САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ВАВИЛОВА

Татьяна Александровна

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У

ПОДРОСТКОВ С КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ

СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специальность 14.01.06 – психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Макаров Игорь Владимирович Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение …………………………………………………………………….

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙ-СТВАХ

У ПОДРОСТКОВ С КОМОРБИДНОЙ ХРО-НИЧЕСКОЙ

СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)……….……………………………………. Физиологические и психические особенности подросткового периода……………………………………………… Современные представления о принципах классификации непсихотических психических расстройств. Психические расстройства подростков………………………….. Современные принципы лечения и реабилитации у подростков, страдающих пограничными непсихотическими психическими расстройствами……………………………. Метод транскраниальной электростимуляции…………… 1.3.1. Использование психотропных средств в условиях общесоматической сети…………………………………………..

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ И МЕТОДАХ

ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………. Экологическая характеристика г. Кемерово……………… 2.1. Объект и объем исследования……………………………...

2.2. Характеристика методов исследования…………………… 2.3. Электроэнцефалография………………………………….

2.3.1. Методы исследования тревоги и депрессии…………….

2.3.2. Анализ семейных взаимоотношений…………………….

2.4. Методы исследования местных факторов защиты слизистых вернхних дыхательных путей и носоглотки……….. Исследование местного иммунитета…………………….

2.5.1. Исследование неспецифических факторов защиты 2.5.2.

слизистой верхних дыхательных путей………………….. Методика проведения транскраниальной электростимуляции………………………………………………………… Применение сертралина у подростков с непсихотическими психическими расстройствами……………………… Статистическая обработка результатов…………………… 2.8.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ

ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ С КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИИ И БЕЗ НЕЕ…………………………………. Клинико-психологическая характеристика исследуемых 3.1.

групп………………………………………………………. Анализ некоторых биологических и психологических 3.2.

факторов непсихотических психических расстройств у подростков с коморбидной хронической соматической патологией…………………………………………………. Основные жалобы и клинические симптомы подростков 3.3.

с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатологией и без соматической патологии………………………………………………….. Тревожность и депрессия у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатологией и без соматической патологии………. Особенности ЭЭГ у подростков с непсихотическими 3.5.

психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатологией и без соматической патологии…………………. Особенности местного иммунитета и неспецифических 3.6.

факторов защиты у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатологией и без соматической патологии……………………….

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ С КОМОРБИДНОЙ

СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ. ЛЕЧЕНИЕ

Обоснование применения ТЭС-терапии, психотерапии, антидепрессантов у подростков с непсихотическими Применение ТЭС-терапии……………………………….....

Обоснование применения антидепрессантов у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией….. Особенности применения психотерапии………………….

Сравнительная характеристика эффективности разных видов лечения подростков с непсихотическими психическими расстройствами……………………………………… Группы пациентов в зависимости от вида терапии……….

Динамика клинических симптомов, тестов тревоги и депрессии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее на фоне разных вариантов терапии…………….. Динамика ЭЭГ у подростков с непсихотическими психи-ческими расстройствами с коморбидной соматической патологии и без нее на фоне разных Динамика местного иммунитета и неспецифических фак-торов защиты у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее на фоне разных Актуальность исследования Необходимость изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, определяется как современным состоянием психиатрии подросткового возраста, так и динамикой состояния здоровья лиц пубертатного возраста в России в начале ХХI века [92, 91, 74]. Непсихотические психические расстройства у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, изучены недостаточно. В тоже время непсихотические нарушения имеют место более чем у половины больных, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов [98].

Данные о распространенности непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, не могут быть признаны исчерпывающими. Учитывая, что подростки переживают интенсивную социализацию на фоне активной физиологической перестройки организма, есть все основания считать, что непсихотические психические расстройства развиваются у них на фоне хронических заболеваний чаще, чем у пациентов других возрастных групп [13, 238]. В настоящее время не нуждаются в доказательстве существенные особенности клинической картины и течения непсихотических расстройств у подростков, без учета которых невозможна оптимизация лечения и реабилитации [37].

Проблема непсихотических психических расстройств у подростков относится к наиболее актуальной в современной подростковой психиатрии [107]. Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с непсихотическими психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети. Большинство из них наблюдаются в учреждениях общесоматического профиля [12, 192,287]. Психические расстройства многократно увеличивают тяжесть протекания соматической болезни, повышают угрозу для жизни, усиливают бремя заболевания, при этом вопросы соотношения непсихотических психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, остаются наименее разработанными в психиатрии [13, 159].

При этом актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность непсихотических расстройств, формирующихся в синергизме с соматическими заболеваниями, до сих пор изучена меньше [147, 246].

В современной литературе рассматривается также понятие психического диатеза как совокупность признаков, характеризующих предрасположенность к психической патологии [73], его специфическими вариантами являются психопатологический диатез и психосоматический диатез. Ряд авторов к психопатологическому диатезу [72, 179] относят различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы. Таким образом, психосоматический диатез может трансформироваться в функциональные психосоматические нарушения, проявляющиеся органными неврозами или другими соматоформными расстройствами [150].

Сказанное делает очевидным научную актуальность и прикладное значение изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями системы пищеварения и органов дыхания, рассматриваемых в настоящее время в качестве наиболее частых хронических заболеваний подростков [3, 76, 237].

Цель исследования: разработать принципы оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение клинических характеристик непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и у пациентов пубертатного возраста, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов.

2. Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии непсихотических психических расстройств у подростков, учитывающего коморбидность последних с хроническими соматическими заболеваниями путем сравнения уровней личностной, ситуационной тревожности и выраженности депрессии.

3. Определить принципы терапевтической тактики на основании выделения психопатологической структуры непсихотических психических расстройств при различных вариантах соматической патологии.

4. Провести анализ связи результативности показателей проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков, больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, и пациентов пубертатного возраста, не страдающих хронической патологией, с динамикой электроэнцефалограммы, состояния местного иммунитета и факторов неспецифической резистентности.

Научная новизна Впервые установлено, что характер и симптоматика непсихотических психических расстройств у подростков зависит от коморбидной соматической патологии. Генерализованное тревожное расстройство встречалось у подростков с коморбидной бронхолегочной патологией в 58,4% случаев, без соматической патологии – в 43,9%. Легкие депрессии встречались у 49,7% пациентов с хронической гастропатологией и у 31,8% пациентов без соматической отягощенности.

Впервые показано, что эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков зависит от коморбидной с ними хронической соматической патологии. Более подвержены влиянию транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия), сочетанной с психотерапией, оказались клинические симптомы подростков с коморбидной бронхолегочной патологией и без соматической патологии.

Показано, что сертралин является одним из оптимальных препаратов выбора для коррекции симптомов депрессии в амбулаторных условиях у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта или с коморбидными хроническими заболеваниями системы пищеварения.

Впервые установлено, что сочетание непсихотических психических расстройств с хронической соматической патологией у подростков сопровождается угнетением неспецифических факторов защиты, низкой резервной возможностью гуморального звена слизистой оболочки ротоглотки.

Впервые показано, что динамика электроэнцефалограмм у подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, на фоне ТЭСтерапии и терапии сертралином зависит от коморбидной хронической соматической патологии.

Практическая значимость Предложены рекомендации по лечению подростков, страдающих распространенными непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными хроническими соматическими заболеваниями, позволяющие оптимизировать лечение и реабилитацию пациентов пубертатного возраста с применением современных физиотерапевтических методов (ТЭС-терапия) и антидепрессанта из группы СИОЗС сертралина, разрешенного у подростков.

Перспективным направлением оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, является дифференцированный подход, учитывающий соматическую коморбидность. Для лечения непсихотических психических расстройств у подростков, помимо психотерапии, целесообразно использовать при коморбидности с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы ТЭС-терапию. При коморбидности с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта показано сочетание этих методов с терапией сертралином. Обобщенные результаты работы позволили выявить преимущества психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике широкого круга коморбидных непсихотических психических и соматических расстройств у подростков.

1. Аффинитет непсихотических психических расстройств и соматической патологии у подростков реализуется в виде избирательного накопления при различных заболеваниях внутренних органов психопатологических нарушений. На фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта развиваются преимущественно легкие депрессии. При хронических заболеваниях органов дыхания формируется генерализованное тревожное расстройство.

2. Клиническая картина непсихотических психических расстройств у подростков формируется в зависимости от коморбидной соматической патологии и проявляется в степени выраженности изучаемых показателей. При непсихотических психических расстройствах у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы имеет место: высокая личностная и ситуационная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение местного иммунитета верхних дыхательных путей; регистрируются общемозговые дисфункции. С коморбидными заболеваниями желудочно-кишечного тракта обычна умеренная личностная и ситуационная тревожность и депрессивные расстройства средней тяжести; угнетен местный иммунитет ротоглотки; характерны общемозговые дисфункции. У подростков, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, отмечаются умеренная личностная и ситуативная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение факторов неспецифической резистентности верхних дыхательных путей; общемозговые дисфункции.

3. На фоне ТЭС-терапии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами уменьшается выраженность: астенических симптомов, тревожности, нарушений местного иммунитета, общемозговых дисфункций.

На фоне терапии препаратом сертралин уменьшается выраженность депрессивных расстройств, общемозговых дисфункций, показателей локальных реакций неспецифической резистентности.

4. Комплексный дифференцированный подход к лечению непсихотических психических расстройств у подростков с учетом соматической коморбидности предполагает использование наряду с психотерапией средств с антидепрессивной направленностью действия. Современная физиотерапии является адекватным методом лечения пациентов пубертатного возраста с психосоматическими расстройствами.

Апробация работы и реализация полученных результатов Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию научного общества молодых ученых и студентов УГМА «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2012), Научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Пермь, 2012), ХVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» (Томск, 2010), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения, кафедре поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Публикации Результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 3 работы опубликованы в изданиях, входящих в Перечень ВАК.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О

НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У

ПОДРОСТКОВ С КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ

СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Физиологические и непсихотические психические особенности подросткового периода По современной классификации ВОЗ, подростками принято считать детей с 10 до 18 лет, и это – один из критических этапов в жизни человека [9, 16]. На протяжении подросткового возраста происходит гормональная перестройка и половое созревание ребенка, завершаются процессы миелинизации проводящих путей нервной системы, активно идет становление личности, и закладываются основы социальных установок [32]. В пубертатном возрасте начинается новая фаза роста, которую контролируют стероидные гормоны, выделяемые надпочечниками и гонадами, происходит активизация и сложное взаимодействие гормонов роста и половых гормонов, что активизирует физическое и физиологическое развитие подростков, изменение пропорций тела [135, 279]. Увеличение массы сердечной мышцы сопровождается интенсивным ростом сосудов, нарушением адекватной регуляции их тонуса. В связи с быстрым развитием возникают трудности в функционировании сердца, легких, кровоснабжении головного мозга [48].

