Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Красноярский Государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения РФ

на правах рукописи

Федченко Ярослав Олегович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В

ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ

ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учной степени кандидата медицинских наук

(14.01.13 – лучевая диагностик, лучевая терапия) (14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия) Научныеруководители Член-кор.РАМН, д.м.н., профессор Коков Л.С.

д.м.н. Протопопов А.В.

Красноярск

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Тромбоэмболия легочной артерии: история и современное состояние проблемы (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и определение тромбоэмболии легочной артерии...... 1.2 Исторические аспекты изучения проблематики тромбоэмболии легочной артерии

1.3 Этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии

1.4 Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения....... 1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

1.5.1 Основные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии...…….…………………………………………...…….. 1.6 Лечение больных тромбоэмболией легочной артерии

1.7 Профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии.................. 1.8 Хроническая постэмболическая лгочная гипертензия: эпидемиология, варианты развития, диагностика.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методов исследования

2.1 Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии

2.2 Методы исследования у больных тромбоэмболией легочной артерии, вошедших в исследование

2.2.1 Статистическая обработка результатов исследования

Заключение к главе 2

Глава 3. Госпитальные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии

3.1 Динамика легочной гипертензии у больных ТЭЛА на протяжении госпитального периода наблюдения в зависимости от длительности заболевания

3.2 Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения

3.3 Развитие постэмболической легочной гипертензии у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения в зависимости от сроков первичной госпитализации

3.4 Метод Каплана-Мейера

Заключение к главе 3

Глава 4. Прогностическая ценность лучевых методов диагностики при определении результативности реваскуляризации у больных ТЭЛА......... 4.1 Определение диагностических прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА

4.2 Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в прогнозировании результатов реперфузионной тромболитической терапии у больных ТЭЛА

Заключение к главе 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АПГ – ангиопульмонография БКК – большой круг кровообращения ГБ – гипертоничекая болезнь ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ДСА – дигитальная субтракционная ангиография ИБС – ишемическая болезнь сердца ЛА – легочная артерия ЛГ – легочная гипертензия ЛЖ – левый желудочек МЖП – межжелудочковая перегородка МКК – малый круг кровообращения МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МСКТА – мультиспиральная компьютерная ангиография НПВ – нижняя полая вена ПЖ – правый желудочек РЭПТЭЛА – рентгеноэндоваскулярная профилактика тромбоэмболии СДЛА – систолическое давление в легочной артерии СКТ – спиральная компьютерная томография СН – сердечная недостаточность ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЛТ – тромболитическая терапия ТПСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка ТТЭ – трансторокальная эхокардиография ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких ХПЭЛГ – хроническая постэмболическая легочная гипертензия ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

Тромбоэмболия лгочной артерии (ТЭЛА) – одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже почти двести лет она находится в центре внимания хирургов, представителей других медицинских специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

определяется, во–первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях и, во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, после инфаркта миокарда и инсульта, которая превышает 30% без оказания своевременной медицинской помощи. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от ТЭЛА [3, 21, 22, 56, 88, 200].

Актуальность проблемы своевременной профилактики и лечения ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями ранней диагностики этого осложнения многих заболеваний и вмешательств из-за полиморфизма развивающихся диагностики, особенно таких, как мультиспиральная компьютерная томография, позволяет увеличить выявляемость ТЭЛА и соответственно своевременно начать лечение.

последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. По данным некоторых авторов [71, 72, 90, 92, 178], хроническая легочная гипертензия развивается лишь в 1% случаев. Однако согласно другим авторам [9, 45, 71], в 70 % случаев, несмотря на своевременно проведнное консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного ствола или его главных ветвей с развитием тяжлой гипертензии малого круга кровообращения.

продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдалнном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Через три месяца после проведенного лечения смертность составила 7,9%. Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и формирования хронического лгочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики [45, 56, 92, 93]. Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная – стеноз), которая является причиной развития ХПЭЛГ. У больных с неизменнным преэмболическим статусом кровообращения пороговым уровнем, превышение которого инициирует развитие лгочной гипертензии, является окклюзия 50% лгочной циркуляции. Разработка новых методов коррекции подобных изменений имеет не только научное, но и большое практическое значение для здравоохранения.

Хроническая лгочная гипертензия развивается у 10% лиц, перенесших тромбоэмболию [45, 71, 72, 90]. Частота выявляемости ТЭЛА увеличивается каждый год. По мнению K. Moser с соавторами [149], ХПЭЛГ, как правило, развивается у пациентов, которым своевременно не был установлен правильный диагноз тромбоэмболии лгочной артерии и поэтому не проводилось своевременная реперфузионная терапия, а так же либо хирургическая, либо рентгеноэндоваскулярная профилактика повторных эпизодов тромбоэмболии.

В связи с наличием большого числа противоречивых данных в литературных источниках по обозначенным вопросам, нами поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии на основе разработки новой стратегии применения методов рентгенэндоваскулярной диагностики и тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1. Для изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ТЭЛА определить прогностическую ценность методов лучевой диагностики в достижении благоприятных результатов реперфузионной терапии;

2. Изучить результаты селективного тромболизиса у больных ТЭЛА в зависимости от сроков заболевания и госпитализации;

3. Установить прогностические критерии реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА по результатам лучевых методов диагностики заболевания;

4. Оценить эффективность методов рентгенохирургического лечения ТЭЛА и профилактики развития ХПЭЛГ в отдалнные сроки наблюдения.

5. Разработать рекомендации по ведению больных с ТЭЛА в зависимости от сроков поступления и в постэмболическом периоде заболевания.

Научная новизна исследования.

В доступной нам литературе мы не выявили данных о стойком сохранении положительного влияния дезобструкции лгочного русла методом селективной тромболитической терапии на отдалнные гемодинамические и клинические результаты лечения больных, перенсших тромбоэмболию лгочных артерий.

В выполненном исследовании впервые комплексно изучены факторы риска (ТГВ, ХСН, ХОБЛ и д.р.) определяющие эффективность лечения и влияющих на отдалнные результаты данной категории больных.

Впервые определена прогностическая ценность лучевых методов диагностики заболевания в получении благоприятного результата селективной тромболитической терапии.

профилактики развития постэмболической легочной гипертензии с применением рентгенохирургических внутрисосудистых методов, которые улучшают отдаленные результаты лечения этой тяжлой группы больных, перенсших ТЭЛА, а так же выработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов в постэмболическом периоде.

Практическая значимость результатов работы.

Выявление прогностических факторов отдалнной выживаемости больных после перенесенной ТЭЛА позволило уточнить показания к проведению внутрисосудистых рентгенхирургических методов лечения ТЭЛА, разработать эффективные методы коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Внедрение в практическое здравоохранение рекомендаций, разработанных на основе полученных результатов исследования, позволяет уменьшить частоту повторных госпитализаций и оптимизировать лечение больных перенесших тромбоэмболию лгочной артерии в отдаленном постэмболическом периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение селективного тромболизиса наиболее эффективно в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА.

