«ДИСБИОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ В РЕПРОДУКТИВНОМ ТРАКТЕ У МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ ТРИХОМОНИАЗОМ ...»

Учреждение Российской академии наук

Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН

На правах рукописи

АНДРЕЙЧЕВ

Виталий Васильевич

ДИСБИОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ

В РЕПРОДУКТИВНОМ ТРАКТЕ У МУЖЧИН

С ХРОНИЧЕСКИМ ТРИХОМОНИАЗОМ

14.00.11 – Кожные и венерические болезни 03.02.03 – Микробиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Гриценко доктор медицинских наук М.А. Захарова Оренбург- ОГЛАВЛЕНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ….………………………………………………………………..…

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА У МУЖЧИН

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………… 1.1. Урогенитальный трихомониаз в структуре воспалительной патологии органов репродуктивного тракта у мужчин……....... 1.2. Микробиологические и клинические особенности течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин.......... 1.3. Трудности диагностика и терапия урогенитального трихомониаза у мужчин и пути их преодоления………………. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………..………….. 2.1. Общая характеристика обследованных мужчин……………….. 2.2. Программа клинико-лабораторного обследования мужчин…… 2.3. Микробиологические методы исследования.…………………… 2.4. Методы статистической обработки материала ………………....

ГЛАВА 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ТРИХОМОНИАЗ У МУЖЧИН КАК

УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ

3.1. Локализация простейших у больных с хроническим урогенитальным трихомониазом.………………………………... 3.2. "Сателлитные" возбудители инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин с хроническим трихомониазом……..……….... 3.3. Анализ взаимосвязей микробиологических параметров и клинико-лабораторной симптоматики у пациентов с хроническим урогенитальным трихомониазом…………….…....

ГЛАВА 4. АССОЦИАТИВНАЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННАЯ

МИКРОФЛОРА РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА У МУЖЧИН

С ХРОНИЧЕСКИМ ТРИХОМОНИАЗОМ……………………….…. 4.1. Видовая структура и количественные параметры генитальной микрофлоры у мужчин с урогенитальным трихомониазом……. 4.2. Патогенный потенциал и антибиотикорезистентность микрофлоры, выделенной из репродуктивного тракта у мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом ….….. 4.3. Влияние ассоциативной микрофлоры на характер течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин…….....

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И

ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО

ТРИХОМОНИАЗА У МУЖЧИН

5.1. Разработка алгоритма прогнозирования неблагоприятного течения урогенитального трихомониаза у мужчин…………….. 5.2. Обоснование использования про- и пребиотиков в терапии и реабилитации больных с хроническим урогенитальным трихомониазом …………………………………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………….………………………………..….. ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………..... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..… БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ…………………………………..……

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА – антилизоцимная активность АИА – антиинтерцидная активность БПО – биопленкообразование БУ – бактериурия ГА – гемолитическая активность ДБК – дисбиоз (дисбактериоз) кишечника ДК – диагностические коэффициенты ИППП – инфекции, передаваемые половым путем И-РБАС – индекс резистентности к бактерицидной активности сыворотки И-РЛД – индекс резистентности к лейкодефенсинам И-РТД – индекс резистентности к тромбодефенсинам ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохороматографический анализ КОЕ – колониеобразующие единицы КОС – коагулазоотрицательные стафилококки ЛУ – лейкоцитурия ЛА – лизоцимная активность ПИФ – прямая иммунофлюорисценция ПЦР – полимеразная цепная реакция СДК – сумма диагностических коэффициентов СР – серорезистентность ТД – тромбодефенсины УГТ – урогенитальный трихомониаз УЗИ – ультразвуковое исследование – информативность

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), остаются острой медико-социальной проблемой и представляют серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения. Они часто вызываются не одним возбудителем, а ассоциациями патогенов разных видов, которые не только вступают между собой в сложные симбиотические взаимодействия, но и оказывают поливалентное действие на макроорганизм, способствуя развитию бесплодия, осложнений течения беременности и родов, перинатальной патологии (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 2006; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2007). В структуре ИППП одно из ведущих мест занимает урогенитальный трихомониаз (Молочков В.А., Ильин И.И., 2004; Bowden F.J., Garnett G.P., 2000). По данным ВОЗ, в мире ежегодно трихомониазом заболевает 180-200 млн. человек (WHO, 1995; 2003). В России регистрируемая в период 2003-2009 гг. заболеваемость урогенитальным трихомониазом находилась на уровне около случаев на 100 тыс. населения (Кубанова А.А. и соавт., 2010). При этом у женщин данная патология выявляется существенно чаще, чем у мужчин (соотношение достигает 4:1), что, по-видимому, может быть связано с более выраженной симптоматикой заболевания у женщин, заставляющей их активнее обращаться за специализированной гинекологической помощью, а также с несколько меньшей подверженностью мужчин заражению трихомонадами при половых контактах с больной партнершей (Дмитриев Г.А., 2007). К особенностям трихомониаза у мужчин следует отнести его склонность к хроническому и маломанифестному течению, что затрудняет адекватную диагностику заболевания, отдаляет проведение этиотропной терапии, и, как следствие, ведет к росту распространенности данной патологии в популяции (Фриго Н.В. и соавт., 2008). Нельзя исключить связь указанных клинических особенностей течения трихомониаза и развития таких его осложнений, как простатит и инфертильность, с формированием стойких дисбиотических нарушений микрофлоры в репродуктивном тракте у мужчин с данной патологией (Клименко Б.В. и соавт., 2001; Чураков А.А., 2007).

В этой связи анализ микроэкологического статуса мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом представляется актуальной задачей, решение которой имеет важное научно-практическое значение, как для понимания особенностей патогенеза указанного заболевания, так и повышения эффективности его диагностики и терапии.

Анализ дисбиотических нарушений микрофлоры в репродуктивном тракте у мужчин, страдающих хроническим урогенитальным трихомониазом, с клинико-микробиологическим обоснованием подходов к оптимизации алгоритмов лабораторной диагностики и терапии данной патологии.

1. Сравнить эффективность микроскопического и культурального методов лабораторной диагностики хронического урогенитального трихомониаза у мужчин при его маломанифестном течении и уточнить локализацию Trichomonas vaginalis в репродуктивном тракте у больных с данной патологией;

2. Определить частоту встречаемости в репродуктивном тракте у мужчин с хроническим трихомониазом других возбудителей урогенитальных инфекций (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки);

3. Оценить у мужчин с хроническим трихомониазом структуру ассоциаций трихомонад и потенциально патогенной микрофлоры с выделением приоритетных видов микроорганизмов-ассоциантов и определением у них вирулентных и персистентных свойств.

4. Проанализировать взаимосвязи между микробиологическими параметрами репродуктивного тракта у мужчин с хроническим трихомониазом и клинико-лабораторными признаками данной патологии.

5. Дать клинико-микробиологическое обоснование оптимизации подходов к лабораторной диагностике и терапии хронического трихомониаза у мужчин.

Результаты комплексного микробиологического обследования мужчин с хроническим маломанифестным трихомониазом позволили впервые оценить частоту встречаемости у них других "сателлитных" возбудителей урогенитальных инфекций (хламидии, микоплазмы/уреаплазмы и др.) и выявить наиболее типичные варианты хронической трихомонадной микст-инфекции у мужчин с доминированием заболеваний трихомонадно-хламидийной этиологии. При хроническом урогенитальном трихомониазе у мужчин выявлена связь вовлеченности в патологический процесс простато-везикулярного комплекса с обнаружением трихомонад в эякуляте.

Впервые охарактеризованы микроэкологические нарушения в репродуктивном тракте у мужчин при хроническом урогенитальном трихомониазе (до и после специфического этиотропного лечения) с выделением в таксономическом спектре ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры приоритетных видов микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии). Показано, что среди них значительную долю составляют урогенитальные изоляты бактерий, обладающие выраженными вирулентными и персистентными характеристиками (гемолитическая, антилизоцимная и антиинтерцидная активности, устойчивость к катионным антимикробным пептидам лейкоцитов и тромбоцитов, серорезистентность, способность к биопленкообразованию).

Установлена тождественность микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте и клинико-лабораторных признаков у мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом, а также выявлена корреляционная взаимосвязь количественно-качественных параметров ассоциативной микрофлоры с маркерами патологического процесса в уретре и простато-везикулярном комплексе, что свидетельствует об общих закономерностях развития сопутствующей неспецифической урогенитальной инфекции при данной патологии.

Показана высокая информативность ряда персистентных характеристик ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры как при лабораторной диагностике сопутствующей неспецифической бактериальной инфекции урогенитального тракта у мужчин с хроническим трихомониазом (до проведения им этиотропной терапии), так и для прогнозирования ее течения в реконвалесцентном периоде у больных с данной патологией (после эффективного противотрихомонадного лечения).

У мужчин с хроническим трихомониазом выявлена связь дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и развития сопутствующей урогенитальной неспецифической бактериальной инфекции с наличием клинико-лабораторных признаков дисбиоза кишечника.

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическое значение работы определяется тем, что полученные данные расширяют представления о характере микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте у мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом и их роли в формировании особенностей течения этого заболевания.

Оптимизированы подходы к лабораторному обследованию мужчин с маломанифестным хроническим трихомониазом, учитывающие доказанное преимущество (более высокая точность) культурального метода выявления трихомонад как в уретре, так и эякуляте, в сравнении со световой микроскопией окрашенных мазков, а также зарегистрированную высокую частоту встречаемости смешанных вариантов трихомонадной инфекции с участием "сателлитных" возбудителей ИППП и ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры. На основе информативных персистентных характеристик ассоциативной микрофлоры разработан способ диагностики сопутствующей неспецифической бактериальной инфекции урогенитального тракта у мужчин с хроническим трихомониазом до и после проведения им этиотропной терапии, который может быть использован в клинической практике для коррекции тактики лечения больных с данной патологией.

Выявленная взаимосвязь в системе "кишечная микрофлора – микрофлора репродуктивного тракта – неспецифическая урогенитальная инфекция" у мужчин с хроническим трихомониазом служит обоснованием использования пре- и пробиотиков в комплексной терапии данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации используются в деятельности лечебно-профилактических учреждений Оренбургской области (акт внедрения от 29.04.2011) и педагогическом процессе на кафедре микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 04.05.2011).

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на следующих научных форумах: II Всероссийский Конгресс дерматовенерологов (Москва, 2007); X Всероссийский съезд дерматовенерологов (Москва, 2008); I Международный форум медицины и красоты (Москва, 2008); III Всероссийский Конгресс дерматовенерологов (Казань, 2009); VI Российская научная конференция "Персистенция микроорганизмов" (Оренбург, 2009); III Междисциплинарная научно-практическая конференция "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье" (Санкт-Петербург, 2010), Республиканская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы лабораторной диагностики" (Уфа, 2010); XI Всероссийский Съезд дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010). Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Учреждения Российской академии наук "Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза" УрО РАН.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертационное исследование выполнено в УРАН «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН по темам открытого плана НИР (№№ гос. регистрации 0120.0 500924 и 01201067429) и проекту совместных исследований научных организаций УрО, СО и ДВО РАН.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, состоящий из 221 источника, в том числе 149 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Работа включает 18 таблиц и рисунков.

