«ГРИШКОВ Сергей Михайлович Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки 14.01.03 – лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.12 – онкология Диссертация на ...»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ГРИШКОВ Сергей Михайлович

Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике

опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки

14.01.03 – лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давыдович МОСКВА –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….. ВВЕДЕНИЕ..…………………………………………………………….……….

Глава 1. МАГНИТНО – РЕЗОНАСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………… Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных ……

2.2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза…….............… 2.3. Анатомия прямой и сигмовидной кишок по данным магнитнорезонансной томографии …………………………...………………….……… Возможности полипроекционности в магнитно-резонансной 2.4.

томографии …

2.5. Особенности визуализации на фоне применение парамагнетиков при проведении магнитно-резонансной томографии…………………………….. 2.6. Статистическая обработка материала…………………………….……….

Глава 3. МЕСТНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО

ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК ПО ДАННЫМ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ.

3.1. МРТ в определении местной распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок при колоректальном раке………………….……………………………………………...............…….. 3.2. Магнитно-резонансная томография в уточнении вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки …...…………………………......... ЗАКЛЮЧЕНИЕ.………………………………………………………….……... ВЫВОДЫ……………………………………………………………….…..…… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….….…… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ….………………………………………..….............

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МРТ – магнитно-резонансная томография КВ – контрастное вещество КУ – контрастное усиление ИП – импульсная последовательность Т1ВИ – Т1 взвешенное изображение Т2ВИ – Т2 взвешенное изображение Т1FatSatВИ – Т1 взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани Т2FatSatВИ – Т2 взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани МСКТ – мультислайсовая компьютерная томография РЧ-катушка – радиочастотная катушка Sag – сагиттальная плоскость сканирования Ax – аксиальная (трансверзальная) плоскость сканирования Cor – фронтальная (корональная) плоскость сканирования ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ВВЕДЕНИЕ

Последние 20 лет наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком в Российской Федерации. В структуре заболеваемости населения рак толстой кишки переместился с шестого на пятое место у женщин и на четвертое у мужчин [В.И. Чиссов и соавт. 2011]. Более чем в 80 % случаев диагностируются III или IV стадии заболевания. Диагностика данного патологического процесса комплексная. Ранее ведущими методами были ирригография и колоноскопия. Ирригоскопия прямой и сигмовидной кишок позволяет определить локализацию опухоли, её распространенность по длине кишечной стенки, оценить диаметр просвета кишки и макроскопическое строение опухоли. Однако, не позволяет определить распространение опухоли послойно в стенке кишки, на окружающие органы и ткани [Яицкий Н.А. 2004, Macari M. 2001]. Фиброколоноскопия, благодаря возможности получения биопсийного материала, продолжает оставаться ведущим методом исследования для выявления опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, поэтому в настоящее время она является необходимой процедурой для подтверждения рака данной локализации. Основным недостатком фиброколоноскопии является невозможность оценки распространенности опухоли за пределы стенки кишки, трудности исследования при распространенных формах опухолевого поражения и невозможность оценить причину компрессии стенки кишки извне [Шахшаль Г. 2012, Минько Б.А. и соавт. 2005]. Важнейшей проблемой в лечении больных с опухолевым поражением сигмовидной и прямой кишок является уточнение распространённости патологического процесса. Учитывая топографо – анатомичесикое расположение сигмовидной и прямой кишок, зависимость от вовлечения в опухоль как самой прямой кишки и её запирательного аппарата, так и соседних анатомических структур, объём хирургического лечения может варьировать от органосохраняющей операции до экзэнтерации органов таза. С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии появились возможности детальной, послойной визуализации мягких тканей, уточнения распространённости патологического процесса при колоректальном раке за пределы слизистого слоя [Torricelli P. 2007].

Однако, до сих пор МРТ-семиотика колоректального рака недостаточно разработана, требует уточнения методика исследования в определении распространённости рака прямой и сигмовидной кишок. Поэтому исследования, направленные на изучение возможностей МРТ в уточнённой диагностике опухолевого поражения сигмовидной и прямой кишок, имеет важное клиническое и научное значение.

Изучить возможности магнитно-резонансной томографии в уточненной диагностике местной распространенности рака прямой и сигмовидной кишок, а также при вторичном опухолевом поражении кишки.

Для достижения поставленной цели в ходе работы решались следующие задачи:

Уточнить методологические аспекты проведения магнитнорезонансной томографии при опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок.

Уточнить МР – семиотику рака прямой и сигмовидной кишок, разработать МР-критерии первичной опухолевой инфильтрации стенки кишки и окружающих тканей.

Изучить МРТ признаки вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, разработать критерии инвазии стенки кишки.

распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок.

Усовершенствована методика МРТ при опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок, за счет комплексного индивидуально дополняющих друг друга режимов сканирования, технических параметров ИП, проекций сканирования и применению парамагнетиков. Установлены МР-признаки инвазии рака прямой и сигмовидной кишок в подслизистый, мышечный слои, в окружающую клетчатку, органы и ткани. Разработаны критерии вторичной опухолевой инвазии в стенку кишки. Установлено, что МРТ с парамагнетиком при использовании ИП в Т1ВИ с подавлением сигнала от распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок.

пространственной локализации пораженного участка кишки, позволяющие оценить распространенность процесса при первичном и вторичном опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок.

Определены МР-признаки инвазии рака прямой и сигмовидной кишок в подслизистый и мышечный слои, окружающую клетчатку, смежные органы и ткани, проявляющиеся последовательным изменением МР-сигнала от одного или нескольких слоев кишечной стенки, изменением контуров кишки в виде утолщения, тяжей и мягкотканого компонента в клетчатке, а также изменением МР-сигнала в строме рядом расположенного органа.

Разработана МР-семиотика вторичной опухолевой инвазии в стенку кишки в пределах серозного, мышечного и подслизисто-слизистого слоев. Семиотическими признаками являются последовательные изменения, проявляющиеся исчезновением жировой прослойки между первичной опухолью и стенкой кишки, деформация и сужение просвета кишки, изменение МР-сигнала в одном или нескольких слоях стенки кишки в соответствии с характеристиками МР-сигнала первичной опухоли.

МРТ с парамагнетиком в Т1ВИ с подавлением сигнала от распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок за счет повышения контрастности мягких тканей.

Правильное сочетание импульсных последовательностей, параметров и плоскостей сканирования обеспечивает эффективность уточняющей диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок по данным МРТ. Первичная и вторичная опухолевая инвазия стенки прямой и сигмовидной кишок имеют достоверные критерии МР-семиотики, которыми являются деформация стенки кишки, потеря послойной дифференцировки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки, нарушение послойной дифференцировки окружающих органов и тканей, с развитием данных изменений в зависимости от источника опухолевого поражения. Применение сигмовидной кишок является эффективной уточняющей методикой МРТ.

Результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую Рентгенорадиологии (г. Москва).

представлены в рамках Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011», «Радиология 2012»; на секции абдоминальной радиологии VII Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Москва 30 мая 2013; на научнопрактической конференции РНЦ Рентгенорадиологии 19 ноября 2013 г.;.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии»

Минздравсоцразвития России 9 сентября 2013 г.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, среди них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 5 тезисов.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, обзора литературы, главы общей характеристики обследованных больных и методики исследования, главы анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 6 таблицами, рисунками. Список литературы содержит 145 источников, из которых отечественные и 120 зарубежных.

Глава 1. МАГНИТНО – РЕЗОНАСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И

СИГМОВИДНОЙ КИШОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической патологии. Опухолевое поражение данных отделов кишечника может быть первичным и вторичным.

Первичное опухолевое поражение – это опухоли, растущие из толщи кишечной трубки, различные по гистологическому типу. Вторичное поражение – это опухоли, растущие из других органов, инфильтрирующие окружающее клетчаточное пространство и врастающие в ткань кишки. К данному типу поражений относится множество опухолевых заболеваний соседних с кишкой органов и тканей: опухоли шейки и тела матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, семенных пузырьков, опухоли мягких тканей таза, костные опухоли. Все они относятся к третьим и четвертым стадиям заболеваний, т.е. когда опухоли достигают значительных размеров и выходят за пределы первичных анатомических зон. Наиболее частой причиной опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок является колоректальный рак.

Последние годы наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, в нашей стране. Данная локализация является одной из ведущих опухолей желудочно-кишечного тракта [1,5,12,15,16]. До 40 % у больных диагноз устанавливается лишь спустя несколько месяцев после обращения к врачу, в связи с этим отмечается сокращение выявляемости 1 и 2 стадии заболевания [16,54,113]. Более чем в 80 % случаев диагностируется 3 или стадии заболевания, что обуславливает большое количество осложнений [1,5,12,15,16]. Поэтому крайне важна точная дооперационная диагностика распространения опухоли [1,5,15,16,40]. В западных странах в структуре заболеваемости, смертности и распространенности колоректальный рак находится на третьем месте, однако тенденции не везде одинаковы. В Великобритании, Франции и Японии наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, что связывают со старением населением, пищевым рационом, успехами современных методов диагностики и лечения [32,38,79].

В США заболеваемость и смертность от колоректального рака также находится на третьем месте, уступая раку легких и воздухоносных путей, раку простаты у мужчин и раку молочной железы, а также раку легких у женщин. В последние годы показатели заболеваемости раком снижаются, как у мужчин (1,3% в год с 2000 по 2006), так и у женщин (0,5% в год с 1998 по 2006), в основном за счет трех нозологий у мужчин (рака легких, простаты и колоректального рака) и двух у женщин (молочной железы и колоректальный рака) [57]. Успехи в оказании онкологической помощи населению оцениваются с помощью критерия выживаемости пациентов, что в свою очередь зависит от многих факторов, таких как возраст на момент постановки диагноза, локализации опухоли, пола, социально-экономического статуса, качества медицинского обслуживания и семейного анамнеза.

Длительный статистический анализ позволил установить, что более агрессивно болезнь протекает у молодых пациентов по сравнению со старыми. Низкая же выживаемость пожилых пациентов с колоректальным раком в наименьшей степени была связана с характеристиками опухоли, а в наибольшей степени с наличием сопутствующих патологических состояний [53]. Несмотря на положительные результаты в борьбе с онкологическими заболеваниями в США, отмечается возможность ускорения прогресса в данной области путем дальнейшей поддержки профилактических мероприятий и исследовательских работ в сфере диагностики и лечения [57].

