«СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ (ПАРЕТИЧЕСКИМ) КОСОГЛАЗИЕМ ...»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Межотраслевой научно-технический комплекс

«Микрохирургия глаза»

имени академика С.Н. Фёдорова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Новосибирский филиал

На правах рукописи

ПЛИСОВ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

У ПАЦИЕНТОВ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ (ПАРЕТИЧЕСКИМ)

КОСОГЛАЗИЕМ

Специальность 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Черных В.В.

Москва –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Методы диагностического обследования пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием

1.2. О спонтанном восстановлении парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц

1.3. Назначение окклюзии пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием

1.4. Призматическая коррекция паралитического (паретического) косоглазия

1.5. Ортоптическое лечение пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием

1.6. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического (паретического) косоглазия

1.6.1. Методика введения

1.6.2. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического (паретического) косоглазия в острой стадии развития заболевания

1.6.3. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического (паралитического) косоглазия в хронической стадии развития заболевания

1.7. Хирургическое лечение паралитического (паретического) косоглазия

1.7.1. Хирургическое лечение при поражении n. oculomotorius. 1.7.2. Хирургическое лечение при поражении n. trochlearis....... 1.7.3. Хирургическое лечение при поражении n. abducens......... 1.7.4. Роль хемоденервации при планировании и выполнении комбинированного с хирургией лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Средства, использованные при проведении лечения

2.4. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ПОДБОРА И НАЗНАЧЕНИЯ

ПРИЗМАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ

ПАРАЛИТИЧЕСКОГО (ПАРЕТИЧЕСКОГО) КОСОГЛАЗИЯ

3.1. Методика подбора и назначения призматической коррекции......... 3.2. Результаты лечения паралитического (паретического) косоглазия после подбора и назначения призматической коррекции

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ОРТОПТО-ДИПЛОПТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО (ПАРЕТИЧЕСКОГО) КОСОГЛАЗИЯ....... 4.1. Разработка методики ортопто-диплоптического лечения................ 4.1.1. Разработка методики проведения ортоптического лечения на синоптофоре

4.1.2. Разработка методики проведения позиционных тренировок

4.2. Результаты ортопто-диплоптического лечения

ГЛАВА 5. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ И ТАКТИКИ

ХЕМОДЕНЕРВАЦИИ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ

5.1. Методика и тактика хемоденервации экстраокулярных мышц, которые являются ипсилатеральным антагонистом и контралатеральным синергистом пораженной мышцы

5.1.1. Интраоперационная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

5.1.2. Трансконъюнктивальная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

5.1.3. Ретробульбарная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

5.2. Результаты хемоденервации ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц

5.3. Результаты хемоденервации ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц

5.4. Результаты комбинированного лечения (призматическая коррекция, позиционные тренировки, хемоденервация) пациентов с рецидивирующим паралитическим (паретическим) косоглазием.......

ГЛАВА 6. ТАКТИКА И МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО (ПАРЕТИЧЕСКОГО) КОСОГЛАЗИЯ

6.1. Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. oculomotorius и результаты их применения

6.2. Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. trochlearis и результаты их применения

6.3. Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. abducens и результаты их применения

6.4. Тактика комбинированного лечения паралитического (паретического) косоглазия с применением хемоденервации и хирургического лечения

6.5. Итоговый сравнительный анализ результатов хирургического лечения в исследуемых группах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

БТА – Ботулотоксин-А;

ЕД – единица действия;

ИА – ипсилатеральный антагонист;

КС – контралатеральный синергист;

КТ – компьютерная томография;

МСКТ – многосрезовая компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография;

ОЗСД – ортотропическая зона, свободная от диплопии;

ОПВ – ортотропическая позиция взора;

пр. дптр – призменная диоптрия;

ППД – порог преодоления диплопии;

ФП ЭОМ – функциональная полноценность экстраокулярных мышц;

ФСП – функциональная скотома подавления;

ХД – хемоденервация;

ХД ИА – хемоденервация ипсилатерального антагониста;

ХД ИА КС – хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста;

ХД КС – хемоденервация контралатерального синергиста;

ЧМН – черепно-мозговые нервы;

ЭМГ – электромиография;

ЭОМ – экстраокулярные мышцы;

ЭПФ – эластичная призма Френеля.

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярных и бинокулярных зрительных функций, влияющему на психическое и физическое состояние ребенка. В случаях приобретенного происхождения косоглазия возникает стойкое снижение этих функций, что создает зрительный и физический дискомфорт, снижает качество социальной и профессиональной составляющих жизни пациентов.

Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием.

Поэтому лечение пациентов на начальных этапах патологического процесса проводят специалисты разных медицинских профилей.

По мнению представителей ряда страбизмологических школ основным методом лечения паралитического косоглазия является хирургическая коррекция, которая проводится не ранее чем через 6 месяцев с момента возникновения проблемы, а в случаях положительной динамики и в более поздние сроки. Объем хирургии и успех последующего достижения содружественности работы глазодвигательной системы зависит от величины остаточного угла косоглазия и восстановленной способности совершать движения глазом в сторону действия пораженной экстраокулярной мышцы.

Неоднозначным является вероятность спонтанного восстановления глазодвигательных функций. У разных авторов эти данные диаметрально противоположные (Хведелидзе Т.З., Алкаева Н.А., Губкина Г.Л., 2011, Metz H.S., Mazow M., 1988, Mudgil A.V., Repka M.X., 1999). Возможна отрицательная динамика заболевания (Foster R.S., 1999).

Для достижения максимального восстановления нарушенных параличом или парезом функций глазодвигательной системы необходимо создать условия для оптимальной работы экстраокулярных мышц, в которых, в результате возникновения паралича или пареза их эфферентного аппарата, возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические и анатомические изменения (Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002, Scott A.B., 1994). Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактур в антагонистах пораженных экстраокулярных мышц, что, в свою очередь, увеличивает их вторичную гипофункцию (zkan S.B., 2006).

К сожалению, не существует эффективной системы до хирургических лечебных мероприятий, направленных на устранение диплопии и вынужденного компенсаторного поворота головы, в котором двоение компенсируется.

Основной рекомендацией является полная или сегментарная окклюзия.

Детям назначается окклюзия здорового глаза для предотвращения развития амблиопии, взрослым пациентам – окклюзия паретичного глаза для устранения диплопии (Noorden G.K. von., 1996).

Несмотря на широкое успешное применение призматической коррекции при лечении содружественных форм косоглазия мнение об эффективности и целесообразности этого метода устранения двоения при паралитическом косоглазии остается неоднозначным (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Розенблюм Ю.З., Фридман С.Я., 1973, 1983). Считается, что призматическая коррекция является наиболее эффективной лишь при небольших девиациях (Noorden G.K.

von., 1996). Не нашла должного применения идея использовать набор из призм с разной величиной. И даже революционное создание эластичных призм Френеля для устранения диплопии при больших углах девиации не позволило эффективно и повсеместно использовать этот метод как лечебный в паралитической страбизмологии (Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С., Западинский Б.И., 1997, Jampolsky A., 1971).

Ортоптическое лечение с различной степенью разделения полей зрения, являясь одним из основных предоперационных методов совершенствования функций бинокулярного зрения у пациентов с содружественным косоглазием, к сожалению, не внедрено в систему реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием (Поспелов В.И., 1996, Розенблюм Ю. З., Кащенко Т. П., 1988). В литературе имеют место лишь одиночные упоминания об ортоптическом лечении пациентов с этим видом несодружественного косоглазия (Agrafojo D.F., Enrile P.M., Fabr J.P., 2006, Lyle T.K., 1941).

Благодаря работам Scott A.B. создана эффективная методика прогнозируемой хемоденервации ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц путем введения в них препаратов Ботулотоксина-А (Scott A.B., 1973). Этот метод позволяет создать относительный баланс в глазодвигательной системе и повысить эффективность периода реабилитации.

Традиционный трансконъюнктивальный способ введения препаратов под контролем электромиографа, используемый большинством офтальмологов, неприемлем при лечении пациентов детского возраста и сохраняет риск возникновения осложнений (Gmez de Liao R., 2000, Scott A.B., Kraft S.P., 1985). Несмотря на более чем тридцатилетнюю практику применения Ботулотоксина-А при лечении косоглазия, его эффективность и целесообразность ставится некоторыми авторами под сомнение (Holmes J.M., Beck R.W., Kip K.E., 2001).

Таким образом, очевидно, что перед хирургическим этапом лечения большинство пациентов имеет не реализованный потенциал восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц, а часть из них приобретает вторичные изменения в глазодвигательной системе, что существенно снижает прогноз выздоровления.

Неоспоримо, что предложен целый ряд эффективных методов хирургического лечения паралитического косоглазия (Аветисов Э.С, Алазме А., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., Мац К.А., Лохтина Н.И., 1994, 1996, Аветисов Э. С., Овашвили Н. Л., 1981, Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Чернышева С.Г., Капранова А.С., 1999, Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., 2009, Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., 2009, Жукова О.В., 2010, 2012, Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф., 2010, Катаев М.Г., Кащенко Т.П., Еолчиян С.А., Шарипова С.К., 2003, Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В., 2013, Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е., Югай С.Г., Овчинникова Г.Н., 2012, Поспелов В.И., 2010, Пузыревский К.Г., 2007, Чернышева С.Г., 2011). Предложены определенные схемы лечения пациентов при различных видах паралитического косоглазия (Knapp P., Moore S., 1976, Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002, Wright K.W., Spiegel P.H., 2003).

Однако при выборе тактики хирургии паралитического косоглазия среди страбизмологов имеет место ряд разногласий. Четко не определены показания для выполнения латеральной транспозиции прямых мышц вертикального действия (Rosenbaum A.L., Kushner B.J., Kirschen D., 1989, Blody F.C., Mackensen G., Neubauer H., 1991, zkan S.B., 2010). Поставлена под сомнение целесообразность проведения транспозиционной техники с учетом риска возникновения осложнений после ее выполнения и одинаковом хирургическом эффекте с резекцией латеральной прямой мышцы (Rosenbaum A.L., 2004). Остается открытым вопрос об эффективности сочетания транспозиционной хирургии с ослаблением ипсилатеральной внутренней прямой или проведении только монохирургии, что требует выполнения больших по объему рецессий внутренних прямых мышц и приводит к возникновению вторичного ограничения приведения глаза (zkan S.B., 2006).

