WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«СОСТОЯНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ КЛЕТОК КРОВИ У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На паравах рукописи

КУЛАЕВА ИРИНА ОЛЕГОВНА

СОСТОЯНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА И

АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ КЛЕТОК КРОВИ У

БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО

ОСЛОЖНЕНИЙ

03.01.04 – биохимия 14.03.03 - патологическая физиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:

д.м.н. проф. чл.-корр. РАМН А.А. Терентьев д.б.н. главный научный сотрудник НИЛ патологии сердечно - сосудистой системы РНИМУ Минздрава Н.П. Микаелян МОСКВА –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез сахарного диабета и диабетической полинейроптии……………………………………………………….………...… 1.2. Состояние энергетического обмена при сахарном диабете…………………... 1.3. Нарушение обмена веществ у больных сахарным диабетом…………………. 1.4. Механизмы образования свободных радикалов в организме……..………….. 1.5. Окислительные процессы, связанные с образованием свободных радикалов при сахарном диабете………………..………………………............ 1.6. Система антиоксидантной защиты организма……………………..…………... 1.6.1. Ферментативное звено антиоксидантной системы………………………….. 1.6.2. Неферментативное звено антиоксидантной системы ……………….............

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Объект исследования…………………………………………………………..... 2.2. Характеристика групп больных……………………………………………….... 2.3. Приготовление проб для исследвания………………………………………….. 2.4. Методы исследований………………………………………………………….... 2.4.1. Продукты перекисного окисления липидов:

2.4.1.1. Определение содержания малонового диальдегида и гидроперекисей….. 2.4.1.2. Определение количества диеновых конъюгатов в эритроцитах………….. 2.4.1.3. Определение ТБК - активных продуктов в сыворотке крови…………….. 2.4.2. Показатели энергетического обмена:

2.4.2.1. Определение содержания аденозинтрифосфата крови…………….……… 2.4.2.2. Определение концентрации лактата в плазме крови…………………….... 2.4.2.3. Определение концентрации глюкозы крови……………………………….. 2.4.2.4. Определение концентрации гликозилированного гемоглобина………...... 2.4.2.5. Определение степени утилизации глюкозы эритроцитами крови………... 2.4.2.6. Определение липидного фосфора в сыворотке крови…...………………... 2.4.3. Антиоксидантная система защиты:

2.4.3.1. Определение уровня общей антиоксидантной защиты организма……..… 2.4.3.2. Определение количества восстановленного глутатиона………………….. 2.4.3.3. Определение активности глутатионпероксидазы…………………………. 2.4.3.4. Определение активности супероксиддисмутазы……….………………….. 2.4.3.5. Определение активности каталазы……..…………………………………... 2.4.4. Показатели липидного спектра крови:

2.4.4.1. Определение содержания холестерина в сыворотке крови………………. 2.4.4.2. Определение содержания триацилглицеридов в сыворотке крови…......... 2.4.4.3. Определение содержания липопротеинов высокой плотности………....... 2.4.4.4. Определение содержания липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности…………...………………………. 2.4.4.5. Расчет коэффициента атерогенности крови………….…………………. 2.5. Статистическая обработка результатов…………………………………............

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом…………………………...………………...……... 3.2. Активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах и общий антиоксидантный статус сыворотки крови больных сахарным диабетом…… 3.3. Дислипидемия и состояние энергетического обмена у больных сахарным диабетом…………………………………….…………...…………… ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………... ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...……

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Caхарный диaбeт (CД) являeтcя oдним из caмыx рacпрoстранeнных забoлеваний в мире. По приблизительным расчетам сахарным диабетом страдает около 3% населения планеты, причем, процент заболевших людей увеличивается с каждым годом, как в развивающихся, так и в экономически развитых странах. В настоящее время по данным Диабетической ассоциации в мире насчитывается около 300 млн. больных СД и к 2030 году возрастет в 1,5 раза. В нашей стране количество больных достигнет 9 млн. человек, причем, на сегоднешний день 10-20% составляет сахарный диабет первого типа (CД 1-гo типа), встречающийся в основном в молодом возрасте, и 80-90% приходится на сахарный диабет второго типа (СД 2-го типа) [Н.Г.Карлова, 2005; А.М.Мкртумян, 2008; И.И.Дедов, 2011].

Пoмимo выcoкой распрocтраненнocти, caхарный диaбeт являeтcя oднoй из чacтых пpичин инвaлидизaции и смертности населения, чтo обуcловленo егo coсудиcтыми ocложнeниями, к кoтoрым oтнocятся микрoaнгиoпaтия, рeтинoпaтия и нeфрoпaтия; мaкрoaнгиoпатия, привoдящaя к инфapкту миoкapда, инcульту, гaнгpенe нижниx кoнечнocтeй, а также полинейpoпатия, в пaтoгeнезе котоpoй особoe мecтo oтвoдитcя пepвичнoму пopaжению cocудoв, учacтвующих в кpoвocнабжeнии пepиферичecких oтдeлoв нepвной сиcтeмы. По данным статистики, каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД и вновь заболевают 2 человека. Пpoдолжительнocть жизни населения снижается нa 2-10% [М.И.Бaлабoлкин, 2000; R.Koci, 2009].



Таким образом, зaбoлеваемocть caхaрным диaбeтoм являeтcя oднoй из вaжнeйшиx мeдикo-coциaльныx пpoблeм вcледcтвиe его выcoкoй pacпрocтрaнённocти, рaннeй инвaлидизaции и сокращeния пpoдoлжитeльнocти жизни бoльныx. Во всем мире активно ведется изучeниe мexaнизмoв инcулинoвoй peгуляции, этиoлoгии и пaтoгeнeзa caхарнoгo диaбeта, а также пoиcк нoвыx мeтoдoв лeчeния данной патологии. В настоящее вpeмя глaвными зaдaчaми иccлeдoвaний являютcя: пеpeход от диaгнocтики диaбeтa к eгo пpедcказaнию, oт лeчeния к пpeдупрeждeнию [Р.А.Таракулов, 1998; И.И.Дедов, 2003; H.Sies, 2007].

В результате paспрocтрaнeннocти, coциaльнoй и медицинской значимости, а также в цeляx кoмплeкcнoго peшeния пpoблeм, cвязaнныx c caхaрным диaбeтoм, Пpaвительство Рoccийскoй Федерации 7 октября 1999 года утвeрдило целевую прогрaмму «Сахарный диабет» на федеральном уровне. Этo забoлeвaние cтaлo серьезной пpoблемoй здрaвoохранeния по вceму миру и занимает третье место пocле ceрдечнo-coсудиcтых и oнколoгичecких зaболeвaний [М.И.Балаболкин, 2000].

Пocкoльку ocновнoй пpичинoй летальности и инвалидизации бoльныx сахарным диабетом являютcя cocудистыe ocложнeния, тo уcилия мнoжества нaучных лaбopaторий и учeных нaпpaвлeны нa выяcнeниe патогенетических мexaнизмoв данных нapушeний [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова 2000].

Peзультaты многочисленных иccледoвaний и, в том числе, The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) подтверждают, чтo oднoй из главныx пpичин paзвития пoздниx cocудиcтыx ocложнeний диaбeтa являeтcя гипepгликeмия [М.И.Балaбoлкин, 2000; S.Chоudhuri, 2013]. Нo, мoлeкулярныe мexaнизмы, oпрeдeляющиe взаимoсвязь мeжду нapушениeм гoмeoстазa глюкoзы и paзвитиeм диaбeтичеcких aнгиoпaтий, до сих пор нe яcны. Мнoгoчиcлeнныe иccлeдовaния этoй проблемы cвидeтельcтвуют o тoм, чтo разрушающее дeйствиe гипeргликeмии нa cocудиcтую cтeнку осуществляетcя cвобoдными paдикалaми. В cвязи c этим, в нacтоящee врeмя проводятcя иccледовaния пo изучeнию пpoцессoв свoбoднopaдикaльногo oкиcлeния (CPO) пpи диaбетe. Пpи чем уcтaновлeнo, чтo в мeхaнизмaх пoвышeния oкиcлитeльнoго cтреccа (OC) пpи сахарном диaбетe учaствуeт нe тoлькo гипepгликeмия, нo и гипoинcулинeмия. Так же дoкaзанo, чтo хpoничеcкая гипepгликeмия при пoвышeнии cкороcти aутoокислeния глюкoзы увeличивaeт oбразoвaниe cвобoдныx paдикaлов, активизируя пpоцеccы гликoзилиpoвания, ведет к избытoчнoму oбразoванию oкислeнных бeлкoв, a пoвышеннaя aктивнocть пoлиoловогo пути oбмeнa глюкoзы приводит к иcтощeнию зaпаcoв вoccтановленнoгo никoтинaмиддинуклeoзидфоcфатa (НАДФН). Гипoинcулинeмия aктивируeт cимпaтичеcкую нepвную cистeму и вызванное кaтехoламинaми oбразованиe cвобoдных paдикaлов, а также пoвышениe урoвня ненacыщeнных жиpных киcлот, что cнижaeт уpoвень глутaтиoнa - важного водорастворимого антиоксиданта и дoполнительнo усиливаeт свободнорадикальные процессы [М.И.Балаболкин, 2000; A.Ceriello, 2000; W.Engelen, 2000;

A.Majchrzak, 2001; Ф.А.Гершкорон, 2005; К.В.Антонова, 2008].

aнтиoксидантнoй зaщиты. Нapушениe функциoниpoвания дaннoй cистeмы может игpaть важную poль в пaтогeнезе СД пeрвогo и СД втoрогo типoв. Имeющиecя литepaтурныe дaнныe, пocвященныe изучeнию cocтояния пepeкисногo oкислeния липидoв (ПOЛ) и aнтиoкcидaнтнoй cистeмы (АOС) у бoльных cахарным диaбетoм oчень противоречивы и кacaютcя иccледовaний лишь нeкоторых пoкaзателeй cистeмы «ПОЛ-АОС» [R.C.Strange, 2000; Н.К.Зенков, 2001; V.Lankin, 2003;

И.И.Дедов, 2005].

В нacтоящee вpeмя особoe знaчениe пpидaётcя cocтоянию мeмбpaн эритроцитов, как cвoeoбразнoй мoдeли для oценки cтепeни тяжecти пaтологичecкогo пpoцеccа. Ведущaя рoль в иccледовaнияx oтводитcя структурно – функциональным особенностям мембран, изучению интенсивности мембранодестабилизирующих процессов и метаболизма мембранных липидов. Выcoкая коppеляционная связь мeжду измeнeниями cвoйcтв эритроцитарных и клетoчных мeмбpaн внутpенних opганoв пoзволяeт испoльзoвать мембраны эpитpоцитов как eстественную мoдель для иccледовaния oбщих хapaктериcтик вcех биoлогических мeмбpaн [М.В.Колосова, 2000].

Тaким oбpaзом, изучение cocтояния эpитpоцитаpных мeмбpaн, процессов перекисного окисления липидов, а также pазличныx звeньeв антиоксидантной системы имeет вaжнoе пpoгностичеecкое знaчениe для бoльныx caxapным диaбeтом. Это исследование ускорит пoзнaние пaтогенeтичecких механизмов заболевания и будeт cпocoбствoвать pазвитию иcпoльзoвaния мeмбpaнocтабилизиpующeй и aнтиoкcидaнтнoй теpaпии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение комплекса нарушений энергетического обмена, особенностей изменения уровня пероксидации липидов и системы антиоксидантной защиты крови у больных СД первого и СД второго типов в зависимости от продолжительности, степени компенсации и наличия осложнений заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить уровень липидной пероксидации, состояние эритроцитарных мембран и системы АОЗ в крови у больных СД первого и второго типов в зависимости от продолжительности заболевания.

2. Исследовать влияние развития декомпенсации на процессы ПОЛ, состояние эритроцитарных мембран и систему АОЗ у больных с СД второго типа.

