«КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Пастернак

Алексей Евгеньевич

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И

СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ

НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.03.02 – Патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, В. Л. Коваленко Челябинск,

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………….………………………………………………

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ (обзор литературы)…………………............ 1.1 Перинатальная смертность: дефиниции, статистика, медико-социальное значение ………………………………………………………………………………. 1.2 Причины перинатальной смертности…………………………………………... 1.2.1 Р00-04. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения …………………………………………………………………………………………. 1.2.2 Р05-08. Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода …………………………………………………………………………. 1.2.3 Р10-96. Поражения (состояния) плода новорожденного, специфичные для перинатального периода …………………………………………………………...... 1.3 Факторы риска, предотвратимость и профилактика перинатальной смертности ….…………………………………………………………………………………..…. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………… 2.1 Принципы группировки материала и дизайн исследования…………………... 2.2 Методы исследования ……………………………………………………………

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО

АНАЛИЗА НАБЛЮДЕНИЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ (материалы Челябинской патологоанатомической службы) ………………………………….... 3.1 Показатели перинатальной смертности в Челябинской области в начале XXI века ……………………………………………………………………..…………….. 3.2 Клинико-патологоанатомическая характеристика случаев перинатальной смерти при искусственных прерываниях беременности на поздних сроках …………………………………………………………………………………………. 3.3 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 22-27 недель ……………………………………………………………..… 3.4 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 28-36 недель …………………………………………………………..…… 3.5 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 37-44 недели ……………………………………………………………...... 3.6 Клинико-патологоанатомические параллели при перинатальных потерях новорожденных………………………………………………..……………………....

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЯХ НА ОСНОВЕ КЛИНИКОПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ СОПОСТАВЛЕНИЙ ……………………….... 4.1 Клинико-патологоанатомическая экспертиза случаев перинатальных потерь ………………………………………………………………………………………..... 4.2 Оценка предотвратимости перинатальных потерь …………………………...

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

……………………………………………………………………………………….. ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………………… СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ……….……….… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………….….

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

В перечень показателей эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации указом Президента РФ от 28 июня г. №895 включены сведения об уровнях и динамике смертности населения административной территории, в том числе младенческой смертности. При этом на младенческую смертность приходится до половины всех смертей в детском возрасте, а в ее структуре до 50% занимают заболевания перинатального периода [5,147].

международные критерии перинатального периода (22 недели гестации или масса плода 500 г и более) возрастут показатели и коэффициенты перинатальной смертности (приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»). Это обусловлено включением в государственную статистику рождения и смерти родившихся с крайне малой массой тела, ранее относимых к поздним выкидышами и не подлежащих полной правовой и юридической защите как человеческие личности.

Регионарные различия в уровнях перинатальной смертности в субъектах РФ свидетельствуют, что они отражают как эффективность системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, так и социально-экономическую, экологическую ситуацию в этом регионе [33,62,125,130,147]. Основой для разработки и реализации медицинской программы снижения перинатальных потерь являются лишь достоверные сведения о причинах перинатальной смерти. Такие данные можно получить при системном анализе результатов клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений. В настоящее время в отечественной и зарубежной медицине существуют различные подходы к оценке причин и танатогенеза перинатальных потерь, а также к трактовке предотвратимости перинатальной смерти [5,6,9,36,50,93,152,154].

В существующей нормативной базе (приказ МЗ РФ №354н от 6.07.2013 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», отраслевой стандарт патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг здравоохранения») отсутствуют принципы и порядок анализа причин перинатальных потерь и их предотвратимости, что затрудняет унифицированный подход проведения клиникопатологоанатомических параллелей и сопоставлений.

Цель исследования На основе комплексного клинико-анатомического анализа наблюдений перинатальной смерти представить предложения по унификации и совершенствованию системы оценки причинности и предотвратимости перинатальных потерь для мониторинга эффективности проводимых профилактических мероприятий и разработки приоритетных направлений акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Задачи исследования 1. Изучить динамику и структуру перинатальных потерь на территории г.

Челябинска и 6 сельских районов Челябинской области.

мертворождаемости и потерь в раннем неонатальном периоде на основании комплексного клинико-морфологического исследования случаев перинатальной смерти.

3. Изучить влияние медико-социальных, социально-гигиенических, медикоорганизационных факторов риска на перинатальные потери.

4. Провести анализ перинатальных потерь, основанный на коллегиальных клинико-анатомических разборах случаев перинатальных смертей.

5. Определить эффективность системы клинико-анатомических сопоставлений при анализе случаев перинатальной смерти и пути ее совершенствования.

6. Определить возможные резервы снижения регионального уровня перинатальной смертности.

Методология и методы исследования теоретическом этапах познания при перинатальной смерти для установления ее причинности, танатогенеза, дефектов оказания медицинской помощи:

- сведения о материальном субстрате, клинических проявлениях, этиологии, пато- и морфогенезе, патоморфозе, исходах болезней перинатального периода, отраженные в руководствах по заболеваниям детского возраста [13,96,99];

- положения наиболее обоснованных на сегодняшний день детерминационной теории медицины, дизрегуляционной патологии, принципы и законы материалистической диалектики [64,71,101,110,144];

- основы учения о диагнозе в медицине, учитывающие законы логики и рекомендации Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБа также международные рекомендации по оценке дефектов оказания медицинских услуг (ИСО 9001:2000) [76,106].

В соответствии с целями и задачами работы применялись следующие методы исследования: выкопировки данных (изучение медицинской документации), комплексное патологоанатомическое аутопсийное исследование, включающее макроскопический и микроскопический методы диагностики патологических процессов (морфометрический, гистологический, гистохимический, иммуногистохимический), методы клинической лабораторной диагностики, метод статистического анализа.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Исследование, его результаты и выводы подтверждаются их соответствием методологическим принципам доказательной медицины, применением комплекса методов теоретического и практического исследования, адекватных целям и задачам, репрезентативностью выборки, использованием статистических методов.

Материалы диссертации доложены на VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2008), школе-семинаре «Актуальные вопросы пренатальной диагностики» (Челябинск, 2009), съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2011), научно-практической конференции «Основные направления совершенствования патологоанатомических исследований в учреждениях здравоохранения УрФО» (Челябинск, 2012), V съезде Российского общества детских патологов (Зеленогорск, 2012), научнопрактической конференции Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ, посвященной 30-летию основания Челябинского областного патологоанатомического бюро (Челябинск, 2014).

Анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования и написание обзора литературы, отбор и анализ первичной медицинской документации, патоморфологическая диагностика и клиникопатологоанатомическая экспертиза, комиссионный анализ каждого случая перинатальной смерти, статистическая обработка данных выполнены лично автором. Аутопсийное исследование в 44,8% наблюдений проводилось автором.

Положения, выносимые на защиту 1. Уровень перинатальной смертности на территории г. Челябинска и области формируется в 64,1-71,6% за счет мертворождаемости, в 28,4потерями новорожденных детей, обусловленных дизрегуляционной патологией системы мать-плацента-плод.

2. Основными причинами перинатальных потерь при мертворождениях является внутриутробная гипоксия (91%), при ранней неонатальной смерти – респираторный дистресс-синдром (39,7%) и врожденная инфекция новорожденного (34,3%), условиями реализации которых, стал комплекс факторов - инфекционно-воспалительные процессы в последе, недоношенность, осложнения беременности и родов, патология матери, ее социально-биологический статус, дефекты оказания медицинской помощи.

3. Коллегиальный унифицированный трехэтапный анализ, направленный на выявление причин и оценку предотвратимости перинатальных потерь, перинатальной смертности.

Научная новизна Впервые представлена комплексная клинико-патологоанатомическая характеристика структуры и причинности летальных случаев в перинатальном периоде на Южном Урале. Определено, что в настоящее время в структуре перинатальных потерь регистрируется неблагоприятная тенденция к росту числа доношенных мертворожденных, потери среди новорожденных детей остаются на стабильном уровне.

Проведен анализ медико-социальной характеристики матерей с перинатальными потерями, факторов риска перинатальных потерь с позиций причинно-следственного подхода - «мать-плацента-плод». Установлено, что реализации причинного основания, приводящего к перинатальной смерти, сопутствует комплекс социально-биологических и медицинских факторов.

Выявлено, что в генезе перинатальных потерь ведущая роль принадлежит инфекционно-воспалительной патологии последа, ее маркером является синдром задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП).

Впервые представлен клинико-патоморфологический анализ случаев перинатальной смерти в г. Челябинске и 6 сельских районов с определением качества оказания медицинской помощи на разных ее этапах. Среди дефектов лечебно-диагностической работы выявлены: расхождение диагнозов II категории по основному заболеванию в 21,2% случаев, по субъективным причинам в 86,7%, ятрогении – в 2% случаев.

Показано, что применение унифицированного трехэтапного коллегиального анализа и практики разборов случаев перинатальной смерти, способствует установлению характера и причинности перинатальных потерь.

Проведенные исследования позволили обосновать, что экспертизу случаев перинатальной смерти необходимо дополнять индикаторным показателем суждением о предотвратимости перинатальной потери. Дальнейшее снижение уровня перинатальной смертности возможно за счет предотвратимых потерь, составляющих подавляющее большинство случаев (83,4%).

Теоретическая и практическая значимость работы региональные особенности динамики, структуры, причин перинатальной смертности на территории г. Челябинска и Челябинской области, что позволяет выделить приоритетные мероприятия, направленные на предупреждение внутриутробной потери плода, невынашивание беременности, улучшение качества пренатальной диагностики врожденных аномалий развития.

смертности, обеспечивающие причинно-следственный подход к диагностике перинатальной патологии, сопоставимость диагнозов между учреждениями патологоанатомической службы разных категорий и регионов, унификацию формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов.

Эффективность традиционного клинико-патологоанатомического анализа случаев перинатальной смерти возрастает при его дополнении суждением о предотвратимости конкретной перинатальной потери, что позволяет определить потенциальные резервы для снижения уровня перинатальной смертности и оптимизировать профилактику на региональном уровне.

Частота «неопределенного» диагноза в случае перинатальной потери определяется как дефектами клинического и лабораторного обследования матери, последа, плода (новорожденного), так и недостаточным уровнем материальнотехнического оснащения патологоанатомических отделений.

Внедрение результатов исследования в практику По материалам диссертации изданы клинические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей различных специальностей, утвержденные МЗ Челябинской области. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» (ГБУЗ ЧОПАБ), результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Южно-Уральского государственного медицинского университета.

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ, общим объемом 3 печатных листа, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 – клинические рекомендации.

