (г. Лондон, Великобритания), а также Институтом исследований питания (г. Лондон, Великобритания).

Протокол исследования одобрен Локальным комитетом по этике при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (заключение № 635 от 10.09. 2007) и согласован Администрации города Томска (согласование № 01–20/1769 от 21.09.2007) и Департаментом общего образования Администрации Томской области (согласование № 2228/01–08 от 18.09.2007).

Исследование осуществлялось на следующих базах:

– ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России;

– Областной детский центр клинической иммунологии и аллергологии Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения (ОГБУЗ) «Областная детская больница» Минздрава России, г. Томск;

– Общеобразовательные средние школы г. Томска и Томской области;

– Муниципальные учреждения здравоохранения (МУЗ) районов Томской области:

МУЗ «Александровская ЦРБ», с. Александровское; МУЗ «Каргасокская ЦРБ» с.

Каргасок; МУЗ «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево; МУЗ «Парабельская ЦРБ» с Парабель, МУЗ «Тегульдетская ЦРБ», с. Тегульдет, МУЗ «Первомайская ЦРБ», с.

Первомайское; МУЗ «Молчановская ЦРБ» с. Молчаново; МУЗ «Асиновская ЦРБ»

г. Асино; МУЗ «Зырянская ЦРБ», с. Зырянское; МУЗ «Бакчарская ЦРБ», с.

Бакчар; МУЗ, «Чаинская ЦРБ», с. Подгорное.

Схема «Исследования распространенности, социально–экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» включала скрининговое и клиническое исследование. Скрининг выполнен в дизайне одномоментного эпидемиологического исследования, в котором приняли участие дети в возрасте 7–10 лет, учащиеся 1–4 классов общеобразовательных школ города Томска и Томской области (n=13010). Сформированы выборки детей, проживающих в трех географических регионах: в г. Томске, сельских районах с высокой распространенностью инвазии. Городская выборка сформирована рандомизированным образом, сельские выборки – сплошным методом. Проведено анкетирование родителей/опекунов с использованием «Скрининговых вопросников пищевой аллергии у детей», прошедших языковую адаптацию и рандомизации сформированы группы детей с симптомами ПА (n=652) и без таковых (n=636) для участия в последующем клиническом исследовании.

В данной работе представлены результаты обследования детей, принявших участие в клиническом этапе «Исследование распространенности, социально– экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе». В соответствии с поставленными целями и задачами предусмотрены три этапа исследования (рисунок 5):

1. Изучение распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности инвазии (Этап 1).

2. Исследование влияния Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей (Этап 2).

3. Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики (Этап 3).

Этап 1: Изучение распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности Эпидемиологические методы;

Клинико–анамнестические методы:

– Интервьюирование родителей/опекунов с использованием «Клинического вопросника ПА у детей»;

– Клиническое обследование;

– Заполнение индивидуальной регистрационной карты;

Паразитологические методы:

– Копроовоскопия;

– Молекулярно–генетические методы: ПЦР–диагностика инвазии Opisthorhis felineus в режиме реального времени (лаборатория факультета паразитологии Медицинского центра Лейденского Университета, Нидерланды, рук. – проф. М.

Язданбакш).

Этап 2: Исследование влияния Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей Аллергологические методы:

– Кожное прик–тестирование с пищевыми и аэроаллергенами (ALK–Abell, Испания);

Этап 1: Исследование распространенности Этап 2: Исследование влияния инвазии инвазии Opisthorchis felineus различной Opisthorchis felineus на формирование Городская выборка районов с высокой распространенностью описторхоза (n=260) Выборка сельских распространенностью описторхоза (n=203) Методы исследования:

Заполнение клинического вопросника (интервьюирование);

Клиническое обследование;

Заполнение индивидуальной регистрационной карты;

ПЦР-диагностика описторхоза в режиме Рисунок 5. Схема исследования Иммунологические методы:

– Оценка уровня общего IgE сыворотки крови (ImmunoCAP, Phadia, Швеция);

– Оценка уровня специфического IgE сыворотки крови к пищевым и аэроаллергенам (ImmunoCAP, Phadia, Швеция).