3. Изучить особенности липидной пероксидации, состояние эритроцитарных мембран и антиоксидантной системы в крови у больных с осложнениями СД.

4. Провести комплексное изучение нарушений энергетического обмена на фоне развития окислительного стресса у больных с сахарным диабетом и дислипидемией.

5. На основе выявленных особенностей состояния системы ПОЛ-АОС в крови у больных СД второго типа и потребления глюкозы эритроцитами, разработать практические рекомендации по выявлению активации перекисных процессов при СД и коррекции этих нарушении препаратами мембраностабилизирующей и антиоксидантной направленности.

НAУЧНАЯ НOВИЗНА И ТЕOРЕТИЧЕСКAЯ ЗНAЧИМOСТЬ РАБOТЫ

Прoведенo кoмплекcное иccледованиe состояния cистемы «ПОЛ-АОЗ» у бoльных cахарным диабетом, которое включает определениe как пepвичных, так и втopичных пpoдуктoв пеpoксидaции липидов, изучeние paзличных звeньeв антиоксидантной системы, oблaдающих внeклетoчным и внутpиклетoчным дeйствием.

Обнаруженo, чтo сахарный диабет пpoтекает с aктивациeй пpoцеccов перекисной модификации липидов и рaзнонапpавленными нapушениями в cистемe aнтиоксидантнoй зaщиты организма.

Впepвые для oценки cocтояния мeмбран эритроцитов пpи caхарном диaбете первого и втopoго типa использовaн мeтод oпределeния утилизaции глюкoзы клетками крови и oбнаружeны знaчительныe нaрушeния пoтреблeния глюкoзы ужe в дeбюте данной патологии.

Впeрвыe пpoведен aнализ взaимоcвязи нapушений энepгетическогo oбменa и утилизaции глюкoзы эpитроцитaми от cтепeни pазвития oкиcлительногo cтреcca у бoльных caхарным диaбетoм второго типа и уcтановленo угнeтениe aэробногo cинтеза АТФ вcледствиe aктивaции гликoлитичecких пpоцеccов и вoзрастaния cтепeни лaктацидoза у бoльных c СД первого типа и впервые выявленным СД второго типа. Устaновленo, что увeличениe кoнцентpации мeтабoлитoв пepeкисногo oкислeния липидoв и лaктацидoз oсобеннo выpaжены пpи СД втopoго типa.

Впepвые пoказанo, чтo по мepe нapaстания пpoдолжительнocти забoлевaния гипepлипocинтетическaя нaправленнoсть метaболизма липидoв игpaет вaжную pоль в пaтогeнезе фоpмиpoвания диaбетическoй полинейропатии.

Впервые у диабетических больных с дислипидемией и нарушением энергетического обмена изучeно влияниe мeмбраномодулирующeго пpепаратa липостабила и антиоксиданта липоевой кислоты, применяемых для коррекции метаболической недостаточности. Впервые пoлучен эффект вoзрастaния утилизaции глюкoзы эpитроцитaми в результaте пpименtния пpепаратoв, чтo cвидетельcтвуeт o повышeнии чувcтвитeльнocти клeтoк к инcулину.

Пoлучeнные дaнные мoгут имeть нaучнo-пpaктическoe знaчениe, так как выявлeнные измeнeния в энepгетичecком oбменe и aнтиоксидaнтной зaщитe в эритpоцитaх бoльных СД мoгут oтражaть метaболичecкую cитуaцию вo вceм opганизмe, чтo мoжет быть иcпользованo c цeлью cвoeвpемeннoй диaгнocтики и пpeдупреждeнии диaбетичecких ocложнeний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В повреждении сосудистой стенки главная роль отводится супероксидным радикалам, о чем свидетельствует снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) при развитии поздних осложнений диабета. Это позволяет рекомендовать использование у больных сахарным диабетом антиоксидантной терапии, которая в первую очередь направлена на обезвреживание О2•.

Полученные результаты указывают на целесообразность использования помимо традиционной терапии инсулином мембраностабилизирующих препаратов и антиоксидантов уже на ранней стадии сахарного диабета, для защиты клеток организма, и в частности - -клеток поджелудочной железы с низкой АОЗ, от токсического воздействия активных форм кислорода (АФК) и продуктов липопероксидации, а также с целью профилактики сосудистых осложнений заболевания.

Результаты проведённых исследований внедрены в лабораторную практику центральной научной исследовательской лаборатории Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при чтении курсов: «Биохимия», «Биохимия тканей», «Молекулярные механизмы гормональной регуляции» студентам Северо-Осетинской государственной медицинской академии, а также в терапевтической практике поликлиники №1 г. Владикавказа.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Усиление процессов ПОЛ, изменения структурно-функциональных свойств эритроцитарных мембран и нарушения в системе антиоксидантной защиты происходят уже в дебюте СД первого типа и остаются таковыми на протяжении всего исследуемого периода заболевания.

2. При декомпенсации СД наблюдается более выраженное увеличение уровня первичных продуктов ПОЛ, снижение содержания восстановленного глутатиона, снижение активности всех исследуемых ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, кроме глутатионпероксидазы) и в результате этого снижение утилизации глюкозы клетками по сравнению с группой компенсированного диабета.

Развитие осложнений СД второго типа сопровождается более выраженным повышением плазменного уровня малонового диальдегида (МДА) и снижением активности СОД по сравнению с соответствующими показателями без осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работах, в том числе 6 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ («Российский медицинский журнал», «Проблемы эндокринологии», «Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии», «Фундаментальные исследования», «Владикавказский медико-биологический вестник»).

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 7-10.12.2011 год), а также на Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 21 марта 2013 год).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, объекта и методов исследований, результатов и их обсуждения, заключения), выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический указатель включает 221 источник, в том числе 126 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа содержит таблиц и проиллюстрирована 10 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез сахарного диабета и диабетической Проблема сахарного диабета (СД) относится к числу наиболее важных медико-социальных проблем современности и носит глобальный характер. В настоящее время среди причин смертности сахарный диабет занимает третью позицию после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

В настоящее время по обращаемости на нашей планете насчитывается более 300 млн. больных СД. Учитывая темпы распространения данного заболевания, эксперты Всемирной диабетической ассоциации прогнозируют, что количество больных СД к 2030г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 438 млн. человек [44]. В России также будет наблюдаться рост числа пациентов с СД и к 2025г. может достичь 12 млн. Прогрессирующая распространенность СД одинаково касается как диабета первого типа, долевая часть которого составляет 10-20%, так и наиболее часто встречающегося второго типа, на долю которого выпадает 80-90% всех случаев заболевания [127].

Растущая распространенность сахарного диабета во всем мире, его тяжелые осложнения, приводят к снижению и потере трудоспособности и ухудшают прогноз для жизни больного. К наиболее распространенным осложнениям СД относится диабетическая полинейропатия (ДПН). Частота развития ее варьирует, по данным разных авторов, от 5 до 100% [11, 21].

СД представляет собой группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения: секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при этом сочетается с повреждением, либо наличием дисфункции и развитием недостаточности различных органов, особенно нервов, глаз, почек, кровеносных сосудов и сердца (ВОЗ,1999).

В развитии СД участвуют несколько патогенетических процессов: от аутоиммунного повреждения -клеток поджелудочной железы с развитием в последующем абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие периферической резистентности к действию инсулина.

В соответствии с этим, СД первого типа – это генетическая иммунноопосредованная или идиопатическая деструкция -клеток поджелудочной железы, приводящая к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности, нарушению углеводного, а затем и других видов обмена веществ.

Известно, что непосредственной причиной СД первого типа являются инфекции или токсические воздействия у генетически предрасположенных лиц, чья исходно аутоагрессивная иммунная система разрушает панкреатические -клетки, пытаясь справиться с патологическим агентом. К факторам внешней среды, нарушающим состояние -клеток, относят вирусы, токсические химические средства и другие цитотоксические вещества [30]. Известно, что на 80% развитие СД первого типа зависит от наследственной предрасположенности, а на 20% - от факторов внешней среды.

Маркерами иммунной деструкции -клеток являются аутоантитела к разным структурам островков (аутоантитела к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе IA-2 и IA-2 и к поверхностным антигенам -клетки). Имеется и сильная ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA в области DQA, DQB генов [158].

Теориия патогенеза СД 1-го типа, предложенная Eisenbarth G. S. (1986) и дополненная Atkinson M.A. (2005), включает в себя несколько стадий процесса.

Согласно ей, у лиц с генетической предрасположенностью (1) через какое-то время после воздействия внешних факторов (2) индуцируется аутоиммунная реакция против -клеток островков Лангерганса (3) [148]. На этой стадии отмечается нормальная секреция инсулина и определяются аутоантитела к цитоплазматическим антигенам -клеток, к инсулину и глутаматдекарбоксилазе [108]. Хотя, по данным Atkinson M.A. (2005) на этом этапе происходит взаимодействие между предрасполагающими и протективными генотипам, которые влияют на восприимчивость и сопротивляемость к СД первого типа в ходе всего периода развития. Следующая стадия характеризуется развитием воспаления островков поджелудочной железы – инсулитом (4), в результате которого происходит аутоиммунное разрушение -клеток с появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов и, по мнению Atkinson M.A., специфических антител. Разворачивается каскад биохимических реакций с участием цитокинов, макрофагов, с синтезом оксида азота, свободных радикалов. В дальнейшем происходит потеря первой фазы инсулиновой секреции (5), выявляемое при проведении внутривенного глюкозотолеранттного теста, и как следствие нарушение толерантности к глюкозе. Следующая стадия- это клиническая манифестация СД первого типа (6), которая развивается после гибели 80-90% -клеток. На этом этапе еще сохраняется остаточная инсулиновая секреция. В дальнейшем, все сводится к полной деструкции -клеток и полному прекращению инсулиновой секреции (базальный уровень С-пептида не определяется) [132].

В настоящее время центральным механизмом гибели -клеток поджелудочной железы при СД первого типа считается апоптоз. Апоптоз представляет собой запрограммированную клеточную гибель, это энергетически зависимый, генетически контролируемый процесс, который запускается специфическими сигналами. Клеточная смерть может осуществляться путем взаимодействия рецептора плазматической мембраны Fas с соответствующим лигандом FasL – трансмембранным белком, что запускает гибель клетки, которая происходит с участием специфических цистеиновых протеаз [96].

Таким образом, механизмы развития СД первого типа находятся под контролем генетических факторов, которые либо предрасполагают, либо предохраняют организм от развития специфических иммунных реакций в ответ на воздействие внешних факторов [43, 109].

СД второго типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, первичным звеном патогенеза которого является снижение чувсвительности тканей к действию инсулина т.е. инсулинорезистентность (ИР).

Инсулинорезистентность представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина. Отмечено, что в основе развития СД второго типа лежит ИР периферических тканей. Наибольшее значение имеет потеря чувствительности печеночной, мышечной и жировой тканей к инсулину [8,73].

Инсулинорезистентность ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов гликогенолиза (распада гликогена до глюкозы) и глюконеогенеза (образования глюкозы de novo из лактата, пирувата, аминокислот и глицерина), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток. Эти процессы в печени активизируются вследствие отсутствия их подавления инсулином.

Инсулинорезистентность мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках.

Инсулинорезистентность жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящей к накоплению свободных жирных кислот и глицерина. Свободные жирные кислоты поступают в печень, где становятся источником формирования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Имеющаяся длительная инсулинорезмстентность компенсируется гиперинсулинемией (избыточной продукцией инсулина -клетками поджелудочной железы), что поддерживает углеводный обмен в норме. Впоследствии при большем нарастании степени инсулинорезистентность -клетки перестают справляться с повышенной нагрузкой глюкозой, что приводит к постепенному истощению инсулинсекреторной способности -клеток и клинической манифестации СД. В первую очередь страдает функция быстрой секреции инсулина (1 фаза), в то время как 2 фаза базальной секреции остается избыточной [124]. Первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия, которая, с одной стороны, выполняет компенсаторную роль по поддержанию нормального транспорта глюкозы в клетки, с другой же стороны является патологической, так как приводит к целой серии метаболических нарушений. К ним относятся изменения в липидном бислое мембран клеток, дисбаланс системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, метаболический синдром и др. [84].

