ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины

Федерального медико-биологического агентства России»

На правах рукописи

Абдулаева

Софья Вячеславовна

Лазерный липолиз в пластической хирургии

14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель д.м.н., профессор Данилин Н.А.

Москва 2014 г.

0

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………4-8 Глава 1. Обзор литературы 1.1 Современное состояние вопроса обьемной и контурной коррекции тела………………………………………………………………………... 1.2 Анатомия жировой ткани……………………...……………………...9- 1.3 Ожирение……………………………………………………………...11- 1.4 Хирургическое моделирование контуров тела……………………..13- 1.5 Липосакция и ее виды………………………………………………...14- 1.6 Лазерный липолиз…………………………………………………….22- Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Общая характеристика больных и методов оперирования………..25- 2.2. Используемая аппаратура…………………………………………...28- 2.3. Методики предоперационного и послеоперационного обследования пациентов ………………………………………………………….............43- 2.4. Методики выполняемых операций: механическая липосакция, лазерный липолиз и комбинированный метод……………………………………..47– 2.5. Послеоперационные мероприятия и рекомендации……………....56– 2.6. Статистические методы исследования в клинике……………………. Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1 Оценка субьективных результатов…..……………………………..58 – 3.2 Оценка обьективных результатов……………………………………….. 3.2.1 Результаты пирометрических исследований………………………65- 3.2.2 Результаты ультразвуковых исследований………………………...68- 3.3.3 Результаты биоимпедансных исследований……………………….72- 3.3.4 Результаты капилляроскопических исследований………………...77- 3.3 Показания и противопоказания к механической, лазерной и комбинированной липосакции………………………………………….. 79 – 3.4 Ранние и поздние послеоперационные осложнения, методы их коррекции……………………………………………………………….....83 – 3.5 Клинические примеры………………………………………………87 – Заключение………………………………………………………………107 - Выводы…………………………………………………………………..116 – Практические рекомендации…………………………………………......... Список литературы…………………………………………………….119 -

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АО – артериальный отдел капилляра АО ср, ВО ср – средние значения скорости кровотока артериального и венозного отдела капилляров ВО – венозный отдел капилляра ЖМ – жировая масса организма ЖТ – жировая ткань ИМТ – индекс массы тела ЛСКК – линейная скорость капиллярного кровотока МЦР – микроциркуляция ОО – основной обмен ОСКК – объёмная скорость капиллярного кровотока ПЖК – подкожно-жировая клетчатка ПО – переходный отдел капилляра п/о – послеоперационный (ая) ТМ – тощая масса организма УЗ – ультразвук УЗИ – ультразвуковое исследование Актуальность темы Каждая эпоха создает свой идеал красоты. Отношение к полноте и пропорциям человеческого тела менялось в разные времена. В настоящее время принято считать, что локальные избыточные отложения подкожного жира являются всего лишь эстетическими дефектами фигуры, однако это не означает, что они не могут приводить к возникновению у пациентов серьезных психологических проблем. Попытки коррекции фигуры с помощью: диеты, пищевых добавок, физических упражнений или косметологических мероприятий (мезотерапия, криотерапия, грязелечение, лимфодренаж, электролиполиз, миостимуляция, прессотерапия) малоэффективны, либо дают временный результат [15].

Поэтому одним из актуальных вопросов современной медицины является разработка эффективных и малотравматичных методов решения данной проблемы, что, естественно, не способствует выработки единого подхода к вопросам лечения между различными специалистами (косметологами, пластическими хирургами, диетологами, гастроэнтерологами).

Многолетняя клиническая практика подтверждает, что удаление лишнего жира методом липосакции остается в настоящее время наиболее радикальным способом при коррекции его избыточного отложения, дающим возможность в относительно короткие сроки добиться ощутимых положительных сдвигов в изменении контуров тела и обусловленной этим социальной адаптации пациентов. Липосакция (suction-отсасывание, аспирация) – хирургическая операция вакуумного удаления избыточного подкожного жира. Существующее разнообразие методик липосакции вносит диссонанс во взгляды хирургов, требуя уточнения позиций в вопросе выбора оптимальной методики контурной коррекции тела [5].

Методика лазерного липолиза, несмотря на свою новизну, уже завоевала одобрение и признание многих зарубежных пластических хирургов. Воздействие лазера на жировую ткань впервые было описано Аpfelberg D. в 1992 году. В публикации Blugerman G. и Shavelzon D. представлен опыт работы с лазерами, основанный на прямом воздействии лазерным излучением на жировую ткань при процедуре, получившей назваение «Лазерный липолиз». Позже Badin A. в году опубликовал отчет о своем опыте лазерного липолиза, где автор осветил важный аспект подтяжки кожи. Neira R. выявил и описал образование микроперфораций на мембране адипоцитов после лазерного воздействия на нее.

Лазерная технология селективного воздействия лазерного (=1064 нм) излучения (Nd:YAG) на жировые клетки заключается в эффекте разрушения термомеханический эффекты и избирательное поглощение излучения клеточными мембранами приводят к быстрому разрушению и опорожнению содержимого жировых клеток. В результате указанного образуется жидкая субстанция, легко удаляемая аспиратором [7].

неоколлагенез с образованием соединительно-тканных структур. Их дальнейшая ретракция обусловливает выраженный лифтинг кожи в области операции.