2. Сроки проведения тромболитической терапии непосредственно влияют на эффективность лечения ТЭЛА и частоту развития хронической постэмболической лгочной гипертензии в отдаленном чувствительностью в определении прогностических диагностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА в сравнении с МСКТ-ангиопульмонографией.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на втором съезде интервенционных кардиологов, г. Москва 2006 г.; региональной научнопрактической конференции, г. Красноярск 2006 г.; региональной научнопрактической конференции Флебология, профилактика тромбозов и ТЭЛА, г. Красноярск 2007 г; научно-образовательный форум по кардиоангиологии г. Красноярск 2008 г., выездное заседание по оказанию помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями г. Канск 2009 г.; курс лекций на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.2010 г., г., 2012 г..

Внедрение результатов работы в практику.

Методические подходы к диагностике и профилактики ТЭЛА внедрены в клиническую практику в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.

Красноярска. Результаты исследования использованы при разработке порядков оказания помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями Министерства здравоохранения Красноярского края. Результаты и методология исследования представлены в проводимых семинарских занятиях по комплексному подходу к диагностике и профилактике развития ТЭЛА и ХПЭЛГ на курсе специализации врачей на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 4 в центральной медицинской печати рекомендованной ВАК РФ и 8 печатных работ в материалах съездов, симпозиумов и конференций.

Структура и объм диссертации:

Материал диссертационного исследования состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на страницах, содержит 26 рисунков, 15 таблиц. Список литературы включает 211 источников, из них 56 отечественных и 155 иностранных авторов.

Тромбоэмболия легочной артерии: история и современное состояние 1.1 Эпидемиология и определение тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия лгочной артерии (ТЭЛА) - одна из важнейших проблем клинической медицины. Она занимает одно из центральных мест среди сердечнососудистых заболеваний, летальность при массивной лгочной эмболии колеблется в популяции от 2,1 до 6,2 % [81, 99, 109, 203].

Уже почти двести лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги и рентгенологи, но и представители других отраслей медицины, так как тромбоэмболия лгочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

окклюзию артериального русла лгких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца. ТЭЛА в специальном докладе Всемирной Организации Здравоохранения признана одним из самых распространнных сердечнососудистых заболеваний в Америке и Европе [4, 106, 147, 203]. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от тромбоэмболии. ТЭЛА – третья по частоте причина смерти, после инфаркта и инсульта, которая превышает 30% без оказания своевременной медицинской помощи, а при массивном поражении достигает 70%, тогда как при своевременно начатой терапии летальность колеблется от 2% до 8% [23, 39, 46, 55, 190, 200]. Уровень смертность при ТЭЛА в США по данным различных авторов достигает от 50000 до случаев в год, что составляет 10-20% общего количества больных сосудистого русла вызывает гибель до 2/3 пациентов в течение первых минут, которых обычно бывает недостаточно для проведения своевременной диагностики и эффективных лечебных мероприятий [105], однако у оставшихся пациентов исход заболевания в значительной степени определяется адекватностью диагностики и лечения.

По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей госпитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией [23, 49, 53].

Planes A. с сотрудниками [166, 167] указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций.

Лгочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5% до 2,7% на 10000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8%-9,2% [28].

В нашей стране обобщенные данные о частоте ТЭЛА отсутствуют:

приводимые в литературе цифры отражают результаты исследований в отдельных лечебных учреждениях. Согласно результатам исследований более 1000 хирургических больных и 1500 аутопсий, тромбоэмболия лгочной артерии осложняет течение послеоперационного периода у 42% общехирургических больных и у 72%-в онкохирургии [35, 53].

Точно подсчитать распространнность ТЭЛА и е осложнений трудно по целому ряду причин. Во-первых, почти в 50% случаев эпизоды острой ТЭЛА протекают незамеченными. Во-вторых, симптоматика ТЭЛА неспецифична, что часто приводит к установлению ошибочного диагноза.

В-третьих, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики тромбоэмболии лгочной артерии в общеклинической практике, характеризуются невысокими показателями чувствительности и специфичности. Инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений. И, наконец, при проведении аутопсии, лишь тщательное прицельное изучение просвета лгочных сосудов позволяет обнаружить мелкие тромбы или остаточные признаки хронической ТЭЛА.

В тоже время статистические данные, основанные на результатах вскрытий, также, в известной мере, относительны: тромбоэмболии, найденные на аутопсии и не распознанные при жизни, могли возникать уже в терминальную стадию других состояний, приведших к смерти; с другой стороны, таким образом, не учитываются эмболии, не приводящие к летальному исходу. Наконец, достоверных морфологических критериев, позволяющих наджно дифференцировать тромбоэмболы, находящиеся на разных стадиях организации, от тромбов, первично сформировавшихся в лгочных артериях, не существует [203, 207].

Точных данных о частоте рецидивирования тромбоэмболии, как и о распространении острой ТЭЛА, не существует. Согласно разрозненным оценкам, частота рецидивирования ТЭЛА у больных, получавших лечение в связи с острой эмболией, колеблется от 2 до 18% [70]. J. Widimsky [209] ссылается на результаты исследования, в ходе которого было выявлено, что 15% больных с острой массивной ТЭЛА ранее имели два и более эпизодов эмболии, менее массивных. У больных, получивших лечение в связи с острой массивной тромбоэмболией, признаки рецидивирования в течение первых двух недель имели место в 20% наблюдений. В.Б. Яковлев с соавторами [54] сообщает о летальности в 17-34% от рецидива эмболии у больных, находившихся на лечении с хронической ТЭЛА.

Признано существование сезонных колебаний в частоте лгочных эмболий, при этом пик заболеваемости приходиться на весну и осень [171].

1.2 Исторические аспекты изучения проблематики тромбоэмболии легочной артерии До XIII века в медицинских рукописях не встречается описаний венозного тромбоза, но начиная с этого периода число подобных упоминаний, стремительно возрастает. В связи с этим сложилось представление о венозном тромбозе, как относительно новом заболевании.

Основу для наблюдений, которые могли бы впоследствии трактоваться, как эмболия лгких, заложил W. Harvey, открывший суть малого круга кровообращения в 1628 году.

Первостепенное значение в понимании патогенетических механизмов ТЭЛА принадлежит выдающемуся немецкому учному R. Virchow. Он первым в ходе патологоанатомических исследований установил связь между тромбоэмболией лгких и венозным тромбозом (1845 год); экспериментально доказал прохождение эмболов через сердце и попадание их в лгочные артерии (1846 год); наконец, его «триада» (1854 год), по сей день является основой учения о причинах развития тромбоза.

1.3 Этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии На протяжении последних десятилетий данные о локализации источников эмболии остаются неизменными. Примерно в 85% случаев это система нижней полой вены, в 15% - правые камеры сердца и вены верхних конечностей [15; 42; 45; 147]. Однако в последние годы отмечается возрастание роли тромбоза верхних конечностей, как результата диагностических и лечебных катетеризаций и внутривенного прима наркотиков [207].

