«ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ. ...»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и

младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Черкасский Андрей Владимирович

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ

МАТКИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ.

14.01.01.- акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна Челябинск - 2014 г

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………………………….. Глава 1. Обзор литературных данных………………………………………………….. 1.1. Этиология, эпидемиология и значимость послеоперационных перитонеальных спаек.…………………………………………………………………………………………. 1.2. Восстановление брюшины …………………………………

Патогенез формирования послеоперационных перитонеальных 1.3.

спаек………………………………………………………………………

1.4. Перитонеальная жидкость…………………………………………………………….. 1.5. Роль факторов свертывания крови FBG, FII, FV, PAI-1, FVII, FXIII в гемокоагуляции и патофизиологические аспекты мутации генов кодирующих их…………………………………………………………………………………………….. Современные методы диагностики спаечного процесса брюшной 1.6.

полости………………………………………………………………………………………. 1.7. Методы профилактики спаечного процесса………………………………………….. Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………………… 2.1. Характеристика клинических групп………………………………………………… 2.2. Методы исследования………………………………………………………………… Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………………. 3.1.Клинико-статистический анализ исследуемых групп………………………………. 3.2. Особенности распределения генетических маркеров тромбофилии у пациенток с послеоперационными тазовыми перитонеальными спайками……………………………………………………………………………………... 3.3. Особенности показателей локального и системного гемостаза при различных степенях тяжести спаечного процесса придатков матки…………………………………………………………………………………………. Особенности оперативных вмешательств на органах малого таза и 3.4.

послеоперационного периода у пациенток с тазовыми перитонеаьными спайками……………………………………………………………………………………... 3.5. Способ дооперационной диагностики тяжести спаечного процесса придатков матки после предшествующих гинекологических операций на органах малого таза у гинекологических больных………………………………………………………………… Заключение……………………………...………………………………………………….. Выводы……………………………………………………………………………………… Практические рекомендации…………………………………………………………….. Список использованных сокращений……………………………………………………. Список литературы………………………………………………………………………...

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Образование перитонеальных спаек является универсальной защитноприспособительной реакцией организма на раздражение брюшины, её травму, биологический смысл которой отграничить место повреждения, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако при определенных условиях, формируется спаечная болезнь брюшины, проявлением которой в гинекологической практике являются трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функций [35]. Развитие внутрибрюшных спаек встречается в 67— 93% после общехирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после так называемых открытых гинекологических вмешательств В [4].

хирургической практике спаечная болезнь брюшины проявляется спаечной кишечной непроходимостью, абдоминальным болевым синдромом, а также вызывает технические трудности при выполнении повторных хирургических вмешательств на органах малого таза или брюшной полости [16, 36, 56]. На долю послеоперационных спаек приходиться 20 – 50% случаев женского бесплодия [24, 182]. Перитубарные и спайки внутри маточных труб способствуют развитию эктопической беременности.

В основе патогенеза формирования перитонеальных спаек лежит процесс образования фибринового матрикса, который служит основой для образования спаек [44, 155]. Фибриновый матрикс является белым, липким веществом, состоящим из лейкоцитов, эритроцитов, эндотелия, тучных клеток, продуктов распада клеток. Формирование фибринового матрикса происходит в несколько этапов. Сначала фибриноген (растворимый белок) вступает в реакцию с тромбином, в результате чего образуется фибринмономер, который далее полимеризуется. Затем растворимый фибринполимер реагирует с фибринстабилизирующим фактором (ХIII фактор свертывания крови), в присутствии ионов кальция, становится нерастворимым. Далее фибрин-полимер, который уже нерастворим, связывается с белками, в том числе с фибронектином, и рядом аминокислот.

В результате формируется гелеобразный матрикс из фибрина, который образует каркас для формирования перитонеальных спаек. До сих пор механизмы, лежащие в основе предрасположенности к образованию более выраженных спаек у определенных индивидуумов, чем у других, при однотипных операциях, остаются не до конца изученными. В настоящее время одни ученые придерживаются мнения о том, что предрасположенность к развитию спаек определяется активностью фермента N-ацетилтрансферазы, полиморфизм по которому является генетически детерминированным, и используют интраперитонеальное введение изониазида для снижения ацетилирующей активности организма в зоне травмы с целью профилактики формирования перитонеальных спаек [39]. Другие ученые полагают, что ключевым моментом формирования спаек является “искажение” процесса заживления брюшины, пусковым механизмом развития которого служит гипоксия, а в формировании спаек активное участие принимают ангиогенные факторы роста [5, 6, 7, 15]. Принимая во внимание то, что патогенез спайкообразования обусловлен взаимодействием факторов системы гемостаза, то тяжесть спаечного процесса должна зависеть от полиморфных вариантов генов факторов системы гемостаза. К основным факторам гемостаза, которые участвуют в процессе спайкообразования и связанны с тромбофилиями, в настоящее время относят: фибриноген (FBG), второй фактор свертывания крови (FII), пятый фактор свертывания крови (FV), ингибитор активатора плазминогена первого типа (PAI-1), седьмой фактор свертывания крови (FVII), тринадцатый фактор свертывания крови (FXIII).

Для всех этих факторов выявлены определенные генетические полиморфизмы, которые и определяют их концентрацию и/или функциональную активность.

Учитывая постоянное увеличение числа повторных гинекологических операций на органах малого таза, представляется актуальным вопрос формирования послеоперационных спаек, тяжести послеоперационного спаечного процесса и прогнозирования его развития. Использование разобщающих поврежденные органы и ткани агентов, действующих на местном уровне, не может решить всех проблем возникновения и развития спаечного процесса. Необходимо воздействие на патофизиологические механизмы данного процесса, а для этого необходимо более глубокое его изучение и понимание. В настоящий момент нет единого протокола обследования и алгоритма ведения пациенток, подлежащих повторному оперативному вмешательству на органах малого с учетом генетической предрасположенности к образованию тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки. Это послужило целью проведения данной работы.

Цель исследования Снизить частоту развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса придатков матки у пациенток при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза за счет прогнозирования тяжести послеоперационных перитонеальных спаек и профилактики их формирования на основе изучения полиморфизмов генов гемостаза.

Задачи исследования:

Определить виды оперативных вмешательств на органах малого таза после которых наиболее вероятно формирование тяжелых степеней спаечного процесса, и с какой патологией чаще ассоциирован спаечный процесс в гинекологической практике.

Определить корреляцию между уровнем Д-димеров, фибриногена и активность плазминогена перитонеальной жидкости, а также состоянием общего гемостаза по данным тромбоэластографии с выраженностью послеоперационного спаечного процесса в малом тазу.

Выявить роль полиморфизма генов гемостаза FBG, FII, FV, PAIFVII, FXIII в формировании спаечного процесса и оценить их информативность в прогнозировании тяжести спаечного процесса придатков матки после предшествующих оперативных вмешательств.

тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса придатков матки, на основании комплексной оценки изученных генетических факторов, анамнестических данных и факторов системы гемостаза, и обосновать возможности профилактики спаечного процесса.

повторному оперативному вмешательству на органах малого таза, с использованием правила прогноза с целью профилактики формирования тяжелых степеней спаечного процесса придатков.

Методология и методы исследования Настоящее исследование было проведено в период с 2010 г. по 2013 г.

Объектом исследования стали женщины, не имеющие родства между собой, коренные жительницы г. Екатеринбурга и Свердловской области в возрасте от 24 до 42 лет, которым на базе гинекологического отделения ГБУЗ СО «СОКБ №1» г. Екатеринбурга были проведены эндоскопические хирургические вмешательства на органах малого таза.

Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма, основах доказательной медицины [37, 38]. Организация проведения данного исследования одобрена этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ»

Минздрава России (от 02.02.2010 г.).

ретроспективного.

Следующие методы исследования применялись в соответствии с целью гемостазиологический, молекулярно-генетический, статистический.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического и статистического анализа.

Статистическую обработку материала проводили на IBM PC с использованием программ Microsoft Exel 2007 для Windows 7 и Statistica 6,0.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Для построения модели прогноза использовали метод дискриминантного анализа с пакетом прикладных программ Statgraphics. Достоверность различий средних величин вычисляли по методу Стьюдента и точному критерию Фишера, а достоверным считали различие при уровне значимости p < 0,05.

Для оценки относительного риска и протективного эффекта полиморфизмов генов на развитие тяжелых степеней СП придатков матки рассчитывали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI - 95%), при попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах пациенток использовался критерий 2 для таблиц сопряженности 2х2 с поправкой Йетса на непрерывность. Проверка правильности результатов осуществлялась методом "скользящего экзамена", когда в базу данных включались последовательно записи новых пациенток, и оценивалась устойчивость решения путем сравнения с исходной базой значений чувствительности, специфичности и эффективности алгоритма оценки.

Результаты работы были представлены 8 октября 2013 г. на заседании Ученого Cовета ФГБУ “НИИ ОММ” Минздрава России. Основные положения диссертации были доложены на III конгрессе акушеров – гинекологов УФО, V Российско – Германском конгрессе акушеров – гинекологов “Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества” (Екатеринбург, 2013).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, научных результатов, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных. Подготовка основных публикаций по выполненной работе произведена автором.

Положения, выносимые на защиту Сальпингонеостомия является наиболее значимым фактором риска развития тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки среди других гинекологических операций на органах малого таза.

У носителей гомозиготного варианта полиморфного аллеля T (Val34Leu) гена фибринстабилизирующего фактора (FXIII), уменьшается вероятность развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса.

Тяжесть спаечного процесса органов малого таза зависит от показателей локального (активность плазминогена перитонеальной жидкости) и системного (скорости формирования сгустка по данным тромбоэластографии) гемостаза.

Применение разработанного алгоритма ведения пациенток, перед повторными оперативными вмешательствами на органах малого таза, повышает эффективность дооперационной диагностики тяжести спаечного процесса, позволяет улучшить результаты хирургического лечения и профилактировать развитие тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки в будущем.

Научная новизна Впервые выявлен генетический полиморфизм гена системы гемостаза обладающий протективным эффектом в отношении риска развития тяжелых степеней послеоперационного перитонеального спаечного процесса.

Определены факторы риска формирования более тяжелого спаечного процесса органов малого таза после гинекологических операций.

Разработан алгоритм ведения женщин, с учетом факторов риска формирования тяжелого спаечного процесса придатков матки, при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Теоретическая и практическая значимость работы В работе расширены представления о формировании спаечного процесса органов малого таза, связанные с изучением локального и системного влияния факторов системы гемостаза.

