WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

На правах рукописи

ГОРДЕЕВА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА

РАЗРАБОТКА МОДЕЛЕЙ И АЛГОРИТМОВ УПРАВЛЕНИЯ

ПРОЦЕССАМИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ

ПАТОЛОГИЙ НА ОСНОВЕ МНОГОАЛЬТЕРНАТИВНОГО

И ИМИТАЦИОННОГО ПОДХОДА

Специальность: 05.11.17 – Приборы, системы и изделия медицинского назначения

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата технических наук

Научный руководитель: доктор технических наук, профессор Коровин Е.Н.

Воронеж – Содержание Введение………………………………………………………………………………... 1 Анализ состояния и пути повышения эффективности диагностики и лечения ортодонтических патологий……………………………….……………………..…. 1.1 Общее состояние проблемы, классификация, факторы риска ортодонтических патологий…………………………………………………………. 1.2 Анализ и сравнение методов диагностики ортодонтических патологий……………………………………………………………………………... 1.3 Особенности лечения ортодонтических патологий…………………....... Выводы первой главы…………………………………………………………………. 2 Математическое моделирование процесса диагностики ортодонтических патологий на основе статистических методов……………………………………… 2.1 Оценка значимости клинических признаков проявления ортодонтических патологий на основе метода весового оценивания и нормирования признаков…………………………………………………………….. 2.2 Методика исследования и анализ результатов диагностики аномалий зубочелюстной системы на основе ортодонтических индексов на этапе биометрического исследования……………………………………………………... 2.3 Разработка решающих правил дифференциации аномалий зубочелюстной системы на основе построения дерева решений…………………. 2.4 Математическое моделирование процесса постановки диагноза ортодонтических патологий на основе дискриминантного анализа……………… Выводы второй главы………………………………………………………………... 3 Алгоритмизация процесса выбора ортодонтического лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы…….…………………………………………. 3.1 Исследование эффективности лечения аномалий зубочелюстной системы на основе корреляционного анализа……………………………………… 3.2 Разработка регрессионной модели взаимосвязи результатов лечения ортодонтических патологий с учетом индивидуальных клинических показателей пациентов……………………………………………………………………………... 3.3 Выбор и анализ эффективности лечения ортодонтических патологий на основе вероятностных критериев принятия решений……………………………... 3.4 Построение модели выбора метода ортодонтического лечения аномалий прикуса на основе нейросетевого моделирования...…………………………….…. 3.5 Построение адаптивного алгоритма процесса лечения больных с ортодонтическими патологиями………………………………………………........ Выводы третьей главы……………………………………………………………… 4 Реализация методов интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и лечении ортодонтических патологий……………………………... 4.1Алгоритмизация процессов диагностики и лечения ортодонтических патологий на основе сетей Петри………………………………………………...... 4.2 Реализация интегрированной компьютерной системы диагностики и выбора тактики лечения ортодонтических патологий…………………………..... Выводы четвертой главы………………………………………………………….... Заключение…………………………………………………………………………... Список литературы………………………………………………………………...... Приложение………………………………………………………………………...... Введение Актуальность исследования. Распространенность аномалий прикуса в различных регионах Российской Федерации в соответствии с данными исследователей находится в пределах от 30% до 77%. В соответствии с литературными данными наблюдается отсутствие тенденции к уменьшению аномалий прикуса на протяжении последних лет (Манин А.И., Ретинская М.В., Тачиева В.Л., Мальсагов О.М., Мастерова И.В.). Это обусловлено действием устойчивых патогенетических механизмов в формировании зубочелюстных аномалий, а также факторами генетического характера и ухудшением здоровья женщин и детей. Все вышеперечисленные причины удерживают стабильно высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий (О. Л.

Мишутина, 2006).

Аномалии зубочелюстной системы могут вызвать у пациентов следующие проблемы: 1) психосоциальные - обусловленные ухудшением челюстно-лицевой эстетики; 2) функциональные, связанные с нарушениями челюстей, височнонижнечелюстных суставов, проблемами в речи, а также в процессах жевания и глотания; 3) увеличение подверженности травмам, выраженным заболеваниям пародонта, нарушение зубов, вызванное аномалиями окклюзии.

Таким образом, решение проблем диагностики и лечения аномалий прикуса является значимой и актуальной задачей современной ортодонтии.

Особая сложность диагностики и прогнозирования исхода лечения аномалий зубочелюстной системы связана с условиями расположения и смещения зубных рядов, а также трудностью дифференциации скелетных и зубоальвеолярных аномалий. Таким образом, необходимой процедурой для диагностики ортодонтических патологий является процесс отбора значимых признаков. Это связано с тем, что для решения задачи классификации должны использоваться сведения, несущие полезную информацию. Диагностика ортодонтических патологий строится на большом количестве различных признаков, в связи с чем, встает вопрос о применении математических методов для обработки данных, что может значительно ускорить процесс постановки диагноза и выбора тактики лечения. Все это обуславливает необходимость поиска новых способов решения данной проблемы.



распространенности и нозологических форм аномалий зубочелюстной системы в разные периоды формирования прикуса. Эти данные могут быть использованы для разработки организационных принципов предупреждения ортодонтических патологий и оказания специализированной лечебной помощи.

Степень разработанности темы исследования. Одной из важнейших задач врача-ортодонта является качественная и полная диагностика зубочелюстных аномалий, поскольку она выступает в качестве основы для предстоящего ортодонтического лечения. В течение многих лет врачамиортодонтами разрабатывались различные способы изучения лиц пациентов и гипсовых моделей челюстей. На моделях измеряются отдельные зубы, длина и ширина зубных дуг в целом и их отдельных сегментов. Недостатками этих исследований являются: значительная длительность процедуры, а также высокая вероятность возникновения ошибок из-за погрешности измерений. В процессе усовершенствовать методы диагностики зубочелюстных аномалий. В частности, были разработаны шаблоны для определения формы зубных рядов пациентов, математические модели для определения аномалий зубных дуг. В данном случае временные затраты врача существенно сокращались, а также повышалась точность постановки диагноза.