1. Хронический трихомониаз у мужчин часто протекает как маломанифестная смешанная инфекция с участием других возбудителей урогенитальной патологии и/или ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры, обладающей комплексом вирулентных и персистентных характеристик.

2. Дисбиотические нарушения микрофлоры в репродуктивном тракте у мужчин с хроническим трихомониазом служат этиологической основой развития сопутствующей неспецифической бактериальной инфекции с вовлечением в патологический процесс простато-везикулярного комплекса, что необходимо учитывать при лабораторном обследовании и комплексной терапии пациентов с данной патологией

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА У МУЖЧИН

Урогенитальный трихомониаз (УГТ) относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Это широко распространенное заболевание репродуктивного тракта человека, возбудителем которого являются эукариотные жгутиковые простейшие вида Trichomonas vaginalis. Им, как правило, страдают женщины и мужчины детородного возраста, хотя данная протозойная инфекция (инвазия) может поражать лиц любых возрастных групп, даже новорожденных (Молочков В.А. и соавт., 2006).

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, (Десятого пересмотра – МКБ-Х) УГТ как нозологическая единица включен в рубрику «Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем» (А 50-А 64), в которой выделяют:

А 59. Трихомониаз;

А 59.0. Урогенитальный трихомониаз (бели вагинальные; вульвовагинит, уретрит, простатит, баланопостит, цистит);

А 59.8. Трихомониаз других локализаций;

А 59.9. Трихомониаз неуточненный.

Острота проблемы урогенитального трихомониаза обусловлена многими обстоятельствами, среди которых можно выделить следующие. Уровень заболеваемости УГТ остается на относительно высоком уровне, чему способствуют его высокая контагиозность, интенсивная половая жизнь лиц репродуктивного возраста, часто пренебрегающих правилами «безопасного секса, и возможность их многократного заражения, так как приобретенный иммунитет к возбудителю данного заболевания не формируется. Кроме того, широкому распространению УГТ содействует его склонность к хроническому, торпидному и маломанифестному течению, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное адекватное лечение указанной патологии. Скрытая опасность УГТ для женщин и мужчин кроется в частом развитии у них серьезных осложнений, таких как рецидивирование хронических воспалительных заболеваний придатков матки, формирование, простатита, эректильной дисфункции, инфертильности (Черкасов И.В., 2009; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Swygard H. et al., 2004). УГТ, как и другие ИППП, поражают обоих половых партнеров, хотя у женщин клинические проявления заболевания зачастую имеют более выраженную симптоматику (Рищук С.В., Костючек Д.Ф., 2005; Романенко И.М. и соавт., 2006; Wolner-Hansen P.J. et al., 1989).

Отметим, что УГТ у мужчин имеет ряд клинико-лабораторных особенностей, которые более подробно будут рассмотрены в настоящем обзоре.

1.1. Урогенитальный трихомониаз в структуре воспалительной патологии органов репродуктивного тракта у мужчин.

Сексуально-трансмиссивные заболевания или инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), включая урогенитальный трихомониаз (УГТ), относятся к категории социально-значимой патологии, так как имеют непосредственное отношение к проблеме демографической ситуации в стране, тесно связанной с репродуктивным здоровьем населения (Клименко Б.В. и соавт., 2001, Кубанова А.А., 2005).

По данным ВОЗ, ежегодно в мире УГТ заболевает 180-200 млн. человек без заметной тенденции к снижению уровня заболеваемости (WHO, 1995;

2001; 2003). Считается, что УГТ поражено около 10% численности населения земного шара, а в отдельных социальных группах (например, среди проституток и заключенных) его распространенность может достигать 30-80% (Захаркив Ю.Ф., 2005; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007). Более того, имеются отдельные сообщения, что среди молодых жительниц некоторых городов ряда африканских стран УГТ встречается с частотой близкой к 40%, причем эти женщины отрицали наличие половых контактов (Wendel K. et al., 2001; Buve A. et al., 2001). Это является не только интересным, но и трудно объяснимым фактом, если иметь в виду, что основным путем заражения человека трихомонадами является половой. Возможно, их первичное инфицирование T.

vaginalis было связано с периодом родов или с несоблюдением в раннем детстве элементарных правил личной гигиены.

Анализ эпидемиологической ситуации и динамики заболеваемости ИППП на территории Российской федерации свидетельствует, что частота встречаемости сексуально-трансмиссивных инфекций, хотя и имеет некоторую тенденцию к снижению относительно 2003 г. (на 35,3%), все же остается на достаточно высоких цифрах – в 2009 г. этот показатель составил 381,9 случая на 100 тыс. населения (Кубанова А.А. и соавт., 2010). При этом следует иметь в виду, что речь идет только об официально регистрируемых случаях ИППП, тогда как реально существующая заболеваемость может существенно превышать данный уровень. В целом это относится и к регистрируемым эпизодам УГТ. Так, пик заболеваемости УГТ был зарегистрирован в 1995 г. случая на 100 тыс. населения (Баткаев Э.А., Рюмин Э.А., 2002), а за период с 2003 г. по 2009 г. число документально зафиксированных случаев трихомониаза в России сократилось на 44% - соответственно с 259,1 до 144,7 на 100 тыс. населения (Кубанова А.А. и соавт., 2010). Причем максимальные уровни снижения заболеваемости УГТ отмечались в Южном (на 56,3%), Уральском (на 51,9%) и Центральном (на 50,7%) федеральных округах (Кубанова А.А. и соавт., 2010), что, однако, не дает основания для спокойствия, поскольку подобная динамика может не столько отражать эффективность принимаемых организационных мер по контролю за распространением сексинфекций, сколько указывать на потенциально циклический характер изменений эпидемиологической ситуации по данной патологии.

На географическую «мозаику» степени распространенности УГТ и ИППП, в целом, обращали внимание и другие авторы (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007), подчеркивая ее относительно стабильный высокий уровень в Российской Федерации. Например, по данным официальной статистики, в Новосибирске регистрируемая заболеваемость УГТ в 2001-2004 гг. находилась на очень высоком уровне (623-686 случаев на 100 тыс. населения) и в 2004 г. превышал показатели по сифилису, гонореи и урогенитальному хламидиозу соответственно в 10,7, 9,7 и 6,2 раза (Хрянин А.А., Решетников О.В., 2006). По данным за 2009 г. у жителей городов показатели заболеваемости по разным нозологиям ИППП (кроме сифилиса) были выше, чем в сельской местности (Кубанова А.А. и соавт., 2010).

Кроме того, нельзя забывать о существовании «латентной» (скрытой) заболеваемости УГТ и ИППП в целом (Кубанова А.А., 2008), которая обусловлена, помимо прочего (в частности, самолечением и необращаемостью пациентов в лечебно-профилактические учреждения при повторных случаях болезни), возрастающим числом первично хронических форм трихомониаза, особенно у мужчин, с субманифестным или асимптоматичным течением патологии. При этом у женщин УГТ выявляется существенно чаще, чем у мужчин (соотношение достигает 4:1), что, по-видимому, может быть связано с более выраженной симптоматикой заболевания у женщин, заставляющей их активнее обращаться за специализированной гинекологической помощью, а также с несколько меньшей подверженностью мужчин заражению трихомонадами при половых контактах с больной партнершей (Баткаев Э.А., Рюмин Э.А., 2004; Дмитриев Г.А., 2007).

Дмитриев Г.А. и Сюч Н.И. (2005), анализируя данные ряда зарубежных авторов, подтвердили, что вероятность передачи T. vaginalis несколько выше, когда в половой контакт вступают больной мужчина и здоровая женщина, чем при обратном варианте. При этом они указывают на объективные трудности в точной оценке степени риска заражения полового партнера, которая зависит от многих дополнительных факторов – преморбидного состояния партнеров, характера течения УГТ у больного, частоты сексуальных контактов, проведение гигиенических процедур до и после коитуса и др.

Хотя популяционный уровень заболеваемости УГТ точно не установлен, при скрининговых популяционных исследованиях различных групп населения показано, что трихомонады обнаруживались в урогенитальном тракте у 5-30% женщин и у 5-15% мужчин (Романенко И.М. и соавт., 2006). В России по статистическим данным 1999 г. УГТ у мужчин регистрировался в раз реже, чем у женщин; при обращении больных к венерологам доля пациентов с УГТ составляет 6-10% в зависимости от использования разных методов лабораторной диагностики – микроскопического, культурального, молекулярно-генетического (Молочков В.А., 2000; Молочков В.А. и соавт., 2006;

Фриго Н.В. и соавт., 2010).

Дополнительную информацию о характере распространенности УГТ среди населения представляют данные о диагностике указанной патологии у компрометированных лиц с различной урогенитальной патологией. Так, у женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков матки трихомонады обнаруживаются в 5-20% случаев, у беременных этот показатель составляет 1-30%, у пациенток с бесплодием он достигает 20%, у женщин с влагалищными выделениями (белями) еще выше – 70-80%, а у мужчин с хроническими заболеваниями репродуктивного тракта – колеблется от 2 до 10%, причем нередко простейшие выявляются «случайно» при тщательном комплексном обследовании половых партнеров (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005;

Романенко И.М. и соавт., 2006; Рищук С.В., 2006).

В Российской Федерации в структуре ИППП урогенитальный трихомониаз стабильно занимает лидирующие позиции, а его удельный вес колеблется в пределах 40% от всех регистрируемых секс-инфекций (Молочков В.А. и соавт., 2006). Так, Кубанова А.А. и соавт. (2010) указывают, что доля трихомонадной инфекции среди нозологических форм сексуально-трансмиссивных заболеваний в 2009 г. составила 37,9% и, как и в случае с сифилисом и гонореей, несколько уменьшилась относительно показателя 2003 г. (44,2%), на фоне незначительного общего увеличения удельного веса других ИППП, в частности хламидиоза, урогенитального герпеса и аногенитальных бородавок, возросшего на 2,3-3,9%. Следует с сожалением отметить, что из данных статистической отчетности нельзя извлечь информацию о соотношении острых и хронических форм УГТ, а также о частоте рецидивирования данного заболевания у мужчин и женщин после полноценно проведенного лечения, которая может достигать 30-50% (Кисина В.И., 2001, 2002; Романенко И.М. и соавт., 2006).

О вкладе T. vaginalis в развитие различной урогенитальной патологии у мужчин свидетельствуют данные о частоте обнаружения трихомонад в репродуктивном тракте пациентов с негонококковыми уретритами, простатитами, бесплодием и другими заболеваниями половых органов. Так, в развитых странах мира трихомонады выделяют у 15-20% мужчин с уретритами негонококковой этиологии и у 5-50% пациентов с простатитами, а при гонорее они обнаруживаются у 2-20% больных, тогда как в России, государствах Восточной Европы и развивающихся странах эти показатели несколько выше (Анчупане И.С., 1992; Молочков В.А. и соавт., 2006). Кроме того, довольно часто (в 20-40% случаев) УГТ ассоциируется с мужским беслодием, эриктильной дисфункцией и эпидидимитом (Лесовой В.Н. и соавт., 2000; Нешков Н.С. и соавт., 2000; Гусейнов В.А., 2003; Мавров И.И., 2003). Наличие у мужчин УГТ, протекающего с маломанифестной симптоматикой или клинически мимикрирующего под иную урогенитальную патологию, таит в себе опасность «неконтролируемого» распространения данного заболевания среди женщин – половых партнерш, у которых развитие трихомонадной инфекции грозит развитием инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний, приводящих к снижению их репродуктивной функции (женская инфертильность), осложнениям беременности и родов, повышению риска возникновения широкого спектра перинатальных инфекций у новорожденных (Копылов В.М. и соавт., 2001; Reynolds M.W. et al., 2000; Scoper D., 2004).