На протяжении многих десятилетий ведущим методом лучевой диагностики была ирригоскопия, позволяющая оценить просвет кишки и протяженность поражения. Использование колоноскопии стало неотъемлемой частью этапа постановки диагноза, благодаря возможности морфологической верификации. В различные периоды развития медицины к методам визуализизации опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок добавились трансректальное УЗИ и МСКТ с внутривенным контрастированием. Каждый из методов обладает как преимуществами так и недостатками, и, как правило, способен эффективно оценить один их признаков опухолевого поражения. Ведущими методами диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок по-прежнему являются ирригоскопия и колоноскопия. Внедрение в клиническую практику МРТ открывает новые возможности в уточнении первичного и вторичного опухолевого поражения данной области [6,4,9,22,23].

Классификация опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок.

Разнообразие характера роста и гистологического строения способствовало появлению многочисленных классификаций рака толстой кишки по различным параметрам.

подразделение опухоли по формам роста на: экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки; эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки; блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы [5,15,113,125].

Существуют различные типы гистологического строения рака толстой кишки, объединенные Международной классификацией [1,5,40,48,113,121].

Опухоли ободочной кишки, в том числе сигмовидной, представлены следующими гистологическими вариантами: аденокарцинома различной неклассифицируемый рак. Опухоли прямой кишки к выше перечисленному включают еще дополнительные гистологические виды: плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак. Более 80% аденокарциномой [12,16,48,121].

В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными низкодифференцированным раком. [1,15,40,48,53,121].

проводится с помощью международной классификации по системе TNM, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая позволяет всесторонне оценить стадии развития международной классификацией TNM местная распространенность опухоли в зависимости от локализации процесса в прямой или в сигмовидной кишках имеет некоторые отличия.

Распространение первичной опухоли – Т.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Tis – преинвазивная карцинома.

T1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой кишки.

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки.

Т3 для опухолей прямой кишки - опухоль прорастает все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации клетчатки, но без распространения на соседние органы (при опухолях, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах критерием является распространение до субсерозы без прорастания серозной оболочки).

Т3 для опухолей сигмовидной кишки – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.

Т4 для опухолей прямой кишки - опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Т4 для опухолей сигмовидной кишки – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно соседние органы и структуры.

В мировой литературе также широко применяется классификация С. Е.

Dukes (1932), которая выделяет 4 стадии выраженности опухолевого поражения любых отделов толстого кишечника [85,95,113,121,125]:

стадия А - опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя;

стадия В - опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

стадия С - опухоль любого размера, с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах;

стадия D - наличие отдаленных метастазов.

С точки зрения хирургического лечения рака прямой кишки отдельным важным разделом в лучевой диагностике является опухолевое поражения в стадии T1N0 или T2N0, потому что существуют трудности в точной постановке и разграничении данных вариантов развития опухоли по данным МРТ и других методов диагностики. Хирургическая тактика делится при данных локализованных формах рака прямой кишки на местную (локальную) резекцию и радикальную резекцию. Локальная резекция должна применяться только при Т1, т.к. при стадии Т2 пока не всегда возможно точно предсказать наличие вовлеченности узлов в патологический процесс, а значит предсказать риск рецидива. Ведь после локальной резекции риск рецидива выше, чем при радикальном хирургическом вмешательстве [100], поэтому уточненная МРТ диагностика становится ключевым звеном в определении хирургической тактики, но трудности разграничения между стадиями Т1, Т и Т3 требуют дальнейших научных работ, повышения качества проведения процедуры МРТ, развития программного обеспечения и внедрения новых МРТ аппаратов.

Первичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок, помимо колоректального рака, может быть представлено карциноидом, нейроэндокринными опухолями, меланомой, лимфомой, саркомой Капоши [43,62,82,101,117,118,]. Некоторыми авторами предпринимаются попытки классифицировать вероятность выявления тех или иных гистологических вариантов по преимущественной локализации в прямой или сигмовидной кишках, однако, общей позиции по данному вопросу пока не выработано [62,118]. Также, встречаются работы, ставящие перед собой цель с помощью МРТ определить гистологический тип опухоли, однако, на данном этапе развития лучевой диагностик наиболее достоверно справится с этой задачей возможно только при «средних» размерах опухоли, прорастающей мышечный слой кишечной стенки, но не поражающей другие органы [72].

МРТ в диагностике опухолевого поражения при колоректальном раке.

Магнитно-резонансная томография даёт картину с высоким качеством изображения мягких тканей в наибольшей степени приближённую к анатомической [56,84,95,99,112], что, наряду с безвредностью, и возможностью многоплоскостного сканирования, способствует развитию МРТ и внедрению её в клиническую практику [7,17,24,29,46,75,87,98].

Важным вопросом является соответствие данных МР-томографии точности постановки стадии опухолевого процесса [6,15,22,92]. По данным гистопатологического исследования, показывает соответствие результатов от 79% до 92% случаев при определении местной распространенности опухоли в стенке кишки при стадиях Т2 и Т3 [8,64]. Наибольшие трудности параректальную жировую клетчатку, выявляющихся микроскопически.

Однако до настоящего времени нет четких данных о необходимости распространяется на всю глубину кишечной стенки, от пациентов с микроскопически определяемой инвазией в параректальную клетчатку [1,15,22,92,93].

правильного выполнения МР-исследования, что позволяет получить высокое перистальтики кишечника применяют кишечные релаксанты, также с этой целью используют последовательности типа turbo spin echo, при которых изображение получают за короткие промежутки времени. Некоторые авторы указывают на полезность использования контрастной клизмы с раствором парамагнетика, благодаря чему в Т1ВИ просвет кишки становится идентифицировать опухолевые узлы любого размера [3,13].

МРТ позволяет отчётливо визуализировать опухолевое поражение, слои кишечной стенки и fascia propria [56,66,95,99,112], состояние параректальной клетчатки, признаки распространения процесса на соседние органы (простата у мужчин, тело и/или шейка матки у женщин), свободную жидкость в полости малого таза, а также лимфатические узлы и сопутствующее поражение костных структур [18,20,39,67,68,86,102].

МР-признаками интрамуральной опухоли прямой кишки являются неравномерное утолщение стенки кишки, патологическое сужение просвета, выбухание наружного контура без признаков прорастания серозной оболочки – выявляются в режимах Т1ВИ, Т2ВИ; локальная зона измененного МРсигнала (отличающегося от окружающей ткани стенки кишки) - в Т2ВИ, Признаками распространения процесса в параректальную клетчатку являются: деформация контура кишки образованием, исходящим из стенки кишки с нарушением нормального анатомического строения – выявляется в режимах Т2ВИ (неоднородно слабый гиперинтенсивный сигнал), Т1ВИ (МРсигнал изоинтенсивный), отек окружающей параректальной клетчатки, жидкость в малом тазу – в режиме T2FatSat – гиперинтенсивный сигнал [9,21,22,60,68,77]. Признаками поражения соседних органов при раке прямой кишки являются: оттеснение, сдавление, нарушение контуров и нормального анатомического строения органа за счет прорастающей опухоли из прямой кишки – выявляется в режимах Т1ВИ, Т2ВИ; определяются зоны отличного сигнала от нормальной (не вовлеченной в опухолевый процесс) ткани органа – сигнал становиться таким же, как опухоль (Т2ВИ, T2FatSat – неоднородно гиперинтенсивный), или проявляется как признаки отека органа (T2FatSat – гиперинтенсивный). Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки может распространяться на анальный канал, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин [14,18]. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать стенку мочевого пузыря [1,10,12,15,102]. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы. В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани [1,15,40,110,121,125]. В этих случаях появляются симптомы характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса (при локализации в ампулярном отделе), абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли и как следствие, перитонита, (при локализации в ректосигмоидном отделе), а так же свищи:

ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный. Это позволяет многим авторам отнести данные проявления к осложнениям рака прямой кишки [1,5,15, 40,113,121,125].

Опухолевое поражение в случаях синхронного рака.

Необходимо помнить о существовании синхронного рак прямой и ободочной кишки, который встречается у 1,5 – 2% больных, поэтому у больных колоректальным раком, независимо от локализации, необходимо обследование всех отделов толстого кишечника для исключения патологических изменений в остальных отделах ободочной кишке. В этих случаях выполняется колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки на предмет наличия синхронных опухолей, ворсинчатых опухолей, выявлять полипы, дивертикулы при этом позволяет сделать забор биопсийного материала [1,15,16,51,90,115]. Альтернативой колоноскопии может быть магнитно-резонансная колонография (МР-колонография). Это одно из новых направлений в диагностике опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта с помощью магнитно-резонансной томографии.

многоцентровых исследований, но уже сейчас очевидны некоторые его возможности. Как и вся МРТ диагностика преимуществом метода является не инвазивность или малая инвазивность в зависимости от методики проведения, отсутствие лучевой нагрузки, полипроекционность исследования, возможность визуализации всей тонкой и толстой кишок за короткий промежуток времени. Существует две основных методики: когда последовательностях) или светлый (гиперинтенсивный), т.е. когда он принудительно контрастирован. МР-колонография может оказать посильную помощь в дифференцировке анатомических структур брюшной полости и малого таза при проведении МР-исследования. Возможности МРколонографии зависят от выявляемых патологических изменений. Так с помощью этого метода можно обнаружить полипы величиной более 10 мм с высокой степенью чувствительности и специфичности (около 90%) в просвете толстой и сигмовидной кишки, а чувствительность в обнаружении колоректального рака составляет 100%. Возможности метода будут расширяться по мере внедрения все более мощных МР-томографов (3Т и 4Т).

Ряд авторов считают, что в будущем метод может стать скрининговым в выявлении колоректального рака у пациентов тяжело переносящих колоноскопию [78,83, 110,128].