Для подростка характерны изменения артериального давления, повышенная утомляемость, перепады настроения (от экзальтации до депрессии), неуравновешенность [34, 52, 57, 77]. В пубертатном периоде существенно возрастает активность и симпатического, и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы [24].

Высокая симпатоадреналовая активность необходима для обеспечения ростовых процессов энергией, парасимпатическая – для роста, анаболических процессов, синтеза белка. Морфофункциональная перестройка органов и систем, в первую очередь нейроэндокринной, проявляется снижением порога возбудимости центральной нервной системы и неустойчивостью вегетативной регуляции. Симптомы вегетативной дисфункции есть у всех подростков без исключения [137]. Социальная изоляция в раннем периоде жизни нарушает нейрогенез в лимбической системе, провоцирует развитие депрессии и тревожности, однако не влияет на процессы социального запоминания.

В то время как нарушения поведения, индуцированного стрессом [238], нарушения молекулярных механизмов развития головного мозга в перинатальном периоде и периоде раннего детства, приводят к выраженным поведенческим расстройствам нейрогенеза в гиппокампе, которые ответственны за изменения формирования социальной (потеря социальной памяти, нарушение социальных связей, агрессия), и не социальной сферах (нарушения пространственной памяти, трудности с запоминанием, развитие тревожности и депрессии) [219].

Наряду с физиологическими изменениями в пубертатном возрасте, как ни в каком другом, происходит острая психологическая перестройка, перекрывающая все другие стороны. Именно она составляет основную суть и опасность кризисных явлений, в результате чего возникают принципиально новые самоощущения и внутренние переживания, определяющие отношение ребенка к среде, изменение потребностей и побуждений, движущих его поведением [3, 176, 235].

Психологическая перестройка подростков проявляется повышенной самоуверенностью, безапелляционностью в суждениях, которая быстро меняется ранимостью и неуверенностью, целеустремленностью, настойчивостью и импульсивностью. Неустойчивость может смениться апатией и желанием что-либо делать. Характерна потребность в общении, меняющаяся желанием уединиться; развязность в общении, сочетающаяся с застенчивостью;

романтические настроения нередко граничат с цинизмом и расчетливостью;

нежность и ласковость на фоне не детской жестокости. Этому возрасту свойственны сильные эмоциональные переживания, нарушения в поведении и взаимоотношениях с взрослыми [266].

Большинство авторов сходятся во мнении, что неблагоприятные факторы, оказывающие влияние на человека в детстве или юности, могут существенным образом исказить нормальный процесс развития мозга и иметь своим результатом формирование патологии многие годы спустя [97, 207, 253]. В последние годы появились убедительные доказательства того, что ряд факторов, влияющих на развивающийся мозг, может вызывать отдаленные по времени эффекты за счет воздействия на процессы нейрогенеза. Например, гипоксия в неонатальном периоде в эксперименте на животных вызывает увеличение интенсивности пролиферации клеток в отдельных регионах мозга, что связывают с риском развития шизофрении в более позднем периоде развития мозга [232]. Активация в пренатальном периоде иммунного ответа (через механизмы, опосредованные активностью рецепторов TLR) вызывает изменения в интенсивности пролиферации клеток развивающегося мозга [257], а активность иммунокомпетентных клеток в раннем периоде жизни (например, вследствие перенесенной инфекции) во многом определяет особенности развития мозга и формирования сложных форм поведения [200].

Гормональные изменения приводят к эмоциональной неустойчивости: смех сменяет слезы, радость – злость, раздражение. Особенно эмоционально неустойчивы девочки, настроение у которых связано с установлением менструального цикла [278]. У подавляющего большинства подростков формируются новые для них поведенческие реакции, удивляющие неискушенных родителей, педагогов и врачей: реакция эмансипации, выраженная тяга к группированию со сверстниками, увлечения (хобби) и подростковая гиперсексуальность [55, 164]. Эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействует на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая со временем может перейти в психосоматическое заболевание [19, 56, 53]. Нарушение нейрогенеза, вызывающее дисфункцию гиппокампа, ответственно за развитие депрессии [237]. Нейростероиды эффективны для нормализации дисфункции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, опосредующей увеличение содержания глюкокортикоидов и снижение уровня экспрессии нейротрофического фактора BDNF, необходимого для эффективного нейрогенеза [191].

Сниженное настроение относится к числу наиболее часто встречающихся в пубертате эмоциональных состояний. Так, результаты обследования с помощью унифицированного опросника настроения подростков свидетельствуют о том, что у 223 здоровых 15-летних подростков общей популяции частая сосредоточенность на грустных размышлениях и эмоциях печали свойственна почти половине (48,9%) из них [77].