Подавляющее большинство эмбологенных тромбозов локализуется в глубоких венах нижних конечностей: илиокавальном или подвздошнобедренном сегментах. При этом, как правило, формируются флотирующие (плавающие) тромбы, имеющие единственную точку фиксации в свом дистальном сегменте. Остальная часть расположена свободно и флотирует («плавает») в просвете вены, легко фрагментируясь, например, при перемене положения тела [45]. Флотирующий тромб обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные сосудистые сегменты: из глубоких вен голени – в подколенную вену, затем в бедренную вену и выше, подвздошную, а затем и нижнюю полую вену [47; 55; 198].

Условия для образования тромбов в венозной системе, широко известные и, согласно триаде Вирхова, включают замедление кровотока или стаз кровотока, повреждение эндотелия сосудов и гиперкоагуляцию.

Совокупные данные многочисленных исследований свидетельствуют, что эти условия способствуют развитию ТЭЛА при следующих состояниях:

хронический тромбофлебит; операции (полостные и на нижних конечностях), травмы (особенно нижних конечностей, таза и позвоночника), иммобилизация на протяжении длительного времени (в том числе длительное вынужденное положение), злокачественные опухоли, беременность и применение пероральных контрацептивов, ожирение, первичная гиперкоагуляция, сердечная недостаточность, преклонный возраст [15, 107, 128].

Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах лгочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов лгкого (бифуркациях). По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей лгочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных – в 22%, мелких ветвей – в 28% случаев. Одновременное поражение артерий обоих лгких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 25% поражается только правое, а в 10% только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли [10, 46, 55, 180, 200].

1.4 Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения Патофизиологические изменения при ТЭЛА определяются окклюзией артериального русла лгких различной степени (механическая обструкция) и гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса биологически активных субстанций и – как следствие – лгочной гипертензией, что ведт к повышенной нагрузке на правый желудочек и к развитию его недостаточности.

Начало изучению гемодинамических последствий тромбоэмболии лгочной артерии было положено исследованиями J. Dunn, в ходе которых были описаны физиологические и рефлекторные влияния мелких эмболов, вводившихся в артериальное русло лгких экспериментальных животных.

В острой стадии заболевания циркуляторные нарушения, вызванные эмболией, усугубляются выбросом из тромбоцитов вазоактивных и бронхоконстриктивных медиаторов, таких, как серотонин и тромбоксаны [36, 110]. Бронхоспастическому синдрому рядом авторов придатся достаточно большое значение [1, 2, 5, 27, 143], вплоть до выделения самостоятельного патогенетического варианта ТЭЛА [137]. Повышение давления в малом круге вследствие острой редукции сосудистого русла и гуморально обусловленной вазоспастической реакции приводит к внутрилгочному право-левому шунтированию недостаточно оксигенированной крови, объм которой достигает 15%-30% [16].

Редукция лгочного кровотока в острую фазу ведт также к уменьшению заполнения левых отделов сердца, со снижением конечного диастолического объма левого желудочка и развитием артериальной гипотонии [5, 13, 110]. Уменьшение сердечного выброса в сочетании с изменением вентиляционно-перфузионных соотношений за счт появления неперфузируемых зон считаются основными факторами, приводящими к развитию гипоксемии; внутрилгочному шунтированию крови придатся ограниченное значение [113, 136, 138, 143].

пропорциональна степени редукции артериального русла лгких [13, 52]. При этом лгочная гипертензия возникает при закупорке по данным ангиографии в 25%-30% [116, 144], клинически значимой становится при 50% и коллапс возникает при закрытии более 70% сосудистого русла [33, 34, 116].

Характер изменений гемодинамики при рецидивирующей ТЭЛА, как и у больных с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями, определяется в первую очередь наличием и степенью лгочной гипертензии.

пропорционально степени эмболической окклюзии на момент исследования и является, как правило, более выраженным, чем у ранее здоровых пациентов [209]. Ещ в 1974 году K. McInture, A. Sasahara [144] установили, что если у больных с ТЭЛА величина среднего давления в лгочной артерии превышает 40 мм. рт. ст., то это свидетельствует о наличии хронической сердечнолгочной патологии, либо о рецидивирующей эмболизации. Современные исследования подтверждают это представление: ранее интактный правый желудочек у больных без предшествующей сердечно-лгочной патологии в ответ на острую эмболическую окклюзию в состоянии обеспечить подъм систолического давления в малом круге, как правило, не выше 60 мм рт. ст.

[45, 164, 202]. Высокий уровень давления в лгочной артерии обеспечивается за счт гипертрофии правого желудочка, неподготовленный к перегрузкам миокард обладает низкими компенсаторными возможностями и резервы его невелики. При наступлении декомпенсации даже небольшая эмболия может стать фатальной [13, 29, 164]. Поэтому уровень давления в малом круге характеризующий тяжесть эмболического поражения лгких и прогноз заболевания.

1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии Первое бесспорное описание тромбоэмболии лгочной артерии было сделано M. Helie в 1837 году, у пожилой женщины произошел типичный эпизод эмболии с летальным исходом. На вскрытии было обнаружено «большое сердце с тмными, организованными тромбами в правом желудочке и лгочной артерии».

Несмотря на все достижения в диагностике ТЭЛА за прошедшее время большинство эпизодов эмболии остатся нераспознанными.

Следует отметить, что определнное число эмболий сопровождаются минимальными проявлениями, либо являются клинически немыми, и потому не могут быть выявлены. M. Huisman с соавторами [117] выполнили перфузионную сцинтиграфию 101 больному с клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей, но без симптомов ТЭЛА: у 51 % пациентов были выявлены изменения, характерные для эмболии лгких [204].

свидетельствуют о незначительных изменениях гемодинамики. Однако, как показали исследования J. Widimsky [209], именно невыявленные, клинически стртые формы рецидивирующей тромбоэмболии являются основным источником развития постэмболической лгочной гипертензии.

Несмотря на современное развитие средств инструментальной диагностики ТЭЛА, их применение является лишь следствием адекватной тромбоэмболии лгочной артерии по сей день остатся в центре внимания.

Внезапно возникшая одышка и боль в груди признаются наиболее типичными симптомами ТЭЛА [5, 10, 15, 20, 21, 67, 68, 172]. Однако данные проявления ТЭЛА рассматриваются без учета того, был ли это первый эпизод острой тромбоэмболии, либо рецидив хронической эмболии. Безусловно, каждый последующий рецидив у больного с хронической ТЭЛА, по сути, является новым эпизодом острой эмболии. Вместе с тем, в силу развития иных гемодинамических условий, клиника хронической ТЭЛА не может не отличаться от симптоматики острой формы заболевания [154, 155, 156].

электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии с измерением неинвазивного давления в стволе лгочной артерии и анализа газового состава крови – с появлением достоверных способов оценки лгочного кровообращения и визуализация эмболов (перфузионная ангиопульмонография) неизбежно приняла вспомогательный характер.

Однако, являясь неотъемлемой частью общеклинической оценки больного с подозрением на ТЭЛА, данные этих методов по-прежнему учитываются в современных исследованиях [5, 10, 65, 67, 68, 100, 107, 158, 179].

Перфузионная сцинтиграфия лгких в диагностике ТЭЛА является предметом дискуссий. На протяжении десятилетий этот метод оценивался и как вспомогательный, и как самодостаточный для диагностики тромбоэмболии лгочной артерии, не требующий верификации с помощью ангиопульмонографии. Однако, очевидно, что сцинтиграфия не позволяет визуализировать тромбоэмболы, определить их характер и степень гемодинамических расстройств, и е результаты во всех исследованиях попрежнему сравниваются с эталонным методом диагностики ТЭЛА – ангиопульмонографией.

1.5.1 Основные методы диагностики ТЭЛА Достоверная прижизненная диагностика тромбоэмболии лгочной артерии стала возможной именно с появлением рентгеноконтрастного исследования сосудов.

В 1929 году Forsmann выполнил героический опыт, проведя себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие: тем самым было положено начало эры изучения сердечно-сосудистой системы с помощью катетеризации.

Первое исследование сосудов лгких с введением контрастного вещества через катетер в сердце выполнили Moniz, Carvalho и Lima в году и назвали метод ангиопневмографией.

Дальнейшее развитие и усовершенствование катетеризация сердца получила в работах А. Cournand и соавторов [85], детально разработавших в 1941-45 гг. методику катетеризации правых отделов сердца, предложивших специальные виды катетеров. Авторы впервые осуществили регистрацию внутрисердечного давления и опубликовали манометрические кривые для правого предсердия, желудочка и лгочной артерии.

Ангиопульмонография была применена для верификации клинического диагноза ТЭЛА A. Sasahara с соавторами в 1966 году. С этого момента происходит стремительное развитие метода, как диагностического эталона, благодаря работам J. Hirshc соавторами [114], H. Wagnerc соавторами [208] и других исследователей. В 1971 году G. Miller с соавторами [146] предложил ангиографический индекс для определения степени редукции сосудистого русла лгких при тромбоэмболии, широко используемый до настоящего времени.

Усовершенствование техники катетеризации лгочной артерии стало возможным с появлением катетера «pigtail», предложенного J. Grollman в 1970 году, что сделало ангиографическое исследование более безопасным и эффективным.

низкоосмолярный препарат, молекула которого легла в основу других неионных мономеров. Эти препараты, практически невызывающие побочных реакций, в настоящее время являются средством выбора при ангиографической диагностики тромбоэмболии лгочной артерии.

Изобретение дигитальной (цифровой) субтракционной ангиографии (ДСА), впервые примененной Heintzen в 1976 г. и широко внедренной в практику в 80-е годы, позволило в процессе ангиографического исследования получать функциональную информацию о состоянии перфузии легких [1, 10, 62, 102, 104].

Появление в 90-е годы нового способа визуализации сосудов с помощью контрастной томографии впервые поставило под сомнение роль ангиопульмонографии как метода выбора в диагностике ТЭЛА [177].

Отмечается высокая чувствительность (83%) и специфичность (97%) метода [181], который позволяет визуализировать эмболы размером до 2 мм в сегментарных артериях [194] и может быть альтернативой ДСА в диагностике ТЭЛА [194]. Появление спиральных рентгеновских томографов позволило ускорить процесс исследования, а так же увеличить разрешающую способность системы сканирования. Данный метод имеет ряд неоспоримых преимуществ таких как, неинвазивность, быстрота выполнения и возможность выявления патологии в паренхиме легких [107]. Критерии диагностики эмболии при этом исследовании аналогичны таковым при ангиопульмонографии. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных легочных артериях и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий [11, 62]. Это снижает своевременному началу лечения.

На сегодняшний день ангиопульмонография продолжает оставаться «золотым стандартом» при верификации диагноза тромбоэмболия лгочной артерии [33, 45, 69, 157].

В выполненном нами исследовании именно ангиографическое подтверждении диагноза тромбоэмболии лгочной артерии являлось основанием для включения больных в исследуемую группу, и служило основой для оценки всех остальных применявшихся диагностических методик.

1.6 Лечение больных тромбоэмболией легочной артерии До конца ХIX века тромбоэмболия лгочной артерии считалась фатальным состоянием. Впервые о результатах хирургического лечения ТЭЛА – эмболэктомии из лгочной артерии – сообщил в 1907 г. F.

Trendelenburg: в двух наблюдениях оперативное вмешательство было успешным, однако, больные умерли в ближайшем послеоперационном периоде. К началу 40-х годов было произведено лишь 11 успешных эмболэктомий, а число фатальных исходов в результате этих вмешательств оценивается как трхзначное [45, 96, 120, 213].

Появление искусственного кровообращения в 60-е годы значительно улучшило как эффективность хирургического лечения тромбоэмболии лгочной артерии, так и отношение к нему медицинской общественности.

Однако неменьший оптимизм вызывали и результаты консервативной терапии ТЭЛА.

Несмотря на то, что гепарин начал применятся в медицинской практике с 1935 года, только в 1960 году D.Barrit и S. Jordan установили, что введение гепарина снижает смертность от ТЭЛА. В 60-е годы появились сообщения об успешном лечении тромбоэмболии лгочной артерии с помощью фибринолитиков, открытых ещ в тридцатые годы ХХ века [186].

В настоящее время в консервативной терапии массивной эмболии лгочных артерий основную роль отводят тромболитическим средствам.

Первые же сопоставления эффективности терапии ТЭЛА с помощью тромболитиков и антикоагулянтов на контрольных ангиопульмонограммах (АПГ) выявили явное превосходство по восстановлению проходимости лгочных артерий при фибринолизе в сравнении с незначительным ангиографическим улучшением в ходе лечения гепарином [114, 126].

Целенаправленные исследования двух групп больных, получавших стрептокиназу и гепарин [75, 126, 146, 162, 197], продемонстрировало убедительное преимущество немедленных ангиографических и гемодинамических результатов фибринолитической терапии.

Успех тромболитической терапии напрямую связан со сроками прошедшими с начала заболевания. Непосредственно после возникновения ТЭЛА подавляющее большинство тромбов подвергаются спонтанному лизису [163, 168, 195].