Выявлены виды гинекологических оперативных вмешательств наиболее часто приводящих к формированию тяжелых степеней спаечного процесса органов малого таза.

Выявлены генетические маркеры по полиморфным вариантам гена фибринстабилизирующего фактора (FXIIIА1:G>T), снижающие риск формирования тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки.

Разработано решающее правило прогноза развития тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки после гинекологических операций, на основе которого создан алгоритм ведения пациенток, которым показано проведение повторного оперативного вмешательства на органах малого таза.

Внедрение результатов исследования в практику Способ прогнозирования тяжести спаечного процесса придатков матки и разработанный на его основе алгоритм ведения пациенток внедрен в практическую работу отделения гинекологии ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1».

Материалы и результаты диссертации используются в программе обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе учебного центра ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России.

Публикации Соискатель имеет 5 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 5 научных работ общим объемом 0,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций и 2 работы опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включая таблиц и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 193 источника, из них отечественных и 154 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология, эпидемиология и значимость послеоперационных перитонеальных спаек О процессе формирования перитонеальных спаек известно с момента возникновения хирургии, но поначалу этому вопросу не уделяли большого интереса, поскольку упор делался на проблеме инфекционных осложнений и выживания [21].

Хирургические вмешательства на брюшной полости являются непосредственной причиной спайкообразования, что подтверждено многочисленными исследованиями, проводимыми в этой области. По данным литературы, частота возникновения послеоперационных спаек колеблется от 55 до 100% [1, 10, 76, 131, 147, 183, 191], что, по-видимому, определяется различным подходом и классификациями в оценке этого процесса, объемом и травматичностью ранее перенесенных оперативных вмешательств, технической оснащенностью, оперативной техникой хирурга, а также множеством других факторов, которые влияют на частоту образования и выраженность послеоперационных спаек.

Помимо хирургических вмешательств перитонеальные спайки могут образовываться в результате воспаления, травмы, развиваться в результате эндометриоза, а также быть врожденными.

Образование спаек является универсальной защитноприспособительной реакцией организма на раздражение брюшины, её травму, биологический смысл которой отграничить место повреждения, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако, при определенных условиях, локализации, распространенности и выраженности спаек формируется спаечная болезнь брюшины (СББ), проявлением которой в гинекологической практике являются трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функций [25]. В хирургической практике СББ проявляется спаечной кишечной непроходимостью, абдоминальным болевым синдромом, а также вызывает технические трудности при выполнении повторных хирургических вмешательств на органах малого таза или брюшной полости [33].

Клинические проявления перитонеальных спаек также имеют серьезные финансовые последствия. В Швеции прямые затраты связанные с послеоперационными спайками составляют около 13 миллионов долларов [110]. В некоторых Европейских странах прямые финансовые затраты на борьбу с проблемами обусловленными перитонеальными спайками больше, чем затраты на хирургическое лечение рака желудка и сопоставимы с расходами на хирургическое лечение рака прямой кишки [57, 58, 59]. В США на борьбу с проявлениями СББ ежегодно затрачивается более миллиарда долларов [157].

При повторных операциях адгезиолизис увеличивает длительность операции, увеличивается время доступа в среднем на 18 минут [59], а также увеличивается продолжительность наркоза и сроки выздоровления, увеличивается риск кровопотери, повреждения внутренних органов, формирования свищей [168]. В некоторых случаях травма кишечника в результате адгезиолизиса приводит к летальным исходам. При этом риск повреждения кишечника выше при локализации спаек в нижних отделах брюшной полости и в тазу, у пациентов с высоким ИМТ, у пациентов старше 75 лет, а также у имеющих 3 или более лапаротомии в анамнезе [115].

Исследования, проведенные в Шотландии группой SCAR (Surgical and adhesions Research Group) показали, что примерно одна треть Clinical пациентов которые подверглись открытым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза, в последующие 10 лет, в среднем, были госпитализированы дважды по причинам, обусловленным спаечным процессом. Более 20% повторных госпитализаций произошли в течение года после первой операции, а 4,5% из них были обусловлены гинекологических лапаротомных операций наибольшее число повторных госпитализаций связанных со СП было после оперативных вмешательств на яичниках (7,5 на 100 операций)[122]. Несмотря на то, что использование лапароскопической хирургии в гинекологии уменьшает частоту и тяжесть спаечного процесса по сравнению с лапаротомным доступом [135, 145], было установлено, что лапароскопические и открытые гинекологические операции, за исключением стерилизации, сопоставимы по риску последующих госпитализаций связанных с перитонеальными спайками [121].

гинекологической практике. На долю акушеров-гинекологов приходится ведение около 20% послеоперационной спаечной кишечной непроходимости у пациентов женского пола. Это обусловлено тем, что абдоминальная гистерэктомия является одной из операций наиболее часто приводящей к развитию послеоперационной спаечной кишечной непроходимости [171].

Высокий риск образования СП придатков матки связан с миомэктомией, особенно если разрез производится по задней стенке матки [178]. В онкогинекологии послеоперационные спайки и кишечная непроходимость связаны с оперативными вмешательствами по поводу рака яичников и циторедуктивными операциями [116, 138, 179].

Эндометриоз одна из наиболее частых причин тазовых болей и формированием спаек в результате хронического раздражения брюшины эндометриоидными гетеротопиями и продуктами их секреции, а также в результате хирургического лечения эндометриоза.

Послеоперационные спайки являются причиной по меньшей мере 20% - 50% случаев бесплодия [125, 134, 182]. Даже после лапаротомного сальпингоовариолизиса частота наступления беременности составляет 38 – 52% [171]. Параовариальные и паратубарные спайки, за счет окружения яичников, подавляют рост фолликулов и овуляцию [126]. Индукция овуляции и перенос эмбриона в протоколах ЭКО чаще заканчивались неудачами у пациенток с тяжелым поствоспалительным СП в малом тазу [137]. Перитубарные и спайки внутри маточных труб способствуют снижению подвижности труб и транспорту яйцеклеток, что приводит к бесплодию и служит предпосылкой к развитию эктопической беременности.

Бесплодие часто развивается в результате СП сформировавшегося после операций по поводу внематочной беременности как лапароскопических так и лапаротомных [130].

Из этиологических факторов образования послеоперационных спаек выделяют следующие:

захватывание её инструментами, промокании и протирании сухими марлевыми салфетками, дефекты участков брюшины при выполнении хирургического вмешательства;

физический – высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;

инфекционный - проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным путем (при ранении, прободении, вскрытии полого органа);

имплантационный – асептическое воспаление брюшины в результате оставления в ней тампонов, дренажных трубок, нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых, а не атравматических игл;

химический – попадание или использование во время операции веществ вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины, например йода, спирта, концентрированных растворов антибиотиков, антисептиков, и др [39].

Каждый из этих факторов в отдельности, но чаще в совокупности является причиной формирования послеоперационных перитонеальных спаек.

С внедрением в гинекологическую и хирургическую практику лапароскопии с ее малоинвазивным доступом удалось улучшить результаты в отношении формирования спаек и некоторых операционных осложнений по сравнению с лапаротомным доступом, что подтверждено в нескольких клинических и экспериментальных исследованиях [135, 145]. Уменьшение тяжести послеоперационного СП определяется при этом тем, что при лапароскопии нет больших разрезов богато кровоснабжаемой зоны передней брюшной стенки, отсутствует разделение этажей брюшной полости полотенцами или салфетками, что обеспечивает быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции [119]. Также, при лапароскопии, производится меньше манипуляций с органами и тканями, отдаленными от места операции [94] и предотвращается попадание воздуха и инородных частиц за счет использования герметичных троакаров и создания пневмоперитонеума.

Использование малоинвазивных видов доступа не решает проблему образования спаек в месте операционного воздействия, что требует дальнейших поисков профилактики СП и минимизации хирургической травмы.

1.2 Восстановление брюшины Брюшина уникальна в своих свойствах заживления, гистологических и биохимических характеристиках. Париетальная брюшина состоит из одного слоя мезотелиальных клеток расположенных на непрерывной базальной мембране. Она лежит на рыхлой соединительной ткани содержащей фибробласты, коллагеновые волокна, адипоциты, лейкоциты, лимфатические и кровеносные капилляры. Базальная мембрана висцеральной брюшины лежит на экстрацеллюлярном матриксе соответствующего органа [186]. Эти клетки имеют мезотелиальное происхождение, наряду с эндотелиоцитами и гемопоэтическими клетками, которые развиваются в эмбриогенезе из висцерального мезотелия [141].

К функциям мезотелиальных клеток относится поддержание анатомической и функциональной целостности серозного покрова. Они вырабатывают гликозаминогликаны и сурфактант, что создает возможность скольжения листков висцеральной брюшины. Они активно транспортируют жидкости, клетки и частицы по поверхности серозной оболочки. Они активно регулируют резорбцию газов, как это имеет место при карбоксиперитонеуме во время лапароскопии [143, 144]. Мезотелиальные клетки синтезируют и секретируют медиаторы, которые играют важную роль в регуляции воспалительных, иммунных и репаративных процессов [21].

Интактная брюшная полость может содержать от 3 до 50 мл перитонеальной жидкости, которая у женщин в значительной степени формируется за счет транссудата яичников, образованного из растущего фолликула и желтого тела, а также за счет транссудата плазмы. Она содержит в себе факторы свертывания крови и противосвертывающей системы, стероидные гормоны, цитокины, факторы роста, небольшое количество эритроцитов и тромбоцитов. Количество, как и состав, перитонеальной жидкости варьирует от фазы менструального цикла. Известно, что количество перитонеальной жидкости увеличивается в фолликулярную фазу, в то время как фибринолитическая и антифибринолитическая активность значительно возрастали в послеовуляторный период, о которых P. Bouckaert [52] судил по измерениям плазминогена, альфа 2-антиплазмина, продуктам деградации фибрина, фибриногену и антитромбину III. Мезотелиальные клетки регулируют перемещение жидкостей и молекул протеинов между перитонеальной жидкостью и кровью. Чем больше размер молекулы, тем дольше осуществляется ее перенос. Известно, что концентрация альбумина, ЛГ и ФСГ в перитонеальной жидкости на 40% ниже, чем в плазме, тогда как молекулы, вырабатываемые локально, такие как СА-125 и гликоделины, накапливаются в перитонеальной жидкости в значительно большей концентрации, чем в плазме [21, 88, 92, 97, 104, 106].