Таким образом, существующая тактика и методы лечения больных при паралитическом (паретическом) косоглазии нуждаются в совершенствовании;

это касается как функциональных методов лечения, так и хирургических подходов, а также лечебного сочетания принципов денервации глазодвигательных мышц (антагонистов паретичных мышц) с этапами хирургического лечения.

Нуждается в разработке и коррекции последовательность различных этапов комплексного лечения параличей (парезов) глазодвигательных мышц, изучение возможностей ортопто-диплоптического лечения при данной патологии.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику системы комплексного лечения паралитического (паретического) косоглазия, включающей функциональные, оптические, хемоденервационные и хирургические методы лечения, и основанной на комбинированном и последовательном их применении.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического косоглазия с целью уменьшения или устранения первичной и/или вторичной девиации, устранения двоения, расширения поля взора, свободного от диплопии и повышения эффективности восстановления функций парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц.

2. Создать эффективную методику ортопто-диплоптического лечения для повышения качества восстановления функций глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, развития фузионных резервов и расширения зоны одиночного видения.

3. Усовершенствовать методику и тактику хемоденервации экстраокулярных мышц, которыми являются ипсилатеральные антагонисты и контралатеральные синергисты пораженной мышцы, для повышения эффективности ее функционального восстановления на различных этапах развития пареза (паралича), максимального устранения дисбаланса в глазодвигательной системе и уменьшения объема последующего хирургического лечения.

4. Разработать технологию хирургической коррекции паралитического косоглазия в зависимости от величины первичной и вторичной девиации и восстановленного после предоперационного комплексного лечения функционального состояния пораженных глазодвигательных мышц.

5. Провести сравнительную оценку косметических и функциональных результатов лечения паралитического косоглазия при использовании стандартной методики и предложенных методов лечения.

6. На основе полученных данных разработать комплексную систему лечения паралитического и паретического косоглазия для внедрения в офтальмологическую практику.

1. Создана эффективная система преемственного лечения пациентов с паралитическим косоглазием, состоящая из комплекса функциональных методов лечения и алгоритма хирургической коррекции.

Комплекс функциональных методов лечения, включающий призматическую коррекцию, позиционные тренировки, ортоптическое лечение на синоптофоре и хемоденервацию экстраокулярных мышц, позволяет более эффективно восстановить утраченные в результате паралича или пареза глазодвигательные функции на дохирургическом этапе, уменьшить объем хирургического лечения при его необходимости и может применяться в качестве реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Хирургический этап лечения должен быть основан на принципах устранения дисбаланса в прямой позиции взора, максимального расширения горизонтального поля взора и взора вниз, выбора оптимальной комбинации экстраокулярных мышц, на которых должно быть выполнено хирургическое вмешательство и определения методики, ослабляющей или усиливающей действие мышц.

2. Динамическая призматическая коррекция паралитического (паретического) косоглазия с помощью эластичных призм Френеля позволяет устранить (или уменьшить) двоение, избавить пациента от необходимости окклюзии или компенсаторного вынужденного поворота головы и, таким образом, устранить вероятность возникновения вторичных функциональных нарушений в глазодвигательной системе.

3. Выполнение позиционных тренировок у взрослых пациентов и детей вербального возраста позволяет расширить поле одиночного видения и повысить эффективность устранения постпаретического дисбаланса в глазодвигательной системе на любом этапе лечебного процесса.

4. Проведение ортоптического лечения в условиях механического разделения полей зрения (на синоптофоре) по предложенной методике позволяет улучшить функции глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, способствует развитию фузионных резервов и расширению зоны одиночного видения.

5. Хемоденервация ипсилатерального антагониста и (или) контралатерального синергиста паретичной экстраокулярной мышцы является эффективной методикой лечения при паралитическом косоглазии в острый, подострый и хронический периоды развития заболевания. Проведение хемоденервации в хронический период является ценным диагностическим методом для определения преимущественного поражения агониста или/и контрактуры антагониста и выбора оптимального объема хирургического лечения.

6. Комбинированное выполнение ослабляющей операции на антагонисте пораженной мышцы в сочетании с его хеморецессией позволяет избежать большого объема хирургического вмешательства, нарушающего физиологические функции глазодвигательных мышц для достижения максимального эффекта.

1. Впервые предложен комплекс предоперационного лечения паралитического косоглазия, включающий призматическую коррекцию, позиционные тренировки, ортоптическое лечение лечения на синоптофоре и хемоденервацию экстраокулярных мышц.

2. Впервые предложена методика динамической призматической коррекции диплопии в каждый период развития заболевания и в зависимости от этапа лечебно-реабилитационного процесса и клинически обоснована ее эффективность.

3. Разработаны новые принципы ортоптического лечения пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. При этом был предложен и внедрен в клиническую практику ряд новых терминов: «ортотропическая позиция взора» и «ортотропическая зона, свободная от диплопии».

4. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики хемоденервации: трансконъюнктивальное введение препаратов на основе Ботулотоксина-А в мышечную сумку для создания дозированного хемоденервационного эффекта; методика создания индуцированной офтальмоплегии, путем ретробульбарного введения препаратов Ботулотоксина-А при паралитическом (паретическом) косоглазии, сочетанным с вертикальным или смешанным нистагмом.

5. Впервые положительно оценена эффективность комбинированного ослабления функций мышцы-антагониста парализованной мышцы при выполнении ослабляющей операции и интраоперационной хеморецессии.

6. Предложен алгоритм определения тактики и выбора метода хирургического лечения пациентов с паралитическим косоглазием, основанный на функциональном состоянии глазодвигательной системы, достигнутом в результате проведения дохирургических методов лечения.

7. На основе полученных данных впервые предложена комплексная система лечения паралитического (паретического) косоглазия, включающего призматическую коррекцию, ортопто-диплоптическое лечение, хемоденервацию экстраокулярных мышц и методы хирургического лечения.

1. Разработанная комплексная методика позволяет создать оптимальные условия для более полного восстановления утраченных функций пораженных глазодвигательных мышц на любом этапе развития заболевания. В 48% случаев достигается состояние выздоровления без хирургической коррекции. У 52% пациентов улучшение функций пораженных экстраокулярных мышц, достигнутое в результате проведения лечения по предложенной методике, позволяет уменьшить объем последующего оперативного лечения.

2. Внедренные методики функционального лечения: призматическая коррекция, ортоптика на синоптофоре и позиционные тренировки, позволяют повысить качество реабилитации на дохирургическом этапе, между этапами проведения операций и после хирургического лечения. У 85% пациентов призматическая коррекция позволяет устранить двоение, у 15% – уменьшить, а у 24% – призматическая коррекция и позиционные тренировки позволяют достичь функционального выздоровления без последующего проведения хемоденервации или хирургического лечения. После проведения лечения на синоптофоре в качестве первичного метода лечения состояние функционального выздоровления достигается в 100% случаев.

3. Применение новых разработанных методов хемоденервации позволяет расширить показания для проведения этого микроинвазивного вида лечения пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием. Определены наиболее эффективные рекомендуемые дозировки препаратов Ботулотоксина-А: Ботокс и Лантокс, позволяющие после проведения хемоденервации мышцыипсилатерального антагониста обеспечить выздоровление у 74% пациентов, а при комбинированной хемоденервации ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста – у 43% пациентов.

4. Тактика и методы хирургической коррекции паралитического косоглазия, внедренные в клиническую практику, позволяют добиться максимальных результатов при проведении минимальных физиологических объемов оперативного вмешательства на экстраокулярных мышцах: в 88% случаев достигнуто состояние функционального выздоровления, у 12% пациентов получен хороший косметический эффект.

5. Предложенная система лечебно-реабилитационных мероприятий больных с паралитическим косоглазием может быть применена в офтальмологическом лечебном учреждении, имеющим амбулаторное и стационарное (хирургическое) подразделения.

Работа является частью комплексного исследования применения препаратов Ботулотоксина-А Ботокс и Лантокс при поражениях глазодвигательного аппарата и спастических состояний орбикулярной и лобной мышцы, призматической коррекции и ортоптического лечения различных нарушений функций бинокулярного зрения, хирургического лечения содружественных и несодружественных форм косоглазия, проводимого в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь научному консультанту д.м.н., профессору, директору Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России В.В. Черных за повседневное содействие и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы. Автор считает своим долгом выразить благодарность заведующему 3-им офтальмологическим отделением Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, главному детскому офтальмологу г. Новосибирска, К.Г. Пузыревскому и сотрудникам, оказавшим помощь при наборе, анализе и обобщении клинического материала. Особую благодарность выражаю заведующему 8-м отделением Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Фёдорова» Минздрава России В.В. Атаманову за предоставленную возможность использовать препараты Ботокс и Лантокс и оказанную помощь в разработке методики проведения лечения.

Разработанная комплексная система диагностики и лечения пациентов с паралитическим и паретическим косоглазием внедрена в клиническую практику Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Калужского и Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Современная страбизмология: тактика и методы хирургического лечения косоглазия, применение ботулотоксина типа А в офтальмологии» Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова».

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на IIой конференции «Офтальмология стран Причерноморья» «Краснодар, 2006);

Региональной конференции офтальмологов (Новосибирск, 2007); 31-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Миконос, Греция, 2007); Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007); Конференции, посвященной 80-летию НГИУВА и кафедры офтальмологии «Современные проблемы диагностики и лечения заболевания глаз» «Новокузнецк, 2007»; Круглом столе «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008); Конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); Российской научнопрактической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008); 32-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Мюнхен, Германия, 2008); V-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2009); VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2009» (Москва, 2009); II-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «ВостокЗапад» (Уфа, 2010); IX-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2010); XI-ой конференции Международной Страбизмологической Ассоциации (Стамбул, Турция, 2010); Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском Круглом столе «Актуальные проблемы лечения косоглазия» (Новосибирск, 2010); IX-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2011» (Москва, 2011); IV-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); 34-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Брюгге, Бельгия, 2011); XIII-ой научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии»

(Москва, 2012); 35-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Бухарест, Румыния, 2012); X-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2012»

(Москва, 2012); Всероссийском круглом столе «Хирургические методы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией», посвященном 85-летию со дня рождения С.Н. Федорова (Новосибирск, 2012); Тринадцатой Межрегиональной научнопрактической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2012); XI-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2013» (Москва, 2013); 36-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Марсель, Франция, 2013); Научнопрактической конференции с международным участием «VI Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликованы 67 научных работ, в том числе статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях. Разработаны и внедрены 6 патентов РФ и 1 свидетельство на программу для ЭВМ.

Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав (обзор литературы; материалы и методы исследования, разработка методики подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического (паретического) косоглазия; разработка методики ортопто-диплоптического лечения паралитического (паретического) косоглазия; усовершенствование методики и тактики хемоденервации экстраокулярных мышц; тактика и методы проведения хирургической коррекции паралитического (паретического) косоглазия, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована рисунками и фотографиями, содержит 34 таблицы. Список литературы содержит 417 библиографических источников, из них 60 отечественных и 357 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Паралитическое (паретическое) косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. В своем исследовании Remon L. с соавторами (1993) показали, что в большинстве случаев при поражениях n. oculomotorius, n. trochlearis и n.

abducens причину поражения ЧМН установить не удалось (в 24%, 32%, 26% случаях, соответственно). Наиболее частой установленной причиной являлась черепно-мозговая травма (15%, 29%, 15%). Нарушения кровоснабжения головного мозга – вторая по частоте причина (20%, 18%, 12%). На третьем месте стояли онкологические заболевания (12%, 5%, 21%) [327].

По мнению Kodsi S.R. и Younge B.R. (1992) наиболее частой причиной возникновения паралитического (паретического) косоглазия у детей (в 42,5% случаев) была черепно-мозговая травма, в том числе родовая. У взрослых пациентов в 26,9% случаев причину установить не удалось, травма, онкологические заболевания и сосудистые нарушения являлись равнозначными этиологическими факторами (15,4%, 15,2%, 16,9%) [227].

По данным Berlit P. (1991) наиболее часто встречаются параличи IV пары ЧМН – в 36% случаев, параличи VI пары ЧМН – в 33%, параличи III пары ЧМН – в 22%, множественные параличи ЧМН – в 9% [83].

Syndor C.F. и соавторы (1992) представили результаты исследования частоты встречаемости в популяции одно– или двусторонних поражений ЧМН.

При врожденном типе билатеральные параличи IV пары ЧМН встречаются в 43,52% случаев, в то время как при параличах VI пары являются исключительными [381]. По данным Gmez de Liao P. (1999) среди приобретенных параличей двустороннее поражение IV пары встречается в 29-30% случаев [159].

Паралитическое (паретическое) косоглазие является одной из основных нозологических форм несодружественного нарушения функций глазодвигательной системы. Поэтому методы диагностического обследования, функционального и хирургического лечения имеют определенные особенности.

1.1. Методы диагностического обследования пациентов с паралитическим 1. Измерение девиации.

Измерения величины девиации, когда пациент фиксирует объект сначала одним глазом, а затем другим, имеют фундаментальное диагностическое значение, так как различие между первичным отклонением (фиксация здоровым глазом) и вторичным отклонением (фиксация паретичным глазом) ясно различает паралитический тип косоглазия от не паралитического типа [299]. Вторичное отклонение зрительной оси от точки фиксации всегда больше, чем первичное.

Измерение величины первичного и вторичного углов косоглазия проводится в девяти направлениях взора. Для этого используются объективные или субъективные методики. Объективное измерение основано на визуализации отклонения роговичного рефлекса офтальмоскопа от нулевой точки и выражается в градусах по схеме, предложенной Гиршбергом [183]. Другим способом является достижение отсутствия установок глаз при выполнении теста попеременного перекрывания и одновременной призматической коррекции имеющейся девиации. В данном случае коррекция угла косоглазия осуществляется с помощью призм из набора для подбора очковой коррекции, призменного компенсатора или эластичных призм Френеля. Величина угла девиации при этом выражается в призменных диоптриях [299].

При субъективных методиках показателем коррекции девиации является отсутствие диплопии у пациента. Для этого применяется тест с использованием красного стекла, стекла Меддокса и тест Гесса [299].

Существует компьютеризированный метод автоматизированного измерения угла косоглазия с помощью инфракрасной камеры и анализа полученных изображений [348]. Автоматизированная система позволяет провести обследование пациента с косоглазием с последующей количественной и качественной характеристикой типа косоглазия. При паралитическом косоглазии определяется пораженная мышца.

2. Тест наклона головы.

Тест изменения вертикальной девиации при наклонах головы, известный как тест Бильшовского, имеет большое диагностическое значение при параличах вертикальных прямых и косых ЭОМ [167]. Данный феномен позволяет компенсировать или уменьшить величину девиации и двоение. При этом наклон головы будет всегда в сторону действия пораженной ЭОМ [35].

3. Тест «три шага» [178, 310].

Имеет диагностическое значение при поражениях IV пары ЧМН.

Используется схема, на которой отмечены ЭОМ цикловертикального действия.

Шаг 1. С помощью кавер-анкавер теста определяется гипертропичный глаз. Это позволяет выделить четыре ЭОМ с гипофункцией.

Шаг 2. Определяется, в каком направлении взора увеличивается вертикальная девиация. Это позволяет вновь выделить четыре ЭОМ. Причем две ЭОМ выделены уже дважды.

Шаг 3. Тест наклона головы (тест Бильшовского). Определяется при наклоне головы, к какому плечу вертикальная девиация увеличивается. Этот шаг позволяет выделить еще четыре ЭОМ. При этом только одна ЭОМ выделена трижды. Она и является пораженной.

К сожалению, этот тест может быть ошибочным при длительно существующих парезах и в случаях рестриктивного состояния ЭОМ [310].

4. Компенсаторный поворот головы.

Глазной тортиколис был впервые описан более 125 лет назад [121]. Нужно помнить, что есть положение головы, в котором паретичная мышца получает минимум импульсации. Это положение, в котором пациент с паралитическим косоглазием обычно держит голову [299].

Механизм возникновения вынужденного положения головы у пациентов с паралитическим косоглазием заключается в том, что при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы усиливается двоения, а при повороте головы в этом же направлении пациент может найти позицию, в которой зрительная ось больного глаза будет совпадать с рассматриваемым объектом. Иными словами вынужденный поворот головы позволяет устранить двоение [35].

5. Сенсорные нарушения.

Сенсорные нарушения в виде амблиопии и аномальной корреспонденции сетчатки развиваются главным образом у пациентов с врожденным параличом ЧМН или приобретенным в раннем детстве. Иногда амблиопия может развиться на здоровом глазу, когда пациент фиксирует пораженным глазом для увеличения расстояния между двойным изображением. Поэтому амблиопия у пациентов с паралитическим косоглазием не всегда подразумевает, что амблиопичный глаз является паретичным глазом [299].

6. Электромиография.

В работах многих авторов утверждается, что электромиография имеет определенную ценность в исследовании паралитического косоглазия [88, 91, 195, 204, 415]. Однако электромиография имеет значение лишь в совокупности с другими методами исследования при дифференциальной диагностике миогенного или неврогенного происхождения паралича ЭОМ. К тому же, электромиография не позволяет топографически дифференцировать периферическое, ядерное или надъядерное происхождение паралича ЭОМ [299].

7. Тракционный тест.

Тракционный тест был описан еще в начале 19 века [74, 157, 201, 403].

Являясь простым в исполнении и наиболее информативным, тракционный тест стал популярным в наше время для определения наличия механического ограничения подвижности глаз.

После проведения местной анестезии глаз фиксируется двумя зубчатыми пинцетами за конъюнктиву у лимба и поворачивается в сторону, противоположную предполагаемого механического ограничения. Тракционный тест необходим для дифференциальной диагностики причины возникновения косоглазия: паралич (парез) ЭОМ или механическое рестриктивное состояние ее антагониста (миозит, контрактура ЭОМ, контрактура конъюнктивы или теноновой капсулы). Однако ограничение пассивной подвижности глаза при выполнении тракционного теста может иметь место и при ослаблении действия ЭОМ, вызванном ретроэкваториальной адгезией мышцы к склере. При выполнении теста важно не оказывать давления на глаз [299].

При исследовании косых ЭОМ выполняется модифицированный тракционный тест. Для проверки состояния верхней косой мышцы глаз фиксируется двумя зубчатыми пинцетами на 6 и 9 часах. Глаз поднимают, приводят, ротируют назад и кнаружи, а далее перемещают его в орбите, совершая инторсионные и эксторсионные покачивания через сухожилие. Напряжение сухожилия становится очевидным, когда глаз словно перепрыгивает через сухожилие во время этих манипуляций. Состояние нижней косой мышцы тестируется аналогичным образом, перемещая глаз вниз и назально [171, 172].

При использовании в качестве анестетика Succiniline chloride возникает генерализованное напряжение ЭОМ, что может симулировать рестрикцию глаза [299].

8. Электроокулография.

Регистрация движений глаз с помощью электроокулографии может быть применима только как диагностический метод для оценки паралитического состояния ЭОМ [299].

9. Исследование подвижности.

Предложен метод для исследования горизонтальных перемещений взора, основанный на анализе мультистатичных МРТ-снимков, выполненных в турборежиме [375]. Метод позволяет провести качественный анализ нарушений подвижности глаз, исключив возможный поворот головы пациента при исследовании и конвергенцию.

10. Исследование ложной монокулярной проекции (эгоцентрическая локализация).

Самым простым способом исследования ложной монокулярной проекции является проба Грефе. Больному предлагают закрыть здоровый глаз и быстро попасть пальцем в предмет, расположенный в той или иной стороне. Если предмет находится на стороне пораженной мышцы, больной промахивается, смещая палец в направлении действия пораженной ЭОМ. После перемещения предмета-цели в противоположном направлении пациент сможет точно его локализовать [35, 299, 300, 301] Метод имеет ценность в диагностике и дифференциальной диагностике паралитического косоглазия. Но ложная монокулярная проекция никогда не возникает при параличах ЧМН и хорошо выражена только на начальных стадиях заболевания [35]. По мнению ряда авторов, данный феномен возможен и при содружественном косоглазии [71, 239].