В дальнейшем, в тромбоэмболах лгочной артерии, происходят выраженные гистологические изменения. Было выявлено, что на 4-е сутки с момента заболевания поверхность тромбоэмбола покрывается слоем эндотелиальных клеток, из адвентиции начинают врастать «vasavasorum». На 21-е сутки сгусток уменьшается до субинтимальной пластинки [43, 75, 104, 185, 189]. В исследованиях некоторых авторов [12, 60, 96, 121, 135] имеются указания на то, что реакция интимы на присутствие в просвете сосуда тромботических масс может отсутствовать в сроки от нескольких часов до 4х суток; в это время тромб лежит в просвете сосуда не «прилипая» к его стенке и клапанам. От 4-х до 8-ми суток наблюдается врастание фибробластов, ангиобластов, миграция макрофагов в тромботические массы, макроскопические признаки реканализации. С 8-х по 12-е сутки отмечается врастание капилляров и появление коллагеновых волокон в тромботических массах. В последующем в тромбе образуются сосудистые щели, капилляры, включающиеся в общий кровоток. В течение 25-60 суток происходит организация тромба.

Учитывая клинические результаты тромболитической терапии, срок от начала заболевания до тромболитической терапии, при котором лечение может быть успешным, составляет 24-72 часа [114, 141, 162], четверо суток, пять дней [57], семь суток [189]. По данным В.Н. Ильина и С.Г. Леонтьева [17, 26] нормализация давления в лгочной артерии наступала в среднем к 3суткам лечения, учитывая то, что более половины больных имели длительность заболевания более 3-х суток. При сроке заболевания до часов хорошие результаты получены в 85% случаев. Нормализация давления в лгочной артерии при сроке заболевания до 72 часов отмечалась через 12часа, при этом к окончанию тромболитической терапии лгочная гипертензия снизилась в среднем на 30%. Раннее начало тромболитической терапии уменьшает нарушения микроциркуляции в лгких [75, 112]. Однако на исход тромболитической терапии негативно влияет рецидивирующий характер заболевания, что связано с затруднением лизиса более «старых»

эмболов, вследствие начавшихся в них процессов организации и, как результат, более выраженные постэмболические изменения у таких больных [60, 66, 67, 68, 184, 188].

В тех случаях, когда эмболия не носит массивного характера, либо существуют противопоказания к тромболитической терапии, показано лечение антикоагулянтами. При этом предпочтение отдается гепарину, так предупреждают проксимального распространения венозного тромбоза и внутривенно болюсно, либо подкожно. При внутривенном введении гепарина антикоагулянтное действие начинается немедленно. Подкожное введение требует применения более высоких доз и, так как пик активности препарата при этом наступает через 3-4 часа, оно должно обязательно предваряться внутривенным болюсом не менее 5000 ЕД [114].

целесообразным следует признать непрерывное капельное введение гепарина (лучше – с помощью автоматических инфузаторов) в дозе, достаточной для удлинения изначального времени свертывания в 2 раза. Суточная доза препарата при этом может составлять как 60-80 [50, 124], так и 30-40 [59, 114] тысяч единиц. Во всех случаях лечение должно начинаться с целесообразно сделать при первом подозрении на тромбоэмболию лгочной артерии [32, 33, 60].

Перед окончанием лечения гепарином больные переводятся на гепаринотерапии обычно составляет 7-10 дней (столько требуется тромбу, чтобы прикрепиться к стенке сосуда без угрозы отрыва). В связи с тем, что оптимальный эффект непрямых антикоагулянтов развивается лишь к шестому дню, обычно начало их приема начинается за 4-5 дней до прекращения лечения гепарином [59, 114].

Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов, согласно широко цитируемым данным исследований R. Hull с соавторами [118] должна составлять 3-6 месяцев.

С накоплением опыта лечения ТЭЛА консервативными методами стало ясно, что оно не всегда приводит к положительным результатам. Больные, у которых тромболитическая терапия оказалась неэффективна или не показана, имеют шанс на спасение в ходе хирургического вмешательства [101, 102, 110, 153].

Большинство хирургов считает, что экстренная эмболэктомия показана при рефрактерном кардиогенном шоке [120, 121, 199]. Более детальный анализ показаний включает степень обструкции лгочного русла, превышающий 60% [46]. Следует отметить, что показания к экстренной эмболэктомии в интерпретации разных авторов зависят от опыта конкретного учреждения. Так В.С. Савельев с соавторами [45] рекомендуют оперативное вмешательство при индексе Миллера 27 и выше, среднем давлении в лгочной артерии 35 мм рт. ст. и выше, РаО2 менее 55 мм рт. ст..

Промежуточное положение между консервативным и хирургическим лечением ТЭЛА занимают эндоваскулярные вмешательства. Появление катетеризации сосудов и ангиографии предоставило возможность непосредственного механического воздействия на тромбоэмболы.

Механическая фрагментация тромботического сгустка может выполняться тромболитической терапией [73, 96, 97].

Наряду с этим созданы специальные приспособления, как для разрушения, так и для эвакуации тромбоэмболов. Первым из них являлся катетер для вакуумной эмболэктомии [201]. В дальнейшем были предложены различные устройства для ротационной [187, 210], струйной фрагментации [187] и аспирации [78] тромботических масс. Имеются данные о баллонной компрессии тромбоэмболов [153] и стентировании лгочной артерии [111] в ходе комплексного лечения острой ТЭЛА.

Повсеместное внедрение данных методик в клиническую практику может составить альтернативу эмболэктомии и улучшить результаты тромболитической терапии.

1.7 Профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии предупреждения развития острой ТЭЛА, так и для предотвращения рецедивирования эмболии, когда диагноз ТЭЛА уже установлен. Эти группы мероприятий могут быть названы, соответственно, «первичной» и «вторичной» профилактикой.

Первичная профилактика состоит в предупреждении возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза у лиц с факторами риска.

Так, у иммобилизированных больных, в том числе послеоперационных, используется лечебная гимнастика [40], специальные устройства для стимуляции венозного кровотока – чулки с градуированной степенью сжатия [122], прерывистая компрессия голеней [51, 151, 152], а также прямые антикоагулянты.

Наиболее масштабное исследование применения небольших доз гепарина в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики тромботических осложнений было проведено V. Kakkar с соавторами [124], гепаринопрофилактика снижает частоту фатальной ТЭЛА на 64%, и на 40% гепаринопрофилактики возникали лишь на 2% чаще, чем у больных, не получавших гепарин. [82, 148].

Больные, излеченные от последствий лгочной эмболии, у которых сохраняется риск повторной ТЭЛА, нуждаются во вторичной профилактике.

Средством медикаментозной профилактики является прием непрямых антикоагулянтов [114, 118, 148].

Однако в ряде случаев антикоагулянтная терапия является противопоказанной, а при наличии уже сформировавшихся эмболоопасных тромбов не может предотвратить их отрыв и миграцию в систему лгочных артерий. Это имеет особое значение для больных с высокой степенью лгочной гипертензии, так как повторная эмболия может вызвать нарушения гемодинамики, несовместимые с жизнью. В этой ситуации методом выбора является хирургическая профилактика ТЭЛА [31, 51, 211].

