«ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ ...»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Уральский научно-исследовательский институт

охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

На правах рукописи

Газиева Ирина Александровна

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ

РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук

Научный консультант:

Чистякова Гузель Нуховна доктор медицинских наук, доцент Екатеринбург –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение

Глава 1. Современный взгляд на проблему нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности (обзор литературы) ………………. 1.1. Ранние сроки беременности в фокусе современных научных исследований………………………………………………………….... 1.2. Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса………………………………………………. 1.3. Иммунопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь…………

Иммунологические показатели в качестве предикторов 1.3.1.

гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь......... Роль нарушений иммуноопосредованных процессов в 1.3.2.

реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь………………………………………………………………......... Прогностическая значимость маркеров нарушения 1.3.2.1.

ангиогенеза в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь……………………

1.3.2.2. Прогностическая значимость маркеров оксидативного стресса и функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь…………………....... Глава 2. Материалы и методы исследования………………………. 2.1. Дизайн исследования……………………………………………... 2.2. Клиническая характеристика групп ……………………….......... 2.3. Методы исследования……………………………………………….. 2.3.1. Общие клинические методы……………………………………. 2.3.2. Иммунологические методы……………………………………….. 2.3.3. Биохимические методы……………………………………………. 2.3.4. Гемостазиологические методы……………………………………. 2.3.5. Микробиологические методы…………………………………….. 2.3.6. Молекулярно-биологические и генетические методы………. 2.3.7. Биофизические методы…………………………………………. 2.3.8. Морфологические методы……………………………………… 2.3.9. Статистические методы……………………………………………. Глава 3. Особенности течения настоящей беременности у женщин обследованных групп …………………………………………………. Особенности течения первого триместра беременности 3.1.

обследованных женщин ………………………………………………. 3.2. Исход беременности обследованных женщин…………………. Глава 4. Характеристика лабораторных показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода…………….... 4.1. Характеристика гематологических, гемостазиологических и биохимических показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода……………………………………………... Содержание гормонов и специфических белков, 4.2.

характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода……………… 4.3. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода….... 4.4. Факторы гуморального иммунитета в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода…………………………... 4.5. Содержание сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в первом триместре беременности в зависимости от ее 4.6. Оценка спонтанной и индуцированной клеточной продукции цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода.. 4.6.1.

внутриклеточных цитокинов в ранние сроки беременности в 4.6.2. Оценка спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в ранние сроки беременности в 4.7. Особенности острофазного ответа в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода…………………

4.8. Содержание растворимых форм молекул адгезии в ранние сроки 4.9. Показатели функционального состояния эндотелия в ранние 4.10. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов системы 4.11.

Глава 5. Прогнозирование реализации патологических состояний с 5.1. Способ раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности

5.2. Способ прогнозирования прерывания беременности в первом 5.3.

5.4. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста Список сокращений и условных обозначений…………….................

class='zagtext'> ВВЕДЕНИЕ

Исследования последних лет значительно изменили существующие представления о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса [80, 271, 408]. Ранние сроки беременности находятся сегодня в эпицентре внимания всего мирового научного сообщества, поскольку нарушение механизмов регуляции в этот период рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия [60, 63, 187, 219, 296, 465].

Физиологическое течение беременности во многом определяется механизмами иммунологической регуляции, нарушение которых приводит к различным патологическим состояниям [138, 144, 315, 431, 457]. В последнее время ведущая роль в объединении многих механизмов иммуномодуляции и формирования иммунологической толерантности в ходе материнскофетальных взаимодействий принадлежит представлениям о полноценности процессов дифференцировки, активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания аллоантигенов плодового происхождения и межклеточного взаимодейтсвия [412]. Необходимо отметить, что если еще несколько лет назад исследования в области иммунологии репродукции были связаны с доказательством вовлеченности в патогенез того или иного патологического состояния различных иммунологических параметров и определением так называемого «иммунологического профиля» осложнений, то сегодня вектор научного поиска задан в направлении прогнозирования нарушений физиологического течения беременности с использованием иммунологических и других лабораторных показателей, поскольку эффективное прогнозирование патологических состояний с ранних сроков беременности является залогом их успешной профилактики [188, 267, 291].

Большинство событий в процессе гестации, если не напрямую детерминированы влиянием иммунологических факторов, то являются иммуноопосредованными [9, 38, 86, 271, 296, 337]. Так, полноценность ангиогенеза ворсинчатого дерева плаценты и инвазии цитотрофобласта напрямую зависят от функционального сотояния сосудистого эндотелия, который, в свою очередь, находится под контролем цитокиновой регуляции [187, 189, 296, 345]. Провоспалительная направленность иммунных реакций обусловливает активацию и повышение адгезивности эндотелия, что может приводить к нарушению лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий [115, 145]. Кроме того, внутрисосудистая активация иммунокомпетентных клеток тесно связана с процессами свертывания крови, поскольку состояние гиперкоагуляции является универсальным ответом организма на вляние факторов инфекционной и неинфекционной природы, направленным на предупреждение распространения патологического очага в организме.

Нарушение механизмов иммунологической модуляции в ранние сроки беременности имеет неодинаковые последствия и может приводить как к развитию осложнений, так и к репродуктивным потерям при отсутствии оптимальных условий прогрессирования гестации [94, 128, 135, 136, 270, 283, 395]. Выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности в последние годы способствовали углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью выявления предикторов нарушений материнскофетальных взаимодействий [73, 226, 209, 336]. Трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата, являющегося непосредственным индикатором неблагополучия в системе мать-плацентаплод с ранних сроков беременности, диктуют необходимость разработки и внедрения в практику методов лабораторного мониторинга с целью выявления признаков дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза для оценки риска реализации патологических состояний. В связи с вышеизложенным, поиск постимплантационного и плацентарного этапов, в том числе иммунологической регуляции, функционального состояния эндотелия и неполноценности процессов ангиогенеза не теряет своей актуальности [189, 268, 394]. Несмотря на то, что большое количество работ посвящено поиску скрининговых маркеров осложненной беременности, для доказательства их клинической значимости необходимы дальнейшие исследования. В связи с небольшой предикторной ценностью отдельных лабораторных показателей перспективным направлением научных исследований по данной проблеме является решение задач предсказательного моделирования с использованием сочетаний наиболее информативных индикаторов патологических процессов.

сигнализирующих о неблагополучии в системе мать-плацента-плод, предоставляет ценную дополнительную информацию для клинических суждений. Определение критериев нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации позволяет избежать недооценки факторов риска прерывания беременности, не связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития (ВПР) плода, а также предотвратить формирование перинатальной патологии, обусловливающее проведение многокомпонентной, в большинстве случаев неэффективной терапии патологических состояний, не поддающихся медикаментозной коррекции в силу упущенного времени.

Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области иммунологии репродукции остается поиск ранних прогностических критериев реализации патологических состояний при беременности, позволяющих своевременное выявление группы высокого риска развития гестационных осложнений и репродуктивных потерь.

Цель исследования: обосновать роль иммунологических нарушений в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь.

Задачи исследования 1. Определить факторы риска развития плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре, не связанного с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, на основании оценки дифференцировки, активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности и межклеточного информационного обмена.

2. Выявить особенности спонтанной и индуцированной клеточной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия и острофазного ответа в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре.

3. Оценить функциональное состояние эндотелия, эффективность процессов ангиогенеза, особенности лейкоцитарно-эндотелиальных и эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре, определить роль генетических факторов в формировании эндотелиальной дисфункции.

растворимых регуляторов иммуноопосредованных процессов в оценке риска развития патологических состояний при беременности, разработать способы прогнозирования риска реализации гестационных осложнений с использованием наиболее информативных показателей.

гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с позиций нарушения иммуноопосредованных процессов разработать предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска формирования патологических состояний.

Методология и методы исследования Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, а также исходов гестации. Пациентки получали первичную консультативную помощь в консультативно-диагностическом отделении института, наблюдались специалистами учреждения в динамике гестационного процесса, проходили необходимое обследование, лечение, подготовку к родоразрешению, а также родоразрешались в акушерской клинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

В качестве оптимального варианта дизайна исследования, проводимого с целью определения факторов риска и прогностических факторов, выбрано когортное ретроспективное исследование «случай-контроль» [223, 295]. В соответствии с поставленными задачами в ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы:

1-я основная группа – 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) и закончилась рождением живых детей;

2-я основная группа – 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в случае – синдромом задержки роста плода (СЗРП), – и закончилась рождением живых детей;

3-я основная группа – 38 женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием до 13 недель по типу неразвивающейся или раннего выкидыша).

Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей.

Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях.

Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий;

тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и ВПР плода.

антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исхода у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ»

Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. В работе использовался ретроспективный анализ медицинской документации (карт консультативного приема, индивидуальных обменно-уведомительных карт беременной и родильницы, историй родов, историй развития и болезни гематологических, гемостазиологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистическом анализе данных с привлечением серьезного аналитического аппарата и методов математического моделирования, осуществленном с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V конференции иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006), республиканской научнопрактической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007), VI Европейском конгрессе по иммунологии репродукции (г. Москва, 2008), научной конференция отдела общей патологии ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава, посвященной 165-летию со дня рождения И.И.Мечникова и 60летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Екатеринбург, 2010), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010), 14-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Кобе, Япония, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (г. Пермь, 2010), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я.Эберта (г. Челябинск, 2011), V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (г.