Особенностью течения патологического процесса в глазодвигательной системе при паралитическом (паретическом) косоглазии является относительная обратимость возникшего нарушения функционального баланса экстраокулярных мышц.

1.2. О спонтанном восстановлении парализованных (паретичных) При поражении ЧМН на любом уровне в определенной степени возможен регресс заболевания. Тем не менее, полного восстановления функций пораженных ЭОМ после восстановления иннервации не отмечается никогда. Большинство авторов указывают на спонтанное выздоровление в небольшом количестве случаев. Исход поражения зависит от этиологии заболевания, пораженного ЧМН и возраста пациентов.

Благополучное клиническое выздоровление может наступить при парезах ЧМН, если причиной являются интоксикации, вирусные нейроинфекции. Сомнительны исходы параличей при черепно-мозговых травмах [35].

Ниже представлен анализ данных наших коллег о возможной эффективности восстановления парализованных (паретичных) ЭОМ.

Паралич III пары ЧМН.

У детей моложе 8 лет в 45% случаев (из 20-ти пациентов) отмечается частичное восстановление иннервации (средний срок наблюдения – 3,6 лет).

Худшие исходы были отмечены у детей с травматической и неопластической этиологией [291].

Анализ результатов наблюдения (средний срок наблюдения составил 5, лет) за 49-ти детьми (53 пораженных глаза) показал, что на 32-х глазах сохранялся парез, а на 21-ом глазу – паралич [349].

Восстановление глазодвигательных нарушений происходит крайне медленно и редко бывает полным, хуже всего восстанавливается функция III пары черепных нервов [52].

В 90% случаев изолированного паралича VI пары ЧМН отмечается частичное или полное восстановление функций наружной прямой мышцы [152, 294]. Если наступает полное выздоровление, то в 50% случаев это происходит в первые 3 месяца и в 94% – в течение 6-ти месяцев [152]. Однако дальнейшее восстановление возможно и в более отдаленные сроки [35, 152].

При травматическом происхождении практически полное выздоровление наступает через 6-ти месяцев в 84% случаев (наблюдение за 25-ю пациентами) при одностороннем параличе и в 38% (группа из 8-ми пациентов) – при двустороннем [188].

Спонтанное выздоровление при остром параличе VI пары ЧМН наступает только в 31% случаев (исследуемая группа из 52-х пациентов) и не требует последующего хирургического лечения [277].

В результате наблюдения в течение 6-ти месяцев за 7-ю пациентами с острым параличом отводящего нерва было установлено, что в 71% случаев наступает частичное восстановление функций [416].

В случае хронического паралича (более 6-ти месяцев) спонтанного выздоровления не отмечается [190, 277].

У детей моложе 8 лет, при изолированном поражении частичное восстановление функций латеральной мышцы хуже, чем у взрослых (25%), в 66% случаев происходит увеличение угла косоглазия, в 20% возникает амблиопия [152].

У детей младшего возраста при парезах ЧМН исходом может быть косоглазие, имеющее признаки содружественного [1].

Монолатеральное паралитическое косоглазие в хронической стадии своего развития может принимать характер билатерального косоглазия. Эта ситуация возможна при возникновении псевдопаралича аналогичной экстраокулярной мышцы здорового глаза. Антагонист пораженной мышцы, не встречая нормального сопротивления с ее стороны, становится гипотрофичным и вызывает гипотрофию контралатерального синергиста [299, 301].

Таким образом, анализ литературных данных, посвященных возможному восстановлению функций пораженных экстраокулярных мышц, позволяет сделать следующие выводы:

– под спонтанным выздоровлением, авторы подразумевали отсутствие двоения в прямой позиции взора и величину косоглазия при взгляде вдаль призменных диоптрий и менее в прямой позиции взора;

– ссылаясь на высокий процент случаев частичного или полного восстановления функций при поражении отводящего нерва, авторы не уточняют, что считается частичным восстановлением и какова доля полного восстановления;

– выводы авторов основаны на небольшом количестве пациентов, нет статистической оценки достоверности полученных результатов;

– эффективность результатов спонтанного восстановления утраченных функций экстраокулярных мышц, по мнению разных авторов широко варьирует;

– у детей отмечается меньшая эффективность восстановления глазодвигательных функций, а также возможна отрицательная динамика заболевания.

1.3. Назначение окклюзии пациентам с паралитическим (паретическим) Одним из методов лечения является назначение окклюзии пациентам с паралитическим косоглазием с целью симптоматического устранение двоения.

Окклюзия одного из стекол очков назначается в тех случаях, когда нет возможности выполнения призматической коррекции: при большом угле девиации, несодружественной девиации или циклодевиации. Если имеется сектор в поле взора, в котором у пациента возможно одиночное бинокулярное зрение, выполняется секторальная окклюзия, исключающая этот участок [89].

Методика сегментарной окклюзии реальна для устранения двоения, если оно возникает только при определенном перемещении взора. Когда диплопия проявляется при переводе взгляда вниз (при поражении блоковидного нерва).

Особенно если возраст пациента, его общее соматическое состояние или другие причины исключают хирургию, сегментарная окклюзия в зоне нижней трети стекла очков перед паретичным глазом с помощью полупрозрачного скотча (или сегментарная призматическая коррекция) позволяет ее устранить в этом направлении взора у большинства пациентов. Подобная методика может быть использована, когда диплопия проявляется в латеральном поле взора у пациентов с легким парезом отводящего нерва [299, 301].

В безнадежных ситуациях, когда по многим причинам бинокулярное зрение не может быть достигнуто, предпочтительно назначение окклюзии ведущего (здорового) глаза, как последнего действенного средства достижения зрительного комфорта у пациента [299, 301].

При обсуждении вопросов консервативного лечения пациентов с паралитическим косоглазием в первые 6-8 месяцев с момента возникновения заболевания [339] мнение офтальмологов было не однозначным.

Brodsky M. (2006) при поражении отводящего нерва у детей назначает окклюзию здорового глаза на 4 часа в день для предотвращения развития амблиопии и устранении диплопии. OKeeffe M. (2006), назначая окклюзию в острый период развития заболевания преследует те же цели, но детям выполняется окклюзия непораженного глаза, а взрослым – паретичного. Boergen K.P. (2006) при необходимости назначения окклюзии, размещает ее перед паретичным глазом. Elston J. и Schiavi C. (2006) придерживаются этих же принципов [339].

Таким образом, вышеперечисленные методы назначения окклюзии пациентам с паралитическим косоглазием имеют ряд существенных недостатков:

– по своей сути они не являются лечебными мероприятиями, направленными на восстановление работоспособности пораженных ЭОМ-ц, а лишь позволяют избавить пациента от двоения, вынужденного положения головы и вторичных функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения;

– окклюзия пораженного глаза приводит к вторичному бездействию пораженной ЭОМ-цы и к развитию амблиопии даже у взрослых пациентов;

– окклюзия здорового глаза, избавляя пациентов от двоения, существенно не улучшает их возможность ориентироваться в пространстве вследствие возникновения ложной монокулярной проекции при переводе взгляда в сторону действия пораженной ЭОМ-цы, что приводит к ее вторичному бездействию.

1.4. Призматическая коррекция паралитического (паретического) Призматическая коррекция паралитического косоглазия является одним из методов дохирургического лечения и выполняется с целью симптоматического устранения у пациентов двоения и вынужденного компенсаторного поворота головы.

Современная российская страбизмология имеет возможность применения призматической методики лечения пациентов с паралитическим косоглазием благодаря практическим работам Аветисова Э.С., Кащенко Т.П., Розенблюма Ю.З., Фридмана С.Я. (1973, 1983) [4, 5, 6, 48].

Настоящим революционным прорывом следует считать создание эластичных призм Френеля, позволившим расширить возможности призматической коррекции. Jampolsky A. (1971) впервые запатентовал эластичные призмы Френеля на американском рынке [205]. Благодаря появлению на рынке отечественных эластичных призм Френеля, российские офтальмологи перешли ан качественно новый профессиональный уровень. Авторами этого успеха являются Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С. и Западинский Б.И.

(1997) [36].

По мнению Blody F.C. и соавторов (1989) в предоперационном периоде по возможности необходимо выполнить призматическую коррекцию диплопии в центральном поле взора с помощью эластичных призм Френеля [89].

В своих исследованиях Wilson II F.M. (1992) показал, что при парезах блоковидного нерва призмы могут быть применены для устранения диплопии, если девиация маленькая, содружественная или близкая к содружественной и нет симптоматического торсионного компонента. Если призматическая коррекция смягчает симптомы, хирургия не показана [402].

Noorden G.K. von. [299, 301] считает, что призматическая коррекция является наиболее эффективной при лечении большинства случаев паралитического косоглазия при небольших девиациях. При углах паралитического косоглазия менее 10 пр. дптр призматическая коррекция является наиболее эффективной для устранения диплопии. При больших углах призмы редко переносятся в течение длительного периода.

В некоторых случаях выполняется аппликация эластичных призм Френеля (постоянного призматического действия) на стекла очков для устранения диплопии при больших углах девиации [205]. Некоторые авторы предлагают для коррекции девиации при паралитическом косоглазии использовать набор из призм Френеля с разной величиной пр. дптр [379] или призму Френеля, представляющую собой набор призменных элементов с различной величиной пр.

дптр [36].

При проведении круглого стола (Round table management of extraocular muscle palsies) на 30-й встрече Европейской Страбизмологической Ассоциации (2006) на вопрос Spiritus M. о тактике назначения призматической коррекции на дохирургическом этапе ведущими страбизмологами были даны неоднозначные ответы [339]. Brodsky M. для устранения диплопии в первую очередь пробует подобрать призматическую коррекцию, которую он располагает перед паретичным глазом, особенно, если девиация носит содружественный характер.

OKeeffe M. придерживается этих же принципов. Boergen K.P. при малых углах косоглазия, в случаях так называемой недостаточности дивергенции (не истинные парезы), считает, что призматическая коррекция работает довольно хорошо. В других случаях поражения отводящего нерва при величине девиации менее 15 призмы Френеля могут быть использованы в темпоральном поле взора.