Впервые препятствие на пути тромбоэмболов в сосуды лгких установил в 1784 году Hunter, перевязав бедренную вену больному с тромбозом глубоких вен нижней конечности. Метод перевязки НПВ с целью профилактики ТЭЛА получил развитие в 40-е годы прошлого столетия благодаря работам Ochsner и DeBakey. Не смотря на снижение частоты рецидивов эмболии, перевязка нижней полой вены сопровождалась выраженными расстройствами кровообращения и приводила к неоправданно высокой инвалидизации и смертности больных [58].

На современном этапе применяют перевязку бедренной вены и пликацию нижней полой вены [46, 125]. Такие операции, безусловно, сопровождаются меньшим числом неблагоприятных последствий, чем полная перевязка нижней полой вены, но при этом остаются значительными хирургическими вмешательствами у пациентов, которые уже серьзно больны.

Необходимость в разработке метода, создающего в нижней полой вене препятствия эмболам и не требующего лапаротомии, и появление в практике эндоваскулярных вмешательств, привели к созданию в 60-70-х годах устройств получивших название фильтров нижней полой вены (кавафильтры). Эти устройства имплантируются эндоваскулярно в просвет НПВ, в инфраренальную позицию, и улавливают тромбоэмболы.

Первый кава-фильтр «зонтичной» конструкции был применн в году Mobin-Uddin. Обладая хорошим противоэмболическим эффектом, фильтр имел существенный недостаток – частота развития тромбоза фильтра и нижней полой вены достигала 73% случаев [169].

В нашей стране предложен ряд оригинальных моделей кава-фильтров [52]. Хорошо зарекомендовал себя проволочный кава-фильтр РЭПТЭЛА, разработанный специально для чрескожной имплантации авторским коллективом во главе с Савельевым и зарегистрированным в 1982 году.

Сегодня в мире применяются около 20 различных конструкций фильтров. Для предотвращения потенциального риска развития отдалнных осложнений разработаны конструкции временных кава-фильтров устанавливаемых на ограниченный срок и удаляемых чрескожно [125, 150].

Одним из направлений в профилактики развития ТЭЛА, в случаях, когда флотирующая часть тромба распространяется до устья почечных вен, и, соответственно, имплантировать кава-фильтр в стандартную позицию не представляется возможным, является применение катетеров для эндоваскулярной тромбоэкстракции. Применение данных устройств позволяет полностью удалить флотирующие части тромба из нижней полой вены и подвздошных вен и тем самым устранить угрозу развития ТЭЛА, восстановить проходимость подвздошных вен и таким образом улучшить регионарный кровоток [14, 20, 38, 47, 140].

1.8 Хроническая постэмболическая лгочная гипертензия:

эпидемиология, варианты развития, диагностика Несмотря на весь арсенал применяемой терапии и профилактики ТЭЛА происходит развитие хронической постэмболической лгочной гипертензии (ХПЭЛГ). О переходе заболевания в хроническую стадию говорят при сохранении постэмболических изменений в лгочном артериальном русле через три месяца с момента эмболии. Вероятность нормализации лгочного кровообращения и функции правых отделов сердца в последующие сроки минимальна [31, 48, 98, 115, 205]. Изучение данной проблемы имеет не только научное, но и большое практическое значение для здравоохранения.

Долгое время диагноза хроническая постэмболическая легочная гипертензия, как такового, не существовало, хотя первое упоминание о ней встречается еще в 1928 году, когда M. Ljungdahi описал случай хронической постэмболической лгочной окклюзии, которая явилась причиной развития хронического лгочного сердца и гибели больной в отдалнном периоде.

Впервые о связи лгочной гипертензии с предшествующей ТЭЛА и об эмболическом характере поражения стали говорить около 20 лет назад. Это было связано с появлением новых, прогрессивных диагностических технологий, открытием многофункциональности сосудистого эндотелия [160, 161, 205].

хирургическом лечении ХПЭЛГ. Изменилось представления о ХПЭЛГ как о чрезвычайно редкой, почти казуистической, патологии. Если вначале говорили о частоте е встречаемости не более чем в 0,2%-0,3% вскрытий, то возможность е прижизненной диагностики существенно увеличило данный показатель. В настоящее время, по данным различных исследователей, частота развития хронической постэмболической лгочной гипертензии составляет 1%-15% [48, 64, 89, 98, 119].

По мнению В.С. Савельева и соавторов [44], ХПЭЛГ, как правило, развивается у пациентов, которым своевременно не ставится правильный диагноз и поэтому не проводится тромболитическая терапия и хирургическая профилактика повторной эмболизации. Многочисленные ангиографические исследования также подтверждают тот факт, что клинически правильный диагноз ТЭЛА устанавливался только у 1/3 пациентов [114]. Поэтому можно считать, что, развитие хронической лгочной гипертензии является печальным последствием нелеченного и недиагностированного заболевания.

Нелизированные тромбы, подвергшиеся со временем организации, приводят к персистирующей окклюзии лгочных артерий на различных уровнях. Происходит уменьшение мкости сосудистого русла и ухудшается растяжимость стенок сосудов во время систолы правого желудочка.

Благодаря уменьшению диаметра сосудов и развитию высокой ригидности стенок увеличивается сосудистое сопротивление. Компенсаторным гемодинамическим ответом на механическое препятствие при выбросе крови из правого желудочка является генерация высокого лгочно-артериального пульсового давления, особенно при персистирующей окклюзии лгочного ствола и его главных ветвей [30, 31, 76, 77, 111].

Хронические постэмболические поражения лгочных артерий могут быть причиной тяжлых гемодинамических расстройств. Редукция сосудистого русла приводит к повышению лгочно-артериального сопротивления и давления. Это типичная реакция кровообращения на эмболическую окклюзию [41, 52, 123, 184, 206]. Исследователи единодушны во мнении, что максимальный уровень систолического давления в лгочном стволе у исходно здоровых пациентов с острой лгочной эмболией составляет всего 65-70 мм рт. ст. [19, 44, 76, 77]. Только такое давление способен генерировать тонкостенный, негипертрофированный правый желудочек в случаях внезапного значительного повышения лгочного артериального сопротивления [31, 44, 142]. Выявление тяжлой лгочной гипертензии указывает на наличие предшествующей патологии сердца, либо рецидивирующий характер эмболизации, которые влияют на исходную гемодинамику правого желудочка и состояние микроциркуляторного лгочного русла [45, 123, 127].

В литературе встречаются указания на связь между длительностью заболевания и выраженностью гемодинамических расстройств малого круга кровообращения в условиях хронической постэмболической окклюзии лгочных артерий [19, 30, 45, 83, 84]. Оценка длительности заболевания у больных с рассматриваемой патологией является исключительно трудным делом из-за сложности интерпретации анамнестических и клинических данных.