Восстановление и регенерация поврежденной серозной оболочки отличается от других эпителиальных поверхностей. Из-за трудностей препаровки тканей, идентификации типов клеток-предшественников, васкуляризации, наличия перитонеальной жидкости и прилегающих тканей, заживление дефектов брюшины (то есть цитология или гистология брюшинного востановления или мезотелиальной регенерации) долгое время оставалось спорным предметом. Некоторые исследователи предполагали, что клетки отделяются от примыкающего интактного перитонеума, имплантируются в раневую поверхность, пролиферируют, чтобы сформировать непрерывный слой мезотелия (Brunschwig и Robbins, 1954;

Johnson и Whitting, 1962) [192].

Однако в дальнейшем было доказано, что новые перитонеальные клетки не возникают путем центростремительного распространения мезотелиальных клеток из окружения области ранения, дефекты в париетальной брюшине, напротив, восстанавливаются путем одновременной эпителизации всей поверхности. Поэтому, полное восстановление мезотелия происходит с одинаковой скоростью, как на больших, так и на маленьких дефектах брюшины [78].

Детальное описание событий происходящих с клетками во время заживления брюшины было представлено Raftery [155], который следил за процессом восстановления в течение 10 дней, используя сканирующий электронный микроскоп.

Спустя 12 часов после ранения, многочисленные полиморфноядерные лейкоциты были запутанны в нитях фибрина.

Через 24-36 часов количество клеток в поверхностных слоях раны значительно увеличивалось за счет макрофагов. Макрофаги были переплетены с филаментами фибрина выступающего с раневой поверхности.

Нижние слои раны оставалась относительно безклеточными.

Через 2 дня большая часть поверхности раны была покрыта единственным слоем макрофагов, расположенных на платформе из фибрина, также присутствовали на раневой поверхности островки мезотелиальных клеток и клетки похожие на мезенхимальные.

мезенхимальных клеток на поверхности раны увеличилось, хотя макрофаги все еще были превалирующим типом клеток. Основа раны содержала беспорядочно расположенные мезенхимальные клетки и небольшое количество пролиферируюших фибробластов. Через 3 дня клетки в поверхностных и глубоких слоях раны внешне были очень схожи друг с другом и напоминали примитивные мезенхимальные клетки.

К 4-му дню пролиферирующие фибробласты были в контакте друг с другом на поверхности раны. Ниже заживающей париетальной брюшины начинала формироваться базальная мембрана.

К 5-6 дню, число макрофагов заметно сократилось на поверхности раны, которая главным образом была покрыта мезотелиальными клетками.

К 7 дню после операции, внешне рана выглядела как в 6-й день, за исключением того, что теперь ниже слоя мезотелиальных клеток покрывающих париетальную брюшину располагалась прерывистая базальная мембрана.

К 8-му дню, непрерывный слой мезотелиальных клеток присутствовал на поверхности раны. Единственный слой мезотелиальных клеток расположенных на непрерывной базальной мембране был замечен к 10 дню.

Также в экспериментах была установлена роль мезенхимальных стволовых клеток, когда крысам производилась трансплантация стволовых клеток на поврежденную брюшину в различные интервалы времени от момента травмы [123]. Так при имплантации стволовых клеток через 4- часов от момента повреждения отмечалось усиление тяжести спаечного процесса, что, по-видимому, связано с имплантацией стволовых клеток на уже сформированные фибриновые волокна. У крыс, которым имплантация стволовых клеток производилась сразу после травмы брюшины, отмечалось значительное снижение образования спаек, а у половины крыс спаек не было вообще.

У новых мезотелиальных клеток может быть несколько источников:

трансформация перитонеальных клеток, метаплазия субперитонеальных клеток соединительной ткани, созревание мезенхимальных стволовых клеток, или клетки прилегающей неповрежденной брюшины.

1.3 Патогенез формирования послеоперационных перитонеальных спаек Впервые перитонеальные спайки были описаны при посмертном обследование пациента с перитонеальным туберкулезом в 1836 году. Чтобы объяснить это явление, в 1849 году было высказано предположение, что облитерированные лимфатические сосуды могут преобразовываться в фибринозные спайки [100, 162]. Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, до сих пор патофизиология перитонеальных спаек остается не до конца ясным и спорным вопросом.

Формирование спаек обычно происходит, когда две травмированных брюшинных поверхности соприкасаются [96, 118]. Главный элемент в формировании спайки - гелеобразный матрикс из фибрина. Фибриновый матрикс является белым, липким веществом, состоящим из лейкоцитов, эритроцитов, эндотелия, тучных клеток, продуктов распада клеток. diZerega и Rodgers обобщили гистологические и морфологические особенности постхирургического формирования спаек, используя световую и электронную микроскопию [193].

В 1-3 день, спайки характеризовались множеством клеточных элементов, заключенных в фибриновый матрикс. Клетки были, прежде всего, представлены полиморфноядерными лейкоцитами, но также и макрофагами, эозинофилами, эритроцитами, некротизированными тканевыми фрагментами. К 4-му дню макрофаги были преобладающими лейкоцитами в фибриновой сетке, которая состояла из крупных тяжей фибрина, связанного с несколькими фибробластами. Небольшое количество тучных клеток были замечены к 5-му дню, и напротив большое количество фибробластов формировали синцитий вместе с макрофагами, присутствовали отдельные преобладающими компонентами спаек. Однако, так же присутствовали небольшие кровеносные сосуды, содержащие эндотельальные клетки. В интервале между 2-ой неделей и 2-м месяцем клеточный состав спаек был замещен, почти полностью, коллагеновыми волокнами.

Формирование фибринового матрикса происходит в несколько этапов. Сначала фибриноген (растворимый белок) вступает в реакцию с тромбином, в результате чего образуется фибрин-мономер, который далее фибринстабилизирующим фактором (ХIII фактор свертывания крови), в присутствии ионов кальция, становится нерастворимым. Далее фибринполимер, который уже нерастворим, связывается с белками, в том числе с коллагеном и гликозаминогликанами. Связываясь с фибробластами, фибронектин стимулирует пролиферацию этих клеток, что ведет к накоплению коллагена во внеклеточном матриксе и в конечном итоге предопределяет развитие фиброза в новообразованной ткани.

Когда две поврежденные перитонеальные поверхности, покрытые фибриновым матриксом, соприкасаются, то происходит формирование спаек.

Это может происходить не только в момент операции, но и в течение 3- дней после нее. Фибрин обеспечивает первоначальную связь между двумя поверхностями, когда эта связь состоит только из фибрина, она может подвергаться разрушению благодаря механизму фибринолиза, но когда лейкоциты, тромбоциты и т.д.), а также в условиях ишемии, возникающей в результате хирургической травмы, фибринолитическая активность снижается. Это приводит к формированию постоянных спаечных сращений.

Фибринолитическая активность брюшины обусловлена балансом между содержанием тканевого активатора плазминогена (tPA) и ингибитора активатора плазминогена (PAI) [101, 175]. Под действием активирующего комплекса (тканевой активатор плазминогена, урокиназный активатор плазминогена и т.д.) неактивный плазминоген переходит в активный плазмин, который является основным белком, который может разрушать сформировавшийся фибрин. Активность плазминоген активатора преитонеальной жидкости снижается уже к 6-му часу после операции и исчезает через 24-48 ч [167]. Не смотря на временное снижение концентрации tPA вскоре после операции, основная причина снижения фибринолитической активности заключается в росте концентраций PAI-1и PAI-2.

Уровни PAI-1 и PAI-2 в линиях клеток, включая культуры человеческих мезотелиоцитов, могут быть увеличены присутствием бактериального липополисахарида и медиаторов воспаления, таких как интерлeйкин - 1 и фактор некроза опухолей. Молекулы этих веществ присутствуют в брюшине после воспаления и могут стимулировать выработку PAI-2, таким образом, угнетая лизис скоплений фибрина в пределах брюшной полости и провоцируют формирование спаек [184].

Таким образом, раннее снижение плазминоген активирующей активности может быть результатом снижения tPA концентрации, с последующей утратой фибринолитической активности за счет резкого роста концентраций PAI-1и PAI-2 [102]. Далее, разница в уровне эндогенного PAI (особенно PAI-2) могут привести к индивидуальным различиям в активности tPA, что приводит к персональным особенностям формирования спаек [175].

процессом, который следует за хирургической травмой тканей, в результате чего поврежденные поверхности связываются друг с другом за счет фибриновых мостиков. Эти фибриновые тяжи становятся каркасом для клеток, которые участвуют в заживлении, они, как правило, хорошо кровоснабжаются и иннервируются.

Этот процесс начинается во время хирургического вмешательства и включает в себя экссудацию фибрина, продукцию цитокинов, миграцию клеток, развитие сосудистого отека и подавление фибринолитической активности. После операции в зоне повреждения присутствуют макрофаги, эозинофилы и эритроциты. К 4-му начинается реэпитализация поврежденных поверхностей, а потом фибробласты способствуют накоплению коллагена и сосудистому росту, что приводит к формированию спаек.

1.4 Перитонеальная жидкость Перитонеальная жидкость находиться в постоянном контакте с брюшиной. Она способствует нормальному функционированию ЖКТ, мочевого пузыря, а у женщин играет важную роль в подвижности маточных труб и захвате ооцитов. Перитонеальная жидкость циркулирует в пределах брюшной полости, и ее непрерывная продукция обеспечивается лимфатической системой.

Вполне вероятно, что активность клеточных медиаторов в перитонеальной жидкости играет важную роль в заживлении брюшины. Эти клеточные медиаторы производятся макрофагами и мезотелиальными жидкость может потенциально модулировать воспалительный ответ на большой площади.

Концентрация эстрогена и прогестерона в перитонеальной жидкости выше в лютеинововую фазу по сравнению с фолликулярной [148]. Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, а также постменопаузальные женщины имеют меньший объем перитонеальной жидкости (4,2 ± 2,3 мл) по сравнению с регулярно менструирующими. Количество перитонеальной жидкости постепенно увеличивается в течение фолликулярной фазы цикла, а в лютеиновую фазу достигает максимума (20 ± 6,3 мл) и затем уменьшается [114]. При наличии такой патологии органов малого таза как эндометриоз, объем перитонеальной жидкости значительно увеличивается в течение менструального цикла [72]. Также было установлено, что концентрация ингибина А в перитонеальной жидкости, который стимулирует яичниковый стероидогенез и продукцию ФСГ гипофизом, значительно возрастает в лютеиновую фазу по сравнению с фолликулярной [84]. Фибринолитические свойства перитонеальной жидкости также зависят от фазы менструального цикла. Во время лютеиновой фазы концентрации палазминогена и PAI достоверно и значительно возрастают по сравнению с фолликулярной фазой [52, 71, 148].