При поражении блоковидного нерва призматическая коррекция не может быть использована из-за циклодевиации. При полном параличе глазодвигательного нерва с птозом призматическая коррекция не будет иметь смысла. Однако в случаях необходимости призматическая коррекция должна быть выполнена на паретичном глазу. Schiavi C., соглашаясь с вышеизложенными принципами, добавляет, что при девиации в 10-15 пр. дптр может быть использована коррекция эластичными призмами Френеля, а если косоглазие ограничивается одним направлением взора, может быть использована сегментарная призматическая коррекция.

Существуют различные методики расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии:

призменная номограмма [406, 407, 408], таблица результирующего действия комбинации вертикальной и горизонтальной призм [48, 49], крест Мэддокса [301].

Таким образом, вышеперечисленные методы призматической коррекции паралитического косоглазия имеют ряд существенных недостатков:

– очковая призматическая коррекция не применима для пациентов с выраженным паралитическим косоглазием;

– использование эластичных призм Френеля расширяет круг пациентов, которым можно применить призматическую коррекцию (первичная девиация до 15°). Однако использование призм силой 20 пр. дптр и выше создают выраженные хроматические аберрации, что существенно затрудняет бинокулярную работу глаз. Ортофория возможна только в первой позиции взора. Перемещение взгляда в сторону действия пораженной ЭОМ неизменно повлечет появление двоения вследствие увеличения вторичной девиации, что так же ограничит работу пораженной мышцы;

– использование прогрессивных эластичных призм Френеля или набора призменных элементов, сила которых увеличивается, является самым идеальным вариантом симптоматической помощи пациентам с паралитическим косоглазием. Вместе с тем метод предполагает большие материальные затраты пациента и большую трудозатрату офтальмолога для выполнения подбора данного вида призматической коррекции. Кроме того, данная методика не применима для помощи детям младшего возраста.

1.5. Ортоптическое лечение пациентов с паралитическим (паретическим) Ортоптическое лечение как метод лечения паралитического косоглазия в наименьшей степени отражено в отечественной и зарубежной литературе [304, 320, 337, 338, 388]. Возможно, во-первых, потому, что ортоптическим лечением в страбизмологии считается любой не хирургический метод коррекции косоглазия. Во-вторых, паралитическое косоглазие является несодружественным видом косоглазия, его характеристики меняются при различных направлениях взора. Поэтому, по мнению Поспелова В.И. (1996) ортоптическое лечение на синоптофоре, цветотесте и тесте Баголини в классическом варианте не допустимо [45].

Lyle T. K. (1941) написал книгу по практической ортоптике при лечении косоглазия [255]. К сожалению, личный опыт автора ограничен лишь 4-мя пациентами с паралитическим косоглазием, которым было проведено хирургическое лечение с последующей аппаратной ортоптикой. Тем не менее, автор подчеркивает важность ортоптических методов при лечении данной группы пациентов:

– теоретически тренировка абдукции или аддукции в соответствующих случаях будет способствовать морфофункциональному состоянию экстраокулярных мышц, как и других поперечнополосатых скелетных мышц;

– аппаратная ортоптика будет препятствовать подавлению или пренебрежению изображения от косящего глаза;

– кроме того пациенту оказывается психологическая помощь в период до проведения хирургического лечения [255].

Автор предлагает следующий алгоритм ортопто-хирургической помощи пациентам с паралитическим косоглазием.

Первая группа – пациенты детского и молодого возраста с бинокулярным зрением в компенсаторном положении головы:

– первичным является хирургическое лечение;

– послеоперационное лечение заключается в лечебной гимнастике и массаже мышц шеи для того, чтобы заново научить пациентов держать голову прямо; ортоптическое лечение – для увеличения объема фузии и развития стереозрения в нормальном положении головы [255].

Вторая группа – взрослые пациенты:

– если косоглазие и диплопия компенсируется незначительным поворотом головы, не вызывающим физического дискомфорта – хирургическое лечение не показано, некоторым пациентам назначается призматическая коррекция;

– если косоглазие и диплопия не компенсируется компенсаторным поворотом головы – показано хирургическое лечение, лечебная гимнастика и массаж мышц шеи; ортоптическое лечение – для увеличения объема фузии и развития стереозрения в нормальном положении головы [255].

При травматических парезах блоковидного нерва на дохирургическом этапе рекомендовано проведение функционального лечения, которое заключается в устранении или уменьшении мышечных контрактур и торможений и, следовательно, улучшении подвижности глаза и фузии [62]. Предлагается проведение ряда активных упражнений. Фузионные тренировки всегда должны начинаться в той позиции взора, где есть фузия, затем постепенно перемещаться в прямую позицию взора и вниз, далее фузионные упражнения проводятся во всех позиция взора. В течение первых недель назначается непостоянная окклюзия на здоровый глаз с целью достижения расслабления контралатерального синергиста. Пациенты отметили уменьшение диплопии в течение первого месяца лечения, но авторы не могли объективно доказать улучшение в течение четырех месяцев [62].

Таким образом, анализируя выше изложенные данные можно сделать следующие выводы:

– нет работ, которые говорили бы о результатах ортоптического лечения пациентов с паралитическим косоглазием;

– нет четко сформулированных схем ортоптического лечения пациентов с паралитическим косоглазием;

– результаты ортоптического лечения, основанные на незначительном количестве пациентов, не позволяют говорить о необходимости или безуспешности этого метода лечения;

– основной возможностью проведения ортоптики после хирургического лечения является, максимально возможный перевод паретического косоглазия в содружественное.

1.6. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического Хемоденервация мышцы-антагониста парализованной (паретичной) экстраокулярной мышцы является лечебным методом, позволяющим временно уменьшить возникшее функциональной нарушение в глазодвигательной системе.

Анализ литературных источников о методиках введения БТА в ЭОМ, свидетельствует о том, что традиционную методику применяет большинство офтальмологов [106, 120, 146, 147, 150, 158, 162, 163, 170, 193, 355].

Техника выполнения заключается в следующем. Для инъекции БТА применяют 1,0 мл туберкулиновый шприц с монополярной иглой-электродом 27 G.

Наконечник иглы изолируют таким образом, что записываемый сигнал посылается только от кончика иглы. Монополярную иглу-электрод, соединенную с электромиографом через усилитель, вкалывают в ЭОМ-цу трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает электрические импульсы и трансформирует их в звуковые сигналы. Перед инъекцией выполняют местную анестезию посредством инстилляции в глаз пропакаина или аметокаина. Пациента просят перевести взгляд в противоположенную сторону от мышцы, в которую производят инъекцию. После этого хирург вводит иглу в ЭОМ-цу. Затем пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла, это активизирует моторные волокна мышцы. Если игла введена в мышцу, электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в мышце. БТА вводят в ЭОМ-цу, когда звук электромиографа достигает пика [312].

Более эффективным для интерпретации локализации иглы при выполнении инъекции БТА является использование компьютерной обработки сигналов электромиографа ЭМГ [198].

В последнее время появилась информация о применении альтернативного традиционной методики способа введения БТА при лечении параличей VI пары ЧМН травматического генеза. Методика заключается в выполнении инъекций трансконъюнктивально в субтеноновое пространство в 10 мм от лимба в зону проекции медиальной прямой мышцы с помощью 1,0 мл туберкулинового шприца с иглой 27 G [212]. По мнению авторов, предложенная методика позволяет избежать, в первую очередь, такого осложнения, как перфорация склеры.

В некоторых случаях выполняют интраоперационное введение БТА в ЭОМ. Например, при комбинированном лечении выраженной экзодивиации, когда большая резекция ЭОМ сочетается с большой рецессией ЭОМ и введением в нее БТА [307].

1.6.2. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического (паретического) косоглазия в острой стадии развития заболевания Наиболее широкое применение инъекции БТА в ЭОМ-цы получили при лечении паралитического косоглазия в острой стадии развития паралитического процесса.

Применение инъекций БТА в латеральную ЭОМ-цу позволяет в 100% (девять пациентов) достичь восстановления функций медиальной ЭОМ-цы с горизонтальной фузией в первой позиции взора, только у 4-х (44%) отмечается значительное восстановление вертикальной подвижности [277]. Однако авторы указывают на то, что поскольку у некоторых пациентов выздоровление могло наступить спонтанно, для более объективной оценки эффективности лечения необходимо проведение двойного слепого рандомизированного исследования.

У детей использование БТА является методом выбора в острой фазе паралича. При полном параличе сначала выполняется инъекция в наружную ЭОМ-цу, вторым этапом денервируется прямая ЭОМ-ца вертикального действия, если существует вертикальное отклонение в прямой позиции взора с ограничением подвижности в направлении взгляда, необходим контроль ЭМГ [159]. Ботокс вводится в ЭОМ-цу не ранее 3-х недель с момента возникновения паралича, доза в зависимости от этиологии, степени ограничения подвижности и результатов тракционного теста составляет от 2,5 до 5 ЕД, в отдельных случаях – 7,5 ЕД [159].

В исследованиях Schumacher-Feero L.A. и соавторов (1999) показано, что инъекция БТА в латеральную прямую мышцу позволяет улучшить положение глаз в первой позиции взора. Лучшие результаты достигаются при относительной сохранности внутренней прямой мышцы. Если паралич полный или поражение двухстороннее улучшения не будет достигнуто [349].

Инъекция БТА эффективна в двух ситуациях.

Во-первых, если девиация становится практически постоянной, то инъекция выполняется в контралатеральную нижнюю прямую мышцу, это позволяет поднять глаз до горизонтальной линии взора, при этом парализованная верхняя косая мышца часто начинает работать более эффективно. Но при этом возможно появление проблемы, заключающейся в том, что возникает индуцированный парез здоровой мышцы на здоровом глазу, что создает определенные трудности для пациента [356].

Во-вторых, выполняется инъекция в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу при ее гиперфункции. Около 2/3 пациентов достигают и сохраняют фузию на протяжении всего постинъекционного периода [356].