В настоящее время применение высоких медицинских информационных технологий и современных видов ортодонтической техники обеспечивает получение функционально-устойчивых и эстетических результатов лечения, позволяет существенно повысить качество процесса диагностики и лечения аномалий зубочелюстной системы. В современной ортодонтии использование методов математического моделирования и алгоритмов для диагностики и лечения пациентов с ортодонтическими патологиями позволяет существенно повысить качество лечебно-диагностического процесса за счет многовариантного анализа клинической информации.

Следовательно, актуальной научно-технической задачей диссертационной работы является интеллектуализация процессов диагностики и выбора стратегии лечения ортодонтических патологий на основе математических методов, алгоритмов и применения современных информационных и компьютерных технологий.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным научным направлением ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Вычислительные комплексы и проблемно-ориентированные системы управления» при выполнении НИР ГБ 2010.27 «Моделирование и управление процессами в здравоохранении».

Объект исследования. Пациенты, нуждающиеся в диагностике и лечении ортодонтических патологий.

Предмет исследования. Методы, модели и алгоритмы диагностики и лечения ортодонтических патологий.

Цель диссертационной работы - разработка методов, алгоритмов и моделей, повышающих эффективность процесса принятия решений при диагностике и выборе стратегии лечения ортодонтических патологий.

В процессе исследования были поставлены следующие задачи, решение которых требуется для достижения поставленной цели:

-провести выбор наиболее значимых признаков для выявления ортодонтических патологий и оценить состояние зубочелюстной системы на основании минимального перечня ортодонтических показателей, имеющих наибольшую информативность;

-сформировать систему решающих правил дифференциации аномалий зубочелюстной системы на основе построения дерева решений;

-разработать нейросетевую модель выбора индивидуального ортодонтического лечения на основе исходных клинических признаков;

-построить алгоритм выбора стратегии лечения ортодонтических патологий с учетом динамики показателей на основе статистического моделирования и адаптивного подхода;

-спроектировать на основе сетей Петри сетевую имитационную модель для принятия решений при планировании диагностического и лечебного процессов ортодонтических патологий;

-создать автоматизированную систему моделирования и управления диагностическими процессами, обеспечивающую выбор стратегии ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы и провести ее клиническую апробацию.

Научная новизна. Результатами диссертационной работы стали следующие научные положения, отличающиеся новизной и выносимые на защиту:

ортодонтических патологий, отличающийся использованием относительного весового оценивания и решающих правил, полученных при построении дерева решений с учетом ортодонтических индексов, и используемый для постановки диагноза аномалий зубочелюстной системы;

математическая модель постановки диагноза «ортодонтические патологии» на основе дискриминантного анализа, позволяющая учитывать выраженность признаков заболевания;

-метод выбора ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы с учетом индивидуальных особенностей больных, базирующийся на основе нейросетевого моделирования и позволяющий оценивать результативность ортодонтических процедур на основе расчета статистических вероятностных критериев;

- адаптивный алгоритм процесса лечения ортодонтических патологий, позволяющий оптимизировать параметры использования лечебных аппаратов, опираясь на динамику изменения ортодонтических показателей (индексов);

-сетевая имитационная модель, позволяющая принимать оптимальные решения при планировании диагностического и лечебного процесса ортодонтических патологий и включающая следующие этапы: сбор и проведение анализа клинических данных, функциональных и рентгенологических признаков заболевания, и анализ динамики ортодонтических показателей для принятия решения о лечении в соответствии с адаптивным алгоритмом;

-автоматизированная система, базирующаяся на совокупности методов, моделей и алгоритмов управления процессами диагностики и лечения аномалий зубочелюстной системы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны модели, алгоритмы и программное обеспечение управления процессами диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, позволяющие повысить эффективность диагностического и лечебного процессов, за счет расчета ортодонтических индексов и индивидуального подхода к выбору вида и объема ортодонтического воздействия при лечении аномалий зубочелюстной системы.

Применение предложенных в диссертации разработок, позволяет сократить риск возникновения осложнений различной степени тяжести при коррекции зубочелюстных аномалий, оценить масштаб проведения ортодонтического лечения и повысить качество оказания медицинских услуг.

Практическое значение работы определяется возможностью применения результатов исследования при построении интеллектуальной системы поддержки принятия решений врача-ортодонта. Результатом работы является автоматизированная система диагностики и выбора методов лечения ортодонтических патологий, которая введена в работу стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.

Бурденко. Материалы диссертационной работы внедрены в образовательный процесс кафедры САУМС (Системный анализ и управление в медицинских системах) ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет.

Методы исследования. В работе использовались методы экспертного оценивания, системного анализа, имитационного моделирования, статистической обработки данных, нейросетевого моделирования и адаптивные алгоритмы. При разработке моделей в качестве инструментария использовалась среда Statistica 6.1.

дифференциации аномалий зубочелюстной системы, которые используются для оценки состояния зубочелюстного аппарата и принятия решений по выбору стратегии лечения ортодонтических патологий. 2. Статистические вероятностные ортодонтических аппаратов. 3. Математические модели и адаптивные алгоритмы, разработанные в соответствии с учетом индивидуальных показателей пациентов, позволяют повысить результативность лечения ортодонтических патологий.

исследований, выполненных лично автором или при его непосредственном участии.

Степень достоверности и апробации результатов работы. Результаты соответствие принципам принятия управленческих решений и имитационного моделирования, а также аналогичным результатам, полученным другими исследователями. Методы и алгоритмы управления процессами диагностики и многоальтернативного и имитационного подхода и согласуются с ранее опубликованными экспериментальными данными по теме диссертационной работы.

представлены, обсуждены и получили положительную оценку на ниже перечисленных научных конференциях: Всероссийской научной конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж 2011-2012); VII Научно-практической конференции МБУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № (Воронеж, 2013); XXVI международная научно-техническая конференция (г.