Однако представленные данные о частоте находок трихомонад при различных урогенитальных заболеваниях у мужчин носят условный (в большей степени, ориентировочный) характер и, скорее, иллюстрируют их важное значении в развитии данной патологии, чем отражают реальный вклад простейших в ее этиологии (Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Goldsmid J., Davies N., 1996; Martinez M.A., 2009). Связано это, прежде всего, с тем, что лабораторная диагностика УГТ пока далека от совершенства как в дерматовенерологической, так и урологической практике (Кисина В.И., 2001, 2002; Савичева А.М., и соавт., 2007; Domeika M. et al., 2010), несмотря на наличие в Российской Федерации ряда нормативных документов, направленных на активное выявление в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля больных с ИППП, в том числе трихомониазом, и регламентирующих деятельность оказанию им квалифицированной медицинской помощи (Приказ МЗ СССР № 936 (12.06.1985) "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза"; Приказ МЗ РФ № (30.07.2001) "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем"; Приказ МЗ РФ. № 173 (28.02.2005) "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом").

Таким образом, урогенитальный трихомониаз, наряду с другими ИППП, представляет серьезную медико-социальную проблему, актуальность которой обусловлена широким распространением данной патологии среди наиболее активной части населения и негативным влиянием трихомонадной инфекции на репродуктивную функцию больных людей. В этом контексте острота проблемы урогенитального трихомониаза у мужчин обусловлена как указанными эпидемиологическими, так и клинико-микробиологическими особенностями данной патологии.

1.2. Микробиологические и клинические особенности течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин.

Урогенитальный трихомониаз (иногда называемый трихомоноз) вызывается простейшими вида Trichomonas vaginalis. Кроме T. vaginalis, из организма человека выделяются представители еще двух видов трихомонад – вида Trichomonas hominis и T. tenax. Первые являются комменсальными обитателями кишечника, вторые – ротовой полости, и чаще выделяются соответственно у лиц при наличии диспепсических расстройств и кариозных зубов, а при попадании в половые органы там не выживают (Копылов В.М. и соавт., 2001; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Молочков В.А. и соавт., 2006).

Trichomonas vaginalis, как и другие трихомонады, таксономически относятся к отноодноклеточным эукариотным микроорганизмам (протистам), систематика которых очень сложна и динамически видоизменяется. По современной классификации (Протисты, 2000) T. vaginalis (Donne, 1837) входит в род – Trichomonas (Donne, 1836), семейство – Trichomonadidae (Chalmers et Pekkola, 1918), отряд – Trichomonadida (Kirbi, 1947), класс – Parabasalea (Honigberg, 1973), тип – Polimastigota (Butschli, 1884). В медицинской литературе также указывается, что этот род принадлежит к классу жгутиковых, который ранее имел различные названия – Flagella, Mastigophora и Zoomastigophorae (Копылов В.М. и соавт., 2001; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Романенко И.М. и соавт., 2006; Молочков В.А. и соавт., 2006).

Данные простейшие с длиной 10 мкм и шириной 7 мкм имеют овальногрушевидную или округло-вытянутую форму, причем их внешний образ и параметры достаточно изменчивы и зависят от физико-химических условий среды, состава питательных субстратов и способа культивирования (Пляченко Д.А., 2007). T. vaginalis несут пять жгутиков, четыре из которых расположены в его передней части, а пятый жгутик соединен с ундулирующей мембраной, совершающей волнообразные колебания, что придает простейшим характерное дрожащее движение. При неблагоприятных условиях для роста и размножения трихомонады не только теряют способность к движению, но и трансформируются в амёбовидные, а затем в округлые безжгутиковые формы, напоминающие псевдоцисты, которые, скорее всего, являются стадией деградации данных простейших, поскольку отсутствуют сведения об их реверсии в активное состояние (Протисты, 2000; Копылов В.М. и соавт., 2001;

Молочков В.А. и осавт, 2006).

Трихомонады имеют сложную структурно-морфологическую организацию, характерную для эукариотных клеток (с элементами специфики): ядро с ядерной оболочкой, эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи, гидрогеносомы (своеобразный аналог митохондрий), пельта-аксостильный комплекс, парабазальный аппарат и другие цитоплазматические органеллы, типичные для парабазалий (Протисты, 2000). Интересно, что ядро T. vaginalis содержит диплоидный набор хромосом (2n=6), в котором сосредоточены гены, кодирующие около 60 000 белков, то есть почти вдвое больше, чем у человека, причем часть из них (165 генов) приобретена в ходе эволюции у прокариот, в том числе у кишечных бактерий из группы Bacteroides. Кроме того, в геноме трихомонады обильно представлены разнообразные мобильные генетические элементы – транспозоны, встроенные фрагменты вирусных геномов и др. (Протисты, 2000; Yuh Y.S. et al., 1997; Land K.V. et al., 2004; Carlton J.M. et al., 2007). Эти данные свидетельствуют о межвидовом обмене генетической информацией среди микроорганизмов, который у трихомонад, очевидно, связан с их способностью фагоцитировать сопутствующую микрофлору (Овчинников Н.М. и соавт., 1987; Анчупане И.С., 1992; Адаскевич В.П., 1999; Бухарин О.В. и соавт., 2007; Maldonado R.J.G. et al., 1998; Schwebke J.R, Burgess D., 2004).

T. vaginalis адаптированы к анаэробным условиям урогенитального тракта и предпочитают колонизировать плоский эпетелий влагалища и уретры, хотя у мужчин трихомонады дополнительно могут поражать семенные пузырьки, предстательную железу, купферовы железы и другие образования репродуктивного тракта, а у женщин – придатки яичников, маточные трубы и матку, хотя данные простейшие способны временно заселять мочевой пузырь, почечные лоханки и другие экстраурогенитальные органы, например миндалины и прямую кишку (Копылов В.М. и соавт., 2001; Молочков В.А. и соавт, 2006; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Uperoft P., Uperoft G., 2001; Swygard H.

et al., 2004). Для роста трихомонад in vitro оптимальными условиями являются температура 35-37оС и рН питательной среды 6,0-6,3, но развитие данных простейших возможно и в более широком диапазоне рН, что позволяет им приспосабливаться к периодически изменяющимся физико-химическим параметрам урогенитального тракта и, прежде всего, влагалища, к плоскому эпителию которого T. vaginalis проявляют определенную тропность, и где они находят более подходящие условия обитания, чем при инфицировании мужской уретры (Межевитинова Е.А., Михайлова О.К., 1998; Копылов В.М. и соавт., 2001; Коханевич Е.В., Суханова А.А., 2005; Исаков В.А. и соавт., 2006;

Wolner-Hansen P.J. et al., 1989; Goldsmid J., Davies N., 1996; Martinez M.A., 2009).

Попадая на слизистые оболочки мочеполового тракта, трофозоиты T.

vaginalis фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, приобретают амебовидную форму и вызывают воспалительный процесс, интенсивность которого детерминирует выраженность клинической симптоматики заболевания. Этому способствует наличие у трихомонад различных механизмов и факторов патогенности, чья экспрессия определяет вирулентность данных простейших (Копылов В.М. и соавт., 2001; Petrin D. et al., 1998; Fiori P.L. et al., 1999; Mendoza L.M.R. et al., 2000).

Достаточно подробная справка о патогенных свойствах T. vaginalis приводится в работах Копылова В.М. и соавт. (2001), Дмитриева Г.А. и Сюч Н.И.

(2005), Alvarez-Sanchez M.E. et al. (2000), Gilbert R.O. et al. (2000) и ряде других публикаций. В этих источниках показано, что T. vaginalis способны к лиганд-рецепторному взаимодействию с эпителиальными клетками (преимущественно влагалищного происхождения) и внеклеточным матриксом за счет железо-зависимого синтеза трихомонадами адгезинов (АР65, АР51, АР33 и АР23) после их трансформации в амебовидные формы, обладающие псевдоподиями. При этом источником железа для простейших могут служить фагоцитируемые ими эритроциты, которые дополнительно могут снабжать T.

vaginalis необходимыми для роста жирными кислотами, входящими в состав липидов клеточных мембран клеток крови (Maldonado R.J.G. et al., 1998;

Petrin D. et al., 1998). Этому же могут способствовать многочисленные протеиназы (11-23 варианта) T. vaginalis, локализованные, как правило, в лизосомальном аппарате простейших, активность которых может быть направлена не только на разрушение эритроцитов, но и эпителиоцитов, лейкоцитов, бактериальных клеток, внеклеточного матрикса и соединительнотканной стромы слизистой оболочки урогенитального тракта, а также на деградацию иммуноглобулинов классов G и А (Копылов В.М. и соавт., 2001; Schwebke J.R, Burgess D., 2004; Swygard H. et al., 2004).

Кроме того, протеиназы T. vaginalis играют важную роль в, так называемой, контакт-независимой колонизации простейшими уретры и влагалища (Alvarez-Sanchez M.E. et al., 2000). Хорошо известно, что выделяемая T.

vaginalis экстрацелюлярная гиалуронидаза способствует значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточное пространство простейших, продуктов их метаболизма и сопутствующей микрофлоры. Аналогичную функцию может выполнять обнаруженный у T.

vaginalis большой гликопротеид (200 кДа), вызывающий отсоединение монослоя клеток в культуре in vitro и получивший название "клеточный разъединяющий фактор" (КРФ), оптимум активности которого находится в районе рН 6,5, а полная потеря активности – при рН ниже 4,5 (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002). Цитотоксическим эффектом на монослой НеLа обладает цистеинпротеиназа СР 65 T. vaginalis, локализованная в цитоплазме и цитоплазматической мембране простейших, причем данный фермент способен разрушать ряд внеклеточных белков слизистой оболочки уретры и влагалища (коллаген IV и фибронектин) при рН 5,5, а другая цистеинпротеиназа СР 30 также обеспечивает расщепление коллагена IV и фибронектина, но при рН 4,5-5,0 (Mendoza L.M.R. et al., 2000).

Патогенетически значимым фактором является способность T. vaginalis избегать комплимент-опосредованного лизиса, путем синтеза протеаз, разрушающих С3-компонент системы комплемента на поверхности простейших (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002). Кроме того, трихомонады могут сорбировать на себе белки плазмы, снижая тем самым свою иммуногенность, а также секретировать высокоиммуногенные антигены, которые способны нейтрализовать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты, что снижает эффективность клеточно-зависимых реакций иммунного ответа хозяина (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002).

