Федеральное государственное бюджетное учреждение наук

и

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии

Российской академии наук

на правах рукописи

Саутин Максим Евгеньевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ПСОРИАЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА АТОРВАСТАТИНОМ С УЧЕТОМ

ОБЩИХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ

14.03.06 - клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Пирузян

КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат биологических наук В.В. Соболев Москва -

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общая клиническая характеристика псориаза и атеросклероза.................. 1.2. Медиаторы воспаления в развитии атеросклероза и псориаза.................. 1.3. Матриксные металлопротеиназы

1.3.1 Характеристика матриксных металлопротеиназ

1.3.2 Члены семейства матриксных металлопротеиназ

1.3.3 Патофизиология металлопротеиназ и их роль в патогенезе псориаза и атеросклероза

1.4. Интерлейкины в патогенезе псориаза и атеросклероза

1.5. Статины в терапии атеросклероза и псориаза

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Препарат, применяемый для лечения

2.3. Биоинформационный анализ и базы данных

2.4.Методика гомогенизации и приготовления образцов

2.5. Приготовление серии стандартов для проведения RT-PCR

2.6. Подбор праймеров и оптимизация условий ПЦР

2.7. Полимеразная цепная реакция в реальном времени

2.8. Иммуногистохимическое исследование сосудов, пораженных атеросклеротическим процессом, и кожи пациентов, страдающих псориазом

2.9. Иммуноферментный анализ

2.10. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты обследования пациентов, страдающих псориатическим поражением кожи, и пациентов, страдающих атеросклеротическим поражением сосудов, до начала лечения аторвастатином

3.2. Результаты биоинформационного анализа

3.3. Анализ уровней экспрессии генов, кодирующих интерлейкин IL-17A и матриксные металлопротеиназы MMP-2, MMP-9, MMP-12.

3.4. Результаты исследования исходного уровня IL-17A и MMP-12 в сыворотке крови обследованных пациентов

3.5. Динамика лабораторных показателей при контрольном обследовании... ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Псориаз – хроническое, обычно длительно протекающее, рецидивирующее заболевание кожи, основным элементом которого являются папулы, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Это один из наиболее распространенных хронических дерматозов: Доля пациентов, больных псориазом, составляет 12-15% среди всех дерматологических больных.

Сейчас не возникает сомнений в системном характере проявлений псориаза.

Заболевание сопровождается нарушением обмена веществ и поражением многих органов. Среди патологий, сопутствующих псориазу, выделяют поражения сердца и сосудов, в том числе атеросклеротического генеза. Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушениях липидного обмена при псориазе, характерных для атеросклеротического процесса, усилении прогрессирования атеросклероза у больных псориазом.

Несмотря на наличие множества теорий, касающихся возникновения, развития, прогрессирования псориаза, вопрос его лечения остается открытым. В настоящее время существует целый ряд схем терапии, направленных скорее на регрессирование проявлений заболевания, чем на искоренение причин развития самого процесса, среди них применение мазей с фторированными аналогов витамина D3.

У каждого метода есть свои недостатки. Так, длительное применение мазей с фторированными глюкокортикоидами приводит к атрофии кожи, развитию стрий и телеангиэктазий. Триамцинолон может вызывать гипопигментацию в месте введения препарата. Применять препараты, содержащие витамин D3, можно на площади кожи, не превышающей 40% поверхности тела, так как это может вызвать гиперкальциемию.

В настоящее время развитие исследований в области изучения патогенеза и вариантов лечения псориатической болезни направлены на создание препаратов фармакологического воздействия и выяснение молекулярных и генетических причин возникновения заболевания.

Атеросклероз – хроническое, прогрессирующее, воспалительное заболевание стенок сосудов мышечного и мышечно-эластического типов с длительным бессимптомным течением, что является основной причиной смерти в развитых странах.

Прогрессирование заболевания приводит к возникновению острых кардиологических состояний, таких как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и внезапная сердечная смерть. Пока заболевание находится на доклинической стадии, наличие атеросклероза можно установить с помощью дуплексного сканирования, коронарографии, внутрисосудистой ультрасонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования. Терапия статинами может замедлить, остановить или даже привести к обратному развитию атеросклеротического заболевания, в зависимости от интенсивности проводимого лечения. В любом случае, лечение пациентов с субклинической формой атеросклероза остается спорным и широко обсуждается в научных кругах [160].

Атеросклероз возникает очень рано. Патологоанатомическое исследование сердца молодых людей (средний возраст 22,1 года), убитых при боевых действиях атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Посмертные исследования коронарных сосудов пациентов в возрасте от 13 до 19 лет показали наличие атеросклеротических поражений и, в некоторых случаях, фиброзных бляшек в артериях сердца [116].

Суммируя данные различных исследований, можно прийти к выводу о ведущей роли воспалительного процесса в развитии как атеросклеротического поражения сосудов, так и псориатического процесса [4].

Схожесть изменений в цитокиновом статусе и нарушения липидного обмена, которые были описаны ранее и характерны как для псориаза, так и для атеросклероза, указывают на схожесть механизмов, приводящих к поражению кожи при псориазе и сосудистой стенки при атеросклерозе [7]. Представленные данные послужили основой для исследования механизмов патогенеза и протоколов ведения больных псориазом, у которых было выявлено нарушение липидного обмена.

Профилактика и коррекция состояния липидного обмена – основного фактора риска атеросклероза, остается крайне актуальной и в настоящее время.

Применение гиполипидемических препаратов включено в современные стандарты лечения атеросклеротических поражений сосудов при ИБС и других заболеваниях [8; 9]. Среди препаратов, обладающих гиполипидемическим действием, широкое применение получили статины [1].

предрасполагающих факторов развития атеросклеротического поражения артерий. Ряд данных, свидетельствует о выраженной противовоспалительной активности препаратов группы статинов, и, в частности, их ингибирующем действии на продукцию ряда провоспалительных цитокинов [8]. В связи с этим большой интерес представляет изучение возможностей применения этой группы препаратов в терапии заболеваний, основным патогенетическим звеном которых является воспаление.

Целью настоящего исследования явилось обоснование эффективности фармакотерапии аторвастатином больных псориазом и больных атеросклерозом с применением общих молекулярных маркеров.

Задачи исследования:

Изучить особенности течения псориаза в исследуемых группах больных.

Выявить с помощью биоинформационных методов сигнальные пути, общие для псориаза и атеросклероза, и определить уровень экспрессии и локализацию накопления белковых продуктов ключевых генов.

Изучить изменение клинического статуса больных псориазом и больных атеросклерозом на фоне применения аторвастатина.

4. Изучить изменение уровней IL-17A и MMP-12 у больных псориазом и больных атеросклерозом на фоне лечения аторвастатином.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общая клиническая характеристика псориаза и атеросклероза Псориаз – эритематозно-сквамозный дерматоз, мультифакторной природы с доминирующим значением генетических факторов в развитии. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменением в различных органах и системах [57]. Наиболее характерным для псориаза является гиперпролиферация и измененная дифференцировка эпидермиса. В дополнение к этому псориаз характеризуется комплексом иммунологических, биохимических, сосудистых и неврологических отклонений.