Этап 3: Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики – Компонентная аллергодиагностика – оценка уровня IgE к аллергенным компонентам пищевых аллергенов классов I и II в сыворотке крови (ImmunoCAP ISAC, Phadia, Швеция).

2.2.1. Исследование распространенности инвазии Opisthorchis felineus Из 1288 детей, принявших участие в клиническом этапе «Исследования распространенности, социально–экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе», сформирована выборка для проведения настоящего исследования, в которую были включены дети (n=733), у которых по данным копроовоскопического исследования исключены инвазии простейшими (Lamblia intestinalis) и гельминтами (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis и т.д).

Исследованию предшествовала выдача информационных листов и информированного согласия родителям/опекунам для ознакомления. В ходе данного этапа сформированы выборки детей, проживающих в трех географических регионах:

Городская выборка: г. Томск (n=270, средний возраст 8,34±1,06 лет);

Выборка сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (n=260, средний возраст 9,01±0,84 лет);

Выборка сельских районов с низкой распространенностью инвазии (n=203, средний возраст 8,78±1,46 лет).

Городская выборка сформирована рандомизированным образом. Сельские выборки – сплошным методом. По данным пилотного исследования 2006 г.

распространенность описторхоза в г. Томске составила 11,2%, что значительно ниже, чем в сельских районах [38, 39]. Стратификация сельских районов Томской области в зависимости от высокой и низкой распространенности описторхозной инвазии осуществлена в соответствии с данными официальной медицинской статистики и результатами предшествующих пилотных исследований. Так, в ходе изучения в 1979–1982 г.г. сотрудниками СибГМУ пораженности детей описторхозом, были выделены районы, характеризующиеся наиболее высокими показателями [2, 32]. К районам с высокой распространенностью описторхоза отнесены северные и северо–восточные районы: Александровский, Чаинский, Молчановский, Колпашевский, Бакчарский, Каргасокский, Тегульдетский. По данным ПЦР–диагностики, распространенность описторхозной инвазии в этих районах составила в среднем 35,14% с широким диапазоном колебаний: от 27,78% в Молчановском и до 57,14% в Тегульдетском районах [32].

Первомайский обозначены как регионы с низкой распространенностью описторхоза, где средний показатель распространенности описторхозной инвазии составил 20,35% с разбросом показателей от 10,53% в Первомайском районе до 22,73% в Зырянском районе [32].

Интервьюирование Интервьюирование родителей/опекунов проведено с помощью «Клинического вопросника ПА у детей», прошедшего языковую адаптацию и валидизацию, разработанного совместно с координационным центром. Вопросник содержал разделы об основных триггерах симптомов ПА, возрасте манифестации, характере клинических проявлений. В ходе интервьюирования родителей / опекунов получена информация о наличии у детей таких аллергических заболеваний, как БА, АР, АД. В структуре вопросника предусмотрены разделы, касающиеся характера вскармливания, наличия инфекционных заболеваний в раннем возрасте, характера социально–бытовых условий, а также присутствуют разделы, посвященные вопросам семейного анамнеза и наличию аллергических заболеваний у родственников [1, 171].

Клиническое обследование и заполнение индивидуальной регистрационной карты Процедура клинического обследования включала сбор жалоб, анамнеза и объективное обследование: общий осмотр, обследование кожных покровов, лимфатических узлов, органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов желудочно–кишечного тракта, костно–мышечной системы. Особое внимание уделено симптомам аллергических заболеваний, а также диагностическим процедурам, которые проводились в отношении этих патологических состояний [1]. Симптомами острого течения описторхозной инвазии считали лихорадку, а также выраженный болевой синдром в правом подреберье, увеличение печени, положительные «пузырные» симптомы: Кера, Мерфи в течение 12–16 недель, предшествоваших исследованию [5, 2, 43]. Для диагностики данного состояния принимались во внимание анамнестические данные и результаты предшествующих диагностических меропирятий.