Коагуляция сосудов и малый диаметр применяемой канюли исключают такие привычные для классической липосакции проявления, как кровоизлияния и обширные гематомы [4].

специалистов-косметологов, проста, атравматична, не вызывает формирования послеоперационных рубцов [20], тем не менее, требует дальнейших исследований, способных оптимизировать ее применение при коррекции локальных жировых отложений, особенно в труднодоступных и небольших по размеру участках тела, где применение других известных методов практически невозможно или противопоказано.

Все вышесказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы Улучшить результаты корригирующих операций при локальных избыточных подкожно-жировых отложениях путем разработки оптимальных, научно обоснованных методик лазерного липолиза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.Разработать методики лазерного липолиза на основе применения аппаратов с длиной волны излучения 1064 нм.

2. Определить показания и противопоказания к лазерному (=1064 нм) липолизу.

3. Определить реакцию кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью методов термометрии, капилляроскопии, биоимпедансметрии и ультразвукового исследования после выполненных операций лазерного липолиза.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после операций лазерного липолиза.

Научная новизна противопоказания к лазерному липолизу. Проведена сравнительная оценка разработанной и оптимизированной нами методики лазерной липосакции с существующей традиционной технологией механической липосакции.

Доказана безопасность лазерной липосакции. Показано, что она является методом выбора при удаление плоскостных липом, малых и средних объёмов локальных подкожно-жировых отложений и дает хорошие практические результаты.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика лазерной липосакции у пациентов с плоскостными липомами и локальными избыточными подкожно-жировыми отложениями с использованием лазерного (=1064 нм) излучения, которая позволяет существенно уменьшить травматичность процесса липосакции, избежать случаев развития грубых рубцов, снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Установлены оптимальные режимы воздействия лазерным излучением.

Изучены особенности течения послеоперационного периода, оценены ближайшие и отдаленные результаты разработанной и предлагаемой методики, что дает возможность квалифицированно и методично выполнять операции лазерного липолиза в пластической хирургии. Впервые безопасность и эффективность лазерной липосакции подтверждена методами капилляроскопии, биоимпедансметрии, пирометрии, ультразвукового исследования подкожножировой клетчатки.

Расширенны показания и уточнены противопоказания, что дает возможность четко дифференцировать и правильно отбирать пациентов на операцию лазерный липолиз.

Положения выносимые на защиту:

1. Использование Nd:YAG лазера с длиной волны 1064нм при плоскостных липомах размером до 5 см, малых и средних избыточных подкожножировых отложениях является более безопасной и менее травматичной методикой, чем механическая липосакция по данным капилляроскопии, биоимпедансметрии, ультразвукового исследования подкожно-жировой клетчатки.

2. Лазерный липолиз позволяет снизить риск осложнений и сроки послеоперационной реабилитации, является высокоэффективной и малотравматичной методикой в труднодоступных и небольших по размеру участках тела, там где применение механической липосакции затруднено или противопоказано.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный метод лазерного липолиза с механической аспирацией и без нее внедрен в практику работы отделения пластической хирургии и консультативно-диагностического поликлинического отделения ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России».

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Третей Центрально- Азиатской конференции по пластической хирургии на тему «Актуальные проблемы пластической хирургии» CAPSC 3-5 мая 2012 г., Ташкент, Узбекистан (http://www.caps 2012.com//) Апробация работы проведена на ученом совете ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» 15 января 2014 года.

Публикации По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 71 источник, из них 11 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 21 таблицей, 55 фотографиями, рисунками и 7 гистограммами.

Разработанный метод лазерного липолиза с механической аспирацией и без нее внедрен в практику работы отделения пластической хирургии и консультативнодиагностического поликлинического отделения ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России».

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современное состояние вопроса обьемной и контурной коррекции тела.

Проблема объемной и контурной коррекции дефектов мягких тканей решается на протяжении нескольких десятилетий, так как непропорциональные отложения жировой клетчатки, а также общее ожирение становится все более распространенной патологией, побуждающей пациентов обращаться за помощью к пластическим хирургам. Операции по устранению контурных деформаций в связи с неравномерным или избыточным отложением подкожножировой клетчатки на различных участках тела в настоящее время являются самыми востребованными операциями в связи с разработкой и внедрением метода липосакции, заключающегося в вакуумной аспирации подкожножировой клетчатки [15, 33].

В течение последних десятилетий появлялись различные модификации этого метода: вибрационная, ультразвуковая, электронная и др. В настоящем исследовании мы стремились привлечь внимание отечественных специалистов к инновационной методике лазерного липолиза, которая несмотря на недавнее появление уже завоевала одобрение многих западных пластических хирургов.

Метод привлекает большой интерес с позиций простоты осуществления, атравматичности и отсутствия послеоперационных рубцов [16,23].

1.2 Анатомия жировой ткани.

Жировая ткань (ЖТ) является разновидностью соединительной ткани животных организмов, образующаяся из мезенхимы и состоящая из жировых клеток – адипоцитов. Основное физиологическое назначение ЖТ состоит в предохранении организма от потери тепла и несет функцию энергетического депо.

ЖТ очень широко распространена в организме и является частью самых различных органов, выполняя при этом множество функций. В жировой ткани находится приблизительно 95% всего жира организма.