Развивающийся окислительный стресс при СД играет важную роль в развитии и нарастании инсулинорезистентности [139]. Одним из основных эффектов окислительного стресса, является активация серин-треониновых киназ семейства протеинкиназы С, которая происходит за счет гиперпродукции диацилглицерола при аутоокислении глюкозы по гликолитическому пути и блокады гликолиза на стадии триозофосфатов. Серин-треонин киназы, фосфорилируют отдельные сериновые и треониновые остатки, что приводит к нарушению проведения инсулинового сигнала [127]. В результате нарушается активация протеинкиназы В, что приводит к снижению транспорта глюкозы в клетку [143,175].

В условиях гипергликемии важную роль в инициации инсулинорезистентности приобретает глюкозаминовый путь окисления, что приводит к снижению транспорта глюкозы в адипоцитах [221].

В литературе показано, что инсулинорезистентность имеет генетическую основу. На начальных стадиях хронической гипергликемии повреждение -клеток характеризуется дефектом в экспрессии гена, ответственного за синтез инсулина [192]. На молекулярном уровне инсулинорезистентность, индуцируемая гексозаминовым путем, коррелирует с гликозилированием и последующей дисрегуляцией различных белков, которые участвуют в проведении инсулинового сигнала: IRS-1, IRS-2, PI-3K, что приводит к снижению стимулированного инсулином фосфорилирования протеинкиназы В и гликогенсинтазы, приводя, в результате, к снижению инсулин-стимулированной транслокации GLUT4 в клеточную мембрану и снижению транспорта глюкозы в клетку [127, 141]. Помимо генетических дефектов инсулиновых рецепторов, PI-3K, и при СД второго типа могут быть обнаружены нарушения экспрессии и других генов, которые обеспечивают метаболизм глюкозы и липидов: гена глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глюкокиназы, липопротеинлипазы, синтазы жирных кислот и др. [43].

Развивающаяся хроническая гипергликемия еще больше усиливает инсулинорезистентность периферических тканей и подавляет инсулинсекреторную функцию -клеток, что получило название глюкозотоксичности. Глюкозотоксичность является причиной вторичной инсулинорезистентности и способствует десенситизации -клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности [62].

Хроническая гипергликемия и глюкозотоксичность являются основными показателями прогрессирования СД второго типа и потери инсулинсекретирующей функции -клеток поджелудочной железы. Однако для развития СД второго типа необходимо помимо инсулинорезистентности также наличие дефекта секреции инсулина и предрасполагающих факторов [47].

И дефицит инсулиновых рецепторов и инсулиновая недостаточность вызывают нарушения в обмене веществ в организме. Все это способствует развитию различных осложнений. К наиболее частым поздним осложнениям СД обоих типов, которое приводит к преждевременной инвалидизации и является основной причиной летальности больных относится диабетическая полинейропатия (ДПН) [119]. В настоящее время признано, что вероятность развития ДПН прямо коррелирует с длительностью СД, уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc), значительными колебаниями гликемии, гипоинсулинемией, дислипидемией, высоким индексом массы тела, альбуминурией, гипертензией, возрастом и курением [118].

Имеются данные о генетической предрасположенности в развитии данного осложнения [155, 219].

В среднем ДПН страдает 20-25% больных СД. При длительности заболевания более 20 лет это осложнение наблюдается у 60% больных [136]. Вместе с тем, имеются данные, что ДПН развивается и при недлительно текущем заболевании и компенсированном состоянии [52, 190].

Полинейропатия представляет собой клиническое состояние, обусловленное дистрофически-дегенеративными изменениями в строении и соответствующими нарушениями функции периферических соматических (чувствительных и двигательных) и вегетативных нервов [29, 74]. ДПН - это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и или автономных нервных волокон в результате СД [15].

При рассмотрении механизмов развития ДПН основное внимание отводится окислительному стрессу [195, 52]. Хроническая гипергликемия при СД запускает ряд патологических процессов – аутоокисление глюкозы, повышение активности полиолового пути метаболизма глюкозы, усиленное образование конечных продуктов избыточного гликирования белков, активацию NO-синтазы, а также повышение уровня свободных радикалов на фоне недостаточности системы антиоксидантной защиты организма.

В условиях гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование белков нерва и нарушение его функции. В нервной системе в первую очередь повреждается структура миелина и тубулина. Причем, миелин гликозилируется в значительном количестве. Гликирование интранейральных белков вызывает нарушение ретроградного аксонального транспорта, что способствует дезориентации нейрофибрилл и нейроцилиндров [28]. Это приводит к хроническому замедлению проведения возбуждения по нерву, структурному повреждению волокон периферического нерва, а также нарушению функциональной активности [63]. К тому же, для передачи нервных импульсов и аксонального транспорта Na+, K+, Ca2+ необходим миоинозитол, который выполняет роль субстрата для синтеза фосфолипидов мембран. В свою очередь фосфолипиды мембран модулируют активность NaK-АТФ-азы фермента, отвечающего за метаболизм нерва. Na-K-АТФ-аза осуществляет транспорт Na+ и K+ через мембрану клетки и участвует в гидролизе АТФ. Этот транспорт не только поддерживает концентрацию ионного градиента между внутренними и внешними средами, но и контролирует генерацию мембранного потенциала и нервную проводимость [62, 160].

На фоне окислительного стресса угнетается синтез оксида азота – основного регулятора расслабления сосудистой стенки, и активируется ядерный транскрипционный фактор (NF-kB), способствующий выделению субстанций, которые ухудшают микроциркуляцию, например, эндотелина-1 и ведут к развитию эндоневральной гипоксии [76, 176]. К тому же активирование транскрипционного фактора Nf-kB непосредственно изменяет функцию многих генов, ответственных за синтез белков, являющихся компонентами клеток сосудистой стенки и других тканей организма [40].

Активация сорбитолового пути обмена глюкозы при сахарном диабете приводит к накоплению сорбитола в периферическом нерве. При активации полиолового пути повышается активность альдозоредуктазы, что влечет за собой истощение НАДФ-Н+ и ухудшение образования глутатиона – основного кофермента антиоксидантной защиты. НАДФ-Н+ является необходимым компонентом NO-синтазы, а недостаточное образование NО ухудшает кровоснабжение нерва. Так как мембраны шванновских клеток образованы в основном липидами, активация процессов перекисного окисления липидов способствует также их дестабилизации и разрушению [110].

1.2. Состояние энергетического обмена при сахарном диабете В аэробных условиях большинство клеток организма получают энергию за счет окислительных процессов или полного расщепления биополимеров. В присутствии кислорода аденозинтрифосфат (АТФ) образуется почти исключительно за счет окислительного фосфолирирования. В анаэробных условиях клетка может синтезировать энергию в виде АТФ только за счет гликолитического разрушения глюкозы [68].

Таким образом, распад глюкозы является основным поставщиком энергии в организме.

В процессе аэробного гликолиза из глюкозы образуются две молекулы пировиноградной кислоты. Пируват, через образование ацетил-КоА, поступает в цикл Кребса. В результате, в ходе аэробного распада глюкоза расщепляется до Н2О и СО2. Следовательно, аэробный гликолиз представляет собой процесс окисления глюкозы до пировиноградной кислоты в присутствии кислорода с образованием энергии в виде АТФ. Аэробный распад глюкозы происходит во многих органах и тканях и служит основным источником энергии для жизнедеятельности. Энергобаланс аэробного гликолиза если учитывать окисление 1 моля глюкозы составляет около 30 моль АТФ согласно современным представлениям [68]. То есть, биологическое значение аэробного расщепления глюкозы заключается в высвобождении и запасании энергии.

В условиях недостатка кислорода включается анаэробный гликолиз, в результате которого пировиноградная кислота претерпевает дальнейшие превращения, обеспечивая при этом регенерацию НАД +, и образуется молочная кислота. В этих условиях гликолиз является единственным способом получения энергии для синтеза АТФ из АДФ и неорганического фосфата. Анаэробный распад глюкозы, в основном, наблюдается в мышцах, в эритроцитах, а также в других органах при ограниченном снабжении кислородом. Таким образом, за счет анаэробного распада глюкозы клетки обеспечиваются энергией при недостатке кислорода.

Уровень лактата в крови является результатом равновесия между процессами его утилизации и образования. Кратковременный лактоацидоз встречается и у здоровых людей. Увеличение концентрации лактата в сыворотке крови может развиваться из-за нарушений метаболизма пирувата [44].

Так, при СД, сопровождающимся развитием гипоксии, снижается окислительное декарбоксилирование пирувата. Образование ацетил-КоА из пирувата нарушается, вследствие повышенного накопления лактата. Следовательно, снижается синтез АТФ и синтез глюкозы de novo, в том числе из лактата. Накопление лактата со сдвигом рН внутри клетки оказывает отрицательное влияние на активность всех ферментов: как следствие снижается активность пируваткарбоксилазы, которая катализирует глюконеогенез (синтез глюкозы из пирувата). Таким образом, одной из причин накопления молочной кислоты при СД может быть активация анаэробного гликолиза на фоне гипоксии тканей [187].

При этом нарушения в работе пируватдекарбоксилазного комплекса, могут приводить к ее накоплению [57].

В исследованиях Arbelez A.M. установленно повышение количества лактата в своротке крови у больных СД второго типа, и нормализация показателей на фоне компенсации СД, причем характер сахароснижающей терапии не влияет на уровень молочной кислоты [130, 196].

Снижение синтеза АТФ в тканях, по-видимому, связано со снижением синтеза, концентрации и активности ключевых ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, некоторых энзимов цикла трикарбоновых кислот (ЦТК) и разобщением или снижением сопряженности тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Уменьшение содержания адениловых нуклеотидов может быть результатом интенсификации процессов, участвующих в утилизации макроэргических соединений, в частности, активности аденозинтрифосфатаз [120].

Уровень АТФ может варьировать в зависимости от тяжести и длительности течения СД. По данным литературы при СД второго типа наблюдается постепенное понижение АТФ в крови, что прямо пропорционально тяжести течения. По мере улучшения общих клинико-лабораторных показателей АТФ повышается, но не достигает нормальных значений. При давности диабета свыше 10 лет отмечается наибольшее снижение количества АТФ в крови [114]. У больных СД первого типа при декомпенсации отмечается тенденция к снижению содержания АТФ, причем после введения экзогенного инсулина полностью показатель не нормализуется [22, 65]. Авторами также показана обратная зависимость между повышенным уровнем лактата и сниженным уровнем АТФ. А в работах Laudahn G. не отмечено достоверных изменений обмена адениннуклеотидов при сахарном диабете [171]. Синтез АТФ в клетках находится в тесном взаимодействии с использованием ими кислорода.

Основным показателем усредненного уровня глюкозы крови в течение двух месяцев является гликозилированный гемолобин, который образуется при неэнзиматическом присоединении глюкозы к -аминогруппе N-терминального остатка валина -цепи. Также глюкоза соединяется с -аминогруппой Nтерминального конца валина -цепи и с -аминогруппами конечных лизиновых остатков - и -цепей. Увеличенное гликозилирование гемоглобина вызывает изменение его свойств. При блокировании NH2-терминальной группы -цепи гексозой заметно уменьшается его связывание с 2,3-дифосфоглицератом и изменяется связывание кислорода с гемоглобином. Поэтому высокие уровни HbA1c могут способствовать развитию гипоксии [184].

Известно, что тканевая гипоксия развивается также и вследствие нарушения использования, потребления кислорода тканями, то есть при нарушении окислительно-восстановительных процессов. Они могут быть связаны:

а) либо с повреждением ферментов цитохромоксидазы, которая активирует молекулярный кислород, поступающий из крови в тканевую жидкость;

б) либо с повреждением активности дегидрогеназных ферментов, осуществляющих отрыв атома водорода от окисляемых органических веществ.