В перитонеальной жидкости содержится большое количество лейкоцитов и небольшое количество макрофагов, эозинофилов и базофилов [96]. Тем не менее, клеточная популяция в перитонеальной жидкости может изменяться в зависимости от состояния перитонеального среды. При патологических состояниях, таких как эндометриоз или инфекции количество макрофагов сильно возрастает [146].

Роль факторов свертывания крови FBG, FII, FV, PAI-1, FVII, FXIII в гемокоагуляции и патофизиологические аспекты мутации генов кодирующих их Фибриноген (FBG) Фибриноген один из факторов свертывания крови, который под действием тромбина превращается в нерастворимый фибрин, составляющий структурную основу перитонеальной спайки, тромба (см. роль фибриногена в патогенезе спайкообразования). Фибриноген крови стал в настоящее время объектом особого внимания в клинических и фундаментальных исследованиях. В 1986 г. Meade T. W. и соавт. [129] опубликовали результаты первого проспективного исследования, где была установлена связь между фибриногеном и сердечно-сосудистыми заболеваниями и позволило отнести этот белок к факторам риска развития инфаркта миокарда.

Содержание фибриногена является важным прогностическим показателем при ишемической болезни сердца, окклюзии периферических артерий и выживаемости после первого инсульта. В многочисленных международных исследованиях [98, 129, 164] было установлено, что повышение концентрации фибриногена в плазме увеличивает риск инсультов головного мозга и инфарктов миокарда в несколько раз. Повышение уровня этого протеина играет определенную роль в развитии тромботических осложнений [82].

Фибриноген состоит из 2-х одинаковых субъединиц, содержащих по цепи пептидов: обозначаемых, и. Образуется в печени и клетках ретикулоэндотелия.

Уровень фибриногена плазмы крови зависит от многих факторов возраста, пола, уровня физической активности, артериального давления и др.

[13, 60, 127]. Основным стимулятором выработки фибриногена служит секреция интерлейкина-6 макрофагами и моноцитами в ответ на фагоцитоз продуктов деградации фибрина [152]. Инфекционные заболевания, курение увеличивают содержание фибриногена плазмы путем повышения количества лейкоцитов, секреции ими эластазы и интерлейкина-6 — основного положительная связь обнаружена между уровнем фибриногена, индексом массы тела и типом ожирения [53, 136]. В менопаузе уровень фибриногена увеличивается, что связано со снижением уровня эстрогенов, а их прием ведет к снижению уровня фибриногена.

Механизмы, лежащие в основе связи между повышением уровня фибриногена и риском ишемического инсульта, недостаточно ясны. Это может быть обусловлено тем, что фибриноген повышает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, стимулирует пролиферацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, обеспечивая матрикс для роста клеток, задерживая тромбин, обладающий митогенной активностью [13], что позволяет проводить аналогию с формированием перитонеальных спаек так как в основе лежит один и тот же патогенетический механизм, а следовательно и некоторые факторы отвечающие за концентрацию фибриногена, его функциональную активность, структурные полиморфизмы должны определять выраженность перитонеального спаечного процесса и предрасположенность к нему.

Несмотря на линейную связь между уровнем фибриногена и частотой сердечно-сосудистых заболеваний, даже среди больных с ишемической болезнью сердца величина концентрации фибриногена может находиться в пределах нормального диапазона. Поэтому остается открытым вопрос, как в патогенетическая роль фибриногена и его связь с выраженностью спаечного процесса органов малого таза.

Мутация гена фибриногена G455A Гены фибриногена находятся на длинном плече 4-й хромосомы.

В 1987 г. S. Humphries и соавт. [107], обнаружили существование многочисленных полиморфных участков -, - и -цепей в молекуле фибриногена, что в последующем послужило основанием для изучения причин изменения концентрации фибриногена в зависимости от генетического полиморфизма.

Наибольшее число исследований в настоящее время проводиться по изучению нуклеотидных замен в области гена -фибриногена, т.к. синтез фибриногена начинается именно с -цепи.

заключающийся в замене гуанина на аденин в 455 положении промоторной области гена -фибриногена [54]. На основании распределения G- и Ааллелей принято различать три генетических варианта полиморфизма фибриногена: гомозиготные — G/G и А/А, а также гетерозиготный — G/A [34].

В большинстве исследований приводятся данные что, именно с G/A полиморфизмом связано повышение уровня фибриногена в плазме [87, 104], установлена связь 455 G/A генотипа с риском развития инфаркта миокарда [49]. По данным литературы [49, 111] встречаемость 455 АA генотипа в популяции составляет 10—20% и ассоциируется с повышением уровня фибриногена сыворотки крови на 10% по сравнению с носителями GG генотипа.

Однако в современной литературе нет данных о проведении исследований для установления связи между спаечной болезнью брюшной полости, уровнем фибриногена и мутацией его гена.

Протромбин это витамин К-зависимый протеин, состоящий из остатков аминокислот. Предшественник протромбина - препротромбин синтезируется в печени. Протромбин является предшественником тромбина вещества, завершающего коагуляционный «каскад», приводящий к образованию тромба. Тромбин обеспечивает баланс между коагуляцией и антикоагуляцией, т.к. он потенцирует коагуляцию путем положительной обратной связи, а также способствует антикоагуляции по пути протеина С [163].

Образование тромбина из протромбина происходит под действием FXa, который находится в составе протромбиназного комплекса. Тромбин по принципу обратной положительной связи активирует коагуляционный каскад, стимулируя образование активных факторов FVa, FVIIIa, FXIa, что в конечном итоге приводит к образованию фибрина - конечному продукту тромбомодулином, протромбин выполняет антикоагулянтные функции, активируя протеин С [19, 28, 29].

Мутация гена протромбина G20210A Ген протромбина находится на 11-й хромосоме и содержит 14 экзонов и 13 интронов. Мутация гена протромбина G20210A впервые была открыта в 1996 г. Лейденской группой исследования тромбофилии [150]. Описан полиморфный маркер гена протромбина, который локализуется в 3'нетранслируемом регионе 11p11-q12 в позиции 20210, где происходит замена гуанина на аденин. Это означает, что нуклеотидная последовательность измененного участка не участвует в кодировании аминокислотной последовательности гена протромбина. Поэтому никаких химических изменений самого протромбина при наличии данной мутации не возникает.

Полиморфный маркер G20210A присутствует у 1—2% людей из общей популяции. При наличии данной мутации обнаруживаются повышенные количества химически нормального протромбина. Уровень протромбина может быть в полтора-два раза выше, чем в норме увеличение риска тромбозов [28, 29, 70, 163]. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что тромбофилия возникает даже у гетерозиготного носителя измененного гена [70].

концентрации протромбина, в результате чего усиливается образование тромбина, который активирует коагуляционный каскад [86].

Наиболее опасным считается сочетание данной мутации с лейденской мутацией. Объясняется это следующим механизмом: тромбин участвует в активации важнейшей антикоагулянтной системы пртеина С. При наличии лейденской мутации ], не происходит инактивация FVa и FVilla, которые в свою очередь продолжают стимулировать выработку тромбина. Такое возникновения тромбоза у носителей мутации возрастает в 3-6 раз [29, 55].

дополнительных факторов риска: возраст, беременность, прием оральных контрацептивов.

И, несмотря на то, что генетические тромбофилии изучены достаточно хорошо, в литературе нет однозначного мнения по поводу влияния гиперкоагуляционного фона на проблему перитонеальных спаек.

V фактор свертывания крови (FV) V фактор свертывания крови является высокомолекулярным белком, который входит в состав протромбиназного комплекса. FV образуется в печени, но, в отличие от других печеночных факторов протромбиназного комплекса (II, VII, IX и X), его синтез не зависит от витамина К.

Протромбиназный комплекс обеспечивает превращение протромбина в тромбин за счет отщепления пептидных фрагментов от молекулы протромбина. Активированный фактор V (FVа), соединяется с FXа на фосфолипидной поверхности и в присутствии ионов кальция ускоряет образование тромбина в десятки раз.

Активированный фактор V, также как и фактор VIII, инактивируется под действием активированного протеина С (АРС) за счет расщепления пептидных связей. Под действием АРС происходит расщепление пептидных связей в 3- местах фактора V в следующей последовательности: Арг506, Арг306, Арг679. Полная инактивация FVа происходит после разрушения связи в позиции Арг306, где кофактором АРС является протеин S [170, 173, 188].

АРС инактивирует только FVа который циркулирует в плазме и не может инактивировать FVа тромбоцитов, доля которого составляет примерно 20% и он находится в альфа-гранулах тромбоцитов [28, 29].

Лейденская мутация Ген V фактора свертывания находится на первой хромосоме (lq21- 25).

Мутация названа лейденской в связи с тем, что Лейденская группа исследования тромбофилии впервые расшифровала генную природу нарушений свертывания крови, возникающих при данной мутации [64, 65].

Эта мутация характеризуется заменой нуклеотида гуанина на нуклеотид аденин в позиции 1691. Это приводит к замене аминокислоты аргинина на аминокислоту глутамин в позиции 506 в белковой цепи FV, являющейся продуктом этого гена.

Распространенность Лейденской мутации во многом зависит от расовых и популяционных факторов. Эта мутация отсутствует у местных жителей Японии, Китая Азии, Африки, Австралии. При этом в кавказской расе мутация достаточно широко распространена. Гетерозиготными носителями является в среднем 1—7% европейского населения.

Максимальная частота его выявления (7%) наблюдается среди грековкиприотов. Случаи гомозиготного носительства лейденской мутации (измененный ген на обеих первых хромосомах) в популяции встречаются редко. В среднем частота встречаемости гомозиготной формы мутации составляет около 0.09-0.5% [79, 132, 156, 185]. Однако в группе пациентов с венозными тромбозами она достигает 60%. Это в 10 раз выше, чем суммарная частота всех наследственных причин тромбофилии, известных в настоящее время [139].