Соискателем опубликовано 9 работ в материалах всероссийских и международных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего источников (148 отечественных, 42 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 17 рисунками.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ (обзор литературы) Перинатальная смертность: дефиниции, статистика, медикосоциальное значение В конце ХХ века в России на фоне стабильно высоких показателей смертности и отрицательного естественного прироста населения РФ в последние годы произошло достоверное снижение смертности во всех возрастных группах детей, наиболее выраженное в первые 4 года жизни [6]. Однако сохраняется проблема депопуляции населения России, поскольку рождаемость меньше требуемого уровня для воспроизводства в 2 раза [9,141]. В сложившейся кризисной демографической ситуации сохранение каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни приобретает государственное стратегическое значение [6].

Потери общества вследствие младенческой смертности превышают смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых; потери плодов и детей в перинатальном периоде превышают число умерших в последующие 20-30 лет жизни и занимает второе место после смертности населения от травм и отравлений [41,55,148]. Перинатальная смертность является показателем объективно характеризующим состояние здоровья детского населения и уровень оказываемой детям лечебнопрофилактической помощи [4,6,9,41,109,125,126,130,147,152,153,174,180].

Понятия «перинатальный период», «перинатальная смертность», «перинатальные потери» были предложены в качестве демографических и медицинских показателей С. Пеллером в 1948 г.; в 1950 г. они были приняты Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [181]. Согласно 23 статье Устава ВОЗ перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения [76]. Составляющие компоненты перинатальной и младенческой смертности по рекомендациям ВОЗ приведены в таблице 1.1 [6].

Таблица 1.1 - Структурные компоненты перинатальной и младенческой Мертворождаемость Перинатальная смертность Фетоинфантильные потери Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Мертворождаемость объединяет в себе антенатальную (внутриутробную) и интранатальную (в течение родов) смертность плода. Ранняя неонатальная смертность – смертность детей на 1-й неделе жизни (0-6 суток Мертворождаемость является одной из основных проблем здравоохранения; при этом ежегодные потери человечества составляют более 3 млн. жизней [158].

В СССР в конце 1980-х годов прошлого века в возрастной структуре детской смертности в отличие от экономически развитых стран мира преобладала постнеонатальная смертность детей, т.е. среди детей старше 1 месяца [120]. Такая особенность во многом была обусловлена неполной официальной регистрацией перинатальной и ранней неонатальной смертности: дети, родившиеся ранее недель беременности (или с массой менее 1000 г) считались «поздними переживали ранний неонатальный период (168 часов или 7 полных суток после рождения). Несмотря на неполную регистрацию перинатальной смертности, регламентированную приказом Минздрава РФ №318 от 4.12.1992 г. в 1990-х годах отмечался рост перинатальной смертности. До 52,9% всех перинатально погибших составляли доношенные дети, что свидетельствовало о серьезных дефектах в оказании акушерской и неонатальной помощи [124]. Доля антенатально погибших плодов даже в крупных акушерских стационарах Москвы в начале 1990-х годов достигала 77,9% [9]. Внедрение современных технологий ведения беременных женщин, достижения неонатальной медицины наряду с резким снижением рождаемости в РФ позволили изменить ситуацию и снизить показатели младенческой и перинатальной смертности в течение следующего здравоохранения на невынашивании беременности и на недоношенных детях привели к уменьшению смертности недоношенных детей и росту потерь среди доношенных детей [7,124,147].

Анализ современного уровня перинатальной смертности по данным Росстата позволяет судить о положительных тенденциях: снижение уровня с 11,6‰ в 2005 г. до 9,4‰ в 2007 г. [6,146,147,148]. Снижение этого показателя достигнуто главным образом за счет уменьшения ранней неонатальной смертности и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости. В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация, когда каждый второй ребенок родившийся мертвым является доношенным, причем в динамике наблюдается устойчивый рост их удельного веса [29,123,131]. Вместе с тем, ведущими специалистами РФ утверждается, что официальная статистика перинатальной смертности вызывает сомнение в достоверности этих сведений, пока в России используются прежние критерии перинатального периода, а механизмы фальсификации показателей ранней неонатальной смертности успешно работают [41]. Среди таких «испытанных» механизмов называются мертворожденные, занижение массы тела плодов и детей при рождении. На динамику перинатальной смертности влияет и реанимационная терапия, когда происходит «переход» умерших новорожденных из раннего неонатального периода в поздний, который не учитывается в перинатальных потерях [9,65,148].

В течении последних лет медицинской общественностью России дискутировался вопрос о целесообразности планируемого перехода на критерии живорождения и мертворождения ВОЗ с 1 января 2012 г. [6,41,82,87,148].

Смертность детского населения влияет на уровень численности населения России, средней продолжительности жизни, количество лиц трудоспособного и фертильного возраста и, связанного с этим экономического ущерба общества и государства [4,6,36,41,80,82]. Несмотря на то, что смертность детей в России за последние 20 лет неуклонно снижается, отмечаются рост заболеваемости и инвалидизации детского населения на 34,8% в значительной доле за счет тяжелых последствий врожденной и перинатальной патологии [4,41,65,148]. ВОЗ (2002) постулирует, что большую ответственность в показателях младенческой смертности, а также в болезнях отдаленных, несет непродолжительный перинатальный период.

1.2 Причины перинатальной смертности Перечислению болезней и патологических состояний, возникающих а перинатальном периоде посвящен целый XVI класс МКБ-10: «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (рубрики Р00-96). В связи с многофакторностью влияния на состояние плода и новорожденного экстрагенитальной и акушерской патологии матери, особенностями течения беременности, развития самого плода XVI класс может быть разделен на следующие самостоятельные блоки рубрик: материнские причины (Р00-04) и причины, касающиеся плода (Р05-08, Р10-96) [76].

1.2.1 Р00-04. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения По данным литературы, более 70% беременных в настоящее время имеют хроническую соматическую патологию, у 86% женщин экстрагенитальные заболевания развиваются во время беременности, особенно часто анемия и пиелонефрит [88,90,143,176]. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией возросла более чем в 6 раз, болезнями почек в 4 раза, сердечнососудистой патологией в 3 раза [141]. Экстрагенитальная патология у 10,6% беременных становится причиной перинатальных потерь поскольку приводит к невынашиванию беременности, гестозу, слабости родовой деятельности, кровотечениям в дородовом и послеродовом периоде [136,169]. При наличии в анамнезе хронического соматического заболевания гестоз развивается у 99,1% беременных; к группе риска по развитию гестоза относятся беременные с низким социально-экономическим положением, имевшие гестоз в анамнезе, первобеременные, женщины младше 20 лет [35,143,151]. Перинатальные потери при гестозах в 2-2,5 раза выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности и составляют, по данным разных авторов, 9,3-67‰ [66,115].

Перинатальная смертность возрастает при сочетании гестоза и артериальной гипертензии у беременной в 5 раз, с эндокриннными и сердечно-сосудистыми заболеваниями - в 10 раз [7,169]. Диспансеризация и лечение пиелонефрита, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин позволяет снизить перинатальную смертность в 3 раза [109].

На уровень перинатальной смертности влияет возраст матери, порядковый номер беременности и родов [183]. С увеличением возраста матери возрастает и риск перинатальной смертности: у жещин старше 40 лет такой показатель составляет до 69‰. У женщин старшего возраста чаще имеется в анамнезе соматическая патология, аборты, длительное бесплодие, продолжительная гравидарная пауза, заболевания половых органов, увеличивающие риск осложнений беременности, невынашивания и преждевременных родов [9]. У юных матерей также высока частота перинатальной смертности – 12,1-25‰, связанная с комплексом факторов: повышенной частотой урогенитальных инфекций, развитием тяжелого ОПГ-гестоза, функциональной незрелостью организма, гипоплазией маточного сосудистого русла и инфантильной маткой, социально-экономическим статусом [18,35,132,155].

По данным литературы, более половины беременных имеют инфекции половых и мочевыводящих путей [9,88,189]. Урогенитальные инфекции матери ведут к инфицированию плаценты, плода, новорожденного [8,19,128,133,179,187].

Во II и III триместрах беременности у 40% женщин причиной преждевременных родов становится истмико-цервикальная недостаточность [54,116].

Конкретной соматической или акушерской патологией матери чаще всего бывают обусловлены такие осложнения беременности как многоводие и маловодие [78].

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-7 раз выше, удельный вес близнецов в перинатальных потерях составляет 10-15%. При двуплодной монохориальной беременности нередко развивается синдром плацентарной трансфузии, приводящий к внутриутробной смерти близнецов [78,129].

Среди причин перинатальной смертности со стороны матери ведущей остается патология плаценты [96,146,148]. Врожденная патология последа включает в себя аномалии локализации, прикрепления и формы плаценты, аномалии развития пуповины и плодных оболочек, сопровождаемые острыми и хроническими нарушениями маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения [19,97,111,159,178]. К мертворождению в 27,8-33,6% случаев приводят преждевременная отслойка, предлежание плаценты, патология пуповины [9,96,123].

Ключевой проблемой акушерства, неонатологии и патологической анатомии перинатального периода является функциональная несостоятельность последа – плацентарная недостаточность [49,167,168]. Частота ее составляет 13а перинатальная смертность при этом достигает 17,7‰. Выделяют первичную форму недостаточности плаценты, условно ограниченную 16-й неделей беременности с нарушением созревания ворсин хориона, дефектами васкуляризации и гибелью эмбриона в I триместре беременности [48,49].

Вторичная плацентарная недостаточность классифицируется на острую и хроническую форму [78]. Развитие острой плацентарной недостаточности обусловлено предлежанием или преждевременной отслойкой последа [19]. По данным других авторов, при преждевременной отслойке последа развивается хроническая плацентарная недостаточность, вызванная редукцией кровотока матери в плаценте, что приводит к быстрой анте-, интранатальной гибели плода [78]. Исходом и основным клиническим проявлением хронической плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода, обусловленная угнетением дыхательной, гормональной и трофической функции плаценты [24,49]. Выраженность задержки внутриутробного развития достоверно коррелирует с тяжестью фетоплацентарной недостаточности и классифицируется распределением таковых для данного срока гестации в средней популяции.

Таким образом, выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы [19,24,48,139]. Патогенетическая классификация хронической плацентарной недостаточности характеризует этапы плацентарного метаболизма: клеточно-паренхиматозная форма протекает с нарушением структуры и синтетической активности эпителия ворсин, мембранозная - с изменением проницаемости плацентарного барьера, гемодинамическая - с расстройствами маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровотока [78].