При повреждении любого звена окислительно-восстановительной системы потребление кислорода тканью замедляется, уровень окислительновосстановительных процессов снижается [47].

У больных СД гипоксия тканей связана с замедлением процессов окисления и потерей способности клеток утилизировать кислород вследствие паралича тканевых дыхательных ферментов.

Известно, что важную роль в окислительно-восстановительных процессах играет глутатион (GSH), который легко окисляется, восстанавливается и активизирует некоторые ферменты в клетках. Уровень восстановленного и окисленного глутатиона косвенно характеризует тканевое дыхание [191].

В литературе имеются неоднозначные данные о внутриклеточном содержании глутатионзависимых ферментов. В исследованиях обнаружено повышение активности глутатионпероксидазы (ГПО) в эритроцитах при СД второго типа [185], у других авторов опубликованы данные об отсутствии изменений [133, 200] или о понижении данного показателя относительно группы контроля [167].

У больных диабетом первого типа так же по данным одних авторов активность ГПО уменьшалась [180, 186], по данным других авторов она не изменялась [200] или повышалась [173] по сравнению со здоровой группой. В связи с этим, можно думать, что при СД обоих типов клетки страдают от дефицита GSH, поставщика восстановительных эквивалентов в катализируемх ГПО реакциях [120, 173, 200], а также, в целом, от падения уровня тиоловых групп в восстановленном состоянии [80, 180]. Таким образом, тщательное изучение глутатионзависимых систем поможет объяснить этапы развития и прогрессирования осложнений при сахарном диабете.

Литературные данные свидетельствуют о том, что по мере развития диабета фосфорилирование в тканях значительно затормаживается и, следовательно, коэффициент сопряжения фосфорилирования и дыхания резко снижается.

Гипоксия, по мнению одних исследователей, при СД является следствием артериальной гипоксемии, обусловленной нарушением оксигенации крови в легких. Другие связывают ее со снижением сосудистой проницаемости, обусловленной диабетической капилляропатией. Третьи полагают, что в генезе тканевой гипоксии главное значение имеет первичное нарушение метаболических и ферментативных процессов, которое приводит к пониженной способности утилизировать кислород [201, 163].

Таким образом, при активации анаэробного гликолиза на фоне сахарного диабета изучение процессов окислительного фосфорилирования и накопления молочной кислоты могут помочь в уточнении некоторых звеньев патогенеза данного заболевания.

1.3. Нарушение обмена веществ у больных сахарным диабетом Инсулин - самый мощный сахароснижающий анаболический гормон, принимающий участие в процессе обмена веществ и обеспечивающий жизнедеятельность организма. Это гормон немедленного действия, который быстро синтезируется и секретируется. Общее количество накопленного в островках поджелудочной железы инсулина составляет приблизительно 200 ЕД, а скорость синтеза в сутки - 30 ЕД у взрослого человека. Инсулин и С-пептид выделяются в систему воротной вены и поступают в печень, которая задерживает около 50-60% гормона.

Инсулин активно участвует в процессах регуляции обмена веществ. Стимуляция инсулином приводит к увеличению скорости утилизации глюкозы клетками в 20раз. Происходит это за счет 5-10-кратного увеличения содержания белковтранспортеров глюкозы на поверхности мембраны, при одновременном снижении их содержания внутри клетки на 50-60% [86, 108, 125].

Биологическое действие инсулина заключается в регуляции реакций метаболизма: обмена углеводов, липидов и белков, и в том числе митогенных процессов роста, дифференцировки тканей, транскрипции генов и синтеза ДНК. [124].

Инсулин стимулирует белоксинтезирующую активность клеток путем увеличения образования всех типов РНК и активирования связывания аминокислот с т-РНК.

Клинические проявления СД обусловлены нарушениями различных видов метаболизма: углеводного, липидного, белкового и водно-солевого, что связано с функциональными изменениями в геноме и белоксинтезирующем аппарате клеток [125].

Основная причина большинства проявлений СД – абсолютный дефицит инсулина в случае СД первого типа или недостаточное его действие и/или неадекватная секреция, а также недостаточное действие гормона на периферии при СД второго типа. При диабете главным звеном нарушений метаболизма углеводов, жиров белков является недостаточность функционирования инсулина в тканяхмишенях [43]. Возникающая гипергликемия, блокирует углеводный обмен. В жировой ткани, скелетных мышцах, миокарде затрудняется активный транспорт глюкозы из крови и внеклеточной жидкости внутрь клеток. Замедление поглощения глюкозы этими тканями, депонирующими ее в нормальных условиях жизнедеятельности в мышцах в форме гликогена, а в жировой ткани в виде липидов, существенно отражается на энергетическом обеспечении всего организма [78].

В норме клетки печени свободно проницаемы для глюкозы, а скорость ее поступления в клетку зависит от скорости ее внутриклеточного фосфорилирования, которое осуществляется высокоспецифичной глюкокиназой. При недостатке инсулина в первую очередь тормозится глюкокиназная реакция (гексокиназа) и тем самым затрудняется начальный этап усвоения молекулы глюкозы - её фосфорилирование. Глюкоза + АТФ Глюкозо-6-фосфат + АДФ. Глюкокиназа обеспечивает утилизацию глюкозы при более высоких концентрациях в клетках. Торможение биосинтеза этих ферментов, вовлекающих глюкозу в энергетический обмен клеток, приводит к нарушению дальнейших этапов метаболизма [86].

Инсулиновая недостаточность приводит к нарушению всех видов обмена веществ. Недостаток инсулина проявляется в нарушении транспорта глюкозы из периферического сосудистого русла в клетки инсулинзависимых тканей. В результате в организме развивается состояние недостатка энергии, в силу чего активируются все катаболические процессы. Это приводит к существенному повышению содержания в крови антагониста инсулина - глюкагона. Так как инсулин больше не сдерживает процессы, которые глюкагон стимулирует в печени, продукция глюкозы в результате распада гликогена и глюконеогенеза резко возрастает. В то же время потребление глюкозы печенью, мышцами и жировой тканью снижается. Также гипергликемия нарастает и из-за повышения концентраций других контринсулярных гормонов – адреналина, кортизола и гормона роста. Повышение уровня глюкозы в крови выше почечного порога (7-9 ммоль/л) вызывает глюкозурию, которая сопровождается полиурией, так как избыток глюкозы, вследствие ее высокой осмотической активности, увлекает за собой большое количество жидкости при выведении с мочой. Дефицит глюкозы в клетках приводит к более активному использованию в качестве источника энергии жиров. Всё количество образующегося при этом ацетил-КоА не способно сгорать в цикле трикарбоновых кислот (ЦТК), к тому же скорость потребления ацетил-КоА в нем падает в связи с уменьшением количества промежуточных продуктов обмена углеводов, которые в норме активируют начальные процессы ЦТК. При этом часть ацетил-КоА расходуется на синтез кетоновых тел, где окисляется до ацетоацетата и -гидроксимасляной кислоты. Накопление кетоновых тел в организме вызывает развитие метаболического кетоацидоза. Компенсаторно организм пытается снизить содержание в крови продуктов, вызвавших закисление внутренней среды, и выводит их с мочой (кетонурия) и выдыхаемым воздухом. Поскольку органические анионы ацетоуксусной и -гидроксимасляной кислот связаны с ионами Na+ и К+, происходит их выведение с мочой, а почечные канальца пытаются заменить утраченные ионы катионами и реабсорбируют Н+ и ионы NH4+. Нарастающий ацидоз компенсируется за счет буферных систем, в частности гидрокарбоната натрия. По мере нарастания ацидоза и истощения емкости буферных систем развивается некомпенсированный метаболический ацидоз, приводящий к компенсаторной гипервентиляции легких, что способствует дополнительной потери жидкости через легкие [30, 77].

Недостаток инсулина усиливает также катаболизм белков организма. Образовавшиеся при этом аминокислоты включаются в процесс глюконеогенеза, что ведёт, в первую очередь, к усугублению гипергликемии, во вторую, к потере аминокислот и нарушению синтеза белка и, в третью, к росту синтеза мочевины и, как следствие,- к отрицательному азотистому балансу. Наиболее опасным последствием вышеперичисленных нарушений является наступление диабетической комы. Развитие её связано с появлением гиперосмотической дегидратации в связи с выделением с мочой большого количества растворимых веществ - глюкозы, кетоновых тел, азотсодержащих соединений и ионов натрия. Дегидратация клеток с поражением функций мозга ведёт к возникновению диабетической комы [78, 86].

При сахарном диабете активируются процессы неферментативного гликозилирования, представляющие собой распространенный вид посттрансляционной модификации белков Они могут протекать в тканях здоровых людей, но с большей скоростью происходят у лиц с гипергликемией. При этом глюкоза и другие моносахариды ковалентно связывается с NH2-группами некоторых аминокислот.

Такая модификация отмечается для многих белков, включая гемоглобин (Нb), белки эритроцитарных мембран, белки хрусталика глаза, альбумин, фибриноген, инсулин, коллаген, трансферрин, глобулины, миелины, а также все классы липопротеинов. Важно отметить, что гликозилированный гемоглобин связывает необратимо кислород, ухудшая его доставку тканям. Неферментативное гликозилирование может изменять некоторые физико-химические и функциональные свойства белков и таким образом играть существенную роль в развитии диабетических осложнений [41, 58].

Вследствие недостатка инсулина происходит недостаточное использование глюкозы инсулинозависимыми тканями, в первую очередь печенью, мышечной и жировой. А в инсулиннезависимых тканях (эндотелии сосудов глаз и почек, нервной ткани) усиливается превращение глюкозы по полиоловому пути утилизации глюкозы или сорбитоловому, в котором глюкоза восстанавливается до многоатомного спирта сорбитола с последующим его окислением во фруктозу. Ферменты, регулирующие эти реакции, не чувствительны к инсулину и поэтому их активность полностью определяется доступностью субстратов. Следовательно, при повышении концентрации глюкозы увеличивается и скорость образования сорбитола и фруктозы. Ферментом, лимитирующим скорость этих двух последовательных реакций, служит сорбитолдегидрогеназа, в связи с этим в тканях накапливается в больших количествах сорбитол, чем фруктоза. В физиологических условиях скорость функционирования сорбитолового пути незначительна (до 1%), но при диабете интенсивность ее значительно возрастает (до 10%). Сорбитол накапливается в инсулиннезависимых тканях в нефизиологических количествах, вызывая деформацию клеток, их перерастяжение, которое сопровождается нарушением их функциональной активности. Так как сорбитол является активным осмотическим веществом, то развивается выраженный гиперосмолярный отек. В результате происходит гидратация клеток с накоплением ионов Na+ и одновременной потерей ионов К+. Накопление сорбитола в клетках сопровождается уменьшением в них уровня миоинозитола - важнейшего предшественника фосфолипидных компонентов клеточных мембран. Активность гликозилирования белков и сорбитолового пути не регулируется гормонами и зависит только от уровня глюкозы в крови. Литературные данные свидетельствуют о накоплении высоких концентраций сорбитола и фруктозы при сахарном диабете в эритроцитах, хрусталике, спинномозговой жидкости, нервах больных, именно в тех тканях, в которых развиваются диабетические осложнения. Эти соединения не способны диффундировать через клеточную мембрану, что является биохимической основой развития таких осложнений сахарного диабета как ретинопатии, полинейропатии и нефропатии [43, 198].

Таким образом, при СД нарушаются все виды обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен, что характеризуется гипергликемией за счет усиления гликогенолиза и глюконеогенеза, торможения пентозофосфатного пути. Изменение жирового метаболизма проявляется стимуляцией липолиза, усилением окисления жирных кислот и повышенным образованием ацетил-КоА, активацией биосинтеза кетоновых тел и холестерина. Изменения в белковом обмене проявляются увеличением распада белков, увеличением синтеза мочевины и нарушением биосинтеза гликопротеинов.

