Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации

(г. Нижний Новгород)

На правах рукописи

Соловьева Ксения Борисовна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ МУЖЧИН С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО

РИСКА В ЗАПОЛЯРНОМ РАЙОНЕ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.05 – Кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент Долбин И.В.

Нижний Новгород -

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………….

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ ВИДЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ

СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА И МЕТОДОВ ЕГО

КОРРЕКЦИИ У МУЖЧИН С УЧЕТОМ ВЛИЯНИЯ

КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАПОЛЯРНОГО

РАЙОНА КРАЙНЕГО СЕВЕРА………………………………………………….. 1.1 Концепция и методы определения суммарного сердечно-сосудистого риска, вклад отдельных факторов риска……………………………………… 1.2 Влияние климатогеографичеких особенностей заполярного района Крайнего Севера на сердечно-сосудистую систему ……………...…………. 1.3 Артериальная гипертензия и антигипертензивные средства в летной медицине………………………………………………………………………... 1.4 Терапия факторов сердечно-сосудистого риска и роль комплаенса пациентов с гипертонической болезнью в эффективности лечения………...

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………… 2.1 Группы наблюдения и программа исследования……………………….... 2.2 Методы исследования……………………………………………………… 2.3 Методы терапии факторов сердечно-сосудистого риска, используемые в исследовании………………………………………………………………….... 2.4 Методы статистического анализа, применяемые в исследовании………

ГЛАВА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

3.

ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП В ДИНАМИКЕ НА ФОНЕ

КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО

РИСКА ……………………………………………………………………………... 3.1 Структура факторов сердечно-сосудистого риска и динамика частоты основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска ……… 3.2 Функциональные параметры в исследуемых группах и их динамика на фоне коррекции основных модифицируемых факторов сердечнососудистого риска ……

3.3 Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений в условиях полета у летчиков полярной транспортной авиации ……..………. 3.4 Динамика суммарного сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья через 12±3 месяцев……………………………………………………………...

ГЛАВА 4. ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У МУЖЧИН

ЗАПОЛЯРЬЯ С ИЗОЛИРОВАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ…………………………………………………………………..

ГЛАВА 5. СПОСОБ ОЦЕНКИ УРОВНЯ КОМПЛАЕНСА БОЛЬНЫХ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТАДИИ, 1-3 СТЕПЕНИ

I-II АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ……………………………………………… 5.1 Цель изобретения и описание способа оценки уровня комплаенса больных гипертонической болезнью I-II стадии, 1-3 степени артериальной гипертензии……………………………………………………………………... 5.2 Диагностическая эффективность предлагаемого способа оценки уровня комплаенса больных гипертонической болезнью I-II стадии, 1-3 степени артериальной гипертензии и примеры его использования………………... ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………………. ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………. ПРИЛОЖЕНИЯ ………………………………………………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АГТ – антигипертензивная терапия АД артериальное давление АПФ ангиотензинпревращающий фермент АРА антагонисты рецепторов ангиотензина II ВЛК – врачебно-летная комиссия ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВУП величина утреннего подъема ВЭМ велоэргометрия ГБ гипертоническая болезнь ДАД диастолическое артериальное давление ДИ доверительный интервал ДЛП дислипидемия ДП – двойное произведение ИБС ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ индекс массы тела КДР ЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка КСР ЛП – конечный систолический размер левого предсердия ЛЖ – левый желудочек МЕТ – метаболический эквивалент МИ – мозговой инсульт ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка МС метаболический синдром НЗТ никотин-заместительная терапия НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОТ окружность талии ОХС общий холестерин ПОЛ перекисное окисление липидов РКС район Крайнего Севера РЛЖ – радиус левого желудочка САД систолическое артериальное давление СГАД – среднее гемодинамическое артериальное давление СД – сахарный диабет СИ – суточный индекс СКАД – самоконтроль артериального давления СМАД суточное мониторирование артериального давления СПАД суточный профиль артериального давления ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ССР сердечно-сосудистый риск СУП скорость утреннего подъема США – Соединенные Штаты Америки ТГ триглицериды ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИМ – толщина комплекса интима-медиа ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ФА физическая активность ФВ фракция выброса левого желудочка ФР – факторы риска ХС ЛПВП липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ХС ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности ЧСС частота сердечных сокращений ШОКП-ГБ шкала оценки комплаенса пациентов с гипертонической болезнью ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография AUC Arеa under curve LR Likelihood ratio ROC Receiver operator characteristic