Сниженное настроение в таких случаях не является однозначным симптомом заболевания и может быть квалифицировано как признак эмоционального неблагополучия подростка. В подростковом возрасте депрессивные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психических нарушений. Несмотря на это, они нередко не диагностируются, поскольку часто выступают в структуре более сложных синдромов и маскируются симптомами неаффективного круга. Трудность диагностики во многом обусловлена неопределенной синдромологической и нозологической очерченностью депрессивных состояний. Наряду с клинически оформленными и очерченными эпизодами, в круг неглубоких депрессий включают патогенетические неоднородные состояния – от психологически понятных депрессивных реакций, допустимых и у здоровых подростков, до атипичных, напоминающих постпроцессуальные, гипотимий со снижением психической активности. Одним из распространенных вариантов аффективной патологии в подростковом возрасте считают психопатоподобные эквиваленты депрессий [76]. В контексте нарушений развития головного мозга при действии стрессорных факторов различной природы большое значение приобретает так называемый стресс раннего периода жизни, который связан с повышением чувствительности к действию других повреждающих стимулов на протяжении последующих периодов развития мозга [227]. Роль стресса, в раннем периоде жизни в патогенезе аутизма, депрессии и хронической нейродегенерации в настоящее время активно обсуждается [245], а отделение потомства от матери является адекватной экспериментальной моделью депрессии [212].

Особую группу представляют собой источники, посвященные исследованию акцентуаций характера детей и подростков [20, 46, 94, 140].

В работе Е.А. Корабельниковой «Новый подход к классификации акцентуаций характера у детей» предлагается выделять типы характерологических особенностей детей в зависимости от преобладающей потребности [68].

Автором рассматривается следующий комплекс потребностей, присущих любому ребенку в той или иной степени: в движении, действии; в свободе, независимости; в отдыхе, восстановлении ресурсов; в эмоциональной разрядке; в стабильности, постоянстве; в защите, безопасности; в поддержке, «страховке»; в любви и внимании. Гипертрофия, акцентуация одной из потребностей по отношению ко всем другим формирует определенные индивидуальные психофизиологические особенности и паттерн поведения, основанный на напряженном поиске путей ее реализации. Приводятся иллюстрации восьми мотивационно-характерологических вариантов, формирующихся у детей, начиная с младенческого возраста.

Проблемам изучения психологического статуса посвящены работы таких авторов как М.И. Дубровская, В.В. Бекезин, А.И. Колчев [63, 110, 111]. В работах данных авторов делаются выводы о том, что у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и избыточной массой тела, существуют индивидуальные психологические особенности. Они выражаются в виде высокого нейротизма, тревожности, акцентуации характера, не сформированных личностных механизмов совладения со стрессом, выявлены нарушения процессов семейного воспитания. Также в работах показывается, что у детей с метаболическим синдромом регистрировались более высокие уровни тревоги и депрессии; нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях; ориентация личности на внутренний субъективный мир (интроверсия), акцентуация отдельных черт характера (дистимный, неуравновешенный, тревожный и возбудимый типы).

В каждом возрасте выделяется своя ведущая деятельность, в недрах которой проявляются потребности и его интересы, происходит становление и формирование важных для каждого возраста действий, психических качеств и свойств личности, психологических новообразований (достижений).

Важно отметить, что психологическое изучение количественных нормативов когнитивной деятельности у здоровых российских школьников в возрасте 8-17 лет – составная часть комплексного клинического и психологического обследования с целью выявления первичного нарушения, вторичных социальных отклонений и степени их выраженности [62]. Таким образом, акцентируя внимание на приоритете профилактики в деятельности детской поликлиники, куда относятся подростки, в современных условиях представляется достаточно актуальным поиск ее новых форм работы, прежде всего имеющих медико-социальную направленность [9, 16, 136].

1.2. Современные представления о принципах классификации непсихотических психических расстройств. Непсихотические психические расстройства с коморбидной соматической патологий Психиатрические службы, функционирующие при общемедицинских учреждениях, недостаточно обеспечивают координацию потоков и маршрутов больных с психическими нарушениями в рамках междисциплинарного сотрудничества с интернистами. Распространенность психической патологии в контингенте соматических больных высока [147]. Со второй половины XX в. во всем мире отмечается рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации». Их распространенность среди пациентов первичной медицинской сети составляет от 30 до 57% и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52% [83]. По данным ВОЗ, те или иные психические нарушения имеют более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50 % пациентов первичной медицинской сети [152, 153].

Непсихотические психические расстройства у подростков коморбидных соматической патологии, являются важной проблемой практического здравоохранения [2, 13, 45, 89, 137].

Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз [69, 74].

До недавнего времени проблема непсихотических психических расстройств у подростков с коморбидной соматической патологией не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей [32]. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются к врачуинтернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля [83, 157].

Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорировалась как в диагностическом, так и в лечебном плане.

Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной [12, 82].

Широкие границы распространенности депрессий в детскоподростковой популяции у различных авторов отражают многочисленные проблемы в квалификационных подходах, в том числе нозологическом [107, 110].

Практически у всех детей с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными соматическими патологиями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии) [55, 76]. В подростковом возрасте депрессивные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психических нарушений. Несмотря на это, они нередко не диагностируются, поскольку часто выступают в структуре более сложных синдромов и маскируются симптомами неаффективного круга.

Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) (F 32.0) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10) (F 32.00).

Непсихотические психические расстройства с коморбидной соматической патологией, описываемые в других классификациях как психичесоматические, могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10:

F32 Депрессивный эпизод F32.0 Легкий депрессивный эпизод F32.1 Умеренный депрессивный эпизод F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.30 С соответствующими настроению психотическими симптомами F32.31С несоответствующими настроению психотическими симптомами F32.8 Другие депрессивные эпизоды F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и протекает с явлениями:

дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);

дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);

тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;

двигательной и идеаторной заторможенностью.

Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию.