Также проводили измерение систолического и диастолического артериального давления (в мм рт. ст.), частоты пульса (уд/мин), измеряли рост и массу тела.

Индивидуальная регистрационная карта заполнялась врачом– исследователем во время визита с учетом результатов клинического и аллергологического исследований и содержала следующие основные разделы:

– паспортные и демографические данные;

– жалобы;

– аллергологический анамнез (отягощенность семейного аллергоанамнеза;

табакокурение; экспозиция аллергенов в помещении; наличие в анамнезе диагноза бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита;

наличие в анамнезе астмаподобных симптомов, зудящих кожных высыпаний, длительного затруднения носового дыхания; проведенные ранее диагностические и лечебные мероприятия);

– рыбный анамнез: рыбный промысел в семье; обработка и разделка речной рыбы в домашних условиях с использованием кухонной утвари общего пользования, употребление сырой, вяленой или не достаточно термически обработанной речной рыбы;

– наличие в анамнезе проявлений холангиохолецистита, интоксикационного синдрома, рецидивирующих кожных высыпаний, желтухи, диспепсических расстройств;

– оценка объективного статуса (по результатам физикального осмотра);

– результаты выполнения кожных аллергопроб;

– заключение, рекомендации.

Копроовоскопия Копроовоскопическое исследование проводили в условиях клинической лаборатории ОГБУЗ «Областная детская больница» по методу Като. Для проведения исследования использовали утреннюю порцию фекалий пациентов.

Фрагмент материала с помощью деревянной палочки, наносили на стекло и растирали, затем накрывали целлофановой полоской, пропитанной раствором Като, прокатывали валиком для получения равномерного слоя. После экспозиции при комнатной температуре проводили микроскопию [28] ПЦР–диагностика инвазии Opisthorhis felineus в режиме реального времени Идентификацию дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) яиц Opisthorchis felineus в образцах стула с последующим проведением ПЦР в режиме реального времени осуществляли на базе лаборатории факультета паразитологии Медицинского центра Лейденского Университета (Нидерланды, рук. – проф. М.

Язданбакш) [10].

Для проведения исследования использовали утреннюю порцию фекалий пациентов. Фрагмент материала с помощью деревянной палочки и помещали в специальный флакон для хранения при Т –86С и отправляли в лабораторию.

Выделение ДНК яиц Opisthorchis felineus из фекалий осуществляли с помощью набора QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden Germany). Реакция амплфикации осуществлялась с использованием Taq–полимеразы и специфических праймеров Of350F и Of418R (Qiagen, Hilden, Germany) в сопровождении негативного и позитивного контроля. Амплификация, детекция и интерперетация результатов ПЦР–анализа осуществлялась с помощью тест–системы «CFX96 Touch real–time PCR detection» (Bio–Rad laboratories, Veenendaal, The Netherlands). Отличительной особенностью ПЦР– диагностики в режиме реального врмени является регистрация процесса накопления ампликонов непосредственно в ходе реакции полимеризации. Кинетика накопления ампликонов в ходе амплификации напрямую зависит от числа копий исследуемой матрицы, и отображается на экране в виде кривых накоплений флуоресцентного сигнала. Полученный результат считали положительным, если кривая флуоресцентного сигнала пересекала пороговую линию на участке характерного экспоненциального подъема флуоресценции и для него определяли значение коэффициента Сt200 кЕА/л 0,767 0, Рисунок 15. ROC кривые и значения показателя AUC для различных пороговых значений общего IgE в сыворотке крови в группе больных хроническим описторхозом 4.3. Исследование факторов риска формирования пищевой В настоящем исследовании проанализирован вклад внешнесредовых и наследственных факторов в формирование пищевой сенсибилизации у детей Томской области, больных хроническим описторхозом и без инвазии. В ходе регрессионного анализа установлено, что для неинвазированных детей наличие аллергических заболеваний у родителей, в частности у отца, является фактором риска формирования пищевой сенсибилизации у ребенка (таблица 20). Однако, при наличии наследственной отягощенности аллергологического анамнеза у больных хроническим описторхозом развитие пищевой сенсибилизации отмечается статистически значимо реже по сравнению с детьми, не имеющими гельминтной инвазии (10,31% и 26,36% соответственно, р=0,01). Проживание в сенсибилизации у детей, не имеющих описторхоза. Тем не менее, среди горожан пищевая сенсибилизация развивается при наличии хронической описторхозной инвазии реже, чем у неинвазированных детей (17,24% и 24,71% соответственно, р=0,01).