Показано, что носительство фактора V-Лейден ассоциируется со склонностью к венозным тромбозам, в основе чего лежит резистентность к активированному протеину С. В норме АРС расщепляет FVa и FVIIIа, которые многократно ускоряют две ключевые реакции свертывания крови, что приводит к прерыванию «каскада» активации и развитию гипокоагуляции. АРС расщепляет три пептидные связи по остаткам Arg в положениях 506, 306 и 679 тяжелой цепи FVa. Замена Arg на Gln в позиции 506 делает невозможным расщепление трипсиноподобной протеазой на этом участке в результате инактивация фактора V-Лейден под действием АРС происходит только вследствие расщепления по остаткам Arg в положениях 306 и 679 и протекает значительно медленнее нормального примерно в 10 раз [139]. Другой причиной повышения свертываемости может быть меньшая «кофакторная активность» фактора V-Лейден в инактивации фактора FVIIIа комплексом АРС - протеин S [118, 119]. Кроме этого Лейденская мутация оказывает эффект на фибринолитическую активность FV, что проявляется замедлением процессов фибринолиза. Связано это с тем, что для лизиса сгустка необходимо действие АРС. А поскольку инактивация активированным протеином С фактора Va при лейденской мутации значительно замедляется, следовательно увеличивается время лизиса сгустка [28, 29].

Тромбоэмболические осложнения развиваются в среднем у 10% носителей мутации FV Leiden. У остальных 90% этот генотипический дефект фенотипически не проявляется. Тромбозы развиваются, как правило, при наличии дополнительных факторов риска: пожилой возраст, применение пероральных контрацептивов, гипергомоцистинемия, дефицит протеинов C и Установлена связь между носительством мутации и артериальными тромбозами [154]. Частота встречаемости этой мутации у пациентов с инфарктом миокарда в 2.4 раза выше, чем в популяции [132]. Риск развития тромбоза глубоких вен у гетерозиготных носителей FV Leiden в 2,4 раза выше, а у гомозиготных носителей в 22 раза выше, чем в общей популяции.

Риск тромбоэмболии легочной артерии соответственно в 3 и 11 раз выше.

Показано увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности в 40 раз по отношению к популяции [79].

Таким образом, роль мутации фактора V изучена достаточно хорошо, не смотря на то, что по некоторым моментам мнения ученых расходятся.

Определена важная роль этой мутации в генезе тромбоэмболических осложнений. Однако в генезе перитонеальных спаек роль данной мутации остается неизвестной.

VII фактор свертывания крови (FVII) Фактор VII стоит в самом начале цепочки реакций самоусиления (каскадных реакций), в конечном итоге приводящих к образованию сгустка фибрина. Он был впервые открыт независимо друг от друга двумя группами исследователей в 1949 и в 1951 г. и имеет несколько синонимов, самым распространенным из которых является проконвертин. Фактор VII является гликопротеином, относящимся к группе витамин-K-зависимых сериновых протеаз.

Фактор VII является первым ферментом внешнего пути свертывания крови. Активация данного пути играет ключевую роль в процессе гемостаза, в связи с чем фактор VII может способствовать развитию тромботических событий. Хотя в большем количестве фактор VII циркулирует в плазме крови в виде зимогена, имеется небольшая, но значимая часть активированного фактора VII, которая выступает в качестве праймера для запуска внешнего каскада свертывания.

Активация фактора VII происходит под воздействием тканевого фактора. Тканевой фактор является гликопротеином мембраны клетки, который в нормальных условиях "спрятан" под мембраной и поэтому не экспрессируется на поверхности выстилки сосудов [185]. При повреждении стенки сосуда тканевой фактор попадает в кровь и начинает взаимодействовать с небольшими количествами активного и неактивного FVII [156]. Это соединение резко ускоряет превращение фактора VII в фактор VIIa. Фактор VIIa в соединении с тканевым фактором в присутствии кальция и фосфолипидов облегчает превращение фактора IX в фактор IXa и фактора X в фактор Xa. Такая активация свертывания крови традиционно называется внешним путем активации гемостаза [139]. Фактор VII имеет самый короткий период полужизни (6-8 часов) по сравнению со всеми другими факторами свертывания крови, поэтому при возникновении таких проблем, как нарушение функции печени или дефицит витамина K, уровень фактора VII в крови снижается быстрее всех витамин K-зависимых факторов.

Повышение концентрации фактора VII в крови сопровождается повышением риска таких заболеваний, как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца [128, 158]. В случае инфаркта миокарда вероятность летального исхода значительно повышается при высоких концентрациях фактора VII в крови [108]. Во время беременности риск осложнений, связанных с нарушением функции плаценты бывает тем выше, чем выше концентрация фактора VII. Высокие концентрации фактора VII сопровождаются значительным повышением риска тромботических осложнений у женщин на фоне гормональной контрацепции и гормональной заместительной терапии, особенно в сочетании с курением, ожирением и сахарным диабетом [45].

Концентрация фактора VII повышается во время беременности у здоровых женщин. Концентрация активного фактора VII у носителей разных генетических вариантов фактора может различаться в несколько раз.

Полиморфизм гена фактора свертывания VII Ген VII фактора расположен на длинном плече 13-й хромосомы (13q34), недалеко от гена фактора X. Фактор VII синтезируется в печени и секретируется в виде гликопротеина, состоящего из одной пептидной цепочки молекулярной массой 48 кД. Подобно остальным витамин Kзависимые зимогенам фактор VII имеет Gla-домен (аббревиатура Gla обозначает остаток гамма-карбоксиглутаминовой кислоты), каталитический домен и домены, подобные эпидермальному фактору роста.

К настоящему времени описано несколько полиморфизмов фактора VII. Большинство полиморфных вариантов приводят к снижению секреции фактора VII в кровь и к снижению активности фактора VII. Наиболее изученным является полиморфизм Arg353Gln. Полиморфизм Arg353Gln заключается в замене аргинина на глутамин в позиции 353. В системе однобуквенных кодов аминокислот, предложенной в начале 1960-х годов биохимиком Джоржтаунского университета Маргарет Оукли Дейхофф аргинин обозначается буквой R, а глутамин - буквой Q. Поэтому в литературе этот полиморфизм обозначается также как R353Q. Это одно и то же. Замена одной аминокислоты на другую в цепочке белка обусловлено точечной заменой в позиции 10976 цепочки гена одного азотистого основания (гуанина, G) на другое азотистое основание (аденин, A). Поэтому тот же самый полиморфизм может обозначаться как G10976A. Наличие варианта Gln в гетерозиготном состоянии (R/Q) приводит к снижению концентрации и активности фактора VII в крови на примерно на 25%, а наличие гомозиготности Q/Q - к снижению концентрации и активности фактора примерно на 50% по сравнению с обычными носителями варианта R/R [50]. Данный полиморфизм был впервые описан Green и сотр. в 1991 г [91]. Таким образом, был сделан вывод, что аллель Q может оказывать протективное действие в отношении состояний обусловленных высокой концентрацией FVII. И опять нами не были найдены литературные данные о связи генетических полиморфизмов FVII и тяжести послеоперационного спаечного процесса.

Ингибитор активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1) представляет собой ингибитор сериновых протеиназ с массой 45 кД. Он синтезируется и секретируется в кровь клетками эндотелия сосудов, а также гепатоцитами, моноцитами, фибробластами, гладкомышечными клетками. При гистологических исследованиях PAI-1 обнаруживается практически во всех тканях и представляет собой белок, состоящий из 379 аминокислотных остатков. PAI-1 является острофазовым реагентом, который снижает фибринолитическую активность плазмы.

протеолитическом каскаде, вовлеченном в физиологические и патологические процессы инвазии и ремоделирования тканей [48, 57, 63].

Нарушение экспрессии PAI-1 в тканях связывают с воспалительными и опухолевыми процессами, заболеваниями соединительной ткани, спаечной болезнью, атеросклерозом, ожирением, эндометриозом [32, 48, 93]. Показана роль PAI-1 в процессе овуляции и эмбриогенеза [63]. Уровень PAI- возрастает после повреждения клеток. Повышение активности PAI-1 часто встречается у пациентов с ИБС и ассоциируется с острым инфарктом миокарда по данным проспективных исследований [14, 32, 95, 174].

Генетический полиморфизм PAI- Локализация гена — 7q21.3—q22. Описаны три полиморфных маркера гена PAI-1: полиморфизм рестрикционных фрагментов HindIII, полиморфизм тандемных повторов CA в интроне и полиморфизм 4G/5G в позиции 675 в сайте инициации транскрипции [90]. Наиболее частый полиморфизм PAI-1 – 675 5G/4G связан с делецией в промоуторном участке гена, определяющем скорость транскрипции. Уровень белка PAI-1 в плазме крови у 4G/4G гомозигот на 30% выше, чем у 5G/5G гомозигот [63, 80]. Гипофибринолиз, обусловленный 4G/4G генотипом, связывают с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний [80], метаболических нарушений и таких осложнений беременности, как ретрохориальные гематомы, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, преэклампсия [31, 32]. Обсуждается связь полиморфизма гена PAI-1 с имплантационными потерями в программах ЭКО [61, 89].

По данному генетическому полиморфизму в литературе имеются данные о его связи с выраженностью послеоперационного спаечного процесса [8]. В своем исследовании ученые приводят данные о том, что полиморфный вариант гена PAI-1 ассоциирован с повышенным спайкообразованием, а именно они выявили высокую частоту генотипа PAI- 4G/4G и аллеля 4G в группе пациенток с выраженным спаечным процессом органов малого таза после гинекологических операций.

Коагуляционный фактор XIII (FXIII) Коагуляционный фактор XIII (FXIII, трансглутаминаза) - энзим, ответственный за конечную стадию в каскаде коагуляции крови человека [62, 120]. Фактор FXIII - плазменный гликопротеин, циркулирующий в крови как проэнзим, представляющий собой негликозилированный полипетид из аминокислотных остатков (M 83000 Да). Фактор XIII выявляется как во внеклеточных жидкостях (плазма крови), так в ряде клеток - мегакариоцитах, макрофагах, моноцитах, клеточных пластинах, эндотелиальных клетках, ворсинках плаценты, селезенке, печени [41, 66, 99]. Он представлен в виде тетрамерного комплекса, состоящего из двух каталитических "А" цепей и двух некаталитических "В" цепей. Гены этих субъединиц расположены на различных хромосомах: "А" - 6p25-p24, "B" - 1q31-q32.1. Тромбин переводит FXIII в активную форму FXIIIа путем протеолитического расщепления пептида в детерминированном положении аминокислотной последовательности между Аrg-37 и Gly-38. Кофактором служат ионы кальция. Фактор FXIIIа катализирует сшивание мономеров фибрина через образование связей между аминокислотами в положениях гамма глутамил эпсилон лизин [40, 42]. Данная реакция требует присутствия ионов кальция.