У пациентов с хронической соматической патологией часто встречаются тревожно-фобические расстройства, в МКБ-10 они представлены следующими рубриками:

F40 Тревожно-фобические расстройства F40.0 Агорафобия.00 без панического расстройства.01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41 Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное.

Результаты крупных российских эпидемиологических исследований («КОМПАС», «ПАРУС») демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики, у которых соматические жалобы сочетаются с преимущественно субклиническими проявлениями психопатологии [43, 44]. Это так называемые субпороговые расстройства, которые приводят к выраженному снижению качества жизни больных, однако трудно диагностируются в силу неполного соответствия критериям диагностики развернутого психиатрического заболевания [208, 211, 234, 277].

По данным эпидемиологических исследований у взрослых и детей, около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые психические расстройства [258, 93]. Однако в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [208]. Оставаясь без лечения, субпороговые симптомы могут персистировать, часто утяжеляясь и достигая развернутых психопатологических синдромов [31].

Впервые в феврале 2012 г., в Венеции (Италия) проходила школа детской и подростковой нейропсихофармакологии, которая была организована Европейской коллегией нейропсихофармакологии [ECNP] и затрагивала широкий спектр проблем детской и подростковой психиатрии [95]. Профессор A. Zuddas отметил, что за последние несколько лет психофармакологические препараты все чаще используются для лечения детей и подростков. Вместе с тем у некоторых препаратов нет данных об эффективности и безопасности у детей и подростков, и зачастую клинический опыт лечения взрослых пациентов экстраполируется на детско-подростковую психиатрию. В лекции G.

Masi, были затронуты вопросы лечения тревожных расстройств. Указано, что распространенность тревожных расстройств среди детей и подростков составляет от 6 до 18%. Отмечена высокая коморбидность тревожных и депрессивных расстройств. Были показаны результаты нескольких исследований препаратов при лечении тревожных расстройств. Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков составляет 1– 2%, пики развития заболевания приходятся на подростковый возраст и возраст около 21 года. Когнитивно-бихевиоральная терапия является методом первого выбора при лечении легкого обсессивно-компульсивного расстройства, тяжелое течение заболевания и отсутствие ответа на психотерапию является показанием к назначению психофармакопрепаратов, в частности, были приведены результаты исследования POTS – Pediatric OCD Treatment Study (JAMA, 2004), показавшего эффективность сертралина. При отсутствии эффекта от лечения антидепрессантами возможно назначение нейролептиков, в частности арипипразола. Частота панического расстройства у детей и подростков составляет около 1%, однако панические атаки отмечаются у 4–6%.

Наиболее распространенными симптомами у детей младшего возраста являются внезапный страх, ажитация с криком, сердцебиение, одышка, потливость, головокружение, слабость, страх рвоты после еды, страх перед сном. В подростковом возрасте присоединяются другие симптомы, а именно боль в груди, приливы, страх смерти, страх сойти с ума, страх потерять контроль над собой, а также дереализация-деперсонализация. Положительный ответ на лечение отмечается не ранее чем через 3–4 недели. Бензодиазепины (например, алпразолам) могут быть использованы для быстрого купирования атак, а затем постепенно отменены, после начала действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При постоянной тревоге ожидания с фобическим избеганием без панических атак необходимо проведение психотерапии. У подростков депрессивные симптомы отмечаются чаще, чем маниакальные, дети испытывают трудности в выражении своих эмоций, и поэтому диагностика эмоциональных нарушений складывается из наблюдения за их поведением [95].

В исследовании Н.Е. Кравченко были изучены клинические особенности депрессивных состояний, «маскированных» расстройствами поведения у амбулаторных пациентов подросткового (15-18 лет) возраста. В обследованном контингенте наблюдающихся в психоневрологическом диспансере (ПНД) подростков депрессии с нарушениями поведения обнаруживались приблизительно у 1/4 пациентов с непсихотической аффективной патологией. Депрессивные синдромы, «маскированные» нарушениями поведения ( больных: 43 юноши, 7 девушек), выявлялись в структуре разных заболеваний: в рамках эндогенного процесса с аффективными колебаниями; в процессе пубертатной динамики психопатии мозаичного, возбудимого, истерического и шизоидного круга; на фоне резидуально-органической недостаточности (согласно отечественной классификации). Соответственно в МКБ- исследованные случаи относились к диагностическим рубрикам с шифрами F60.1; F61.0; F06.6,8; F07.8; F32.0,1; F33.8; F43.2; F21; F92.0. Характерным было развитие депрессивных расстройств в раннем (11-14 лет – 74%) пубертатном периоде, при этом более чем в половине наблюдений (56% – 28 человек), начало аффективных расстройств приходилось на 13-14 лет. В 10% случаев (5 человек) депрессивные состояния развивались в препубертатном возрасте (до 10 лет), или манифестация аффективных нарушений приходилась на поздний (15-16 лет) подростковый возраст (16% – 8 человек) [75]. В большинстве случаев (2/3) изученные аффективные симптомо-комплексы соответствовали субсиндромальным депрессивным состояниям и депрессиям легкой степени, и не достигали уровня развернутого синдрома. Доминирование в клинической картине утрированных подростковых поведенческих расстройств над гипотимией было обусловлено неглубоким уровнем поражения собственно аффективной сферы, участием в оформлении синдрома пубертатных проявлений и характерологическими особенностями. Общими психологическими характеристиками, обеспечивающими формирование депрессий с нарушениями поведения, являлись ригидность психических процессов с готовностью к однотипному реагированию на разные психологические проблемы и недостаточность дифференцированного интеллектуального механизма контроля над эмоциональными проявлениями.