Длительное повышение давления приводит к гемодинамическому «повреждению» сосудов вне зон постэмболической окклюзии, вызывая вторичные органические изменения – гипертрофию медии и пролиферацию интимы [129, 207]. В конечном итоге лгочное артериальное русло превращается в систему не просто «фиксированного», а даже постоянно увеличивающегося сопротивления, поддержание эффективного кровотока в котором возможно только путм генерации высокого давления. S. Rich и соавторами [178] считают, что вторичные морфологические изменения в лгочных артериях под влиянием гипертензионного воздействия вначале заболевания потенциально обратимы. На поздних стадиях развиваются необратимые органические поражения сосудистого русла лгких. По мнению A. Chaouat с соавторами [79], лгочная гипертензия на системных уровнях развивается только после нескольких лет хронической постэмболической окклюзии сосудов при постепенном развитии гипертрофии правого желудочка. Длительность существования постэмболической окклюзии существенно влияет на уровень лгочной гипертензии, особенно в условиях обширного поражения сосудистого русла (ангиографический индекс свыше 27 баллов). У больных с длительностью заболевания до 1 года преобладают менее тяжлые гемодинамические нарушения в малом круге по сравнению с пациентами с большим сроком обструкции.

Многие авторы убеждены, что единичный эпизод массивной лгочной эмболии не приводит к развитию хронической гипертензии в системе малого круга кровообращения [83, 86, 118, 129, 182]. Большинство исследователей придают главенствующее значение фактору повторной эмболизации в процессе формирования хронической постэмболической лгочной гипертензии. Так R. Sautter с соавторами [186] придерживаются мнения, что хроническая окклюзия лгочных артерий является конечным результатом рецидивирующей тромбоэмболии. Хроническая лгочная гипертензия может развиваться не только после многократной эмболизации (повторные эмболические эпизоды усугубляют гемодинамические расстройства в малом круге кровообращения за счет снижения мкости артериального русла), но и после однократного эмболического эпизода.

Первоначальное эмболическое поражение легочных артерий является следствием отрыва тромбов различного «возраста». При проведении морфологических исследований в 59% случаев находили свежие эмболы в лгочных артериях, а в каждом третьем случае встречались структурно организованные фрагменты тромбов [45, 84]. В связи с этим, даже своевременно предпринятая тромболитическая терапия далеко не всегда приводит к желаемому эффекту. По мнению В.Н. Ильина [17, 18] е эффективность зависит от состояния системы гемостаза, длительности постэмболического периода до начала лечения, тяжести гемодинамических расстройств, объма и характера эмболического поражения, наличия инфаркт-пневмонии и сопутствующих сердечно-лгочных заболеваний.

Диагностика хронической постэмболической лгочной гипертензии (ХПЭЛГ) чрезвычайно трудна ввиду схожести симптомов с другими хроническими заболеваниями, такими как хронические обструктивные болезни лгких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), первичная лгочная гипертензия [6, 25, 90, 91, 132, 193].

Основой для постановки диагноза «хроническая постэмболическая лгочная гипертензия» является клиническая симптоматика – наличие одышки, правожелудочковой недостаточности, синкопальных эпизодов и стенокардитических болей, спровоцированных физической нагрузкой.

Существенно облегчают постановку диагноза указания на предшествующие эпизоды тромбоэмболии, которые, как правило, обнаруживают более чем у половины пациентов с ХПЭЛГ. Иногда в анамнезе присутствуют пневмония или плеврит, которые также являются следствием ТЭЛА [6, 22, 25, 87, 98, 170].

Для диагностики ХПЭЛГ в настоящее время используют неинвазивные и инвазивные диагностические методы исследования.

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) и венозных сосудов (цветовое допплеровское картирование) являются обязательными методами диагностики и дифференциальной диагностики ХПЭЛГ. Наличие признаков острой и (или) хронической патологии в виде венозных тромбозов, посттромбофлебитического синдрома в системе нижней полой вены, хронической венозной недостаточности в системе подкожных вен являются наиболее специфическими диагностическими признаками, позволяющими говорить о венозной тромбоэмболии как о причине хронической ЛГ [6, 11, 25, 37, 131].

визуализировать тромботическую окклюзию лгочных артерий, тем не менее, дает точную, исчерпывающую информацию о степени выраженности ЛГ и дисфункции правого желудочка (ПЖ). Признаками ХПЭЛГ являются гипертрофия и дилатация ПЖ, дискинезия межжелудочковой перегородки (МЖП), трикуспидальная регургитация, дилатация ствола лгочной артерии, дилатация нижней полой вены с недостаточным спадением е на вдохе [14, 24, 92, 93, 95, 130, 132]. Некоторые из эхокардиографических признаков ХПЭЛГ получили оригинальные названия (признак McConnell, характеризующий специфическую кинетику МЖП при перегрузке ПЖ давлением [142], признак 60/60 [105, 192]).Последний представляет собой отношение времени ускорения кровотока в стволе ЛА (60 мс и менее) к величине градиента давления на трикуспидальном клапане (60 мм рт. ст. и менее).

Важным дифференциально-диагностическим признаком является состояние левого желудочка (ЛЖ), который, в отличие от его состояния при посткапиллярной ЛГ, при митральном стенозе и застойной СН вследствие патологии «левого сердца» (ИБС, ДКМП, ГБ, миокардиты и другие), сохраняет нормальные размеры, или даже несколько уменьшен из-за сдавления дилатированным ПЖ. Как правило, при отсутствии клинических проявлений СН, сократительная функция ЛЖ остается сохранной [63, 133, 183, 191].

определить систолическое и среднее давление в ЛА, степень выраженности трикуспидальной регургитации [192,183, 195,191].

позволяет поставить точный диагноз лишь при окклюзионном поражении сосудов. Метод имеет существенные диагностические ограничения в выявлении постэмболических стенозов легочного ствола и его главных ветвей. Вместе с тем, с его помощью возможно дифференцировать ХПЭЛГ от первичной ЛГ, при которой на сканограммах обнаруживают диффузное лоскутное накопление радиофармпрепарата по периферии легких.

Результаты перфузионного сканирования легких дают возможность правильно планировать поведение рентгеноконтрастного исследования [132, 145, 159].

ангиопульмонография (АПГ). Метод противопоказан больным с декомпенсированным легочным сердцем.

Интерпретация данных АПГ при ХПЭЛГ более затруднительна по сравнению с острой ТЭЛА. Выделяют 5 основных ангиографических признаков заболевания:

1) мешкообразная деформация одной из ветвей ЛА, которая может быть принята за признак полной агенезии сосуда – симптом ампутации;

2) поперечная исчерченность артериальных сосудов образованиями, напоминающими хорды;

3) неравномерность просвета артериального сосуда;

4) отсутствие непрерывности стенки сосуда;

5) отсутствие сегментарных или долевых артериальных ветвей с паренхиматозными дефектами в указанных областях.