Отмечено также, что в группе детей, не имеющих гельминтной инвазии среди девочек риск развития пищевой сенсибилизации меньше, чем у мальчиков.

Однако, при наличии хронического описторхоза сенсибилизация развивается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек (11,97% и 11,81%, соответственно, р=0,32).

сенсибилизации явилось наличие домашних животных в доме. Меньший риск развития пищевой сенсибилизации отмечен также при наличии старших братьев и сестер в семье.

протективным фактором: так, среди школьников, имеющих домашних животных, у больных хроническим описторхозом развитие пищевой сенсибилизации наблюдается реже, чем у детей без описторхозной инвазии (19,01% и 11,08% соответственно, р=0,01).

Распространенность пищевой сенсибилизации в зависимости от влияния различных факторов у больных хроническим Факторы OR– отношение шансов 95% CI –доверительный интервал р– достигнутый уровень значимости Среди больных описторхозом, в семье которых есть братья и сестры, пищевая сенсибилизация развивается в 11,52% случаев, а в отсутствие описторхоза сенсибилизация у данной категории обследованных развивается статистически значимо чаще –18,48% (р=0,03).

Таким образом, формирование пищевой сенсибилизации – сложный процесс, на который оказывает влияние множество факторов, как средовых, так и генетических. При этом имеет значение не только влияние каждого фактора в отдельности, но и их сочетанное влияние. Так, описторхозная инвазия оказывает протективный эффект в формировании пищевой сенсибилизации даже при наличии наследственно обусловленной предрасположенности. Также протективное действие описторхозной инвазии сохраняется при наличии такого внешнесредового фактора риска, как проживание в городе. Сочетание описторхоза с рядом других протективных факторов, таких как наличие братьев и сестер или присутствие домашних животных, соответственно, приводит к потенцированию протективного влияния.

Резюме:

1. Клинически выраженная форма хронического описторхоза регистрируется у 59,41% пациентов, латентная - у 40,51% обследованных. Среди больных с клинически выраженной формой большинство составляют пациенты с высокой интенсивностью инвазии - 60,28%; значительно реже наличие проявлений описторхоза региструется у больных со средней и низкой интенсивностью инвазии: 16,71% и 23,4%, соответсвенно.

2. Наиболее частыми симптомами ПА у пациентов обеих групп являются поражение кожи, ЖКТ и ОАС. При этом, у детей, не имеющих описторхозной инвазии, чаще регистрируется эритематозное поражение кожи, по сравнению с группой больных хроническим описторхозом (65,27% против 47,65%, p=0,01).

неинвазированных детей, отмечается поражение желудочно–кишечного тракта, которое характеризуется симптомами тошноты (31,25 % против 15,17% p=0,01), вздутия кишечника (20,31% против 8,68% p=0,01) Также, в группе детей, не имеющих хронического описторхоза, более часто регистрируются жизнеугрожающие реакции и связанные с ними медицинские вмешательства:

ингаляция кислорода, использование адреналина, однако различия не достигают статистической значимости.

3. Наличие хронической инвазии Opisthorchis felineus ассоциировано с меньшим риском развития пищевой сенсибилизации по результатам КПТ (OR=0,34;

95%CI 0,17–0,65; p=0,01). и результатам оценки уровня специфического IgE в сыворотке крови (OR=0,53; 95% CI 0,31 – 0,88; p=0,01). Меньшая вероятность развития сенсибилизации к пищевым аллергенам по результатам КПТ определения уровня IgE ассоциирована с инвазией Opisthorchis felineus высокой интенсивности.

4. В группе больных хроническим описторхозом отмечается достоверно более низкий средний уровень специфического IgE к наиболее распространенным пищевым аллергенам: фундук (p=0,039), яблоко (p=0,004), персик (p=0,002).