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одним из ведущих направлений здравоохранения в России является создание эффективных мер профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), доля инвалидизации и смертности от которых среди населения России остается высокой – более 50%, что является фактором, угрожающим национальной безопасности нашей страны (Oганов Р.Г., 2002;

Чазова И.Е., 2005; Демографический ежегодник России, 2010; Шункевич Т.Н., 2010; Бойцов С.А., 2011; Oганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012).

Такие факторы риска ССЗ как возраст, уровень холестерина в крови, систолическое артериальное давление (САД) и курение, значимо ассоциируются со смертностью от ССЗ через 20 лет наблюдения у мужчин в возрасте от 18 до 59 лет (Рerrone J et al, 1998; Berenson G.S. et al, 1998; NavasNacher E. et al 2001).

У пришлого в районы Крайнего Севера населения продолжительное воздействие низких температур, фотопериодизм, сильно выраженные геомагнитные и гелиофизические колебания (Вилерт А.И., 1971; Арсеньев Е.Н., 1993) приводят к расстройствам адаптации и развитию «синдрома полярного напряжения» (Запесочная И.Л., 2006; Свайкина Е.В., 2008; Коваленко Е.В., 2010; Цыган В.Н., Богословский М.М., 2012). В этих условиях свыше 50% пришлых на Север мужчин в течение двух лет приобретают факторы риска ССЗ, а у 47% из них развивается артериальная гипертензия (АГ) (Скавронская Т.В., 2007).

Одним из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний является гипертоническая болезнь (ГБ) (Оганов Р.Г. 2002, Шальнова С.А. и соавт., 2000), которой страдает около 1 млрд. человек во всем мире (Шункевич Т.Н., 2010).

У летчиков полярной транспортной авиации, имеющих диагноз ГБ, в нормативных документах отсутствуют рекомендации, касающиеся наблюдения сокращений (ЧСС) в полете. Существующие методики наблюдения за летным составом с ГБ разработаны лишь для наземных условий и не адаптированы к особенностям течения данного заболевания в суровых климатических условиях Заполярья. В гражданской и военной авиационной медицине не существует единого мнения в эффективности и безопасности применения различных классов антигипертензивных препаратов. Тем не менее, решение о допуске летчиков с ГБ к летной работе должно проводится в порядке индивидуальной оценки при наличии контролируемой артериальной гипертензии (АГ), когда АД поддерживается на целевых цифрах с помощью разрешенных препаратов (Кузьмина А. Ю., Юстова В.Д., 2010).

Нередко у мужчин, проживающих в заполярном районе Крайнего Севера (РКС), во время медицинских осмотров регистрируется периодически повышенное АД, связанное со специфической тревожной реакцией пациента, при нормальном среднесуточном АД по данным суточного мониторировании АД (СМАД), так называемая «гипертония белого халата» (Pickering T.G., Coats A., Mallion J.M. et al, 1999; Verdecchia P., Staessen J.A., White W.B. et al, 2002) или «изолированная клиническая артериальная гипертензия» (ИКАГ).

Выявление таких пациентов, особенно с впервые обнаруженными умеренно повышенными значениями офисного АД при условии кратковременности эпизодов его повышения - одна из основных задач СМАД (Пшеницин А.И., Мазур Н.А., 2007). Известно, что в отношении пороговых значений параметров СМАД в диагностике ИКАГ не существует единых критериев (Pickering T.G., Coats A., Mallion J.M. et al, 1999). Вопрос о пороговых значениях показателей суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической АГ ранее не обсуждался. Тем не менее, дифференциальная диагностика ИКАГ и ГБ у мужчин Заполярья имеет принципиальное значение для экспертной оценки состояния здоровья военнослужащих, в том числе летного состава, так как определяет допуск к летной работе в порядке индивидуальной оценки.