Больные псориазом составляют 12-15% от всех пациентов, страдающих дерматологическими заболеваниями. Существуют данные, которые свидетельствуют не только о большой вариабельности как кожных проявлений заболевания так и поражения органов и систем, сопровождающие его течение. По данным за 2002 год распространенность псориаза среди населения Москвы и Московской области составила 0.970.8%. В России заболеваемость псориазом составляет около 1% [3].

В последние годы был отмечен рост тяжелых форм заболевания, которые могут вести к инвалидности, а при особо тяжелом течении и к летальным исходам. Это особенно коснулось пациентов детского возраста [5].

Псориаз в настоящее время классифицируется как иммуноопосредованное воспалительное заболевание (ИВЗ) кожи [35]. Стало общепризнанным, что пациенты с различными формами псориаза более подвержены развитию системных коморбидных состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, диабет. Исследования показали, что наиболее эффективными мишенями при лечении псориаза являются T-клетки [42; 148] или такие медиаторы воспаления как фактор некроза опухолей альфа (TNF-a), воздействие на которые ведет к практически полной ремиссии заболевания [54].

Современные исследования подтверждают данную концепцию, однако свидетельствуют о том, что история более запутанная, поскольку включает в себя противомикробной защите [65], презентацию антигенов [106], влияние NF-kB транскрипционного комплекса [105] и T-клеток [28].

Ранние исследования функциональных путей, вовлеченных в патогенез псориаза, ограничивались одним или несколькими генами. В исследование были включены: трансформирующий ростовой фактор альфа [41], белки S100A8 и S100A9 [70], ингибитор протеаз-3, интерферон-гамма [21], интерлейкин-8 [32]. В настоящее время появилась возможность одновременного исследования большого числа генов у одного и того же пациента. В одном из первых таких исследований у 8ми пациентов, страдающих псориатическими повреждениями кожи, было идентифицировано 153 гена, вовлеченных в воспалительный процесс [111]. На основании ряда подобных исследований идентифицировано множество генов, вовлеченных в процесс псориатичесокого, воспаления и составлены сети их взаимодействий.

Psoriasis vulgaris характеризуется экспансией и активацией Th-1, Th-17 и Thпродукцией в коже цитокинов, таких как интерферон-гамма, фактор некроза опухолей (TNF), интерлейкинов IL-17 и IL-22 [89; 110]. Миелоидные дендритные клетки при псориазе продуцируют высокий уровеньIL-23, что активно стимулирует пролиферацию Т-клеток invitro. Одним из типов дендритных клеток при псориазе является TNF-a/индуцированные дендритные клетки, продуцирующие оксид азота. Этот тип клеток продуцирует также большие количества TNF, IL-20 и других воспалительных молекул [58]. Таким образом, TNF-a/индуцированные дендритные клетки могут быть ключевым фактором для привлечения широкого круга воспалительных молекул в кератиноциты и другие типы клеток через пути, опосредованные фактором некроза опухолей и IL-20.

Избыточная продукция IL-1, IL-6, IL-8, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и большого количества хемокинов может происходить при активации данного пути.

Диапазон воспалительных молекул, синтезируемых при псориазе, регулируется T-клетками - Th-1 и Th-17, интерфероном-гамма, IL-17A и IL-22, каждый из которых приводит к образованию характерных продуктов воспаления в кератиноцитах и других типах клеток, присутствующих в поврежденной коже [109]. В целом при псориазе синтезируется огромное количество воспалительных продуктов (сотни отдельных продуктов генов) [79]. Эффективное лечение псориаза снижает уровни циркулирующих цитокинов, таких как TNF и IL-1, повышенный уровень которых является фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) [159].

Согласно модели Davidovici etal. (2010) цитокины, синтезируемые локально при псориатическом поражении кожи, попадая в системный кровоток, могут оказывать провоспалительное действие на другие органы и ткани, вызывая системное воспаление [35].

Атерогенез начинается в местах повреждения эндотелия. Такие повреждения могут быть итогом действия различных факторов, в том числе возросшей энергии сдвига при артериальной гипертонии, повышенных концентрациях липопротеидов низкой плотности, токсинов, попадающих в организм при курении. Фактором риска является также низкий уровень липопротеидов высокой плотности и замедление обратного транспорта холестерина, резистентность к инсулину, гликозилирование, как следствие сахарного диабета [47; 136]. Эти факторы приводят к уменьшению продукции оксида азота, ослабляя сосудодвигательную функцию и снижая защитные функции эндотелия. Как результат - липопротеиды низкой плотности инфильтрируют субэндотелиальное пространство, а NO- может подвергнуться влиянию различных ферментов, например таких как - 5’-липооксигеназа, фосфолипаза A2 и миелопероксидаза Нефункционирующий эндотелий экспрессирует большое количество [62].

молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1). Селектины провоцируют фиксацию моноцитов крови к эндотелиальным клеткам сосудов. Фиксированные моноциты взаимодействуют с моноцитарным белком хемоаттрактантом – 1, хемокином, обеспечивающим миграцию фиксированных к эндотелию моноцитов в субэндотелиальный слой сосуда. Таким образом, моноциты проникают в стенку сосуда путем прямого эндотелиального трансцитоза или между эндотелиальными клетками через поврежденные щелевые контакты [49; 129]. Повышенная экспрессия моноцитарного колониестимулирующего фактора в воспаленной интиме стимулирует дифференциацию моноцитов в макрофаги, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы SPA, CD-36, связывающие и способствующие интернализации окисленных липопротеидов низкой плотности, других частиц и клеточных фрагментов. Макрофаги прогрессивно накапливают в цитозоле все больше и больше холестерина в виде липидных капель, приобретая вид пенистых клеток.

T-лимфоциты и другие медиаторы воспаления и иммунного ответа обнаруживаются в месте повреждения в интиме и адвентиции сосудов [76; 127].

Однажды, попав в различные слои артериальной стенки, Т-клетки могут секретировать провоспалительные цитокины и ростовые факторы, проводящие сигнал к гладкомышечным клеткам и изменяющие их цитоскелет, продуцируют матриксные металлопротеиназы и мигрируют из медии в интиму, где пролиферируют и секретируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса, формирующие фиброзную бляшку над местом повреждения [98].

Цитокины являются частью воспалительного каскада. Важно отметить, что развитие воспалительного ответа в сосудистой стенке дает сигнал к дальнейшему захвату липопротеидов низкой плотности и лейкоцитарной инфильтрации, создавая основу для дальнейшего роста атеросклеротического повреждения.

Таким образом, по прошествии времени в месте атеросклеротического повреждения образуется липидное ядро [20; 24].

Стабильность возникшего атеросклеротического повреждения зависит от его клеточного и внеклеточного состава. Бляшки с малым липидным ядром, толстой фиброзной покрышкой, малым числом воспалительных клеток и большим количеством гладкомышечных клеток, обычно стабильны. В тоже время, наиболее подвержены разрыву бляшки, содержащие большое липидное ядро, гладкомышечных клеток [38].