1.4. Механизмы образования свободных радикалов в организме Кислород необходим для поддержания жизни любого организма и нормального обмена веществ. Однако именно он может быть источником свободных радикалов - молекул с нечетным количеством электронов, что придает таким молекулам высокую реакционную способность. Свободные радикалы могут возникать в организме в избыточном количестве вследствие курения, под воздействием различных внешних химических веществ, гипероксии, избыточного потребления углеводов и липидов, а также при недостаточном их расходовании, при гиподинамии на фоне низкого уровня биологического ферментативного окисления и сопровождаться снижением восстановления пиридиннуклеотидов и тд.

[17].

В организме в прцессе с участием клеточных оксидазных систем, ксантиноксидазы и НАД/НАДФ оксидазы метаболизма образуются и генерируются свободные радикалы или супероксиды.

Окислительные процессы в организме связаны с использованием кислорода по двум путям: оксидазному и оксигеназному.

Основной путь – это оксидазный, который сопряжен с синтезом и ресинтезом АТФ - главного источника энергии в организме. При этом не происходит включение кислорода в молекулу окисляемого субстрата, а присоединение к молекулярному кислороду (О2) 4-х электронов приводит к образованию воды.

Окисление энергетических субстратов реализуется конечным звеном дыхательной цепи - цитохромоксидазой.

Оксигеназный путь характеризуется включением одного или двух атомов кислорода в молекулу окисляемого субстрата, что происходит, в основном, в системе микросомального окисления, содержащей цитохром Р-450 [103].

Образование активных форм кислорода может отмечается в митохондриях, где при транспорте электронов к цитохромоксидазе может происходить «сброс»

одного электрона на кислород.

При окислении различных субстратов в оксигеназном пути не происходит полного восстановления кислорода до воды, что вызывает образование активных формы кислорода, такие как супероксидный анион, перекись водорода и гидроксильный радикал, обладающий значительной разрушительной способностью [208].

Активные кислородные метаболиты реагируют с фосфолипидами клеточных мембран, и прежде всего с арахидоновой и докозогексеновой кислотами с образованием продуктов перекисной модификации липидов.

Таким образом, генерация свободнорадикальных частиц в биологических системах играет существенную роль в ходе важных физиологических и патологических процессов [63].

Свободно-радикальное окисление липидов является неотъемлемой частью многих жизненно важных физиологических процессов, которые протекают в организме на всех уровнях: от регуляции активности внутриклеточных ферментов до регуляции сердечно-сосудистой системы, нервной регуляции сократительной функции желудка, капилляров, внешнего дыхания, скорости апоптоза, участия в экспрессии различных генов, ответственных за синтез белков, которые необходимы для обеспечения нормальных физиологических процессов и участия в развитии патологических структур различных тканей организма. Свободные радикалы участвуют в переносе электронов флавиновыми элементами, окислительном фосфорилировании в митохондриях, обновлении состава липидов биологических мембран, делении клеток, проведении нервного импульса, в метаболизме лейкотриенов и простаноидов, а также защищают организм от бактерий, регулируют метаболизм кальция и выполняют другие не менее важные функции [48, 156, 183].

Многие свободные радикалы цитотоксичны, так как стремятся получить дополнительный второй электрон от других молекул, нарушая и, тем самым, повреждая их структурную организацию [62].

В каждой клетке, осуществляющей аэробный метаболизм, имеются необходимые условия для протекания реакций перекисной модификации биомолекул, в частности липидов. Это обусловлено тем, что субстратами перекисного окисления липидов (ПОЛ) являются фосфолипиды, которые входят в состав плазматических и внутриклеточных мембран. В патологический процесс, в первую очередь, вовлекаются фосфолипиды мембран клеток, богатые полиненасыщенными жирными кислотами [24, 174, 177].

Таким образом, мембраны клеток богатые полиненасыщенными жирными кислотами и являются основными субстратами для перекисного окисления липидов [162, 197].

Процессы липопероксидации активно контролируют регуляцию транспорта веществ через мембраны клеток и является одним из основных механизмов нарушения их функциональной способности [24, 95, 181, 209]. Клеточным мембранам принадлежит ведущая роль в обеспечении жизнедеятельности клеток, а также при выполнении клетками специфических функций, важных для всего организма в целом. Главную роль в ингибировании перекисной модификации биомолекул может играть структурная организация их клеточных стенок [81]. На основании экспериментальных и клинических работ было установлено, что при сахарном диабете изменяется состояние клеточных мембран за счет активно протекающих процессов пероксидации липидов [52, 69, 70, 88, 102, 168, 205].

Процессы ПОЛ представляют собой окисление молекулярным кислородом полиненасыщенных жирнокислотных остатков фосфолипидов биологических мембран [24] и включают следующие стадии: инициирование, удлинение, разветвление, обрыв цепей окисления. Главная роль в инициировании перекисных реакций принадлежит активным формам кислорода, таким как супероксидрадикал, синглетный кислород, гидроксил-радикал.

Инициирование цепи:

Радикал гидроксила, будучи небольшой по размеру незаряженной частицей, способен проникать в толщу гидрофобного липидного слоя и вступать в химическое взаимодействие с полиненасыщенными жирными кислотами (LH), входящими в состав биологических мембран и липопротеинов плазмы крови. При этом в липидном слое мембран образуются липидные радикалы:

НО•+ LH Н2О + L • Липидный радикал (L•) вступает в реакцию с растворенным в среде молекулярным кислородом, являющимся бирадикалом; при этом образуется новый свободный радикал - радикал липоперекиси (LOO•):

L• + •O•2 LOO• Продолжение цепи:

Радикал LOO• атакует одну из соседних молекул фосфолипида с образованием гидроперекиси липида LOOH и нового радикала L•:

LOO• + LH LOOH + L• Чередование двух последних реакций как раз и представляет собой цепную реакцию перекисного окисления липидов.

Разветвление цепи:

Существенное усиление пероксидации липидов наблюдается в присутствии небольших количеств ионов двухвалентного железа. При этом происходит разветвление цепей в результате взаимодействия Fe2+ c гидроперекисями липидов:

Fe2+ + LOOH Fe3+ + HO- + LO• Образующиеся радикалы LO инициируют новые цепи окисления липидов:

LO• + LH LOH + L•;

L• + •O•2 LOO• и т. д.

В клеточных мембранах цепи могут состоять из десятка и даже более звеньев. В итоге цепь обрывается в результате взаимодействия свободных радикалов с антиоксидантами (InH), ионами металлов переменной валентности (например, теми же Fe2+) [34] или друг с другом:

LOO• + Fe2+ + H+ LOOH + Fe3+ LOO• + InH In• + LOOH LOO• + LOO• молекулярные продукты + фотон Диеновые конъюгаты (ДК), являющиеся первичными продуктами ПОЛ, относятся к токсическим метаболитам, которые оказывают деструктивное действие на липопротеиды, ферменты, белки и нуклеиновые кислоты. Следующимиими продуктами перекисной модификации липидов являются альдегиды и кетоны (малоновый диальдегид и др.), которым принадлежит важная роль в синтезе простагландинов, прогестерона и других стероидов. При взаимодействии диальдегидов со свободными группами мембранных соединений образуются конечные продукты перекисного окисления липидов (основание Шиффа и др.), непрерывное накопление которых дестабилизирует биомембраны и способствует деструкции клеток [39, 59, 207].

Липоперекиси представляют собой неустойчивые соединения, которые легко подвергаются дальнейшим превращениям с образованием более устойчивых, но токсичных, вторичных продуктов окисления, в том числе малонового диальдегида (МДА) [53, 150, 203, 214]. Это химически очень активное вещество, своими альдегидными группами взаимодействует с NН2-группами белков, вызывая их необратимую денатурацию [194]. По концентрации данного вещества судят об интенсивности перекисного окисления в биологических жидкостях.

Избыточное образование продуктов перекисного окисления липидов проявляется повреждением мембран эритроцитов, лизосом. При этом изменяется структура мембран клеток, вплоть до их разрыва, ингибируется активность цитохромоксидазы. Наряду с повреждением липидного слоя при активации ПОЛ происходит модификация мембранных белков. В первую очередь поражаются сульфгидрильные группы, что способствует появлению катионной и анионной проницаемости мембран митохондрий и их набуханию, появлению катионной проницаемости у мембран эритроцитов, что приводит к их коллойдно-осмотическому гемолизу, выходу Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Рост концентрации Ca2+ в клетке вызывает активацию мембранных фосфолипаз и интенсификацию ПОЛ, что обусловливает изменения деформируемости мембран, структуры белкового цитоскелета и белок-липидных взаимодействий. При этом может происходить трансформация эритроцитов, которая и будет сопровождаться всплеском H+ и выбросом K+. В эритроцитах в условиях длительной гипергликемии при СД установлено изменение активности ключевых эритроцитарных энзимов пентозного цикла и гликолиза [34, 67, 103]. Происходит постоянное образование алкильных липидных радикалов, которые инициируют окисление новых молекул субстрата, в результате чего циклы свободнорадикального окисления постоянно возобновляются, процесс носит цепной характер и может продолжаться бесконечно [97].

Таким образом, свободнорадикальное окисление протекает в норме, но с низкой интенсивностью. Постоянно протекающие в клеточных стенках реакции перокисной модификации, способствуют обновлению их липидного состава и поддержанию определенной активности всех липидзависимых мембранносвязанных ферментов, к которым относятся практически все ферментные системы организма. Следовательно, ПОЛ является необходимым участником поддержания структурного гомеостаза организма.

Реакции, в которых принимает участие избыток активных форм кислорода, повреждают и оказывают деструктивное действие на клетки [23, 50, 89, 182]. Они способствуют развитию многих заболеваний: атеросклероза, катаракты, артритов, рака, инсульта [32], инфаркта, воспалительных, инфекционных и аутоиммунных процессов [37, 115, 121, 123], а также и сахарного диабета [53, 56, 93].

1.5. Окислительные процессы, связанные с образованием свободных Процессы окисления постоянно происходят в организме человека, являясь одним из компонентов метаболизма [7]. Образующиеся при этом активные соединения кислорода (перекись водорода, супероксид анион, гидроксил радикал) в норме подвергаются воздействию антиоксидантной системы, которое ведет к их дезактивации. Непрерывное образование и разрушение свободных радикалов поддерживает баланс между перекисным окислением липидов и антиоксидантной системой [35]. Нарушение этого равновесия приводит к дисбалансу в системе оксиданты-антиоксиданты, который, по данным литературы, сопровождает ряд патологических процессов и заболеваний, в том числе и сахарный диабет [87].

Любая стрессорная реакция организма сопровождается кратковременным повышением интенсивности свободно-радикальных процессов и развитием окислительного стресса. В ответ на это происходит активация антиоксидантной системы клетки (АОС), своевременное и скоординированное действие которой важно для понижения уровня реакционноспособных соединений и предотвращения их токсического действия на ткани организма. Таким образом, окислительный стресс можно охарактеризовать как реакцию адаптации организма к экстремальным воздействиям. Конечный результат адаптации - приспособление к новым условиям окружающей среды или срыв адаптивных механизмов, следствием которого является развитие патологического процесса [48]. Срыв адаптации сопровождается переходом физиологического окислительного стресса в патологический, т.е. неуправляемый, проявляющийся свободнорадикальными повреждениями биополимеров: углеводов, липидов, белков и нуклеиновых кислот [53]. Патологический окислительный стресс является единой патогенетической основой целого ряда состояний таких как воспалительные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания [212], заболевания печени [72], стрессовые состояния, ожоговая болезнь, атеросклероз и др., в том числе и сахарного диабета. Патологический окислительный стресс сопровождается резкой интенсификацией свободно-радикальных процессов, истощением и дисбалансом ферментативных и неферментативных компонентов антиоксидантной защиты [206]. Можно сказать, что окислительный стресс - это состояние напряжения антиоксидантной системы [202]. Показано, что по мере прогрессирования патологических процессов отмечается напряженность в функционировании системы антиоксидантной защиты.