ЖТ развивается из особого ретикулярного зачатка с четко выраженным синтициальным строением, которое в постэмбриональном периоде маскируется накапливающимся жиром и изменяет первоначальную структуру ткани [5]. В развивающейся жировой ткани раньше всего появляются сосуды, а затем уже формируются жировые дольки и начинает откладываться жир [3].

Известно, что жиры, 95% которых сосредоточены в жировой ткани, представляют собой основной энергетический резерв организма [13].

К настоящему времени установлено, что активность обменных процессов, протекающих в жировой ткани, очень высока [14,17]. Так, поглощение кислорода цитоплазмой клеток подкожной жировой ткани равно 90% поглощения кислорода цитотоплазмой печеночной ткани. Это дает основание предполагать, что удаление значительных количеств жировой ткани может существенно повлиять на течение самых различных метаболических процессов [17].

Разветвленная сосудистая сеть и высокое содержание воды в жировой ткани, которое колеблется от 7% до 46%, составляя в среднем у человека 15-30% [7,8], являются факторами, которые необходимо учитывать при ее хирургическом удалении. Таким образом, учитывая богатую васкуляризацию и иннервацию жировой ткани, можно предположить, что ее хирургическое удаление приведет к изменению параметров и физиологического гомеостаза, характеризующих состояние динамического равновесия организма и внешней среды.

Л.Л. Павлюк-Павлюченко с соав. (1999) в эксперименте показали, что при экстирпации больших количеств жировой ткани у подопытных животных происходят существенные отклонения ряда метаболических реакций:

образование средне-молекулярных биологически активных веществ, обладающих незначительной токсичностью и повышение концентрации продуктов перекисного окисления. В доступной литературе имеются указания на то, что после липосакции у пациентов наблюдается чередование периодов повышения и снижения адаптационных возможностей и механизмов, регулирующих ключевые процессы липидного и углеводного обмена в организме, что в условиях уменьшения количества жировой ткани значительно повышает роль гликолитических процессов [19].

1.3 Ожирение По современным представлениям увеличение количества жировой ткани приводит к ожирению, обусловленному увеличением размера адипоцитов при сохранении неизменного количества жировых клеток [21,22]. В пределах нормальной величины жировых депо, т.е. в пределах физиологических колебаний, в адипоцитах может меняться количество жира. Эти колебания и приводят к увеличению размера жировых клеток. При постоянном увеличении количества жира происходит максимальное наполнение адипоцитов триглицеридами.

Большинство исследователей полагают, что цитогенез и пролиферация жировых клеток возможны лишь в процессе эмбриогенеза и раннем периоде развития [12]. Лишь в особых случаях (липомы, гиперпластический тип ожирения) пролиферация структурных элементов жировой ткани возможна и во взрослом организме [24].

По степени распространенности увеличения жировой ткани различают генерализованное и местное (локальное) ожирение.

алиментарный или наследственный характер, поэтому требует длительного лечения у соответствующих специалистов-эндокринологов и диетологов.

Общеизвестно, что в пластической хирургии чаще встречается местное ожирение. Локальные жировые отложения у мужчин и женщин образуются, как правило, в различных анатомических зонах: если у мужчин избыточный жир откладывается преимущественно под кожей лица и шеи, передней брюшной стенки и поясничных областей, то у женщин жировые отложения чаще располагаются на бедрах, животе и боковых поверхностях таза [20]. По типу отложения жировой ткани выделяют ожирение: абдоминальное (андроидное, центральное) – мужской тип, гипоидное (ягодично-бедренное) – женский тип и смешанное. Эти различия позволили выдвинуть теорию о гормональной зависимости локальных жировых отложений. Считается, что их локализация обусловлена соотношением уровней кортикостероидных гормонов и эстрогенов.

Кроме того, было замечено, что локальные жировые отложения могут быть генетически детерминированы и нередко встречаются у близких родственников.

По мнению некоторых авторов, локальные избыточные жировые отложения могут быть связаны с гипертрофией адипоцитов, которая возникает в силу их генетически определенной повышенной чувствительности к поступающей в организм глюкозе [29].

Выделяют локальные жировые отложения (так называемые "жировые ловушки"), диффузно-локальные формы и мелкобугристые контурные нарушения, которые иногда не вполне корректно называют "целлюлитом". Для жировых ловушек характерны относительно четкие границы. Деформация контуров тела в этих случаях обусловлена избыточными жировыми отложениями, расположенными глубже поверхностной фасции. "Жировые ловушки" чаще всего располагаются в области наружных и внутренних поверхностей бедер, боковых поверхностей таза, а также в подбородочной области.

Диффузно-локальные жировые отложения не имеют столь четко выраженных границ и обычно плавно переходят в соседние анатомические области с нормальной толщиной жирового слоя. Для этих видов локальных жировых отложений более характерна гипертрофия всех слоев гиподермы. Чаще всего этот вид контурных деформаций встречается на передней поверхности бедра и в надчревной области, реже – на задней поверхности бедра и на голени.

Мелкобугристые контурные нарушения фигуры обусловлены гипертрофией адипоцитов субдермального слоя, а также особым строением соединительнотканной стромы подкожной клетчатки. В настоящее время больгинство исследователей солидарны во мнении, что они нередко генетически детерминированы и встречаются почти исключительно у женщин [43,45].