Иваново, 2012), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Уральского федерального округа с международным участием, посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург, 2012), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (г. Екатеринбург, 2013), Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013»

с международным участием (г. Екатеринбург, 2013), 15-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Милан, Италия, 2013), Объединенном III Конгрессе акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г. Екатеринбург, 2013).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным консультантом, руководителем научного отделения иммунологии и микробиологии, д.м.н., доцентом Чистяковой Г.Н., при непосредственном участии дирекции института, в том числе д.м.н., проф. Черданцевой Г.А., д.м.н., проф. Ковалева В.В., д.м.н., проф. Башмаковой Н.В. Анализ источников литературы, определение большинства показателей иммунологической регуляции, маркеров оксидативного стресса, функционального состояния эндотелия, регуляторов ангиогенеза, обработка и интерпретация полученных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем лично. Оценка уровня гормонов и белков фетоплацентарного комплекса, а также функционального резерва клеток периферической крови в экспериментальных условиях с использованием нагрузочных тестов проводилась совместно с научными сотрудниками отделения иммунологии и микробиологии к.б.н. Ремизовой И.И. и к.б.н. Тарасовой М.Н. Анализ и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с акушерами-гинекологами, сотрудниками ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России д.м.н. Путиловой Н.В., к.м.н. Даньковой И.В. и Селивановым О.Л., результатов инструментальных исследований – совместно с врачом функциональной диагностики к.м.н. Паначевой Н.М., результатов морфологических исследований – при участии руководителя отделения патоморфологии и цитодиагностики, д.м.н., проф. Шабуниной-Басок Н.Р.

Разработка способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности с использованием дискриминантного анализа проводилась при непосредственной консультативной помощи внештатного специалиста по применению статистических методов в медицинских исследованиях к.м.н.

Кочмашева В.Ф. Подготовка публикаций по теме диссертации осуществлялась автором совместно с научным консультантом.

Положения, выносимые на защиту 1. Иммунологические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре связаны с нарушением межклеточного информационного обмена на уровне контактных (рецепторных) и дистантных (опосредованных лейкоцитарных и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в ранние сроки беременности.

2. Оценка функционального резерва иммунокомпетентных клеток в стимулированного внутриклеточного синтеза цитокинов Т-хелперами, а также базальной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов клетками цельной крови в первом триместре беременности представляет собой дополнительный инструмент прогнозирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.

3. Реализация патологических состояний при беременности имеет место функционального состояния эндотелия. Снижение продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами формирования фетоплацентарного комплекса, сопровождается нарушением продукции основных регуляторов ангиогенеза, связанным с эндотелиальной дисфункцией.

4. Ряд эндогенных факторов, являющихся биомаркерами гестационного прогностической значимостью в оценке риска реализации патологических состояний, в том числе прерывания беременности в первом триместре, развития плацентарной недостаточности, формирования синдрома задержки роста плода. Оптимизация алгоритма обследования женщин в первом триместре беременности с использованием малоинвазивных методов определения индикаторов нарушения материнско-фетальных взаимодействий позволяет повысить эффективность выявления группы высокого риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.

Научная новизна беременности в первом триместре и развития плацентарной недостаточности с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков беременности и учетом вклада врожденных и приобретенных факторов риска.

среднетяжелых форм плацентарной недостаточности с нарушением процессов активации клеток адаптивного иммунитета, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности материнской иммунной системы, индукции апоптоза, провоспалительным цитокиновым профилем сыворотки крови, усилением острофазного ответа, изменением соотношения беременности в первом триместре, не связанное с хромосомными аномалиями взаимодействия, продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного комплекса, эндотелиальной оксидативного стресса, обусловленного в том числе полиморфизмом генов ключевых ферментов фолатного обмена.

Установлено, что оценка спонтанной и индуцированной продукции дополнительных стрессовых факторов, является альтернативным инструментом выявления ранних предикторов реализации гестационных осложнений и прерывания беременности в первом триместре.

Теоретическая и практическая и значимость работы Получены новые данные об особенностях иммунологической регуляции в сопоставлении с показателями системы гемостаза, маркерами оксидативного стресса, индикаторами функционального состояния эндотелия и регуляторами ангиогенеза в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре.

Результаты исследования вносят вклад в изучение механизмов реализации ассоциированных с первичной плацентарной дисфункцией, с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков беременности и учетом роли врожденных и приобретенных факторов риска.

На основании оценки содержания эндогенных регуляторов, являющихся индикаторами скрытого гестационного неблагополучия (уровня -ХГЧ и лактоферрина, относительного содержания периферической крови), в сочетании с данными анамнеза женщины (наличия/отсутствия угрозы прерывания настоящей беременности и носительства полиморфизмов генов фолатного обмена) определены ранние прогностические критерии патологического течения беременности и разработан «Способ раннего прогнозирования реализации гестационных 2013121913/15 от 13.05.2013).

Выявлены наиболее значимые предикторы реализации гестационных осложнений, в том числе прерывания беременности в первом триместре (уровень -ХГЧ, sVEGFR-1, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре» по недостаточности (содержание IL-6, IL-8, sVCAM, VEGF и big-эндотелина, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности» по заявке № 2012128258/15 от 04.07.2012), формирования синдрома задержки роста плода (концентрация С3-компонента прогнозирования задержки внутриутробного роста плода» по заявке № 2012155919/15 от 21.12.2012).

На основании разработанных способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности сформулированы предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп высокого риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием малоинвазивных методов определения биологических маркеров нарушения материнско-фетальных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы прогнозирования реализации гестационных осложнений внедрены в практику консультативно-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ»

Минздрава России, акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Научноисследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России (г.

Ростов-на-Дону). Материалы диссертации используются в программах постдипломного образования Центра образовательных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также педагогической практике кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации. Соискатель имеет более 100 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 52 научные работы общим объемом печатных листов, в том числе 25 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, работы в зарубежных научных изданиях, 22 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 1 медицинская технология, 1 информационно-методическое пособие и 1 публикация в электронном научном издании. Получены 3 решения на выдачу патентов по заявкам на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 465 источников, в том числе иностранных.

Работа иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ НАРУШЕНИЯ

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЛОДОВО-МАТЕРИНСКИХ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ С РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР

1.1. Ранние сроки беременности в фокусе современных научных исследований Состояние здоровья женщины определяет здоровье будущего потомства.

Развитие эмбриона и его окружения в условиях соматического неблагополучия будущей матери, а также влияния различных неблагоприятных факторов предопределяет риск реализации гестационных осложнений. Любая экстрагенитальная патология, в первую очередь заболевания сердечнососудистой системы, приводит к системным нарушениям гемодинамики и микроциркуляции, что существенно ухудшает трофические процессы в матке, прежде всего – при формировании плацентарного ложа и плаценты [219]. С другой стороны, в ряде случаев причины развития осложнений беременности, нераскрытыми. Данные факты являются доказательством того, что беременность сама является своеобразным триггером реализации патологических состояний [28, 126].

В настоящее время нарушение механизмов регуляции в ранние сроки беременности рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия. Исследования последних лет значительно изменили наше представление о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса [80, 269, 401, 438]. Переосмысление накопленных знаний приводит к пониманию того, что развитие патологии во второй половине беременности происходит вследствие нарушения материнскофетальных взаимодействий на этапе имплантации и плацентации.

Изменения в разные периоды эмбриогенеза имеют неодинаковые последствия и в конечном счете могут приводить как к репродуктивным потерям, так и к задержке роста и развития плода, поражению ЦНС, снижению адаптационных возможностей новорожденного в раннем неонатальном периоде, а также являться причиной ранней неонатальной гибели [136]. В связи с этим сегодня акценты в перинатальной диагностике состояния и развития плода сместились к первому триместру беременности, поскольку в функциональной гемодинамической системы, обеспечивающей все виды обмена веществ и гомеостатическое равновесие между двумя генетически различающимися организмами [63, 111, 116, 397]. Именно в этот отрезок времени закладываются основы формирования перинатальной патологии, прежде всего плацентарной недостаточности и задержки роста плода, в связи с чем в последние годы внимание всего мирового научного сообщества приковано к ранним срокам беременности [219, 296, 356, 427].

выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности способствовали углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью выявления предикторов данных осложнений [209, 293, 346, 402]. В настоящее время основными направлениями научных исследований в рамках поиска отправной точки нарушения развития эмбриоплацентарной системы является определение в первом триместре беременности маркеров плацентарного оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, неполноценности процессов иммунологической модуляции и ангиогенеза, опосредующих патологические изменения системной материнской гемодинамики в период эмбрио- и раннего фетогенеза [247, 314, 374, 410, 442, 345]. В результате кардинального расширения представлений о системных сосудистых нарушениях, сопутствующих начальным стадиям развития таких осложнений беременности, как преэклампсия, задержка внутриутробного роста плода, патогенетическая общность данных состояний [101, 235, 269, 409]. В то же время, несмотря на то, что роль многих факторов риска в реализации различных гестационных осложнений и неблагоприятных исходов доказана, особенности нарушения системной регуляции и гомеостатического равновесия в ранние сроки беременности в качестве предикторов патологических состояний остаются в стадии изучения [7, 124, 375].