5. В группе больных хроническим описторхозом достоверно реже отмечается сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, играющим основную роль в формировании перекрестной пищевой аллергии: берёзе (p=0,008), полыни (p=0,016).

6. Повышение уровня общего IgE сыворотки крови у больных хроническим описторхозом ассоциировано с интенсивностью инвазии. Наиболее высокие показатели регистрируются у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию на фоне высокой интенсивности инвазии.

7. В группе детей, не имеющих описторхозной инвазии, факторами риска развития пищевой сенсибилизации являются наличие аллергических заболеваний у родителей (OR=1,89; 95%CI 1,18–3,01; p=0,01), мужской пол (OR=1,89; 95%CI 1,19–3,00; p=0,01), проживание в городских условиях (OR=2,05; 95%CI 1,37–3,05; p=0,01). В группе детей, больных хроническим описторхозом, наличие данных факторов не приводит к повышению риска пищевой сенсибилизации. Протективными факторами в отношении развития пищевой сенсибилизации у неинвазированных детей являются наличие сибсов, (OR=0,63; 95%CI 0,40–0,99; p=0,03), присутствие домашних животных (OR=0,61; 95%CI 0,37–0,99; p=0,03).

8. На фоне хронического описторхоза отмечается повышение вероятности развития оральной толерантности к куриному яйцу у детей в возрасте 7–10 лет (47,05% и 18,81%, соответственно, OR=4,30 CI 1,73–10,81 p=0,01). Развитие толерантности к молоку отмечается с одинаковой частотой у больных хроническим описторхозом и неинвазированных лиц (77,05% и 66,45%, соответственно, OR=1,69; CI 0,82–3,55; p=0,12).

ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПОНЕНТНОЙ АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ

5.1. Клиническая характеристика исследуемых групп Для участия в данном этапе выбраны пациенты, имеющие пищевую сенсибилизацию по результатам оценки специфического IgE в сыворотке крови и дети, не имеющие сенсибилизации, выбранные рандомизированным образом (n=171):

Больные хроническим описторхозом (n=43):

– с симптомами ПА (n=19, средний возраст 8,98±0,21);

– без симптомов ПА(n=24, средний возраст 8,93±0,23).

Дети, не имеющие хронического описторхоза (n=128):

– с симптомами ПА (n=89, средний возраст 8,82±0,19);

– без симптомов ПА(n=39, средний возраст 8,86±0,11).

Исследуемые группы были сопоставимы по полу (таблица 21) Распределение пациентов исследуемых групп по полу Больные хроническим описторхозом с симптомами ПА Больные хроническим описторхозом, без симптомов ПА Дети, не имеющие описторхоза, с симптомами ПА Дети, не имеющие описторхоза, без симптомов ПА Примечание: различия статистически не значимы 5.2. Результаты компонентной аллергодиагностики у больных хроническим описторхозом и у детей, не имеющих гельминтной инвазии Молекулярный аллергологический анализ выполнялся у лиц, имеющих пищевую сенсибилизацию по результатам оценки специфичекого IgE в сыворотке крови, и у несенсибилизированных пациентов, выбранных рандомизированным образом. Проведено исследование специфического IgE к аллергену пыльцы березы Bet v1 и основным пищевым аллергенам, которые являются ведущими для ведущими для географического региона проживания обследованных лиц [38, 136].

Согласно полученным данным, у детей, не имеющих хронической описторхозной инвазии, преобладала сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II: Pru p1 (персик), Mal d1 (яблоко), Ara h8 (арахис), Cor a1 (фундук, рисунок 16).

Напротив, у больных хроническим описторхозом сенсибилизация к белкам данной группы отмечалась достоверно реже, и в качестве ведущих аллергенов регистрировались протеины класса I животного и растительного происхождения:

Cypc1 (рыба), Gal d 2 (куриное яйцо), Bos d5 (молоко), Arah1, Arah26, Arah (арахис), Cor a8, Cor a11 (фундук), Pru p3 (персик), Mal d3 (яблоко).