медицинской и биологической кибернетики (г. Томск, 14-15 ноября 2013 г.), III медицинских информационных систем» ИПМИС-2013 (г. Таганрог 25- сентября 2013); научно-тематическом семинаре кафедры «Системный анализ и государственный технический университет» (Воронеж, 2011-2014);

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах.

Структура и объем работы. Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы с выводами, заключение, приложения и литературный список из 131 источника.

Работа приведена на 145 страницах, включает 49 рисунков и таблиц.

Во введении доказывается актуальность диссертационной работы, ставятся цель и задачи научного исследования, приведены основные положения, определена практическая значимость исследования, представлена информация об апробации и внедрении результатов исследования.

ортодонтических патологий, в частности аномалий прикуса, их классификация и диагностики изучается использование ортодонтических индексов в роли показателей, позволяющих дифференцировать тип зубочелюстной аномалии и особенности и достоинства по сравнению с ранее применяемыми методами ортодонтической диагностики.

Выделяются особенности и достоинства ортодонтических методов лечения аномалий зубочелюстной системы. Анализируются современные методики ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы.

ортодонтических признаков аномалий зубочелюстной системы, исследование значимости ортодонтических индексов в диагностики зубочелюстных аномалий, а также разработка математических моделей процесса постановки диагноза.

Третья глава посвящена анализу результатов лечения зубочелюстных патологий при использовании различных ортодонтических аппаратов. Анализ эффективности лечения был проведен на основе вероятностных критериев принятия управленческих решений. Была построена модель выбора ортодонтического лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов на основе нейросетевого моделирования, проведено исследование и обоснование применения адаптивного алгоритма в процессе лечения больных.

В четвертой главе отражен процесс разработки и построения сетевой модели диагностического процесса и лечения ортодонтических патологий на основе сетей Петри.

Также представлены результаты разработки автоматизированной системы управления диагностическим процессом и выбором тактики лечения на основе вышеописанных моделей и алгоритмов.

В заключении представлены полученные результаты работы.

В приложении приведены акты внедрения.

1 Анализ состояния и пути повышения эффективности диагностики и 1.1 Общее состояние проблемы, классификация, факторы риска объясняется, во-первых, множеством вызывающих их причин, во-вторых, спецификой механизма их развития и, в-третьих, индивидуальными особенностями организма.

Аномалии зубочелюстной системы подразделяют на врожденные и приобретенные.

С точки зрения этиопатогенеза весь период развития можно разделить на части [35].

Внутриутробный (пренатальный). Во внутриутробном периоде развитие зависит от организма матери и генетической предрасположенности, воздействие внешних факторов минимально [18].

Постнатальный. На первое место в развитии аномалий выходят факторы внешней среды, которые в той или иной степени влияют на проявления генетической предрасположенности.

Таким образом, причинами зубочелюстных аномалий могут служить весьма разнообразные факторы:

1) Генетические факторы.

2) Эндокринные факторы. Эндокринная система растущего ребенка существенно влияет на формирование зубочелюстной системы.

3) Пренатальные факторы. Недостаток фтора в питьевой воде, чрезмерный радиоактивный фон и другие неблагоприятные факторы окружающей среды.

4) Постнатальные факторы. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, искривление носовой перегородки и др.

5) Нарушение естественного и искусственного вскармливания. Кариес и его осложнения. Раннее удаление молочных зубов вследствие кариеса приводит к смещению соседних зубов и нарушениям прорезывания постоянных зубов [18].

По этиологическим признакам различают (рисунок 1.1) [35]:

эндогенные аномалии, обусловленные, как правило, генетическими признаками (примером таких аномалий могут служить - прогения, глубокий прикус или диастема);

неблагоприятным влиянием окружающей среды (сужение, изменение формы альвеолярного отростка, смещение и изменение тела челюсти и т.д.);

Рис. 1.1. Этиологическая структура ортодонтических патологий В зависимости от глубины распространения патологии принято разделять на зубоальвеолярные и челюстные (скелетные). С помощью ортодонтических аппаратов возможна коррекция неправильного положения зубов, аномалий зубных дуг, аномалий смыкания зубных рядов, связанных с нарушениями процесса развития альвеолярного отростка или изменением положения нижней челюсти. Челюстные патологии в свою очередь обусловлены нарушением развития лицевого скелета [41]. Зубные (зубо-альвеолярные) формы нарушений прикуса всегда менее тяжелые по морфологическим нарушениям и клиническим проявлениям, легче поддаются лечению.

Применение ортодонтических аппаратов в случае лечения скелетных форм аномалий зачастую приводит к появлению нежелательного наклона зубных рядов, что, в свою очередь, осложняет их дальнейшее оперативное лечение [19].

Оказывать влияние на рост челюстей можно в период молочного и сменного прикуса, когда идет процесс формирования зубочелюстной системы, причм, влияние допустимо исключительно в той степени, в пределах которой было допущено нарушение при развитии ребнка в постнатальном периоде.

Использование ортодонтических аппаратов делает возможным устранение механических факторов, мешающих нормальному развитию жевательной системы [42].

Наиболее распространенными являются аномалии прикуса (соотношения зубных дуг).

Аномалии прикуса — это отклонение от нормального взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Такие взаимоотношения принято рассматривать в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном [1].

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:

- в трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов, - в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных рядов, - в вертикальном — зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов [85].

Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

При удлинении зубного ряда обычно наблюдаются сагиттальная щель между резцами, протрузия зубов, тремы.

Укорочение зубных рядов чаще сочетается с ретрузией передних зубов, их тесным положением и глубоким резцовым перекрытием. Об удлинении и укорочении зубных рядов судят, определяя их общую длину и длину переднего отрезка зубной дуги.

Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), нарушение функций дыхания, глотания и речи, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия [20].

проксимальных поверхностей зубов, ранняя ретенция временных и постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, частичная адентия, микродентия, ретрузия передних зубов (в результате вредных привычек, задержки смены временных резцов и др.), неправильное расположение зачатков зубов и прорезывание их вне дуги.