А.П. Милованов (1999) [78] разделяет хроническую плацентарную недостаточность по системности процесса на маточно-плацентарную, фетоплацентарную, изолированную плацентарную формы. В 35,4% случаев встречается маточно-плацентарная форма; в основе ее облитерация спиральных артерий плацентарного ложа матки, приводящая к тромбозам межворсинчатого пространства и обширным ишемическим инфарктам в последе. Плацентарная форма составляет 22,6% случаев, имеется гипоплазия плаценты вследствие ранней незрелости и склероза ворсин, с редукцией капилляров, атрофией синцитиотрофобласта и утолщением плацентарного барьера. Фетоплацентарная дисфункция регистрируется в 41,9% случаев хронической плацентарной недостаточности; характеризуется нарушением кровотока в артериях пуповины, хориальной пластинки, опорных ворсинах по типу облитерационной ангиопатии с образованием псевдоинфарктов и замурованных фибриноидом ворсин.

У 72,1-84,2% беременных плацентарная недостаточность обусловлена инфекционным поражением последа [38,77,128,134]. Существует 4 основные пути инфицирования фетоплацентарной системы: восходящий, гематогенный, контактный и нисходящий [19,78,133]. Подчеркивается важность определения пути инфицирования, поскольку для каждого из них характерен свой набор инфекционных агентов, что сужает границы их поиска и верификации [19,78].

Наиболее частым является восходящее распространение урогенитальной инфекции (условно патогенные бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы рода Кандида) во втором и третьем триместрах беременности. Предрасполагающими факторами становятся истмико-цервикальная недостаточность, кольпит, цервицит, пиелонефрит, нарушение биоценоза влагалища, частичный разрыв плодных оболочек, амниоцентез. Они приводят к поэтапному развитию экссудативного мембранита, плацентарного хориоамнионита и фуникулита [19,78].

Гематогенный путь инфицирования характерен для возбудителей TORCHинфекций (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес). Попадание возбудителя в плаценту с током крови матери обуславливает следующую цепь воспалительных изменений: базальный децидуит, интервиллузит, виллузит, фуникулит. При восходящем инфицировании преобладает экссудативная воспалительная реакция, гематогенный путь чаще характеризуется продуктивными (пролиферативными) воспалительными процессами [19].

Из очагов хронического воспаления в яичниках и маточных трубах нисходящее инфицирование ведет к развитию париетального децидуита, мембранита, далее к плацентарному хориоамниониту и поражению плода [78]. По мнению других авторов, в подобных случаях воспаление имеется, как правило, и в области наружных половых органов, шейки матки, что делает более реальным восходящее инфицирование [19].

Контактное инфицирование развивается в ходе родов, когда плод, плацента, плодные оболочки соприкасаются с инфицированным содержимым родового канала. Этот вид инфицирования нехарактерен для самопроизвольных выкидышей из-за незначительной продолжительности инкубационного периода; у новорожденных может приводить к коньюктивитам, вульвовагинитам, дерматитам, а может и не иметь морфологических проявлений [19,77,78].

Причиной интранатальной гипоксии и смерти плода может служить тугое обвитие пуповины вокруг шеи только в периоде изгнания [1].

Кесарево сечение остается небезопасной операцией с высокой частотой осложнений, однако, при увеличении количеств оперативного родоразрешения уменьшаются показатели перинатальной смертности [89,109,137]. Вместе с тем, более чем у половины женщин показанием к операции кесарево сечение служит преждевременная отслойка плаценты, сопряженная с высоким риском мертворождения [119]. Нарушения сократительной деятельности матки ведут к затяжному течению родов, частым оперативным и акушерским пособиям, повышая риск перинатальной заболеваемости и смертности, акушерского травматизма матери и плода [39,142,157].

На уровень перинатальной смертности оказывает влияние злоупотребление алкоголем родителей, курение женщины в период беременности и после рождения ребенка, характер питания матери [6,113,130,138,166]. Ухудшение качества здоровья матери, новорожденного многие авторы связывают с производственных факторов [3,121]. Среди женщин, проживавших в зоне преждевременных родов, показателей перинатальной и младенческой смертности, высокая частота гестозов, врожденных пороков развития плода [135,177]. У химическими соединениями, в 2 раза чаще отмечается патологическое течение беременности (невынашивание, гестозы), хроническая плацентарная недостаточность, задержка развития плода [3,60]. Тяжелые последствия для плода и новорожденного развиваются вследствие ухудшения здоровья матери, нарушения строения и функции фетоплацентарной системы и прямого эмбриотоксического, мутагенного, тератогенного эффекта ксенобиотиков [42,188,190].

1.2.2 Р05-08. Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода Преждевременные роды на сроках гестации 28-32 и 33-36 недель обусловлены разнообразными формами патологии матери, плаценты и самого [11,85,131,161]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных родах; доля недоношенных детей в ранней новорожденных коррелирует с массой тела при рождении; у плодов с крайне малой массой (500-999 г) на сроке гестации 22-26 недель она составляет не более 36%, у детей с малой массой (1000-1499 г) - возрастает до 50% [5,65,141,172].

Тяжелые последствия врожденной и перинатальной патологии у выживших недоношенных новорожденных часто ведут к инвалидности, низкому уровню здоровья детей [5,41,65,87,148,182].

По мнению ряда авторов, структура и причины перинатальной смертности среди недоношенных детей с чрезвычайно малой массой на больших секционных сериях не изучена [78,147]. По выборочным данным, большинство умерших новорожденных с экстремально низкой массой (500-999 г) родились на сроке 26недель [85,103,122]. Причинами смерти у детей на сроке 22-27 недель становятся синдром дыхательных расстройств – 31,8% случаев, гипоксическая кардиомиопатия – 26% случаев, внутриутробная инфекция – 24,9% наблюдений [11,22,63,91,103,111,122,147].

Перинатальная смертность переношенных детей в 3-5 раз выше, чаще пролонгированная беременность приводит к антенатальной гибели плода [123].

специфичные для перинатального периода Структура причин перинатальной смертности зависит от ее уровня и определяется соотношением мертворождаемости и ранней неонатальной смертности [6,9,125,130,146,151,153]. В структуре перинатальной смертности в России основными причинами являются внутриутробная гипоксия и асфиксия – 48,9%, респираторные расстройства – 18,5%, врожденные аномалии развития отдельные инфекции специфичные для перинатального периода – 6,6% случаев [123].

При мертворождении внутриутробная гипоксия составляет 80%, аномалии развития – 8,9%, инфекции – 2,8% случаев [148]. Среди причин ранней неонатальной смертности респираторные нарушения занимают 28,1%, врожденные аномалии –18,8%, внутриутробная гипоксия – 11,5%, инфекции, специфичные для перинатального периода – 8,8%, родовая травма – 8% случаев [6].

патологоанатомическим заболеванием при сочетании признаков: отставание массы плода от гестационной нормы, незрелость органов, констатация хронической плацентарной недостаточности, при острой форме – нарушения плацентарно-плодного или маточно-плацентарного кровотока [78,96].

недоношенных новорожденных [22,23,30,63,78,83,103,114,147,151]. Основными его морфологическими проявлениями являются первичные ателектазы легких (ПАЛ), легочные кровоизлияния, у детей, проживших свыше 1 суток – бронхопневмонии в этой группе детей ассоциировано с внутриутробным инфицированием последа и плода [22,23].

Среди причин перинатальной смертности внутриутробные инфекции занимают третье место, по данным разных авторов, составляют 2-65,6% [8,160].

исследователей, обусловлен трудностью диагностики инфекционной патологии, часто скрывающейся за пневмопатией, гипоксией, родовой травмой [11,133].

антенатальной патологии: мертворождений, невынашивания, задержки внутриутробного развития плода, врожденных аномалий, влияют на развитие детей в постнатальном периоде, становятся причиной инвалидности, обусловленной хроническими заболеваниями и пороками развития [31].

Частота внутриутробного инфицирования зависит от вида возбудителя, механизма инфицирования, напряженности иммунитета у матери [19,133].

Ряд исследователей считают, что ведущую патогенетическую роль играет восходящее бактериальное инфицирование околоплодной среды с поэтапным развитием экссудативно-воспалительных реакций в системе мать-плацента-плод [22,24,27,34]. Так в 60% наблюдений самопроизвольных абортов в I и II триместрах обнаружены признаки восходящего инфицирования плаценты, в 40% случаев поздних выкидышей выявлены признаки экссудативного фуникулита [27]. Внутриутробная десквамативно-интерстициальная пневмония развивается в позднем фетальном периоде (после 24 недель) посредством аспирации инфицированных околоплодных вод, однако клиническую значимость приобретает после рождения, приводит к дистресс-синдрому [29]. Нередким является заглатывание плодом околоплодной жидкости и развитие энтероколита [78,133].

По мнению других авторов, наибольшее значение для плода имеет гематогенное, чаще вирусное инфицирование [133]. Типичным является первоначальное поражение печени и только вслед за этим – других органов [78,84].

прогрессирующей плацентарной недостаточностью нередко завершается антенатальной смертью плода и преждевременными родами [77].

По данным литературы, отмечается снижение частоты родовой травмы как причины смерти новорожденных детей, что связывают с расширением показаний к оперативному родоразрешению [9,89,109]. Между тем проблема акушерского травматизма обуславливает не только уровень перинатальной смертности, но и инвалидизации выживших детей [58].

В перинатальном периоде у плода и новорожденного могут быть диагностированы заболевания, исключенные из XVI класса и включенные в различные другие классы МКБ-10: некоторые врожденные или приобретенные в раннем неонатальном периоде инфекции, большинство эмбрио- и фетопатий, врожденные аномалии [78,112].

Вклад хромосомных аномалий во внутриутробную гибель, начиная с момента имплантации и до родов, составляет от 20 до 45% [95,150]. Среди перинатально погибших плодов хромосомные аномалии встречаются у 6%, а среди живорожденных детей, по данным разных авторов, у 0,2-2,5% [95,126]. В большинстве регионов РФ врожденные пороки развития занимают второе место в структуре перинатальных и фетоинфантильных потерь [33,36,58,85]. За последнее десятилетие частота врожденных аномалий возросла более чем в 2 раза, что связывают с улучшением диагностики пороков, своевременным прерыванием врожденные пороки развития, на втором месте пороки развития центральной нервной системы, хромосомные аномалии [10,37]. По данным из других регионов, чаще встречаются изолированные пороки центральной нервной системы [11,56,91,117,127].

новорожденных детей доминируют пороки сердца и сосудов [6,73,83,114].