1.2. Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса Нарушение иммунологической регуляции непрерывного «диалога»

(cross-talk) в системе мать-плод в ранние сроки беременности является одним из основных факторов риска формирования гестационных осложнений [191, 209, 263]. В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании механизмов сохранения и развития плода в организме беременной женщины, что является особой формой успешной «трансплантации», осуществляемой самой природой [88, 276, 315]. В процессе развития беременности между двумя генетически различающимися организмами формируются сложные иммунологичнские взаимоотношения, основанные на принципе прямой и обратной связи, что обеспечивает гармоничное развитие плода и препятствует его отторжению. Важнейшим фактором нормально протекающей беременности является иммунологическая толерантность материнского организма к антигенам плода, обусловленная как активными, так и пассивными механизмами [206, 257, 408, 465]. Нарушение процессов формирования толерантности приводит к патологическим состояниям, характеризующимся активацией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с развитием клинических проявлений отторжения разной степени выраженности [88]. Наряду с этим процесс гестации представляет собой состояние иммунологического баланса, при котором материнская иммунная система должна поддерживать полноценную иммунокомпетентность в отношении чужеродных микроорганизмов [276, 408].

Иммунные механизмы при беременности включаются уже на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Через 96 часов после оплодотворения клетки развивающегося эмбриона начинают экспрессировать антигены отцовского происхождения, однако материнская иммунная система не только не отторгает, но и включает механизмы защиты плода. Этот «иммунологический парадокс беременности» до сих пор не получил окончательного объяснения [94, 258]. По современным представлениям, иммунологические взаимоотношения между организмами матери и плода являются двусторонним коммуникационным процессом, определенным, с распознаванием и реагированием на эти антигены материнской иммунной системы. С позиций достижений в области иммунологии репродукции, иммунологическое распознавание беременности представляет собой важный момент для дальнейшего успешного прогрессирования гестации, а репродуктивным потерям [94, 204, 411]. Многочисленными исследованиями, посвященными изучению роли системы HLA в развитии репродуктивных нарушений, доказано, что материнский иммунный ответ при беременности гистосовместимым плодом не соответствует физиологическому и может приводить к спонтанному аборту [25, 204, 376]. Таким образом, привычное невынашивание может быть связано с избыточным уровнем совместимости по системе HLA у партнеров. Примерно в 90% случаев причиной нарушения развития беременности и роста плода являются эпигенетичекие факторы, в том числе несостоятельность иммунологических фетопротективных механизмов [109]. Анализ закономерностей регуляции при физиологической беременности позволит подойти к решению многих задач, связанных в том числе и с выявлением иммунопатогенетических аспектов формирования гестационных осложнений.

полученным in vitro из донорских ооцитов и спермы, что является совершенно новой и неестественной для человеческого организма в эволюционном аспекте ситуацией [299]. В ряде случаев вынашивание аллогенного плода происходит успешно, без возникновения иммунного конфликта, что подчеркивает важность участия механизмов иммунной привилегированности не только материнского организма, но и самого плода, с учетом прежде всего непосредственного контакта плаценты и материнской децидуальной оболочки, переноса между материнским организмом и плодом различных молекулярных компонентов и клеток. Важная роль плода в обеспечении иммунной привилегии аргументируется и нередкими случаями внематочной беременности, когда прогрессирующее в течение некоторого времени развитие плода прерывается вследствие анатомической деструкции материнских тканей его возрастающими размерами. Один из выводов, который можно сделать на основании данных по искусственной аллогенной репродукции, заключается в том, что женский организм воссоздает при физиологической беременности механизмы иммунной привилегированности вне зависимости от степени аллогенности плода, а ведущей системой материнского организма, определяющей механизмы иммунной привилегированности, индифферентные к аллогенности плода, должна быть система врожденного иммунитета.

Возможно, поэтому имплантация эмбриона сопровождается усилением продукции воспалительных цитокинов за счет привлечения лейкоцитов с последующим резким изменением клеточного состава в децидуализирующем эндометрии, в котором на NK-клетки приходится до 20-40%, на макрофаги – до 10-20% [94, 299].

иммунной системы женщины необходима для физиологического течения беременности. Децидуальные /-Т-клетки играют важную роль в реализации иммуномодулирующего эффекта. Конечным этапом распознавания беременности иммунной системой является активация генов, ответственных за продукцию прогестероновых рецепторов на NK-клетках и лимфоцитах. В присутствии прогестерона активированные лимфоциты и децидуальные CD56+-клетки продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), который, воздействуя на естественные киллерные клетки, подавляет их активность, стимулируя образование больших гранулярных потенциалом, и направляет иммунный ответ матери по Th2-пути, опосредованному регуляторными цитокинами IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL- [225, 277]. При низком содержании прогестерона или недостаточном уровне экспрессии прогестероновых рецепторов страдает и выработка PIBF. В этом случае иммунный ответ матери на трофобласт характеризуется образованием лимфокинактивированных киллеров (LAK), несущих маркеры CD56+CD16+, и превалированием Th1-пути, связанного с продукцией ряда провоспалительных цитокинов (IFN-, IL-2, IL-12, IL-18), участвующих в реализации клеточноопосредованной цитотоксичности [21, Провоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но и ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование [273, 277]. Кроме того, избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает нарушения в системе гемостаза, формирование тромбозов, инфаркты и отслойку трофобласта, и в итоге может приводить к ранним эмбриональным потерям. Сохранение беременности в этих условиях приводит в дальнейшем к формированию первичной плацентарной недостаточности [21, 94, 275].

Влияние инфекционного фактора на гестационный процесс также нельзя переоценить. Персистирующий воспалительный процесс (прежде всего в эндометрии) вызывает структурные изменения, препятствующие вначале формированию «окна имплантации», а впоследствии – полноценной системы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики во время первой и второй волн инвазии цитотрофобласта [27, 219]. Кроме того, любой воспалительный процесс приводит к изменению эффекторного потенциала клеток иммунной системы. Сохраняющееся длительное время латентное раздражение меняет чувствительность лейкоцитов к вторичным стимулам. Этот феномен престимуляции или праймирования (от англ. prime – подготавливать) наблюдается при действии на иммунокомпетентные клетки цитокинов, бактериальных липополисахаридов, промежуточных и конечных продуктов нормального обмена веществ в повышенной концентрации. Повышая эффекторный потенциал клеток, праймирование создает условия для снижения порога чувствительности иммунокомпетентных клеток к различным эндогенным стимулам [156].

физиологическим. Чаще всего в качестве праймирующих агентов выступают провоспалительные медиаторы. Так действуют цитокины, белки острой фазы, факторы роста, хемокины, активные формы кислорода. Наступление беременности в условиях соматического неблагополучия, т.е. на фоне повышенной чувствительности клеток иммунной системы к эндогенным провоспалительную направленность иммунных реакций, прежде всего гиперактивацию лейкоцитов. Система врожденного иммунитета является основным звеном формирования «воспалительной» трансформации микроциркуляции, а внутрисосудистая активация лейкоцитов приводит в итоге к развитию системной альтерации [55, 58]. В свою очередь, повреждающее действие защитных механизмов (воспалительной реакции) в ряде случаев направлено не только на патоген, но и на клетки организма хозяина, в том числе и самой иммунной системы [299]. Причиной вторичной альтерации могут быть компоненты воспалительного каскада и продукты метаболизма, регуляторные факторы и избыточно активированные при мобилизации иммунореактивности эффекторы иммунного ответа [108, 156]. В условиях реализации эффекторными клетками экстрацеллюлярной цитотоксичности в межклеточные пространства в избытке попадают лизосомальные гидролитические ферменты, которые не только разрушают погибшие клетки, но и могут участвовать в повреждении цитоплазматических мембран нормальных клеточных структур и межклеточного вещества тканей.

Различные бактерицидные субстанции резко увеличивают и сосудистую проницаемость. В том случае, если флогогенные механизмы теряют свой протективный эффект, они сами становятся движущей силой патологического процесса, развивающегося при системном повреждении и характеризующегося тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях [55, 58, 149]. При этом иммунная система, изначально являющаяся системой интегративной регуляции и защиты, превращается в исполнителя и одновременно мишень ею же продуцируемых агрессивных субстанций и ей же подчиняющихся механизмов реализации биологической активности этих факторов, синтез которых выходит из-под контроля и становится источником повреждения тканей. Подобный вариант стрессового воздействия не может не затрагивать саму иммунную систему, формируя в ее звеньях значимые нарушения как функции, так и структурно-морфологической организации [108].

1.3. Иммунопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 1.3.1. Иммунологические показатели в качестве предикторов гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь Любые воздействия, изменяющие иммунологическую реактивность женщины непосредственно перед наступлением или во время беременности, могут нарушать формирование сложных механизмов обеспечения гомеостатического равновесия в системе «мать-плацента-плод». Нарушение нормальных иммунологических материнско-фетальных взаимодействий приводит к формированию гестационных осложнений [222, 330]. Действие факторов, которые приводят к нарушениям эмбрионального развития и фокусировались, в основном, на нарушениях «второй волны» инвазии трофобласта. В настоящее время происходит переосмысление роли нарушения периимплантационном периоде и на этапе плацентации [63, 356, 397, 438].

Наиболее серьезные осложнения беременности, обусловливающие формирование перинатальной патологии, а в ряде случаев и прерывание, связывают сегодня с оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, неполноценностью процессов иммунологической модуляции и ангиогенеза, опосредующих патологические изменения системной материнской гемодинамики в период эмбрио- и раннего фетогенеза [101, 235, 246, 269, 292, 314]. Таким образом, развитие большинства гестационных осложнений формирующейся плаценты.