1.4 Хирургическое моделирование контуров тела.

Идея хирургического моделирования контуров тела давно владела умами хирургов. Одну из первых операций по удалению свисающей кожно-жировой складки на передней брюшной стенке осуществил H.A.Kelly и в 1899год у. Во время этой операции был иссечен кожно-жировой блок массой 7450 г, размером 90х31см и толщиной 7 см, в горизонтальном направлении с расположением послеоперационного рубца на уровне пупка и удалением последнего. Однако в течение длительного времени оперативное удаление избыточных подкожных жировых отложений для исправления дефектов фигуры не находило широкого применения. Причиной тому были большая травматичность вмешательства и заметные рубцы, образующиеся в местах иссечения кожно-жировых складок.

Последнее обстоятельство в значительной степени обесценивало эстетический эффект операции, поэтому подобные вмешательства выполнялись большей частью по медицинским показаниям [12,7].

В настоящее время существует два основных метода локального удаления жировой ткани – дерматолипэктомия и аспирационная липоэктомия. В первом случае проводят хирургическое иссечение жировой ткани, во втором – аспирацию жира через небольшие кожные разрезы.

1.5 Липосакция и ее виды.

Липосакция (от англ. Suction – отсасывание, аспирация) является оперативным методом вакуумного удаления подкожного жира после его механической, электронной, ультразвуковой или лазерной дезинтеграции.

Приоритет идеи вакуумного удаления подкожного жира принадлежит итальянскому гинекологу Arpad Fisher и его сыну Giorgio Fisher. Еще в 1974годах они сообщили о разработке принципиально новой операции по удалению подкожно-жировой ткани с помощью специальных полых трубочекканюль и обычного хирургического аспиратора. Это был революционный прорыв в техническом оснащении операции, но, к сожалению, частота осложнений после операции в те годы была слишком высока.

В многочисленных научных обзорах по истории применения липосакции [8,9] указано, что впервые метод липосакции стали применять с целью уменьшения кожных разрезов при удалении жировой ткани. По мере накопления клинического опыта были разработаны и внедрены в практику новые усовершенствованные методические приемы, заключающиеся в использовании специальных канюль или модифицированных маточных кюреток [11].

U.K.Kesselring и B.Teimourian в 1984 г. предложили методику, широко применяемую в настоящее время и основанную на отсасывании жира с помощью вакуумного отсоса. Для облегчения отсасывания жира используют также введение в ткань оперируемой области гипертонического раствора [6,10], а с целью уменьшения степени травматизации при отсасывании жира, были разработаны и предложены специальные полые трубки с тупым концом.

Липосакцию можно проводить как в поверхностных, так и глубоких слоях жировой ткани [7]. К настоящему моменту существует два основных метода липосакции. Аспирация глубоких слоев жировой ткани методом «острых канюль» и оставление поверхностных с последующей компрессией образовавшихся полостей и аспирация поверхностных слоев с помощью «трубки с тупым концом» [25]. Первый способ считается методом выбора для коррекции «бридживых» отложений на бедрах, а второй – обычно применяют при удалении жира из хорошо кровоснабжаемых областей. При применении второго способа сохраняется неповрежденным 1-2 см жира, непосредственно прилегающего к коже и необходимого для ее кровоснабжения. Большинство исследователей не видят существенной разницы в самой методике аспирации – удаление жира с помощью подрезания жировых долек острыми канюлями или аспирация с помощью вакуумного отсоса при использовании «полых трубок с тупыми концами». Весьма высокая эффективность и устойчивость результатов вмешательства основана на том, что в ходе операции удаляется главный анатомический субстрат жировой ткани – адипоциты.

После аспирационного удаления жировой ткани в подкожной клетчатке образуются полости, которые постепенно замещаются клетками соединительной ткани, не способными накапливать жир и коллагеновыми волокнами.

Волокнистая строма клетчатки и нейроваскулярные пучки сравнительно устойчивы к механическому повреждению, в большинстве своем во время процедуры остаются интактными и обеспечивают адекватное кровоснабжение и иннервацию кожи [10]. После указанных вмешательств, благодаря репаративным процессам, в жировой клетчатке развивается фиброзная ткань, способствующая более или менее равномерному сокращению «избыточной» кожи над областью вмешательства.

В последнее время появились сообщения о разработке новых вариантов техники липосакции, позволяющих расширить показания к ее применению, оптимизировать процесс дезинтеграции жира, избежать массивного повреждения кровеносных и лимфатических сосудов, а также повысить эффективность операции. Указанные методики совершенствования техники липосакции в первую очередь основаны на новых достижениях в области медицины и инженерных технологий.

В начале 90-х прошлого столетия годов для разрушения жировой ткани была разработана и предложена методика ультразвуковой липосакции. В последующем, так называемая, вибрационная липосакция, основанная на использовании энергии сжатого воздуха и ротационная липосакция, основанная на использовании электроэнергии [20]. Безусловно, каждый из разработанных и внедренных способов имеет те или иные как преимущества, так и недостатки, которые следует учитывать в работе. Однако, знание об имеющихся достоинствах и недостатках разработанных методик предоставляет хирургу возможность выбора косметологического маневра в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов и задач требующих решения.

Рассмотрим более подробно современные данные литературы по каждому из вышеприведенных методов липокакции.