В литературе рассматривается понятие психического диатеза, как совокупность признаков, характеризующих предрасположенность к психической патологии [72]. К психопатологическому диатезу относят различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы [177] Непсихотические психические расстройства играют роль не только в начале соматического заболевания, но и в течение всей болезни, и тогда, когда возникают органические проявления [8, 96].

Причин недовыявления депрессивных расстройств в общей медицинской практике несколько. Во-первых, это связано с низкой обращаемостью пациентов с депрессиями за медицинской помощью. Больные, которые чувствуют себя плохо, предъявляют врачам жалобы соматического характера, принимая их за истинное заболевание. Более того, пациенты активно сопротивляются выявлению у них депрессивных расстройств, опасаясь направления к психиатру и назначения психотропных препаратов. Далее диагностированную депрессию они считают следствием имеющихся соматических проявлений (боли, тошноты, диспепсии и т.д.), поэтому лечение, по их мнению, должно быть направлено на ликвидацию соматических симптомов, а не депрессии. Во-вторых, врачи общей медицинской практики в силу разных причин также не всегда диагностируют депрессию. К ним относятся: недостатки знаний в области психиатрии и негативное отношение к психиатрическому вмешательству, принятие депрессивных расстройств за нормальную психологическую реакцию пациента, настрой врача на выявление не психического, а соматического заболевания. Вместе с тем особенности проявления депрессивных расстройств в общей практике, их частая соматизация и коморбидность с соматическими заболеваниями делают задачу диагностики депрессии для врача интерниста еще более сложной [116, 175, 205, 279].

Заболевания системы пищеварения и органов дыхания представляют собой примеры многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические, психологические и личностные факторы [41].

Развитие подростка в условиях тяжелой соматической патологии не может не сказаться на формировании его личности, особенностях взаимоотношений с родителями, сверстниками и возможностях адаптации в целом [88, 117, 120].

С другой стороны, известно, что соматический недуг часто сопряжен с преморбидными особенностями функционирования центральной нервной системы, что в свою очередь определяет специфику течения болезни, придавая ему психосоматическую окраску [185].

Несмотря на достигнутые успехи в лекарственной терапии больных заболеваниями системы пищеварения и органов дыхания, уровень контроля течения заболевания нельзя считать удовлетворительным, он остается довольно низким [45, 35, 181, 184, 186].

Однако в настоящее время известно, что помимо физических страданий, заболевания системы пищеварения и органов дыхания вызывают травматические эмоциональные последствия, накладывающие определенный отпечаток на личность больного [23, 51].

Наличие заболеваний ЖКТ способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обусловливают создание для больного ребенка режима ограничений и запретов [113]. Подросткам с заболеваниями ЖКТ свойственны такие основные черты, как внутренняя тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников, неуверенность в будущем, сенситивность и невротизация. В ряде случаев проявляются истероидные черты характера, тенденция к доминированию (как реакция больного на недостаточное синтонное отношение к нему родителей, реакция на психотравмирующее состояние) [33, 36, 37, 38].

У подростков с заболеваниями органов дыхания личностные особенности включают в разной мере сдержанную неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер, «прилипчивость». Также для подростков является характерным более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений (так называемые черты алекситимии). Самооценка у подростков с хроническими заболеваниями ЖКТ низкая по шкале – здоровье, счастье, и как компенсация этого имеет место повышение самооценки по уму, честности и общительности. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. У этих подростков очень выражена потребность быть рядом с родителями. У каждого второго подростка обнаруживаются астено-депрессивные расстройства – пониженное настроение с мыслями о безвыходности существования, неизлечимости болезни, при этом они бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразие мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем.

Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У подростков с хроническими заболеваниями органов дыхания отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что в действительности их заболевание опаснее, чем на самом деле. Прислушиваясь к себе, они находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивая тяжесть болезни [21].

Данные подростки позволяли их характеризовать, как личностей повышено ответственных, обязательных, излишне подозрительных и сомневающихся, склонных к беспокойству, неуверенности, волнениям, плохим предчувствиям. Излишняя подозрительность, сомнения, направленность интересов на самого себя были свойственны в 70,4% случаев подростков 15-17 летнего возраста.

В значительной степени реакция детей на болезнь определяется отношением к ней родителей. Внутренняя картина болезни в большей степени опосредована взрослыми (знание о болезни, здоровье, внутренних органах, лечении), так как именно их мнение наиболее важно для ребенка. Эмоциональный компонент внутренней картины болезни – отношение самого подростка к болезни – определяется родительским отношением, ведь их мировоззрение и эмоции ребенок впитывает с первых дней жизни [131, 132].

Наблюдая родительские семьи больных, пришли к выводу, что они отличаются сдержанностью в проявлениях эмоций у ее членов: родители контролируют и подавляют инициативу детей, блокируют несанкционированные или эмоциональные проявления. Огромную роль в развитии психически и физически здорового ребенка играют ранние взаимоотношения с матерью.

Всевозможные нарушения этих отношений приводят к различным отклонениям в развитии ребенка. Материнская гиперопека играет важную роль в формировании психосоматической патологии. Личностные особенности матери также могут влиять на развитие болезни у ребенка. Этим матери, в силу своей личности (для них характерна внутренняя конфликтность, невротичность, высокий уровень тревожности и некоторая инфантильность), могут влиять на развитие тяжелой формы заболевания [133, 136].