Функционирование мышц челюстно-лицевой области в жевательном, дыхательном, речевом и процессе глотания, а также в относительном физиологическом покое является одним из главных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы. Условием для нормального развития зубочелюстного аппарата является сохранение миодинамического равновесия функционировании этих мышц выступают этиопатогенетическим фактором возникновения и развития патологий положения зубных рядов и челюстей, способствующих в свою очередь развитию аномалий прикуса. Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечными, собственно жевательными и височными мышцами. Миодинамический баланс может быть нарушен между круговыми мышцами рта, подбородочной, мышцей дна полости рта, жевательными и щечными мышцами [86].

Следует отметить, что уже в раннем возрасте существует достаточно большой риск нарушения миодинамического равновесия, так как организм в этот период находится под влиянием совокупности биологических и социальных факторов (например, характер вскармливания), что может вызвать задержку естественного роста нижней челюсти вперед и дальнейшее развитие дистального прикуса. Дистальный прикус, как правило, характеризуется усилением напряжения щечных и подбородочной мышц, а также ослаблением круговой мышцы рта и изменением тонуса жевательных мышц.

Нарушение миодинамического равновесия челюстно-лицевой области обуславливает изменения важнейших функций организма, таких как дыхание, глотание, жевание, речь, что сопровождается изменениями внешнего облика больного и формированием определенного психосоматического статуса.

Нарушение синергизма и антагонизма мышц околоротовой области, расположенных циркулярно и радиально, с преобладанием последних приводит к постоянному несмыканию губ у пациентов с дистоокклюзией [89].

В состоянии нормы при обычной физической нагрузке воздух проходит через носовую полость. Нарушенная при дистоокклюзии функция носового дыхания приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной струи, к недостаточному бактериостатическому и бактерицидному действию слизистой оболочки полости носа, провоцирует обострение патологии верхних дыхательных путей, что только укрепляет нарушение дыхательной функции. Отсутствие герметичности закрывания рта ведет к утрате отрицательного давления в ротовой полости, которое обычно способствует удержанию спинки языка в области купола неба. В результате изменяется положение языка, который опускается на дно полости рта и не примыкает к небу и небным поверхностям боковых верхних зубов. Это провоцирует сужение верхней зубной дуги и способствует закреплению дистального положения нижней челюсти [91]. Сужению верхней челюсти способствует повышенное напряжение щечных мышц. В результате ее сужения происходит увеличение глубины неба и уменьшение полости носа, что в свою очередь еще больше усугубляет имеющиеся нарушения.

В некоторых случаях, нарушение функции дыхания и большая степень несоответствия между зубными дугами в сагиттальном направлении, обуславливает положение нижней губы в сагиттальной щели между резцами. Под ее воздействием верхние резцы отклоняются вперед, а нижние соответственно назад. Как следствие возникает нарушение смыкания губ и их формы, возникает привычка прикусывать нижнюю губу, так как пациент может дышать через приоткрытый рот. Изменяется нервнорефлекторный механизм дыхания, и после устранения препятствия в носоглотке пациенты нередко продолжают дышать ртом [24].

Отрицательное давление в полости рта, низкое положение языка, патология верхних дыхательных путей выступают причинами, вызывающими нарушение глотательной функции у пациентов с дистоокклюзией. Таким образом, при нарушенном глотании наблюдается несмыкание зубов, контактирование губ и щек с языком, в полости рта вместо отрицательного, возникает положительное давление. Как следствие, в компенсаторных целях происходят дополнительные сокращения мышц, участвующих в процессе глотания, а также происходит вовлечение в эту функцию и других групп мышц. Соответственно, все вышеперечисленные факторы сказываются на процессе формирования зубных дуг, челюстных и других костей лицевого скелета [24].

Жевание — сложный физиологический процесс по механической обработке и подготовке пищи для последующих этапов пищеварения, который осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов.

Если имеется сагиттальная или вертикальная щель между резцами, перекрестное смыкание зубных дуг, то возникают предпосылки к нарушению функции жевания. Уменьшение площади жевательной поверхности зубов, которые контактируют во время жевания, приводят к ухудшению функции жевания. Эти процессы способствуют увеличению времени пережевывания пищи и затрудняют ее размельчение. Как правило, сужение зубных дуг и неправильное положение резцов сопровождается прикусыванием и воспалительными изменениями на слизистых оболочках альвеолярного отростка, щек, поверхности неба, а также языковой поверхности [8].

Развитие речи — сложный и многообразный процесс, для правильного осуществления которого необходима нормальная функция головного мозга, нервных проводящих путей и нормальное развитие органов зубочелюстной системы.

При дистальной окклюзии наблюдается нарушение речи, которое чаще выражается в виде нечеткости произношения звуков — дизартрии. Данные изменения обуславливаются комплексом морфологических нарушений, характерных для дистального прикуса: прогнатией с глубоким резцовым перекрытием, дизокклюзией, высоким твердым небом на границе с мягким, а также функциональными нарушениями, обусловленными дисфункцией подвижности средней части и корня языка [1].

Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что нарушения важнейших функций организма не только являются следствием изменения формы зубных рядов, но и выступают в качестве этиологического момента развития патологий, усугубляя их течение. Компенсаторные механизмы бывают при этом исчерпаны, наступает декомпенсация, а процессы адаптации к функции не исчезают, но их проявление происходит по неправильному пути [71].

Имеющиеся при дистальном прикусе нарушения мышечного баланса в челюстно-лицевой области в свою очередь отражаются на процессе формирования лицевых костей, развитии и мышечном тонусе шеи. Вследствие чего, происходит перераспределение нагрузки, сопровождающееся искривлением шейного отдела позвоночника, в большей степени выраженного на уровне 3- позвоночных дисков. По причине этого происходит изменение положения подъязычной кости, также возможно изменение положения черепа относительно позвоночника, в некоторых случаях возможно изменение формы позвоночного столба и грудной области [6].

1.2 Анализ и сравнение методов диагностики ортодонтических Для постановки диагноза и выбора тактики лечения необходимо проведение комплексного исследования зубочелюстной системы. Диагностика ортодонтических патологий включает в себя последовательное проведение клинического обследования, антропометрического исследования, биометрического исследования моделей челюсти пациента, рентгенологического и функционального методов исследования [1].