Ультразвуковая липосакция является методом удаления подкожного жира в проблемных зонах разжижением жировой клетчатки под действием ультразвука с помощью специального зонда, введенного под кожу [52].

Ультразвуковая энергия воздействует на жировую ткань в подкожной полости посредством сплошного или полого титанового зонда, который «разжижает» жир, вместе с влитым тумесцентным раствором, образует стабильную жировую эмульсию, которую можно либо сразу удалить, либо впоследствии удалить из подкожного пространства посредством низковакуумного отсоса и небольших аспирационных канюль.

По данным А.Г. Пухова и соавт. (1997) ультразвуковой эффект слагается из нескольких компонентов [59]:

Микромеханического – разрушение, вызываемое прямым воздействием УЗ-волны на внутриклеточные молекулы, которые колеблются в соответствии с частотой волны и очень быстро перемещаются с места на место, разбиваясь о хромосомы и макромолекулы, исключая разрушение вторичных, третичных и четвертичных структур.

Термического – совершенно незначительного и ограниченного эффекта, не наносящего вреда клеткам, особенно на белковом уровне и проявляющегося в виде слабой и непостоянной гиперемии кожи.

Кавитационного – эффект образования полостей (суть данной методики).

Эти процессы более выражены в тканях с меньшей плотностью, таких как жировая, по сравнению с более плотными (мышечная, соединительнотканная, костная). Эффект появления в подкожно-жировой клетчатке полостей – главное условие для проявления ультразвукового воздействия.

Щадящий отсос уменьшает степень повреждения кровеносных сосудов, нервов и связок. При этом ультразвук воздействует на клетки с наиболее высоким содержанием жидкости, к которым относятся и жировые клетки.

Поскольку клетки нервов и связок имеют в своем составе небольшое количество жидкости, их разрушения не происходит.

Несмотря на то, что нагревание является компонентом процесса, температура рассеивается в предварительно инфильтрированных окружающих тканях. А.Г. Пухов (1997), С.В. Нудельман (1998) считают, что только при правильном использовании техники можно избежать развития клинических осложнений [59]. Однако, А.И. Неробеев (1997) сообщает и о негативных последствиях применения данного метода липоаспирации. К числу наиболее грозных осложнений относятся случаи гибели больных, вероятно, по причине неправильного их отбора или изъянов в работе хирурга. Возможны ожоги тканей и с развитием последующих некротических процессов как в подкожных тканях, так и самой кожи, кровотечения, воспалительные реакции, вплоть до нагноений [53].

При проведении ультразвуковой липосакции И.Б. Ганьшин (2006) придерживается следующей операционной технологии:

разметка зоны операции (выполняется при вертикальном положении пациента);

равномерная инфильтрация операционной зоны 0,25% р-ром антисептика или коктейлем различного состава (например, раствор Кляйна) с помощью шприца или перистальтического насоса;

разрушение подкожножировой клетчатки в нескольких (двух, трех) слоях, в том числе и вблизи кожи, что предотвращает образование неровностей и отсасывание разрушенной жировой ткани;

ручное ремоделирование, ушивание ран, ношение после операции лечебного компрессионного белья.

Считается, что при ультразвуковой дезинтеграции подкожной клетчатки операция менее травматичная и сопровождается существенно меньшей кровопотерей [66]. Например, А.Г. Пухов и соавт. (1997) утверждают, что в отличие от традиционной липосакции, кровопотеря при УЗ-дезинтеграции уменьшается на 30-40% и сама операция менее утомительна для хирурга [59].

В противоположность указанному, А.И. Неробеев А.И. (1997) утверждает, что и при ультразвуковой липоаспирации наоборот наблюдается большая кровопотеря, сопровождающаяся резким падением гемоглобина, что может потребовать применение гемотрансфузионной терапии [53].

Вибрационная липосакция – метод удаления подкожного жира при помощи вибропневматического аппарата, к которому присоединены канюли 3-5 мм, совершающие быстрые поступательные движения вперед и назад низкой амплитуды во время операции. ЖТ разрушается посредством подачи сжатого воздуха. Такой вид липосакции позволяет проникать в жировую ткань, содержащую большое количество соединительных волокон [66].

Ротационная липосакция – операция, направленная на удаление избытков подкожного жира с помощью аппарата, за счет электроэнергии придающего канюле ротационные движения разной скорости (60, 90, 120 и 275 ротационных момента в минуту) и амплитуды (90, 180, 270, 360 и 720 градусов). На ЖТ воздействует электроэнергия [70].

Впервые метод вибрационной липоаспирации был описан А. Rebelo в (1997).

В нашей стране эту разновидность механической липосакции стали применять с 2000 года [62]. Метод ротационной липосакции в отечественной литературе описали Сидоренков Д.А. и соавт. в 2006 г. [62].

От классического метода они отличаются тем, что эти аппараты создают разнонаправленные движения разной скорости и амплитуды липосакционных канюль, что существенно отражается на возможностях удаления ЖТ, результатах как самой операции, так и послеоперационного периода. Использование эффекта вибрации облегчает работу хирурга, позволяя ему с меньшими усилиями удалять большие объемы жировой ткани. Вибрационный аппарат может быть использован для поверхностной липосакции, так как практически не происходит повреждения сосудов и снижается до минимума возможность развития некроза кожи. В основном, показания к работе вибрационным аппаратом мало отличаются от показаний к традиционной липосакции.