Важную роль в патогенезе смешанных вариантов УГТ играет фагоцитарная функция (TANK) T. vaginalis, обеспечивающая им возможность фагоцитировать различные бактерии (в том числе, возбудителей ИППП – гонококки, хламидии, мико- и уреаплазмы) и вирусы, но не способность полностью их разрушать (незавершенный фагоцитоз), что позволяет данным микроорганизмам, защищенным от действия антибактериальных препаратов и контроля иммунной системы, находиться в активном состоянии и формировать своеобразные «депо дремлющей инфекции» (Бакшеев С.Н., Неймарк С.Л., 2001). Не исключено, что именно с этим связаны неудачи в лечении многих ИППП при использовании современных протоколов терапии (Мавров Г.И., 2003; Молочков В.А. и соавт, 2006). С другой стороны, этот феномен отчасти объясняет ассоциированность УГТ с повышенной частотой заражения другими ИППП и ВИЧ-инфицирования в определенных группах населения с факторами риска, поскольку возможна одновременная передача половому партнеру сразу нескольких возбудителей урогенитальных инфекций (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Reynolds M.W. et al., 2000; Sorvillo F. et al., 2000; Nusbaum M.R. et al., 2004).

Представленный спектр факторов патогенности T. vaginalis указывает на наличие у данных простейших достаточно агрессивного потенциала, что, однако, не всегда соответствует действительности, учитывая большое количество случаев маломанифестного торпидного течения трихомонадной инфекции, особенно у мужчин (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Возможно, это связано с тем, что трихомонады гетерогенны по набору патогенных свойств, и среди них имеются более и менее вирулентные варианты (сегодня говорят о наличии восьми серотипов и примерно 120 разновидностей трихомонад), отличающиеся друг от друга не только антигенными и культуральными характеристиками, но указанными факторами адгезии и инвазии (Копылов В.М. и соавт., 2001; Gilbert R.O. et al., 2000; Inceboz T. et al., 2004). Кроме того, реализация патогенного потенциала T. vaginalis существенно зависит от преморбидного статуса макроорганизма, который определяется совокупностью факторов, связанных с функционированием иммунной, эндокринной и других систем, наличием острых и хронических инфекций, экстрагенитальной патологии, а также с исходным состоянием и динамикой микробиоценоза урогенитального тракта (Аковбян В.А., 1998; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002; Бухарин О.В. и соавт., 2006, 2007).

Особенности течения УГТ отражаются в «клинических» классификациях данного заболевания, которые дополняют статистическую классификацию МКБ-X, акцентируя внимание, прежде всего, на характере выраженности симптомов и особенностях локализации патологического процесса при трихомонадной инфекции (Кисина В.И., 2001, 2002; Копылов В.М. и соавт., 2001; Романенко И.М. и соавт., 2006).

1. По клиническому течению и степени выраженности воспалительного процесса различают УГТ:

Свежий (острый, подострый, торпидный) – при длительности заболевания до 2 месяцев;

Хронический (рецидивирующий) – с длительностью заболевания более 2 месяцев или не установленным началом заболевания;

Трихомонадоносительство (латентная форма).

2. По локализации воспалительного процесса при УГТ:

УГТ нижних отделов мочеполовой системы: вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, уретрит, баланопостит;

УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:

сальпингит, сльпингоофорит, эпидидимит, цистит, простатит, везикулит;

3. Трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит, др.).

Следует согласиться с мнением ряда авторов (Кисина В.И., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002; Молочков В.А. и соавт., 2006), которые указывают на условность деления трихомонадной инфекции на хронический УГТ и трихомонадоносительство, поскольку достаточно трудно провести четкую границу между этими двумя формами заболевания, учитывая, что в ряде случаев, чаще у мужчин, УГТ может первично протекать как маломанифестная инфекция.

При заражении трихомониазом у мужчин первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры. Трихомонады, активно двигаясь, распространяются по слизистой передней уретры, а затем задней части уретры. Из задней уретры возбудитель может проникнуть в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь (Копылов В.М. и соавт., 2001; Goldsmid J., Davies N., 1996; Scoper D., 2004).

Заболевание может протекать с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно (Petrin D., Delgaty K., Bhatt R., 1998;

Schwebke J.R, Burgess D., 2004). В последнем случае трихомонады, особенно устойчивые к лекарственным препаратам, способны длительное время персистировать в мочеполовой системе, вызывая ряд осложнений со стороны репродуктивной функции мужчины (Serach L., 2004). По данным ряда авторов (Копылов В.М. и соавт., 2001; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Романенко И.М.

и соавт., 2006), трихомонадный уретрит протекает в острой форме лишь у мужчин в 30-40% случаев, а в 60-70% – в хронической форме или бессимптомно, причем почти у половины больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов и другой патологии урогенитального тракта. Иногда в воспалительный процесс могут вовлекаться мочевой пузырь и вышележащие органы мочевыделительной системы, а также внеурогенитальные эпитопы (например, ампула прямой кишки, миндалины), что характерно не только для мужчин, но и для женщин, у которых трихомонады способны инфицировать половую систему на всем протяжении – от вульвы до яичников и далее по придаткам яичников до брюшины, хотя преимущественно воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки (Мавров Г.И., 2003; Молочков В.А. и соавт., 2006; Раводин Р.А., Теличко И.Н., 2006; Рахматуллина М.Р., Фриго Н.В., 2007).

Клинические проявления УГТ у мужчин зависят от формы патологии и отличаются большим разнообразием, хотя даже при яркой клинической картине заболевания патогномоничных (субъективных и объективных) симптомов трихомонадной инфекции не существует, также как не существует специфических морфологических изменений в пораженных органах и тканях (Копылов В.М. и соавт., 2001). Инкубационный период в результате инфицирования трихомонадами мочеполового тракта в среднем длится 7-10 дней, но может быть либо короче (до 3 суток), либо длиннее (до 1 мес.), что характерно для мужчин, у которых развивается клиника острого, подострого или торпидного уретрита или уретропростатита (Молочков В.А. и соавт., 2006; Романенко И.М. и соавт., 2006). Трихомонад нельзя отнести ни к чисто полостным, ни тканевым паразитам, поскольку они могут обитать как на эпителии слизистых урогенитального тракта мужчин и женщин, так и проникать достаточно глубоко в ткани, благодаря наличию протеаз, что обусловливает формирование эрозий, язв, метаплазии эпителия, а также развитие в подслизистом слое уретры инфильтратов различной степени выраженности, приводящих к образованию стриктур (Fiori P.L. et al., 1999). Очевидно, ключевую роль в этих процессах играет выделение T. vaginalis протеолитических энзимов и других биологически активных веществ, поскольку инстилляция в уретру здоровых мужчин взвеси убитых трихомонад не вызывает воспалительных явлений, в то время как вытяжка из суспензии трихомонад инициирует развитие уретрита (Копылов В.М. и соавт., 2001; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Schwebke J.R, Burgess D., 2004).

На клиническое течение УГТ, безусловно, накладывать «отпечаток» паразитирование в репродуктивном тракте у мужчин других возбудителей ИППП или потенциально патогенной бактериальной микрофлоры, формирующих совместно с T. vaginalis сложные биоценотические комплексы. В этой связи УГТ может рассматриваться как моноинфекция, смешанная или сочетанная инфекции (Копылов В.М. и соавт., 2001). При трихомонадной моноинфекции в урогенитальном тракте отсутствуют возбудители других «классических» заболеваний, передаваемых половым путем (гонококки, хламидии и др.), а патологический процесс, как правило, протекает с минимальными субъективными и объективными признакам воспаления, а выявление УГТ нередко происходит при профилактическом осмотре или целенаправленном обследовании половых партнеров, у одного из которых диагностирована трихомонадная инфекция (Рищук С.В., 2005; 2006). В этой связи трудно определить момент инфицирования и дифференцировать свежую форму УГТ от хронической инфекции или трихомонадоносительства.

При смешанных формах УГТ (или микст-инфекции) заболевание вызывается комбинацией T. vaginalis с одним и более возбудителем ИППП (гонококки, хламидии и др.). Как и в случае моноинфекции, при микст-УГТ воспалительный процесс может протекать остро, хронически или бессимптомно, что зависит от реакции макроорганизма на разные комбинации «сателлитных» этиологические агентов ИППП, которые в сложно организованных протозойно-бактериальных ассоциациях способны существенно изменять свой патогенный потенциал – от усиления факторов агрессии до их утраты (Молочков В.А., 2000; Грузина В.Д., 2003; Раводин Р.А., Теличко И.Н., 2006; Бухарин О.В. и соавт., 2007; Черкасов И.В., 2009). В зависимости от того, какой из инфекционных агентов играет ведущую роль, превалируют те или иные признаки воспаления, хотя и в этом случае специфические клинические симптомы отсутствуют, сроки заражения и возможный источник инфицирования определить достаточно сложно, особенно при маломанифестном течении УГТ, а выделить наиболее этиологически значимые "агенты-сателлиты" ИППП практически невозможно (Делекторский В.В. и соавт., 2000; Дмитрук В.С., 2001; Кисина В.И., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002, 2004; Ермоленко Д.К. и соавт., 2006; Skerk V. et al. 2002).

Сочетанные формы УГТ связаны с последовательным развитием двух и более инфекционно-воспалительных заболеваний, возникающих на фоне трихомонадной инфекции за счет инфицирования урогенитального тракта иными патогенами (Копылов В.М. и соавт., 2001). Условность выделения данной формы заболевания сопряжена с тем, что трудно достоверно установить факт последовательности инфицирования органов репродуктивной системы T.

vaginalis и другими возбудителями, особенно при переходе свежего УГТ в хронический или при первично маломанифестном течении трихомонадной инфекции. Кроме того, нельзя исключить, что спровоцированное УГТ развитие неспецифической бактериальной инфекции может быть инициировано потенциально патогенной флорой, входящей в состав естественного микробиоценоза данного биотопа и повысившей свой «агрессивный» потенциал в результате взаимодействия с простейшими (Клименко Б.В. и соавт., 2001;

Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Захаркив Ю.Ф., 2005; Бухарин О.В. и соавт., 2007). Этому же может способствовать снижение колонизационной резистентности урогенитального тракта и изменение иммунологической реактивности макроорганизма, в целом, при паразитировании простейших, персистирование которых, как известно, служит одним из факторов формирования вторичного иммунодефицита (Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Коханевич Е.В. Суханова А.А., 2005; Бухарин О.В. и соавт., 2006; Maldonado R.J.G. et al., 1998; Schwebke J.R, Burgess D., 2004).

Таким образом, с этиологических позиций, как у женщин, так и мужчин УГТ представляет собой сложную нозологию, в возникновении которой помимо T. vaginalis могут принимать непосредственное участие другие возбудители ИППП, а также ассоциативная потенциально патогенная флора, резидентно или транзиторно входящая в состав микробиоценоза репродуктивной системы.

С другой стороны, внедрение трихомонад, в том числе совместно с другими «сателлитными» возбудителями ИППП, и последующая колонизация данными микроорганизмами слизистой оболочки урогенитального тракта мужчин фактически, знаменуют начало формирования микроэкологических нарушений в данном биотопе, чему дополнительно способствуют местная воспалительная реакция и иммунный ответ макроорганизма на микробную интервенцию. В результате этих процессов в урогенитальном тракте мужчин с УГТ могут складываться условия, благоприятные для длительного персистирования возбудителей ИППП в составе патомикробиоценотических комплексов, в структуру и функционирование которых неминуемо вовлекается ассоциативная потенциально патогенная микрофлора, способная вызвать или потенцировать воспалительную реакцию в органах репродуктивной системы.