транспорта нутриентов и продуктов обмена веществ между организмами матери и плода, а также в продукции гормонов, цитокинов и ангиогеных факторов роста, необходимых для нормального прогрессирования беременности [45, 127, 344]. Иммунорегуляторная роль плаценты заключается в избирательном переносе антигенов, антител и клеток, что обеспечивает необходимую антигенную стимуляцию матери, формирование механизмов взаимной толерантности матери и плода, а также пассивный иммунитет плода со второго триместра беременности. Только при достаточной интенсивности маточно-плацентарного кровообращения трансплацентарный обмен веществ может быть адекватным потребностям плода. В случае нарушения условий, необходимых для полноценной плацентации, вследствие различных патологических состояний беременной женщины в ранние сроки гестации закладываются основы формирования ПН [116, 127, 136].

Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока, обусловливающих ее неспособность поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода [116]. Первичная ПН, сформировавшаяся до недель гестации, наиболее сложна как для диагностики, так и для лечения.

Угроза прерывания беременности является манифестным патологическим состоянием при развивающейся ПН, и прогрессирование беременности на фоне угрозы прерывания создает условия для неполноценного формирования фетоплацентарного комплекса [116].

Достижения последних десятилетий доказали, что плацентарная недостаточность является социально значимым осложнением беременности, поскольку неблагоприятные условия развития плода предопределяют высокий риск развития «болезней цивилизации» (ожирение, диабет, сердечнососудистые заболевания, рак) в дальнейшие периоды жизни человека [106, 296]. В течение последних 30 лет в мировой литературе появилось большое количество работ, демонстрирующих связь между вероятностью развития данных заболеваний с ростом и весом человека при рождении [45, 323, 368, 369]. Взаимосвязь между непосредственными клиническими исходами и отдаленными последствиями гестационных осложнений нашла отражение в гипотезе «внутриутробного программирования заболеваний» («in utero programming of disease») [269]. В 80-х – 90-х годах прошлого столетия была выдвинута, а затем проверена и подтверждена на основе тщательного сбора эпидемиологических данных и экспериментов идея о том, что отставание в физическом развитии во время внутриутробной жизни, приводящее к рождению маловесных детей (массой тела менее 2500г), сочетается с более частой заболеваемостью этих людей по достижению ими взрослого и пожилого возраста. Эта идея была объединена с ранее выдвинутыми представлениями о thrifty (англ. – бережливый, расчетливый, экономный) генотипе/фенотипе и пластичности развития, составив в совокупности основу для рассмотрения главных хронических болезней как результата событий, происходящих перинатально и в раннем детстве. Суть этих построений сводится к тому, что эмбрион и плод в существенной степени зависят от нутритивных факторов, поступающих от матери. Их дефицит приводит к гипотрофии плода, а также стремлению организма к компенсации энергетических потерь в течение первых лет жизни, что усугубляет ситуацию и формирует гормонально-метаболическую платформу, способствующую росту заболеваемости у взрослых. Среди упоминаемых при этом заболеваний и состояний речь идет прежде всего об ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, инсулинорезистентности, метаболическом синдроме, а в последние годы – и о злокачественных новообразованиях [22].

Исследованиями зарубежных и отечественных ученых показано, что в основе развития преэклампсии и задержки внутриутробного роста (ЗВУР) лежит снижение плацентарной перфузии, таким образом, плацентарная недостаточность (нарушение функции и перфузии плаценты) играет ключевую роль в патогенезе данных осложнений беременности и является если не основным этиопатогенетическим фактором их развития, то обязательным условием [45, 446]. Задержка роста плода при беременности, осложненной преэклампсией, опосредована плацентарной недостаточностью, связанной с нарушением адекватной инвазии трофобласта, редукцией плацентарного кровотока, лимитирующей обмен веществ между организмами матери и плода, а также изменением продукции биологически активных субстанций.

гипоперфузии, возникающей как результат вазоконстрикции, внутрисосудистой коагуляции и снижения объема крови в материнской циркуляции [219, 314, 394].

Течение беременности и плодово-материнские отношения в целом Прогностическая значимость сигнальных молекул и различных регуляторных пептидов, принимающих участие в реализации репродуктивной функции, активно изучается в последние десятилетия. Такие патологические процессы, как нарушение инвазии трофобласта, неполное преобразование материнских трофобласта и плацентарная ишемия ассоциируются с высвобождением специфических субстанций, которые, как и свободные фетальные ДНК и РНК, использованы для раннего прогнозирования преэклампсии, ПН и ЗВУР до появления клинических симптомов этих осложнений беременности [278, 433, 446].

поступления к плоду нутриентов и кислорода, может быть связано с рядом причин, в том числе воздействием таких эпигенетических факторов, как провоспалительная направленность иммунного ответа материнского организма, хронический оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, антиангиогенный профиль и др. [398]. Несмотря на прогресс молекулярнобиологических исследований в области проблем репродукции, возможности оценки течения беременности, начиная с ранних сроков, немногочисленны.

Усилия отечественных и зарубежных ученых направлены на разработку новых технологий оценки формирующейся гемодинамической системы «матьплацента-плод» с первого триместра гестации [219, 268]. В конце XX – начале XXI века выявлена четкая взаимосвязь между некоторыми УЗИ- и биохимическими параметрами в ранние сроки гестации и риском дальнейших неблагоприятных перинатальных исходов [123, 232, 296, 324, 341, 362, 417, 438, 442]. Несмотря на то, что большое количество работ посвящено поиску скрининговых маркеров осложненной беременности, для доказательства их клинической значимости необходимы дальнейшие исследования. Большинство зарубежных исследований в этой сфере посвящено, главным образом, поиску предикторов развития преэклампсии [329, 356, 371, 400, 401, 409, 416], тогда как отечественные ученые в последние десятилетия уделяют внимание прогнозированию не только данного жизнеугрожающего осложнения беременности, но и плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, а также ранних репродуктивных потерь, не связанных с нарушением кариотипа плода и рассматривающихся как результат кардинальных нарушений процессов плацентации (первичной ПН) [26, 83, 75, 123, 161].

Определение специфических биомаркеров, ассоциированных с теми или иными нарушениями, необходимо для понимания патофизиологических механизмов, вовлеченных в неблагоприятные исходы беременности [445].

Достижения и успехи, сделанные в этом направлении, позволяют с оптимизмом относиться к потенциальным возможностям новых разрабатываемых способов доклинической диагностики и прогнозирования гестационных осложнений [189, 324, 373].

Данные о ранних нарушениях иммунного ответа материнского организма, способствующих реализации гестационных осложнений, крайне немногочисленны. В то же время большинство авторов сходится во мнении, что для успешного прогрессирования беременности необходима активация иммунной системы матери антигенами плода и другими факторами, рассматривается как реакция иммунной системы материнского организма, определяющая новый уровень регуляции гомеостаза. Так, в работах отечественных авторов отмечается снижение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации HLA-DR (в том числе количества CD4+HLA-DR+-клеток) и CD71, а также моноцитов, экспрессирующих HLA-DR (57,9% и ниже) и CD16, в первом триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП [94, 226]. Наиболее вероятной причиной нарушения антигенпрезентирующей функции моноцитов авторы считают слабый иммуномодулирующий сигнал со стороны различных плацентарных структур и антигенов эмбрионального происхождения.

Наиболее значимым для развития и сохранения беременности является компартмент естественных регуляторных Т-клеток с иммуномодулирующей активностью и высокой экспрессией молекулы CD25 (CD4+CD25+-Treg), а также естественных киллерных клеток (NK-клеток). Отношение к целесообразности определения числа NK-клеток в периферической крови беременных женщин неоднозначно [190, 271]. Это связано, прежде всего, с тем, что результаты количественной оценки данной субпопуляции при различных патологических состояниях остаются противоречивыми, а иногда и взаимоисключающими, а также с небольшим количеством работ, посвященных исследованию функциональной активности NK-клеток.

В ряде работ сообщается о снижении в ранние сроки беременности, осложненной во второй половине ПН, количества регуляторных Т-клеток СD4+CD25+, в том числе c высокой экспрессией CD25, участвующих в формировании иммунологической толерантности материнской иммунной системы к антигенам плода и регуляции механизмов, запускающих реакции отторжения аллотрансплантанта [43, 288]. В работе А.А. Останина и соавт.

установлено, что снижение содержания естественных регуляторных CD4+CD25+ и CD4+CD25high-Treg на этапе эмбриогенеза сопровождается нарушением цитокинового баланса за счет повышения спонтанной секреции TNF- в сочетании со снижением продукции IL-10 в 24-часовых культурах клеток цельной крови и увеличения индекса соотношения TNF-/IL-10.

Снижение количества CD4+CD25+-T-клеток менее 9% в I триместре беременности ассоциируется с девятикратным увеличением риска последующего развития ФПН (специфичность – 77%, чувствительность – [190]. По данным других авторов, нарушение количественных и 73,7%) функциональных характеристик Treg-клеток вносит вклад в патогенез привычной потери беременности [271, 399, 412].

Как показал анализ вышеперечисленных источников, наряду с данными об изменении содержания Т-регуляторных клеток, в литературе приводятся доказательства того, что реализация гестационных осложнений сопряжена с изменением цитокинового профиля. В исследовании А.В. Кудряшовой и соавт.