При работе с вибрационным аппаратом нарушается целостность жировых долек, а остатки жировых клеток в виде эмульсии легко удаляются вакуумным отсосом. Это позволяет получить ровную и однородную поверхность кожных покровов. Повышается точность в работе пластического хирурга, поскольку правая рука хирурга в связи с уменьшением физической нагрузки на нее меньше устает, а левой рукой он постоянно контролирует толщину подкожно-жировой клетчатки в «зоне интереса». Поскольку амплитуда вибрации канюли составляет всего 5 мм, кончик канюли можно приостановить в тех местах подкожной клетчатки, где хирурга рукой чувствует скопление еще не разрушенных жировых отложений, причем даже в тех случаях, когда это скопление может быть небольшим. Такого прецизионного и избирательного действия на небольшие скопления ЖТ невозможно добиться при работе традиционным способом. Мы считаем, что вибрационную липосакцию можно использовать как для удаления жира в больших объемах, так и в тех областях, где требуется деликатная коррекция. Однако, большие размеры ручки вибрационного аппарата вместе с канюлей, с нашей точки зрения, резко затрудняют работу в таких деликатных местах как лицо и шея.

Методика ротационной липосакции также имеет свои положительные особенности и ее действие основано на использовании специальных канюль, которые при помощи специального аппарата совершают вращательные движения.

Канюля ротационного аппарата вырезает кусочки жировых долек из клетчатки.

Ротационные движения и необычная спиралевидная форма выреза перекручивает кровеносные сосуды, не нарушая тем самым их целостности, что способствует минимальной кровопотере.

По мнению большинства авторов, при работе с ротационным аппаратом ручку можно держать с любым усилием, так как движения канюли рукой практически не ощущаются. Конец канюли методично направляют в рабочую область избытка подкожно-жировой клетчатки и при необходимости удерживают канюлю в рабочей зоне.

Ротационный аппарат также может быть использован для поверхностной липосакции, из-за минимального повреждения сосудов и связанного с этим практически отсутствующей возможностью развития некроза кожи. По доминирующим представлениям пластических хирургов, показания к применению рассматриваемой методики не отличаются от всех видов механической липосакции.

Большая мощность отсасывающей системы, наличие более чистого без примеси крови жира, возможность захватывания в складку кожи с подкожной клетчаткой и применение толстых канюль позволяют осуществить более быструю и менее болезненную процедуру удаления ЖТ для пациентов. Внутренние поверхности плеч и прилегающие области, молочные железы, передняя стенка живота ниже пупочного кольца, бока, талия, ягодицы, голени и бедра, при наличии значительных избытков жировой ткани или ожирении являются показанием к выполнению ротационной липосакции. Кроме того, данный способ липосакции широко применяют в случаях, когда необходимо получение большого количества жировой массы для липофиллинга, так как во время процедуры забора жира не происходит повреждения жировых клеток [71].

В настоящее время развернулась большая дискуссия о методах и последствиях проведения липосакции [11]. К сожалению, большинство авторов проблемы липосакции сводит только к чисто технологическим моментам.

Обсуждаются преимущества ультразвукового метода дезинтеграции жира, разных видов инфильтрационных композиций. Но основной темой обсуждения является проблема количества удаляемого жира. Предлагаются новые технологии разрушения жира, виды и качество повязок, а также специального компрессионного белья.

Важность этих нововведений несомненна, но не только она определяет успех и результат операции липосакции.

Мы считаем, что в равной степени определяющими моментами являются:

разработка критериев отбора пациентов на операцию с использованием высококвалифицированного анестезиологического обеспечения с мониторным контролем за состоянием основных функций организма во время самой операции, а также адекватное ведение пациентов на послеоперационном этапе. Необходимо создание такой концепции ведения пациентов, которая позволит при проведении липосакции учитывать все аспекты проблемы [8].

Все указанное, с нашей точки зрения, предоставляет возможность удалять жировой ткани столько, сколько необходимо для достижения наилучшего эстетического и лечебного результата без угрозы для жизни и здоровья пациентов [9].

Однако, Л.Л. Павлюк-Павлюченко [1999], Г.А. Дроздова [1999] считают, что ни эти рассуждения, ни полемика специалистов относительно других проблем липосакции не определяют четких границ безопасности пациентов и допустимых объемов одномоментно удаляемой жировой ткани. Они отмечают, что ни в одной из известных им публикаций еще не прозвучал ответ о предельно допустимых (безопасных) объемах жирового детрита, поэтому призывают коллег к максимально осторожному подходу к обоснованности расширения объемов липосакции [56,57].

По нашему мнению, существующее многообразие методик липосакции является ярким свидетельством нерешенности проблем липосакции и вносит диссонанс во взгляды различных хирургов.

1.6 Лазерный липолиз Воздействие лазерного излучения на жировую ткань впервые было описано Аpfelberg D. в 1992 году [1]. В публикации Blugerman G. et Shavelzon D. (2000, 2002) представлен их опыт работы с неодимовыми лазерами, основанный на прямом воздействии лазерным излучением на жировую ткань при процедуре, называемой «Лазерный липолиз» [5]. Позже Badin A. (2002) опубликовал отчет о своем опыте лазерного липолиза, в котором обсудил важный аспект эффекта подтяжки кожи, обеспечиваемый с помощью разработанной им техники. Neira R. выявил и описал образование микроперфораций на мембране адипоцитов после воздействия лазера [7]. В недавнем исследовании Ichikawa K. et al.