На микроэкологические нарушения урогенитального тракта при УГТ обращали внимание многие авторы (Копылов В.М. и соавт., 2001; Молочков В.А. и соавт., 2006; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007). Особенно ярко микроэкологические сдвиги в данном биотопе проявляются у женщин, страдающих этим заболеванием, что выражается, главным образом, в отсутствии или критическом снижении численности лактобацилл и развитии картины вагинита или вагиноза (Черкасов И.В., 2009). По поводу соотношения трихомонадной моно- и микст-инфекции с участием «сателлитных» возбудителей ИППП имеются различные данные, которые, тем не менее, сводятся к тому, что первый вариант встречается кратно реже, чем второй (10-35 против 90-65% соответственно), причем в формировании патомикробиоценозов могут принимать участие хламидии (20-60%), гонококки (5-30% случаев), уреаплазмы (35микоплазмы (4-8%), гарднереллы (15-30%) и другие микроорганизмы (Овчинников Н.М. и соавт., 1987; Дерябин Д.Г. и соавт., 2000; Загребина О.С., 2001; Захаркив Ю.Ф., 2005; Рахматуллина М.Р., Фриго Н.В., 2007). Копылов В.М. и соавт. (2001) считают, что ключевая роль в этом процессе принадлежит T. vaginalis, которые способны за счет незавершенного фагоцитоза выполнять резервуарную функцию в отношении «сателлитных» патогенов ИППП. Так, экспериментально in vitro показано, что хламидии внутри трихомонад сохраняют жизнеспособность в течение 24-48 часов, а продолжительность выживания в трихомонадах грибов, вирусов простого герписа, вирусов иммунодефицита и папилломы человека может исчисляется сутками (Рыбалкин С.Б., Мирзабаева А.К., 2000; Анчупане И.С., 2001; Мавров Г.И., 2003; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2004; Романенко И.М. и соавт., 2006; Чураков А.А., 2007; Sorvillo F. et al., 2001; WHO, 2001, 2003; Nusbaum M.R. et al., 2004; Schwebke J.R., Burgess D., 2004; Weir E., 2004).

Естественно, в микроэкологические процессы, сопряженные с развитием УГТ, вовлекается индигенная микрофлора урогенитального тракта, однако особенности изменений ее количественно-качественных параметров при разных формах трихомонадной инфекции, особенно у мужчин, остаются не до конца известными (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007). Это может быть, с одной стороны, «откликом» микробиоты на развивающееся воспаление в урогенитальном тракте при его инфицировании трихомонадами и их возможными «сателлитами» (изменение иммунологического статуса), с другой стороны, своеобразной «реакцией» микрофлоры на изменение мукозно-эпителиальной выстилки слизистой оболочки данного биотопа под непосредственным действием протеолитических экзоферментов T.

vaginalis (см. выше) или за счет опосредованного эффекта, который связан с наличием у простейших специфических рецепторов к эстрадиолу и дигидротестостерону и, соответственно, способности их сорбировать на себе. Последнее может приводить к изменению гормональной регуляции морфофизиологического «созревания» эпителия урогенитального тракта и, как следствие, к нарушениям лиганд-рецепторного взаимодействия микрофлоры с ним, а параллельно к развитию гиперпластических процессов в гормонально-зависимых тканях: у женщин – гиперплазии эндометрия и миомы матки; у мужчин – аденомы предстательной железы (Тихомиров А.Л. и и соавт., 2003;

Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005).

Хорошо известна связь УГТ с формированием бактериального вагиноза у женщин, для которого, помимо снижения численности и изменения состава лактобацилл, характерно повышенное количество в вагинальном биотопе ассоциативной анаэробной и аэробной потенциально патогенной микрофлоры (Бухарин О.В. и соавт., 2006; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Черкасов И.В., 2009). Очень сходные по характеру микробиологические сдвиги регистрируются в урогенитальном тракте у мужчин, страдающих УГТ и другими ИППП, что нашло отражение в пока не устоявшемся термине «уретроз» (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2001, 2004; Халдин А.А., 2002; Чураков А.А. и соавт., 2004; Федотов В.П. и соавт., 2005; Чураков А.А., 2007; Якубович А.И. и соавт., 2007).

Дмитриев Г.А. и Сюч Н.И. (2005) в формировании патомикробиоценозов при УГТ условно выделяют несколько этапов, отводя приоритетную роль в этом процессе T. vaginalis:

колонизация трихомонадами слизистой оболочки половых путей;

снижение численности аутохтонной микрофлоры гениталий (лактобациллы, бифидобактерии и др.);

изменение механизмов неспецифической защиты половых путей;

интенсивное размножение условно-патогенной микрофлоры; создание оптимальных условий для формирования патогенного микробиоценоза;

сохранение малого количества патогенных микроорганизмов внутри трихомонад (незавершенный фагоцитоз).

При развитии микроэкологических нарушений в урогенитальном тракте у больных с УГТ особенно следует отметить роль потенциально патогенной микрофлоры, поскольку ее представители могут участвовать в возникновении сочетанной инфекционно-воспалительной патологии органов репродуктивной системы как у женщин, так и у мужчин (Бухарин О.В. и соавт., 2000, 2006, 2007; Глухова Е.В., 2009; Brook I., 2004; Ivanov I.B. et al., 2009, 2010). Многими авторами показано, что при УГТ наблюдается повышенная обсемененность урогенитального тракта разнообразной факультативно аэробной потенциально патогенной микрофлорой, в частности: стрептококками и энтерококками – 30-45%, стафилококками (золотистый, КОС) – 20-30%, энтеробактериями – 10-20%, псевдомонадами – 0-5%, грибами рода Candida – 5-30% (Клименко Б.В. и соавт., 2001; Захаркив Ю.Ф., 2005; Молочков В.А. и соавт., 2006; Черкасов И.В., 2009). Варьирование частоты встречаемости повышенных титров указанных микроорганизмов в урогенитальном тракте у больных с УГТ, очевидно, связано с разным контингентом наблюдаемых пациентов (мужчины, женщины), разными формами трихомонадной инфекции (свежая, хроническая, трихомонадоносительство) и разным характером течения ИППП (моно- и микст-инфекция, наличие осложнений). При этом важно подчеркнуть, что отмеченные изменения количественно-качественных параметров микробиоценоза репродуктивного тракта у лиц с УГТ, как и имеющаяся клиническая симптоматика урогенитальной инфекции, могут самостоятельно нивелироваться лишь у части больных (как правило, с моноинфекцией) после успешно проведенного противотрихомонадного лечения (Копылов В.М. и соавт., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2001, 2004; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Вполне возможно, что это обусловлено продолжающимся течением воспалительного процесса, приоритетным возбудителем которого становится потенциально патогенная микрофлора, персистирующая в урогенитальном тракте на фоне развившихся и сохраняющихся микроэкологических нарушений в данном биотопе макроорганизма. В этой связи оправданным представляются рекомендации о назначении больным с УГТ про- и пребиотиков как во время, так и после этиотропного лечения трихомонадной инфекции, особенно смешанного генеза, когда используются антибактериальные препараты, применение которых способно усугубить имеющиеся микроэкологические нарушения в урогенитальном тракте пациентов (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Черкасов И.В., 2009).

Очевидно, с точки зрения концепции «ассоциативного симбиоза» (Бухарин О.В. и соавт., 2007), микроэкологические нарушения в органах репродуктивной системы больных УГТ, затрагивающие ассоциативное звено микробиоценоза их урогенитального тракта, служат не только свидетельством, инициированных T. vaginalis и «сателлитными» возбудителями ИППП, динамических сукцессионных процессов в данном биотопе, но и этиологической основой для потенцирования имеющегося воспаления и/или развития сопутствующей неспецифической бактериальной инфекции, вызванной представителями ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры. Этому может способствовать ряд известных обстоятельств и, прежде всего: усиление при межмикробном (протозойно-бактериальном, бактериально-бактериальном, фунго-бактериальном) взаимодействии агрессивных свойств потенциально патогенной микрофлоры, а также селекция в компрометированном воспалением органе бактериальных клеток, высоко устойчивых к гуморальным и клеточным эффекторам иммунитета макроорганизма (Дерябин Д.Г. и соавт., 2000; Клименко Б.В. и соавт., 2001; Бухарин О.В. и соавт., 2000, 2007; Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Мавров Г.И., 2003; Черкасов И.В., 2009; Petrin D. еt al., 1998; Schwebke J.R., Burgess D., 2004). Однако, Дмитриев Г.А. и Сюч Н.И. (2005) справедливо замечают, что на сегодняшний день фактических данных по этому вопросу относительно мало, поскольку в большинстве случаев исследования, посвященные изучению микробиологических аспектов УГТ, ограничиваются анализом видового состава и количественных параметров потенциально патогенной микрофлоры урогенитального тракта без характеристики ее биологических свойств.

Вместе с тем понятно, что развитие инфекционно-воспалительного процесса, обусловленного потенциально патогенными микроорганизмами, критически зависит не только от иммунологического статуса макроорганизма, но и от наличия у возбудителей комплекса соответствующих факторов патогенности, среди которых наиболее важная патогенетическая роль, безусловно, принадлежит механизмам защиты бактерий от гуморальных и клеточных эффекторов иммунитета (Бухарин О.В., 1999; Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Бухарин О.В. и соавт., 2006; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009). Именно эти механизмы лежат в основе длительного паразитирования бактерий в органах и тканях макроорганизма, в связи с чем они были объединены в обширную группу факторов бактериальной персистенции (Бухарин О.В., 1999).

Академиком РАМН О.В. Бухариным (1999) обоснована их классификация, в которой ключевое место отведено подгруппе персистентных характеристик микроорганизмов, связанных с инактивацией эффекторов иммунитета и обеспечивающих защиту бактерий от их губительного действия. Им и его коллегами обнаружен и охарактеризован широкий арсенал подобных факторов не только у патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, гонококки, менингококки и др.), но и у потенциально патогенных микроорганизмов (энтеробактерии других видов, стафилококки, энтерококки и др.), в том числе у тех, которые причастны к развитию инфекционно-воспалительной патологии урогенитального тракта и бесплодия (Бухарин О.В. и соавт., 2000, 2005, 2006; Кузьмин М.Д., 2002; Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Кузнецова Е.К., 2006; Глухова Е.В., 2009; Черкасов И.В., 2009; Ivanov I.B. et al., 2008, 2009, 2010).