Сенсибилизация к аллергенам класса I отмечалась с одинаковой частотой в обеих обследованных группах.

Следует отметить, что сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II развивается вторично, на основании предшествующей сенсибилизации к пыльцевым аллергенам [34, 122]. Наиболее значимым пыльцевым аллергеном для географического региона, где проведено исследование (Западная Сибирь, Томская область), по результатам предшествующих исследований является аллерген березы Bet v1 [38, 18]. При этом, такие аллергены как Mal d1 (яблоко), Cor a (фундук), Pru p1 (персик), Arah8 (арахис) имеют сходное с ним молекулярное строение, что лежит в основе феномена перекрестной реактивности. Нами проанализирована распространенность сенсибилизации к аллергену Bet v1 и его гомологам в исследуемых группах.

Дети, не имеющие описторхоза Больные хроническим описторхозом



Похожие работы:

«ТИХОМИРОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ УПРАВЛЕНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОТНОШЕНИЯХ СОБСТВЕННОСТИ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН В.И.Стародубов Москва – -2стр. Оглавление Введение.. Глава 1. Характеристика...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Зинченко, Ольга Петровна 1. ОсоБенности псикическозо развития младжик сиБсов в семь як наркотизирдютцикся подростков 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Зинченко, Ольга Петровна ОсоБенности псикического развития младшик си5сов в семьях наркотизирующихся подростков [Электронный ресурс]: Дис.. канд. психол. наук : 19.00.13.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Психология — Социальная психология —...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Каменева, Вероника Александровна 1. Гендерно-о5условленные стереотипы в публицистическом дискурсе 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2005 Каменева, Вероника Александровна Гендерно-о5условленные стереотипы в публицистическом дискурсе [Электронный ресурс]: На материале американской прессы Дис.. канд. филол. наук : 10.02.19, 10.02.04.-М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Теория языкаГерманские языки...»

«Чернова Мария Сергеевна ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПОПУЛЯЦИЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ (РУССКИЕ, ТАТАРЫ, БАШКИРЫ, НАГАЙБАКИ) В СТРУКТУРЕ МИРОВЫХ ПОПУЛЯЦИЙ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : Бурмистрова Александра Леонидовна доктор...»

«Преображенская Елизавета Георгиевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЖИЛОЙ НЕДВИЖИМОСТЬЮ В КРУПНОМ ГОРОДЕ Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (строительство)...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Даровская^ Надежда Дмитриевна 1. Индивидуальные особенности психической адаптации личности в опасных профессиях 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2003 Даровская^ Надежда Дмитриевна Индивидуальные особенности психической адаптации личности в опасных профессиях[Электронный ресурс]: На материале деятельности инкассаторов : Дис. канд. психол. наук : 19.00.03.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки)...»

«Белякова Анастасия Александровна Холодноплазменный хирургический метод лечения хронического тонзиллита 14.01.03 — болезни уха, горла и носа Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.З. Пискунов Москва– СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ А5аев, Василий Васильевич 1. Параметры текнолозическозо процесса оБраБотки почвы дисковым почвооБраБатываютцим орудием 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Л5аев, Василий Васильевич Параметры текнологического процесса о5ра5отки почвы дисковым почвоо5ра5атываю1цим орудием [Электронный ресурс]: Дис.. канд. теки, наук : 05.20.01.-М.: РГЕ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Сельское козяйство — Меканизация...»

«Рубцов Владимир Спартакович Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов в амбулаторно-поликлинических условиях 14.01.17 – хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Чалык Ю.В. Саратов – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«Гамаюнов Денис Юрьевич ОБНАРУЖЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНЫХ АТАК НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ПОВЕДЕНИЯ СЕТЕВЫХ ОБЪЕКТОВ Специальность 05.13.11 – математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : д.ф-м.н. Р.Л.Смелянский МОСКВА ВВЕДЕНИЕ 1.1. ЗАДАЧА...»