отразили результаты гистологической оценки образцов, полученных в эксперименте после проведения процедуры лазерного липолиза [8]. Лазерное излучение авторы подавали по оптоволокну диаметром 300 мкм, проходящему внутри полой иглы диаметром 1мм. Расположение канюли четко определяется под кожей благодаря освещенности создаваемой лазерным лучом и видимой через кожу, что делает процесс липолиза особенно точным. Под воздействием ультракоротких лазерных импульсов (=1064 нм) в жировой ткани возникают термический и термомеханические эффекты, при этом лазерное излучение селективно поглощается мембранами жировых клеток. Эти эффекты приводят к быстрому разрушению клеточных мембран, способствуя выведению содержимого адипоцитов в межклеточное пространство. В результате, образующаяся жидкая субстанция низкой вязкости, легко удаляема аспиратором при незначительном разряжении. Интересным следует признать факт того, что в литературе имеются указания о том, что рассматриваемый метод позволяет не аспирировать образующуюся после лазерного воздействия жидкую субстанцию, поскольку лизат в течение 2-4 месяцев самостоятельно выводится организмом.

Патоморфологические исследования, проведенные K. Ichikawa et.al. [8], свидетельствуют об эффективности и безопасности разработанной ими методики лазерного липолиза, применение которой приводит к разрушению клеточных мембран, вапоризации, разжижению и тепловой коагуляции колагеновых волокон. Указанные данные также подтверждаются и исследованиями С.У.

Ханка, Г. Заттлер [70], которые проведя гистологические исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки у пациентов до и после процедуры лазерного липолиза, установили, что деструкция ЖТ при применении методики не сопровождается повреждением прилегающих тканей и органов. В дерме возникала реакция асептического воспаления, которая является пусковым механизмом для неоколлагена, т.е. приводила к усиленному образованию соединительнотканных структур и их дальнейшей ретракции, обусловливающей выраженный лифтинг кожи в области операции. За счет коагуляции соединительнотканных структур сосудистой стенки и малого диаметра применяемой канюли у оперируемых по этой методике отсутствуют такие привычные для классической липосакции проявления, как кровоизлияния и обширные гематомы.

При оценке результатов лазерного липолиза методом магниторезонансной рентгенографии (МРТ) через три месяца после процедуры R. Tanaka et al.[8] установили и описали факт того, процедура приводит к среднему сокращению объема жира на 17%.

Следует указать, что в небольших областях, таких как подбородок, были достигнуты лучшие результаты, которые демонстрировали связь процедуры от дозы. Разработанная методика использует высокую пиковую мощность лазерного излучения для разрыва мембраны жировых клеток. Быстрое и повышенное поглощение лазерной энергии мембраной жировых клеток ведет к образованию отверстий в самой мембране, через которое содержимое клетки свободно вытекает, образуя жирную жидкую массу низкой вязкости, позволяющую моделировать тело, поскольку легко удаляется из организма с помощью вакуумных микроотсосов низкого разряжения [25].

Следует отметить, что вместе с небольшими «депо» жировой клетчатки, лазерное излучение успешно убирает целлюлитные очаги, а также неровности кожи после стандартной процедуры липосакции и неудачных операций по удалению жировых отложений. Кроме того, в процессе воздействия лазерного излучения на дерму происходит реструктуризация коллагеновых волокон, обеспечивающая последующее сокращение кожи.

представлениям основана на селективном воздействии излучения =1064нм (Nd:YAG лазера), разрушающего клеточные мембраны жировых клеток, за счет высокой пиковой мощности. Термический, термомеханический эффект и избирательное поглощение излучения мембранами приводят к быстрому разрушению мембран и опорожнению содержимого жировых клеток.

Таким образом, следует отметить, что лазерный липолиз по мнению многих последователей является высокоточным, прецизионным методом, обладающим огромным потенциалом и безусловными преимуществами перед другими существующими и разработанными ранее методами липосакции.

Проведенный нами анализ литературы позволяет рассматривать новую методику лазерного липолиза, как современную перспективную альтернативу классическим методам липосакции. Однако, следует отметить, что разработанная новая методика липолиза нуждается в дальнейшем изучении с целью выработки оптимальных режимов ее применения и уточнении показаний и противопоказаний к использованию лазерной технологии оперирования в косметологической практике.

2.1. Общая характеристика больных и методов оперирования.

В основу работы положен опыт изучения липосакций и липолиза, выполненных у 85 пациентов с диагнозом липомы и/или локальными анатомических областей. Среди наблюдаемых и оперированных было 84 (98,8%) женщины и 1 (1,2%) мужчина в возрасте от 23 до 56 лет. Средний возраст пациентов составил 32,6±14,8 лет. Все исследуемые нами пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от метода хирургического лечения и коррекции.

Общее распределение пациентов по возрасту представлено в табл. Первую группу составили 32 (37,65%) пациента в возрасте от 31 до 53 лет, у которых при косметологической операции был применен классический метод механической липосакции.

Вторую группу составили 20 (23,5%) пациентов в возрасте от 23 до 56 лет, для лечения которых использовали изолированный метод лазерного липолиза механической аспирации лизата.