Сшивание приводит к димеризации гамма цепей фибрина (гамма димеризация) с последующей полимеризацией альфа цепей фибрина (альфа полимеризация). Гамма димеризация и альфа полимеризация приводят к образованию фибрина, обладающего значительной механической силой и резистентностью к протеолитической деградации плазмином [142, 166].

Фактор FXIIIа катализирует также сшивание альфа цепей фибрина и альфа- антиплазмина, фибронектина и фибрина, a также сшивание цепей между коллагеном и фибронектином [109, 140]. Другими субстратами для фактора являются коагуляционный фактор V, альфа-макроглобулин, FXIIIа пластиночный миозин и актин. Кроме своей основной функции в свертывании крови, FXIII играет роль в стабилизации клеточной поверхности мембран. Вероятно, фактор XIII участвует в таких процессах, как прикрепление плаценты, сперматогенез и заживление ран [43, 133, 160]. Для нормального гемостаза достаточно 1% активности фермента, что достигается однократным введением свежезамороженной плазмы или высокоочищенного фактора XIII.

Полиморфизм гена FXIIIA Полиморфный маркер Val34Leu гена FXIIIA1 был идентифицирован и описан Y. Mikkola и соавт. в 1994 г [133]. Мононуклеотидному полиморфизму G/T гена FXIIIA1, расположенному в экзоне 2, соответствует аминокислотный полиморфизм Val34Leu. Распространенность полиморфного аллеля Т в европейской популяции 20%. В ряде исследований ученые показали протективный эффект изучаемого полиморфизма в отношении ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда [113, 159, 180], а в других исследованиях была установлена предрасполагающая роль этого полиморфизма к внутримозговым кровоизлияниям [58, 74].

Считается, что мутация во втором экзоне гена кодирующего Aсубъединицу XIII фактора свертывания приводящая к аминокислотной замене Val34Leu, ведет к изменению кинетики сшивания фибрина. С помощью турбодиметрических измерений, а также применения электронной микроскопии было показано, что при мутации 34Leu фибриновые волокна более тонкие и уменьшена их пористость.

Несмотря на то, что генетические тромбофилии и полиморфизмы генов, ассоциированные с ними, изучены достаточно хорошо, в литературе практически не встречается данных о связи полиморфных вариантов генов факторов свертывания крови и процесса формирования перитонеальных спаек.

Следовательно, вопросы формирования спаечного процесса различной тяжести у различных индивидуумов при однотипных операциях и в одинаковых условиях продолжают оставаться актуальными, и требуют дальнейшего изучения факторы, которые предрасполагают к формированию тяжелых степеней спаечного процесса органов малого таза.

брюшной полости дооперационной диагностики СП является УЗИ и МРТ.

Методика ультразвукового определения спаек Ультразвуковое исследование выполняется в положении пациентки на спине, датчиком 7—7,5 МГц над околопупочной областью. Для диагностики спаек оцениваются два ультрасонографических признака: 1 - скольжение внутренностей, 2 - дорожка отражения брюшины.

Скольжение внутренностей определяется как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника или сальник по данным УЗИ при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной критерий обнаружения спаек — амплитуда скольжения органов менее 1 см.

Наблюдение проводится продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аортокавального комплекса с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке. Расстояние, которое этот фокус проходит в продольной плоскости, записывается как скольжение внутренностей производится как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне.

Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативным; тогда как, если движений нет или они имеют угловой характер, признак считается положительным, несмотря на амплитуду движений. Брюшинно-полостное отражение проявляет себя ультрасонографически в виде непрерывной эхоплотной дорожки.

Исследование признака основывается на теоретическом положении, что наличие спаек с брюшной стенкой прерывает непрерывность, которую можно определить ультрасонографически в нормальной ситуации. Таким образом, этот признак считается позитивным, когда дорожки нет или когда она имеет полосчатый вид и плохо определяемые границы с подлежащими изображениями. Диагноз считается отрицательным в отношении спаек, когда оба признака негативны, и положительным - когда хотя бы один признак позитивен.

трансвагинальном УЗИ, которые расцениваются как показатель вероятности тазовых спаек:

1) «края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более, чем 3/4 его протяженности (признак «края» считается патологическим только тогда, когда «края»

остаются неизменно размытыми по окончании пальпации живота);

2) «фиксация»: связь яичника с маткой, которая сохраняется при пальпации живота;

3) «расстояние»: увеличение обычного расстояния от яичника до датчика, которое сохраняется при пальпации живота [149].

Не смотря на то, что УЗИ является широко распространенным и доступным методом дооперационной диагностики СП, его точность и специфичность в отношение СП придатков матки является невысокой.

Метод МРТ для диагностики перитонеальных спаек Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и малого таза приобретает все большее значение в качестве метода диагностики и оценки спаечного процесса. Для этой цели используется как статичный снимок в определенной плоскости, так и более информативное исследование с использованием кинематической «скользящей» модели [4].

скелетотопию. При кинематической или подвижной «скользящей» модели выполняется серия МРТ-снимков во время движения передней брюшной стенки. При этом на основе серии снимков составляется картирование смещаемости органов брюшной полости и малого таза, их «скольжение»

относительно друг друга. Во время этого исследования пациентку просят напрягать и расслаблять переднюю брюшную стенку. При этом ряд исследователей отмечают высокую специфичность такого метода диагностики абдоминальных спаек. По разным данным, она составляет 87,2—92,5% [4].

Таким образом, МРТ-картирование абдоминальных спаек представляет собой большой интерес и практическую значимость для хирургов и гинекологов. МРТ-исследование позволяет не только поставить клинический диагноз спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза, но и решить вопрос о предстоящем хирургическом доступе, снизить риск ранения органов брюшной полости [4]. Однако основным недостатком этого метода является его высокая стоимость и невозможность использования его в скриннинговом режиме.

Лапароскопический метод диагностики СП перитонеальных спаек является лапароскопия. С помощью лапароскопии можно уточнить локализацию, степень распространенности и характеристику спаек.

1.7 Методы профилактики спаечного процесса профилактики послеоперационных спаек. Первое – это хирургическая техника, которая, прежде всего, подразумевает уменьшение инвазивности вмешательства за счет применения эндоскопических методов хирургического лечения, уменьшение травматизации тканей во время операции (избегать высыхания тканей, не использовать перегретых растворов, использовать коагуляторы, зажимы настолько минимально насколько возможно). Для уменьшения спайкообразования рекомендуется отказаться от наложения лишних швов на брюшину в тех местах, где можно без этого обойтись.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что шов брюшины не улучшает заживление, а только причиняет вред, стимулируя ишемию и последующее формирование спайки [75, 76, 193].

Использование атравматичных игл и современных синтетических биоабсорбируемых материалов также способствует снижению образования послеоперационных спаек [30]. Еще один способ профилактики спаек – отказ от оставления инородного материала в брюшной полости (марля, тальк с перчаток, дренажи) который стимулирует образование спаек [9, 18, 20, 73].

Даже если все вышеупомянутые методы используются в полной мере, спайки все равно образуются. Т.е. использование только хирургических методов для профилактики спайкообразования недостаточно.

Второе направление борьбы и профилактики послеоперационных спаек это применение адъювантной фармакотерапии. В настоящее время в качестве современных средств профилактики спаечного процесса в гинекологии рассматриваются средства адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (например инфекции, эндотоксинов, экссудации) и/или спайкообразования (например гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации) [4].

В настоящее время единственным фармакологическим средством с доказанным в эксперименте и клинике противоспаечным эффектом является препарат из группы агонистов ГнРГ — люкрин депо 3,75 мг (лейпрорелин), используемый при лечении эндометриоза и миомы матки [4]. Ключевыми патофизиологическими звеньями воздействия препарата являются следующие:

1. Гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса.

2. Снижение высвобождения гормона роста.

3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.

4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса.

резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.

6. Ослабление кровотечений на фоне приема лейпрорелина может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.

7. Лейпрорелин снижает степень послеоперационного воспаления.

Противоспаечные барьеры макромолекулярные растворы и механические барьеры.

Среди макромолекулярных растворов наибольшее распространение в хирургии получил икодекстрин. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом 4% растворе и носит название Adept («Baxter Healthcare», США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с Adept гораздо дольше (период полувыведения около96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек [105].

Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам, относительно недорог [3, 161, 181].

По данным первичного клинического многоцентрового исследования [189], направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования на 30% по сравнению с 16% - увеличением в контроле (раствор Рингера-лактата) [189]. Раствор икодекстрина 4% использовался в длительном (с 1998 по 2002 г.) исследовании женщин с тазовой болью; при этом 74% женщин сообщили об улучшении симптомов, 38% сообщили, что боль сильно уменьшилась и 17% сочли, что боль полностью исчезла [147].

В настоящее время 4% раствор икодекстрина является практически единственным применяемым для профилактики спаек барьерным раствором из-за его наибольшей эффективности.

В попытках уменьшить образование спаек на травмированных поверхностях использовался и используется ряд синтетических имплантатов.

Недавно интерес сфокусировался на механических барьерах, наносимых поверх травмированных тканей в конце операции, чтобы разделить тканевые поверхности. К таким синтетическим барьерам относятся Gelfilm и паста Gelfoam («Upjohn», США), Surgicel («Johnson & Johnson», США), Silastic («Dow-Corning», США), пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex, «Gore & Associates», США), Interceed - окисленная восстановленная целлюлоза (ОВЦ; «Johnson & Johnson», США) и Seprafilm — биодеградируемая мембрана — химически обработанные гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ; Genzyme) [4,17, 22, 46, 47, 69]. Однако все эти препараты показали меньшую эффективность по сравнению с икодекстрином.