выявлено снижение относительного содержания периферической крови в ранние сроки гестации у женщин, беременность которых осложнилась впоследствии СЗРП, что авторы связывают с нарушением дифференцировки Т-хелперов в направлении Th2-типа, потенциально менее опасного для развивающегося плода [226]. Большая роль в формировании ПН отводится генерализованной активации иммунной системы, которая приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, в этом случае иммунологические факторы играют триггерную роль в развитии осложнения. По данным Н.В. Колесниковой, иммунологические сдвиги у беременных женщин с диагностированной хронической ПН заключаются в формировании недостаточности Th2-ответа и повышенной активности Th1лимфоцитов и популяции естественных киллеров, приводящей к фетотоксическому эффекту посредством медиаторов активированных NKклеток и Th1-лимфоцитов (IL-2, TNF-, IFN-) [109]. При этом имеет место значительное повышение содержания IL-1, IL-8, IL-6 и снижение уровня противовоспалительных цитокинов, в том числе IL-10 и IL-4 [109]. Наиболее интересными опять же представляются работы, в которых оценивается предикторная значимость различных лабораторных показателей для определения риска реализации гестационных осложнений. Так, отечественными авторами установлено снижение сывороточного уровня IL-4 и TNF и повышение IL-12, IFN- и TGF-2 в первом триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП [226]. Уменьшение выработки TNF авторы связывают с недостаточным сигналом, получаемом моноцитами от Fcрецепторов, а избыточную продукцию IL-12 и IFN- – с проявлением эмбриотоксического эффекта иммунокомпетентных клеток материнского организма. В то же время при определении вклада отдельных клеточных популяций в суммарную продукцию цитокинов было установлено, что усиление выработки IFN- характерно только для лимфоцитов периферической крови, тогда как моноциты обнаруживали существенное снижение синтеза данного цитокина. Для мононуклеаров в целом характерно снижение продукции IL-10, а для моноцитов и нейтрофилов – повышение выработки IL-6. Поскольку IFN- является одним из ключевых факторов модификации спиральных артерий, недостаточная продукция интерферона именно клетками макрофагального ряда, мигрирующими в плацентарные ткани, определяет, по мнению авторов, нарушение процессов регуляции роста инвазивного трофобласта, а более высокое содержание IL-6+-моноцитов и нейтрофилов свидетельствует о гиперактивации системы врожденного иммунитета. С повышением синтеза IL-6 авторы связывают и обнаруженное поликлональная активация В-лимфоцитов может быть индуцирована действием данного цитокина, кроме того, содержание сывороточных IgG и IgA у данного контингента женщин также было повышено [226]. В исследовании Т.В. Тыриновой и соавт. установлено увеличение соотношения TNF/IL10 в первом триместре беременности, осложненной впоследствии ПН [288]. Другая группа авторов, проанализировав результаты иммунологического и биохимического обследования 210 женщин в период первой волны инвазии трофобласта (в сроке 7-10 недель), в качестве предикторов первичной плацентарной недостаточности средней степени тяжести (беременность закончилась преждевременными родами или поздним выкидышем) приводит увеличение в 1,5-2 раза относительного содержания NK-клеток, а также повышение уровня TNF, IL-1 и IL-6 в сравнении с аналогичными параметрами при физиологически протекающей беременности [49]. Те же изменения, наряду со снижением уровня -ХГЧ, и повышением концентрации плацентарного 1-микроглобулина (ПАМГ-1), характеризующими функциональную активность трофобласта, имели высокую предикторную значимость для первичной плацентарной недостаточности тяжелой степени (беременность закончилась самопроизвольным ранним выкидышем в срок 10недель) [49].

Ряд авторов подчеркивает важную роль IL-10 в реализации механизмов иммунологической толерантности материнского организма при беременности [109, 226, 191, 277]. Этот цитокин снижает экспрессию децидуальными клетками тканевого фактора, главного молекулярного триггера активации коагуляции, и такого рода антитромботический эффект защищает плацентарную сосудистую сеть, начиная с 10-й недели беременности.

Снижение IL-10 может предрасполагать к ранним репродуктивным потерям в результате нарушения материнской иммунологической толерантности или к более поздним осложнениям беременности в результате плацентарной недостаточности, опосредованной сосудистым компонентом [21, 352].

Несмотря на то, что большинство современных авторов подтверждает связь гестационных осложнений с превалированием Th1-зависимого пути иммунного ответа, отдельными исследованиями последних лет показано, что успешное развитие беременности в ранние сроки требует усиления продукции цитокинов, традиционно ассоциирующихся с Th1-типом иммунного ответа и формированием провоспалительного микроокружения в интерфазе мать-плод [457, 408]. При этом зарубежные исследователи акцентируют внимание на том, что беременность является пролонгированным во времени процессом, каждый этап которого характеризуется про- или противоспалительным профилем, а плодово-материнские иммунные взаимодействия являются более сложными по сравнению с процессами аллотрансплантации.

В последние годы появились сообщения о ведущей роли толл-подобных рецепторов (TLR) в запуске воспалительного каскада при различных патологических состояниях, в том числе и осложнениях беременности [133, 290, 387, 391]. Толл-подобные рецепторы обладают свойством распознавания микробных лигандов и продуктов собственного организма, высвобождаемых при повреждении тканей, так называемых «сигналов опасности» или «аларминов». Такого рода сигналы на поверхности раздела плодовоматеринских тканей, которые распознаются трофобластом благодаря TLR, могут играть ключевую роль в формировании локального нарушения цитокинового окружения. Данное предположение выдвигает новый механизм связи активации врожденной иммунной системы посредством TLR и развития гестационных осложнений, особенно при наличии инфекционного фактора.

Нарушение цитокинового профиля при различных гестационных осложнениях чаще всего свидетельствует о состоянии гиперактивации иммунокомпетентных клеток. Длительно циркулирующие в кровотоке активированные лейкоциты не только обусловливают, но и поддерживают воспалительную трансформацию микроциркуляции и острофазный ответ, в связи с чем особое значение имеет своевременная элиминация клетокэффекторов, выполнивших свои функции, посредством апоптоза [55, 58, 94].

Среди маркеров запрограммированной клеточной гибели наиболее изученным является мембранный рецептор CD95 (Fas), по экспрессии которого судят об активации иммунокомпетентных клеток и их готовности к Fasиндуцированному апоптозу. Однако в процессе апоптоза решающая роль принадлежит также системе лигандов, основных индукторов сигнала к запуску программы самоуничтожения клетки, а также системе каспаз, отвечающих за эффекторное звено апоптоза. Кроме того, помимо Fas-опосредованной клеточной гибели, существуют и другие пути передачи сигнала посредством лиганд-рецепторных взаимодействий. Наряду с мембранными молекулами активации и апоптоза в иммунных реакциях принимают участие и их растворимые формы (s-формы рецепторов и лигандов), образующиеся за счет протеолитического слущивания (расщепления) их внеклеточной части с поверхности клетки или альтернативного сплайсинга матричной РНК, приводящего к образованию укороченного транскрипта. Показано, что sформы поверхностных мембранных молекул иммунокомпетентных клеток обладают иммунорегуляторными свойствами, а их уровень отражает степень активации клеток иммунной системы и может служить индикатором течения патологического процесса [184]. В то же время роль растворимых форм мембранных молекул активации и апоптоза клеток иммунной системы в патогенетических механизмах реализации гестационных осложнений остается малоизученной [32, 94].

Нарушение регуляции и реализации апоптоза иммунокомпетентных клеток материнского организма может играть важную роль в дефектах формирования фетоплацентарного комплекса (ФПК), опосредующих развитие осуществляется как за счет пассивных механизмов, так и за счет активного взаимодействия трофобласта с клетками иммунной системы. Пассивная защита обусловлена низкой иммуногенностью трофобласта, связанной с крайне слабой экспрессией классических молекул главного комплекса гистосовместимости, а также с высокой устойчивостью трофобласта к действию цитотоксических лимфоцитов. Примером активного взаимодействия трофобласта с иммунокомпетентными клетками может служить его способность индуцировать апоптоз активированных лимфоцитов с целью снижения иммунопатологических реакций в маточно-плацентарном комплексе [266]. Отечественными авторами разработаны предикторные индексы, отражающие состояние основных систем, контролирующих формирование лимфоциты/АМГФ1000 в 5-7 и 8-12 недель гестации свидетельствует о высоком риске прерывания беременности (по типу неразвивающейся или самопроизвольного выкидыша) [266]. Кроме того, прогностическим критерием тяжелых форм ПН, предложенным этими же авторами, является повышение во II триместре беременности соотношения CD95+-лимфоциты/PlGF1000 – интегрального индекса, характеризующего выраженность индуцированного трофобластом Fas-зависимого апоптоза лимфоцитов и функцию плаценты [266].

Таким образом, в ряде работ показана высокая прогностическая ценность иммунологических показателей в оценке риска развития гестационных осложнений и доказана их предикторная значимость уже в периимплантационном периоде и на этапе плацентации, однако исследования, посвященные разработке четких критериев реализации патологических состояний немногочисленны, что диктует необходимость продолжения изучения данной проблемы.

реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь репродуктивных потерь Наступление беременности сопряжено с важнейшим биологическим процессом ангиогенеза, с которым связано нормальное развитие сосудистой сети плаценты, опосредующей формирование маточно-плацентарной циркуляции [193, 250, 332]. С недавнего времени главным фокусом исследований специалистов в области репродуктологии стала оценка адекватной васкуляризации, начиная с периимплантационного периода. В данный процесс вовлечено большое количество клеток разных типов и их продуктов, основными участниками являются клетки трофобласта и натуральные киллеры [390]. Поскольку плацента является органом, осуществляющим транспорт питательных веществ, респираторных газов и адекватный плацентарный кровоток и васкуляризация являются главными компонентами нормальной плацентарной функции и ключевыми для роста и развития плода, во многом определяющих состояние здоровья человека в последующие периоды жизни [425]. Изменения в становлении полноценной сосудистой системы, наряду с нарушением процессов пролиферации трофобласта, его миграции и инвазии, очевидно, являются универсальными пусковыми механизмами для большинства отклонений в нормальном течении гестации. На многочисленных моделях с использованием животных, где фетальный рост и/или плацентарное развитие были нарушены, показана редукция маточно-плацентарного кровотока и нарушение васкуляризации плаценты. Исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов установлено, что терапия, направленная на усиление плацентарного кровотока, может способствовать нормализации фетального роста, редуцированного вследствие неполноценного питания матери [46, 425].