Некоторые авторы отмечают, что для матерей больных подростков характерны особенности воспитательного процесса: неприятие ребенка (ребенок не оправдал ожиданий, с ним нелегко, он отнимает все время и препятствует реализации жизненных планов); излишняя требовательность и нетерпимость, критика и порицание (часто незаслуженные) как компенсация чувства неудовлетворенности собой и низкого уровня самопринятия; наличие ряда сверхценных идей, отражающих их тревожно-мнительные и параноидальные черты характера (страх лишиться власти над ребенком, оберегать его от всех трудностей и опасностей жизни, от плохого влияния другого родителя). В становлении и развитии ребенка важную роль играет семья в целом. Влияние семьи может быть как положительным и формирующим основу дальнейшей жизни, так и разрушающим, уничтожающим саму идею жизни [97, 140, 142].

Таким образом, различные психологические факторы посредством вегетативных и патохимических изменений могут приводить к развитию заболеваний системы пищеварения и служат одним из объяснений многообразия клинико-патогенетических механизмов данных заболеваний.

1.3. Современные принципы лечения и реабилитации подростков, страдающих пограничными непсихотическими психическими расстройствами Коррекция состояния нервной системы, улучшение психоэмоционального статуса больного является немаловажным элементом лечения в целом. В патогенезе заболеваний системы пищеварения, органов дыхания у подростков важное значение имеет состояние нервной системы. Для улучшения функционального состояния и регулирующей роли ЦНС и ее вегетативного отдела в периоде неустойчивой ремиссии заболевания используют нейротропную импульсную электротерапию, в том числе транскраниальную электростимуляцию [170].

1.3.1. Метод транскраниальной электростимуляции Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) – представляет собою неинвазивное электрическое воздействие, избирательно активирующее антиноцицептивную систему мозга в подкорковых структурах, работа которой осуществляется главным образом с участием таких нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, как эндорфины и серотонин. Метод транскраниальной электростимуляционной (ТЭС) терапии был разработан в институте физиологии им. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург) группой учёных под руководством профессора В.П. Лебедева. В результате исследований, проведенных в России, США, Канаде, Израиле и Болгарии, показана возможность получения устойчивого и воспроизводимого эффекта стимуляции защитных механизмов мозга (так называемых эндорфинных структур). ТЭС-терапия представляет собой электрическое воздействие на мозг через покровы черепа импульсами прямоугольной формы с частотой 77 Гц, силой тока от 0,5 до 3,5 мА. Данный режим, вызывающий анальгетический эффект, был экспериментально и клинически обоснован. В основе развития анальгетического эффекта лежит активация эндорфинных структур головного мозга (антиноцицептивной системы) и увеличение концентрации бета-эндорфина. В более поздних работах показано участие серотонин- и дофаминергических структур в реализации стимуляционной анальгезии. Кроме анальгетического эффекта, бетаэндорфин участвует в регуляции гомеостаза, процессов репарации, иммунитета [172].

Опиоидная природа анальгетического эффекта подтверждена экспериментально и клинически. Введение антагониста опиоидных рецепторов налаксона - блокирует анальгетический эффект, вызванный ТЭС, что ещё раз подтверждает её опиоидергический механизм.

Эффекты ТЭС как предмет научного исследования впервые стали изучаться французским физиологом С. Ледюком в 1902 г. с целью получения электронаркоза. В 40-е годы ХХ века ТЭС-терапия применялась для получения электросна, в 60-е годы Д. Рейнолдс показал, что непосредственная электростимуляция некоторых медиальных структур ствола головного мозга может вызывать выраженную анальгезию без развития наркозоподобного состояния. В нашей стране, в 70-е годы было предложено использовать ТЭС для обеспечения анальгезии при анестезиологическом пособии в родах. В 80х годах прошлого столетия, в ходе исследований, проведенных коллективом Института физиологии им. акад. И.П. Павлова ПАН (Санкт-Петербург), возглавляемых лауреатом Государственной премии СССР проф. В. П. Лебедевым, была обнаружена возможность неинвазивной избирательной активации защитных систем по использованию ТЭС в специальном режиме. Э. И. Борд и И. И. Заболотных отметили, что одним из клинических эффектов ТЭС является нормализация психофизиологического статуса человека, антистрессовое действие, снятие утомления, устранение признаков депрессии, нормализация сна, повышение нейропсихической устойчивости. Важным лечебным направлением ТЭС является лечение абстинентных синдромов и вегетативной дистонии. В педиатрической практике описан опыт применения транскраниальной электростимуляции при нарушении внимания с гиперактивностью, вегетативной дисфункции, артериальной гипертензии, патологии гастродуоденальной зоны, сенсоневральной тугоухости [168, 169].

За более чем 20-летний период исследований накоплен большой объём клинических наблюдений [58].

Последующее изучение и применение этого метода позволило выделить три основных направления его использования: коррекция гомеостаза;

повышение адаптационных возможностей организма; коррекция расстройств нейроэмоциональной сферы. За более чем 30-летний период метод транскраниальной стимуляции нашел достаточное научное обоснование в многочисленных научных работах и прошел этапы широкого внедрения в общей хирургии, проктологии, гинекологии, гастроэнтерологии, кардиологии, дерматологии, оториноларингологии, комбустиологии, нейрохирургии, неврологии и психиатрии, и в других областях медицинской практики [17, 18].