Идет истощение в первую очередь ферментативной антиоксидантной системы, активность ферментов-антиоксидантов ингибируется активными формами кислорода. Деструктивному воздействию подвергаются и компоненты биологической АОС [82].

Развитию окислительного стресса при СД способствуют различные нарушения обменных процессов: изменения секреции инсулина, гипергликемия, дислипидемия и истощение антиоксидантных резервов организма. Кроме этого, повышенный уровень глюкозы способствует развитию дисбаланса окислительного фосфорилирования и повышению концентраций супероксидного анион-радикала, перекиси водорода и гидроксильных радикалов [114].

Окислительный стресс при СД может быть следствием следующих механизмов: а) повышенного образования реактивных оксидантов при окислении, как самих углеводов, так и углеводов, комплексирующихся с различными белками, а также в результате аутоокисления жирных кислот в триглицеридах, фосфолипидах и эфирах холестерина б) снижения активности антиоксидантной системы в организме, которая представле на глютатионом, глютатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами А, Е и С и другими антиоксидантами (таурин, каротин, мочевая кислота и убихинон); в) нарушения митохондриального окисления, ферментов полиолового обмена глюкозы, обмена простагландинов и лейкотриенов [14, 40].

Пусковым механизмом окислительного стресса при СД первого и второго типов и их осложнениях считается нарушение обмена глюкозы.

Гипергликемия при обоих типах диабета реализуется как патогенетический аспект окислительного стресса, за счет нескольких механизмов, опосредованно индуцируя стресс-чувствительные внутриклеточные сигнальные пути и приводя к развитию диабетических осложнений, инсулинорезистентности или нарушению секреции инсулина [49].

Гипергликемия активирует многочисленные сигнальные механизмы в клетке: усиление полиолового пути обмена глюкозы, что истощает цитозольный уровень НАДФН и впоследствии GSH, повышение аутоокисления глюкозы с образованием конечных продуктов гликирования, повреждающих белки и активирующих рецепторы конечных продуктов гликирования, использующие АФК в качестве вторичных мессенджеров, что приводит к активации протеинкиназы С с последующим усилением гипергликемии, а также тканевой гипоксии [140]. А гипергликемия будет усиливать интенсивность образования свободных радикалов [210]. В свою очередь, свободные радикалы сами могут способствовать развитию гипергликемии [213]. Неферментативное гликирование вследствие аутоокисления глюкозы также способствует развитию оксидативного стресса, т.к. гликированные белки являются источником радикалов [188]. В свою очередь, повышение внеклеточной или внутриклеточной концентрации глюкозы через аутоокисление глюкозы, гликирование белков с образованием конечных продуктов гликирования и полиоловый путь обмена, лежат в основе развития оксидативного стресса [134].

Гипергликемия развивается вместе с гиперлипидемией. Цитозольные отложения триглицеридов в нежировой ткани усиливают утечку АФК из работающих митохондрий за счет подавления активности аденозиннуклеотидтранслоказы, приводя к снижению АДФ. Уменьшение концентрации АДФ замедляет движение электронов по электрон-транспортной цепи, и возрастает вероятность неполного восстановления кислорода с образованием супероксидных радикалов [154]. Активация протеинкиназы С супероксидными анионами индуцирует синтез НАД(Ф)Н-оксидазы, что значительно увеличивает продукцию супероксида [49].

Полиоловый (сорбитоловый) путь также запускается гипергликемией.

Глюкоза восстанавливается в сорбитол альдозоредуктазой при окислении никотинамидных коферментов. Затем сорбитол окисляется сорбитолдегидрогеназой до фруктозы с восстановлением никотинамидных коферментов. Этот путь является единственным источником непарных нестабильных электронов за счет процесса восстановления и создает восстановительный стресс [85].

Избыточный уровень глюкозы может быть источником свободных радикалов, углеводы подвергаются аутоокислению с образованием перекиси водорода и гидроксильных радикалов [147]. При аутоиммунном процессе активированные макрофаги и -клетки поджелудочной железы могут синтезировать свободные радикалы [41].

-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы высокочувствительны к повреждающему действию оксидантов [179]. АФК способствуют развитию -клеточной дисфункции и приводят к их гибели. Свободные радикалы повреждают такие макромолекулы их внеклеточного матрикса, как липопротеиды и ДНК [134]. При СД первого типа осуществляется гибель клеток поджелудочной железы аутоиммунной атакой и действием цитокинов. АФК также нарушают функции -клеток при сахарном диабете второго типа [146]. Накопление свободных радикалов инактивирует ферменты, содержащие ионы металлов. Оксидативный стресс приводит к снижению внутриклеточного содержания Zn с индуцируемой цитокинами активацией аутоиммунного процесса, разрушающего островковые клетки.

В настоящее время активно изучается участие свободнорадикальных процессов в патогенезе сахарного диабета и его осложнений [6, 12, 51, 144, 145, 180, 211].

Результаты многочисленных исследований указывают на активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов на разных стадиях и при разных клинических вариантах сахарного диабета. Так обнаруживается усиление генерации прооксидантов и связанное с этим накопление продуктов окислительной модификации липидов, белков, нуклеиновых кислот.

В исследованиях Хоробрых О.Ю. выявлено, что у длительно болеющих СД второго типа интенсивность хемилюминесценции увеличивается в 2 раза, а у больных с впервые выявленным СД второго типа в 4 раза по сравнению с эритроцитами здоровых людей. При СД первого типа интенсивность хемилюминесценции повышается в 3,2 раза. Интенсификация хемилюминесценции свидетельствует об усилении перекисного окисления в эритроцитах [117].

При СД первого типа уровень малонового диальдегида в сыворотке крови увеличивается в 1,9 раза [20], по данным Martin-Gallan P. в 1,5 раза [180], по сравнению с группой контроля. При этом имеются данные и о том, что уровень вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида в фазах компенсации и декомпенсации соответствует в группе больных СД первого типа контрольному [31], что может свидетельствовать о высоком уровне функционирования АОС. На фоне нормального содержания МДА происходило снижение содержания первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) у больных в субкомпенсированном состоянии. В условиях декомпенсации уровень ДК повышался до контрольного [31].

Имеются неоднозначные данные о содержании ДК в крови больных инсулинзависимым СД: достоверное повышение концентрации первичных продуктов ПОЛ в 1,3 раза относительно контрольных значений, уровень ДК не отличался от нормы и был ниже контроля в 1,4 раза [97].

Исследование маркера активности ПОЛ-МДА у больных СД второго типа, выявило достоверный рост его в сыворотке крови на 27,3% относительно уровня в контрольной группе, что также свидетельствует об усилении процессов липидной пероксидации [85]. В исследованиях Komosinska-Vassev et al. обнаружено увеличение концентрации МДА, ГП и ДК в плазме крови при хорошем гликемическом контроле. А неудовлетворительный контроль значительно усугубляет активацию процессов ПОЛ [167]. В то же время имеются данные, которые показали, что в эритроцитах количества ТБК-активных продуктов увеличено на 61% с плохой компенсацией у лиц с СД первого и второго типов, и не было изменено у пациентов с нормальным уровнем гликемии [183]. Это согласуется с данными исследований, в которых показано снижение выраженности окислительного стресса в результате проведения адекватной сахароснижающей и инсулиновой терапии, сопровождающейся улучшением гликометаболического статуса, у пациентов с СД первого [218] и СД второго типов [133, 218].

Высокое содержание ДК и МДА у больных сахарным диабетом могут свидетельствовать о быстром образовании и накоплении высокореакционных радикалов, обладающих способностью вступать в реакцию цепного окисления липидов мембранных структур и способствующих накоплению продуктов пероксидации [60].

Как известно, повреждение белков в результате гликозилирования может служить фактором риска развития неблагоприятных последствий при сахарном диабете. Неферментативное гликирование белковых аминогрупп приводит вначале к образованию легко обратимых шиффовых оснований в ходе реакции Мэйларда с последующим их превращением в более стабильные продукты Амадори.

Затем они могут диссоциировать с высвобождением свободной глюкозы и молекулы протеина или через стадию 3-дезоксиглюкозона, медленно превращаются в стабильные и неподдающиеся расщеплению конечные продукты неферментативного гликирования (пентозидин, пирралин, карбоксиметиллизин, имидазоллон и др.) [137]. Они являются и активными интермедиатами в межбелковых соединениях и генерации активных форм кислорода. Доказано, что в результате гликирования в белках образуются ферментоподобные активные центры, которые представляют собой перекрестно связанные катион-радикалы шиффовых оснований протеинов и имитируют характеристики металлсодержащих окислительных систем, катализирующих генерацию АКМ [220].

Процессы неферментативного гликирования и ПОЛ включают аналогичные реакции и промежуточные продукты и ведут к идентичным модификациям лизиновых остатков. Таким образом, оба процесса усиливают друг друга [80].

В нормальных условиях у человека гликозилировано 1,3-2% лизиновых остатков в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП), а при диабете их число возрастает в 2-3 раза. В первую очередь гликированию подвергаются апо В и фосфолипидные компоненты ЛПНП, что повышает их подверженность к окислительной модификации [160].

На фоне активации процессов липидной пероксидации с накоплением высокотоксичных продуктов перекисной модификации биомолекул и нарушениями в системе АОЗ, у больных СД наблюдается выраженный дисбаланс в липопротеиновом спектре крови.

Диабетическая дислипидемия имеет свои особенности и представляет особый вариант атерогенной дислипопротеинемии. Атерогенные дислипидемии - это преобладание фракций липопротеинов, трансформирующих холестерин в периферические клетки над липопротеинами, акцептирующими холестерин с клеточных мембран и транспортирующими его в печень, где происходит катаболизм холестерина [75].

Диабетическая дислипидемия характеризуется гипертриглицеридемией (ТГ), увеличением содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижением концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Гипертриглицеридемия способствует увеличению ЛПОНП, снижению ЛПВП, постпрандиальной гиперлипидемии, нарушению свертываемости крови и увеличению малых, плотных ЛПНП [40]. При сахарном диабете преобладают мелкие и плотные гранулы ЛПВП, поскольку они легче проникают через стенки сосудов, кроме того, они более чувствительны к окисляющим соединениям, а сродство их связывания с рецепторами ЛПВП ниже чем у промежуточных или легких форм ЛПВП [98].

Коррекция гиперлипопротеидемий при СД уже давно привлекает внимание исследователей и клиницистов. Из немногихх препаратов, оказывающих гиполипидемическое действие, изучению подверглись препараты эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) (эссенциале, липостабил) у больных СД и первого и второго типов, осложненными ангиопатией [45]. Между тем исследования, касающиеся применения ЭФЛ у больных СД с полинейропатией отсутствуют.

Эссенциальные фосфолипиды по своей химической структуре соответствуют естественным фосфолипидам организма, однако в функциональном отношении превосходят их благодаря высокому содержанию в 1-м и 2-м положениях молекулы полиненасыщенных жирных кислот, особенно линоленовой кислоты [111].

Имеются данные, что под влиянием ЭФЛ происходит улучшение показателей липидного спектра плазмы крови и как следствие уменьшение резистентности к инсулину периферических тканей [45]. ЭФЛ оказались эффективными также в отношении уменьшения клинических симптомов, снижения гликированного гемоглобина, увеличения ХС ЛПВП, снижения ригидности клеточных мембран, причиной которого является повышенное проникновение в них холестерина и улучшение функции инсулиновых рецепторов в эритроцитах. Эссенциальные фосфолипиды могут стать важным дополнительным фактором в лечении больных диабетом, когда углеводный и липидный обмен не могут в достаточной степени контролироваться диетой, инсулином или антидиабетическими препаратами, чтобы избежать или свести до минимума диабетические осложнения [83].