профилактики, а зачастую их отсутствии при ОВ на органах малого таза в гинекологической практике. Поэтому становиться очевидной необходимость дооперационного обследования и целенаправленного использования лечебно-профилактических мер во время и после оперативных вмешательств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика и объем исследуемых групп Проведено когортное ретроспективное исследование, в соответствии с представленной целью и задачами которого были сформированы группы согласно запланированным критериям включения и исключения. Объектом исследования стали женщины, не имеющие родства между собой, коренные жительницы г. Екатеринбурга и Свердловской области в возрасте от 24 до лет, которым на базе гинекологического отделения ГБУЗ СО “СОКБ №1” были проведены эндоскопические хирургические вмешательства на органах малого таза.

Критерии включения.

пациентки репродуктивного возраста с трубно – перитонеальным бесплодием, доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, подвергшиеся ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза. Проведение операции во вторую фазу цикла.

Критерии исключения.

Оперативные вмешательства в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, пациентки с эндометриозом более 5 баллов по классификации R-AFS. Пациентки с хронической почечно-печеночной недостаточностью, онкологическими процессами. Пациентки, имеющие более двух оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе. Использование противоспаечных барьерных средств при предыдущей операции.

Объем выборки составил 79 человек. Выборка была разделена на группы.

В I группу вошли 38 пациенток с легкой и умеренной степенью СП придатков матки, согласно классификации Американского общества фертильности, а также пациентки с изолированными гидросальпинксами (ампулярные отделы маточных труб запаяны, спаек других локализаций нет).

Во II группу вошла 41 пациентка со среднетяжелой и тяжелой степенью.

Степень тяжести СП оценивалась независимыми экспертами по результатам просмотра видеозаписей операций.

Дизайн исследования Рисунок 1 - Дизайн исследования Клинико-статистический анализ анамнестических данных проводился на основании специально разработанных анкет. В эти анкеты заносились паспортные данные больных, клинико-анамнестические данные, давность и методы предшествующего хирургического лечения, данные общеклинических и специальных методов исследования, особенности течения послеоперационного периода.

общеклинических методов исследования проводилось исследование перитонеальной жидкости Д-димер, активность плазминогена, фибриноген.

Забор перитонеальной жидкости осуществлялся в момент эндоскопической операции. Жидкость забиралась из полости малого таза в объеме 2 мл в пробирки с цитратом натрия. Также все пациентки были обследованы на генетические полиморфизмы следующих факторов свертывания крови FBG, тромбоэластография.

Пациентки обеих групп являлись жительницами Екатеринбурга и городов Свердловской области. По району проживания достоверных различий не отмечено, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациенток по месту проживания (абс, %) Екатеринбург Примечание: n – число женщин в группах, p – достоверность различий Все пациентки обеих групп были в репродуктивном возрасте (в интервале от 24 до 42 лет). Средний возраст в группах составил соответственно: в I группе – 31,45±0,84, во II группе – 31,65±0,69. При сравнении показателей по критерию Стьюдента, различия между группами являются незначительными (p=0,42), следовательно группы сопоставимы по возрасту.

Распределение женщин по возрастным группам представлено в таблице При проведении расчетов по критерию Стьюдента, достоверных различий в сравниваемых группах нет (p > 0,05), следовательно, группы сопоставимы по возрастным категориям тоже. Также из таблицы 2 видно, что большинство пациенток в обеих группах находились в оптимальном репродуктивном возрасте.

Таблица 2 - Возрастные категории в сравниваемых группах (абс, %) Примечание: n – число женщин в группах, p – достоверность различий встречаемости различной экстрагенитальной патологии. Результаты представлены в таблице 3.

Большинство пациенток находились в браке. В I группе достоверно выше был процент пациенток с высшим образованием 66±7,8%, против 27±7,0% во II группе (p < 0.01). Других достоверных отличий в социальном статусе не было выявлено.

экстрагенитальными заболеваниями. Преобладающими соматическими заболеваниями у пациенток в обеих группах были заболевания органов пищеварения: в I группе 31,6±7,6%, во II группе 19,5±6,3%, но по этому и другим экстрагенитальным заболеваниям достоверных отличий в исследуемых группах не установлено (p>0.05).

сравниваемых групп (Абс.,Q±q,%) анамнеза Высшее образование Вредные привычки Заболевания системы Заболевания кровообращения Заболевания пищеварения Примечание: n – число женщин в группах, p – достоверность различий Таким образом, сравниваемые группы не имеют существенных различий по социальному положению, месту жительства, возрасту, частоте и структуре экстрагенитальной патологии.

2.2 Методы исследования Анамнестические методы Информация о социальном и семейном положении, адрес.

Международной классификации болезней (МКБ - 10): аллергоанамнез, болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, системы кровообращения, эндокринной системы.

Менструальная функция: возраст начала менструаций, их длительность, продолжительность менструального цикла, нарушения менструального цикла (НМЦ).

гипоменструальный синдром, альгодисменорея, хронический аднексит, сальпингоофорит, перенесённые инфекции, передающиеся половым путём).

выкидышей, регрессирующих беременностей, особенности течения предшествующих беременностей и т.д.).

Перенесённые операции.

Специальный анамнез (сведения о применявшихся методах контрацепции, давности бесплодия, генезе бесплодия, методах лечения, манипуляциях и операциях направленных на восстановление фертильности).

Общеклинические методы Оценивались следующие показатели:

форменных элементов крови, формула крови, СОЭ.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: уровни билирубина, сахара, общего белка и мочевины.

4. Определение тромбоцитов, фибриногена, протромбинового индекса периферической крови.

5. Тромбоэлатография.

6. Электрокардиография.

7. УЗИ органов малого таза.

9. Консультация терапевта.

10. Дополнительно использованы молекулярно-генетические методы обследования и исследование перитонеальной жидкости на Д-димер, активность плазминогена, фибриноген.

Гематологический метод Исследование гемограммы осуществляли на автоматическом анализаторе “Cell-dyn 3500R” фирмы “Abbot diagnostic” (США).

Скорость оседания эритроцитов определяли унифицированным микрометодом Панченкова.

Биохимический метод Содержание белка, билирубина, его фракций, холестерина, глюкозы, полуавтоматическом фотометре «Cormay Plus» (Польша) с использованием тест-наборов фирмы “Randox” (Германия), «Cormay» (Польша).

Гемостазиологические методы Исследование показателей системы гемостаза осуществлялось на автоматическом гемокоагулометре «Helena унифицированными методами. Для оценки общего коагуляционного потенциала использовалась тромбоэластография, проводимая на приборе ROTEM фирмы Pentapharm (Германия), методом спонтанной коагуляции.

Оценка тяжести СП придатков матки Для оценки степени тяжести придатков матки использовалась классификация американского общества фертильности - таблица 4.

Таблица 4 - Классификация (пересмотренная) спаечного процесса придатков матки американского общества фертильности 1988г. (R-AFS) Однако по степени СП пациентки поделились следующим образом: I степень СП выявлена у 17,5% пациенток, II степень у 30,3 %, III степень у 31,6%, а IV у 20,3 % пациенток. Больные со II и III степенью СП встречались с достоверно большей частотой (pA) коагуляционного фактора VII (FVII) встречался приблизительно одинаково в исследуемых группах, частота встречаемости сопоставима с данными в популяции и статистически достоверных отличий не было выявлено. Генотип G/A встречался у 28,9% пациенток в I группе и 24,4% во II группе (p=0,33), гомозиготный вариант A/A ни у одной больной.

Таблица 5 - Распределение генотипов в исследуемых группах FGB– F2G20210A F5G1691A PAI-1– 4G/5G F7353Gln F13A Val35Leu Примечание: N – количество женщин в группе, n – количество женщин с указанным генотипом, p – достоверность различий, OR – отношение шансов Достоверные различия в изучаемых группах были выявлены по свертывания (FXIIIA1), при этом частота распределения аллелей в Распространенность мутантного аллеля Т в I группе составила 42,1%, а во второй 25,6% (p=0,07), рисунок 4.

Рисунок 4 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса гена FXIIIA1 в сравниваемых группах Наличие мутантного гомозиготного генотипа Т/Т более чем в 5 раз встречалось чаще в группе I – 26,3%, а во II группе – 4,9% (p=0.003; ORdf=1). При этом распределение аллелей гена FXIIIA соответствует закону Харди-Вайнберга. Из чего можно предположить, то наличие гомозиготного варианта аллеля Т, гена FXIIIA1, обеспечивает протективный эффект в отношение развития тяжелых степеней СП за счет изменения кинетики формирования фибриновых нитей, которые составляют основу спаек.

Мы проанализировали количество полиморфных аллелей по всем исследуемым генам у каждой пациентки. Максимальное количество полиморфных аллелей у одной пациентки было 5. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Количество полиморфных аллелей аллелей Примечание: N – количество женщин в группе, n – количество женщин с выявленным признаком, p – достоверность различий Из представленных результатов видно, что значимых различий в количестве полиморфных аллелей не установлено. Это говорит о том, что характеристикам мутаций генов, а качественным. Т.е. основное значение имеет то, в каком гене произошла мутация.

3.3 Особенности показателей локального и системного гемостаза при различных степенях тяжести спаечного процесса придатков матки поступлении в стационар, в исследуемых группах представлены в таблице 7.

При анализе этих показателей статистически достоверных отличий в исследуемых группах не было выявлено, и они укладывались в норму для данных видов исследований.

Таблица 7 - Показатели ОАК, значения ПТИ и фибриногена крови (M±m) Кол-во эритроцитов (х10^12/л) Кол-во лейкоцитов Тромбоциты Примечание: N – количество женщин в группе, p – достоверность различий При исследовании показателей гемостаза перитонеальнгой жидкости были выявлены статистически достоверные различия между исследуемыми вариабельность и колебались в диапазоне от 0,3 до 24,0 мкг/мл, но средние значения в исследуемых группах были сопоставимы (11,1±1,21 мкг/мл в I группе и 9,10±1,11 мкг/мл во II группе, p=0.10). По содержанию фибриногена в перитонеальной жидкости группы достоверно не отличались.

Показатели активности плазминогена перитонеальной жидкости у пациенток с легкой и умеренной степенью СП были выше чем у пациенток с тяжелой и средней степенью СП придатков матки и составили 45,29±1,30% и 40,78±1, соответственно (p=0.01). Т.е. чем более активен локальный фибринолиз брюшины, тем меньше выраженность послеоперационных спаек.

Таблица 8 - Показатели гемостаза перитонеальной жидкости (M±m) Активность Примечание: N – количество женщин в группе, p – достоверность различий Для оценки общего коагуляционного потенциала пациенток нами была использована тромбоэластометрия. Показатели тромбоэластограммы пациенток с ТПС после ОВ на органах малого таза представлены в таблице 9.