У детей при врожденной форме паралитического косоглазия в случае обращения в ранние сроки возможно введение БТА в малых дозах в мышцы цикловертикального действия [159]. В случае приобретенных форм применение БТА возможно в острой фазе или при попытке упростить хирургическое лечение [159]. Дозировка Ботокса составляет от 1,25 до 5,0 ЕД в зависимости от мышцы, в которую предполагается инъекция. Необходим контроль ЭМГ для точной локализации ЭОМ-цы, в которую предполагается инъекция, так как инъекция в другие топографически близкие ЭОМ-цы могут привести к нежелательным результатам. В зависимости от клинически доминирующих характеристик инъекция БТА выполняется в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу, верхнюю прямую мышцу или контралатеральную нижнюю прямую мышцу [159]. Если планируется выполнение инъекции БТА очень маленьким детям, то для точной локализации ЭОМ-цы рекомендуется выполнять разрез конъюнктивальной и теноновой оболочек, хотя при этом теряется одно из самых основных преимуществ БТА перед оперативным лечением [159].

При двустороннем приобретенном параличе БТА вводился под контролем ЭМГ в нижнюю косую или верхнюю прямую ЭОМ-цу в зависимости от того, гиперфункция какой мышцы была более выраженной. Если срок с момента возникновения паралича до 3-х месяцев, то доза Ботокса составляла 2,5 ЕД, при сроке более 3-х месяцев – 5,0 ЕД. При недостаточном эффекте инъекции повторялись [272].

При острых односторонних параличах инъекции БТА в гиперфункциональные ЭОМ позволяют избежать хирургического лечения [390].

Применение БТА при лечении острых случаев параличей VI пары ЧМН является наиболее частым и эффективным [112, 119, 130, 138, 152, 237, 242, 257, 263, 276, 294, 295, 298, 305, 326, 364, 409, 416].

Выработаны определенные критерии тактики использования БТА.

Учитывая высокую частоту спонтанного восстановления функций наружной прямой мышцы в острый период, лечение БТА целесообразно лишь при возникновении контрактуры внутренней прямой мышцы, подтвержденной тракционным тестом [152, 277].

Офтальмологи, являющиеся членами AAPOS и NANOS, провели исследование сравнительной эффективности консервативного лечения и инъекции БТА в ипсилатеральные медиальные ЭОМ-цы при остром посттравматическом параличе VI пары ЧМН. Выводы следующие: обе группы пациентов имели одинаково высокую степень восстановления [187].

Если в течение одного месяца не наступает улучшения, выполняется инъекция во внутреннюю прямую мышцу в малой дозировке – 1,0-2,0 ЕД Ботокса только для перемещения глаза к средней линии взора, это позволяет пациентам пользоваться фузией пока ожидается спонтанное восстановление паралича. При этом не будет полного паралича приведения, так как некоторая степень подвижности будет сохранена при использовании малой дозировки БТА [356].

При возникновении паралича у детей инъекция БТА во внутреннюю прямую мышцу выполняется в период с 15-го дня с момента возникновения до месяцев. Критерием назначения инъекции во внутреннюю прямую ЭОМ-цу является наличие 3 степени ограничения приведения [159]. Доза Ботокса, вводимая во внутреннюю прямую мышцу в зависимости от этиологии, степени ограничения подвижности, результатов проведения тракционного теста, обычно составляет от 2,5 до 5,0 ЕД, в некоторых случаях доза может быть увеличена до 7,5 ЕД [160].

Прогноз наступления выздоровления после применения БТА при острых билатеральных параличах не такой высокий, как при монолатеральных [277, 349]. В случаях выполнения инъекции при одностороннем поражении до 40-го дня с момента заболевания у 22-х из 29-ти пациентов (76%) достигается полное восстановление подвижности (средний срок наблюдения 14 месяцев) [276].

Применение БТА эффективно при относительно сохранных функциях латеральной прямой мышцы [349].

Хороший терапевтический эффект при одной инъекции 2,5 ЕД Ботокса при одностороннем параличе отведения, выполненной на 3-4-м месяце, был достигнут в 84% случаев (из 7-х пациентов) [306].

Инъекции БТА в ЭОМ-цы являются идеальным способ лечения паралитической эзотропии [409].

Ziylan S. с соавт. провел сравнительный анализ результатов лечения 15-ти пациентов, которым была выполнена хемоденервация в первый месяц после начала заболевания, и 7-х пациентов, которым была назначена только окклюзия. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал одинаковую частоту улучшения функций: 73,3 и 71% соответственно, но у пациентов, которым была выполнена инъекция препарата Ботокс, уменьшение косоглазия и отсутствие двоения наступило в более ранние сроки [416].

Holms J.M. с соавт. указывает на то, что инъекции препаратов токсина ботулизма имеют определенную ценность при лечении острых параличей и парезов травматического происхождения. Детям это позволяет приобрести бинокулярное зрение и предотвратить развитие амблиопии. Для взрослых пациентов отсутствие диплопии и бинокулярная работа позволяют улучшить зрительные функции и качество жизни [186].

Таким образом, из анализа литературных источников, посвященных применению Ботулотоксина-А при лечении паралитического косоглазия в острой стадии развития патологического процесса можно заключить, что:

– результаты большинства авторов основаны на наблюдении небольшого количества пациентов;

– лучшие результаты лечения достигаются при выполнении инъекции в первые два месяца заболевания, при одностороннем поражении и относительно высоких остаточных функциях пораженной мышцы;

– создание хемоденервации пациентам детского возраста позволяет восстановить бинокулярные функции и предотвратить развитие амблиопии, а взрослым пациентам повысить качество жизни;

– однако эффективность лечения при использовании БТА сильно различается у разных авторов и даже ставится под сомнение при сравнении с симптоматическим лечением.

1.6.3. Использование Ботулотоксина-А при лечении паралитического (паралитического) косоглазия в хронической стадии развития заболевания В офтальмологической литературе имеются упоминания о случаях применения инъекций препаратов БТА в хронический период развития патологического процесса только при поражении VI пары ЧМН.

Анализ различных методов лечения хронического паралича VI пары ЧМН различного происхождения [61, 267] свидетельствует о том, что принятые критерии выздоровления (отсутствие двоения в прямой позиции взора и эзотропия для дали менее 10 пр. дптр) были достигнуты при инъекции Ботокса в медиальные ЭОМ-цы в 10% случаев, при консервативных методах – в 15%, при комбинированных методах лечения (хирургия и Ботокс) – в 25% и при выполнении только хирургии – в 39% случаев [190].

Инъекции БТА в медиальные мышцы могут привести к выравниванию положений глаз, устранить контрактуру медиальных прямых мышц и восстановить фузию, пациенты у которых сила латеральной прямой мышцы более грамм (норма 60-80 грамм) являются отличными кандидатами для выполнения данной процедуры [356].

Некоторые офтальмологи, например Iwashige H. и соавторы (1995) применяют инъекции БТА в дозе 1,25 ЕД для решения вопроса о необходимости выполнения операции в модификации Jensen для достижения 100% выздоровления, при этом критериями служат: максимальное уменьшение девиации после применения БТА до 68% и отсутствие спонтанного выздоровления в течение 12 месяцев [200].

Применение БТА при лечении параличей VI пары ЧМН онкологического происхождения или другой этиологии не повышает эффективность выздоровления [217, 277, 294].

При хроническом параличе VI пары ЧМН (через 5 месяцев и более после начала заболевания) выполняется хемоденервация медиальной ЭОМ-цы, являющейся антагонистом пораженной латеральной ЭОМ-цы с помощью инъекции БТА дозой 2,5-7,5 ЕД. Положительный лечебный эффект был достигнут у 41% из 22 пациентов, у 32% в первой позиции взора сохранялось бинокулярное зрение. Результаты оценивались через 6 месяцев после инъекции [328].

Хороший терапевтический эффект при одной инъекции 2,5 ЕД Ботокса при одностороннем параличе отведения, выполненный на 6-11-м месяце (6 пациентов) и через 1 год (7 пациентов), был достигнут соответственно в 74 и 34% случаев [306].

Применение БТА не влияет на выздоровление пациентов, если через месяцев после начала заболевания латеральные прямые мышцы имеют слабые функции, даже без контрактуры внутренней прямой мышцы. Вывод сделан на основе результатов лечения 4 пациентов, срок наблюдения 14 месяцев со дня выполнения инъекции БТА [295].

Таким образом, анализ данных литературы, посвященной применению инъекций Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при паралитическом косоглазии в хроническую стадию развития патологического процесса, позволяет сделать выводы, что:

– результаты лечения основаны на наблюдениях небольшого количества пациентов. Результаты сильно различаются у разных авторов;

– исследования проведены только при поражениях отводящего нерва;

– ряд авторов применяет хемоденервацию для определения объема последующей хирургии.

1.7. Хирургическое лечение паралитического (паретического) косоглазия Хирургическая коррекция паралитического (паретического) косоглазия является основным методом лечения нарушенных при данной патологии функций глазодвигательной системы и косметического дефекта.

1.7.1. Хирургическое лечение при поражении n. oculomotorius Наиболее вариабельным, с точки зрения разнообразия предлагаемых методов хирургической коррекции паралитического косоглазия, является подход к лечению при поражениях глазодвигательного нерва.

Wright K.W. и Spiegel P.H. (1993, 2003) отмечали, что лечение паралича глазодвигательного нерва является крайне трудным, так как нет назального усилия со стороны паретичных вертикальных прямых мышц. Медиальное усилие может быть в некоторой степени увеличено транспозицией сухожилия верхней косой мышцы к месту прикрепления внутренней прямой, однако при этом возникает ограничение опускания глаза и, как результат, выраженная гипертропия при взгляде вниз. При полном параличе глазодвигательного нерва нет достаточно эффективного оперативного вмешательства. Однако комбинированное выполнение тенотомии верхней косой мышцы в сочетании с ипсилатеральной рецессией латеральной прямой и большой резекцией медиальной прямой мышцы может улучшить положение глаз. Если эта операция не приводит к хорошему косметическому результату, авторы предложили расщеплять латеральную прямую мышцу и пересаживать эти половины к назальному краю верхней и нижней прямых мышц. Эта процедура может привести к выравниванию положения глаза, однако горизонтальная экскурсия остается минимальной [406, 407, 408].

Wilson II F.M. (1992) отмечал, что восстановление многих потерянных векторных сил глаза невозможно с помощью двух оставшихся активных мышц.