1.6. Система антиоксидантной защиты организма Беспредельное увеличение количества свободных радикалов и гидроперекисей липидов должно было бы привести к быстрой деструкции клеточных структур, но в естественных условиях этого не происходит благодаря наличию в организме многокомпонентной системы биологических антиокислителей и естественных антиоксидантов, которые способны ингибировать свободнорадикальную модификацию биомолекул при химическом воздействии [10, 42].

Главные действие антиоксидантов связывают с наличием в их молекуле подвижного атома водорода с ослабленной связью, в результате чего он восстанавливает высокореактивные радикалы, заменяя их малоактивными радикалами антиоксидантов, которые не способны к продолжению цепи, и которые превращаются в стабильные молекулы за счет рекомбинаций [53].

В здоровой клетке работают хорошо сбалансированные механизмы системы ПОЛ-антиоксиданты по принципу обратной связи. Увеличение уровня антиоксидантов приводит к торможению перекисной модификации биомолекул, что, в свою очередь, вызывает изменение самих липидов. В липидах появляются легко окисляемые фракции, что ускоряет процессы их перекисного окисления. На фоне этого активируется ферментативное звено антиоксидантов, а также повышается расход неферментативных антиоксидантов, что способствует сбалансированности процессов [57].

В нормальных физиологических условиях наличие сложной многоуровневой системы защиты приводит к минимуму опасность бесконтрольного протекания свободнорадикальных процессов в клетке. Про- и антиоксидантная системы у человека, находясь в состоянии динамического равновесия, поддерживаются определенной организацией плазменных и клеточных липидов, динамической системой обмена мембранных фосфолипидов и холестерина, которые определяют начальный уровень жесткости и окисляемости клеточных мембран. Соотношение антиоксидантной и прооксидантной систем в тканях может меняться в зависимости от состояния организма, влияния различных факторов внешней среды [79].

Вредному воздействию активных форм кислорода на клетки и организм в целом препятствуют ферментативные и неферментативные компоненты антиоксидантной системы.

1.6.1. Ферментативное звено антиоксидантной системы В процессе эволюции в клетках для защиты от АКМ выработались специализированные системы ферментных антиоксидантов. Они характеризуются высокой специфичностью действия, направленного против определенных форм АКМ;

специфичностью клеточной и органной локализации; специфичностью использования металлов в качестве катализаторов, к которым относится медь, цинк, марганец, гемовое железо и селен [85].

Антиоксидантные ферменты играют важную роль в регуляции свободнорадикальных процессов, включают супероксиддисмутазу (СОД), каталазу (КТ), глутатионпероксидазу (ГПО), глутатионтрансферазу (ГТ) [92, 169, 204]. К ним также относятся глутатион, аскорбатзависимые ферментные системы, НАДH и НАДФH [93].

СОД и КТ не нуждаются в кофакторах, что делает их работу автономной, не зависящей от функционирования других клеточных структур. В то же время для работы глутатионзависимых ферментов необходим восстановленный глутатион, который синтезируется глутатионсинтетазой или восстанавливается в реакции с глутатионредуктазой [55].

Первый уровень защиты предусматривает возможность детоксикации потенциально опасных АФК с участием супероксиддисмутазы и каталазы, что позволяет предотвратить образование гидроксильного радикала при протекании реакций Фентон и Хабера - Вайса.

СОД представляет первое звено антиоксидантной защиты. Она катализирует реакцию дисмутации двух супероксидионрадикалов с образованием свободного кислорода и перекиси водорода (Н2О2). Супероксидный радикал и Н2О2 крайне реакционноспособны и могут быстро окислять любые биологические молекулы.

Перекись водорода выводится благодаря активности каталазы и пероксидаз, а именно ГПО и ГТ. Каталаза является металлоферментом, локализуется в пероксисомах клетки и выполняет детоксикационную функцию, разлагая образующуюся в процессе биологического окисления перекись водорода на воду и молекулярный кислород (2H2O2 2H2O + O2). Участвуя в инактивации активных форм кислорода, супероксиддисмутаза и каталаза выполняют антиоксидантную роль [50]. В норме СОД эффективно утилизирует супероксидные радикалы. Снижение активности СОД более чем на 50% приводит к неконтролируемому развитию свободнорадикальных реакций и гибели клетки [66].

Дальнейшему прерыванию цепи свободнорадикального окисления способствуют глутатионзависимые ферменты – глутатионпероксидаза и глутатионтрансфераза, а также ферментные системы биорегенерации окисленного глутатиона. Глутатионпероксидаза катализирует реакцию восстановления глутатионом нестойких органических гидропероксидов в стабильные соединения. Биорегенерация окисленного глутатиона, образующегося в глютатионпероксидазной реакции, осуществляется с участием глютатионредуктазы и систем восстановления никотинамиддинуклеозидфосфат (НАДФ+) [55, 166].

Таким образом, ключевым внутриклеточным антиоксидантом является глутатион. Глутатион (-глутамилцистеинилглицин) представляет собой трипептид, который состоит из остатков глутаминовой кислоты, цистеина и глицина и составляет около 90-95% всех небелковых тиолов [1]. К антиоксидантам непрямого действия можно отнести и предшественников глютатиона (глютаминовая кислота, цистеин, метионин), пиридиннуклеотиды (никотиновая кислота), индукторы протеаз (селенит натрия) [214].

Выделяют две основные формы глутатиона: восстановленная (GSH) и окисленная (GSSG) [122]. GSH выполняет огромную роль в защите от ксенобиотиков и их метаболитов, участвует в обезвреживании органические соединения почти всех химических классов. GSH способствует транспорту глюкозы в кишечнике, а высокое соотношение GSH/GSSG повышает сродство Na+- зависимого переносчика глюкозы [1].

Глутатион содержится во всех клетках и тканях высших живых организмов и имеет важное значение для окислительно - восстановительных реакций в связи со способностью сульфгидрильной группы (SH-) цистеина вступать в обратимую связь [1].

Имеются литературные данные о том, что в условиях гипоксии глутатион может выступать в роли естественного акцептора электронов, а его защитное действие связано с восстановлением способности дыхательной цепи образовывать АТФ в первом пункте окислительного фосфорилирования [193].

Некоторые естественные соединения, такие как липоевая кислота и Nацетилцистеин увеличивают содержание клеточного глютатиона и участвуют в активности детоксифицирующих систем, снижая количество реактивных карбониловых промежуточных продуктов и, тем самым, уменьшая количество конечных продуктов гликозилирования. Глутатион является бифункциональным коэнзимом, обладающим как антиоксидантными, так и детоксифицирующими свойствами, т.е. защищает клетки от окислительного и карбонилового стресса [61].

Таким образом, глутатион в организме выполняет очень важные функции:

защищает клетки от активных кислородных метаболитов, обеспечивает функциональную активность белков, в том числе и ферментов, сохраняет активность мембран, участвует в обмене эйкозаноидов. Он также является резервом цистеина, участвует в метаболизме ксенобиотиков, влияет на синтез нуклеиновых кислот, повышает резистентность к вредным факторам, влияет на пролиферативные процессы в тканях[122].

При сахарном диабете наряду с избыточным образованием активных форм кислорода, имеют место различные нарушения антиоксидантной системы. Есть данные о снижении активности каталазы и СОД [41, 151], а также глутатионпероксидазы, [193, 199], истощении внутриклеточного [132] и плазменного глутатиона [99]. Механизм этого неоднозначен. С одной стороны, антиоксидантные ферменты могут повреждаться в результате гликирования или окисления, а с другой стороны, согласованное функционирование антиоксидантов может нарушаться при истощении одного из них [128]. Расходование НАДФН в полиоловом пути оборачивается ограничением перехода GSSG в GSH.

Это лишает глутатионпероксидазу субстрата для связывания пероксида, который активно генерируется в реакции дисмутации с участием СОД. На уровень антиоксидантов может также влиять также отсутствие регулирующего действия инсулина.

Данные многочисленных работ, в которых изучалось состояние антиоксидантной системы, довольно неоднозначны и зачастую противоречивы. Так при СД первого типа в эритроцитах содержание СОД может быть снижено [142], либо не изменено [157], другие авторы отмечают увеличение активности СОД при сахарном диабете первого типа [170, 180, 200]. Такая же неоднозначность изменений ферментативного звена антиоксидантной системы наблюдается и при СД второго типа. Kaji et al., обследуя 60 женщин с СД второго типа не обнаружили изменений в СОД-активности в эритроцитах по сравнению с 71 здоровыми женщинами из контрольной группы [164]. В то же время в другом исследовании показано, что даже при хорошем гликемическом контроле и при отсутствии диабетических осложнений при СД второго типа активность СОД повышена на 60% [167]. Это может говорить о способности систем компенсации противостоять свободнорадикальному окислению, но с другой стороны может привести к повышению концентрации перекиси водорода и, учитывая у этих пациентов снижение концентрации каталазы, спровоцировать дальнейшую деструкцию. СД осложняется многими метаболическими расстройствами, что усугубляет процесс свободнорадикального повреждения. У больных СД второго типа с гиперлипидемией выявлено значительное уменьшение содержания СОД, КТ и ГПО в эритроцитах [165]. При ангиопатиях наблюдалось двукратное увеличение активности СОД, а концентрация КТ у них снижалась [167]. В работе Bono et al. обнаружено повышение активности ГПО при СД второго типа [135], хотя в других исследованиях обращают на себя внимание данные об отсутствии изменений [200], или о понижении данного показателя относительно контрольной группы [167].

При сахарном диабете первого типа наблюдается снижение активности каталазы [47, 60, 142]. В одних работах показано снижение активности глутатионпероксидазы в клетках красной крови при СД первого типа [180], по результатам же других исследований она не изменена [157, 200], либо повышена [173]. Аналогичные данные имеются и в отношении концентрации глутатионредуктазы в эритроцитах: она может возрастать, причем, как в стадию субкомпенсации, так и в условиях декомпенсации [31, 142], не изменяться [157] или уменьшаться [218].

При этом можно утверждать, что при диабете обоих типов клетки страдают от дефицита GSH, поставщика восстановительных эквивалентов в катализируемых ГПО реакциях и продукта глутатионредуктазной реакции [180, 218], а также в целом от падения количества тиоловых групп белков [180].

В исследованиях Хоробрых О.Ю. активность каталазы и пероксидазы в эритроцитах больных сахарным диабетом достоверно увеличивалась примерно в 1,5 раза. Активность глутатионредуктазы снижалась в 3 раза по сравнению с контролем. Активность СОД в эритроцитах у больных СД первого и второго типов снижалась в 1,4 раза, лишь у больных с впервые выявленным СД второго типа активность фермента в эритроцитах практически не отличалась от группы контроля.

Степень изменения активности фермента зависит от степени тяжести заболевания. Падение активности ГР, СОД при СД свидетельствует о снижение антиоксидантной защиты в организме. Повышение активности КТ, ГПО, вероятно, является компенсаторным в ответ на повышение свободнорадикального окисления при сахарном диабете [117].

В литературе клинических наблюдений описано формирование окислительного стресса при СД [80, 152, 167]. Однако остаются малоизученными процессы свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов.

1.6.2. Неферментативное звено антиоксидантной системы Какова бы ни была причина усиления перекисной модификации биомолекул, изменение скорости окисления липидов находится в тесной взаимосвязи со снижением концентрации биоантиоксидантов. Такая ситуация приводит к изменению состава липидов клеточных мембран, в частности повышению процента насыщенных жирных кислот, увеличению содержания холестерина и снижению фосфолипидов, а следовательно, уменьшению текучести липидной фазы мембраны, которая становится более жесткой [79]. В результате снижения активности мембранных ферментов (в том числе аденилатциклазы), эффекторами которых являются легко окисляющиеся липиды (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозит), изменяется чувствительность клетки к гормональной и нервной регуляции.

Антиоксиданты могут быть природного (биоантиоксиданты) и синтетического происхождения.