1.3 Факторы риска, предотвратимость и профилактика перинатальной смертности По данным ВОЗ свыше 4 млн. новорожденных ежегодно не переживают первый месяц жизни, 1,1 млн. детей младше 5 лет умирают от предотвратимых причин [156]. Уровень перинатальной и младенческой смертности зависит от влияния многих причин на состояние матери, плода, ребенка; среди них выделяют медико-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные факторы [6,36,120,121,138].

К медико-биологическим факторам риска относят экстрагенитальные болезни матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери, порядковый номер родов, массу тела при рождении, наличие фоновых состояний и болезней у ребенка, характер вскармливания и др.

медицинская активность и санитарная культура родителей, качество ухода за ребенком, число детей в семье, психологический климат в семье, жилищные условия, вредные привычки родителей, материальная обеспеченность и т.д.

медицинского обеспечения матерей и детей на этапах оказания помощи, нарушения сроков наблюдения, стандартов ведения беременной женщины, нарушения сроков проведения патронажа новорожденного, некачественного и нерегулярного наблюдения ребенка.

На уровни детской заболеваемости и смертности в разной мере влияют эти [5,6,50,59,68,82,90,131,138,149,164,165,180].

Ряд авторов предлагает обратить внимание в первую очередь на состояние здоровья женщин фертильного возраста, т.е. на дородовую охрану плода [50,109,148,162,173,175].

материнство», «Дети России» и подпрограммы «Здоровый ребенок» обеспечили поддержку акушерской и неонатологической помощи на всех уровнях здравоохранения и доказали свою эффективность путем снижения перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [6,140]. Внедрение национального проекта «Здоровье» с 2005 г., государственной программы по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия» в 2009 г. направлены на решение главных стратегических задач – увеличение рождаемости и снижение смертности в любом возрасте.

Вместе с тем, объективные показатели мертворождаемости, рост доли доношенных мертворожденных, свидетельствуют о недостаточном качестве наблюдения за женщиной в период беременности, дефектах оказания акушерскогинекологической помощи по сравнению с неонатальной и педиатрической службой [109,123,124,125,140]. А.А. Барановым (2006) [6] определены основные задачи для системы здравоохранения по снижению детской смертности:

- приоритетное финансирование направления «Охрана материнства и детства» в рамках реализации федеральных и региональных программ;

- сохранение доступной и гарантированной бесплатной медицинской помощи матерям и детям;

- развитие сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности (перинатальные центры, медикогенетические консультации, центры охраны репродуктивного здоровья и - приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами;

- приведение критериев перинатальной смертности, живорождения, мертворождения в соответствие с международными требованиями;

- совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям, внедрение новых технологий профилактики и наблюдения за детьми;

- совершенствование системы и повышение эффективности оказания этапной скорой и неотложной помощи детям;

- внедрение современных эффективных технологий специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи детям, повышение ее доступности;

- формирование у населения устойчивых стереотипов здорового социальноэффективного стиля жизни.

Одним из перспективных направлений в снижении перинатальной смертности является группа предотвратимых смертельных исходов. Идеология предотвратимой смертности была разработана в конце 1970-х годов в европейских странах [163,184]. В отечественном здравоохранении под ними подразумевается смертность от причин, которые могут быть частично или полностью элиминированы усилиями современной медицины и здравоохранения [6,9,120]. По данным литературы, в нашей стране анализ предотвратимых смертей преимущественно ограничивается взрослым населением [79,118,185].

К непредотвратимым причинам относят врожденные аномалии, сердечнососудистые заболевания, новообразования, болезни нервной системы и органов чувств [6]. К условно предотвратимым (трудно устранимым) причинам перинатальной смертности причисляют уродства плода, пуповинная и плацентарная недостаточность, глубокую недоношенность Другие исследователи утверждают, что перинатальная смертность непредотвратима при наличии осложнений беременности более чем в трети случаев [185]. При изучении мертворождаемости некоторыми авторами применяется принцип управляемости: неуправляемыми случаями мертворождения считаются при тяжелой экстрагенитальной патологии матери, выявленной во время беременности или врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью [36].

Таким образом, следует отметить разные подходы к трактовке предотвратимости перинатальной смерти, что не может не влиять на результаты исследований, представляемые авторами и, следовательно, трудно сопоставимы с другими российскими регионами.

За последние 15 лет в стране сформировалась специализированная патологоанатомическая служба, занимающаяся диагностикой причин невынашивания беременности, прогнозированием и профилактикой перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [28]. Значительный опыт накоплен в результате деятельности Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро, где внедрена в повседневную практику комплексная информационно-диагностическая программа, работающая по направлениям:

- выявление причин ранних и поздних выкидышей;

- диагностика урогенитальной инфекции у беременных женщин;

- оценка качества ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития плодов и клинической оценки хронической плацентарной недостаточности;

- патогенетическое обоснование причин анте- и интранатальной гипоксии мертворожденных;

- прогнозирование акушерской и неонатальной патологии;

- систематический анализ динамики перинатальной, младенческой и детской смертности;

- организация независимой экспертизы качества медицинской помощи при всех видах репродуктивных потерь.

Комплексное исследование поздних выкидышей позволяет определять причину невынашивания беременности во триместре, которая чаще обусловлена восходящей или гематогенной инфекцией, реже связана с патологией трофобласта и истмико-цервикальной недостаточностью [17,19,28]. Исследование поздних искусственных абортов по медицинским показаниям определяется необходимостью уточнения сроков прерывания беременности, контроля качества ультразвуковой диагностики врожденных пороков, возможностью диагностики латентных форм инфекционной патологии последа и плода. Исследования поздних социальных выкидышей позволяют оценить качество соответствующих медицинских манипуляций, обнаружить фоновую инфекционную патологию и врожденные аномалии [28,34].

По итогам работы специализированных детских патологоанатомических служб в Санкт-Петербурге, Чебоксарах, установлено, что в перинатальной смертности этих территорий ведущую патогенетическую роль играет восходящее инфицирование околоплодной среды условно патогенной микрофлорой с поэтапным развитием экссудативных воспалительных реакций в системе матьплацента-плод [27]. Систематический информационный анализ выявленной патологии последов незамедлительно доводимый до сведения организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, неонатологов, совершенствование знаний врачей в области плацентологии посредством семинаров, ретроспективного сопоставления результатов исследования последа с состоянием здоровья детей способствует проведению профилактики по предотвращению патологоанатомической службы, изучающей структуру, причины перинатальной смертности, способствует выявлению возможных резервов ее снижения [28]. По данным Ленинградского областного детского патолого-анатомического бюро, среди мертворожденных в подавляющем большинстве проведенных независимых экспертиз качества были обнаружены дефекты лечения и обследования беременных женщин, а также недостатки организации медицинской помощи. В наблюдениях неонатальной смертности дефекты обследования, лечения и организации медицинской помощи выявлялись в 100% экспертных исследований [26]. Объективность и достоверность такой экспертизы в Ленинградской области достигается привлечением внешних рецензентов, обладающих необходимым опытом в соответствующей медицинской специальности. Аналогичные сведения, представленные в других работах подтверждают, что при фетоинфантильных потерях доминируют дефекты медицинской помощи: ошибки диагностики – 27,1%, тактические ошибки – 26,4%, организационные – 18,8%, лечебные – 16,5% [33]. Внутриведомственная независимая экспертиза контроля качества показала решающую негативную роль дефектов организации в подавляющем большинстве наблюдений перинатальной, младенческой и детской смертности, что позволило своевременно принимать целенаправленные меры по устранению выявляемых недостатков медицинского обслуживания материнства и детства [26]. В результате деятельности Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро произошло улучшение показателей перинатальной и младенческой смертности, устойчивое снижение доли внутриутробных инфекций среди причин перинатальной заболеваемости и смертности, уменьшение числа маловесных мертворожденных [28].

Эффективным способом оперативного контроля качества лечебнопрофилактической, диагностической помощи матерям и детям является деятельность самостоятельной детской патологоанатомической службы, основанная на принципах универсальности, современности, объективности, унифицированности и информативности [26].

перинатальном периоде с выделением патологии матери, последа, проведением клинико-анатомического анализа и оценкой предотвратимости летального исхода позволит максимально объективизировать причины перинатальных потерь и определить потенциальные резервы их снижения с учетом региональных особенностей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Принципы группировки материала и дизайн исследования Показатели перинатальной смертности в Челябинской области в 2004- гг. устанавливались на основе анализа информации статистических документов, содержащих материалы годовых статистических отчетов лечебнопрофилактическими учреждений (ЛПУ), данных территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области, а также типовым ежегодным отчетам заведующих патологоанатомических отделений ЛПУ Челябинской области [44,45,46,92].

мертворожденных с 22-х полных недель внутриутробной жизни и детей раннего неонатального периода (рисунок 2.1). Секционные исследования проводились на базе ГБУЗ ЧОПАБ в отделении №3 (детской патологии), в которое направлялись материалы ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», ГБУЗ «Областной перинатальный центр», из родовспомогательных учреждений и детских больниц г. Челябинска, 6 сельских районов Челябинской области (Аргаяшский, Еткульский, Красноармейский, Кунашакский, Октябрьский, Сосновский). Группы исследования сформированы методом сплошной выборки за период 2006-2008 гг.: мертворожденные плоды при искусственном прерывании беременности на позднем сроке (22-28 недель), мертворожденные плоды при очень ранних родах (22-27 недель), мертворожденные плоды при преждевременных родах (28-36 недель), мертворожденные плоды при своевременных родах (37 полных недель и более внутриутробной жизни), новорожденные дети (0-6 суток).

Г Р У П П Ы И С СЛ Е Д О В А Н И Я

искусственного прерывания перинатальной смерти беременности на позднем Характеристика факторов риска перинатальных потерь Клинико-патологоанатомическая экспертиза Оценка предотвратимости перинатальной смерти Определение приоритетных направлений по снижению Рисунок 2.1 – Дизайн клинико-патологонатомических параллелей и сопоставлений Проанализированы медико-биологические, социальные, медикоорганизационные факторы риска у 1103 женщин с перинатальными потерями. Из них 482 пациентки с искусственным прерыванием беременности, 424 женщины, у которых гестационный период закончился мертворождением, 197 матерей умерших новорожденных детей раннего неонатального периода.

2.2. Методы исследования При анализе первичной медицинской документации историй родов (форма 096/у), развития новорожденного (форма 097/у), медицинской карты стационарного больного оценивались сведения о течении беременности и родов, анамнез жизни и заболевания матери и ребенка, результаты лабораторноинструментальных методов диагностики, антропометрические данные мертворожденного/ новорожденного. По результатам антропометрии плодов и новорожденных определялась степень зрелости соответственно сроку гестации, варианты задержки внутриутробного развития (роста) согласно центильному распределению [139].