Направление первичной профилактики ССЗ у мужчин Заполярья развито недостаточно, о чем свидетельствует немногочисленное количество публикаций по данной проблеме за последнее десятилетие. В свете Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ и нарушений липидного обмена необходимо как можно более раннее выявление пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (ССР), их обучение, разработка индивидуальных программ по коррекции модифицируемых факторов риска.

При этом важная роль отводится комплаенсу пациентов, объективизация которого крайне затруднительна (Данилов Д. С., 2008).

Таким образом, представляется актуальным рассмотрение особенностей структуры и коррекции модифицируемых факторов ССР у мужчин, длительно проживающих и работающих в Заполярье, поскольку данные факторы присутствуют у практически здоровых лиц уже в молодом возрасте, задолго до клинической манифестации того или иного ССЗ (Зволинская, Е.Ю., 2010; М.Е.

Евсевьева, Г.П. Никулина, О.В. Сергеева, 2011).

На основе анализа структуры основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья и их динамики на фоне немедикаментозной и медикаментозной коррекции разработать мероприятия по оптимизации диспансерного динамического наблюдения данного контингента.

1. Исследовать структуру основных факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья с гипертонической болезнью I-II стадии, изолированной клинической артериальной гипертензией и у нормотензивных респондентов, имеющих один и более факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Оценить динамику основных клинических и функциональных параметров, определяющих сердечно-сосудистый риск, а также частоты высокого суммарного сердечно-сосудистого риска у обследуемых на фоне изменения образа жизни и медикаментозной коррекции через 12±3 месяцев.

3. Провести сравнительный анализ показателей АД и ЧСС в условиях полета у летчиков полярной транспортной авиации, имеющих диагноз гипертонической болезни I стадии, и нормотензивных летчиков с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска.

4. Рассчитать пороговые значения параметров суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипертензией и определить наиболее информативные показатели для дифференциальной диагностики изолированной клинической АГ и ГБ у данного контингента.

5. Оценить динамику частоты выявления различных уровней комплаенса у мужчин Заполярья с ГБ I-II стадии, 1-3 степени с помощью анкетирования по специально разработанной шкале оценки комплаенса пациентов с ГБ (ШОКПГБ) через 12 месяцев после их обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония».

Впервые проведен сравнительный анализ динамики АД и ЧСС по максимальным значениям в различные фазы полета и усредненным значениям за один полетный час у летчиков полярной транспортной авиации с ГБ I стадии и нормотензивных летчиков с одним и более факторами риска сердечнососудистых заболеваний.

артериальной гипертензией установлено, что наиболее информативными параметрами суточного профиля АД являются: среднесуточное, среднедневное и средненочное САД и индексы времени САД за сутки и дневные часы мониторирования, рассчитаны их пороговые значения и представлен диапазон их отличия от аналогичных параметров при гипертонической болезни.

Впервые предложен способ оценки уровня комплаенса больных ГБ I-II стадии, 1-3 степени АГ путем их тестирования с помощью опросника шкалы оценки комплаенса пациентов с ГБ (ШОКП-ГБ).

Применение алгоритма диспансерного динамического наблюдения мужчин Заполярья с факторами риска ССЗ и контроль в течение года позволяет снизить число пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском у данного контингента.

Использование СМАД и выявление диапазона отличия пороговых значений усредненного за сутки, день и ночь САД и индексов времени САД за сутки и дневные часы позволяет выполнить дифференциальную диагностику изолированной клинической АГ и ГБ у мужчин Заполярья.

Исследование максимальных значений АД и ЧСС в различные фазы полета и их усредненных показателей за один полетный час у летчиков с ГБ I стадии позволяет выделить пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

гипертонической болезнью I-II стадии, 1-3 степени позволяет оценить уровень их приверженности к врачебным рекомендациям.

1. Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска у мужчин Заполярья с одним и более факторами ССР; а также динамика основных клиникофункциональных параметров, определяющих данный риск, достигнуты за счет изменения образа жизни и эффективной медикаментозной коррекции основных модифицируемых факторов за период 12±3 месяцев.

2. Летчики полярной транспортной авиации с ГБ I стадии испытывали в полете регистрировались более высокие показатели усредненных за полетный час и максимальных значений АД в различные фазы полета, кроме пульсового АД.

Показатели ЧСС в условиях полета у летчиков Заполярья с ГБ I стадии и у нормотензивных летчиков с одним и более факторами сердечно-сосудистого риска не различались.

3. Установлено, что у мужчин Заполярья с изолированной клинической артериальной гипертензией самыми информативными параметрами суточного среднесуточное, среднедневное и средненочное САД и индексы времени САД за сутки и дневные часы.

4. Способ оценки уровня комплаенса больных ГБ I-II стадии, 1-3 степени с помощью анкетирования по шкале оценки комплаенса пациентов с ГБ рекомендациям лечащего врача и его динамику через 12 месяцев после обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония».

Реализация и внедрение полученных результатов Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в поликлиники войсковой части 2542 г. Воркуты, кардиологических отделений ГБУЗ РК Воркутинской больницы скорой медицинской помощи; ГБУЗ НО ГКБ № 38, ГБУЗ НО ГКБ № 5 (г. Нижний Новгород).

анкетирование и обучение пациентов, СМАД, мониторное исследование АД и ЧСС у летчиков Заполярья в условиях полета, велоэргометрию (ВЭМ), обработку статистических данных с последующим анализом результатов исследования, обоснованием выводов и практических рекомендаций.

Непосредственно автором определены наиболее информативные параметры суточного профиля АД у мужчин Заполярья с изолированной клинической АГ и рассчитаны их пороговые значения, результаты исследования внедрены в клиническую практику.

Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, отечественных – 144 и зарубежных – 88. Диссертация иллюстрирована таблицами, 21 рисунком.

Результаты исследования доложены на Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011), Всероссийской конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (г. Москва, 2012, диплом лауреата), Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2012), II Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2013).

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций», получена приоритетная справка на изобретение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ ВИДЕНИЕ

КОНЦЕПЦИИ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА И

МЕТОДОВ ЕГО КОРРЕКЦИИ У МУЖЧИН С УЧЕТОМ ВЛИЯНИЯ

КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАПОЛЯРНОГО

РАЙОНА КРАЙНЕГО СЕВЕРА

1.1 Концепция и методы определения суммарного сердечно-сосудистого риска, вклад отдельных факторов риска В структуре смертности и утраты трудоспособности в странах с низким уровнем экономического развития лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы [136]. В России в 2006 году в структуре общей смертности доля болезней системы кровообращения составила 56,9% [53, 54]. По данным Госкомстата в 2007 от ССЗ умерло 1 232 182 человека [55]. В трудоспособном возрасте смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта (МИ) была около 80% от всей смертности от ССЗ (рис. 1) [29].

Рисунок 1. Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации среди мужчин трудоспособного возраста в 2006г. [29].

Согласно исследованиям 40-х годов прошлого века существуют факторы, имеющие связь с образом жизни и генетическими особенностями человека, предрасполагающие к развитию и прогрессированию атеросклеротических заболеваний [87]. Это позволило разработать концепцию факторов риска (ФР), суть которой состоит в том, что первопричины этих заболеваний полностью неизвестны, но выявлены факторы их развития и прогрессирования [29].

Многие пациенты без признаков атеросклероза с несколькими ФР имеют одинаково высокий риск инфаркта миокарда (ИМ) и МИ с больными, у которых верифицирована ИБС [22].

Известно более 200 факторов риска развития CCЗ, условно разделенных экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на немодифицируемые (не поддающиеся коррекции), и модифицируемые [87].

Немодифицируемые факторы риска ССЗ: пол (мужской), возраст (старше лет у мужчин и старше 55 лет у женщин) и отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ИБС у ближайших родственников): ИМ или внезапная