Активированные макрофаги в развившейся бляшке секретируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают и ослабляют матриксный компонент фиброзной бляшки. Они также секретируют различные цитокины, которые ингибируют пролиферацию, запускают апоптоз гладкомышечных клеток и подавляют продукцию матрикса [38]. Цитокины являются активаторами определенных генов, экспрессия которых включается при воспалении, а глюкокортикоиды и факторы роста - модуляторами действия цитокинов.

Разрыв бляшки обычно происходит у основания фиброзной капсулы, которая зачастую тонкая, содержит малое число гладкомышечных клеток и много клеток воспаления. При разрыве, тромбоциты и факторы свертывания из крови задерживаются на тромбогенных составляющих экстрацеллюлярного матрикса и липидного ядра бляшки, таких как коллаген, фосфолипиды и тканевой фактор Фактор фон Виллебрандта, формирование тромбина, превращение фибриногена в фибрин и из активированных тромбоцитов формируют сеть взаимодействий, которые приводят к образованию тромба. В процессе увеличения размеров, тромб может частично или полностью закрывать просвет сосуда.

Многие из повреждений покрышки бляшек никак себя не проявляют и выявляются при посмертных исследованиях. Прогрессирование атеросклероза с годами является основой риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, развития осложнений и, как следствие, возможной смерти пациентов от возникших осложнений.

Маркеры воспаления могут являться также и маркерами бессимптомного течения атеросклероза. При воспалительном ответе резко возрастает концентрация С-реактивного белка (СРБ), вызывая повреждение сосудов за счет активации эндотелиальных клеток. Для этого процесса необходим переход активного пентамерного CРБ в мономерный – мСРБ. В культуре эндотелиальных клеток артерий человека именно мСРБ вызывает быстрое повышение хемоаттрактантный белок - 1 моноцитов, интерлейкин-8 и др. Нативный CРБ такого эффекта не оказывает. Для индукции процесса необходим переход пентамерной формы в мономерную [2]. Промотор гена СРБ содержит регуляторные элементы, взаимодействующие с IL-1 и IL-6.

Повышение базовых концентраций высокочувствительного CРБ достоверно предсказывает атеротромботические события и последствия после острого инфаркта миокарда, указывая на ключевую роль CРБ в воспалительных процессах, приводящих к атеросклерозу. Высокий уровень С - реактивного белка ассоциирован с растущим риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что дает дополнительную информацию при исследовании уровня модифицированными (окисленными) частицами Х-ЛПНП, которые в связи с CРБ способны активировать комплемент. С-реактивный белок обнаруживается в атероме, бляшках и в местах повреждений при острых инфарктах миокарда. При исследовании интимы сосудов у здоровых детей оказалось, что умеренное повышение высокочувствительного CРБ сочетается с увеличением индекса толщины интимы/медии сонных артерий.

Изучение генетической основы сердечно-сосудистых заболеваний позволяет говорить о необходимости раннего определения предрасположенности к ним. На данный момент обследованию подвергаются пациенты с уже проявившимся заболеванием. Врач может определить, почему именно развилась артериальная гипертензия, атеротромбоз или гиперхолестеринемия, заложена ли в этом генетическая составляющая. Соответственно, это позволяет подобрать индивидуальную терапию для каждого конкретного пациента.

На волне развития нанотехнологий все больший интерес уделяется возможности лечения пациентов с генетическими нарушениями. Тем более, перспективным представляется изучение генетического аппарата задействованных в процессе повреждения клеток. Накопление информации об изменении экспрессии генов предопределяет развитие смежных дисциплин и открывает новые направления в лечении атеросклероза.

1.2. Медиаторы воспаления в развитии атеросклероза и псориаза нарушениями и неблагоприятными сердечно-сосудистыми изменениями при псориазе не выявлены, псориаз и атеросклероз имеют сходную гистологическую картину, в которую вовлечены T-клетки, макрофаги и моноциты. В частности, перемещение лейкоцитов через эндотелий наблюдается как в псориатических, так и в атеросклеротических бляшках. Нестабильные псориатические и атеросклеротические бляшки содержат в себе большое количество активированных T клеток, экспрессирующих цитокины, включая локальную и системную экспрессию молекул адгезии и эндотелинов. Клетки Th-17, секретирующие IL-17, играют важную роль в патогенезе псориаза и активации воспаления в различных системах органов [16; 95]. IL-17 всегда повышен в плазме пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и всегда экспрессируется на животных моделях возрастных коронарных артерий, восприимчивых к ишемии [18; 61]. Широко известные факторы риска, такие как, диабет, гипертоническая болезнь и ожирение, могут развиваться при участии триггеров, локализующихся в воспаленной коже, жировой ткани[119]. В частности, повышенный уровень С-реактивного белка провоцирует синтез печенью высоких уровней IL-6, попадаюшего затем в кровеносное русло.

При исследовании генома идентифицирован, по меньшей мере 21 локус генов, причастных к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [17]. Интересно, что ни один из идентифицированных генов не располагается в локусах предрасположенности к псориазу. Это подтверждает предположение о том, что патогенетические связи в большей мере существуют за счет системного воспаления и/или нарушения метаболической регуляции, ассоциированной с воспалением.

Исследование иммунной системы и эндотелия сосудов показало присутствие воспаления в стенке сосудов на всех стадиях атеросклеротического процесса, подтверждают воспалительное происхождение атеросклеротического процесса.

Они основаны на результатах обследования пациентов, перенесших острое нарушение кровообращения, а также клинически здоровых лиц, у которых использованный в качестве предиктора ранней диагностики риска развития ревматоидным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника, а также пациенты стоматологических клиник [83; 135]. В этих исследованиях при наличии системных хронических воспалительных заболеваний выявлен повышенный риск развития сосудистых заболеваний, подтверждающихся наличием у пациентов общеизвестных факторов риска развития ССЗ. Обобщение данных лабораторных и клинических исследований привело к новому видению патофизиологии атеросклероза.

На рисунке 1 схематично изображен каскад событий, которые предшествуют формированию атеросклеротической и псориатической бляшек. Антигенпрезентирующие клетки (АПК) активируют наивные Т-клетки в лимфатических узлах, что провоцирует увеличение экспрессии ассоциированного с функцией лейкоцитов антигена-1 (LFA-1). Активированные T-клетки (1) мигрируют в кровеносные сосуды (2), прилипают к эндотелию (3) и вместе с макрофагами собираются на его поверхности (3а). LFA-1 и внутриклеточная молекула адгезии 1 (ICAM-1) способствуют перемещению клеток из кровеносного русла (4).

Активированные Т-клетки взаимодействуют с макрофагами, дендритными клетками и гладкомышечной тканью (5), секретируют хемокины и цитокины, которые провоцируют развитие воспаления, что приводит к образованию псориатических или атеросклеротических бляшек (6). Макрофаги, в свою очередь, трансформируются в тучные клетки в результате захвата окисленного ЛПНП (7).