Развитие научно-технического прогресса привносит все новые возможности в МР-диагностику, не только за счет повышения разрешающей последовательностей и контрастных агентов. Новые возможности в диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок открывают функциональные методы исследования, такие как динамическая контрастная МР-томография, диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) [63]. А также новые контрастные вещества, такие как суперпарамагнитный оксид железа (SPIO) и сверхмалый суперпарамагнитный оксид железа (USPIO) [70].

Роль парамагнетиков в выявлении опухолевого поражения.

При введении контрастного вещества в процессе исследования улучшается визуализация самой опухоли (за счет более активного накопления парамагнетика в ней из-за повышенной васкуляризации), что, в свою очередь, позволяет уточнить её размеры, контуры, а также степень выхода процесса за пределы стенки кишки [102,116,119]. В основном контрастное вещество (парамагнетик) вводиться внутривенно и содержит гадолиний, хотя встречаются и другие виды парамагнетиков, применяется также двойное контрастирование в виде сочетания внутривенного и эндоректального введения контрастных препаратов [45,79,116,119]. Роль парамагнетиков активно изучается во всем мире, однако, научные работы, в которых освящается роль парамагнетиков в уточняющей диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, проведенные на больших выборках пациентов нам не встретилось, что и послужило причиной изучить данную тему более подробно.

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при опухолях другого гистологического строения.

Среди более редких форм поражения прямой и сигмовидной кишки встречается лимфома желудочно-кишечного тракта. Это наиболее частая внеузловая форма неходжкинской лимфомы имеет разнообразные рентгенологические проявления и может имитировать различные заболевания, в частности, другие злокачественные новообразований. В случаях диссеминации процесса, отличить первичную лимфому желудочнокишечного тракта от вторичной считается трудно выполнимой задачей. В настоящий момент наблюдается рост заболеваемости неходжкинской лимфомой, связанный в первую очередь с вирусом иммунодефицита человека. Поражение дистальных отделов кишечной трубки, нельзя отнести к частым вариантам данного патологического процесса, но наличие агрессивного роста, инвазии в соседние анатомические структуры и сосуды с развитием кровотечений, придает ей особенную значимость [35,50,111].

Данная форма лимфомы единственная, при которой в настоящее время применяется МРТ. По данным МР-исследования лимфома прямой и сигмовидной кишки имеет неоднородный гиперинтенсивный сигнал в Т2ВИ, возможно с наличием участков некроза и однородный гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ. Тот факт, что опухоль растет из лимфоидной ткани, часто обуславливает форму опухоли близкую к овальной или к шаровидной, экспансия узла происходит во все стороны равномерно. У большинства пациентов опухоль выявляется в размерах больше 5 см. После внутривенного введения парамагнетика, наблюдается слабое или умеренное повышение интенсивности сигнала в Т1ВИ. Не один из перечисленных признаков не является специфичным для лимфомы. Можно только отметить редкое развитие кишечной непроходимости, ввиду отсутствия инфильтративного роста в стенке кишки, и как следствие фиброзной реакции стенки кишки, а также частого развития свищей в сравнении с аденокарциномой прямой кишки [41,47,105]. Причиной первичного опухолевого поражения прямой кишки может быть стромальная опухоль. Леомиосаркома прямой кишки относится к стромальным гастроинтестинальным опухолям. Источник патологического процесса – клетки собственно мышечного слоя, которые могут достигать значительных размеров, иметь достаточно однородную структуру на Т2ВИ, а после введения парамагнетика приобретать более неоднородную структуру [69].

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок при злокачественных заболеваниях других локализаций.

Вторичное поражение прямой и сигмовидной кишок, заключается в прорастание опухолей другим анатомических локализаций в стенку кишечной трубки. К таким локализациям относятся опухоли женской половой сферы (опухоли шейки и тела матки, яичников, влагалища), рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, опухоли смежных мягких тканей, злокачественные новообразования костей образующих костную основу малого таза, рецидивное опухолевое поражение лимфатических узлов.

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок при раке шейки и тела матки.

К вторичным поражениям прямой и сигмовидной кишок относятся опухоли женской половой системы. К ним относятся опухоли тела матки, шейки матки, придатков и влагалища, различных гистологических типов.

Уровень поражения кишки зависит от первичной локализации опухоли и от ее размеров.

Рак шейки и тела матки имеют схожую классификацию, поэтому рассматривать их можно в комплексе. Согласно статистике рак тела матки занимает седьмое место среди злокачественных заболеваний, но распространенность в различных регионах варьирует. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание (рак тела матки) встречается в 10 раз распространенности после молочной железы, легких и колоректального рака [94]. Это связано с продолжительностью жизни в данных странах, а учитывая старение населения в структуре популяции в нашей стране, данный раздел современной онкологии представляется особенно актуальным [25]. Рак шейки матки имеет различную распространенность в зависимости от уровня медицинского скрининга. Показатели встречаемости рака шейки матки варьируют от 5 (Испания) до 45 (Колумбия) на 100 тысяч населения. На данную опухоль приходится 4% всех злокачественных новообразований, занимая 8-ое место среди женских онкологических заболеваний. Наиболее высокая летальность наблюдается в странах с низким уровнем охвата женского населения медицинским скринингом заболеваний женской половой сферы [33,103].

руководствуются двумя классификациями - FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и TNM. С точки зрения поражения прямой и сигмовидной кишок нас интересуют стадии IVA и IVB по классификации FIGO [74]. Данная классификация была предложена еще до появления современных методов лучевой диагностики и основана на данных биманульной пальпации. Стадия IVA рака шейки и тела матки по FIGO характеризуется прорастанием опухолевого процесса в прямую кишку, мочевой пузырь или за пределы полости малого таза. Для стадии IVB характерно несколько вариантов опухолевой распространенности, наличия метастатических лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Следует отметить, что классификация FIGO рака шейки матки не учитывает данные УЗИ, КТ, сцинтиграфии, лапароскопии и МРТ, а также не предусматривает оценку регионарных лимфатических узлов, в отличие от стадирования рака тела матки, где учитывается большее количество признаков опухолевых изменений [28]. Видимо именно увеличение количества параметров приводит к более низкому проценту расхождений в стадирование опухолевого поражения. Эти две классификации соотносятся следующим образом. Стадия IVA включает в себя Т4, любые положительные данные о л/у и отсутствие отдаленных метастазов (М0). Стадия IVB учитывает любые данные о состоянии опухолевого узла шейки матки, любые данные о регионарных л/у и обязательное наличие отдаленных метастазов (М1). Согласно критериям классификаций FIGO и TNM, ведущим методом лучевой диагностики на этапе подготовки к хирургическому или лучевому лечению является МРТ [40,49].

Риск развития местного рецидива опухоли после проведения первичного лечения максимален в первые 2 года и чаще всего (60-80% случаев) локализуется в полости малого таза [44]. Тот факт, что в лечении стадий IVA и IVB ключевую роль играет химиолучевая терапия, также подчеркивает важность МРТ в диагностике опухолевого поражения и динамическом контроле этого лечения.

Из всех возможных методов лучевой диагностики в предоперационной диагностики гистологически верифицированного рака шейки матки стадии IB и выше по FIGO МРТ является предпочтительным, потому что позволяет с высокой степенью точности определить глубину инвазии, размеры опухоли и поражение прилежащих структур, в том числе и для рака тела матки [96,107].

Методика выполнения МРТ при раке шейки и тела матки при IVA и IVB стадиях учитывает непосредственно МР-исследование и гинекологический анамнез. Важно знать фазу менструального цикла на момент исследования, гормональный статус или наличие гормональной заместительной терапии, т.к. от этого зависит зональная анатомия матки. Следует также выяснить число родов и кесаревых сечений, проведение инвазивных манипуляций (конизация шейки или кюретаж), проведение оперативных вмешательств или лучевой терапии. Все эти данные анамнеза необходимы для адекватной оценки полученных данных. Проведение МР-исследования при раке шейки матки, как и при других опухолевых поражениях, заключается в комплексной оценке ряда последовательностей. При исследовании женского малого таза также необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря, для точной визуализации его стенки особенно при распространенных опухолевых процессах. Допустимо использовать медикаментозную подготовку пациенток для снижения перистальтической активности с помощью препаратов бускопан или глюкагон с в/в введением, допускается также использование препарата Но-Шпа перорально [81]. При визуализация патологических изменений органов малого таза ведущим является Т2ВИ, обеспечивающее превосходную контрастность мягких тканей, дифференцировку зональной анатомии, выявление распространенности опухоли на интра- или экстрацервикальное пространство. Точность распознавания прямых признаков инфильтрации стенки прямой кишки при МРТ составляет 96-100% [97].

Для достижения подобных результатов необходимо обеспечивать высокое соотношение сигнал-шум, высокие показатели пространственного разрешения, стремиться к однородности МР-сигнала. Рекомендуется начинать исследование с Т2ВИ с двух основных проекциях (сагиттальной и аксиальной). Исследование в сагиттальной плоскости Т2ВИ с толщиной среза 4-5 мм позволяет достаточно достоверно оценить границы опухолевого поражения. Дальнейшее аксиальное сканирование в Т2ВИ проводят перпендикулярно оси цервикального канала под углом, не превышающим градусов, т.е. косо-аксиально с той же толщиной среза, что и на сагиттальных изображениях. С целью точного стадирования рака тела матки, оптимальная толщиной среза составляет 3-4 мм. При выполнении косо-фронтальных срезов ориентироваться необходимо на продольную ось тела матки.

Выполнение сканирования в Т2ВИ в различных плоскостях необходимо для выбора оптимальной плоскости сканирования в Т1ВИ с контрастным усилением, однако, исследование в Т2ВИ не всегда может ответить на все вопросы, которые стоят перед врачом лучевой диагностики, в этом случае на помощь приходит динамическое исследование в Т1ВИ [73,107]. При распространенных процессах затрагивающих мышцы тазового дна необходимо дополнять исследование в коронарной плоскости. Когда речь идет о распространенных формах рака тела или шейки матки, бывает трудно дифференцировать изначальный источник роста опухоли. В таких случаях новые возможности предоставляют высокопольные МР-томографы мощностью 3Т и диффузионно-взвешенное изображение (импульсная последовательность ДВИ). Ориентируясь на показатель очевидного коэффициента диффузии (ADC) можно с высокой долей вероятности установить патоморфологическую природу опухолевого поражения [109].