Точность метода в диагностике ХПЭЛГ повышается за счет одновременного выполнения исследования в прямой и боковой проекциях – полипозиционной ангиографии [48, 87, 161, 174].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) высокого разрешения может обнаруживать обструкцию или уменьшение просвета сосуда по сравнению с контралатеральным сосудом. Данный метод хорошо выявляет проксимальные поражения, тогда как дистальные отделы визуализируются недостаточно. Таким образом, нормальные результаты, полученные методом СКТ, не позволяют полностью исключить диагноз ХПЭЛГ. Позитивным кальцификатов в ЛА, что может отрицательно влиять на успешные исходы тромбэндартерэктомии [89, 160, 165, 170, 187].

Наиболее часто в клинической практике приходится дифференцировать заболеваний легких (ХОЗЛ), а также ХПЭЛГ и первичную ЛГ. При этом ценную информацию представляют данные анамнеза, исследование функции внешнего дыхания, результаты дополнительных инструментальных методов исследования – ультразвуковое ангиосканирование, перфузионная сцинтиграфия легких, АПГ, катетеризация правых отделов сердца [6, 134, 139, 163, 176].

необходимости дальнейшего изучения одной из важнейших проблем клинической медицины-тромбоэмболии лгочной артерии и в частности «судьбы» больных, перенесших ТЭЛА, а именно развитие у данной группы больных хронической постэмболической лгочной гипертензии.

Практические врачи и научные работники мало знакомы с данной патологией, что является основной причиной поздней выявляемости недостаточность, обусловленная наличием экстракардиального механического препятствия в сосудах на пути прохождения выбрасываемой венозной крови, плохо поддатся медикаментозной коррекции и требует хирургического вмешательства. Мало освещнным в литературе остатся вопрос о развитии хронической постэмболической гипертензии в малом круге кровообращения после проведнных лечебных мероприятий. Одним из нерешнных вопросов остатся вопрос о сроках проведения тромболизиса и его эффективности в зависимости от момента манифестации клинических проявлений тромбоэмболии лгочной артерии и развитии в последующем хронической лгочной гипертензии.

проанализировать собственный опыт по диагностике, лечению и профилактики ТЭЛА в масштабах города с общей численностью населения более 1 миллиона человек, и послужило основанием для проведения представляемого исследования.

Клиническая характеристика больных и методов исследования В период с 2000 года по 2012 год в Краевой клинической больнице пролечено 535 пациентов с диагнозом тромбоэмболия лгочной артерии подтвержднным на ангиопульмонографии (АПГ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Для детального анализа эффективности лечения, методом случайной выборки, были отобраны 138 пациентов ( женщин и 65 мужчины), (Таблица 1). Возраст больных составлял от 20 до лет (в среднем 54,7 14,5 лет). У 70 (50,7%) пациентов диагноз подтвержден на АПГ, у 68 (49,3%) пациентов на МСКТ.

Таблица 1 – Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар и времени от начала клинических проявлений тромбоэмболии лгочной артерии до момента проведения тромболитической терапии, степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения от длительности этого периода, сопутствующих факторов риска, изучено изменение клинической картины на фоне лечения.

постэмболических изменений в лгочном артериальном русле через три месяца с момента эмболии можно говорить о переходе заболевания в хроническую стадию), пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу наблюдения были включены 102 пациента, госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания ( 1месяца от начала развития симптоматики), что составило 74% от общего числа включенных в исследование. Во вторую группу вошли 36 (24%) пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, от 1,5 месяцев и до года.

На втором этапе исследования изучали отдалнные результаты лечения у больных обеих групп перенсших тромбоэмболию лгочной артерии. Из 138 человек анализу в отдалнные сроки были доступны 84 пациента (60,9%;

46 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 20 до 80 лет (в среднем 54,7 14, лет). Первую группу наблюдения составили 52 пациента (30 женщин и мужчины), госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания ( 1мес. от развития симптомов). Во вторую группу вошли 32 пациента ( женщины и 16 мужчин), госпитализированных в более поздние сроки (> мес. от развития симптомов).

Клиническое наблюдение за пациентами осуществлялось в течение лет. Всем больным проводилось контрольное эхокардиографическое исследование. Также мы проанализировали динамику изменения давления в малом круге кровообращения у больных обеих групп на протяжении 6 лет (в среднем 3,5 2,5 года).

2.1 Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии Пациентам обеих групп были сопоставлены сроки от момента манифестации ТЭЛА до поступления в стационар и начала проведения тромболитической терапии, а так же выраженности гипертензии в малом круге кровообращения. В ходе сбора анамнеза выявлялись факторы риска способные повлиять на степень гипертензии в малом круге кровообращения и результаты тромболитической терапии.

В таблице 2 отражены сроки госпитализации больных, вошедших в исследование.

Таблица 2 – Сроки госпитализации больных от момента манифестации ТЭЛА.

Из приведнной таблицы следует, что около половины больных (68 из 138 пациента) включенных в исследование (49,3%) были госпитализированы в первую неделю от момента начала клинических проявлений. В течение первой недели отмечено не равномерное поступление пациентов: в первые сутки поступило 28 человек (20,3 %), на третий день – 12 человек (8,7 %) и на седьмые сутки – 28 человек (20,3%) связано с различной степенью выраженности клинических проявлений ТЭЛА (больные с более выраженной степенью клинических появлений поступали в первые сутки). В течение месяца от начала симптоматики были госпитализированы 34 пациента (24, %). Как правило, это были больные, перетранспортированные из других клиник города и края. В более поздние сроки – от 1,5 месяцев и до года – поступило 36 больных (26%). Эта группа больных, в связи с тяжестью состояния и неэффективностью лечения, переводилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» для дифференциально-диагностического поиска и дообследования. Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХОБЛ). Внезапно развившаяся одышка – наиболее частая жалоба при тромбоэмболии лгочной артерии, усиливающаяся при изменении пациентом положения тела, была отмечена у 117(85%) больных, кашель у 61(44%) и цианоз лица и верхней половины туловища у 84(61%) пациентов. Манифестация симптомов ТЭЛА с обморочного состояния проявлялась у 8(6%) больных.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, была характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры; при поражении крупных ветвей лгочного русла боли могут носить ангинозный характер, вследствие развития острой правожелудочковой недостаточности. Болевой симптом отмечен у 76 пациентов, что составило 55% от общего числа больных.

отмечено у 50 (36%) пациентов, вошедших в исследование.

Возрастной состав пациентов, вошедших в исследование, отражен в таблице 3. Наибольшее число пациентов – 36 из 138 (26,1 %) – были в возрасте от 60 до 70 лет.

Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование для выявления перегрузки правых отделов сердца, определения выраженности гипертензии правых отделов сердца, обзорная рентгенография грудной клетки для выявления косвенных признаков тромбоэмболии лгочной артерии.

Таблица 3 – Возрастной состав пациентов с ТЭЛА, вошедших в исследование.

Проводилось исследование лабораторных, биохимических показателей крови, состояние системы гемостаза. Факторы риска развития ТЭЛА, выявленные при первичном осмотре и в ходе сбора анамнеза у пациентов обеих групп, представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Факторы риска, выявленные у пациентов с ТЭЛА, вошедших в исследование.