Из представленных данных видно, что группы достоверно отличаются по скорости формирования сгустка и общему времени формирования сгустка. В I группе общее время формирования сгустка составило 236,3 ±11, секунд, а во II группе 207,5±10,3 секунд (p=0.04). Угол альфа-скорость формирования сгустка в I группе составил 50,4±1,4 градуса, во II группе 54,0±1,2 градуса (p=003).

Таблица 9 - Показатели тромбоэластограммы (M±m) свертывания (сек.) Общее время сгустка (сек.) Угол альфаскорость формирования сгустка (град.) Максимальная Литический индекс достоверностьразличий гиперкоагуляции способствует формированию тяжелых степеней СП придатков матки. Это является подтверждением того, что тяжесть послеоперационного СП придатков матки зависит от факторов локального гемостаза брюшной полости и общего коагуляционного фона, что обусловлено особенностями патогенеза СП.

3.4 Особенности оперативных вмешательств на органах малого перитонеальными спайками гинекологического отделения, статистически достоверно не отличался в сравниваемых группах и составил 4,9±0,2 в I группе и 5,3±0,2 во II группе, p=0,17.

Средняя продолжительность операций достоверно различалась в сравниваемых группах (p=0.02), рисунок 5.

продолжительность операции (минуты) Рисунок 5 - Продолжительность операций.

В I группе средняя продолжительность ОВ составила 28,7±2,5 минут, а во II группе 36,3±2,61 минут. Это еще раз доказывает тот факт, что перитонеальные спайки увеличивают продолжительность хирургического вмешательства. Разница между исследуемыми группами хоть и является статистически достоверной, но она не велика – около 8 минут. Это можно объяснить тем, что подавляющее большинство пациенток II группы оперировались по поводу ТПБ, и эти операции прекращаются в момент, когда все спайки разделены. В I группе процент пациенток с ТПБ достоверно меньше и большая доля ОВ производились по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков, а при этих хирургических вмешательствах адгезиолизис и сальпингоовариолизис являлся только начальным этапом операции.

Переход от лапароскопического вмешательства на лапаротомное имел место только во II группе у 1 пациентки из-за выраженного фибропластического СП между придатками матки, кишечником и стенками таза разделить который эндоскопически не представлялось возможным.

Серьезных осложнений и повторных ОВ не было у пациенток ни одной из групп.

3.5 Способ прогноза тяжести спаечного процесса придатков матки после предшествующих гинекологических операций на органах малого таза На основании проведенных исследований был разработан способ прогноза тяжести СП придатков матки после предшествующих гинекологических операций на органах малого таза.

Используются данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели и данные молекулярно-генетических исследований, вычисляют прогностический индекс D по формуле, разработанной на основании дискриминантного анализа:

D=XiKi+constant=-1.13X1+X21.19+X30.58+X40.60+X5(-0.78)+X60.046-2. X1 – наличие гомозиготного варианта мутации FXIIIA X2 – наличие гидросальпинкса по УЗИ или ГСГ X3 – наличие в анамнезе сальпингонеостомии X4 – указания на диспареунию X5 – количество родов в анамнезе X6 – угол альфа-скорость формирования сгустка (градусы), при проведении ТЭГ Если значение D>0, то женщина относиться к группе пациенток с тяжелой и средне-тяжелой степенью СП придатков матки.

Если значение D A as a moderate risk factor for myocardial infarction / C.J.Doggen, T.Visser, R.M.Bertina et al. // Thromb. Haemost.Vol.77.- P.379.

71. Dorr P. Parameters of fibrinolysis in peritoneal fluid and plasma in different stages of the menstrual cycle / P.Dorr, G.Dooijewaard, H.Vemer //Thromb. Haem.Vol. 70.- P. 873 - 875.

72. Drake T. Peritoneal fluid volume in endometriosis / T.Drake, S.Metz, G.Grunert et al. // Fertil. Steril. -1980.- Vol.34.- P.280 - 281.

73. Duron J.J. Post-operative peritoneal adhesions and foreign bodies / J.J.Duron, N.Ellian, O.Olivier //Eur. J. Surg. Suppl. -1997. – Vol.579. - P.15-16.

74. Elbaz A. The association between the Val34Leu polymorphism in the factor XIII gene and brain infarction / A.Elbaz, O.Poirier, S.Canaple // Blood.- 2000.- Vol.

95.- P.586-591.

75. Ellis H. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study / H.Ellis, B.J.Moran, J.N.Thompson et al. // Lancet.- 1999.- Vol.353.- P.1476–1480.

76. Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions / H. Ellis // Br. J.

Surg.- 1982.- Vol.69.- P.241–243.

77. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction / H.Ellis // Eur. J. Surg. Suppl.- 1997.- Vol.34.- P.5-9.

78. Ellis H. The healing of peritoneum under normal and pathological conditions / H.Ellis, W.Harrison, T.B.Hugh // Br. J. Surg.-1965.- Vol.52.- P.471- 476.

79. Endler G. Polymorphisms in coagulation factor genes and their impact on arterial and venous thrombosis / G. Endler, C.Mannhalter // Clin. Chim. Acta.- 2003.Vol.330.- P.31-55.

80. Eriksson P. Allele-specific increase in basal transcription of the plasminogen-activator inhibitor 1 gene is associated with myocardial infarction / P.Eriksson, B.Kallin, F.M.van Hooft et al. // Proc. Nat. Acad. Sci USA.- 1995.- Vol.92, № 6.- P.1851—1855.

81. Eubanks S. Laparoscopic surgery. In: Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / S.Eubanks, P.R.Schauer.- Philadelphia: Saunders, 1997.- P.801—807.

82. Ferraresi P. The heterozygous 20210 G/A prothrombin genotype is associated with early venous thrombophilias and is not increased in frequency in arterial disease / P.Ferraresi, G.Marchetti, C.Legnani C. et al. //Arterioscler.Thromb. Vasc.

Biol.- 1997.- Vol.17.- P.2418.

83. Fishman D. The effect of novel polymorphisms in tl interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and an association with systemiconset juvenile chronic arthritis / D.Fishman, G.Faulds, R.Jeffery et al. // J. Clin. Invest.Vol.102.- P.1369—1376.

84. Florio P. Healthy women and patients with endometriosis show high concentrations of inhibin A, inhibin B, and activin A in peritoneal fluid throughout the menstrual cycle / P.Florio, S.Luis, P.Vigano et al. // Hum. Reprod.- 1998.- Vol.13.P.2606 - 2611.

85. Ford J. Long-term follow up of pain and quality of life scores after laparoscopic adhesiolysis.

Abstract

001 / J.Ford, J.English, T.Giannopoulos // Reviews in Gynaecological. Practice.- 2003.- Vol.3, № 1.- P.1-3.

86. Frenkel E.P. Prothrombin G20210A gene mutation, heparin cofactor II defects, primary (essential) thrombocythemia, and thrombohemorrhagic manifestations / E.P.Frenkel, R.L.Bick // Semin. Thromb. Hemost.- 1999.- Vol.25.- P.375–386.

87. Gardemann A. Positive association of the b fibrinogen H1/H2 gene variation to basal fibrinogen levels and to increase in fibrinogen concentration during acute phase reaction but not to coronary artery disease and myocardial infarction / A. Gardemann, O.Schwartz, W.Haberbosch et al. // Thromb. Haemost.- 1997.- Vol.77.- P.1120 – 1127.

88. Gaspi E. The importance of peritoneal adhesions in tubal reconstructive surgery for infertility / E.Gaspi, Y.Halpern, U.Bukovsky // Fertil. Steril.- 1979.Vol.31.- P.296 – 300.

89. Goodman C. P53 tumor suppressor factor, plasminogen activator inhibitor, and vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and recurrent implantation failure / C.Goodman, R.S.Jeyendran, C.B.Coulam // Fertil. Steril.- 2009.- Vol.92.P.494—498.

90. Grant P.J. Polymorphisms of coagulation/fibrinolysis genes: gene environment interactions and vascular risk / P.J. Grant // Prostaglandins Leukot. Essent.

Fatty Acids.- 1997.- Vol.57.- P.473—477.

91. Green F.G. A common genetic polymorphism associated with lower coagulation factor VII levels in healthy individuals / F.G.Green, C.Kelleher, H.Wilkes // Artcrioscier. Thromb.- 1991.- Vol.11.- P.540-546.

92. Gregg L. Semenza Perspectives on Oxygen Sensing / L.Gregg // Cell.Vol.98.- P.281—284.

93. Guan Y.- M. Effects of hormones on uPA, PAI-1 and suPAR from cultured endometrial and ovarian endometriotic stromal cells / Y.-M.Guan, M.Carlberg, C.Bruse // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 2002.- Vol.81, № 5.- P.389—397.

94. Gutt C.N. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? / C.N.Gutt, T.Oniu, P.Schemmer // Surg. Endosc.- 2004.- Vo.18.- P. 898—906.

95. Hamsten A. Increased plasma levels of a rapid inhibitor of tissue plasminogen activator in young survivors of myocardial infarction / A.Hamste, B.Wiman, U.de Faire // N. Engl. J. Med.- 1985.- Vol.313.- P.1557—1563.

96. Haney A.F. The formation of coalescing peritoneal adhesions requires injury to both contacting peritoneal surfaces / A.F.Haney, E.Doty // Fertil. Steril.Vol. 61.- P.767-775.

97. Harold E. The Etiology of Post-operative Adhesions / E.Harold // Proc. R.

Soc. Med.- 1962.- Vol.55, № 7.- P.599—600.

98. Heinrich J. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk:

results from the PROCAM study in healthy men / J.Heinrich, L.Balleisen, H.Schulte et al. // Arterioscler. Thromb.- 1994.- Vol.14.- P.54—59.

99. Henriksson P. Identification of intracellular factor Xlll in human monocytes and macrophages / P.Henriksson, S.Becker, G.Lynch // J. Clin. Invest.- 1985.- Vol.76.P.528-534.

100. Hodgkin T. Lectures on the morbid anatomy of the serous and mucous membranes /T.Hodgkin,- London: Simpkin Marshall and Co, 1836.- 141p.

101. Holmdahl L. Depression of peritoneal fibrinolysis during operation is a local response to trauma / L.Holmdahl, E.Eriksson, B.Eriksson et al. //Surgery.- 1998.Vol.123.- P. 539-544.