Так при раке тела матки коэффициент диффузии ниже, чем при раке шейки матки на 20 единиц измерения [73].

Поражение кишки при раке шейки и тела матки происходит благодаря наличию маточно-крестцовых связок, которые являются предпочтительным путем распространения опухолевого процесса. Оценка инфильтрации стенки кишки может основываться только на анализе Т2ВИ или дополняться ИП в Т1ВИ на фоне внутривенного введения парамагнетиков [23,127]. Однако, большинство исследователей считает необходимым проводить исследование с контрастным усилением. Исследование с контрастным усилением проводится в Т1ВИ до и после введения парамагнетика [81]. Опухолевое прорастание на таких изображениях дает ярко выраженный гиперинтенсивный сигнал, в стенке кишки, независимо от глубины прорастания [11].

Отдельно рассматривается дифференциальная диагностика между фиброзными послеоперационными или постлучевыми изменениями и локальным рецидивом. После радикальных операциях на матке на верхушке культи влагалища формируется фиброзная ткань с изо- или гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1ВИ и Т2ВИ. В подобных зонах часто развиваются рецидивы, которые характеризуются неровными контурами и негомогенным сигналом на Т2ВИ, интенсивность которого выше чем у фиброзной и мышечной ткани и близко по интенсивности к исходной опухоли [74,106]. Рецидивы делятся на центральные, преимущественно в зоне оперативного вмешательства, и латеральные, растущие со стороны стенки таза из метастатических лимфатических узлов [34,58]. Рубец может иметь вид узла, который бывает сложно отличить от рецидива, особенно если к нему еще и прилежит петля кишки. Рецидивная опухоль может иметь размытые бугристые контуры, распространяться на окружающие органы, приводя к фиксации петель кишечника [58]. В таких случаях признаками поражения кишки являются единый опухолевый конгломерат, исчезновение жировой прослойки, изменение МР-сигнала от стенки кишки (потеря гипоинтенсивного МР-сигнала стенки и исчезновение гиперинтенсивного МР-сигнала от слизистой кишки) [11]. Если речь идет о рецидиве заболевания из мягких тканей стенки таза, то признаки поражения остаются те же, только основание опухоли локализуется латерально и может приводить к деструкции костей [34]. В запущенных случаях в процесс могут вовлекаться и другие отделы толстой и тонкой кишки. Рецидив рака шейки матки осложняется инфильтрацией прямой кишки примерно в 17% случаев, чаще всего поражается ректосигмоидная область. В подобных случая, как при первичной опухоли исследование следует проводить в Т1ВИ с контрастным усилением. Инфильтративный рост, фиброзная реакция, а также диффузное распространение опухоли сильно осложняют дифференциальную диагностику. Дополнительные возможности представляет Т1ВИ с динамическим контрастным усилением [58]. Оно призвано продемонстрировать характер накопления парамагнетика в зоне интереса, которую выбирает исследователь. Динамическое исследование начинается с нативного сканирования, затем следует в/в введение гадолиний содержащего контрастного вещества и через 15-20 секунд продолжается сканирование, далее оно повторяется еще несколько раз в течение последующих 10 минут, при котором измеряется интенсивность сигнала в зоне интереса. Дальнейший анализ проводится с помощью исследования непосредственно полученных изображений и графиком накопления контрастного вещества в различных зонах органа или ткани. Данный метод демонстрирует чувствительность близкую к 100%, а специфичность приближается к 90% [52].

Когда речь идет о пациентах после лучевой терапии, необходимо помнить о возможности формирования прямокишечно-маточных свищей. В данных случаях исследование с парамагнетиком является обязательным, а сбор данных рекомендуется начинать через 60 секунд после введения контрастного препарата – в венозную фазу. Фистулы представляют собой нитевидные ходы с гипоинтенсивным просветом и стенкой накапливающей контрастное вещество [36,58,80].

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при опухолях яичников.

Вторичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки возможно при раке яичников. Для опухолевого поражения данного типа характерно кистозно-солидная, дольчатая структура, с возможным наличием некрозов. Распространение на стенку кишки происходит контактным путем, за счет непрерывного роста или путем эксфолиации опухолевых клеток, попадающих в брюшную полость и имплантирующихся к висцеральному листку брюшины. Ведущая роль при данном виде вторичного поражения принадлежит МРТ с контрастным усиление. Оно позволяет не только точно идентифицировать структуру опухоли и распространения на кишку, но и выявить мельчайшие метастазы на висцеральной брюшине при применении двойной дозы парамагнетика. Вторичное поражение прямой и сигмовидной кишок происходит при III и IV стадиях рака яичников, когда также велика вероятность обнаружения метастатических лимфатических узлов. Точность, чувствительность и специфичность МРТ при стадировании рака яичников приближается к 90%, 70% и 100% соответственно [55, 76,104,124].

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при раке простаты.

злокачественная опухоль у мужчин и находится на втором месте по частоте причин смертности. Аденокарцинома предстательной железы может классификации TNM имеет стадию Т4. Исследование предстательной железы проводится в косо-аксиальной и косо-фронтальной плоскостях в Т2ВИ и в использовать толщину среза равную 3 мм, как наиболее информативную. В Т2ВИ опухолевое поражение имеет гипоинтенсивный сигнал. Капсула в данной области становится нечеткой или вообще не определяется, парапростатическая клетчатка замещается умеренно однородными опухолевыми массами, инфильтрирующими или прилежащими к передней применение динамического МР-исследование с ведением парамагнетика, которое повышает чувствительность, специфичность и точность методики и позволяет точнее определить первичную локализацию опухоли при выраженном опухолевом процессе, за счет области более раннего накопления парамагнетика [2,19].

Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при раке мочевого пузыря.

Опухолевое поражение мочевого пузыря с распространением на висцеральный покров прямой или сигмовидной кишки имеет вид достаточно однородных опухолевых масс с нечетким, тяжистыми контурами, с гипоинтенсивным сигналом в Т2ВИ, которое является высокоинформативной последовательностью для данного патологического состояния. Исследование в Т1ВИ после введения парамагнетика является уточняющим и чаще подтверждает данные полученные при исследовании в Т2ВИ. Объемное образование мочевого пузыря может также ограничиваться только распространением на мезоректальную фасцию среднеампулярного отдела прямой кишки [108,114, 120,123].

Более редкие варианты опухолевого поражения прямой кишки и сигмовидной кишки.

Вторичное опухолевое поражение прямой кишки может быть не связано с конкретным органом. Такие опухоли встречаются редко, но информированность врача о подобных вариантах представляется не менее важной. Рассмотрим такой вариант опухолевого поражения как саркома мягких тканей. Саркома чаще локализуется в коже, костях и лимфатических узлах. Поражение прямой и сигмовидной кишки при саркомах представляет малую часть среди всех вариантов данного опухолевого поражения. Саркома встречается в любом возрасте, часто при остром миебластном лейкозе и пациентов с иммунодефицитом, реже у пациентов с миелодиспластическим синдромом. Исходная локализация чаще мезоректальная фасция, но возможны и варианты гигантских опухолей из ягодичной области [26,30,31].

Для них характерны агрессивный экспансивный рост, высокая степень отдаленного метастазирования и локальных рецидивов. Структура опухоли по данным МРТ может иметь различные варианты, связанные с размером поражения. Чем больше опухолевое поражение, тем более неоднородную структуру оно имеет, в случаях массивных опухолей возможно наличие крупных поликистозных компонентов. Фибросаркома в Т2ВИ определяется в виде гетерогенного гиперинтенсивного сигнала. Всегда отмечается интенсивное накопление парамагнетика, однородность которого зависит от структуры опухолевого поражения. Задача, стоящая перед врачом МРТ, не отличается от распознавания патологических изменений при первичном опухолевом поражении, он также должен ответить на вопросы о степени локальной распространенности и возможности проведения радикального хирургического вмешательства [26,42,89].

Вторичное опухолевое поражение дистальных отделов толстой кишки может быть связано с гематогенным метастазированием злокачественных новообразований локализующихся в брюшной полости. Подобные варианты встречаются при гепатоцеллюлярной карциноме, в виде опухолевого поражения неправильной формы, достигающего значительных размеров, локализующегося субсерозно, неоднородной структуры, возможно с наличием некроза [126].

метастатическим поражением злокачественного процесса локализующегося в других органов.

Метастатическое поражение прямой и сигмовидной кишки встречается при отдаленном распространении первичного рака легкого. Хотя данный вид поражения встречается редко, необходимо внимательно исследовать кишку особенно при наличии полипов, которые могут быть начальной стадией развития метастатического процесса [65]. В частности к подобным видам поражения относится метастазы немелкоклеточного рака легкого, являющегося агрессивно растущей опухолью и в большинстве случаев метастатического поражения прямой кишки при раке толстой кишки и в частности сигмовидной кишки. Это редкий вариант метахронных метастазов среди всех возможных поражений других органов (печени, легких, селезенки, желудка, щитовидной железы, брюшной стенки и верхних мочевых путей), представляющих собой поражение брюшинного покрова прямой кишки с возможным переходом на брюшную стенку [61]. Метахронные метастазы в толстую кишку встречаются при раке желудка. Локализация возможна по ходу всей толстой кишки, в том числе и в сигмовидной кишке. Количество метастазов по данным различных авторов может быть как единичным, так и множественным [71,91].

Существующие научные труды освящают опухолевое распространение органов малого таза на стенку прямой и сигмовидной кишок недостаточно подробно, мало внимания уделено семиотике опухолевой инвазии до и, в особенности, после внутривенного введения парамагнетиков, а методика проведения МР-исследований отражена на малых выборках пациентов.

Заключение.

опухолевого процесса в ряду диагностических процедур с контрастной рентгенографией и колоноскопией, обладая такими преимуществами, как [1,24,29,46,60,85,87,88,92,95,98,112,115,122]. Уточненная МРТ диагностика становится ключевым звеном в определении хирургической тактики, но сохраняются трудности разграничения стадий опухолевого поражения.