Ангиогенез является одним из иммуноопосредованных процессов, поскольку напрямую связан с активацией клеток-продуцентов факторов роста, осуществления ключевых механизмов образования и роста сосудов [354].

Среди регуляторов, контролирующих неоваскуляризацию, важное место стимулирующие или ингибирующие ангиогенез, а также другие клеточные процессы, включая митогенные эффекты. Ключевую роль в процессах дифференцировки, инвазии, миграции трофобласта, а также развития сосудистой сети плацентарной ткани играют сосудисто-эндотелиальный трансформирующий фактор роста (TGF), причем два последних стимулируют экспрессию гена первого [35, 189, 344, 442]. Кроме того, в качестве важнейших регуляторов ангиогенеза и сосудистого ремоделирования плаценты рассматриваются ангиопоэтины [193, 325].

главными медиаторами васкуло- и ангиогенеза как в период развития организма, так и в патологических условиях. Так называемая VEGF-система включает лиганды и рецепторы этого фактора [463]. VEGF опосредует свою активность главным образом с помощью 2-х тирозинкиназных рецепторов, VEGF-R1 и VEGF-R2 [344, 394]. В нормальных условиях увеличение плацентарной перфузии, начиная с 7 недель беременности, коррелирует с повышением уровня PlGF, одного из ключевых представителей семейства васкуло-эндотелиальных факторов роста, который является наиболее изученным [122, 458]. Содержание PlGF в периферической крови представляет собой индикатор внутриутробных процессов плацентации, становления и развития плацентарного кровообращения. Повышение содержания в крови PlGF в динамике физиологической беременности отражает интенсивный рост ворсин хориона и увеличение размеров плаценты. Снижение продукции плацентарного фактора роста при манифестации различных гестационных осложнений и на их доклиническом этапе позволяет считать PlGF маркером неполноценной инвазии цитотрофобласта, нарушения гестационной перестройки спиральных артерий эндометрия и развития плацентарной ишемии [200]. На всем протяжении беременности экспрессия VEGF и PlGF является диаметрально противоположной, причем увеличение уровня PlGF и снижение VEGF совпадают с выраженностью плацентарной оксигенации. Так, культивированном в условиях гипоксии (1% О2), в то время как экспрессия PlGF при дефиците кислорода снижается, что свидетельствует о различных регуляторных механизмах, определяющих уровень экспрессии факторов роста в трофобласте [387, 410].

Одним из основных ингибиторов ангиогенеза является растворимая мембраносвязанного рецептора VEGF-R1, не имеющая трансмембранных и внутриклеточных сигнальных доменов [462]. Антиангиогенный эффект sVEGF-R1 выражается в способности связывать проангиогенные факторы VEGF и PlGF, блокируя их функции [193, 328, 397, 344]. Ингибирующее влияние на ангиогенез со стороны данного растворимого фактора осуществляется путем 2-х механизмов: прямой секвестрации ангиогенных лигандов (VEGF), либо негативной гетеродимеризации с поверхностными рецепторами VEGFR [371]. VEGF-R1 действует преимущественно как лигандсвязывающая молекула, изолирующая VEGF от VEGF-R2, опосредующего практически все эффекты VEGF в отношении эндотелия [193].

Этапы формирования плаценты определяются соотношением про- и антиангиогенных факторов, обеспечивающим нормальное функционирование системы мать-плацента-плод. На границе раздела двух организмов определяющее прогрессирование беременности и ее успешный исход. Для реализации действия факторов роста, как и других соединений, обладающих регулирующим действием, необходимо связывание их со специфическими рецепторами, представленными чаще всего несколькими (растворимыми и трансмембранными) изомерами, обладающими тирозинкиназной активностью.

Модификация экспрессии и структурной конформации рецепторов, как и самих факторов роста, влияет на скорость и направленность регулируемых ими процессов, в том числе на интенсивность образования сосудов. Однако характер ангиогенеза, продукция ангиогенных факторов роста и их рецепторов являются не единственными параметрами, определяющими состояние маточно-плацентарного и плацентарно-эмбрионального кровообращения.

Последние во многом зависят также от свойств эндотелия и баланса эндотелиальных факторов, контролирующих тонус сосудов, нарушение которого представляет собой результат неадекватного образования вазоактивных веществ [101, 189]. Изменение соотношения регуляторов ангиогенеза, с одной стороны, может являться следствием системной эндотелиальной дисфункции, проявляющейся в виде различных осложнений гестационного процесса, а с другой – триггером нарушений функционального состояния эндотелия [14].

проангиогенных (VEGF и PlGF) и антиангиогенных (sVEGF-R1) факторов вовлечен в патогенез осложнений беременности, связанных с нарушением плацентарной перфузии [367, 434, 441, 447]. Как зарубежными, так и характеризуются антиангиогенным профилем о котором свидетельствует снижение сывороточного уровня PlGF и повышение соотношения sVEGFR1+sEng/PlGF [38, 329, 356, 371, 400, 401, 409]. A.S. Staff и соавт. сообщают, что аналогичный антиангиогенный профиль имеет место и в случае физиологически протекающей беременности у женщин старшего репродуктивного возраста, что, по мнению авторов, указывает на биологический механизм, опосредующий фактор риска развития гестационных осложнений [441]. Исследованиями A. Ohkuchi и соавт. доказано, что для большинства женщин с гестационной протеинурией характерно повышение соотношения sVEGF-R1/PlGF, которое авторы связывают с субклинической преэклампсией [413]. Эксперименты на животных подтверждают обусловленную плацентарной гипоксией гиперэкспрессию sFlt-1, предшествующую развитию симптомов преэклампсии [367, 388]. По данным J.S. Gilbert и соавт., у крыс с редуцированной маточной перфузией плазменная концентрация sFlt-1 была выше, в то время как уровень свободных PlGF и VEGF – существенно ниже в сравнении с контрольными животными [367].

Соотношение sFlt-1/PlGF и sFlt-1/VEGF при сниженной маточной перфузии также было повышено, что свидетельствует о нарушении баланса ангиогенных факторов в материнской циркуляции.

По данным T. Chaiworapongsa и соавт., у женщин, родоразрешившихся маловесными для гестационного возраста детьми, концентрация в плазме sVEGF-R1 была существенно выше, чем у женщин, беременность которых завершилась рождением детей с нормальным весом [347]. При этом наиболее высокие значения данного фактора наблюдались у пациенток с нарушением показателей допплерометрии маточных артерий. Кроме того, отклонения параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков сопровождались наибольшими значениями изменения плазменной концентрации sVEGF-R1 ( sVEGF-R1, разницы между наблюдаемой и ожидаемой в соответствии с неосложненной беременностью плазменной концентрацией фактора) и наоборот, при нормальных гемодинамических показателях зафиксированы самые низкие значения sVEGF-R1. В работе O.

Erez и соавт. показано, что пациентки с существенным увеличением индекса sEngsVEGF-R1 в период от 6-15 до 20-25 недель беременности имеют повышенный относительный риск развития ЗВУР, что подтверждает предсказательную ценность не только уровня факторов роста, но и разницы концентраций ингибиторов и стимуляторов ангиогенеза в определенный период времени [359]. С. Catarino и соавт. выявили существование тесной взаимосвязи между эндотелиальной дисфункцией и нарушением процессов ангиогенеза, в частности, нарушением выработки sVEGF-R1 как в материнской, так и плодовой циркуляции [344]. Этот факт нашел подтверждение в результатах исследований, проведенных другими авторами:

M. Carlstrom и соавт. на экспериментальной модели с использованием крыс доказали, что медикаментозное ингибирование маточного ангиогенеза повышает материнское артериальное давление и подрывает развитие плаценты и плода [342].

В отдельных работах сообщается об ассоциации антиангиогенного статуса при осложненной беременности и маркеров воспаления. Так, в исследовании Y.Q. Ouyang и соавт. продемонстрирована связь соотношения sFlt-1/PlGF с уровнем С-реактивного протеина и адипоцитокинов у женщин с преэклампсией [414]. Еще одна группа зарубежных исследователей в эксперименте на животных установила, что ранним признаком потери плода у свиней является снижение уровня транскрипции VEGF и повышение – провоспалительного IFN- клетками врожденной иммунной системы [443].

Авторы делают предположение, что редукция/прекращение васкулярной поддержки и воспалительная направленность иммунного ответа может повреждать клетки эндометрия и способствовать периимплантационной гибели плода [443]. B.A. Croy и соавт. отметили дефицит васкуляризации и асинхронное внутриутробное развитие в качестве ключевых факторов фетальных потерь во время периимплантационного периода [355]. В то же время в работе S.S. Kalkunte и соавт. показано, что проангиогенные факторы могут непосредственно способствовать формированию иммунологической толерантности в материнско-плодовом компартменте: так, установлено, что у NK-клеток, активность, в то время как периферические NK-клетки, не синтезирующие данный проангиогенный фактор, остаются цитотоксичными в отношении плода [385]. N.F. Linton и соавт. показали, что при спонтанных выкидышах в раннем сроке и в середине гестации у свиней эндометриальные лимфоциты из области интеграции регрессировавших плодов обнаруживали низкую экспрессию проангиогенных факторов и высокую – провоспалительных медиаторов [403].