Выделяют жирорастворимые биоантиоксиданты (токоферолы, витамин А, каротиноиды, витамины группы К, фосфолипиды, убихинон, стероидные гормоны), которые осуществляют свою защитную функцию в биологических мембранах, и водорастворимые (аскорбиновая, липоевая, никотиновая, лимонная кислоты, серосодержащие соединения - цистеин, гомоцистеин, фенольные соединения полифенолы, флавоноиды, церулоплазмин, трансферрин, лактоферрин, альбумин, мочевая кислота мочевина,) - в плазме крови, лимфе, цитозоле клеток и межклеточной жидкости [17].

Хорошо изученными компонентами неферментативной АОС являются низкомолекулярные, жирорастворимые, природные антиоксиданты, к которым относятся альфа-токоферол (витамин Е), - каротин (провитамин А) и убихинон Q [54,178].

Убихиноны, витамины А, С, Е, РР являются мощными антиоксидантами, защищающими мембраны клеток от разрушения. Биофлавоноиды (витамин Р, кверцетин, катехины) улучшают микроциркуляцию за счет подключения сети капилляров, ранее не участвовавших в кровоснабжении [36].

Защита от повреждающего действия АФК, свободнорадикальное окисление осуществляется на всех уровнях организации: от клеточных мембран до организма в целом и направлена против всех видов радикалов.

К основным природным антиоксидантам относятся аскорбиновая кислота (витамин С) и -токоферол (витамин Е).

Аскорбиновая кислота, будучи хорошо растворимой в воде, способна защитить от АФК компоненты цитозоля, а гидрофобный токоферол - мембранные липиды от пероксидного окисления [71]. Витамин С обладает чрезвычайно широким спектром антиоксидантных свойств: обезвреживает О2-, НО2•, RO2•, HO•; восстанавливает -токоферильный радикал, тем самым возвращая -токоферолу антиоксидантные свойства [112].

Витамин Е является природным антиоксидантом и неферментным компонентом антиоксидантной защиты. Как известно, активный гидроксильный радикал индуцирует окисление полиеновых липидов. Альфа-токоферол является обязательным компонентом всех плазматических мембран, обеспечивает образование малоактивных радикалов, неспособных поддерживать цепные реакции ПОЛ, и увеличивает плотность упаковки мембранных фосфолипидов, делая их менее доступными переокислению [149, 159,172].

Установлено, что витамины Е и С обеспечивают снижение концентраций первичных продуктов ПОЛ и повышение активности антиатерогенного фермента параоксоназы в сыворотке крови [33]. Антигипергликемический эффект этих витаминов реализуется путем снижения интенсивности свободнорадикального окисления, что приводит к улучшению действия инсулина и повышает в панкреатических -клетках соотношение восстановленного и окисленного глутатиона, которое играет важную роль в секреции инсулина [36].

Антиоксидантным действием обладают ряд других природных веществ: каротин, мочевая кислота, трипептид-глутатион, дипептид карнозин, таурин и т.д.

Накопленные к настоящему времени данные позволяют рассматривать антиоксиданты как весьма перспективные препараты, способные оказывать протективное действие как на функцию -клеток и секрецию инсулина, так и на механизмы развития ангио-, нейропатий и других осложнений диабета [19].

В последние годы внимание исследователей привлечено к -липоевой (тиоктовой) кислоте - физиологическому антиоксиданту с высокой метаболической активностью. -липоевая кислота является коэнзимом мультиферментных комплексов митохондрий, осуществляющих окислительное декарбоксилирование пировиноградной кислоты и -кетокислот, и играет важную роль в процессе образования энергии АТФ. Необычным свойством тиоктовой кислоты является ее способность повышать утилизацию глюкозы тканями и предотвращать образование конечных продуктов гликирования. В клинических исследованиях лечение тиоктовой кислотой способствует коррекции показателей свободнорадикального окисления липидов, белков и сывороточной активности лизосомальных ферментов у больных СД первого типа с полинейропатией [101, 189]. Известно, что липоевая кислота в окисленной форме способна оказывать инсулинпотенцирующее действие и препятствовать зависимому от оксидативного стресса развитию инсулинрезистентности в своей восстановленной форме [26].

Никотинамид является одним из часто используемых препаратов с антиоксидантными своиствами. Его действие основано на снижении уровня НАД+ в клетках, что важно для синтеза инсулина и контроля аутоиммунных процессов.

Применения никотинамида в начальной стадии СД первого типа способствует сохранению остаточной функции -клеток и замедлению их апоптоза [46].

В лечении диабетической нейропатии в настоящее время широко используются различные формы витаминов группы В. Жирорастворимые формы тиамина, особенно бенфотиамин, отличаются высокой биодоступностью и потенциальным нейротропным действием. В последнее время накоплены данные, свидетельствующие о способности бенфотиамина подавлять образование конечных продуктов гликирования, что может иметь определенное значение как в развитии диабетической нейропатии, так и в его лечении [118].

Скорость окислительных реакций в липидах мембран связана с изменением состава липидов, структуры мембраны, ее чувствительности к действию сигнальных веществ и повреждающих воздействий и, наконец, ее функциональной активности. Использование антиоксидантов при интенсификации перекисной модификации биомолекул приводит к нормализации ПОЛ, а также состава, структуры и функции биомембран. Антиоксиданты являются универсальными мембранотропными препаратами, защищающими мембраны от действия повреждающих факторов [25].



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«Смирнов Илья Александрович МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ЗАНОСА АВТОМОБИЛЯ Специальность 01.02.01 – теоретическая механика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научные руководители д.ф.-м.н., проф. Новожилов И.В. к.ф.-м.н., с.н.с. Влахова А.В. Москва 2011 2 Содержание Введение § 1. Анализ подходов к математическому и численному моделированию...»

«Пшенин Владимир Викторович ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ ПЕРЕКАЧКИ ВЫСОКОВЯЗКИХ НЕФТЕЙ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ПОДОГРЕВОМ С УЧЕТОМ ХАРАКТЕРИСТИК ЦЕНТРОБЕЖНЫХ НАСОСОВ Специальность 25.00.19 – Строительство и эксплуатация нефтегазопроводов, баз и хранилищ Диссертация на...»

«Панкрушина Анна Михайловна Философско-педагогические идеи представителей русского космизма в становлении ноосферного образования 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор А.А. Фролов Нижний Новгород – 2004 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА I. ФИЛОСОФСКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ...»

«Платонов Сергей Александрович ТВЕРДОТЕЛЬНЫЕ ИМПУЛЬСНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ГЕНЕРАТОРНЫХ ЭЛЕКТРОВАКУУМНЫХ ПРИБОРОВ СВЧ Специальность 05.12.04 “Радиотехника, в том числе системы и устройства телевидения ” Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : кандидат технических наук, доцент Казанцев В. И. Москва, 2014 2 Оглавление Основные обозначения и сокращения Введение Глава 1. Состояние вопроса и постановка...»

«Стрельцова Валентина Павловна КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОЛОГИИ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ В.Н. МЯСИЩЕВА И ЕЁ МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ, НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Специальность 19.00.05 – социальная психология Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научные руководители: доктор психологических наук, профессор НОВИКОВ Виктор Васильевич доктор психологических наук, профессор ГЛОТОЧКИН Алексей Данилович Ярославль 2002 СОДЕРЖАНИЕ Введение.. Глава...»

«Орлов Константин Александрович ИССЛЕДОВАНИЕ СХЕМ ПАРОГАЗОВЫХ УСТАНОВОК НА ОСНОВЕ РАЗРАБОТАННЫХ ПРИКЛАДНЫХ ПРОГРАММ ПО СВОЙСТВАМ РАБОЧИХ ТЕЛ Специальность 05.14.14 – Тепловые электрические станции, их энергетические системы и агрегаты Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва, 2004 г. -2Расчет свойств газов и их смесей 3.1. Введение В настоящее время теплотехнические расчеты...»

«БУДАЙ ЛОРА ПАВЛОВНА ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА МУЗЕЯ 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель – доктор педагогических наук Якушкина Марина Сергеевна...»

«ТУБАЛЕЦ Анна Александровна ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ И ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МАЛЫХ ФОРМ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (по материалам Краснодарского края) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (1.2. Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и...»

«КОРОСТЫЛЁВ ОЛЕГ ИВАНОВИЧ УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УГРОЗЫ Специальность 12.00.08 Уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук, профессор ПИНКЕВИЧ Т.В. Ставрополь – СОДЕРЖАНИЕ Введение Глава 1. Угроза как уголовно-правовая категория §1. Понятие и...»

«Кайгородова Ирина Михайловна УДК 635.656 : 631.52 СОЗДАНИЕ ИСХОДНОГО МАТЕРИАЛА ГОРОХА ОВОЩНОГО (PISUM SATIVUM L.) РАЗНЫХ ГРУПП СПЕЛОСТИ ДЛЯ СЕЛЕКЦИИ НА ПРИГОДНОСТЬ К МЕХАНИЗИРОВАННОЙ УБОРКЕ Специальность: 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений 06.01.09 – овощеводство ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научные...»

«УДК 632. 954: 631.417 Анисимова Марина Анатольевна ДЕТОКСИЦИРУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОЧВ И ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ НИХ ГУМИНОВЫХ КИСЛОТ ПО ОТНОШЕНИЮ К ГЕРБИЦИДАМ (Специальность 03.00.27-почвоведение) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: кандидат биологических наук, доцент Г.Ф. Лебедева кандидат химических наук, старший научный сотрудник И.В. Перминова...»

«C.Z.U.: 330.332:658:005(043.3)161.1 S-58 СИМОВ ДЕНИС ВЛАДИМИРОВИЧ РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ИНВЕСТИЦИОННОЙ СТРАТЕГИИ, ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА ЭКОНОМИЧЕСКУЮ РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ СОВРЕМЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ 08.00.05 – Экономика и менеджмент (предпринимательская деятельность предприятия) Диссертация на соискание ученой степени доктора экономики Научный руководитель доктор экономики, конф. универ. _ Благоразумная Ольга Автор _ Кишинев, © Симов Денис,...»

«ШАКАРЬЯНЦ Алла Андрониковна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ В СТАДИИ ДЕФЕКТА МЕТОДОМ ИНФИЛЬТРАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ РЕСТАВРАЦИОННЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ 14.01.14 - Стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени КАНДИДАТА...»

«ВАВИЛОВА Татьяна Александровна НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ С КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Специальность 14.01.06 – психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Макаров Игорь Владимирович Санкт-Петербург...»

«ЕФРЕМЕНКО Дмитрий Витальевич Совершенствование экспрессных методов индикации микобактерий туберкулеза 03.00.23 – биотехнология 03.00.07 - микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«СОКОЛОВА Ольга Владимировна БЫТИЕ ПОЛА В СОЦИАЛЬНОЙ ДИСКУРСИВНОСТИ 09.00.11 – социальная философия Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор О.Н. Бушмакина Ижевск-2009 г. Содержание Введение.. Глава I. Онтология предела в дискурсе пола. §1...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Новикова, Елена Юрьевна Структура, семантика и тенденции развития наименований лиц по профессии в современном немецком языке Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Новикова, Елена Юрьевна Структура, семантика и тенденции развития наименований лиц по профессии в современном немецком языке : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. филол. наук  : 10.02.04. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)...»

«ЖИЛЯЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Чарычанская, Ирина Всеволодовна Языковые средства выражения коммуникативного намерения переводчика Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Чарычанская, Ирина Всеволодовна Языковые средства выражения коммуникативного намерения переводчика : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. филол. наук  : 10.02.19. ­ Воронеж: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Филологические науки. Художественная литература ­­...»

«МАКСЮТОВ РУСЛАН РИНАТОВИЧ РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ И ТОВАРОВЕДНАЯ ОЦЕНКА ЙОДОБОГАЩЁННЫХ КУМЫСНЫХ НАПИТКОВ С ИНУЛИНОМ 05.18.15 – Технология и товароведение пищевых продуктов и функционального и специализированного назначения и общественного питания (технические наук и) Диссертация на соискание...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.