Однако, несмотря на множество проведенных исследований, остаётся недостаточно разработанной методика проведения МР-исследования, направленная на выявление признаков местного распространения. МРсемиотика первичного и вторичного опухолевого поражения изучена на малых выборках пациентов, отсутствует ясность в оценке возможностей применения парамагнетиков при оценке опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок. Научные труды, направленные на изучение вторичного опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок, при распространенных опухолевых процессах других органов малого таза, в мировой литературе представлены единичными работами, проведенными на малых выборках пациентов, а в отечественной литературе соответствующих работ нами не обнаружено, что и послужило поводом провести комплексное исследование по оценке опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок.

БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных.

томографического исследования 146 пациентов с верифицированным проходивших диагностику и лечение в ФГБУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии в период с сентября 2010 года по август 2013 года. Из них, у 76 человек было диагностировано первичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок, у 70 человек вторичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок. Возраст больных варьировал от 25 до 84 лет.

Сведения о распределении пациентов с первичным и вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от пола и возраста представлены в таблице Распределение пациентов по полу и возрасту.

Из приведенной таблицы 1 видно, что среди обследованных пациентов с первичным опухолевым поражением кишки преобладали мужчины 41 (53,9% от общей группы пациентов с первичным поражением), а с вторичным опухолевым поражением – женщины 55 (78,6% от общей группы пациентов с вторичным поражением). Первичное опухолевое поражения стенки кишки преобладало в возрастной группе от 61 до 70 лет – 27 человек, что составило 35,5% от общего количества первичного поражения. Вторичное опухолевое поражение стенки кишки преобладало в возрастной группе от 51 до 60 лет – 23 человека, что составило 32,9 % от общего количества пациентов с вторичным опухолевым поражением.

Методом верификации первичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок была колоноскопия с биопсией у 76 (100%) пациентов.

основывалась на данных биопсии у 37 (52,8%) больных, цитологического морфологического исследования операционного материала 10 (14,3%), цистоскопии у 3 (4,3%).

распространенности первичного опухолевого поражения в стенке кишки, пациенты были разделены на 4 подгруппы (таблица 2).

Распределение больных с колоректальным раком в зависимости от степени инвазии местной распространенности.

Опухолевое поражение с признаками инвазии в параректальную клетчатку 33 43,4% Опухолевое поражение с признаками инвазии с соседние органы и ткани 26 34,2% Как видно из таблицы 2 среди обследованных больных наиболее часто встречались опухоли с признаками инвазии в параректальную клетчатку – (43,4%) пациента, наиболее редко встречались опухоли, не выходящие за пределы подслизистой оболочки стенки кишок у 5 (6,6%) человек.

Причинами вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, по данным исследования, были опухолевые процессы, поражающие соседние органы с распространением на стенку прямой и сигмовидной кишок, в том числе, изолированное поражение мезоректальной фасции.

Причиной опухолевого поражения являлись: рак яичников, рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы и рецидивы опухолевых поражений данных нозологий.

Распределение пациентов по нозологии вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок представлены в таблице 3.

Распределение больных с вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от локализации основной первичной опухоли.

предстательной Из приведенной таблицы видно, что вторичное опухолевое поражение чаще наблюдалось при раке яичников у 27 (38,6%) пациентов и проявлялось преимущественным поражением сигмовидной кишки – 16 (22,9%) человек.

При этом из всех случаев вторичного опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок превалировало поражение нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки – 28(40%) человек, а поражение стенки сигмовидной кишки было наименее редким – 18 (25,7%) человек.

Наименьшее количество случаев вторичного поражения выявлено при раке предстательной железы – 7 (10%) пациентов.

Учитывая анатомо-гистологическое строение прямой и сигмовидной кишок, степень инвазии опухолевых процессов, распространяющихся на их стенку, может быть различной. Вторичное опухолевое поражение стенки прямой и сигмовидной кишок может проявляться вовлечением серозного слоя сигмовидной и верхнеампулярного отдела прямой кишки, инвазией в мезоректальную фасцию среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки, вовлечением в процесс мышечного слоя и распространением до уровня подслизистого и слизистого слоев стенки кишки.

Данные степени инвазии стенок кишок представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4 чаще всего вторичное опухолевое поражение стенки прямой и сигмовидной кишок проявлялось поражением мышечного слоя кишки – 22 (31,4%) случаев, а наименее редко вторичная опухолевая инвазия распространялась до слизисто-подслизистого слоя стенки кишок – (20%) случаев. Оба описанных варианта вторичного опухолевого поражения стенки кишок наиболее часто встречались при раке шейки матки в10 (14,3%) и 6 (8,6%) случаях соответственно.

Распределение больных с вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от глубины опухолевой инвазии в их стенку.

предстательной Хирургическое лечение в виде резекции кишки или комплекса органов прошли 80 больных, что составило 54,8% от общего числа обследованных пациентов. Оперативному лечению подверглись 50 человек с первичным опухолевым поражением (65,8% от общего числа пациентов с первичным поражением) и 30 человек с вторичным опухолевым поражением стенки кишок (42,9% от общего числа пациентов с вторичным опухолевым поражением). Весь материал хирургического лечения был подвергнут гистологическому исследованию.

Первичная опухолевая инвазия у пациентов, прошедших хирургическое лечение, по результатам МРТ ограничивалась подслизистым слоем стенки кишки в 4 случаях, инвазией в пределах мышечной оболочки – 6 случаев, инфильтрацией всей толщины стенки с врастанием в окружающую клетчатку – 25 случаев и инфильтрацией жировой клетчатки с врастанием в соседние органы – 15 случаев.

хирургическое лечение, по данным МРТ распространялось на серозную оболочку кишки в 8 наблюдениях, с инвазией в мезоректальную фасцию – наблюдения, с инвазией в мышечный слой кишки – 10 наблюдений, с распространением до слизисто-подслизистого слоя – 8 наблюдений.

2.2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза.

опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок в лаборатории высокотехнологичных рентгеновских методов исследования ФГБУ РНЦРР всем исследуемым пациентам с верифицированным диагнозом выполнялась магнитно-резонансная томография органов малого таза на МР-томографах GE Signa 1,5Т и Toshiba Atlas 1,5T.

Магнитно-резонансная томография проводилась с соблюдением следующих условий:

Исследование выполнялось через сутки, после проведенной колоноскопии или ирригоскопии.

Диета пациента накануне и в день исследования исключала газообразующие продукты.

Очистка дистальных отделов кишечника осуществлялась с помощью стандартной водной клизмы за 3 часа до исследования.

Исследование выполнялось чем через 2 часа после последнего приема пищи.

Обследование выполнялось с помощью поверхностных РЧ-катушек для последовательности (ИП) в Т1 – взвешенном изображении (Т1ВИ) и Т2 – взвешенном изображении (Т2ВИ) с подавлением сигнала от жировой ткани (FatSat) и без подавления, при ширине среза томографирования в 4-5 мм в зависимости от плоскости сканирования. Сканирование выполнялось в сагиттальной (Sag), аксиальной (Ax) и фронтальной (Cor) плоскостях. В качестве дополнительных плоскостей сканирования применялись косые проекции.

МР-исследование малого таза включало:

ИП в Т2ВИ в сагиттальной плоскости, позволяет определить локализацию и протяженность поражения, оценить взаимоотношение пораженной части кишки с рядом расположенными органами, а также используется для дальнейшего планирования МР-исследования.

ИП в Т2ВИ в аксиальной плоскости применяется для оценки преимущественно вертикально расположенных участков кишок. Аксиальная плоскость сканирования может иметь варианты наклона к основной (горизонтальной) оси с целью лучшей визуализации вышеуказанных изменений.

ИП в Т2ВИ во фронтальной плоскости используется для оценки опухолевой инвазии в пределах кишечной стенки и за её пределами для преимущественно горизонтально расположенных участков кишок, а также для уточнения дистальной распространенности опухоли на анальный канал.

Фронтальная плоскость сканирования может иметь варианты наклона к основной (вертикальной) оси с целью лучшей визуализации вышеуказанных изменений.

ИП в Т2FatSatВИ в аксиальной плоскости позволяет осуществить визуализацию отеков мягких тканей, уточнить количество свободной жидкость в полости малого таза.

ИП в Т1ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскости до в/в введения парамагнетика способствует визуализации геморрагического компонента в опухоли (МР-признаки некроза), оценить состояние фасций, что необходимо для правильной интерпретации данных полученных после применения парамагнетика.

Завершает МР-исследование ИП в Т1ВИ на фоне контрастного усиления в трех проекциях после в/в введения раствора парамагнетика в объеме 0,2 мл/кг массы тела. ИП в Т1ВИ после КУ уточняет данные о структуре опухолевого поражения, его распространенности в пределах кишечной стенки, на прилежащие органы и ткани. ИП в Т1ВИ после в/в введения парамагнетика выполнялось с подавлением сигнала от жировой ткани в одной или двух плоскостях сканирования, что улучшает визуализацию вышеуказанных проявлений распространенности опухолевого процесса.

Цели каждой импульсной последовательности приведены в таблице 5.

Цели модификаций ИП и плоскостей сканирования при проведении магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Импульсные Большая часть пациентов была обследовано на МР-томографе Toshiba Atlas 1.5T. Для достижения целей и задач нашего исследования стандартный протокол сканирования органов малого таза для данного томографа был модифицирован. Показатели технических параметров сканирования, способствовавших достижению целей и задач нашего исследования, представлены в таблице 6.

Технические параметры сканирования органов малого таза.

FatSat FatSat FatSat При проведении нашего исследования методика магнитно-резонансной колонографии (МР-колонография) не применялась, что было обусловлено мощностью оборудования 1,5Т при необходимом 3Т или 4Т и отсутствием соответствующих программных методик сканирования, а также отсутствием контрастирования кишечника в нашей стране. Методика диффузионновзвешенного изображения (ДВИ) также не использовалась по причине позволяющих визуализировать послойную структуру стенки кишки и отсутствия полипроекционности получаемых изображений. При изучении возможности применения ИП в режиме динамического контрастного усиления (КУ), нами были установлены некоторые недостатки данного режима сканирования. Особенностями сканирования области прямой и сигмовидной кишок являлись невозможность точного расчета фаз динамического сканирования, что обусловлено различной протяженностью артериального русла в зависимости от анатомических параметров тела пациента и в частности протяженностью сигмовидной кишки, а также особенностями венозного оттока от прямой кишки. Недостатком динамического КУ являлась низкая разрешающая способность, что делало невозможным построение трехмерных реконструкций и, как следствие, внутривенного контрастирования.