В последние годы появились работы, которые приводят доказательства того, что гестационные осложения не всегда связаны с формированием антиангиогенного профиля. Поскольку беременность является пролонгированным во времени процессом, разные ее этапы характеризуются преобладанием про- или антиангиогенных факторов, т.е. их соотношение меняется в зависимости от срока гестации. Так, R. Romero и соавт.

констатируют, что антенатальная гибель плода ассоциируется с повышенной концентрацией в плазме антиангиогенного фактора sVEGF-R1 [428]. С целью ответить на вопрос, являются ли эти изменения причиной неблагоприятных перинатальных исходов, авторы определяли ангиогенный профиль у группы беременных женщин с ранних сроков до момента родоразрешения/гибели плода. Установлено, что первый триместр беременности, завершившейся перинатальной потерей, характеризуется, как ни парадоксально, высокой концентрацией PlGF и низким содержанием sVEGF-R1 и sEng, и напротив, сниженной концентрацией первого и повышенным уровнем растворимых факторов между 20-й и 39-й неделями беременности. На основании полученных результатов авторы заключают, что проангиогенный профиль, имеющий место в ранние сроки беременности с неблагоприятным перинатальным исходом, во второй ее половине меняется на антиангиогенный, что нашло подтверждение и в работах отечественных исследователей [38]. В то же время избыточная выработка плацентарного фактора роста в первой половине беременности, по мнению авторов, свидетельствует о компенсаторной реакции, направленной на сохранение и прогрессирование беременности при уже имеющих место нарушениях плодово-материнских взаимодействий.

Таким образом, изменения в выработке ангиогеных факторов имеют место не только в период клинических проявлений и манифестации патологических состояний, но и задолго до них [362, 397, 438, 447].

Нарушение механизмов, регулирующих эти процессы, ассоциируется не только с различной патологией беременности во второй ее половине (ЗВУР, преэклампсией и др.), но и приводит к неудачам имплантации и ранним репродуктивным потерям [268, 448]. Редукция развития плацентарной сосудистой сети и нарушение экспрессии ангиогенных факторов на сегодняшний день признаны одними из основных причин ограничения фетального роста [407, 424].

С тех пор, как нарушения васкуляризации плацентарного ложа стали ассоциироваться с такими осложнениями беременности, как преэклампсия и ЗВУР, основные исследования в этой специфической области сфокусированы на молекулярных механизмах, контролирующих инвазию трофобласта в физиологических и патологических условиях. Несмотря на то, что основные признаки инвазивного трофобласта, такие как экспрессия необходимых протеаз и молекул адгезии хорошо охарактеризованы, взаимодействие различных типов клеток и ростовых факторов, а также диалог между отдельными сигнальными каскадами остается в значительной степени труднопостижимым [390]. Определенный баланс регуляторов ангиогенеза является решающим для полноценной дифференцировки и инвазии цитотрофобласта [328]. Исследования ряда зарубежных авторов показали, что изменения концентрации sEng, sVEGF-R1 и PlGF предшествововали клинической манифестации преэклампсии с I или начала II триместра, а отклонения в содержании sEng и PlGF в это же время являлись предикторами рождения детей с малым для гестационного возраста весом [442, 427, 463].

Отечественными учеными установлено снижение в 5-6 недель беременности, осложненной впоследствии СЗРП, содержания как проангиогенных (PlGF, VEGF, TGF-2), так и антиангиогенных (sVEGF-R1) факторов, определяющих процессы неоваскуляризации во время первого пика волны инвазии трофобласта, период формирования единой системы плодово-плацентарного кровообращения и активного роста ворсинчатого дерева [124, 189]. По данным А.В. Орлова, предикторной значимостью в отношении высокого риска развития СЗРП обладает также увеличение коэффициента IGF-1/VEGF более 28,5 [188]. В качестве прогностических критериев развития ПН, связанных с нарушением ангиогенеза и функционального состояния эндотелия, приводятся: снижение сывороточного уровня PlGF с 10 недель беременности [33]; увеличение содержания в сыворотке крви TGF (270 пг/мл и выше) и EGF (560 пг/мл и выше) с 5 недель гестации [188]; повышение уровня sVEGF-R (выше 3700 пг/мл) и коэффициента sVEGF-R1/PlGF в I триместре беременности у женщин с хронической венозной недостаточностью [252];

увеличение содержания TGF-, EGF и EGFR-1, двукратное повышение уровня VEGF и sVEGF-R1, трехкратное увеличение содержания эндотелина-1, снижение коэффициента NO/эндотелин-1 [189]; повышение концентрации sEng, а также снижение уровня PlGF в первом – начале второго триместра беременности [188, 427]. По данным А.В. Орлова, многократное по сравнению с физиологической беременностью снижение уровня PlGF, повышение беременности является неспецифическим (не зависимым от вида патологии) прогностическим критерием осложненного течения беременности, поскольку его применение эффективно в отношении дальнейшего развития гестоза, ПН, СЗРП, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов и свидетельствует о формировании патологических состояний задолго до их манифестации [188]. Работами зарубежных исследователей показано, что женщины, родоразрешившиеся детьми с гипотрофией, имели сниженный уровень PlGF на всем протяжении беременности, начиная с ранних сроков гестации [406, 427, 450].

Одним из необходимых условий развития и дифференцировки клеток зиготы является инсулиноподобный фактор роста (IGF-I). Инсулиноподобные ростовые факторы, являющиеся пептидами, структурно схожими с инсулином, играют центральную роль в эмбриогенезе, росте и развитии плода [179, 264].

А.Н. Стрижаков и соавт. показали, что уровень IGF-I в крови беременных функционирования системы «мать-плацента-плод», предшествующих развититю СЗРП, причем снижение IGF-I в ранние сроки гестации коррелирует со степенью тяжести осложнения [264]. Однако исследованиями других авторов установлено, что развитие СЗРП в большей степени ассоциируется с изменением сывороточной концентрации факторов, связывающих IGF, чем с содержанием самого пептида, поскольку протеин, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGF-BP) и его изоформы, метаболических процессов в плаценте [226]. В то же время нет единого мнения, является ли нарушение продукции IGF-BP при СЗРП следствием или же причиной нарушения плацентарной перфузии.

Как уже было отмечено, предикторной значимостью в отношении риска развития гестационных осложнений обладают не только отдельные показатели, но и их комбинации и/или соотношения. Рядом авторов установлено, что определенные сочетания ангиогенных факторов (sVEGFR1/PlGF, sEng/TGF-1, sVEGF-R1+sEng/PlGF+TGF-1) во втором триместре беременности продемонстрировали самую низкую долю ложноположительных результатов и наиболее высокий относительный риск развития преэклампсии, что свидетельствует о наиболее высокой предсказательной ценности предложенных расчетных индексов [356, 401]. Однако, несмотря на то, что, по данным зарубежных и отечественных исследователей, различные биомаркеры пресимптоматической стадии патологических состояний, эти протеины обладают недостаточной дискриминирующей предикторной силой на индивидуальном уровне. Некоторые авторы отмечают повышение прогностической ценности биохимических маркеров при использовании их в сочетании с другими скрининговыми методами, такими как допплерометрия в ранние сроки беременности [327, 383, 438]. Тем не менее, до сих пор данные, подтверждающие клиническое использование этих маркеров, немногочисленны, а наиболее перспективными и многообещающими в плане прогнозирования гестационных осложнений остаются факторы, вовлеченные в патогенез патологических состояний, в том числе регуляторы различных иммуноопосредованных процессов.

1.3.2.2.

стресса и функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь Процессы ангиогенеза определяются и регулируются событиями, связанными с функциональным состоянием иммунной системы и эндотелия, в связи с чем роли различных сигнальных молекул и вазоактивных субстанций в реализации гестационных осложнений отводится в последние годы большое внимание. Ряд патологических состояний характеризуется повышением концентрации антиангиогенных растворимых рецепторов sFlt-1 и sEng, связывающих проангиогенные факторы VEGF, PlGF, TGF-1 и TGF-3 в материнской циркуляции, обусловливая формирование эндотелиальной дисфункции в различных тканях. В соответствии с представлениями конца XX века, избыточное высвобождение ингибиторов ангиогенеза, обусловливающих клинические проявления патологических состояний при беременности, стимулирует неполноценная плацентарная перфузии и гипоксия. В ранние сроки гестации О2-градиент между материнской циркуляцией и тканью плодных оболочек модулирует биологические функции трофобласта и синтез специфических протеинов плаценты: так, выявлена прямая связь парциального давления кислорода и концентрации sVEGF-R1 в первом триместре беременности [387]. Значительная часть исследователей сходится во мнении, что плацентарная ишемия является одним из этиологических факторов, опосредующих увеличение продукции sVEGF-R1. В работе T. Nagamatsu и соавт. показано, что снижение напряжения кислорода в культуре клеток цитотрофобласта приводит к усилению экспрессии мРНК sVEGF-R1, а также продукции этого растворимого фактора, являющегося антагонистом ангиогенной активности VEGF и PlGF [410]. S.A. Karumanchi и соавт.

установили, что моделирование плацентарной ишемии у приматов индуцирует повышение уровня sVEGF-R1 и клинические проявления преэклампсии [386].