Установлено, что потенциально патогенные микроорганизмы способны инактивировать такие эффекторы противоинфекционной защиты хозяина, как лизоцим, катионные антимикробные пептиды (КАМП) лейкоцитов и тромбоцитов (лейко- и тромбодефенсины), лактоферрин, систему комплемента и иммуноглобулины, а также проявлять серорезистентность (выживаемость в присутствии сыворотки крови) и устойчивость к кислород-зависимому и кислород-независимому киллингу фагоцитами (Бухарин О.В., 1999; Чернова О.Л., 2000; Валышева И.В. и соавт., 2003; Гриценко В.А., 2001; Брудастов Ю.А. и соавт., 2003; Гриценко В.А. и соавт., 2006; Бухарин О.В. и соавт., 2005; Ivanov I.B. et al., 2006, 2009, 2010). При этом внутри отдельных видов микроорганизмов выраженность указанных свойств была выше у бактериальных изолятов, выделенных от больных с инфекционно-воспалительной патологией, что позволило рассматривать отдельные персистентные характеристики бактерий или их комбинации в качестве надежных критериев маркировки возбудителей от транзиторной или контаминирующей микрофлоры (Бухарин О.В., 1999). На этой основе, в частности, были разработаны способы дифференциальной диагностики резидентной и транзиторной стафилококковой флоры при бактерионосительстве (Чернова О.Л., 2000; Патент РФ № 2318021, 2008; Карташова О.Л. и соавт., 2009; Потехина Л.П., 2009), а также идентификации патогенных вариантов эшерихий и других энтеробактерий, вызывающих внекишечные инфекционно-воспалительные заболеваний эндогенной природы, в том числе инфекции мочевой системы и желчевыводящих путей (Гриценко В.А., 2001; Гриценко В.А. и соавт., 2001; Черников Д.А., 2009; Патент РФ № 2392624, 2010).

В этой связи нам представляется, что изучение «персистентных» биопрофилей урогенитальной микрофлоры у больных с УГТ может иметь важное научно-практическое значение, как для расшифровки особенностей патогенеза трихомонадной инфекции, так и для разработки новых микробиологических подходов к диагностике и терапии данной патологии.

1.3. Трудности диагностики и терапии урогенитального трихомониаза у мужчин и пути их преодоления.

Среди различных аспектов проблемы УГТ важное место занимают вопросы диагностики и терапии данной патологии, которые тесно связаны с эпидемиологическими, клиническими и микробиологическими особенностями трихомонадной инфекции. Действительно, трудно ожидать серьезных успехов в борьбе с данной патологией и контроле за ее распространением, если не налажена система своевременной диагностики и эффективной терапии УГТ (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Bowden F.J., Garnett G.P., 1999, 2000;

Buve A. et al., 2001). Однако многие причины такой ситуации лежат в объективной плоскости и обусловлены, как было показано выше, клиникомикробиологическим своеобразием УГТ и, прежде всего, частым развитием клинически малосимптомных форм трихомонадной инфекции, особенно у мужчин, а также широкой распространенностью и циркуляцией в человеческой популяции T. vaginalis, проявляющих высокий уровень устойчивости к антипротозойным препаратам имидазольной группы (Копылов В.М. и соавт., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2001, 2004; Мавров Г.И., 2003; Падейская Е.Н., 2004; Молочков В.А. и соавт., 2006; Романенко И.М. и соавт., 2006;

Uperoft P., Uperoft G., 2001; Naido S. et al., 2001; Dunne R.L. et al., 2003;

Cudmore S.L. et al., 2004).

Поскольку клиническая симптоматика УГТ как у женщин, так и мужчин, неспецифична, а во многих случаях скудна или вовсе отсутствует, основным методом подтверждения наличия у обследуемого лица трихомонадной инфекции является лабораторная диагностика, направленная на выявление в урогенитальном тракте T. vaginalis (Копылов В.М. и соавт., 2001; Кисина В.И., 2001, 2002; Савичева А.М. и соавт., 2004, 2007; WHO, 2001, 2003;

Benchimol M., 2004; Domeika M. et al., 2010). В настоящее время, регламентированными нормативными документами, методами лабораторной диагностики УГТ являются микроскопия нативных и окрашенных мазков, а также культуральный метод, который считается «золотым стандартом» по выявлению в исследуемом материале простейших T. vaginalis (Приказ МЗ СССР № 936;

Приказ МЗ РФ № 173; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Романенко И.М. и соавт., 2006; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Фриго Н.В. и соавт., 2008; 2010). Однако с развитием науки в диагностический процесс внедряются другие методы по выявлению трихомонад в урогенитальном тракте у больных УГТ, а именно:

молекулярно-генетические и иммунологические (Шаповалова О.В., 2001; Чураков А.А. и соавт., 2005; Молочков В.А. и соавт., 2006; Теличко И.Н. и соавт., 2006; Paterson B.A. et al., 1998; Ryu J.S. et al., 1999). Указанные методы лабораторной диагностики УГТ должны применяться в комплексе, поскольку использование одного из них не гарантирует абсолютно точной диагностики трихомонадной инфекции или ее отсутствия у обследуемых лиц (Фриго Н.В. и соавт., 2008; 2010; Hegazi M.M. et al., 2009).

Безусловно, среди всех известных методов лабораторной диагностики УГТ наиболее экспрессным и экономически выгодным является микроскопия препаратов в различных ее модификациях (нативный мазок, фиксированный мазок, мазок, окрашенный люминофорами). Данный метод может использоваться практически "не отходя от пациента" (на столе, оснащенном оптическим микроскопом), а при микроскопии нативных мазков это становится необходимостью, поскольку T. vaginalis достаточно быстро (в течение нескольких минут) теряют свою подвижность (Савичева А.М. и соавт., 2004, 2007;

Benchimol M., 2004; Domeika M. et al., 2010). В таком препарате трихомонады имеют размер чуть больше лейкоцитов и выглядят как овальные или грушевидные клетки, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Более традиционным методом является микроскопия фиксированных и окрашенных метиленовым синим, по Граму, Романовскому-Гимзе или другими красителями (в том числе люминофорами, например – акридиновым оранжевым) препаратов, в которых трихомонады из-за фиксации теряют типичные морфологические признаки, часто выглядят округлыми или распластанными клетками, напоминающими лейкоциты и эпителиоциты, с асимметричным ядром на фоне нежно ячеистой структуры цитоплазмы. Чувствительность этого метода, по данным разных авторов (Копылов В.М. и соавт., 2001), варьирует в широких пределах (от 38 до 82%) и во многом зависит от квалификации врача-лаборанта, правильного забора материала и приготовление препарата. Особенно сложна интерпретация результатов микроскопии мазков из уретры и эякулята мужчин с хроническим малосимптомным и смешанным УГТ, когда количество трихомнад очень небольшое, а их обнаружение затрудняется наличием слизи, полиморфных клеточных элементов и сопутствующей флоры (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2004; Романенко И.М. и соавт., 2006; Benchimol M., 2004). Параллельно в мазках оценивается выраженность воспалительного процесса в урогенитальном тракте (по количеству регистрируемых лейкоцитов и эпителиальных клеток в поле зрения).

Более чувствительным (88-90%) и специфичным (100%) методом диагностики УГТ считается культуральное исследование материала, взятого из урогенитального тракта больных людей, предполагающее выращивание трихомонад в жидкой питательной среде и последующую их детекцию с помощью микроскопа (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Теличко И.Н. и соавт., 2006; Paterson B.A. et al., 1998; Petrin D. et al., 1998). Поскольку для положительного результата достаточно всего 300-500 трихомонад/мл инокулюма, культуральный метод приобретает приоритетное значение в лабораторной диагностике стертых (торпидных) и бессимптомных форм УГТ, чаще встречающихся у мужчин, и для которых характерно небольшое количество простейших, паразитирующих в урогенитальном тракте. Однако и этот метод имеет ряд недостатков, связанных не столько с длительностью ожидания результатов (5-7 суток), сколько с традиционным представлением о достаточности исследования у мужчин лишь отделяемого уретры (как основного биотопа паразитирования T. vaginalis), хотя известно, что трихомонады нередко персистируют внеуретрально – в семенных пузырьках, простате, бульбоуретральных и других железах урогенитального тракта (Клименко Б.В. и соавт., 2001; Кульчавеня Е.В., 2001; Мавров Г.И., 2003; Молочков В.А. и соавт., 2006; Goldsmid J., Davies N., 1996; Schwebke J.R., Burgess D., 2004). Поэтому при посеве только отделяемого уретры отсутствие роста трихомонад в культуре не всегда однозначно свидетельствует об отсутствии трихомонадной инфекции. Кроме того, получение положительного результата (размножение T.

vaginalis) сильно зависит от качества используемой питательной среды, поскольку трихомонады, как и многие другие паразитические простейшие, достаточно требовательны к нутритивным субстратам и нуждаются в различных дополнительных факторах роста (Протисты, 2000). Разновидностью культурального метода, которая, правда, в широкой клинической практике не применяется, является разработанная Garber G.E., Lemchuk-Faval L.T. (1994) методика выращивания Т. vaginalis с использованием клеток МакКоя, обладающая более высокой чувствительностью и позволяющая выявлять трихомонады даже при такой низкой концентрации, как 3-5 клеток в 1 мл инокулята (цит. по Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Очевидно, оправданным можно считать опыт ряда зарубежных стран (Англия и другие), где практикуется одновременное микроскопическое и культуральное исследование при клиниколабораторном обследовании пациента с подозрением на УГТ, что повышает качество диагностики и сокращает сроки обследования (Савичева А.М. и соавт., 2004; Теличко И.Н. и соавт., 2006; Domeika M. et al., 2010).

С начала 90-х годов прошлого века в лабораторной практике при диагностике ИППП все большее значение стали приобретать молекулярногенетические технологии, направленные на определение видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) геномов вирусов, бактерий и простейших. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология с использованием различных синтетических зондов (в разных модификациях) для выявления в вагинальных соскобах как T. vaginalis, так и Gardnerella vaginalis, которая, однако, не обладала высокой чувствительностью и специфичностью. Ей на смену пришли "ПЦР- и ЛЦР-технологии", основанные на анализе в изучаемых образцах наличия консервативных нуклеотидных последовательностей, характерных для T. vaginalis (например, часть гена бета-тубулина, повторяющийся фрагмент TV-E650 и др.), и отличающих их от иных простейших (в частности, Giargia lamblia, Entamoeba histolytica, Chilomastix sulcatus, Dientamoeba fragilis) и других частых «сателлитных»

возбудителей ИППП – Chlamуdia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis (Бочкарев Е.Г. и соавт., 2000; Копылов В.М. и соавт., 2001; Теличко И.Н. и соавт., 2006; Ryu J.S. et al., 1999; Fleming D., Rodgers C.A., 2000; Kilic D. et al., 2004; Nath K. et al., 2000; Martinez M.A., 2009). Кроме того, ПЦР-тестирование на сегодня является, пожалуй, единственным надежным способом видовой дифференциации T. vaginalis от трихомонад других видов (T. tenax, T. hominis), которые в связи с изменением в последнее время стереотипов сексуального поведения (промискуитет, гомосексуальные, орально-генитальные и анально-генитальные контакты) могут быть обнаружены в образцах из урогенитального тракта или прямой кишки (Довжанский С.И., 1998; Таха Т.В., 2002; Европейские стандарты…, 2004; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Несмотря на свой высокий диагностический потенциал, ПЦР-типирование T. vaginalis по нормативным документам пока не относится к категории арбитражных методов.