2.3. Анатомия прямой и сигмовидной кишок по данным магнитнорезонансной томографии.

Прямая и сигмовидная кишки представляют собой дистальные отделы толстой кишки и имеют различные источники кровоснабжения, оттока крови, а также различную анатомию в отношении висцерального листка брюшины.

Прямая кишка состоит из четырех отделов: верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и анальный канал. Гистологическое строение изученной области не одинаково. Так верхнеампулярный отдел прямой и сигмовидной кишок состоят из слизистого, подслизистого, мышечного слоев и покрыты висцеральным листком брюшины. В среднемпулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки собственно мышечный слой кишки окружает параректальная клетчатка, которая отграничена от окружающей клетчатки малого таза мезоректальной фасцией, представляющей собой висцеральный листок брюшины.

На МРТ-изображениях серозный слой имеет вид тонкой внешней оболочки, в Т2ВИ обладает гипоинтенсивным сигналом, граница с мышечным слоем умеренно нечеткая; в Т2ВИ c подавлением сигнала от жировой ткани (Т2FatSat) – изоинтенсивна окружающей клетчатке, сигнал от которой имеет гипоинтенсивный характер, внешний контур четко не дифференцируется; в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал, как у всех остальных слоев, поэтому дифференцировать его не представляется возможным, внешний контур четкий. Мышечный слой, как и серозный, в Т2ВИ имеет гипоинтенсивный сигнал, однако интенсивность сигнала ниже, граница с подслизистым слоем четкая. В Т2FatSat обладает гипоинтенсивным сигналом, как и серозный слой, поэтому граница между ними не визуализируется. В Т1ВИ сигнальные характеристики аналогичны серозному слою, поэтому также отдифференцировать по нативным изображениям не представляется возможным. Мышечный слой на уровне нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки имеет более сложную структуру:

толщина слоя больше за счет увеличения числа мышечных волокон, объединенных во внешний и собственно мышечный слои. В данной области внешний слой циркулярных волокон имеет более гипоинтенсивный сигнал чем собственно мышечный слой, граница между ними ровная и четкая, внешний контур ровный, что позволяет хорошо дифференцировать их по нативному исследованию. Подслизистый и слизистый слои целесообразно рассматривать в комплексе, так как Т2ВИ имеют гиперинтенсивный сигнал, на фоне мышечного слоя и гипоинтенсивного сигнала от просвета кишки, что позволяет достаточно точно дифференцировать патологические изменения, локализующиеся в них. МР – сигнал имеет умеренно неоднородный характер, что связано со складчатостью рельефа слизистого слоя.

Интенсивность сигнала в Т2ВИ имеет варианты в зависимости от насыщения слизистого слоя водой, так, например, при отеке на фоне воспаления (при лучевом лечении) или несоблюдении временного интервала между приемом слабительного средства и проведением МР – исследования, интенсивность сигнала повышается, что позволяет визуализировать слизистый слой достаточно отчетливо. В Т2FatSat сигнал изо-, гиперинтенсивный визуализируется нечетко. Толщина слоев варьирует в зависимости от отдела кишки, так в нижнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки толщина больше, а в верхнеампулярном отделе прямой и сигмовидной кишок меньше, граница между слоями нечеткая.

После внутривенного введения парамагнетика в Т1ВИ каждый слой имеет свой характер накопления, так в серозном и внешнем мышечном слоях отмечается сниженное (минимальное) накопление парамагнетика, граница с мышечным слоем ровная и четкая. В мышечном слое наблюдается повышенное накопление контрастного вещества в сравнении с уже описанными слоями, но менее интенсивное, чем в слизистом и подслизистом слоях, граница с которыми ровная и умеренно нечеткая. Для слизистого и подслизистого слоев характерно наибольшая степень накопления парамагнетика и наибольшая интенсивность МР-сигнала среди всех слоев, граница между слизистым и подслизистым слоями в большинстве случаев визуализировать не представляется возможным. Просвет кишки и её содержимое контрастный препарат не накапливают, поэтому, как и при нативном исследовании, имеет гипоинтенсивный сигнал в Т1ВИ.

Иллюстрацией МРТ анатомии прямой и сигмовидной кишок является клиническое наблюдение 1.

Пациент К., 62 лет. Диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы, состояние после трансуретральной резекции.

Пациенту по плановым показаниям была проведено колоноскопия, при которой патологических изменений в просвете кишки не выявлено. Для уточнения состояния органов малого таза с целью контроля позднего постоперационного периода проведено МРТ (Рис. 1). На серии МРтомограмм внешние контуры прямой и сигмовидной кишок четкие и ровные, послойная дифференцировка прослеживается за счет различной интенсивности МР-сигнала каждого из слоев в Т2ВИ и Т1ВИ после в/в введения парамагнетика.

Рис. 1. МРТ малого таза. Нормальная анатомия прямой и сигмовидной кишок. А) Т2ВИ, аксиальная проекция, петля сигмовидной кишки – визуализируется серозный слой стенки кишки, имеет гипоинтенсивный сигнал (). Б) Т2ВИ, сагиттальная проекция, нижнеампулярный отдел прямой кишки – внешний мышечный слой имеет гипоинтенсивный сигнал, собственно мышечный слой гипоинтенсивный сигнал меньшей интенсивности (). В) Т2FatSatВИ, аксиальная проекция – петля сигмовидной кишки и участок среднеампулярного отдела прямой кишки, имеют изоинтенсивный сигнал относительно жировой клетчатки. Г) Т1ВИ, сагиттальная проекция, участок нижнеампулярного отдела прямой и петля сигмовидной кишки – все слои стенок имеют гипоинтенсивный сигнал, отчетливо визуализируются только серозный слой сигмовидной кишки () и внешний мышечный слой прямой кишки (). Д) Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика, аксиальный срез, петля сигмовидной кишки и участок среднеампулярного отдела прямой кишки – все слои имеют гиперинтенсивный сигнал отличающиеся по интенсивности, что позволяет их дифференицровать, наименьшее накопление в проекции серозного и внешнего мышечный слоев стенок кишки, границы между слоями стенки кишки визуализируются. Е) Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, нижнеампулярный отдел прямой кишки – все слои интенсивно накапливают парамагнетик, наименьшее накопление в проекции внешнего мышечного слоя, наибольшее в проекции слизистого и подслизистого слоев, границы между всеми слоями визуализируются.

Таким образом, данное наблюдение демонстрирует возможности МРТ в послойной визуализации стенки прямой и сигмовидной кишок без применения контрастирования и на фоне внутривенного введения парамагнетика.

2.4. Возможности полипроекционности в магнитно-резонансной томографии.

Возможность полипроекционности МР-исследования определило некоторые особенности обследования в зависимости от локализации первичного патологического процесса и степени его распространенности.

Первичное опухолевое поражение на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки требует выполнение сканирование в косой фронтальной плоскости параллельно оси анального канала для уточнения расстояния от нижнего края опухоли до анальных складок. Обследование пациентов с вторичным опухолевым поражением кишок часто не укладывается в стандартные плоскости сканирования и требует проведения различных вариантов косых проекций сканирования для уточнения степени инвазии опухолевого процесса.

Иллюстрацией возможностей полипроекционности МР-исследования являются клинические наблюдения 2 и 3.

Рис.2. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция (белая линия плоскости сканирования косых фронтальных проекций). Б) Т2ВИ,косая фронтальная проекция, четко визуализируются складки анального канала, имеющие гипоинтенсивный сигнал (белые стрелки), вплотную прилежащие к нижнему краю опухоли.

Пациентка Б., 58 лет. Диагноз рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальный канал. Для уточнения степени инвазии процесса на протяжении кишечной трубки выполнено МРТ с использованием сканирования в косой фронтальной плоскости параллельно оси анального канала (Рис. 2).

Пациентка Р., 50 лет. Диагноз рецидив рака шейки матки. Для уточнения степени распространенности процесса выполнено МРТ, в том числе с использованием косых плоскостей сканирования (Рис. 3).

Рис.3. Рецидив рака шейки матки. МРТ. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция (белая линия плоскости сканирования косых аксиальных проекций).

Б) Т2ВИ, косая аксиальная проекция, четко визуализируется инвазия опухолевого процесса в мезоректальную фасцию и собственно мышечный слой кишки (белая стрелка), имеющая неоднородный гипоинтенсивный сигнал, нечеткие тяжистые контуры вплотную прилежащая к передней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Таким образом, данные наблюдения демонстрируют возможности МРТ при визуализации опухолевых поражений стенки прямой и сигмовидной кишок, имеющих сложное пространственное положение.

2.5. Особенности визуализации на фоне применение парамагнетиков при проведении магнитно-резонансной томографии.

Применение парамагнетиков в МР-исследованиях позволяет точнее выявить признаки опухолевого распространения на различных этапах развития патологического процесса. Изменение контрастности мягких тканей в Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани на фоне применения парамагнетика позволяет не только лучше визуализировать послойную структуру кишечной стенки, но и точнее определить границы инвазии в клетчатку, степень распространения на соседние органы и ткани и подтвердить ограниченность инвазивного процесса при опухолях подслизистого слоя кишки.

Иллюстрацией возможностей Т1ВИ на фоне парамагнетика в сравнении с Т2ВИ и Т1FatSatВИ с КУ в сравнении с Т1ВИ с КУ являются клинические наблюдения 4 и 5.

Рис.4. Рецидив рака мочевого пузыря. МРТ. А) Т2ВИ, аксиальная проекция. Опухолевый узел на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки, прилежащий к передней стенки кишки, в проекции собственно мышечного слоя прямой кишки гипоинтенсивный сигнал - создается впечатление о сохранности внешнего мышечного слоя (белая стрелка). Б) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Внешний мышечный слой на уровне прилежания опухоли к передней стенке кишки четко не прослеживается за счет гиперинтенсивного МР-сигнала (белая стрелка), в то время как в сохранном мышечном слое МР-сигнал гипоинтенсивный.