субэндотелии и, в дальнейшем, атеросклеротических бляшек (8). В 2006 году GelfandJ. M. etal. высказано предположение о том, что пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, имеют более высокий риск Рисунок.1 Иммунологические основы формирования бляшки при псориазе и атеросклерозе. IP– адаптивный белок [122] развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно наблюдениям некоторых авторов вероятность развития таких грозных осложнений, как острый инфаркт миокарда у пациентов с различными формами псориаза, до двух раз выше, чем у пациентов без признаков псориатического поражения[48]. Выявлена прямая зависимость между степенью псориатического поражения и вероятностью развития сосудистых осложнений в различных возрастных группах. Риск возникновения осложнений оказался выше у молодых пациентов с тяжелыми формами псориаза по сравнению с пожилыми пациентами с более легкими формами псориатических поражений. Аналогичные результаты получены Mehtaetal. (2010) при анализе историй болезни 3603 больных тяжелыми формами псориаза и сравнении их с данными группы условно здоровых пациентов [99].

Gelfand J. M. et al. (2006) предполагают, что такая зависимость указывает на гетерогенный характер заболевания, поскольку в более раннем возрасте оно также сопровождается и более тяжелыми формами аутоиммунных расстройств [48]. В этом же исследовании отмечается, что пациенты, страдающие тяжелыми формами псориаза, также более подвержены развитию острого нарушения мозгового кровообращения(ОНМК).

Так или иначе, но псориатическое воспаление за счет системного действия воспалительных агентов поражает не только кожные покровы и суставы, но и эндотелий сосудов.

В течение последних лет при наблюдении за больными, страдающими псориатическим повреждением кожи, появилось ряд предположений о том, что псориаз имеет несколько более глубокий уровень изменений в организме, нежели только повреждение кожных покровов. Ревматологам хорошо известны заболевания сердечно-сосудистой системы, поскольку они часто встречаются у пациентов, страдающих ревматоидным [103];[72] и псориатическим артритом [117]. Исследования показали, что для больных псориазом характерен более высокий риск развития острого инфаркта миокарда и более высокий уровень кальцинации коронарных артерий.

Наблюдается повышение уровня ряда биомаркеров, свидетельствующих о наличии системного воспаления у пациентов, страдающих псориазом. Среди них С-реактивный белок [33], эндотелиальный фактор роста сосудов [37], P-селектин [46; 90].

Отмечено, что больные псориазом обладают инсулин-резистентностью. В связи с тем, что инсулин является вазоактивным гормоном, его присутствие в кровотоке вызывает вазодилятацию, подобную NO-зависимой дилятации сосудов.

Распространенный Путь к сердечно-сосудистым осложнениям при псориазе Рисунок 2. Развитие сердечно-сосудистых осложнений при псориазе фосфоинозитид 3-киназы, что приводит к фосфорилированию эндотелиальной NO-синтазы. Инсулин, в свою очередь, может активировать проатерогенный каскад MAP-киназ в эндотелиальных клетках [73].

сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Нарушение баланса является предрасполагающим фактором для возникновения изменений в эндотелии сосудов, предшествующих возникновению их атеросклеротического гладкомышечных клеток, нарушение коагуляции, воспаление стенки сосуда, развитие атеросклероза и тромбоз. В коронарных артериях, пораженных при атеросклерозе, нарушена вазодилятация, а парадоксальная ваконстрикция может привести к дисфункции эндотелиальных клеток. Связующим звеном между инсулинорезистентностью и дисфункцией эндотелиальных клеток является рецептор инсулина 1 (IRS-1). IRS-1 является одним из ключевых белков, направляющих влияние инсулина на развитие метаболических эффектов, например, захват глюкозы адипоцитами и продуцирование эндотелиальными клетками оксида азота [130]. Низкий клеточный уровень IRS-1 обнаруживают у пациентов с инсулинорезистентностью, что может явиться причиной раннего развития атеросклероза. Более того, низкий уровень экспрессии IRS-1 может быть маркером не только инсулинорезистентности, но и показателем повышенной ригидности артерий. На основании этих данных сделан вывод о том, что такие стрессовые факторы, как гипергликемия, приводящая к оксидативному стрессу и инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции.

ультразвуковых методов исследования обнаружили признаки эндотелиальной дисфункции, такие, как нарушение поток-зависимой дилятации сосудов [50].

ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы, приводит к разрушению межклеточного матрикса. Этот шаг сопровождается формированием более тяжелых повреждений фиброзной ткани и накоплением большого количества богатого жирами некротичекого дебриса и гладкомышечных клеток. Бляшка, повреждений. Под воздействием продолжающегося воспаления стабильная атеросклеротическая бляшка превращается в нестабильную, которая может стать причиной тромбоэмболических нарушений с последующим развитием инфаркта миокарда и инсульта.

Псориатический артрит - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, осложняющее течение псориаза. Для пациентов, страдающих псориатическим артритом, характерен более высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома [123]. Причина этого – наличие традиционных факторов риска, таких как возраст, пол, курение и диабет.

Однако, от 30 до 50% больных не имеют предрасполагающих факторов риска [52;

53].

В норме эндотелиальные клетки артериальной стенки препятствуют адгезии и агрегации лейкоцитов, способствуют фибринолизу. В то же время под воздействием ожирения, инсулинорезистентности, гипертонии, воспаления, эндотелиальные клетки экспрессируют на своей поверхности молекулы адгезии, которые выборочно вылавливают из тока крови различные классы лейкоцитов.

Клетки воспаления, такие как моноциты, вступают в контакт с поверхностью эндотелия путем связывания с молекулами адгезии лейкоцитов. Активированная белая жировая ткань увеличивает синтез провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины-1,6,17 (IL-1, IL-6, IL-17A) и фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) [112; 114]. IL-6 стимулирует продукцию печенью C-реактивного белка (CRP), активирующего макрофаги и способствующего продукции этими клетками атеросклеротических бляшках. Следующим шагом является стимуляция провоспалительными цитокинами адипоцитов, которые синтезируют нейропептиды, играющие ключевую роль в патогенезе псориаза [124]. Цитокины имеют непосредственное отношение к таким состояниям как ожирение, инсулинорезистентность, воспаление и повреждение коронарных артерий.

Индивидуальные компоненты метаболического синдрома, такие как ожирение, гипертония, инсулинорезистентность, дислипидемия описаны в ряде исследований, у пациентов, страдающих псориатическим артритом. Основной причиной смерти среди них (428 человек), являются сердечно-сосудистые заболевания (36,2%). В другой группе пациентов (648 человек) намного чаще наблюдалась стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь[51].

псориатическим артритом, предрасположенность к развитию ишемической болезни сердца, атеросклерозу, развитию диабета второго типа, гиперлипидемии, гипертензии, по сравнению с контрольной группой (p< 0.05) [59]. При сравнении результатов исследования 47 пациентов и контрольной группы (100 человек), отмечено наличие таких проблем сердечно-сосудистой системы, как гипертония, гиперлипидемия, высокая СОЭ, а также высокие уровни С-реактивного белка и фибриногена [75].

На данный момент профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы при псориатическом артрите включает в себя отказ от табакокурения, снижение уровней артериального давления до значений не превышающих 140/90 мм.рт.ст., и уровня холестерина сыворотки крови до значений не выше 200 mg/dl (более специфичным является значение ЛПНП до 100 mg/dl), снижение веса тела, здоровая диета, не менее 30 минут физической активности в течение дня [74].