«Вспомогательными» остаются и методы иммунологической, в том числе серологической, диагностики УГТ, направленные на выявление в исследуемых образцах (отделяемое из влагалища, цервикального канала или уретры, сыворотка крови) либо видоспецифичных антигенных маркеров T.

vaginalis, либо антитрихомонадных антител (IgG и М), поскольку данные методы (в известных вариантах и модификациях) не обладают достаточным уровнем чувствительности и уступают другим технологиям по специфичности (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2004; Молочков В.А. и соавт., 2006; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2007; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Фриго Н.В. и соавт., 2008, Martinez M.A., 2009).

Следует подчеркнуть, что при всем разнообразии имеющихся диагностических методов выявление T. vaginalis, особенно у мужчин с хроническим маломанифестным течением УГТ, остается трудной и далеко не тривиальной задачей, требующей от врача высокой квалификации, определенной целеустремленности и настойчивости в достижении точного результата, поскольку от этого зависит своевременное и адекватное назначение этиотропного лечения или отказ от него при отсутствии у больного данной патологии.

Не менее сложной задачей является эффективная терапия УГТ, и не только потому, что в арсенале противотрихомонадных средств фактически имеются препараты лишь одной фармакологической группы с протистоцидным эффектом – производные 5-нитроимидазола, к которым T. vaginalis способны сформировать повышенную устойчивость (Яковлев В.П., Яковлев С.В.;

2003; Падейская Е.Н., 2004; Хрянин А.А., Решетников О.В., 2006; Dunne R.L.

et al., 2003; Cudmore S.L. et al., 2004). Другим важным отягощающим обстоятельством служит распространенность смешанных форм УГТ, в этиологии которых, наряду с T. vaginalis, принимают участие другие «сателлитные» возбудители ИППП – гонококки, хламидии, уреаплазмы и другие. Они не только существенно влияют на клинический и иммунологический статус больных с УГТ, но и усложняют выбор оптимальных терапевтических препаратов из-за наличия и увеличения среди данных патогенов антибиотикорезистентных культур (Шаповалова О.В., 2001; Баткаев Э.И., Липова Е.В., 2004; Исаков В.А.

и соавт., 2004; Европейские стандарты…, 2004; Информационный бюллетень…, 2007; Mardh P.A. et al., 1978; Butler C. et al., 2003; WHO, 2001, 2003; Kilic D. et al., 2004; Schwebke J.R., Burgess D., 2004). И, наконец, больной с УГТ (как впрочем и с другой патологией) не может считаться излеченным, если он после терапии продолжает предъявлять соответствующие жалобы, что нередко наблюдается у пациентов при трихомонадной инфекции даже после документально подтвержденной эрадикации простейших и других возбудителей ИППП из урогенитального тракта (Клименко Б.В. и соавт., 2001; Копылов В.М. и соавт., 2001; Коханевич Е.В., Суханова А.А., 2005; Романенко И.М. и соавт., 2006).

Очевидно, это может свидетельствовать о недостаточном объеме или некачественном проведении реабилитационных мероприятий, в результате чего не были устранены иные этиологические причины воспалительного процесса в органах репродуктивной системы больного человека.

Учитывая смешанную этиологию и сложность патогенеза УГТ, разнообразие характера его клинического течения и патоморфологических нарушений в урогенитальном тракте, а также наличие иммунологических сдвигов у больных с данной патологией, терапия трихомонадной инфекции должна быть индивидуальной (но желательно обоих половых партнеров), комплексной, этиотропной и патогенетической (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2004; Европейские стандарты…, 2004; Кубанова А.А., 2005; Ермоленко Д.К. и соавт., 2006; Кисина В.И. и соавт., 2010; Petrin D. et al., 1998; Schwebke J.R., Burgess D., 2004; Swygard H. et al., 2004). Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику ЛПУ России современных схем и стандартов лечения больных с УГТ, частота рецидивов данного заболевания продолжает оставаться на достаточно высоком уровне – 5-40% (Анчупане И.С., Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005; Приказ МЗ РФ № 173, 2005; Протокол ведения больных, 2005;

Ермоленко Д.К. и соавт., 2007).

В настоящее время в качестве этиотропных средств при терапии больных УГТ используются, главным образом, производные нитроимидазола, которые впервые синтезированы в 1959 г. на основе антибитика "азомицин" из Streptomyces и которые остаются основной группой протистоцидных средств.

Первым препаратом из них стал метронидазол (химическое название - альфа, бета-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол), продаваемый под разными торговыми наименованиями (в России – флагил, трихопол, метрогил и др.). К этой же группе принадлежат поизводные 5-нитроимидазола – тинидазол (фазижин), орнидазол (тиберал), секнидазол, ниморазол (наксоджин), тенонитрозол (атрикан) и другие препараты, разрешённые для клинического применения в РФ и разных странах мира (Копылов В.М. и соавт., 2001; Мавров Г.И., 2003; Европейские стандарт, 2004; Протокол ведения больных, 2005; Молочков В.А. и соавт., 2006; Sexually Transmitted Diseases, 2003; Workowski K.A., Berman S.M., 2006). Кратко характеризуя протистоцидное действие указанных веществ, следует отметить, что сами по себе нитроимидазолы не являются цитотоксичными для T. vaginalis, но, попадая в клетку они активируются в гидрогеносомах, где под действием пируват-ферродоксин-оксиредуктазы от них отщепляется нитрогруппа (NO-), оказывающая летальный эффект за счет нарушения анаэробного дыхания и пространственно-конформационного изменения ДНК, ее деспирализации и деградации (Романенко И.М. и соавт., 2006; Хрянин А.А., Решетников О.В., 2006; Kulda J., 1999; Cudmore S.L. et al., 2004). Метранидозол и его аналоги (орнидазол, секнидазол и др.) активны в отношении широкого спектра анаэробных бактерий (в том числе Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Fusobacterium spp., Veillonela spp, Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp и др.), что особенно важно при лечении УГТ у женщин, поскольку у них данная патология часто сочетается с развитием бактериального вагиноза (Копылов В.М. и соавт., 2001; Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Тихомиров А.Л. и соавт., 2003; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Черкасов И.В., 2009; Samuelson J., 1999; Manes G., Balzano A., 2004; Brook I., 2004).

Однако ситуация осложняется тем, что к этим препаратам у простейших может формироваться повышенная устойчивость, в основе которой лежат генетически детерминированные «аэробные» и «анаэробные» механизмы защиты от нитроимидазолов и их метаболитов (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005;

Barrientes F.J. et al., 2005, Land K.V. et al., 2004). Кроме того, у мужчин трихомонады способны избегать губительного действия антипротозойных веществ, локализуясь в труднодоступных для проникновения лекарственных средств локусах урогенитального тракта, в частности предстательной железе, семенных пузырьках, парауретральных ходах и других образованиях, как правило, иммунобилогически компрометированных инфекционно-воспалительным процессом (Бутов Ю.С. и соавт., 2000; Копылов В.М. и соавт., 2001; Захаркив Ю.Ф., 2005; Романенко И.М. и соавт., 2006; Uperoft P., Uperoft G., 2001; Dunne R.L. et al., 2003; Inceboz T. et al., 2004; Schwebke J.R., Burgess D., 2004). Более того, противотрихомонадные препараты могут инактивироваться сопутствующей бактериальной грамположительной и грамотрицательной микрофлорой урогенитального тракта – стафилококками, стрептококками, энтеробактериями (Ломоносов К.М., Фадеев А.А., 2004; Падейская Е.Н., 2004; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002, 2004). К сожалению, в России чувствительность возбудителя УГТ к нитроимидазолам на практике осуществляется крайне редко, поэтому отсутствуют достоверные сведения о доле циркулирующих "резистентных" штаммов Т. vaginalis, как, например, в случае с гонококковой инфекцией (Информационный бюллетень, 2007). Эти обстоятельства оправдывают рекомендации по повышению дозировок используемых протистоцидных средств и увеличению сроков терапии УГТ в тех случаях, когда наблюдается его хроническое рецидивирующее течение.

Указанные причины и особенности иммунного ответа макроорганизма на трихомонадную инфекцию, часто смешанной (протозойно-бактериальной, протозойно-грибковой) этиологии, определяют необходимость проведения комбинированной терапии с использованием комплекса этиотропных (антимикробных) и патогенетических (в том числе иммуномодулирующих) препаратов (Кисина В.И., 2002; Долгушин И.И., Зиганшин О.Р., 2004; Европейские стандарты, 2004; Фадеев А.А., Ломоносов К.М., 2004; Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005; Кунгуров Н.В. и соавт., 2005; Чураков А.А., 2007; Serach L., 2004).

Поскольку «сателлитами» трихомонад могут быть не только гонококки, но и Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и другие микроорганизмы, ассоциирующиеся с ИППП, при обнаружении указанных микроорганизмов в урогенитальном тракте у больных с УГТ требуется расширение спектра используемых антимикробных средств и выбор наиболее оптимальных препаратов для лечения конкретной (трихомонаднохламидийной, трихомонадно-микоплазменной, трихомонадно-кандидозной и др.) микст-инфекции (Гомберг М.А., 2000; 2002; Загребина О.С., 2001; Иванов О.Л., 2002; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Кубанова А.А., 2005; Якубович А.И. и соавт., 2003, 2007; Gaydos C. et al., 2009; Butler S.E. et al., 2010; Casari E.

et al., 2010; Diaz N. et al., 2010). При этом в схемы лечения УГТ могут включаться антимикробные препараты с широким спектром действия для местного применения (интравагинальные свечи и гели, растворы для инстиляции влагалища и уретры), которая может оказывать губительный эффект в отношении сопутсвующей бактериальной флоры. Однако «специальная» терапия, направленная на элиминицию неспецифической потенциально патогенной микрофлоры, которая может вовлекаться в патологический процесс при УГТ, как правило, не проводится.

В комплексном лечении УГТ, особенно при его торпидном и хроническом течении, важное место занимает патогенетическая терапия, в том числе с использованием энзимных и иммностимулирующих (иммуномодулирующих) препаратов (Беднова В.Н., Васильев М.М., 1992; Бутов Ю.С. и соавт., 2000; Зиганшин О.Р., 2001; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007; Serach L., 2004; Fichorova R.N., 2009). Первые (вобэнзим, флогэнзим, трипсин и др.) – оказывают фибринолитическое, некролитическое, противовоспалительное действие и способствуют накоплению в очаге поражения (например, в измененной воспалением ткани предстательной железы); вторые (метилурацил, СолкоТриховак, СолкоУровак, ФИБС, Галавит, циклоферон и др.) – обеспечивают стимуляцию защитных сил макроорганизма, индцируя продукцию интерферонов и активируя фагоциты. Для коррекции микроэкологических нарушений и повышения колонизационной резистентности макроорганизма в схемы терапии больных с осложненным и рецидивирующим течением УГТ рекомендуется включать биопрепараты (про-, пре-, сим- и синбиотики), которые содействуют устранению дисбиотических сдвигов микрофлоры, возникающих при инфекционновоспалительной патологии и/или в результате ее лечения антимикробными препаратами (Копылов В.М. и соавт., 2001; Рюмин Д.В. и соавт., 2001; Гриневич В.Б. и соавт., 2003; Ермоленко Д.К. и соавт., 2007). Заключение об «этиологической» излеченности больного от УГТ (эрадикация T. vaginalis) принимается на основе отрицательных результатов трехкратных лабораторных исследований (микроскопия, культральный метод, ПЦР; с проведением провокации) материала из урогенитального тракта пациента после окончания терапии: у мужчин в течение 1-2 мес., у женщин – 2-3 мес (Романенко И.М. и соавт., 2006; Молочков В.А. и соавт., 2006).