Вскрытия трупов производилось по общепринятой методике с учетом особенностей вскрытия умерших в перинатальном периоде [2,54]. При аутопсии оценивались макроскопические изменения во внутренних органах, производился забор кусочков органов для гистологического изучения, с последующим оформлением комплексного протокола патологоанатомического исследования.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности легких по внутриклеточным расположением. При наличии и подозрении на инфекционную патологию производился забор материала (фрагменты легких, селезенки и т.д.) для проведения бактериологических и вирусологических исследований в бактериологической лаборатории ГБУЗ ЧОКБ.

Кусочки органов фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, затем изготавливали гистологические срезы толщиной 5-7 мкм. После Гистологические препараты во всех случаях окрашивали гематоксилином и эозином, также применялся ряд специальных окрасок: для идентификации ретикулярных волокон - импрегнация серебром по Гомори, для обнаружения Treponema pallidum – по Левадити, для идентификации гликопротеинов – альциановый синий и ШИК-реакция. Для диагностики герпесвирусной (ВПГ 1, 2), хламидийной (Chlamydia trachomatis), микоплазменной (Ureaplasma urealyticum, проводились реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) мазков-отпечатков с поверхности легких, последа с моноклональными антителами ВагиСкан, ГерпесМоноСкан, ХламиСкан, МикоСкан (ООО «БТК ЛАБдиагностика», Россия).

Морфологическое исследование последа включало макроскопическое описание с определением ее массы (без оболочек, культя пуповины не более см), оценкой формы плаценты и вида прикрепления, состояние плодной и материнской поверхности. Из последа забиралось 10 кусочков: пуповина – концевой отдел и место прикрепления (2), оболочки – место разрыва и граница париетальной и хориальной части (2), субхориальный отдел (2), базальная пластинка (2), центральный отдел плаценты (2). После фиксации, проводки и заливки в парафин кусочков последа изготавливались гистологические препараты, окрашенные обзорными, специальными гистохимическими, а в ряде случаев – иммуноморфологическими методиками.

осуществлялось при помощи цифровой камеры Progress C3 (Германия) и лицензионной программы захвата и анализа изображения «ВидеотестМорфология 5.0» (Россия).

Оформление патологоанатомического диагноза осуществлялось с учетом принципов его формулирования на основе МКБ 10-го пересмотра и в соответствии с положениями современной теории диагноза [51,94]. При проведении клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений с целью установления диагноза, танатогенеза, характера дефектов оказания медицинской помощи и их причин анализировались результаты разбора наблюдений на комиссионном этапе (комиссия по изучению летальных исходов, клинико-патологическая конференция в ЛПУ) и решения по этим вопросам на посткомиссионном этапе (управления здравоохранения муниципалитетов и МЗ Челябинской области).

персональном компьютере с помощью лицензионного пакета прикладных вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратического отклонения). Статистическая значимость различий в сравниваемых группах оценивалась на основе таблиц кросстабуляции с помощью непараметрического критерия хи-квадрат () и точного критерия Фишера [16]. Различия считались статистически значимыми при уровне р0,05).

Отягощенный акушерский анамнез имелся у 52,8% женщин с преждевременными родами 28-36 недель (против 57% беременных на сроке 22-27 недель). Первая беременность была прервана посредством артифициального аборта у 4,8% женщин. Синдром потери плода в анамнезе регистрировался у 17,6% пациенток, причем в 7 случаях самопроизвольные аборты были неоднократными. Частота мертворождений и преждевременных родов живым плодом составляла 3,2% случаев (таблица 3.13). По сравнению с группой женщин с мертворождениями на сроке 22-27 недель среди женщин с преждевременными родами значительно больше было частородящих, с короткими гравидарными паузами (р=0,007).

Самопроизвольные аборты и преждевременные роды Частые аборты (3 и более) Артифициальные аборты при 1-й беременности Рубец на матке Искусственное прерывание беременности на позднем Не состояли на учете в женской консультации 17,6% (22) беременных. В период беременности посетили 1-2 раза – 1,6% (2), 3-4 раза – 6,4% (8), 5-6 раз – 13,6% (17), 7-8 раз – 12,8% (16), 9-10 раз – 14,4% (18), свыше 11 явок у 18,4% (23) женщин. Следовательно, регулярное наблюдение было менее чем у половины – 45,6% (57) беременных, в 15,2% (19) данные о посещениях женской консультации не указаны. Преждевременные роды мертвым плодом вне медицинского учреждения произошли у 6,4% (8) беременных, 2 женщины поступили в стационар во II периоде родов.

Соматическими и инфекционными заболеваниями страдали 38,4% женщин (таблица 3.14).

Таблица 3.14 - Характеристика экстрагенитальной патологии женщин с мертворождениями на сроке 28-36 недель гестации Указания на гинекологическую патологию: воспалительные заболевания матки и придатков, двурогую матку и гипоплазию матки, миому тела матки имели 8,8% (11) женщин (таблица 3.15).

Таблица 3.15 - Характеристика гинекологической патологии женщин с мертворождениями на сроке 28-36 недель гестации Инфекции урогенитального тракта 5. Верифицированные инфекционные заболевания - Микст-инфекция (Ureaplasma urealyticus и др.

влагалища выявлены у 50,4% (60) женщин. Преимущественно определялись микст-инфекция у 5,6%, Herpes genitalis - 12,8%, ЦМВ - 11,2%, Ureaplasma urealyticus – у 4,8% беременных.

Рубец на матке после оперативного родоразрешения имелся у 7,2% (9) женщин.

Среди патологии беременности в 58,4% случаях встречалась угроза прерывания беременности и преждевременных родов, поздние гестозы развивались у 24% женщин, в том числе в 6,5% были представлены преэклампсией. Патология околоплодных вод была представлена многоводием – 16%, маловодием - 10,4% наблюдений. У 8% женщин течение гестационного периода осложнялось анемией средней и тяжелой степени. Распространенным видом патологии беременности стала ЗВРП – в 20% (26) (таблица 3.16).

Таблица 3.16 - Характеристика осложнений беременности и родов при перинатальных потерях на сроке 28-36 недель гестации Осложнения гестационного периода и родов Всего Самым частым вариантом ЗВРП стал гипотрофический вариант – 76,9% (20) случаев; распределение их по степеням дефицита массы тела было примерно одинаковым Гипопластический тип (в большинстве – средней и тяжелой степени) встречался у 5 мертворожденных и диспластический в единичном случае. ПОНРП имела место в 18,4% (23) случаях. Осложнениями родов были - кровотечение у 4,8%, стремительные роды у 6,4%, оперативное родоразрешение у 33,6% женщин.

При этом у 4% женщин оперативное родоразрешение закончилось удалением гипоплазированной матки (1). В единственном случае произошла смерть матери от ДВС-синдрома на фоне преждевременной отслойки плаценты, тяжелого гестоза и алкогольного опьянения. Индуцированные роды, обусловленные антенатальной гибелью плода, проводились в 18,4% случаев. Краниотомия произведена в 1 случае в связи с гидроцефалией плода для исключения травмы мертворожденных 28-36 недель гестации на первом месте фигурировала антенатальная гипоксия (84,7%), на втором – внутриутробная генерализованнная инфекция (3,8% случаев). Частота интранатальной гипоксии как первоначальной причины составляла 2,3%, что достоверно меньше, чем среди плодов 22-27 недель гестации. ВПР имели место у 10% мертворожденных и были представлены следующими видами: пороками развития ЦНС (гидроцефалия и spina bifida), множественными пороками развития (гидроцефалия, асцит, гидроторакс), дефекты перегородок сердца и транспозиция крупных сосудов, поликистоз почек, внутридолевая секвестрация легкого плода. В 3 случаях ВПР были расценены как первоначальная причина смерти. Сочетанным заболеванием в 1 наблюдении стала генерализованная ВУИ (таблица 3.17).

мертворожденных плодов 28-36 недель гестации Доля антенатальной гипоксии плода как непосредственной причины смерти увеличивалась по сравнению со сроком гестации 22-27 недель до 95,4% против 78,5%. Статистически достоверно реже наступала смерть плода в родах на сроке гестации 28-36 недель по сравнению с плодами 22-27 недель, причем тенденция к снижению интранатальной смерти плода регистрировалась ежегодно (таблица 3.18).

Патогистологическое изучение последов проведено в 128 (98,4%) случаях (в том числе 1 плацента при монохориальной биамниотической двойне). В остальных случаях послед на исследование не доставлялся.

Восходящее инфицирование последа обнаружено в 27,7% (36) плацент. Его проявлением стали: в 27,8% мембранит и хорионамнионит, гнойный плацентит – 52,8%, в 19,4% последов сосудистый (сосудисто-стромальный) экссудативный наблюдалось развитие фуникулита, свидетельствующего о вовлечении плода в воспалительный процесс. Последующее развертывание инфекционного процесса с развитием внутриутробной пневмонии у плода гнойного характера выявлено в 1 случае. В единичном случае воспаление в плаценте привело к ее преждевременной отслойке. НСВХ при восходящем инфицировании отмечалось в 2,3% случаев – по типу промежуточных зрелых ворсин и диссоциированного диагностирована у 8 плодов.

В 33% плацент обнаружены признаки гематогенного пути распространения периваскулярными лимфоидными инфильтратами, эндоваскулитом, отеком децидуальной оболочки без вовлечения в процесс ворсинчатого хориона, свидетельствующие о начальной стадии инфицирования [19], обнаружены в 39,5% гематогенно инфицированных последов (рисунок 3.9 а). В 60,5% случаев отмечено преобладание диссеминированного лимфоцитарно-моноцитарного инфильтрата базальной пластины, с облитерацией и склерозом ворсин (рисунок 3.9 б, в, г). Следует отметить, что при гематогенном инфицировании плаценты развитие генерализованной ВУИ плода, явившейся причиной смерти, обнаружено в 3% случаев. При идентификации возбудителя методом РИФ нетипированная инфекция – у 2, еще в 2 случаях ассоциации микроорганизмов – ЦМВ-Коксакивирусной и хламидийно-микоплазменно-ЦМВ этиологии.

Преждевременное созревание ворсинчатого хориона до терминальных ворсин при гематогенном инфицировании встречалось в 4,6% (6) случаях, что в раза чаще, чем у мертворожденных 22-27 недель гестации. Сочетание ЗВРП и гематогенного инфицирования плаценты имелось в 4 (3%) наблюдениях.