1.3.1 Характеристика матриксных металлопротеиназ Матриксные металлопротеиназы (MMP) – группа цинк и кальций зависимых протеолитических ферментов, которые разрушают различные компоненты экстрацеллюлярного матрикса [152].

Матриксные металлопротеиназы представляют собой семейство, состоящее из 25 протеолитических ферментов, выявленных преимущественно у млекопитающих. MMP участвуют в ремоделировании и разрушении внеклеточного матрикса и клеточных мембран при различных биологических процессах (формирование скелета, эмбриональное развитие, ангиогенез, овуляция, клеточная миграция, развитие молочных желез, заживление ран и т.п.) [44]. При воспалительных процессах металлопротеиназы проявляют аналогичные свойства. Они играют важную роль в регуляции проницаемости сосудов, разрушая межклеточные связи между эндотелиальными клетками и способствуя миграции лейкоцитов в очаги воспаления. Металлопротеиназы регулируют активность воспалительных медиаторов - цитокинов и хемокинов [93]. Недавние исследования показали прямое и опосредованное влияние MMP на ионные каналы эндотелия и гладкомышечных клеток сосудов, а также на другие механизмы расширения и сужения сосудов.

Металлопротеиназы состоят из нескольких групп, при этом их молекулярная структура, в целом, характеризуется 5-ю доменами: это домен, содержащий сигнальный белок, необходимый для секреции, продомен, каталитический домен, шарнирная область и гемопексино–подобный домен. MMP-2 и MMP- отличаются от остальных MMP наличием трех фибронектиноподобных модулей (также известных как модули фибронектина II типа), вовлеченных в связывание фибронектина с денатурированным коллагеном [115].

1.3.2 Члены семейства матриксных металлопротеиназ На основании субстратоспецифичности, нуклеотидных последовательностей, MMP разделяют на шесть групп: коллагеназы, желатиназы, стромелизины, матрилизины, мембранно-связанные MMP и другие металлопротеиназы [81].

В таблице 1 представлена сводная информация по MMP.

Таблица 1. Типы матриксных металлопротеиназ Название фермента Коллагеназы Желатиназы Стромелизины Стромелизин – 2 MMP – 10 фибронетин, ламинин, казеин, MMPКоллаген IV, желатин, фибронектин, Мембрано-связанные металлопротеиназы (MT-MMPs) Не относятся ни к одной из групп Энамилизин Секреция и активность MMP в нормальной ткани - очень низкая [104].

Основная регуляция происходит на уровне транскрипции мРНК [145].

Экспрессию генов металлопротеиназ регулируют различные факторы роста (epidermal GF, basic fibroblast GF, plateled-derived GF), цитокины (TNF-, IL-1), а также химические агенты и физический стресс. Внеклеточные стимулы через пути передачи сигнала приводят к активации транскрипционного фактора AP-1, сайты связывания с которым есть только у MMP-1,3,7,8,9,10,11,12 и MMP-13.

Экспрессия AP-1 индуцируется MAP киназами, через внеклеточные сигналрегулируемые киназы (ERK 1, 2), активируемые стрессом протеин киназы (SAPK) и p38 [26; 147].

После синтеза MMP находятся в форме профермента в межклеточном пространстве. В тот момент, когда возникает дополнительный сигнал к активации химотрипсиноподобная протеаза) или ангеотензин-превращающий фермент из тучных клеток, открывается активный участок фермента [138].

1.3.3 Патофизиология металлопротеиназ и их роль в патогенезе псориаза Участие MMP в широком спектре биологических процессов, связанных в основном, с деградацией компонентов внеклеточного матрикса, предполагает существование баланса между MMP и их естественными ингибиторами (TIMP).

Нарушение баланса между ними приводит к возникновению патологий, в частности, к развитию различных сосудистых заболеваний, таких как аневризма аорты, варикозное расширение вен, атеросклероз и гипертония [121]. Например, при атеросклерозе показано, что MMP активно участвуют на различных стадиях его развития. Активация MMP приводит к изменению структуры атеросклеротической бляшки и может привести к ее разрыву. Разрушение атеросклеротической бляшки происходит при воздействии протеиназ на ее фиброзную покрышку, обращенную в просвет сосуда, что может привести к развитию острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [140].

Экстрацеллюлярный матрикс, продуцирующийся в основном гладкомышечными клетками синтетического типа, расположенными в интиме артерий, включает в себя коллаген I, III, IV, V, VIII типов и ламинин. Коллаген I и III типов синтезируется и локализуется в интиме и фиброзных бляшках, в то время как краевые участки бляшки содержат большое количество проколлаген-коллаген синтезирующх клеток I типа [11; 94; 163].

Металлопротеиназы принимают участие в ремоделировании миокарда при инфаркте, что может привести к дилатационной кардиомиопатии. Процесс ремоделирования желудочка после инфаркта миокарда или вирусного повреждения также происходит под воздействием MMP, которые разрушают каркас из коллагена и эластина, приводя к гипертрофии и дилатации желудочка.

По мере того как тяжесть и спектр сердечно-сосудистых заболеваний меняется от острых состояний, таких как инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, к хроническим заболеваниям (атеросклероз сосудов), ремоделирование миокарда и воспаление выходят на первое место. Ремоделирование ткани – двустадийный процесс: клеточный компонент изменения структуры и изменение в структуре матрикса. Внеклеточный матрикс в настоящее время рассматривается как непосредственный участник функции органа и изменения его структуры, а матриксные металлопротеиназы – как медиаторы его ремоделирования.

Последние исследования указывают на роль MMP в этом процессе и на потенциальные возможности их использования в диагностических и терапевтических целях. В настоящее время матриксные металлопротеиназы рассматриваются как потенциальные биомаркеры развития кардиологических осложнений при разрушении атеросклеротических бляшек. Металлопротеиназы рассматривают как точку воздействия для коррекции изменений при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов. Так, при увеличении экспрессии MMP-12 происходит моноцитарная инфильтрация сосудистой стенки, приводящая к разрыву внутренней стенки эластического слоя и ускорению атеросклеротического процесса [84; 102].

В свою очередь, структурная целостность бляшек также зависит от баланса между процессами синтеза и разрушения внеклеточного матрикса, который, в основном, регулируется через взаимодействие MMP и с их ингибиторами (TIMP).

Так, было показано, что в бляшках, целостность которых была нарушена в комплексе MMP-9/TIMP- 1, нарушался баланс уровня экспрессии в сторону увеличения экспрессии MMP-9, по сравнению с бляшками, которые не подверглись разрушению. При этом наблюдалось снижение уровня TFPI-2 (Tissue factor pathway ingibitor) [63]. Таким образом, чрезвычайно высокая экспрессия MMP приводит к разрушению артериального внеклеточного матрикса, что является причиной отрыва бляшки, приводящей в большинстве случаев к инфаркту миокарда [78].