Зачастую адекватное выравнивание бинокулярных функций в первой позиции взора и незначительная подвижность вниз для чтения может быть всем тем, на что можно надеяться. Несмотря на то, что хорошие моторные функции могут быть достигнуты у большинства пациентов, хирургия должна быть тщательно спланирована у пациентов с полным параличом и хорошими бинокулярными зрительными функциями, после того как поднимание века и неполное достижение ровного положения глаз без восстановления способности к бинокулярному зрению может спровоцировать инвалидизирующую диплопию. Пациенты, по крайней мере, с частичным восстановлением нервных функций или неполным парезом являются наилучшими кандидатами для хороших функциональных и косметических результатов. Успешное исследование призматической адаптации (предоперационная нейтрализация манифестной девиации с помощью призм Френеля), создающей пациенту комфорт является полезным для определения вероятности удовлетворенности пациента от хирургического лечения.

Часто, особенно при неполных парезах, большая рецессия-резекция горизонтальных прямых мышц является эффективной для устранения экзодевиации, а перемещение вверх – для устранения гипотропии. Хотя и нечасто но, транспозиция сухожилия верхней косой мышцы может быть эффективной при полном параличе, тем не менее, после этой процедуры часто могут наблюдаться аномальные, а иногда грубые, движения глаз [402].

Salazar-Leon J.A. и соавторы (1998) предложили выполнять фиксацию глаза путем подшивания полоски fascia lata к его медиальной части и назальному периосту. У всех пятерых пациентов (7 глаз) с вторичной экзодевиацией, возникшей в результате поражения глазодвигательного нерва было достигнуто улучшение положения глаз [342].

Maruo T. и соавторы (1996) выполнили 138-ым пациентам с вторичной экзотропией, возникшей в результате паралича глазодвигательного нерва, транспозицию верхней косой мышцы и резекцию внутренней прямой мышцей в комбинации (или без нее) с рецессией латеральной прямой. Одинаковые результаты были достигнуты при транспозиции верхней косой при полном параличе и резекции внутренней прямой при парезе нерва. Не было выявлено преимущества при комбинированной транспозиции верхней косой и резекции внутренней прямой. Несмотря на метод хирургии, комбинированная рецессия латеральной прямой позволила в значительной степени улучшить результат хирургии [264].

По мнению zkan S.B. (2010) методы хирургического лечения полного паралича глазодвигательного нерва заключаются в ослаблении латеральной прямой мышцы, резекции медиальной прямой мышцы, транспозиции сухожилия верхней косой и процедуры, которая будет удерживать глаз в состоянии пассивной аддукции [252].

По мнению Gottlob I.G. и соавторов (1991), Morad Y. и соавторов (2005), Velez F.G. и соавторов (2004) эффективными методами ослабления медиальной прямой мышцы при полном параличе является ее супрамаксимальная рецессия, подвешенная назад (“hang back”) рецессия в сочетании с фиксацией латеральной прямой мышцы к периосту орбитальной стенки и инъекции БотулотоксинаА при резидуальных девиациях [165, 289, 393].

По мнению Heo H., Park S.W. (2008) задняя фиксация теноновой оболочки латеральной прямой мышцы для ее инактивации является методом, альтернативным фиксации к периосту орбитальной стенки, предложенной zkan S.B.

[180]. Потенциальная обратимость процедуры является преимуществом обоих методик, упомянутых выше.

По мнению Gottlob I.G. и соавторов (1991), Young T.L. и соавторов (2000) транспозиция сухожилия верхней косой мышцы для коррекции гипотропии, создания аддукторной функции верхней косой, создания механического барьера по отношению к абдукции и, таким образом, предотвращению возврата экзодевиации может быть выполнена путем разрушения блока и резекции сухожилия верхней косой мышцы [165, 413].

Salazar-Leon J.A. и соавторы (1998), Villasenor Solares J. и соавторы (2000) для постоянного эффекта фиксации глаза к орбитальному периосту в состоянии пассивной аддукции предложили использовать fascia lata, силиконовую ленту или сухожилие верхней косой мышцы [342, 394].

Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. и Азнаурян Э.И. (2003, 2013) предложили оригинальную методику транспозиции наружной прямой мышцы при параличах глазодвигательного нерва. Расщепленная на верхнюю и нижнюю порцию наружная прямая мышца отсекается от анатомического места прикрепления, проводится за глазное яблоко и подшивается к склере соответственно в верхневнутреннем и нижне-внутреннем квадрантах в 5 мм от линии, соединяющей точки прикрепления верхней, внутренней и нижней прямых мышц. Дополнительно наружная прямая мышца фиксируется к склере в 14 мм латеральнее от места прикрепления наружной прямой. По мнению авторов, предложенная операция позволяет: значительно ослабить функцию наружной прямой мышцы, что необходимо для осуществления внутренней прямой ЭОМ-ей приведения;

сохранить абдукцию. В результате проведения операции у всех 17-ти пациентов была достигнута ортопозиция в прямом направлении взора, объем приведения был увеличен до 15-20° при полном сохранении отведения [11, 78].

При тотальных параличах Daniell M.D. и соавторы (1996), Khaier A. и соавторы (2008) и zkan S.B. (2006) предложили использовать тракционные швы для удержания глаза в положении пассивной абдукции в переходном периоде в течение 6 недель для повышения хирургического эффекта [123, 218, 308].

По мнению zkan S.B. (2010) при неполном параличе глазодвигательного нерва с вовлечением верхней и нижней веточки или изолированным вовлечением экстраокулярных мышц, лечение должно быть запланировано в зависимости от пораженных ЭОМ-ц. Отдать предпочтение можно рецессии-резекции или транспозиции с рецессией или хемоденервацией. При изолированном параличе нижней прямой мышцы транспозиция горизонтальных прямых мышц работает более совершенно без ослабления верхней прямой мышцы. Полный паралич может быть представлен с частичным поражением и в этом случае, лечение должно быть адаптировано в зависимости от степени поражения отдельных ЭОМ-ц. Поскольку целью лечения является расширение зоны, свободной от диплопии, при необходимости может быть прооперирован здоровый глаз. В этом случае может быть выполнена фаден-операция или рецессия синергиста на ведущем глазу [252].

По мнению Ferris J.D. и Davies P.E.J. (2007) пациенты с полным птозом не должны рассматриваться для хирургии; многие могут быть подвергнуты консервативному лечению с помощью окклюзии или призматической коррекции.

Решение о проведении хирургии при параличах III-го ЧМН должно быть основано на реалистичных ожиданиях того, что достигнутые результаты могут быть ограниченными и это необходимо тщательно взвесить, принимая во внимание потенциальные осложнения хирургии [144].

По мнению Mudgil A.V. и Repka M.X. (1999) при полном параличе, единственной целью является улучшение косметического положения глаз. Очень редко возникает какое-нибудь улучшение подвижности глаза, в равной степени, как и восстановление поля зрения без диплопии [291].

Schumacher-Feero L.A. и соавторы (1999) считают, что при частичном параличе хорошее моторное выравнивание в первичной позиции взора, увеличение и централизация поля бинокулярного зрения являются реалистичными целями хирургии [349].

По мнению ряда авторов очень важно попытаться сохранить глаз в приведении после операции, если исключена послеоперационная реэкзотропия.

Методы решения этой проблемы различны. Так Daniell M.D. и соавторы (1996), Khaier A. и соавторы (2008) предложили использование тракционных швов (шелк 5/0), наложенных на место прикрепления верхней и нижней прямой мышцы и выведенных через крайние медиальные своды и кожу верхнего и нижнего века. Швы завязываются над тарзорафическимим валиками и оставляются на 6 недель [123, 218]. Gottlob I.G. и соавторы (1991) использовали резекцию и транспозицию сухожилия верхней косой к склере между верхней и медиальной прямой мышцей [165]. Scott A.B. (1977) эффективно выполнял резекцию и транспозицию сухожилия верхней косой к периосту медиальной стенки орбиты [360].

Lee V. с соавторами (2001) в случаях врожденных параличей предлагают выполнять комбинированную хирургию: рецессия-резекция горизонтальных прямых с их транспозициями вверх, ослабление верхней косой и наложение тракционных швов. По мнению авторов, этот объем хирургии косоглазия в комбинации с оперативным устранением птоза верхнего века позволяет добиться удовлетворительных косметических результатов [245].

Таким образом, анализ данных литературных источников, посвященных хирургическому лечению паралитического косоглазия при поражениях III пары ЧМН, позволяет сделать выводы, что:

– остается неоднозначным отношение к эффективности усиливающей операции на внутренней прямой мышце, несмотря на то, что она является единственной мышцей, чье первичное действие направлено на приведение;

– предлагаются технически сложные хирургические решения, направленные на создание пассивного аддукционного усилия (эффективность этих процедур является сомнительной, риск развития осложнений считается большим);

– остается открытым вопрос о первичности хирургического устранения птоза верхнего века:

– экзотропия является одним из факторов, симулирующих большую степень птоза (верхнее веко лишается «опоры»);

– гипотропия так же является причиной опущения верхнего века (впрочем, и птоз, в свою очередь, приводит к некоторой степени гипотропии);

– без коррекции птоза будет нерешенным диагностический прогноз стойкой диплопии, после устранения косоглазия в прямом направлении взора.

1.7.2. Хирургическое лечение при поражении n. trochlearis Тактика и методы при планировании оптимального хирургического лечения при поражениях IV пары ЧМН имеют существенные различия у офтальмологов, представляющих те или иные страбизмологические школы.

Кащенко Т.П. с соавторами (2013), проведя анализ ближайших и отдаленных послеоперационных результатов одномоментного хирургического вмешательства на 3-х ЭОМ-цах при сочетании эзотропии с гиперфункцией нижней косой мышцы, показали эффективность достижения ортотропии в 98 и 90% случаев соответственно [32]. Дозирование рецессии нижней косой мышцы проводилось по схеме, предложенной Аветисовым Э.С., Кащенко Т.П., Алазме А. [2, 3, 7, 8, 14, 15].

Knapp P. и Moore S. (1969, 1971, 1976) предложили схему диагностики и хирургического лечения пареза верхней косой мышцы [223, 224, 225]. В 1986 г.

эта схема была модифицирована Scott W.E. и Kraft S.P. [365]. Большинство хирургов придерживаются этой схемы при выборе объема хирургического лечения при поражении IV пары ЧМН.