В 17,7% (23) последов обнаружены как признаки гематогенного инфицирования - продуктивный базальный децидуит и виллузит, так и восходящего - в виде гнойного, серозно-гнойного мембранита (плацентита). В большинстве таких случаях первопричиной служит гематогенная инфекция с последующим присоединением восходящего инфицирования урогенитальной микрофлорой [17]. В 10 из 23 этих случаев имелся ЗВРП; гипотрофический тип в 6 случаях, гипопластический в 2 раза реже, в единичном случае – диспластический вариант.

ПОНРП диагностировалась в 13,8% (18) наблюдений. Патология матери и беременности в этих случаях была представлена: многоплодием (2), тяжелым гестозом (2), гепатозом (1), туберкулезом легкого (1), ВИЧ-инфекцией (1), гипоплазией матки (1), употреблением алкоголя (2), короткой пуповиной (1), обвитием пуповины вокруг частей плода (2). Отслойка предлежащей плаценты отмечалась в 2 случаях (в сочетании с фибромиомой матки у 1 беременной).

В 4,6% исследованных плацент в качестве причины внутриутробной гипоксии явилось НСВХ, сопровождающееся гипоплазией плаценты и ЗВРП.

Рисунок 3.9 - Гематогенное инфицирование плаценты. Окраска гематоксилином и эозином.

а – лимфоцитарный базальный децидуит. 200;

б – продуктивный виллузит зрелых промежуточных ворсин. 200;

в – виллузит промежуточных незрелых ворсин, обилие клеток ГофбауэраКащенко. 200;

г – продуктивный фибропластический виллузит с редукцией капилляров. 50.

3.5. Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 37-44 недели Общее количество наблюдений мертворождений на сроке гестации недель за изучаемый период составило 87 случаев. Из них 84 наблюдения приходилось на срочные роды (37-41 неделя), остальные роды относились к запоздалым (рисунок 3.10).

Рисунок 3.10 – Удельный вес мертворождаемости в зависимости от срока гестации Среди доношенных мертворожденных было несколько больше плодов женского пола – 50,6% (44), мужского пола – 49,4% (43).

В группе матерей 54% проживали в г. Челябинске, 44,8% – в Челябинской области, 1 жительница в Киргизии. Свыше трети женщин находились в возрасте 25-29 лет. Немногим больше чем среди женщин с преждевременными родами было женщин позднего фертильного периода – 40-44 года. Увеличивалось количество матерей, состоящих в браке по сравнению с группой матерей с преждевременными родами. Четверть всех женщин имели высшее и незаконченное высшее образование, 42,5% - среднее специальное образование (таблица 3.19).

Таблица 3.19 - Социально-биологическая характеристика женщин с мертворождениями на сроке 37 недель 14-15 лет Количество домохозяек уменьшалось, в отличие от безработных женщин.

Их число среди женщин с перинатальными потерями было наибольшим на сроке гестации 37 недель – 16,1% (против 6,2% в 22-27 недель, 6,4% в 28-36 недель).

Более половины женщин были первобеременными – 50,6% (44) и первородящими – 54% (47). Вместе с тем, у 39% матерей был отягощенный акушерский анамнез (таблица 3.20).

мертворождениями на сроке гестации 37 недель 1. Самопроизвольные аборты и преждевременные 5. Искусственное прерывание беременности на Среди женщин этой группы 9,2% имели в анамнезе преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, 8,1% - повторные искусственные аборты, 5,7% частые роды с короткими интергенетическими интервалами, 2,3% - прерывание беременности по медицинским показаниям в анамнезе.

На нежеланность беременности указывало 5,7% (5) матерей. Не посещали женскую консультацию 8% (7) беременных. Недостаточным наблюдение было у 11,5% матерей. Регулярное медицинское наблюдение во время беременности отмечено у 69% женщин. Так, от 9 до 11 раз посетили женскую консультацию беременных, 12-14 посещений – 17, 15-17 посещений – 19, более 18 посещений было у 6 женщин. В 11,5% случаев данные о наблюдении беременных в женской консультации не указаны.

Употребляли алкоголь во время настоящей беременности 3,4% (3), курили 6,9% (3), страдала внутривенной наркоманией 1 пациентка. При поступлении в роддом 2 женщины находились в алкогольном опьянении.

Среди этой группы женщин распространенность соматических заболеваний составила 55,1% (48) и была более высокой, чем у женщин с перинатальными потерями на сроке гестации 22-27 и 28-36 недель (таблица 3.21). Также как и при мертворождениях на ранних сроках у матерей доношенных плодов на первом месте стояла патология сердечно-сосудистой системы.

Таблица 3.21 - Характеристика экстрагенитальной патологии женщин с мертворождениями на сроке гестации 37 недель Хроническая обструктивная болезнь легких встречалась у 3,5%, ВИЧинфицированные беременные составили 2,3% случаев. Таким образом, помимо увеличения доли женщин с экстрагенитальной патологией следует отметить более тяжелый характер этих болезней.

воспалительные заболевания матки и придатков отмечены лишь у 2,2% женщин, столько же имели аномалии развития матки. Урогенитальные инфекции были выявлены у 31% (27) беременных. Невысокая частота, узкий спектр выявленных микроорганизмов и небольшое число микст-инфекций вероятнее всего указывают на недостаточное количество обследованных женщин.

Таблица 3.22 - Характеристика гинекологической патологии женщин с мертворождениями на сроке 37 недель гестации 5. Верифицированные инфекционные заболевания - Микст-инфекция (Ureaplasma urealyticus и др.

- Ассоциац. Chlamydia trach., Candida alb., Gardnerella vag. 1 1, Осложнениями беременности у женщин чаще всего становились угроза прерывания беременности – 78,1%, поздние гестозы, развивавшиеся у 39% матерей и анемия беременных у 19,5% женщин. ЗВРП была зарегистрирована у 27,6% (24) мертворожденных. Из вариантов преобладал гипотрофический – случаев; из них легкая степень у 6, средняя – 6, тяжелая – 3 мертворожденных. На втором месте по частоте был диспластический вариант у 6, далее следовал гипопластический тип (средней и тяжелой степени) у 3 плодов.

Экстренное оперативное родоразрешение, проведено у 34,5% (30) женщин, вследствие аномалий родовой деятельности (5), кровотечения в родах (4), аномалий прикрепления пуповины и плаценты и ПОНРП (10), длительного безводного периода (2), острой гипоксии плода (3). При этом в 2 случаях произведена ампутация матки, в 1 случае – экстирпация матки. В 2006 г.

зарегистрировано мертворождение в результате смерти матери на фоне преждевременной отслойки плаценты, алкогольного опьянения с развитием ДВСсиндрома. В плановом порядке кесарево сечение проведено 6,9% (6) женщин, в связи с наличием рубца на матке. Обращает на себя внимание частота такого осложнения беременности как обвитие пуповины вокруг частей плода, истинные узлы пуповины, нарастающая до 17,5% в 37-43 недели против 3,8% в срок 28- недель. При этом случаев развития преждевременной отслойки плаценты, кровотечения, эндометрита в родах уменьшалось при доношенной беременности.

Вместе с тем, увеличивалась частота родового травматизма плода (таблица 3.23).

мертворождениях на сроке 37 недель гестации лидировала антенатальная гипоксия, вместе с тем ее доля снижалась до 73,7% против 84,7% в группе мертворожденных 28-36 недель гестации. Частота интранатальной гипоксии, напротив, статистически достоверно увеличивалась до 10,4% против 2,3% на сроке 28-36 недель гестации (р=0,025) (таблица 3.24).

мертворожденных составила 6,9% в отличие от 3,8% случаев на сроке 28- недель. При типировании возбудителя микст-инфекция обнаружена в 3 случаях (ЦМВ-хламидийная, хламидийно-уреаплазменная, хламидийно-микоплазменнаяуреаплазменная этиология), микоплазменной этиологии – 1 случай, в наблюдениях возбудитель не идентифицирован. Гемолитическая болезнь плода фигурировала в 3,5% случаев, в единичных наблюдениях диагностировались синдром плацентарной трансфузии, диабетическая фетопатия, множественные пороки развития (акрания, экзэнцефалия плода). Родовая травма в качестве первоначальной причины смерти выступала в 1 случае (линейный перелом конкурирующего заболевания разрыв верхних мозговых вен саггитального синуса (2-м страданием была врожденная аспирационная двусторонняя гнойная пневмония).

диагностированы ВПР. Аномалии развития были представлены множественными пороками развития в 2 случаях (аномалии опорно-двигательного аппарата и почек, аномалиями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы), в единичных случаях – атрезией двенадцатиперстной кишки, дефектом межжелудочковой перегородки, расщелиной губы и твердого неба, поликистозом почек, полидактидией. Таким образом, частота ВПР в этой группе мертворожденных плодов составила 9,2% наблюдений.

В 86,2% (75) случаев смерть плодов наступала антенатально, в остальных 13,8% (12) случаях непосредственной причиной смерти стала интранатальная гипоксия.

Изучение последов проведено в 94,2% (82) случаев, в 1 случае доставлена плацента с гнилостными изменениями, 3 последа из ЛПУ сельских районов не направлялись на исследование.

В результате анализа воспаление в последе при доношенной беременности выявлено в 73,6% (64) наблюдений.

Признаки гематогенного инфицирования плаценты были обнаружены в (35,6%) случае. Продуктивный виллузит с выраженной гиперцеллюлярностью стромы за счет пролиферации ретикулярных клеток и склерозом стромы ворсин, зарегистрирован в 54,8% (17) случаях. Развитие внутриутробной генерализованной инфекции плода при наличии признаков гематогенной инфекции плаценты установлено в 9 (10,3%) случаях. Этиология верифицирована в 3 наблюдениях (хламидийная, микоплазменная, ЦМВ-хламидийная). НСВХ встречалось при гематогенном инфицировании плаценты в 19,3% (6) наблюдений.

Среди вариантов – промежуточных дифференцированных и незрелых ворсин (3), хаотичных склерозированных ворсин (2), диссоциированное созревание ворсин (1). Преждевременная отслойка плаценты при ее гематогенном инфицировании встречалась в 8% (7) случаях, предлежание плаценты в 1 наблюдении. ЗВРП развивался в 38,8% случаев гематогенного инфицирования.

Частота восходящего пути инфицирования составила 18,3% (16) случаев.