Уровень экспрессии мРНК MMP-1,3,9 и TIMP-1 значительно апрегулирован в материале бляшек сонной артерии, тогда как уровень экспрессии TFPI-2 был уменьшен. Частичное апрегулирование MMP-9 и разбалансировка экспрессии MMP9/TIMP-1 могут играть кардинальную роль в разрушении бляшки.

В процессе развития многих заболеваний был выявлен повышенный уровень экспрессии некоторых MMP. Наиболее исследованными в этом отношении оказались онкологические заболевания, сосудистые заболевания и артриты. При различных видах онкологических заболеваний были оверэкспрессированы MMPи 14 [71]. MMP могут способствовать росту опухоли не только путем деградации внеклеточного матрикса, но и благодаря выходу изолированных ростовых факторов [108]. Так, MMP-9 мобилизует VEGF из внеклеточного матрикса и расщепляет коллаген IV типа, образуя ангиогенный ингибитор - тамстатин [63].

В биологии кожи MMP вовлечены в ремоделирование воспаленного матрикса, образование новых сосудов, заживление ран и злокачественное гиперпролиферацией кератиноцитов, инфильтрацией воспалительными клетками, неоангиогенезом, дилятацией сосудов кожи и продукцией цитокинов, таких как TNF-a, IL-1b, TGF-a и INF-g так же регуляцией транскрипции MMP. Многие из этих факторов так же принимают участие в заживлении ран кожи путем четкой регуляции деятельности MMP [22; 36]. Многие цитокины или факторы роста, гиперпродукция которых отмечается при псориазе (TNF-a, IL-1, INF-g, IL-6, IL-8, VEGF, TGF-a) также могут регулировать продукцию MMP.

металлоэластаза (MMP-12) часто объединяют в подгруппу стромелизина по их структуре и субстратспецифичности. MMP-3 и MMP-10 могут экспрессироваться эпителиальными клетками. MMP-3 разрушает фибронектин и тенасцин, уровень которых значительно повышен в коже больных псориазом [23].

Элемент подгруппы стромелизинов – MMP-12, наиболее активная MMP против эластина [131; 162]. Она также может нарушать структуру фибронектина, коллагена 4 типа, ламинина-1, а так же активировать TNF-a [27; 56]. Предыдущие исследования показали, что макрофаги – основной источник MMP-12.

Нейтрофилы и макрофаги являются одними из важнейших клеток, принимающих участие в образовании псориатического инфильтрата.

дифференцировку кератиноцитов, но и активировать T-клетки [144].

Экспрессия матриксных металлопротеиназ в основном регулируется на уровне транскрипции, поэтому уровни MMP хорошо коррелируют с уровнем матриксной РНК [101; 143]. Согласно одному из исследований mRNAMMP- была однаружена в 19% образцов кожи с проявлениями атеросклероза [139], аmRNAMMP-12 - в 77% случаев. Достоверное увеличение уровня экспрессии данной металлопротииназы отмечено во всех сайтах воспаления. В данном исследовании показано, что MMP-12 позитивными клетками в данном случае являются макрофаги. Отмечалось, что MMP-3 и MMP-12 не экспрессируются в здоровой коже [29; 66].

эндотелиальных клетках в 75% случаев. Наиболее четкие данные получены у пациентов, которые местно принимают кортикостероиды. Изменение уровня экспрессии TIMP-3 отмечено в 50% образцов, при этом также наблюдалось изменение уровня экспрессии в образцах здоровой кожи, периваскулярной строме сосудов и волосяных фолликулах [13]. TIMP-1 экспрессируется в здоровой коже отдельными фибробластами [45].

Показано, что MMP-12 и MMP-9 наиболее интенсивно экспрессируются в очагах псориатического повреждения кожи. MMP-1,7,10,13 менее ассоциированы с данным заболеванием[139].

Благодаря своей способности к деградации эластических волокон MMP- способствует миграции макрофагов в другие ткани. Активированные макрофаги являются первыми клетками, которые попадают в эпидермис при появлении псориатических бляшек [45]. При исследовании клеточных культур контакт Tклеток с макрофагами увеличивает экспрессию MMP-12. Отмечается повышенная экспрессия IL-1b, VEGF гранулоцит/макрофаг колониестимулирующий фактор (GM-CSF) при псориазе, что увеличивает экспрессию MMP-12 макрофагами [30;

45; 113].

Для активации MMP-12 необходим активатор плазминогена урокиназного типа [25], а его уровень повышен при псориазе. В дополнение к этому MMP- может увеличивать воспалительный ответ путем стимулирования выработки TNFaльфа из проTNF-a[27]. Отмечено, что для увеличения экспрессии MMP- недостаточно только лишь гиперпролиферации керотиноцитов.

При гиперпролиферации кератиноцитов отмечено снижение уровня экспрессии MMP-9 по сравнению с нормальными кератиноцитами.

MMP-12 обладает антиангиогенным эффектом благодаря расщеплению плазминогена до ангиостатина [34]. Увеличение экспрессии TIMP-1 и MMP- может не являться специфичным.

1.4. Интерлейкины в патогенезе псориаза и атеросклероза Недавно выявлено наличие отдельной сигнальной системы лиганд-рецептор для нового семейства цитокинов - интерлейкина-17[15].

Представлены убедительные данные о его важности в регуляции иммунного ответа. Первым из этого семейства был охарактеризован IL-17A, а затем выявлены еще пять белков семейства IL-17 (всего шесть, IL-17A-F). IL-17A представляет собой гомодимер, цитокин с м.м. около 32 kDa. Он продуцируется активированными T-клетками памяти, стимулирует врожденный иммунитет и иммунную защиту организма. IL-17A и IL-17F, оба цитокина мобилизуют нейтрофилы, частично через гранулопоэз и CXC индукцию, а также повышение локального выживания клеток. Продукция IL-17A и IL-17F Т-лимфоцитами регулируется IL-23-независимой активацией T-клеточного рецептора.

Классификация клеток T-хелперов 1 и 2 типов (Th1 и Th2) до последнего времени являлась основой для понимания биологии CD4(+) T-клеток и взаимодействия врожденного и приобретенного иммунитета. Недавние исследования выявили ранее неизвестный тип эффекторного ответа CD4(+) T-клеток, линию Th17. Эта группа Т-клеток продуцирует интерлейкин-17, обладающий сильными провоспалительными свойствами и индуцирующий тяжелые аутоиммунные патологии. Тогда как IL-23 служит для распространения ранее дифференцированных T(H)-17 клеток, IL-6 и трансформирующий фактор роста бета (TGF-) индуцируют дифференцировку T(H)-17 клеток из наивных предшественников [118].

Все больше данных подтверждают активную роль семейства IL-17 в развитии воспалительных заболеваний, аутоиммунных патологий и злокачественных опухолей. Сигнальный путь IL-17 функционирует в различных тканях таких, как суставной хрящ, кость, мениск, мозг, кроветворная ткань, почка, легкие, кожа и кишечник. Таким образом, участие лигандов и рецепторов семейства IL-17 может играть важную роль в гомеостазе тканей в норме и при патологических процессах, и вне иммунной системы. Повышенные уровни IL- ассоциированы с различными состояниями, включая воспаление дыхательных путей, ревматоидный артрит, внутрибрюшинный абсцесс, воспалительные заболевания кишечника, отторжение аллотрансплантата, псориаз, рак и рассеянный склероз[91].