Основная часть клинических рекомендаций предварялась изучением эффектов ТЭС на экспериментальных моделях. Все эффекты ТЭС воздействия можно разделить на центральные, периферические и смешанные.

Из центральных эффектов выделяется анальгетический, позволяющий применять ТЭС для купирования болевого синдрома различной этиологии.

Второй центральный эффект – это сосудистая стабилизация, регуляция снабжения головного мозга кислородом, нашедший применение при лечении вегето-сосудистых дистоний, протекающих по гипо- или гипертоническому типу.

Рисунок 1 – Основные эффекты ТЭС по В.П. Лебедеву Основные эффекты ТЭС, полученные на экспериментальнопатологических моделях и подтвержденные клиническими исследованиями.

Из периферических эффектов – ускорение заживления кожных ран, стрессорных и токсических язв желудка, ускорение регенерации перерезанного нерва, стимуляция клеточного иммунитета, снижение чувствительности кожных рецепторов.

Под воздействием ТЭС-терапии происходит угнетение вызванной стрессом экспрессии протоонкогена C-FOS в подкорковых структурах головного мозга (ядра таламуса, гипоталамуса и подкорковых ганглиев), что объясняет антистрессорный эффект и целесообразность применения для нормализации психо-физиологического статуса: стресс, депрессия, невроз, синдром хронической усталости, синдром дефицита внимания у детей, вегетососудистая дистония. При контроле эффективности терапии путем оценки электроэнцефалограммы отмечена нормализация фоновой электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в виде отчетливого альфа-ритма, увеличения альфа-индекса, восстановление ЭЭГ-реактивности [188].

Воздействие ТЭС на эндогенную опиоидергическую систему ведет к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, активации механизмов неспецифической резистентности организма и сопровождается стимуляцией иммунитета. Это обусловлено наличием специфических опиатных рецепторов на различных клетках периферической крови: лимфоцитах, моноцитах, нейтрофилах, тромбоцитах, активирующихся при воздействии на антиноцицептивную систему головного мозга. Применение ТЭС с целью стимуляции иммунитета особенно рекомендовано пациентам, испытывающим значительную медикаментозную нагрузку [81].

В практике лечения ЛОР-патологии хороший эффект достигается при лечении нейросенсорной тугоухости, хронического ринита, аденоидита. При оценке эффективности терапии нейросенсорной тугоухости в качестве метода контроля исследовали слуховую функцию шёпотной и разговорной речью методом тональной пороговой аудиометрии до и после лечения. Изучение непосредственных результатов у больных внезапной нейросенсорной тугоухостью показало, что положительный эффект наблюдался в 90% случаев. У всех больных исчезало головокружение, которое возникало одновременно со снижением слуха. При хронической форме нейросенсорной тугоухости улучшение слуха наступало в 40% случаев. Эффект от лечения сохраняется на протяжении 3-4 месяцев [112]. При лечении аллергических состояний (полинозы, диатез, вазомоторный ринит) в 82% случаев достигается стойкий эффект лечения, проявляющийся ремиссией в течение полугода.

Исследовалось применение транскраниальной электрической стимуляции головного мозга для коррекции немоторных проявлений болезни Паркинсона [141].

Обследованы 70 пациентов, страдающих болезнью Паркинсона (БП).

Диагноз БП установлен в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании. Средний возраст пациентов составил (63,12 + 6,92) года. Средняя продолжительность заболевания составила (6,2 ± 2,8) лет. В исследование включались пациенты 1й стадий по классификации Хена и Яра. Комплексный подход к терапии продемонстрировал эффективность в отношении таких немоторных симптомов, как утомляемость, вегетативные нарушения, тревожность, и в целом позволил улучшить качество жизни у данной категории пациентов [141].

В офтальмологической практике при терапии спазма аккомодации и слабой миопии отмечена достоверная стабилизация зрительных функций у 95% пациентов через 1 месяц после лечения, спустя 3 месяца – у 75%, а через 6 месяцев – у 70% пациентов.

Транскраниальная электростимуляция имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать при назначении лечения:

• Судорожные состояния, эпилепсия;

• острые травмы и опухоли головного мозга, инфекционные • гипертонические кризы;

• острые психические расстройства;

• тиреотоксикоз;

• повреждение кожи в местах наложения электродов;

• наличие вживлённых электростимуляторов;

• возраст до 5 лет.

В педиатрической практике ТЭС применяется в течение 15 лет у детей старше 5-летнего возраста по всем показаниям, перечисленным выше, кроме того может применяться при адаптации к школьно-дошкольным учреждениям и с целью повышения сопротивляемости часто болеющих детей в периоды сезонных вспышек ОРВИ. При включении ТЭС-терапии в комплекс лечения синдромом дефицита внимания с гиперактивностью у детей быстрее исчезают головные боли, снижается гиперактивность, импульсивность, тикозные гиперкинезы, нормализуется уровень тревожности, повышается внимание. Причина увеличения тормозного контроля двигательной активности и импульсивности заключается в антистрессовом и транквилизирующем эффектах, имеющих опиоидный механизм. При оценке заболеваемости ОРВИ и состояния местных факторов защиты респираторного тракта на фоне ТЭС отмечено достоверное увеличение лизоцима с 66,2 ± 9,8% до 71,2 ± 6,2%