Появление диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами с явлениями кариорексиса в плодных оболочках (гнойный мембранит) обнаружено в 31,2% плацент, что свидетельствует о возрастании частоты материнской стадии с увеличением гестационного возраста плода. Вовлечение в процесс плаценты с развитием фибринозно-гнойного субхориального интервиллузита, хорионамнионита встречалось в 50% (8) последах. Развитие экссудативного сосудисто-стромального фуникулита (пуповинная стадия) с интенсивной инфильтрацией стенки вены, артерий и прилежащих отделов вартонова студня обнаружено в 18,8% последов при восходящем инфицировании, в стольких же случаях восходящая инфекция последа приводила к ЗВРП. Реализация восходящего инфицирования плаценты в ВУИ выявлена у 2 мертворожденных (генерализованная хламидийно-уреаплазменная инфекция, аспирационная двусторонняя фибринозно-гнойная пневмония). Таким образом, риск реализации восходящей инфекции последа в ВУИ плода возрастает увеличением сроков гестации более чем в 2 раза с 5,7% до 12,5% случаев.

Картина сочетанного пути инфицирования плаценты при доношенной беременности регистрировались в 19,5% (17) наблюдений. В последе диагностировались некротизирующий амнионит оболочек и хориальной пластинки плаценты, париетальный и базальный децидуиты, васкулит ворсинчатого хориона, артерииты и флебит пупочных сосудов, фуникулит с интенсивной лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией. В 2 случаях при сочетанном инфицировании последа диагностировалась генерализованная ВУИ плода (нетипированная и хламидийно-уреаплазменно-микоплазменной этиологии); в 7 (41,1%) - ВУИ и ЗВРП.

Доля острых нарушений маточно-плацентарно-плодного кровообращения в виде отслойки нормально расположенной плаценты составляла 13,8%. При морфологическом исследовании выявлялись полнокровие стволовых вен и вены пуповины, распространенные парезы капилляров и диапедезные кровоизлияния ворсин хориона, застойное полнокровие, тромбоз межворсинчатого пространства, обширные кровоизлияния в базальной пластине (рисунок 3.11 а-г). В половине случаев отслойка плаценты развивалась на фоне болезней матери и/или патологии плаценты (плода): единственная артерия пуповины (1), гипертоническая болезнь (2), резус-конфликт (1), бронхиальная астма (1), синдром плацентарной трансфузии (1).

В 3% последов были обнаружены варианты НСВХ: диссоциированный тип на фоне диабетической фетопатии, незрелые промежуточные ворсины при гемолитической болезни плода (таблица 3.25).

Таблица 3.25 - Характеристика последа при внутриутробной смерти плодов на сроках 22-27 недель, 28-36 недель, 37 недель гестации Восходящее инфицирование:

При исследовании 3 последов при запоздалых родах были обнаружены признаки физиологических инволютивных изменений: атрофия ворсин хориона с уплотнением стромы и колабированием, редукция капилляров, массивные отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, тромбозы и облитерация сосудов стволовых ворсин, кальцинаты в области стволовых и терминальных ворсин (рисунок 3.12 а-г).

Рисунок 3.11 - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Окраска гематоксилином и эозином.

а – ретроплацентарная гематома. 50;

б – ретроплацентарная гематома. 100;

в – инфаркт плаценты. 50;

г – полнокровие плаценты с тромбозом межворсинчатого пространства 100.

Рисунок 3.12 - Инволютивно-дистрофические процессы в плаценте. Окраска гематоксилином и эозином.

а-г – среди массивных отложений фибриноида замурованные ворсины, отложения солей кальция. 100.

перинатальных потерях новорожденных Анализ 204 случаев ранней неонатальной смерти за период 2006-2008 гг.

показал, что доля новорожденных детей составляла 32,1% в структуре перинатальных потерь. По половой принадлежности 56,3% мальчиков, 43,6% девочек. Из всех случаев в 3,4% (7) были двойни, еще 5 новорожденных из двоен, 1 младенец из тройни.

преобладали родившиеся на сроке 23-27 недели, что составило 12,2% от всех случаев перинатальных потерь (таблица 3.26).

новорожденных в зависимости от гестационного возраста возраст, нед Очень ранние роды Преждевременные роды Своевременные роды Следует отметить, что в нашем исследовании не наблюдалось случаев новорожденных со сроком гестации 22 недели и переношенных детей.

Наименьший гестационный возраст составил 23 недели – 1,4%, максимальный срок гестации не превышал 40 недель – 7,3% случаев. Максимальное количество новорожденных имели гестационный возраст 27 недель – 16,1%. При преждевременных родах 28-36 недель отмечается небольшое увеличение перинатальных потерь новорожденных гестационного возраста 30 и 31 неделя.

Среди доношенных новорожденных большее количество наблюдений приходилось на срок гестации 39 недель - 9,3%. При этом соотношение частоты перинатальных потерь среди доношенных новорожденных значительно не отличается от таковой при очень ранних родах (25-26 недель) и даже несколько большее, чем при преждевременных родах (28-29 и 32-36 недель).

Смерть трети (34,3%) всех новорожденных, как доношенных, так и недоношенных наступала в течение первых 24 часов, в возрасте 1 сутки у 15,7%, суток – 16,7%, 3 суток – 8,8%, 4 суток – 6,9%, 5 суток – 8,3%, на 6-е полные сутки умирали только недоношенные дети – 9,3% случаев. Половина всех новорожденных умерло до истечения 1-х и 2-х суток. Количество умерших новорожденных гестационного возраста 22-27 недель уменьшалось на 5-е сутки, напротив, число недоношенных детей 28-36 недель увеличивалось к 6-м суткам (рисунок 3.13).

Анализ неонатальных потерь в зависимости от массы новорожденных показал, что 50% всех случаев приходится на новорожденных с крайне малой массой (38,2%) и малой массой тела (11,8%) (рисунок 3.14).

Рисунок 3.14 - Распределение умерших новорожденных в зависимости от массы Количество недоношенных детей тела при рождении 1500-1999 г составило 10,8%, массой 2000-2499 г – 6,3% наблюдений. С массой тела от 2500 г и выше родилось 39,2% новорожденных. Таким образом, количество недоношенных детей с крайне малой массой тела (500-999 г) практически соответствует числу детей с массой тела 2500 г и более.

Матери умерших новорожденных в 50,8% были жительницами Челябинска, в 49,2% - жительницами других городов и сел области.

Социальный портрет матерей, составленный по данным медицинской документации, свидетельствует, что более половины женщин находились в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте – 20-29 лет. Вместе с тем, 11,7% женщин можно отнести к старородящим (35-44 года), юных первородящих было 3,5%, матерей раннего фертильного возраста (18-19 лет) - 8,6% женщин (таблица 3.27).

Нет данных Таким образом, почти четверть всех женщин принадлежали к группе риска по развитию осложнений течения беременности и родов. Статистически значимых различий между гестационным возрастом новорожденного и возрастом матери не обнаружено, но лишь в группах недоношенных новорожденных гестационного возраста 22-27 и 28-36 недель имелись юные первородящие и старородящие 40-44 лет.

В официальном браке состояли 51,8% (102) женщины, 29,4% (58) не имели статуса замужних, у 18,8% матерей данные о семейном положении отсутствовали.

Статистический анализ не показал достоверных различий между семейным статусом матери и гестационным возрастом новорожденных. Уровень образования свидетельствовал о наличии у 34,1% матерей среднего специального, у 18,8% - среднего общего, у 17,2% высшего образования. Наибольшее число матерей с высшим и специальным образованием было в группе доношенных новорожденных. Среди матерей с одинаковой частотой встречались служащие и домохозяйки – 28,45%, реже рабочие – 14,2% и безработные – 8,6%. Причем количество безработных матерей новорожденных 22-27 недель гестации было вдвое большим, чем среди женщин с доношенной беременностью.

новорожденных были первородящими. Отягощенный акушерский анамнез имелся почти у половины повторнородящих женщин: самопроизвольные прерывание беременности, частые роды и аборты, мертворождения, искусственное прерывание беременности на позднем сроке, замершую беременность, рубец на матке (таблица 3.28). Особенно высокой была частота самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, искусственных прерываний 1-й беременности у повторнобеременных матерей новорожденных родившихся на сроке гестации 22-27 недель.

Самопроизвольные аборты и преждевременные роды Частые аборты (3 и более) Артифициальные аборты при 1-й беременности Рубец на матке Искусственное прерывание беременности на позднем Частые роды Бесплодие Замершая беременность Внематочная беременность Наблюдение в женской консультации полностью отсутствовало у 10,1% женщин, еще у 9,1% матерей наблюдение следует признать недостаточным. На регулярное наблюдение в женской консультациюи имели указания 47,2% матери, не было данных о посещениях врача у 33,5% женщин.

На никотиновую зависимость указывали 5%, наркотическую – 0,5% женщин. 2% беременных страдали алкоголизмом, употребляли алкоголь во время беременности 2,5% женщин. Роды вне стационара состоялись у 3 матерей: на полигоне утилизации отходов (1), в результате криминального прерывания беременности в 30 недель (1). В этих случаях проведение реанимационных пособий новорожденным было невозможным.

Среди соматической патологии женщин наиболее распространенными стали регистрировались у матерей с очень ранними родами (22-27 недель). В группах женщин с недоношенными новорожденными большей была частота болезней сердца (ишемической болезни сердца, пороков клапанов сердца, пролапса клапана сердца), что, по-видимому, объясняется большим количеством старородящих.

Социально значимые инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулез, гепатит С) новорожденных (таблица 3.29).

мочевыводящей системы 4. Болезни эндокринной Инфекции с половым путем передачи выявлены у 20,8% (41) женщин, в виде ассоциации микроорганизмов в 8,2% случаев (таблица 3.30). Наиболее частыми возбудителями в составе микст-инфекции являлись Ureaplasma urealyticus и Chlamydia trachomatis.

6. Верифицированные инфекционные заболевания - Микст-инфекция (ассоциации Ureaplasma urealyticus и 12 6, др. микроорганизмов) Вместе с тем, указания в документации на хронические воспалительные заболевания матки и придатков имелись у 1,5% матерей.

Осложнения гестационного периода и родов стали самой распространенной патологией беременных женщин (таблица 3.31).

Таблица 3.31 - Характеристика осложнений течения беременности и родов матерей умерших новорожденных Истмико-цервикальная Оперативными роды были у 48,7% женщин, причем частота таких родов уменьшалась с увеличением гестационного возраста новорожденного. Частота кесарева сечения составила в 2006 г. – 48,1%, в 2007 г. – 48,2%, в 2008 г. – 44,6% случаев. Родоразрешение оперативным путем чаще предпринималось по экстренным показаниям в связи нарастанием тяжести гестоза, гепатоза – 12,2%, отслойкой плаценты – 9,7%, обострением или появлением соматической патологии матери – 6,1%, преждевременным разрывом плодных оболочек – 3,1%, несостоятельностью рубца на матке слабостью родовой деятельности по 1,5% наблюдений, разрывом матки у 0,5% женщин. В плановом порядке показаниями к кесареву сечению стали аномалии развития новорожденного и гемолитическая болезнь плода – 4%, рубец на матке – 1,5%, пороки развития матки и миома матки – 1%, аномалии положения плода – 1%, узкий тазом роженицы – 1%, многоплодие – 0,5%, крупноплодие у 0,5% матерей. Кесарево сечение в 1 случае (0,5%) сопровождалось экстирпацией матки в связи с развитием матки Кувелера у первобеременной, в другом наблюдении – ампутацией матки с множественными миоматозными узлами.