«РУСНАК НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ МАРКЕРЫ И ОСОБЕННОСТИ ТРАНСФОРМАЦИИ ОБРАЗА И ЗНАКА В ХУДОЖЕСТВЕННОМ ТВОРЧЕСТВЕ Специальность 09.00.13 – Религиоведение, философская антропология, философия культуры Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель доктор философских наук, профессор Грачев Василий Дмитриевич Ставрополь - ПЛАН ДИССЕРТАЦИИ Введение.. Глава I. Проблема трансляции знания,...»

«Заридзе Мария Геннадьевна ЭКОЛОГО-ГЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСОВ ПО ДОБЫЧЕ И ПЕРЕРАБОТКЕ КАРБОНАТНОГО СЫРЬЯ НА ПРИРОДНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ (НА ПРИМЕРЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РОССИИ) Специальность 25.00.36 – Геоэкология (наук и о Земле) Диссертация на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогических наук...»

«А.И.Клюкина МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА РЕАЛИЗАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА МУЗЕЯ (На примере музеев естественнонаучного профиля) Специальность 13.00.05 – Теория, методика и организация социально-культурной деятельности Диссертация на соискание ученой степени доктора педагогических наук Санкт – Петербург 2014 год 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение Стр. Актуальность и степень разработанности проблемы. Цель. Задачи. Объект. Предмет исследования. Методология, методика, организация, база...»

«БЕЗНИН ГЛЕБ ВЛАДИМИРОВИЧ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ НА МОДЕЛИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У КРЫС 03.03.01 – Физиология; 03.03.04 – Клеточная биология, цитология, гистология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«КРАЕВ Андрей Николаевич ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕСЧАНОЙ АРМИРОВАННОЙ ПОДУШКИ В СЛАБЫХ ГЛИНИСТЫХ ГРУНТАХ ПОД ЛЕНТОЧНЫМИ ФУНДАМЕНТАМИ 05.23.02 - Основания и фундаменты, подземные сооружения ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук...»

«СИТКИН ЕВГЕНИЙ ЛЕОНИДОВИЧ УПРОЩЕННО-КОГНИТИВНЫЕ ПРИЕМЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ СТЕРЕОМЕТРИИ КАК СРЕДСТВО РАЗВИТИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАЩИХСЯ 13.00.02- теория и методика обучения и воспитания (математика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук,...»

«ЮСКОВЕЦ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ 5-АЦЕТИЛ-4-ГИДРОКСИ-2Н-1,3-ТИАЗИН-2,6-ДИОНА С N-НУКЛЕОФИЛАМИ, СТРОЕНИЕ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОДУКТОВ РЕАКЦИЙ 15.00.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук Научный руководитель : академик РАЕН, доктор химических наук, профессор Ивин Борис Александрович Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ 1 Введение 2...»

«Савинов Андрей Владимирович ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПРИ ЗАДЕРЖАНИИ ЛИЦА, СОВЕРШИВШЕГО ПРЕСТУПЛЕНИЕ, КАК ОБСТОЯТЕЛЬСТВО, ИСКЛЮЧАЮЩЕЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ. Специальность 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовноисполнительное право. Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук Научный руководитель – Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный юрист РФ, доктор юридических наук, профессор Б. В. Коробейников Москва СОДЕРЖАНИЕ...»

«Обущенко Сергей Владимирович АГРОЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМ ВОСПРОИЗВОДСТВА ПОЧВЕННОГО ПЛОДОРОДИЯ В ПОЛЕВЫХ СЕВООБОРОТАХ СРЕДНЕГО ЗАВОЛЖЬЯ 06.01.01 – общее земледелие Диссертация на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научный консультант д. с.-х. н., профессор, академик РАСХН...»

«НОВИКОВ Сергей Геннадьевич ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗАГРЯЗНЕНИЯ ТЯЖЁЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ ПОЧВ УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ПО КАТЕГОРИЯМ ЗЕМЛЕПОЛЬЗОВАНИЯ (НА ПРИМЕРЕ Г. ПЕТРОЗАВОДСКА) Специальность 03.02.08 – экология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Федорец Наталия Глебовна...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.