Ведущим этапом постановки диагноза в ортодонтии является клиническое обследование, включающее в себя проведение опроса (сбор анамнеза), осмотр лица и ротовой полости.

В процессе осмотра лицевой области оцениваются:

—лицевые характеристики;

—симметричность левой и правой лицевой области;

—лицевые пропорции;

—тип профиля лица.

При проведении осмотра полости рта проводят:

- заполнение зубной формулы;

- оценку зубных дуг и альвеолярных отростков;

- определяют тип прикуса (тип окклюзии зубных дуг);

- оценивают расположение уздечек языка, верхней и нижней губы;

- оценивают расположение и размер языка;

- изучают строение неба.

Проведение опроса необходимо для выявления этиологии патологий зубочелюстной системы.

Антропометрическое изучение лица и головы пациента Данное исследование основывается на взаимосвязи строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональном соотношении различных отделов головы и их размещение относительно определенных плоскостей.

Основным этапом изучения является измерение определенных показателей на лице пациента, фотографиях его лица и телерентгенографических снимках.

В качестве характеристик размера головы и лица пациента измеряют такие показатели, как ширину, высоту, длину и глубину.

Лицо пациента изучают в фас и профиль. В фас производят оценку симметричности левой и правой лицевой половины, а также соответствие размеров верхней, средней и нижней трети лицевой области.

Определяют тип профиля лица, среди которых выделяют вогнутый, прямой и выпуклый.

Биометрическое исследование гипсовой модели челюстей При первом посещении пациентом врача с помощью оттискной массы снимают челюстные слепки вплоть до переходной складки, для того, чтобы зафиксировать структуру и положение альвеолярных отростков, апикальных базисов и небного свода, подъязычной области, уздечки языка и губ. Модели, как правило, отливаются из гипсового материала [1].

Модели изучают в трех взаимно перпендикулярных направлениях — сагиттальном, трансверсальном и вертикальном.

У зуба проводится измерение ширины, высоты и толщины коронковой части. Ширина определяются на так называемом уровне экватора, что соответствует самой широкой части зуба, для нижних резцов измерение производится по уровню режущего края.

Высота коронок постоянных передних зубов измеряется по середине вестибулярной поверхности проходя на уровне от режущего края зуба до области, где он граничит со слизистой оболочкой передних зубов. Высота коронковой части постоянных боковых зубов измеряется по середине щечного бугра [57].

Толщиной коронковой части для таких зубов, как резцы и клыки является мезиодистальный размер. А для таких зубов как премоляры и моляры является медиолатеральный размер соответственно.

Рентгенологические методы обследования Современный уровень ортодонтической помощи предусматривает довольно сложные формы патогенетической диагностики, без которых ни раннее предупреждение зубочелюстных аномалий и деформаций, ни их последующее аппаратное или реконструктивное лечение не могут быть выполнены. Очень важным методом такой диагностики зубочелюстных аномалий являются цефалометрические исследования, базирующиеся на методе телерентгенографии [58].

Практическая, а точнее, клиническая ценность телерентгенографии состоит в том, что сформировавшиеся деформации опорных тканей челюстно-лицевой области могут иметь различные комбинации и протяженность, т.е. они могут распространяться на зубные ряды, альвеолярные отростки, базальные дуги челюстей либо на все вместе перечисленные образования или в различном их сочетании. Кроме того, деформации челюстей могут способствовать развитию деформации и других элементов лицевого скелета - носовых, скуловых костей, вплоть до суставных впадин (ямок) основания черепа. При этом в каждом из названных случаев тактика врача должна быть разной, ибо она зависит от локализации и тяжести деформаций. Исходя из приведенного выше, необходим точный цефалометрический анализ имеющихся нарушений в строении лицевого скелета и в частности зубочелюстной системы, который невозможно провести без телерентгенограммы [87].

Еще одно преимущество телерентгенографии — этот метод дает возможность более или менее предметно прогнозировать результаты лечения зубочелюстных аномалий и деформаций. В этом плане важным диагностическим критерием являются данные об анатомической норме строения лицевого скелета и черепа в целом. На основании антропометрических измерений специалистами выявлена определенная взаимосвязь и взаимозависимость формы, величины и взаиморасположения отдельных элементов мозгового и лицевого скелета, установлены также средние их значения и так называемые индексы. И хотя эти индексы и величины являются средними, они в определенной мере дают представление (пусть даже усредненное) о том, насколько та или иная челюсть достигает или превосходит норму, и т.д. Кроме того, благодаря этим данным стало возможным отдифференцироватъ аномальный профиль пациента (т. е.

обусловленный аномалией или деформацией прикуса) от наследственного, т.е.

генетически обусловленного [69].

Интерпретация результатов цефалометрических измерений заключаются в следующем [36]:

1. Анализ строения лицевого скелета.

2. Оценка вертикальных и саггитальных соотношений.

3. Дифференцирование скелетных и зубоальвеолярных аномалий.

4. Анализ соотношения зубов и зубных дуг.

5. Оценка мягких тканей с этиологической и прогностической точек зрения.

На настоящий момент в ортодонтии существует большое количество различных методик анализа телерентгенографических снимков. Для измерения цефалометрических углов и отрезков используют определенные антропометрические исходные точки.

Проанализировав многочисленные литературные источники, нами были предложена обобщенная схема цефалометрического анализа для дифференциации скелетных и зубоальвеолярных аномалий.

Основные углы на профильной телерентгенограмме (рисунок 1.2):

I – угол инклинации, который образован пересечением линий Pn и SpP (также носит название внутреннего верхнего угла). Инклинация (вращение) – это угол наклона зубочелюстного комплекса, который заключен между плоскостями SpP и МТ1. Если величина данного угла больше средней, то челюсти характеризуются большим наклоном вперед, чем у «среднего лица» – антеинклинация, если он меньше, то челюсти больше наклонены назад – ретроинклинация [83].