Kushner B.J. (2010) оценил эффективность лечения параличей верхней косой, отнесенных ко 2-му классу по Knapp, при гипертропии в прямой позиции взора не более 10 пр. дптр. Автор предлагал выполнять назальные транспозиции ипсилатеральной нижней прямой мышцы на 7 мм в комбинации с рецессией контралатеральной нижней прямой. В 100% случаев отмечено клинически значимое уменьшение гипертропии, эксциклотропии и диплопии [234].

Noorden G.K. von. (1988, 1996, 2002) предложил для выбора операции при лечении пациентов, отнесенных к 4-му и 5-му классам по Knapp следующую тактику: рецессия ипсилатеральной нижней прямой или контралатеральной верхней прямой ЭОМ необходимо проведение тракционного теста в условиях общей анестезии. Если тест положительный при попытке ротировать парализованный глаз вниз при контрактуре верхней прямой мышцы, выполняется ее рецессия на 4-5 мм. Если тест отрицательный – выполняется тот же объем рецессии на контралатеральной нижней прямой мышце или накладываются регулируемые швы [299, 301, 302].

Если отсутствует вертикальная девиация и имеет место только эксциклотропия, выполняется транспозиция сухожилия верхней косой мышцы по Harada и Ito (1964) [176]. Техника операции хорошо описана Ferris J.D. и Davies P.E.J.

(2007). Целью операции является усиление передних (отвечающих за торсию) волокон сухожилия верхней косой мышцы для коррекции эксциклоторсии. Эта операция не корректирует (или оказывает очень слабый эффект) вертикальную девиацию любой степени выраженности и не приводит к возникновению индуцированного синдрома Brown. Эта техника показана при большинстве случаев симптоматической эксциклоторсии при приобретенных (чаще посттравматических) парезах и параличах блоковидного нерва. Операция Harado-Ito способна устранить эксциклоторсию до 10° в прямой позиции взора и до 15-20° при переводе взгляда вниз[144].

При двустороннем эквивалентном поражении выполняется одномоментная операция на обоих глазах. Выполняется одномоментная дубликатура сухожилий верхних косых мышц сочетано с миоэктомией нижних косых мышц в случаях явных гиперфункциях этих мышц. Когда параличи не равные, сначала оперируется наиболее пораженный глаз [299, 301].

Wallace D.K. и Noorden G.K. von (1994) подчеркивают, что врожденная гипофункция верхней косой мышцы часто не предполагается до тех пор, пока хирург не имеет возможности определить местонахождение ее сухожилия. В этих случаях вид операции зависит от наличия гиперфункции верхней косой мышцы. Если она имела место, а гипертропия в парализованном поле взора была меньше 25 пр. дптр., выполняется миоэктомия нижней косой и рецессия ипсилатеральной верхней прямой мышцы 3-4 мм. Если девиация была более пр. дптр, планируемая хирургия дополняется рецессией контралатеральной нижней прямой мышцы. Если перед операцией не выявляется гипертропия в приведении, выполняется рецессия контралатеральной нижней прямой мышцы [396].

Mumma J.V. (1974) при циклотропии в нижнем направлении взора предложил выполнять назальную транспозицию нижней прямой мышцы [292].

Wilson II F.M. (1992) частично соглашается с принципами схемы лечения, предложенными Knapp P. При гиперфункции нижней косой мышцы, которая является антагонистом верхней косой мышцы, и девиации в первичной позиции взора не более 15 пр. дптр выполняется максимальное ослабление нижней косой. Если гиперфункция нижней косой мышцы сопровождается вертикальной девиацией более 15 пр. дптр, выполняется комбинированное ослабление нижней косой мышцы и контралатерального синергиста – нижней прямой мышцы.

Если в прямой позиции девиация больше 35 пр. дптр должна быть рассмотрена хирургия на трех ЭОМ, которая обязательно должна включать рецессию гиперфункционального антагониста – нижней косой мышцы и операцию на вертикальной прямой мышце [402].

Дубликатура верхней косой мышцы является процедурой с трудным расчетом объема. Ее результаты лучше, если девиация наибольшая в противоположном взгляде вниз и верхняя косая мышца явно умеренно гипофункциональна. Эта операция является идеальной в случаях приобретенных двусторонних парезах верхней косой мышцы [144].

Saunders R.A. (2009) в своей работе провел исторический анализ операций, используемых для усиления действия верхней косой мышцы, методов расчета хирургических дозировок и связь между врожденным происхождением и слабостью сухожилия, исследованной во время оперативного вмешательства. В заключении сделаны следующие выводы: у пациентов с врожденным параличом верхней косой слабость сухожилия выражена в большей степени, что подтверждается измерением непосредственно при выполнении дубликатуры. Движения предполагаемого нормального сухожилия верхней косой через блок вариабельны и могут быть меньше, чем предварительно думалось [344].

В другом исследовании Durnian J.M. и Marsh I.B. (2011) проанализировали результаты проведения дубликатуры верхней косой при параличах верхней косой за период более чем 17-ти лет. В 71% случаев отмечен хороший эффект (уменьшение как гипертропии, так и эксторсии), достигнутый после выполнения одного этапа лечения. В остальных случаях потребовалось проведение ослабляющих операций на контралатеральных нижних прямых или ипсилатеральных нижних косых [134].

Wright K.W. и Spiegel P.H. (1999, 2003) предлагают свою хирургическую стратегию для односторонних и двусторонних парезов верхней косой мышцы.

В случае одностороннего пареза верхней косой мышцы справа, при котором определяется гипертропия менее 10 пр. дптр и гиперфункция нижней прямой мышцы, гипофункция верхней косой минимальная может быть устранена путем проведения простой операции, ослабляющей действие нижней косой мышцы (рецессия или частичная антеропозиция: полная антеропозиция выполняется при гиперфункции нижней косой мышцы 4 степени, при 3 степени – 1 мм за местом прикрепления нижней прямой мышцы, при 3 степени – 3-4 мм, при степени – 4 мм кзади и 2 мм латеральнее). Если гипертропия в прямой позиции превышает 15 пр. дптр, изолированной дозированной антеропозиции нижней косой мышцы может быть недостаточно для коррекции гипертропии без ограничения подвижности вверх. В этом случае хирург дополнительно должен выполнить рецессию контралатеральной нижней прямой мышцы и частичную антеропозицию ипсилатеральной нижней косой мышцы. Однако известно, что после выполнения рецессии нижней прямой мышцы возможна гиперкоррекция, поэтому к этой операции нужно относится сдержанно [406, 407].

Bhola R. с соавторами (2005) показали, что изолированная дубликатура верхней косой мышцы является безопасной и высокоэффективной операцией при врожденных и приобретенных параличах блоковидного нерва [84].

Merino P. с соавторами (2008) изучили случаи постхирургической гиперкоррекции монолатерального паралича верхней косой, разделив их на три группы: чрезмерный объем хирургии; двусторонние маскированные параличи; антиэливационный и адгезивный синдром. Во всех случаях лечение (хирургия или хемоденервация) требовалось, когда были жалобы на диплопию в прямой позиции взора и в позиции для чтения [273].

По мнению zkan S.B. (2010) при девиации более 15 пр. дптр необходима операция на двух ЭОМ [252].

Хведелидзе Т.З. с соавторами (2011) при величине гипертропии в приведении более 25-30° предлагают одностороннюю тенотомию нижней косой мышцы [52].

Передняя дозированная транспозиция нижней косой мышцы успешно выполняется Поповой Н.А. [38, 39, 40, 41, 42, 43] и Жуковой О.В. [28].

Попова Н.А. (2012) на основании оценки результатов применения данной методики 82-м пациентам детского возраста делает вывод: гипертропии в прямой позиции взора полностью устранена в 93% случаев, V-синдром – у 82% детей, вынужденное положение головы – у 95,7% пациентов, в 98% – достигнуто бинокулярное зрение [44].

Кроме того, Попова Н.А. с соавторами (2009) провела сравнительный анализ результатов лечения 170-ти детей, которым были выполнены рецессия, миоэктомия, антериоризация в модификации Elliot L. и Nankin J. [135] и антериоризации по авторской методике. Был сделан вывод, что лучшие результаты были достигнуты у пациентов, которым была выполнена антериоризация нижней косой по одной из двух вышеупомянутых методик: отсутствие гипертропии в прямой позиции взора в 76,3% случаев, избирательное положение головы устранено у 96% пациентов, V-синдром устранен у 86% пациентов [42].

Mims J.L. (2003) не рекомендует выполнять переднюю транспозицию при монолатеральных парезах [283]. Hussein M.A. и соавторы (2007) предложили выполнять переднюю и назальную транспозицию нижней косой мышцы для лечения пациентов с врожденным отсутствием сухожилием верхней косой мышцы [199].

Prez I. и Fernndez M. (2006) показали эффективность лечения 11 пациентов с гиперфункцией нижних косых мышц (от степени +1 до +4). В 73,3% случаев функция нижней косой была нормализована. Авторы предложили производить краевые надрезы с помощью электроножа. Ширина надреза составляла 2/3 ширины мышцы, два надреза выполнялись с переднего края мышцы, третий с заднего края в промежутке между первыми двумя [316].

Mellott M.L. с соавторами (2002) доложили о результатах хирургического лечения ассиметричных билатеральных парезах верхних косых мышцах. При гиперфункции нижних косых мышц, равных степеням от 0 до +2, выполнялись краевые миотомии (в комбинации с рецессией или миоэктомией нижних косых, гиперфункция которых была более выраженной), что позволило уменьшить или устранить гипертропию в прямой позиции взора [270].

Антипова Ю.Н. и Волик Е.И. (2002) предложили отсекать нижнюю косую мышцу от ее анатомического места прикрепления к склере без предварительного прошивания. После сокращения нижней косой мышцы и выхода ее в операционную рану, мышца прошивается на весу и фиксируется к склере у латерального края нижней прямой мышцы двумя узловыми швами [17].

Горбенко В.М. (2006) запатентовал свой способ выполнения ослабляющей операции: «…при угле девиации до 15° кверху при аддукции ширина выделяемого участка нижней косой мышцы составляет 1/3 часть от общей ширины мышцы; при угле девиации от 15° до 25° – 1/2 часть от общей ширины мышцы и при угле девиации от 25° до 35° – 2/3 от общей ширины мышцы. При угле девиации свыше 35° производят выделение всей ширины нижней косой мышцы…» [20, 51].