Первоначальные причины смерти новорожденных закономерно зависели от их гестационного возраста. Так, в качестве основного заболевания в группе новорожденных со сроком гестации 22-27 недель преобладал респираторный дистресс-синдром новорожденного (РДС), преимущественно с развитием ПАЛ, далее следовала генерализованная форма ВУИ (в большинстве случаев нетипированная). У недоношенных детей 28-36 недель чаще регистрировалась ВУИ, РДС (с формированием - ГМ) как причина смерти переходил на второе место (таблица 3.32).

2. Врожденная аспирационная Возбудитель генерализованной ВУИ в 75,4% (46) случаях не был установлен. В остальных - 24,6% наблюдений верифицирована хламидийная микоплазменная – 4,9%, ЦМВ, герпетическая, хламидийногарднереллезная, ЦМВ-хламидийно-микоплазменная инфекция по 1,65% случаев.

В наблюдениях преждевременных родов значительно увеличивалась доля врожденных аномалий развития по сравнению с очень ранними родами (22- недель) (р=0,000). При своевременных родах лидирующей причиной смерти новорожденных стала ВУИ; в двух третях случаев была представлена генерализованной формой, а в трети – врожденной двусторонней аспирационной пневмонией. Следует отметить, что случаев врожденной пневмонии в 2006 г. не отмечалось, в 2007 г. диагностировано 2 случая, в 2008 г. – 7 наблюдений идентификации возбудителя пневмонии в единичных случаях верифицирована уреаплазменная этиология, в остальных случаях инфект не типирован.

фигурировали на втором месте. Обращает внимание, нарастающая в несколько раз частота синдрома массивной аспирации околоплодных вод у доношенных новорожденных по сравнению с преждевременно родившимися. Прочие причины смерти были представлены единичными случаями: в группе 28-36 недель язвеннонекротического колита, врожденного цирроза печени, диабетической фетопатии, в группе 37-40 недель – постаноксической энцефалопатии, гемолитической болезни, организмоидной тератомы крестцовой области, родовой травмы и пупочного сепсиса.

Доля ВПР в структуре первоначальных смерти составила в 2006 г. - 17,2%, в 2007 г. – 24,1%, в 2008 г. – 9,2% случаев, в среднем количество случаев смерти новорожденных раннего неонатального периода от аномалий развития равнялось 11,34,6 наблюдений в год. В 2008 г. отмечалось достоверное уменьшение частоты летальных исходов новорожденных от пороков развития по сравнению с 2007 г. (р=0,046).

Изучение структуры ВПР показало, что лидирующее место за весь исследованный период занимали аномалии сердечно-сосудистой системы. Так, у доношенных новорожденных установлены, несовместимые с жизнью аномалии транспозиция магистральных сосудов (2), коарктация аорты (2), трехкамерное сердце (2), дефект межжелудочковой перегородки (1), общий артериальный ствол (1), атрезия легочной артерии (1), клапанный стеноз аорты (1). Второе место занимали множественные пороки развития: чаще диафрагмальная грыжа в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки сердца (1), атрезией пищевода (1), пороком развития легкого (1). (таблица 3.33).

1. Пороки системы кровообращения 2. Множественные пороки развития 3. Пороки развития нервной системы 4. Пороки развития костно-мышечной 6. Пороки развития дыхательной системы 7. Другие пороки развития органов Патологоанатомический диагноз в наблюдениях раннего неонатального периода в 83,8% был построен по монокаузальному принципу. В случаях смерти от РДС недоношенность не выставлялась в качестве фонового заболевания, а включалась в блок основного заболевания с присвоением дополнительного кода по МКБ-10. Бикаузальный генез заболевания и смерти, сочетающий два ведущих страдания, отмечался в 15,2% случаев (таблица 3.34).

аномалиями (аномалиями перегородок и камер сердца и аномалиями развития кишечника, гидроцефалией, аномалии развития почек и костно-мышечной системы, дефектом межжелудочковой перегородки, гидроцефалией) и ВУИ (в артериальный проток В группе родовой травмы фигурировали кефалогематома и перелом плечевой кости у недоношенного новорожденного.

Мультикаузальный генез заболевания и смерти у новорожденных был установлен в 1% случаев недоношенных со сроком 28-36 недель гестации. Так, полипатия была представлена: в одном случае - врожденный цирроз печени, новорожденного, внутрибольничная ИВЛ-ассоциированная пневмония, гнойный омфалит; в другом наблюдении – врожденный стеноз пищевода, ПАЛ, малая масса тела при рождении.

В группе сопутствующей патологии диагностированы следующие пороки:

дефект межжелудочковой перегородки (2), гидроцефалия (2), множественные аномалии (2), ВПР костно-суставной системы (2). Множественные аномалии развития, выявленные в 2 случаях - это аномалии ЦНС и костно-суставной системы, аномалии ЦНС, перегородок сердца и костной системы. В 9 случаях ВПР диагностировались после 28 недель гестации (3 жительницы области).

Осложнение основного заболевания чаще всего являлось непосредственной причиной смерти новорожденных детей, более чем в половине случаев им явилась асфиксия новорожденного – 59,8% случаев. Частота ее регистрации уменьшалась у доношенных новорожденных в 1,5 раза по сравнению с преждевременно родившимися. Внутрижелудочковое (внутричерепное) нетравматическое кровоизлияние встречалось у 21,7% новорожденных (таблица 3.35).

Непосредственная причина смерти Гестационный возраст Всего Сердечная недостаточность (5,9%), легочно-сердечная недостаточность (4,9%) стали причиной смерти новорожденных со сроком гестации 37-40 недель, реже в группе гестационного возраста 28-36 недель. В этих же группах диагностированы случаи смерти от ДВС-синдрома, геморрагического шока, перитонита, пневмонии, полиорганной недостаточности и механической асфиксии.

Морфологическое исследование последа при ранних неонатальных потерях проводилось в 91,1% случаев. В 83,3% было выявлено инфицирование плаценты.

Самым частым механизмом распространения инфекции в последе стал, как и при мертворождениях восходящий путь – 41,2% случаев (таблица 3.36).

Таблица 3.36 – Характеристика последа в случаях ранней неонатальной смерти в зависимости от гестационного возраста - при аномалиях локализации и 6. Послед не исследовался / результат Частота восходящего инфицирования составила 41,2% последов; более половины случаев приходилась на младенцев родивших на сроке 22-27 недель.

плацентарная – 35,7%, плодная – 22,6% случаев. Статистически значимых различий в частоте встречаемости стадий восходящего инфицирования плаценты в зависимости от гестационного возраста новорожденных детей не установлено.

ПОНРП при восходящей инфекции регистрировалась в 4 случаях, еще в 3-х низкое прикрепление последа. Развитие ВУИ плода при восходящем инфицировании последа отмечалось в 19 (9,3%) случаях, из них аспирационная пневмония в у 7 новорожденных, генерализованная форма микоплазменной этиологии – 3, микст-инфекция – 3, в остальных наблюдениях – возбудитель не типирован. Восходящее инфицирование плаценты в 5,9% (12) случаях сопровождалось развитием ЗВРП.

Гематогенное инфицирование зарегистрировано в 22% исследованных плацент новорожденных детей. Парабазальный виллузит с распространенными очагами интенсивной лимфоцитарной инфильтрации базальной пластины (в проекции плацентарно-маточных сосудов) был диагностирован в 60% наблюдений. Сочетание гематогенной инфекции плаценты и аномалий локализации плаценты отмечалось в 3 случаях (полное предлежание, низкая плацентация). Развитие ЗВРП отмечалось в 13 (6,3%) случаях. Реализация гематогенной инфекции плаценты в ВУИ новорожденного встречалась в 11,2% (23) случаев, что достоверно чаще, чем при восходящем механизме (р=0,035). При этом риск развития ВУИ нарастал по мере увеличения гестационного возраста новорожденных детей.

Частота встречаемости сочетанного механизма инфицирования плаценты составила 12,7% (26) последов. В половине этих случаев, наряду с признаками продуктивного воспаления в базальной децидуи, ворсинах, межворсинчатом пространстве, диагностировалось развитие экссудативного воспаления в сосудах пуповины, вартоновом студне. Реализация ВУИ новорожденного при данном виде распространения инфекции составила 7,3% (15) наблюдений генерализованной формы, из них в 1,5% - локальная форма - (аспирационная пневмония, фибропластический менингит). Сочетание смешанного инфицирования плаценты и ЗВРП установлено у 4,9% (10) новорожденных детей.

Доля острых нарушений маточно-плацентарно-плодного кровообращений, преждевременной отслойки плаценты у новорожденных детей по сравнению с мертворожденными уменьшалась, составив 10,8% случаев. С одинаковой частотой встречались ПОНРП и острая плацентарная недостаточность, связанная с кесаревым сечением.

Среди морфологических вариантов хронической недостаточности плаценты встречались диссоциированное созревание ворсин – 5, хаотично склерозированные ворсины - 1, патологическая незрелость ворсин - 3 случая (рисунок 3.15 – а-г).

Анализ сопряженности видов инфицирования последа и задержки внутриутробного роста плода показал, что среди новорожденных ЗВРП наблюдалась достоверно чаще при сочетанном инфицировании плаценты по сравнению с восходящей инфекцией (р=0,016). Гематогенная инфекция плаценты практически в трети случаев сопровождалась ЗВРП (р>0,05).

Таким образом, проведенное исследование случаев перинатальной смерти по данным ЧОПАБ указывает на многофакторность слагаемых причинного основания в реализации неблагоприятного перинатального исхода, напрямую зависящих от периода развития и сроков гестации.

Рисунок 3.15 - Нарушение созревания ворсинчатого хориона. Окраска гематоксилином и эозином.

а – нарушение созревания ворсинчатого хориона по типу диссоциированных ворсин. 50;

б – нарушение созревания ворсинчатого хориона по типу хаотично склерозированных ворсин. 200;

в – нарушение созревания ворсинчатого хориона по типу промежуточных зрелых ворсин. 100;

г - нарушение созревания ворсинчатого хориона по типу промежуточных незрелых ворсин. 200.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