Пациентка Е., 61 год. Диагноз рецидив рака мочевого пузыря. Для уточнения распространенности процесса выполнено МРТ с использованием в/в контрастирования (Рис. 4).

Пациентка Ф., 59 лет. Диагноз рак сигмовидной кишки. Для уточнения распространенности процесса выполнено МРТ с использованием в/в контрастирования (Рис. 5).

Рис.5. Рак сигмовидной кишки. МРТ. А) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Опухолевое поражение имеет гиперинтенсивный сигнал, внешние границы опухолевой инвазии справа четко не визуализируются (белая стрелка), неоднородный МР-сигнал в проекции правой головки прямой мышцы живота и белой линии живота. Б) Т1FatSatВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Граница опухоли имеет гиперинтенсивный сигнал (белая стрелка) на фоне гипоинтенсивного МР-сигнал от клетчатки. Тяжи гиперинтенсивного МРсигнала в клетчатке обусловлены диффузным отеком. В проекции правой головки прямой мышцы живота четко визуализируется граница опухолевой инвазии, имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал (сплошная белая стрелка), а также отек в проекции белой линии живота с аналогичным МР-сигналом, в проекции левой головки прямой мышцы живота и её фасции участков измененного МР-сигнала не выявлено.

Таким образом, данные наблюдения демонстрируют возможности МРТ в Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика в сравнении с нативными исследованием в Т2ВИ и преимущества ИП в Т1ВИ с применением подавления сигнала от жировой ткани в сравнении с ИП в Т1ВИ с сохранением сигнала от жировой ткани.

2.6. Статистическая обработка материала Основной целью при анализе материала была оценка эффективности применения магнитно-резонансной томографии в уточнении степени инвазии опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. Основной задачей метода являлось определение глубины инвазии опухолевого поражения.

Статистическая обработка фактического материала проводилась с предоперационного обследования с применением магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Результаты исследований сравнивались с данными оперативного вмешательства с последующим патологоанатомическим изучением макро- и микропрепаратов. Для оценки эффективности производился расчет чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результатов методов диагностики с использованием следующих формул:

Чувствительность = ИП: (ИП+ЛО) х100% Точность = (ИП+ИО): (ИП+ИО+ЛП+ЛО) х100% ИП – истинно положительные результаты, ИО – истинно отрицательные ложноположительные результаты, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата.

ГЛАВА 3. МЕСТНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО

ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК ПО ДАННЫМ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ.

3.1. МРТ в определении местной распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок при колоректальном раке.

Проанализированы данные МРТ 76 больных колоректальным раком.

Верификация первичного опухолевого поражения проведена с помощью колоноскопии с биопсией всем 76 пациентам.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса в соответствии с послойной структурой стенки кишки, окружающих мягких тканей и рядом расположенных органов все пациенты с поражением колоректальным раком прямой и сигмовидной кишок были разделены на четыре группы: опухоль в пределах подслизистого слоя, опухоли с инвазией в мышечный или серозный слои, опухоли с инвазией в окружающую клетчатку, опухоли распространяющиеся на органы малого таза.

опухолевого процесса с поражением подслизистого слоя кишки.

Проанализированы данные МРТ 5 больных с опухолевым процессом в пределах подслизистого слоя, что составило 6,6% от общего числа наблюдений первичного опухолевого поражения. Во всех случаях опухоли имели малые размеры. Как показало МРТ исследовании при нативном исследовании в Т2ВИ и Т2FatSatВИ опухолевое поражение имело изо-, гиперинтенсивный сигнал на фоне соседних участков не измененного слизистого и подслизистого слоев стенки кишки, мышечный слой имел нормальные сигнальные характеристики, т.е. был гипоинтенсивен на фоне подслизистого слоя. В Т1ВИ до введения парамагнетика опухолевая ткань имела изоинтенсивный сигнал относительно участков неизмененного слизистого, подслизистого и мышечного слоев, что не позволяет её дифференцировать от нормальной ткани стенки кишки.

В Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика в области опухоли в проекции слизистого и подслизистого слоев определялся участок интенсивного, умеренно неоднородного МР – сигнала, в неизмененном слизистом и подслизистом слоях – однородный гиперинтенсивный МР – окружающая клетчатка с гипоинтенсивным сигналом. В Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани (Т1FatSatВИ) на фоне в/в введения парамагнетика, отмечалась лучшая контрастность мягких тканей за счет подавления сигнала от окружающей жировой клетчатки, с сохранением вышеописанных характеристик МР – сигнала в опухоли и не измененной стенке кишки. С целью повышения качества дифференциальной диагностики проводилось Т1FatSatВИ на фоне парамагнетика через 10 минут после введения контрастного вещества. Дополнительным признаком опухолевого процесса являлось относительно быстрое «вымывание» парамагнетика через гиперинтенсивного сигнала в Т1FatSatВИ в области патологических изменений. В неизмененном слизистом и подслизистом слоях через 10 минут сигнал оставался однородным. Опухолевая ткань имела большую толщину, чем неизмененные участки слизистого и подслизистого слоев, граница с мышечным слоем прослеживалась четко, имела достаточно ровные контуры.

Внешний контур кишки был четким и ровным. Сужение просвета кишки минимально и по данным МР – исследования объективно оценить его не представлялось возможным. Наиболее информативными при данном варианте опухолевого поражения являлись аксиальные и косоаксиальные проекции.

Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки I группы является клиническое наблюдение 6.

Рис.6. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Утолщение в области задней стенки кишки. А)В Т2ВИ, аксиальная проекция, участок изо-, гиперинтенсивного сигнала в проекции слизистого и подслизистого слоев (). Б) В Т1ВИ, аксиальная проекция, сигнал в проекции слизистого и подслизистого слоев изоинтенсивен не измененным слоям стенки кишки ().

В) В Т1FatSatВИ, аксиальная проекция, повышенное накопление парамагнетика в указанной области (). Г) Т1FatSatВИ, косоаксиальная проекция, неоднородное накопления парамагнетика через 10 минут после введения ().

Больной С., 47 лет. Диагноз рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухоли в стенку кишки проведено МРТ. На серии МР-томограмм выявляется утолщение задней стенки кишки до 0,9 см, на расстоянии 9 см от складок анального канала, поперечным размером 2 см, протяженностью 1, см, внешний и внутренний контуры четкие, на Т2ВИ и Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал в проекции слизисто-подслизистого слоях стенки кишки, на Т1ВИ – изоинтенсивный сигнал. После введения парамагнетика в данном участке стенки кишки в Т1FatSatВИ определяется интенсивное накопление КВ в толще слизистого и подслизистого слоев с признаками быстрого вымывания (через 10 минут накопление приобретает неоднородный характер). Внешний контур подслизистого слоя ровный, граница с мышечным слоем прослеживается четко, повышенного накопления КВ в мышечном слое не выявлено (Рис. 6). Заключение: МРТ картина опухолевого поражения среднеампулярного отдела прямой кишки в пределах подслизистого слоя.

Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в пределах подслизистого слоя стенки прямой кишки, а также возможности парамагнетиков в уточнении распространенности выявленных изменений, что затруднительно выявить другими методами исследования.

3.1.2. Магнитно-резонансная томография в уточнении инвазии колоректального рака в мышечный и серозный слои кишки.

поражением мышечного слоя без признаков инвазии за пределы серозной оболочки (в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки) или опухолевым процессом в пределах мышечного слоя без признаков распространения в окружающую мезоректальную клетчатку (в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки), что составило 15,8% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения.

Как показал анализ, при нативном исследовании в режиме Т2ВИ опухолевая ткань имеет неоднородный изо-, гипоинтенсивный сигнал на фоне выше и ниже расположенных участков неизмененного мышечного слоя, которые обладают однородным гипоинтенсивным сигналом. В Т2FatSatВИ опухоль имеет изо-, гиперинтенсивный сигнал и неоднородную структуру, на фоне неизмененных слоев обладающих гипоинтенсивным сигналом, сливающихся с окружающей клетчаткой сигнал от которой подавлен, т.е.

гипоинтенсивен. В Т2ВИ и Т2FatSatВИ контуры опухоли неровные, умеренно нечеткие верхний и нижний края опухоли визуализируются достаточно четко, за исключением образований, расположенных в нижнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии менее 5 мм от складок анального канала. В Т1ВИ опухолевое поражение имеет гипоинтенсивный сигнал как и не измененная стенка кишки, поэтому границы с ней не различимы.

После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1FatSatВИ в ткани опухоли выявлялся интенсивный неоднородный МРсигнал, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слизисто-подслизистом и мышечном слоях стенки кишки неизменном внешнем мышечном слое кишки (в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки) или неизмененной серозной оболочке кишки (в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки) окружающих опухоль накопление парамагнетика однородное и меньшее по интенсивности, граница с опухолевой тканью ровная и достаточно четкая. Во всех ИП в области опухолевого поражения послойная отсутствовала.

Для опухолей близко расположенных к складкам анального канала, информативными были ИП в Т2ВИ и Т1ВИ на фоне введения парамагнетика в коронарной плоскости. В Т2ВИ в пределах одного среза визуализировались складки, обладавшие гипоинтенсивным сигналом, с четким верхним контуром. В Т1ВИ нижний край опухоли имел гиперинтенсивный сигнал на неизмененных стенках и складках анального канала, отделенные друг от гиперинтенсивным сигналом, в Т1ВИ – гипоинтенсивным сигналом.

Пораженная часть стенки кишки имела ровный или деформированный внешний контур, но обязательно четкий в Т2ВИ и Т1ВИ до и после в/в контрастирования. В области опухолевого поражения сужение просвета кишки имело различную степень и форму, но просвет всегда визуализировался.

Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки II группы является клиническое наблюдение 7.

Рис.7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Опухоль суживает просвет прямой кишки. А) В Т2ВИ, аксиальная проекция и Б) в Т2ВИ сагиттальная проекция объемное образование с изо-, гипоинтенсивным сигналом в области задней левой стенки прямой кишки (,). В) В Т2FatSatВИ, аксиальная проекция данное объемное образование с изо-, гиперинтенсивным сигналом (,). Г) В Т1ВИ аксиальная проекция ткань опухоли с гипоинтенсивным сигналом (,). Д) В Т1ВИ после в/в введения парамагнетика в аксиальной проекции и Е) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика сагиттальная проекция интенсивное неоднородное накопление парамагнетика тканью опухоли, в неизмененных слоях стенки кишки накопление однородное и меньшее по интенсивности, позволяющее отчетливо их дифференцировать как неизмененные (,).