Однако исследованиями последних лет роль гипоксии как главного стимула для высвобождения факторов, блокирующих процессы неоваскуляризации, была поставлена под сомнение, а участие воспалительных механизмов, напротив, сегодня акцентируется. Согласно выдвинутой в последние годы теории, неполноценная инвазия трофобласта предопределяет в большей степени оксидативный стресс, чем гипоксию, а эндотелиальная дисфункция может быть частью системной воспалительной реакции [365].

Как зарубежные, так и отечественные авторы отмечают общие причины различных гестационных осложнений, заключающиеся в недостаточной инвазии трофобласта в ранние сроки гестации, обусловливающей преждевременное появление материнской межворсинчатой циркуляции [63, 94, 111, 219, 315, 402]. Прогрессирование беременности в условиях недостаточной конверсии спиральных артерий сопровождается эпизодами ишемии-реперфузии и плацентарным оксидативным стрессом, который является одним из главных факторов реализации патологических состояний и невынашивания.

По данным ряда авторов, плацентарная гипоксия в ранние сроки беременности обусловливает усиление процессов апоптоза клеток трофобласта, повышение уровня экспрессии проапоптотического фактора Bax и снижение экспрессии ингибитора программированной клеточной гибели BclКак зарубежными, так и отечественными исследователями выдвинуто предположение, что триггером усиленной гибели клеток является гиперпродукцию активных форм кислорода [314, 337, 375]. Так, более продолжительные эпизоды гипоксии-реоксигенации ворсинчатой ткани плацент от женщин с нормально протекавшей беременностью (2 часа против часов культивирования) вызывали более выраженные апоптотические проапоптотических протеинов Bax и Bak, а также снижение экспрессии мРНК фактора выживания Bcl-2 [375]. Это позволило авторам сделать вывод, что оксидативный стресс играет существенную роль в индукции апоптоза клеток плаценты. G.J. Burton и соавт. показали, что при беременности, осложненной ЗВУР без гемодинамических нарушений, имеет место преимущественно оксидативный стресс эндоплазматического ретикулума, что обусловливает высвобождение в материнскую циркуляцию ряда провоспалительных цитокинов, ангиогенных факторов и трофобластического апонекротического дебриса [337].

В качестве подтверждения гипотезы, в соответствии с которой нарушение выработки ангиогенных факторов на фоне оксидативного стресса может ассоциироваться с неблагоприятными перинатальными исходами, группа зарубежных авторов приводит наличие положительных корреляций между уровнем sFlt-1 и малоновым диальдегидом в материнской плазме, а также отрицательных корреляционных связей между содержанием sFlt-1 в новорожденных [393]. Проведенные исследования свидетельствуют, что материнским оксидативным стрессом, который приводит к повышению уровня ингибиторов васкуляризации и ухудшению стартовых показателей детей [393].

функциональное состояние эндотелия. Сложившийся традиционный взгляд на взаимодействием иммунокомпетентных клеток, в настоящее время претерпел последовательность событий в ходе реализации иммунного ответа вовлечены не только клетки и продукты их активации, но и сосудистый компонент. В этой связи особый интерес представляет роль нарушений функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений, а также генез эндотелиопатии.

нарушением микроциркуляции, гемодинамики, а следовательно, и функционального состояния структурных компонентов сосудистого русла [345]. При общей площади эндотелиального покрова в организме человека ~ 350 м2 эндотелию присущи сложнейшие регуляторные функции, связанные с его сосудорасширяющими, противосвертывающими, дезагрегационными, противовоспалительными, антиоксидантными и антипролиферативными эффектами [44, 102, 149]. Поскольку состояние эндотелия находится под непосредственно отражаются на структурно-функциональных свойствах внутренней выстилки сосудов [13, 259]. Именно эндотелиоциты первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, окисленными липопротеинами низкой плотности, продуктами нарушенного обмена веществ в условиях гиперхолестеринемии, гипергликемии, гипергомоцистеинемии, медиаторами воспаления, факторами инфекционного происхождения, в том числе эндотелиотропными вирусами [69, 149]. Целостность эндотелия сосудов, сохранение избирательной проницаемости в отношении фагоцитов, тромбоцитов и факторов свертывания исключительно важны для нормальной микроциркуляции и гемостаза.

Активация клеток врожденного и приобретенного иммунитета приводит к гиперпродукции цитокинов и белков острой фазы, потенцирующих, в свою очередь, синтез ранних цитокинов и обусловливающих дальнейшую активацию клеток иммунной системы, одним из признаков которой является усиление экспрессии молекул адгезии. Повышение адгезивности лейкоцитов способствует усилению сродства клеток крови с эндотелиоцитами и, наряду с дистантным действием растворимых провоспалительных факторов, потенцирует контактную активацию эндотелия. Провоспалительный статус и оксидативный стресс приводят к развитию эндотелиопатии [61, 76, 328, 417].

Длительное воздействие повреждающих факторов обусловливает истощение функциональных резервов эндотелия, результатом чего является нарушение продукции и соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров [102, 348, 456].

Эндотелий сосудов в свою очередь продуцирует ряд цитокинов и факторов роста, являясь ключевым звеном, опосредующим процессы ангиогенеза. Именно рост и образование новых сосудов является наиболее значимым и уязвимым процессом при формировании сосудистой сети, обеспечивающей потребности развивающегося эмбриона/плода. В условиях провоспалительной направленности иммунологических реакций организма активированные лейкоциты крови повышают адгезивность эндотелия, усиливая тем самым гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза.

Усугубляет это состояние протромботический статус (наличие генетической и/или приобретенной форм тромбофилии). Кроме того, большинство иммунокомпетентных клеток, обладая способностью синтеза различных факторов свертывания крови, могут переключать иммунный ответ на активацию свертывающей системы, реализуя тем самым стратегию ограничения распространения патогенных факторов в циркуляции [2, 64]. Все вышеперечисленное создает серьезные предпосылки для нарушения микроциркуляции крови и реологических сдвигов, обусловливающих ишемическое повреждение тканей. Эндотелиопатия, микротромбозы и состояние гипофибринолиза приводят к неполноценности процессов имплантации бластоцисты, инвазии трофобласта и плацентации, а в дальнейшем – к реализации гестационных осложнений, включая провоспалительную направленность иммунного реагирования в условиях соматического неблагополучия и несостоятельности стресс-лимитирующих систем в ранние сроки беременности определяет системная активация лейкоцитов, а основными элементами патогенетических механизмов развития такого типа реакции выступают клетки врожденного и приобретенного иммунитета, то в формировании «воспалительной» трансформации микроциркуляции доминирующей становится вовлеченная в этот процесс совокупность эндотелиоцитов и макрофагов-резидентов, прежде всего, микрососудов различных органов [58, 423]. Переход воспалительной реакции на системный уровень зависит, с одной стороны, от факторов альтерации, а с другой – от состояния буферных систем, определяющих резистентность антипротеиназной, антиинтоксикационной и противоинфекционной защиты, звеньев down-контроля систем гемостаза и поддержания кислотно-щелочного равновесия, а также опсонинов, обеспечивающих «невоспалительный»

фагоцитоз сосудистых макрофагов (например, фибронектина). В то же время при неполноценности механизмов down-регуляции, на определенном этапе развития реакция воспаления теряет свою изначально защитную сущность и альтерации посредством высвобождения в кровоток флогогенных факторов (цитокинов, свободных радикалов, протеиназ и других агрессивных субстанций) [55, 58, 149].

Результатом влияния неблагоприятных факторов на эндотелий является его дисфункция. Несколько десятилетий назад в качестве одного из ключевых вазодилятатором простациклином, однако с тех пор число вазоактивных факторов, определяющие системную и локальную адаптацию к беременности, существенно возросло, и в настоящее время основными участниками гемодинамической адаптации и регуляторами артериального давления, инвазии трофобласта и маточно-плацентарного кровотока являются ренинангиотензиновая, калликреин-кининовая системы, семейство VEGF и др. [451].

Нарушение соотношения вазоактивных субстанций связывают прежде всего с вазодилатирующим действием и вазоконстриктора эндотелина-1 [101, 189].

Наряду с вышеперечисленными, маркерами дисфункции эндотелия являются гомоцистеин, фактор фон Виллебранда, тканевой активатор плазминогена и др. [149, 248, 249, 269].

По данным X.Wang и соавт., нарушение плодово-плацентарного кровообращения ассоциировано с повышением уровня экспрессии эндотелием пуповины мРНК молекул адгезии ICAM-1 и PECAM-1, а также содержания их растворимых форм в фетальной циркуляции [456]. Эти же авторы приводят доказательства активации эндотелия и провоспалительного цитокинового ответа при плацентарной недостаточности и нарушении плодовоплацентарного кровообращения: при культивировании эндотелиоцитов пуповины человека с фетальной плазмой от беременности с нарушением гемодинамических показателей в артерии пуповины, выявлено усиление экспрессии мРНК провоспалительных медиаторов IL-6 и IL-8, а также ингибиторов цитокинового сигнала, активация которых происходит при усиленной выработке цитокинов стимулированными клетками [455].

Повышение экспрессии ингибиторов цитокинового сигнала является одним из микрососудов плаценты, таким образом, результаты зарубежных авторов свидетельствуют о присутствии в фетальной циркуляции факторов, вызывающих поврежедение эндотелиальных клеток вены пуповины при нарушении плодово-плацентарной гемодинамимки [455].

осложненной беременности связана с активацией системы коагуляции, а оксидативный стресс и эндотелиопатия вносят свой вклад в усиление протромботического потенциала [1, 360]. По данным ряда исследований, избыточная продукция тромбина вовлечена в патогенез многочисленных осложнений беременности, опосредованных сосудистым компонентом [344, 417].