F – лицевой угол – образуется при пересечении плоскости N–Se и линии N– A. Величина этого угла отражает расположение верхней челюсти относительно черепного основания: увеличение угла характеризует «антепозицию», а уменьшение «ретропозицию».

В – базальный угол – это угол, характеризующий наклон оснований челюстей друг к другу (SpP–MP). Он характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если его размер больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а передние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если меньше, то наблюдается противоположная картина.

G – нижнечелюстной угол измеряют между касательными МТ1 и МТ2, т.е.

касательными. Для нейтрального типа роста значения данного угла варьируют от 120 до 132°, если он больше 132° – вертикальный, меньше 120° – горизонтальный тип роста.

Угол конвергенции – характеризует наклон центральных резцов и первых постоянных моляров друг к другу. Имеет значение для прогноза развития зубной дуги, чем больше угол, тем благоприятнее прогноз. В среднем он равен 12–13.

Соотношение базисов челюстных костей.

Данный показатель характеризуется величиной угла АNВ, где:

А – носит название субспинальной точки Downs, располагается на апикальном базисе верхней челюсти в области переднего контура;

В– носит название супраментальной точки Downs, располагается на апикальном базисе нижней челюсти в области переднего контура;

N – назион, пресечение медианной плоскости с носо-лобным швом и точку.

В норме угол АNВ до 15 лет равен 4–6, после 15 лет 2. При прогнатии (дистальная окклюзия) он увеличивается, при прогении (мезиальная окклюзия) – уменьшается.

Рис. 1.2. Гнатометрические измерения на профильной телерентгенограмме Методы функционального исследования Аномалии зубных дуг, неправильный прикус, наличие вредных привычек, ротовое дыхание, неправильное глотание и другие патологии обусловлены функциональным состоянием челюстно-лицевых мышц, состоянием височнонижнечелюстного сустава, пародонтом. Возникновение и развитие аномалий прикуса могут вызывать неврогенные и миогенные нарушения челюстно-лицевой области [91].

Следует отметить, что проведение ортодонтического лечения, связанного с разобщением зубных дуг, изменение привычной окклюзии, перемещение нижней челюсти, может спровоцировать нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов.

1.3 Особенности лечения ортодонтических патологий Ортодонтический метод лечения Для лечения аномалий прикуса зубочелюстной системы и сохранения результата после его окончания и профилактики, как правило, используют ортодонтический - аппаратный метод лечения. Ортодонтические аппараты делятся на внеротовые и внутриротовые. Внутриротовые аппараты в свою очередь в зависимости от места расположения разделяются на одно- и двухчелюстные. По способу крепления их разделяют на съемные и несъемные.

Наибольшую группу составляют лечебные аппараты. Использование силы давления и тяги положено в принцип их действия. По типу источника нагрузок выделяют аппараты лечебного действия, механические, функциональные и комбинированные, а также моноблоковые и активаторы [91].

Принцип работы аппаратов механического действия заключается в создании нагрузки на зубочелюстной аппарат с помощью характеристик используемого ортодонтического винта, упругость проволоки и лигатуры, эластичность резинового кольца. Из-за собственного источника усилия тип таких аппаратов называется активным. Врач регулирует величину и интенсивность нагрузки аппарата [7].

Воздействие функциональных аппаратов производится при процессах функционирования. По этой причине аппараты такого типа называются пассивными. Сила сокращения жевательных мышц при помощи специальной конструкции накусочных площадок и наклонных плоскостей передается на неправильно расположенный зуб или же деформированный участок зубной дуги или челюсти. Такие функциональные аппараты, как каппы Шварца и Бынина — обеспечивают возможность перемещения небно-расположенных резцов верхней челюсти вестибулярно. Использование губного бампера рекомендовано при аномалиях сужения зубных дуг, скученном положении нижних передних зубов.

Использование аппарата допустимо, начиная с 6 — 7 летнего возраста [49].

В результате использования губного бампера изменяется миодинамическое равновесие между мышцами-антогонистами. Как результат происходит оттягивание внешней мускулатуры от нижней зубной дуги, в результате повышается функция языка. В процессе использования губного бампера происходит развитие нижней челюсти, устранение сужения зубного ряда в саггитальном и трансверсальном направлениях; с его помощью также можно дистально перемешать моляры или стабилизировать их положение [7].

Большое значение имеет длительность действия аппаратов. Некоторые из них работают в непрерывном режиме, длительно или постоянно, другие — используются кратковременно.

Ортодонтические аппараты оказывают воздействие на зубные дуги и челюстные кости, которые сжимаются, растягиваются и перемещаются в различных направлениях.

Чтобы достичь желаемого лечебного эффекта требуется обеспечить устойчивость опорной части аппарата.

Съемные пластиночные аппараты позволяют осуществлять наклонновращательное перемещение зубов, повороты зубов, перемещение зубов по вертикали. Пластиночные аппараты позволяют повернуть зуб вокруг своей оси при его тортоаномалии. Активным элементом пластиночного аппарата может быть ортодонтический винт [51].

Дуга Энгля является несъемным аппаратом, с ее помощью можно провести расширение, удлинение зубного ряда, а также использовать ее в качестве опоры для зубоальвеолярного удлинения.

Чтобы расширить зубной ряд, дугу Энгля изгибают шире зубного ряда, после этого концы дуги под напряжением вводят в трубки. Дуга пытается принять первоначальное положение, и, как следствие, перемещает зубные ряды, прикрепленные с помощью лигатурной проволоки.

Брекет-система представляет собой сложную конструкцию, являющуюся эффективным средством в современной ортодонтии, позволяющую создать функционально-эстетический оптимум в зубочелюстном аппарате.

Замковые приспособления-брекеты фиксируются на коронковой части зуба и оказывают максимальное силовое воздействие с помощью проволочной дуги на зубные ряды [96].

Важнейшим элементом в брекет-системах является ортодонтическая проволочная дуга, с помощью которой осуществляются все требуемые перемещения зубов.

Ретенционные аппараты используются для фиксации и удержания результатов ортодонтического лечения и профилактики рецидивов. Удерживающие аппараты подразделяются на съемные и несъемные [4].