Больной К., 63 лет. Диагноз рак нижнемпулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение – аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется опухолевое поражение суживающее просвет в области задней левой стенки кишки протяженностью до 5 см, на расстоянии менее 5 мм от складок анального канала, поперечным размером 4,7 см, внешний контур четкий незначительно деформирован, послойная дифференцировка нарушена, ткань опухоли в Т2ВИ имеет изо-, гипоинтенсивный сигнал, Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал. После в/в введения парамагнетика в Т1ВИ определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в ткани опухоли, однородное меньшее по интенсивности накопление во внешнем мышечном слое на уровне поражения, а также однородное накопление в неизмененном мышечном и слизисто-подслизистом слоях стенки кишки расположенных выше новообразования. (Рис. 7) Заключение:

МРТ картина опухолевого поражения нижнеампулярного отдела прямой кишки в пределах мышечного слоя.

Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в пределах мышечного, серозного слоев стенки кишки при колоректальном раке, а также возможности парамагнетиков уточнении распространенности выявленных изменений.

3.1.3. Магнитно-резонансная томография в уточнении инвазии колоректального рака в окружающую клетчатку.

поражением с признаками инвазии в окружающую клетчатку, что составило 43,4% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения.

Как показал анализ МР-томограмм, при нативном исследовании опухолевая ткань в режиме Т2ВИ имела неоднородный гипоинтенсивный сигнал с потерей послойной дифференцировки на слизисто-подслизистый, мышечный и серозный слои (для верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишки). В тот время как непораженные участки стенки выше и ниже опухоли, сохраняли свои сигнальные характеристики в зависимости от слоя, что позволяло визуализировать их как неизмененные. В режиме Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани опухолевая ткань обладала неоднородным изо-, гиперинтенсивный сигналом при том, что здоровая ткань стенки кишки изоинтенсивна окружающей клетчатке и четко не гипоинтенсивный сигнал, аналогичный неизмененной стенке кишки, что не позволяет четко дифференцировать нижний и верхний края опухоли.

Основным признаком опухолевой инвазии в клетчатку были нечеткий, неровный внешний контур с наличием тяжей в окружающую клетчатку и мягкотканого компонента, расположенного в околокишечной клетчатке, обладавшие аналогичными сигнальными характеристиками, что и патологическая ткань в пределах стенки кишки. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани все компоненты опухолевого поражения (в стенке кишки, тяжи инвазии и мягкотканый компонент в клетчатке) интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество на фоне однородного накопления в неизмененной части стенки кишки, интенсивность которого зависела от слоя, но всегда ниже областей патологического накопления. В соседних органах и тканях накопление парамагнетика однородное, средней или малой интенсивности в соответствии с нормальной анатомической структурой.

макроструктурные признаки, как значительные размеры, часто вовлекавшие более одного отдела кишки; утолщение и деформация пораженной части стенки кишки; мягкотканый компонент опухоли в клетчатке любых размеров. В области опухолевого поражения просвет кишки значительно сужен, чаще циркулярно. Признаками, позволяющими дифференцировать интактность соседних органов и тканей, были прослойка жировой ткани, отделявшая опухоль от непораженных тканей, четкие ровные контуры рядом расположенных тканей и органов, сохранность их нормальной анатомической структуры.

Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок III группы является клиническое наблюдение 8.

Рис.8. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Опухоль циркулярно суживающая просвет прямой кишки. А) В Т2ВИ, сагиттальная проекция и Б) Т2ВИ аксиальная проекция циркулярное опухолевое поражение с неоднородным гипоинтенсивным сигналом (,). В) В Т2FatSatВИ, аксиальная проекции опухолевая ткань с изо-, гиперинтенсивным сигналом (,). Г) В Т1ВИ аксиальная проекция, ткань опухоли с гипоинтенсивным сигналом, сохраняется прослойка жировой ткани с правыми семенными пузырьками (). Д) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция опухоль интенсивно неоднородно накапливает контрастный препарат (белая), четко визуализируется прослойка между опухолью и семенными пузырьками с обеих сторон (,).

Е) Т1FatSatВИ после в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция интенсивное неоднородное накопление парамагнетика тканью опухоли (белая ), в неизмененных выше расположенных слоях стенки кишки минимальная интенсивность МР-сигнала на фоне парамагнетика, позволяющая отчетливо их дифференцировать как неизмененные (черная ).

Больной З., 57 лет. Диагноз рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение – аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется опухолевое поражение, преимущественно расположенное в среднеампулярном отделе с распространением на нижнеампулряный отдел прямой кишки, циркулярно суживающее просвет кишки, протяженностью до 7,5 см, на расстоянии около 2 см от складок анального канала, поперечным размером до 5,4 см, внешний контур кишки деформирован, нечеткий, с тяжами в окружающую клетчатку по левому и заднему контурам, послойная дифференцировка не выявляется, мягкотканый компонент в клетчатке слева, ткань опухоли в Т2ВИ имеет неоднородный гипоинтенсивный сигнал, Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал. После введения парамагнетика в Т1ВИ и Т1FatSatВИ определяется интенсивное неоднородное накопление парамагнетика в ткани опухоли, тяжах в клетчатку, в мягкотканом компоненте, однородное накопление в неизмененной стенке кишки и рядом расположенных тканях и органах в соответствии с нормальной анатомической структурой. (Рис. 8) Заключение: МРТ картина опухолевого поражения среднеампулярного отдела прямой кишки с вовлечением нижнемапулярного отдела, с признаками распространения в окружающую клетчатку.

Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в параректальную клетчатку и МР-признаки интактности соседних анатомических структур при колоректальном раке, а также уточнена роль парамагнетиков в оценке распространенности выявленных изменений.

распространенности колоректального рака на органы малого таза.

Проанализированы данные МРТ 26 пациентов с опухолевым поражением с признаками инвазии в окружающую клетчатку и рядом расположенные органы, что составило 34,2% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения.

При нативном исследовании опухолевая ткань в стенке кишки и мягкотканый компонент, расположенный в околокишечной клетчатке в режиме Т2ВИ, имели неоднородный гипоинтенсивный сигнал на фоне сохраненных однородных характеристик МР-сигнала в соответствии с послойной дифференцировкой стенки выше и ниже опухоли. В Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани опухолевое поражение обладало неоднородным изо-, гиперинтенсивный сигнал на фоне гипоинтенсивного сигнала от жировой клетчатки, сохранностью анатомических структур самой кишки и рядом расположенных органов малого таза. При выполнении Т1ВИ опухоль и прилежащие органы малого таза, как вовлеченные в процесс, так и интактные, имели гипоинтенсивный сигнал, за исключением случаев активного распада опухоли, при котором геморрагический компонент имел гиперинтенсивный сигнал с нечеткими неровными контурами. Пораженные первичным опухолевым процессом части соседних органов, прилежащие к кишке, обладали участками измененного МР-сигнала аналогичные таковым в стенке кишки.

Вариант опухолевого распространения с развитием свищевого хода, выявляющегося при нативном исследовании, характеризовался в режимах Т2ВИ и Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани однородным гиперинтенсивным сигналом в проекции просвета свища, в то время как стенки его имели гипоинтенсивный преимущественно однородный МРсигнал это вариант для пузырно-прямокишечных свищей. Просвет узких свищевых ходов при нативном исследовании не выявлялся, т.е. имел МРсигнал изоинтенсивный основному опухолевому конгломерату, ввиду того что представлен детритом и грануляционной тканью.

После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, все компоненты опухолевого поражения интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество на фоне однородного, в соответствии с послойной дифференцировкой, и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слоях стенки кишки, неизмененных участках пораженных органов. При наличии свищевых ходов любого диаметра накопление парамагнетика происходит только в живых тканях, а некротические массы его не накапливают, что обуславливает однородный гипоинтенсивный сигнал от просвета свищевого хода и гиперинтенсивный сигнал от его стенок в Т1ВИ, граница между которыми четкая и ровная.

Макроструктурно при МРТ исследовании пораженная часть стенки кишки деформирована, послойная дифференцировка в опухолевой ткани не визуализировалась. В области опухолевого поражения просвет кишки на значительном протяжении циркулярно сужен и деформирован. Внешний контур кишки в области поражения нечеткий неровный, с наличием тяжей в окружающую клетчатку, мягкотканым компонентом неоднородной структуры в около кишечной клетчатке, отсутствием жировой прослойки между тканью опухоли и рядом расположенными тканями и органами.

Распространение на соседние органы и ткани может быть двух видов: с минимальными признаками инвазии на фоне сохранения анатомии вовлеченных в процесс тканей и инвазией с потерей нормальной анатомической структуры ткани или органа на определенном участке. Для нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки характерно распространение на мезоректальную фасцию, влагалище и шейку матки у женщин, семенные пузырьки и предстательную железу у мужчин. Для верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишок характерно распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь и мочеточники, тело и шейку матки, яичники, петли тонкой кишки и мышцы передней брюшной стенки. Для всех локализаций опухолевого процесса выявлены общие МР-признаки инвазии в соседние органы и ткани: прилежание на протяжении 5 мм и более; отсутствие четких контуров на границах прилежания органов друг к другу; деформация стенки соседнего органа или фасции; наличие опухолевой ткани в структуре соседнего органа; наличие мягкотканого компонента как с внутренней, так и с внешней стороны мезоректальной фасции. Распространение опухоли на соседние органы и ткани сопровождающееся развитием свищевого хода, были представленны пузырно-прямокишечным и влагалищно-прямокишечным вариантами. В этих случаях стенки свищевого хода сформированы первичной опухолью кишки и стенкой пораженного органа (мочевой пузырь или влагалище), стенки свища покрыты некротическими массами, просвет крупных свищей может быть заполнен жидкостным содержимым.

Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки является клиническое наблюдение 9.