IL-17 относится к провоспалительным цитокинам из-за его способности увеличивать экспрессию многих медиаторов воспаления (IL-1, IL-6, IL-12, IL-10, TNF- ), в особенности тех из них, которые вовлечены в пролиферацию, созревание и хемотаксис нейтрофилов[158]. Многие исследователи ассоциируют повышенный уровень IL-17A с некоторыми хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе - с псориазом [151] T-хелперы 17 типа являются провоспалительными CD4+ клетками, которые могут продуцировать IL-17A[100]. Эти клетки и цитокины, которые они производят, обнаружены в высоких концентрациях в областях поврежденных кожных покровов при псориазе[89]; [60]. Th22 в настоящее время описывают как воспалительные CD4+ клетки, но не экспрессирующие IL-17A или IFN-g[86];

[110]; [146]. Численность Th22 также увеличена в очагах псориаза. [110]. До открытия Th17 и Th22 изучение воспалительных CD4+ Т клеток при псориазе основывалось на Th1, которые производят IFN-g. В работах за многие годы представлена информация о большом количестве Th1 и цитокинов в области псориатического поражения[19].

Открытие новых типов Т-клеток и новых цитокинов повлекло за собой необходимость изучения распространения провоспалительных цитокинов в организме [14]; [40]; [146]. Отмечено увеличение циркулирующих Th17 клеток у пациентов, страдающих болезнью Крона [77], анкилозирующим спондилитом [132], ревматоидным артритом [132], псориазом [69].

Количество Th-17 увеличено при псориазе, но не коррелирует с тяжестью поражения кожи. NF-kB и STAT3 вовлечены в регуляцию экспрессии IL-17AThИнгибирование NF-kB и STAT3 блокирует продукцию цитокинов циркулирующими Th-17 и Th-1.

Доказано, что инфликсимаб, применяемый для лечения больных псориазом, снижает уровень TNF-a, Th-17 и Th-1.

Отмечено, что IL-17A может способствовать развитию атеросклероза.

Блокирование IL-17A, продуцируемого преимущественно CD4+ клетками, Th- антителами, приводит к уменьшению ранних атеросклеротических повреждений [92]. IL-17A индуцирует экспрессию MMP-1 и MMP-9, чем, в свою очередь, увеличивает вероятность образования нестабильной атеросклеротической бляшки. Ингибирование IL-17A уменьшает интенсивность воспалительной инфильтрации (например, Т-клетками или макрофагами).

IL-17A оказывает содействие хемоаттрактантам в захвате и адгезии лейкоцитов (моноцитов и Т-клеток) путем влияния на CCL5 [43], что может являться одним из основных механизмов участия IL-17A в атерогенезе. Также обнаружено, что интерлейкин-17А вносит коррективы в липидный обмен и образование окисленных ЛПНП.

IL-17A может приводить к изменению системного и сосудистого воспаления путем стимулирования продукции INF-g, увеличения количества активных форм кислорода (АФК). Увеличение АФК происходит по тому же принципу, что и при ангиотензин II индуцированной гипертонической болезни или при приеме пищи с высоким содержание жиров. Механизм, по которому это происходит, в настоящее время до конца не изучен.

1.5. Статины в терапии атеросклероза и псориаза Отмечено, что пациенты, в лечении которых применяли метотрексат, обладают более низким риском развития ССЗ [120]. Некоторые ученые вполне официально заявляют о том, что псориаз является фактором риска для развития острого инфаркта миокарда [48].

Согласно рекомендациям американского журнала кардиологии, больные псориазом должны подвергаться обследованию на предмет наличия у них гиперлипидемии [48]. Выявление дисбаланса липидов крови требует применения терапии по протоколам, разработанным для пациентов, страдающих дислипидемией (ThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram) [10].

Проведено 5 различных исследований, результаты которых свидетельствуют о снижении уровня общей смертности, количества инфарктов миокарда, инсультов, заболеваний периферических сосудов среди пациентов, страдающих нарушением липидного обмена, лечение которых проводилось с применением статинов [39],[133], [128], [80]. В данных исследованиях приняло участие более 30000 человек. При этом выявлено, что статины достоверно снижают число осложнений, вызванных атеросклерозом.

Статины относительно безопасны, однако все же обладают рядом возможных побочных эффектов. Менее чем в одном проценте случаев встречается гепатотоксичность, сопровождаемая бессимптомным повышением АСТ и/или АЛТ более, чем в 3 раза [97]. В связи с этим терапия статинами не рекомендована пациентам, страдающим хронической печеночной недостаточностью. Особое внимание следует обратить на пациентов, страдающих псориазом и ранее принимавших метотрексат [48].

Наиболее распространенным побочным эффектом терапии статинами является токсичность по отношению к мышечной ткани. Миалгия возникает в 1,5случаев, миозит в 0,3-2,2% случаев, а рабдомиолиз в 0,3 – 13,5 % на миллион пациентов [97]. Рабдомиолиз – угрожающее жизни состояние, поэтому при возникновении у пациента мышечной боли на фоне приема статинов, рекомендовано измерение сывороточной креатинкиназы, для контроля данного состояния. Только в одной работе описано у пациента, страдающего псориазом, ухудшение состояния кожных покровов на фоне приема статинов [67].

Механизмы, благодаря которым статины снижают уровень липопротеинов низкой плотности и замедляют прогрессирование псориаза, относительно хорошо изучены. Статины снижают синтез холестерина в печени путем ингибирования 3гидрокси-3-3 метилглутарил коэнзима А, количество которого влияет на интенсивность синтеза холестерина [55]. Далее сниженный уровень холестерина в клетках печени приводит к увеличению экспрессии гена рецептора липопротеина низкой плотности, а увеличение числа рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов снижает уровень циркулирующих ЛПНП.

Кардиопротективные эффекты статинов не ограничиваются только лишь снижением уровня липидов, они также обладают противовоспалительным эффектом, что важно, учитывая воспалительную природу атеросклероза {{Ye, 2013 #632;, 2012 #635;Tu, 2012 #637}. Статины уменьшают количество молекул эндотелиальных клеток, играющих важную роль в активации лейкоцитов, их миграцию в сайты воспаления и иммунотоксичность. Статины ингибируют экспрессию MHCII, снижая активацию лейкоцитов, ингибируют экспрессию хемокиновых рецепторов на поверхности Th-1, что напрямую влияет на их способность мигрировать в сайты воспаления (рисунок 3).

В дополнение, статины блокируют продукцию макрофагами NO – синтазы, а также продукцию ряда воспалительных цитокинов, таких как TNF-a и INF-g [107].

Основываясь на патогенезе псориаза, можно сделать вывод о том, что статины могут обладать лечебным эффектом в лечении псориаза благодаря своим противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектам. Например, отмечено, что статины снижают адгезию таких молекул как LFA-1, которые являются целью для препарата эфализумаб (иммунодепрессант селективного действия).