К сожалению, у части мужчин и женщин, даже при эффективном этиотропном лечении УГТ, клиническое выздоровление не наступает – у них отсутствует полный регресс симптомов, сохраняются дизурические явления и скудные выделения из уретры, что свидетельствует о течении посттрихомонадного воспалительного процесса в урогенитальном тракте, который может быть связан с другими «сателлитными» возбудителями ИППП или неспецифической потенциально патогенной микрофлорой, колонизирующей данный биотоп (Межевитинова Е.А., Михайлова О.К., 1998; Копылов В.М. и соавт., 2001;

Мавров Г.И., 2003; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Кроме того, перенесенный и успешно излеченный УГТ не сообщает больному стойкого иммунитета к T.

vaginalis, поскольку вырабатываемые им специфические (сыворотчные и секреторные) иммуноглобулины лишь отражают контакт макроорганизма с данным возбудителем, но не защищают от его повторной агрессии.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с трихомонадной инфекцией, данная патология остается актуальной медико-социальной проблемой. В ее рамках наиболее острыми аспектами являются вопросы дисбиотических (микроэкологических) нарушений урогенитального тракта больных с данной патологией. Особенно это относится к мужчинам с хроническими формами заболевания. Решение этих вопросов будет способствовать разработке новых подходов к лабораторной диагностике и терапии трихомониаза, что повысит качество оказания медицинской помощи больным с ИППП.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертационное исследование выполнено в Учреждении Российской академии наук «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральского отделения Российской академии наук – ИКВС УрО РАН (директор – член-корреспондент РАН, академик РАМН О.В. Бухарин).

2.1. Общая характеристика обследованных мужчин.

Под наблюдением находились 50 мужчин репродуктивного возраста (18-45 лет, в среднем – 29,6±3,1 лет) с хроническим урогенитальным трихомониазом (УГТ), у которых при лабораторном обследовании в репродуктивном тракте были выявлены Trichomonas vaginalis, а также 50 мужчин того же возраста (28,7±3,2 лет) с урогенитальными инфекциями не трихомонадной этиологии. Группу сравнения составили 20 условно здоровых мужчин (средний возраст - 29,3±2,8 лет), у которых в анамнезе не было ИППП и на момент исследования отсутствовали какие-либо жалобы на здоровье.

Мужчины с хроническим УГТ по возрасту распределились следующим образом: 12,0±4,6% больных были до 20 лет включительно, 40,0±7,0% - до лет, а 48,0±7,1% - были старше 30 лет. Из них только 68,0±6,7% человек считали себя больными, в том числе 52,0±7,1% в течение более 6 мес., а 16,0±5,2% - более 2 мес., но лишь 44,0±7,1% мужчин сообщили о факте перенесенных ИППП, в частности трихомониаза (26,0±6,3%).

Больные с урогенитальными инфекциями не трихомонадной этиологии распределились следующим образом: 8,0±3,9% больных были до 20 лет включительно, 52,0±7,1% - до 30 лет, а 40,0±7,0% - были старше 30 лет, то есть существенно не отличались от пациентов с УГТ. Из них считали себя больными еще меньше – 48,0±7,1% мужчин, причем 34,0±6,8% пациентов знали о перенесенных ИППП, в том числе у 24,0±6,1% был трихомониаз.

Дополнительная информация, отражающая особенности полового анамнеза обследованных больных с урогенитальными инфекциями, представлена в таблице 2.1.

Характеристика больных с урогенитальными инфекциями Начало половой Частота смены партнеров Защищенность сексуальных При «случайном» акте 12 (24,0±6,1) 17 (34,0±6,8) контактов Используемые методы защиты Гели, кремы, растворы 4 (8,0±3,9) 4 (8,0±3,9) Наличие ИППП в анамнезе, в т.ч.: 20 (40,0±7,0) 17 (34,0±6,8) ИППП Как видно из представленных в таблице данных, мужчины, страдающие урогенитальными инфекциями трихомонадной и иной этиологии, существенно не отличались по признакам полового анамнеза и характеризовались активным, часто «незащищенным», половым поведением, что, в конечном итоге, способствовало возникновению у них указанной патологии.

Из 50 мужчин с хроническим УГТ за обследованием обратились (68,0±6,7%) человек, которые считали себя больными, у остальных (34,0±6,7%) мужчин заболевание было выявлено при клинико-лабораторном обследовании по просьбе половой партнерши и/или направлению в связи с расстройством половой функции (эректильная дифункция, снижение либидо, подозрение на мужскую инфертильность). Половина (48,0±7,1%) больных с урогенитальными инфекциями нетрихомонадной этиологии были выявлены при обращении за обследование в связи с имевшимся дискомфортом в органах репродуктивной системы, остальные 26 (52,0±7,1%) человек попали под наблюдение по тем же причинам, что и больные с хроническим УГТ. При этом среди 50 пациентов с урогенитальной инфекцией без УГТ у (82,0±5,5%) человека был диагностирован урогенитальный хламидиоз, в том числе смешанной этиологии (хламидийно-уреаплазменной, хламидийномикоплазменной, хламидийно-гонококковой), у остальных 9 (18±5,5%) мужчин урогенитальная воспалительная патология ассоциировалась с другими микроорганизмами (уреаплазмы/микоплазмы).

Больные с хроническим УГТ получали стандартное этиотропное лечение и рекомендованную патогенетическую терапию по схеме Ермоленко Д.К.

и соавт. (2007) и в соответствии с Приказом МЗиСР РФ № 173 от 23.02.2005.

После проведения контрольного обследования на УГТ в случае эрадикации T.

vaginalis им проводилась этиотропная терапия, направленная на элиминацию «сателлитных» возбудителей специфических урогенитальных инфекций, если трихомониаз имел смешанную этиологию.

Мужчины с урогенитальными инфекциями наблюдались на базе ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница» им. Н.И. Пирогова, г.

Оренбург (главный врач – Н.С. Вахтеров) и в Медицинском центре «ФениксXXI век» (Директор – С.Г. Ионова).

2.2. Программа клинико-лабораторного обследования мужчин.

Клинико-лабораторное обследование мужчин проводилось по алгоритму, предложенному Дмитриевым Г.А. и Сюч Н.И. (2005), и в соответствии с приказами МЗиСР РФ №№ 173 и 176 от 28.02.2005.

Обследование включало в себя анкетирование мужчин (по специально подготовленному оригинальному опроснику), при котором выяснялись анамнестические данные, в том числе перенесенные ИППП и факт их терапии в ЛПУ или самолечения, особенности сексуального поведения, наличие жалоб со стороны урогенитального тракта, а также беседу с пациентом, в процессе которой уточнялись анамнестические данные и жалобы.

Осуществлялся комплекс лабораторных исследований мужчин, включая ОАК и ОАМ, микроскопию окрашенных по Граму мазков отделяемого из уретры, секрета предстательной железы (после пальцевого массажа простаты) и эякулята (после форсированного мочеиспускания и мастурбации). Для характеристики состояния предстательной железы пациентов использовали методы инструментального исследования (УЗИ) и пальцевое (трансректальное) исследование органа.

При оценке субъективных и объективных симптомов урогенитальной инфекции ориентировались на основные и дополнительные информативные признаки хронического УГТ (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005), а именно: блок симптомов – появление жалоб от момента последнего «сомнительного»

полового контакта (более 1 месяца); многочисленные жалобы; в прошлом перенесенные ИППП; проводившееся лечение по поводу УГТ; жалобы на дизурические явления; наличие скудных, слизистых, светлых, преимущественно прозрачных выделений; признаки воспаления в урогенитальном тракте (по окрашенному мазку; прежде всего – количество лейкоцитов в поле зрения);

изменения со стороны предстательной железы (признаки простатита, болезненность при пальпации, элементы воспаления в секрете предстательной железы); гиперемия слизистой уретры; 2 блок симптомов – усиление выделений по утрам, после мочеиспускания, при охлаждении, после приема алкоголя; жалобы на тянущие боли в паху, области промежности, внизу живота; временное улучшение на фоне проводимого лечения.

На всех обследованных мужчин были составлены карты индивидуального наблюдения, включающие паспортные и анамнестические данные, жалобы, а также результаты объективного клинико-лабораторного обследования.

2.3. Микробиологические методы исследования.

Кроме обще клинического обследования всем наблюдавшимся мужчинам проводилось лабораторное исследование материала из репродуктивного тракта (отделяемое из уретры, эякулят) на предмет наличия у них «специфических» возбудителей урогенитальных инфекций – трихомонад, гонококков, хламидий, мико- и уреаплазм. Лабораторная диагностика возбудителей урогенитальных инфекций осуществлялась по рекомендациям Г.А. Дмитриева и И.И. Глазко (2007) регламентированными и современными методами исследования с использованием официнальных сред, наборов и тест-систем.

Забор материала из урогенитального тракта у обследованных мужчин для проведения микробиологических исследований осуществляли следующим образом. Сначала стерильным тампоном отбирали отделяемое уретры, помещая тампон в пробирку с 1 мл стерильного физиологического раствора NaCl. После форсированного мочеиспускания, инстиляции уретры антисептиком (хлоргескидин) и мастурбации отбирали эякулят. Доставка в лабораторию клинического материала, помещенного в термостатируемую транспортную сумку, занимала 0,5-1,0 часа.

Для выявления T. vaginalis в урогенитальном тракте обследуемых мужчин применяли микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму, отделяемого уретры и эякулята (Шаповалова О.В., 2001; Савичева А.М. и соавт., 2007), а также посев этого материала в жидкую питательную среду для культивирования трихомонад (НПО «Питательные среды», г. Махачкала;

НПФ "Диагност-мед", г. Омск) с инкубацией посевов в течение 3-7 суток (удлинение сроков культивирования до рекомендуемых 11-17 дней оказалось нецелесообразным) и периодическим просмотром культуры для выявления в ней типичных подвижных форм простейших (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002;

Кубанова А.А., 2005; Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Контрольные исследования на наличие в урогенитальном тракте T. vaginalis проводили через 7- суток после окончания лечения трихомониаза.

Для лабораторного обнаружения в урогенитальном тракте мужчин хламидий (Chlamydia trachomatis) применяли комбинацию 2-3 методов (ПИФ, ИФА, ИХА и ПЦР); гонококков (Neisseria gonorrhoeae) – микроскопический (окрашенные по Граму мазки) и бактериологический методы; уреаплазм и микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, M genitalium) – культивирование в жидких питательных средах, в том числе с использованием тест-систем MYCOPLASMA DUO (БиоРад, Франция), и ПЦР. Диагностика трихомонад и других возбудителей урогенитальных инфекций осуществлялась в лаборатории по изучению механизмов формирования микробиоценозов человека ИКВС УрО РАН (зав. лабораторией – к.м.н., доцент С.В. Черкасов). ПЦР-анализ на хламидии, уреаплазмы и микоплазмы проводился в аттестованной микробиологическом отделе ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Оренбургской области» (зав. отделом – к.м.н. С.Д. Борисов).