Важнейшей целью при проведении лечения сужения и укорочения зубных дуг является процесс расширения или удлинения зубных рядов и активирование роста апикальных базисов. Как правило, для этого используются съемные функционально-действующие и механически-действующие ортодонтические аппараты. Функциональные аппараты в процессе использования влияют на тканевые структуры за счет непрямой передачи силы жевательных и мимических мышц [84]. Из перечня съемных аппаратов чаще всего используются пластиночные аппараты с продольным (для расширения зубного ряда) или поперечным (для удлинения зубного ряда) распилом, в которых активной частью выступает либо винт, либо пружина (например, Коффина) [51].

Основным материалом для изготовления ортодонтических аппаратов являются акриловые пластмассы, используемые для создания твердого базиса пластиночного аппарата, но наличие остаточного мономера полиметилметакриловой пластмассы оказывает химическое и токсическое воздействие на слизистую оболочку ротовой полости. Помимо этого основная часть аппарата изготовлена из полиметилметакриловых пластмасс, и является достаточно жестким материалом по отношению к поверхности ротовой полости, что вызывает ее микротравмы. Также к недостаткам твердых пластиночных аппаратов относят неполный плоскостной контакт в месте приложения силы, который, в свою очередь, сказывается на предполагаемом результате лечения, существенно снижая его [49].

Перечисленные недостатки снижают эффективность лечения, а в ряде случаев являются препятствием для устранения дефектов зубочелюстного аппарата. Таким образом, вопросы расширения верхних и нижних зубных рядов и удлинение их переднего участка остаются актуальными.

Выводы первой главы 1. Проанализировано общее состояние проблемы ортодонтических патологий, в частности аномалий прикуса, их классификация и факторы риска.

2. Рассмотрены современные методы диагностики, определены недостатки существующих подходов к диагностике рассматриваемых патологий.

2 Математическое моделирование процесса диагностики ортодонтических патологий на основе статистических методов 2.1 Оценка значимости клинических признаков проявления ортодонтических патологий на основе метода весового оценивания и Метод весового оценивания, использующий экспертную информацию и не требующий, в отличие от, например, дисперсионного анализа постановки эксперимента над объектом обеспечивает возможность объективной оценки субъективных мнений специалистов, так как большое число факторов может вызвать расхождение мнения экспертов о степени влияния того или иного признака [3].

В процессе сбора априорной информации специалисты (m>7) заполняют анкеты, в которых требуется провести оценку n входных переменных в зависимости от их значимости, путем присваивания определенных рангов по возрастанию или убыванию [46].

Затем вычисляется матрица весовых оценок:

где rmax- самый низкий ранг (наименее значимый для диагностики признак), который поставят эксперты, i 1, n, j 1, m, n-количество признаков (n=43), mколичество экспертов (m=8).

В итоге этих вычислений получим расчетную матрицу R=| Sij |.

Для каждого признака подсчитывается сумма оценочных рангов:

Далее для каждого признака рассчитывается относительный вес:

коэффициента конкордации вычисляется оценка степени согласия специалистов.

Так как в нашем случае применялось строгое ранжирование, то коэффициент конкордации рассчитывается по следующей формуле [70]:

a ji -обобщенная сумма рангов i-той переменной.

Если при числе степеней свободы f=n-1 критерий Пирсона расчетный согласованности специалистов принимается.

С целью лучшего визуального отображения полученные результаты целесообразно отображать на гистограмме распределения.

Для определения значимых признаков в диагностике ортодонтических патологий был проведен анализ литературы и историй болезни пациентов стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также сбор экспертных мнений касательно (представлены в табл. 2.1) в 6 группах: анамнез, жалобы, клиническое исследования, биометрическое исследование, рентгенологическое исследование, функциональное исследование.

Анамнестические данные Клинический осмотр Разрушение проксимальных поверхностей коронок Биометрическое исследование Рентгенологические методы исследования Функциональные методы исследования Был проведен опрос среди экспертов, результатом которого явились таблицы с присвоение некоторых весов каждому из признаков (в табл. 2. приведен фрагмент для выбранных значимых признаков). Методом весового на рисунке 2.1 представлена гистограмма ранжирования отобранных признаков.

Выбор значимых диагностических признаков на основе относительного По данным ранжирования и весового оценивания была произведена оценка согласованности мнения экспертов с помощью коэффициента конкордации по формуле (2.4).

В нашем случае значение коэффициента конкордации W=0.652.

Для оценки значимости коэффициента конкордации используется критерий Пирсона, который рассчитывается по формуле [67]:

В соответствии с данными статистической таблицы кр 2 = 23,685.

Расчетное значение критерия Пирсона больше критического, значит, предположение согласия специалистов принимается, в зависимости от обобщенных сумм рангов были выделены наиболее значимые диагностические критерии, результаты ранжирования представлены на рассмотренной выше гистограмме (рисунок 2.1).

2.2 Методика исследования и анализ результатов диагностики аномалий зубочелюстной системы на основе ортодонтических индексов на этапе В ортодонтии для полной диагностики и планирования лечения важно точно определять диапазоны размеров зубов и зубных дуг, соответствующие норме. Наиболее распространенные, средние варианты принимаются за норму, а крайние варианты считаются аномалиями. Показателями аномалий служат относительные величины, или индексы. Проанализировав современную литературу по ортодонтии и проконсультировавшись с экспертами, нами были выбраны наиболее важные ортодонтические индексы, позволяющие определить тип и степень аномалии зубных рядов.

Индекс Тонна Показатель Тонна (Топп) определяет взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей.

Согласно Тонну между суммарная ширина постоянных резцов верхней S и нижней s1челюстей существует корреляция [74]. Величина индекса составляет 1 : 0,74, включая корректирующий коэффициент k:





Похожие работы:

«Мишина Галина Витальевна Образотворческая триада детство – природа – Храм в произведениях Н.А. Некрасова Специальность 10.01.01. – русская литература Диссертация на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель – доктор филологических наук профессор В.А. Зарецкий Стерлитамак 2007 Содержание Введение 3 Глава I Детское чувство веры в произведениях Н.А. Некрасова §1. Первоначальная...»