Экспрессия лейкоцитами и эндотелиальными клетками молекул клеточной адгезии уменьшается под воздействием статинов, что выражается в уменьшении клеточной адгезии и миграции клеток через стенку сосуда. В дополнение к этому статины уменьшают секрецию хемокинов и MMP, что в дальнейшем сказывается на миграции лейкоцитов. Сигналы молекул адгезии в эндотелии, необходимые для миграции лейкоцитов, блокируются изменением RAS гомолога (RHO) и других ГТФаз, что приводит к стабилизации межклеточных контактов эндотелия.

Влияние статинов на цитоскелет уменьшает подвижность лейкоцитов и направленную миграцию в ответ на вещества увеличивающие хемотаксис.

Рисунок 3. Влияние статинов на лейкоцитарную адгезию, миграцию и иммунологическую функцию эндотелия (CCL, CC-хемокин лиганд; CCR, CCхемокин рецептор; CXCL, CXC-хемокин лиганд; CXCR, CXC-хемокин рецептор;

eNOS, NO-синтаза эндотелиальных клеток; ICAM1, внутриклеточная молекула адгезии 1; INFg, интерферон-g; LFA1, ассоциированный с лимфоцитарной функцией антиген 1; MAC1, рецептор макрофагов 1; MMP, матриксные металлпротеиназы; NF-kB, ядерный фактор-kB; NO, оксид азота; PI3K, фосфатидилинозитол киназа; PPARg, рецептор активируемый пролифератором пероксисом гамма; P-селектин, тромбоцитарный селектин; RHOA, член A генетического семейства RHO; ROCK, RHO – киназа ассоциированная с двуспиральными белками; VCAM1, сосудистая молекула клеточной адгезии 1;

VLA4, очень поздний антиген 4.)[122] Статины ингибируют продукцию воспалительных цитокинов, таких как TNFa, являющийся биологической целью для инфликсимаба, этанерцепта и адалимумаба, а также продукцию IL-17, являющегося целевым для новых противопсориатических препаратов, находящихся в данное время на 2 стадии клинических исследований (рисунок 4). Статины ингибуруют активацию и миграцию Th-1, играющих важную роль в патогенезе псориаза.

антигенпрезентирующих клеток АПК (CCR7, CC-хемокиновый рецептор 7;

CD40L, CD40 лиганд; CIITA, трансактиватор II класса; IFNg, интерферон гамма;

NF-kB, ядерный фактор – kB; TCR, рецептор Т-клеток) [122] Статины ингибируют цитокин-индуцированную экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости II класса (MHC) и ко-стимуляторных молекул, осуществляемую антиген-презентирующими клетками (АПК), предотвращают представление антигенов Т-клеткам CD4+. Пролиферация Тклеток блокируется за счет изменения ГТФ-связанной (GTP) регуляции клеточного цикла. Статины влияют на организацию цитоскелета и образование иммунологических синапсов, изменяют профиль Т-клеток за счет ингибирования секреции цитокинов путем ингибирования сигнала трансдуктора и активатора транскрипции 4 (STAT4) и транскрипционного фактора Т-bet, отвечающего за дифференцировку Th1. В тоже время, статины могут вызвать увеличение секреции противовоспалительных цитокинов Th2 через активацию STAT6 и GATA – связывающего белка 3 (GATA3), которые вовлечены в дифференцировку Th2.

Обнаружено только одно сообщение об использовании статинов (аторвастатин) для лечения псориаза [134]. Средний возраст пациентов, принимающих участие в данном исследовании составил 18 лет. Псориатическое поражение кожных покровов занимало 10% поверхности, а тяжесть состояния оценивалась около 12%. Семь пациентов получали аторвастатин в дозировке mg в течение 8 недель. Контрольные осмотры производились на 4й и 8й неделях.

После 8ми недель терапии наблюдалось улучшение состояния пациентов.

Несмотря на небольшую выборку и отсутствие данных о липидном профиле пациентов данное исследование позволяет сделать предположение о том, что теория о возможности клинического использования статинов для лечения псориаза имеет право на существование [122].

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов Исходя из цели и задач исследования, обследовано 125 пациентов, страдающих псориатическим поражением кожных покровов и/или атеросклеротическим поражением стенок сосудов. Из них в исследование включено 64 мужчины и 61 женщина в возрасте от 56 до 65 лет.

Согласно целям и задачам исследования было сформировано 4 группы пациентов.

В первую группу включено 31, а во вторую 32 пациента, страдающих псориатическим поражением кожных покровов. Всем пациентам производилось дуплексное сканирование артерий (сонных, плечевых, почечных, артерий нижних конечностей) для исключения серьезного атеросклеротического поражения.

Группу III составили 32 человека, у которых по данным инструментального обследования были выявлены атеросклеротические поражения сосудов. Пациенты подверглись хирургическому лечению по поводу возникшего на фоне атеросклероза стеноза артерий и прошли контрольное дерматологическое обследование. Видимых проявлений псориаза или другой патологии кожи выявлено не было.

Контрольная группа сформирована из доноров (30 человек) без серьезной сопутствующей патологии (группа IV).

Общая характеристика сформированных групп пациентов представлена в таблице 2.

В группу I включены 16 мужчин (51,6 %) и 15 женщин (48,4%). Средний возраст пациентов составил 59,2±1,4 года. Группу II составили 17 мужчин (53,1%) и 15 женщин (46,9%), средний возраст которых составил 60,0± 2,5 года. В группумужчин (50%) и 16 женщин (50%). Средний возраст пациентов в данной группе составил 60,9 ± 3,9 лет. В IV группу включено 15 мужчин (50%) и женщин (50%). Средний возраст пациентов в группе составил 58,2± 2,4 года.

Таблица 2. Характеристика основных групп пациентов, включенных в исследование Количество пациентов

М Ж М Ж М Ж М Ж

Средний возраст, лет Обзор набранных групп пациентов дает информацию об их сопоставимости по основным демографическим показателям на момент включения в исследование и позволяет проводить дальнейшее сравнение полученных результатов.

Исследования проводились на базе 1 кардиологического отделения ФГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» МО дерматологического отделения ГКБ №14 им В.Г. Короленко г. Москвы.

Сопутствующие заболевания, диагностированные у данных пациентов, находились в стадии ремиссии, поэтому не могли оказывать значительного влияния на результаты исследования.

На первом этапе исследований пациенты прошли комплексное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку биохимических показателей крови пациентов, определение уровня цитокинов в сыворотке периферической крови, определение индекса PASI. В начале исследования у больных, составляющих первую, вторую и третью группы проводили взятие биопсийного материала.

Клиническая характеристика пациентов, страдающих псориатическим поражением кожи. Оценку течения псориаза осуществляли при помощи индекса PASI (индекса распространенности и тяжести псориаза – Psoriasis Area and Severity Index). Для частей головы, рук, туловища и ног (доля которых составляет 0,1; 0,2; 0,3 и 0,4, соответственно, от общей поверхности кожных покровов) по схеме, приведенной в таблице 3, определяли параметр «Охват» и заносили его в таблицу 4.

Таблица 3. Определение параметра «Охват»