«Разумов Николай Геннадьевич ПОЛУЧЕНИЕ ПОРОШКОВОЙ ВЫСОКОАЗОТИСТОЙ АУСТЕНИТНОЙ СТАЛИ МЕТОДОМ МЕХАНИЧЕСКОГО ЛЕГИРОВАНИЯ ЖЕЛЕЗА АУСТЕНИТООБРАЗУЮЩИМИ ЭЛЕМЕНТАМИ В АЗОТОСОДЕРЖАЩЕЙ АТМОСФЕРЕ Специальность 05.16.06 – Порошковая металлургия и композиционные материалы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«Покачалова Анна Сергеевна ДОГОВОР ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПЕНСИОННОМ СТРАХОВАНИИ: ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ 12.00.03 — гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – кандидат юридических наук, доцент...»

«МОХАММАДИ ЛЕЙЛА НАСРОЛЛАХ ИЗМЕНЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ 14.01.05.- кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор...»

«СОКОЛОВА Ольга Владимировна БЫТИЕ ПОЛА В СОЦИАЛЬНОЙ ДИСКУРСИВНОСТИ 09.00.11 – социальная философия Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор О.Н. Бушмакина Ижевск-2009 г. Содержание Введение.. Глава I. Онтология предела в дискурсе пола. §1...»

«Обущенко Сергей Владимирович АГРОЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМ ВОСПРОИЗВОДСТВА ПОЧВЕННОГО ПЛОДОРОДИЯ В ПОЛЕВЫХ СЕВООБОРОТАХ СРЕДНЕГО ЗАВОЛЖЬЯ 06.01.01 – общее земледелие Диссертация на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научный консультант д. с.-х. н., профессор, академик РАСХН...»

«Пекар Виктор Иванович СЕМАНТИКА ПРЕДЛОГОВ ВЕРТИКАЛЬНОЙ СОПОЛОЖЕННОСТИ В КОГНИТИВНОМ АСПЕКТЕ (на материале английских предлогов above и over и русского предлога над) Специальность 10.02.04. – Германские языки Специальность 10.02.20. – Сравнительно-историческое, сопоставительное и типологическое языкознание Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Ермилов Алексей Валерьевич Методы, алгоритмы и программы решения задач идентификации языка и диктора Специальность 05.13.11 — Математическое обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей Диссертация на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель :...»

«КРЫЛОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ Окислительное C-O сочетание алкиларенов, -дикарбонильных соединений и их аналогов с оксимами, N-гидроксиимидами и N-гидроксиамидами 02.00.03 – Органическая химия Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук Научный руководитель : д.х.н., Терентьев А.О. Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ОКИСЛИТЕЛЬНОЕ...»

«МИХЕЕВ ВЯЧЕСЛАВ АРКАДЬЕВИЧ ЭКОЛОГИЯ СЕРЕБРЯНОГО КАРАСЯ CARASSIUS AURATUS GIBELIO Bloch ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ КУЙБЫШЕВСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА 03.00.16. – Экология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : к.б.н., профессор В.А. НАЗАРЕНКО Ульяновск, ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ... Глава I. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЭКОЛОГИИ СЕРЕБРЯНОГО КАРАСЯ. Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА.. Глава...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Кудряшов, Алексей Валерьевич Нормализация световой среды для пользователей ПЭВМ Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Кудряшов, Алексей Валерьевич.    Нормализация световой среды для пользователей ПЭВМ  [Электронный ресурс] : На примере предприятий электроэнергетики : Дис. . канд. техн. наук  : 05.26.01. ­ Челябинск: РГБ, 2006. ­ (Из фондов Российской Государственной Библиотеки). Охрана труда (по отраслям) Полный текст:...»

«БЛИЖЕНСКАЯ Екатерина Владимировна ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Специальность 14.01.17 Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор О.И. Охотников Курск – 2014 г....»

«Тополянский Алексей Викторович МОСКОВСКИЕ НАУЧНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ (20-е – 40-е годы 20 века) И ИХ РОЛЬ В СТАНОВЛЕНИИ КАФЕДР ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В МСИ – МГМСУ 07.00.10...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«ГРИГОРИЧЕВ Константин Вадимович ПРИГОРОДНЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОМЕН: ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИГОРОДА 22.00.04 – социальная структура, социальные институты и процессы Диссертация на соискание ученой степени доктора социологических наук Научный консультант : д.истор.н., проф. В.И. Дятлов Иркутск – 2014 2...»

«Мироненко Светлана Николаевна Интеграция педагогического и технического знания как условие подготовки педагога профессионального обучения к диагностической деятельности Специальность 13.00.08 Теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук научный руководитель:...»

«НИКОЛОВА ВЯРА ВАСИЛЕВА РУССКАЯ ДРАМАТУРГИЯ В БОЛГАРСКОМ КНИГОИЗДАНИИ 1890-1940-Х ГОДОВ Специальность 05.25.03 – Библиотековедение, библиографоведение и книговедение Диссертация на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель : кандидат филологических наук, профессор И.К....»

«Фетисова Евгения Владимировна МЕТОДИКА ДОВУЗОВСКОГО ОБУЧЕНИЯ МАТЕМАТИКЕ ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ (МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ) 13.00.02 - теория и методика обучения и воспитания (математика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор физико-математических...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Заманова, Линара Булатовна Политический менталитет студенческой молодежи Республики Башкортостан на современном этапе Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Заманова, Линара Булатовна.    Политический менталитет студенческой молодежи Республики Башкортостан на современном этапе [Электронный ресурс] : дис. . канд. полит. наук  : 23.00.02. ­ Уфа: РГБ, 2007. ­ (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)....»

«УДК 517.984 Ишкин Хабир Кабирович О классах возмущений спектрально неустойчивых операторов 01.01.01 – Вещественный, комплексный и функциональный анализ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант д. ф.-м. н., проф. З. Ю. Фазуллин Уфа – 2013 Содержание Введение........................»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.