В третью группу вошли 33 (38,85%) пациента в возрасте от 25 до 56 лет, которым был выполнен лазерный липолиз липом и локальных избыточных подкожно-жировых отложений, с последующей аспирацией лизата с использованием канюли вакуум-экстрактора диаметром 2 и 3 мм при умеренном отрицательном разряжении (500мбар) (рис.3).

Число анатомических зон, обрабатываемых во время одного оперативного вмешательства, варьировало от 1 до 10. В среднем каждому пациенту в один операционный день выполняли липосакцию в 4 анатомических зонах. Данные о количестве и виде операций в различных областях тела представлены в табл. Распределение пациентов с диагнозом липомы в зависимости от локализации и количества (n=13).

Распределение пациентов с диагнозами локальные избыточные подкожножировые отложения в зависимости от локализации и количества (n=149).

Локализация избыточных подкожножировых Количество инфильтрационной анестезии (0,25% раствора лидокаина), у остальных пациентов анестезиологическую защиту осуществляли методом общей анестезии в сочетании с местной анестезией(0,25% раствора лидокаина). Регистрировали время, требующееся для инфильтрации раствора в подкожную клетчатку и общую продолжительность оперативного вмешательства. Для проведения механической липоаспирации требовалось от 40 мин до 2 ч, лазерный липолиз обычно длился несколько меньше от 16 мин до 45 мин, комбинированный метод (механическая липосакция + лазерный липолиз) занимал, как правило, больше всего времени от 55 мин до 3,5 ч.

2.2 Используемая аппаратура.

Для выполнения процедуры «Лазерного липолиза» мы использовали аппарат “SMARTLIPO” производства фирмы “DEKA M.E.L.A. S.r.l.” (Италия) c принадлежностями регистрационный номер ФСЗ 2007/00358 (рис. 1, 2, 3, 4, табл. 4).

Рис. 1 Аппарат “SMARTLIPO” производства фирмы Технические характеристики аппарата “SMARTLIPO” система подачи лазера Оптическое волокно : 300м Рис. 2. Рабочие параметры аппарата «DEKA Smart Lipo».

Рис. 3 Канюля для лазерного липолиза с оптическим волокном, минимально агрессивная пулевидная канюля для аспирации лизата 3 мм.

Рис. 4 Канюля с оптоволокном аппарата «DEKA Smart Lipo»

Для аспирации лизата во время операции мы использовали хирургические вакуум-экстракторы, работающие по принципу электровакуумных отсосов (рис. 5, 6, таб. 5 и 6).

Рис. 5 Вакуум-аспиратор “Atmoforte 350” (Германия).

Рис. 6 Хирургический аспиратор HICOVAC 700 CH, тип С-65 (Германия).

Сравнительная таблица технических характеристик хирургических аспираторов«HICOVAC 700 CH»тип С-65(Германия) и «Atmoforte 350»

(Германия) окружающей среды/хранение (ширина/рысота/глубина) Примечание: достоверность (р) указана по отношению к 1-й группе.

эпигастральная мезогастральная гипогастральная Гистограмма 7 Сравнительные данные толщины подкожно-жировой клетчатки у пацинентов при комбинированном методе и изолированной механической липосакции в различные сроки после операции (n=24).

В 3-й и группе пациентов максимальный отек эхолоцировался на 1-е сутки и полностью отсутствовал через 4 месяца после операции.

По результатам ультразвукового исследовании подкожно-жировой клетчатки удалось выявить, что все исследуемые нами методы эффективны, и достоверно способствуют уменьшению толщины подкожного жира в оперируемых областях от 0,8 +0,5 мм до 17,4+2,2 мм (р< 0,05). Минимальные подбородочной области при лазерном липолизе, максимальное – в гипогастральной области при лазерной липосакции с механической аспирацией. Кроме того, при эхолокации прослеживается следующая закономерность: в первые сутки во всех наблюдениях, развивающийся у оперированных пациентов отек в послеоперационных областях, максимален и полностью нивелируется через 4 месяца.

3.2.3 Результаты биоимпедансных исследований отложений (1, 2, 3 группы), до и через 2 месяца после выполненных косметологических вмешательств был проведен биоимпедансный анализ состава тела.

Определяли и регистрировали индекс массы тела (ИМТ), жировую массу организма (ЖМ), тощую массу организма (ТМ), основной обмен (ОО).

Оценка результатов была основана на известных данных «индекса Кетле» [23] приведенных в табл 19.

ИМТ – величину, позволяющую оценить степень соответствия массы человека его росту рассчитывали по формуле, предложенной Адольфом Кетле, бельгийским математиком еще в XIX веке:

где: m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах.

Указанное изучение и оценка биоимпедансных показателей были проведены у пациентов 1-й, 2-й, 3-й групп до операции и через 2 мес после операции, данные приведены в таб 20.

Сравнительная оценка данных биоимпедансных исследований у пациентов биоимпедансных ИМТ [кг/м2] *достоверно при р< 0, Следовательно, максимальные изменения ИМТ достоверно происходили в 1-й и 3- й группах от 1,33+0,3 кг/м2 до 3,96+0,5 кг/м2 (р< 0,05), что вероятнее всего было связано с активной аспирацией избыточного подкожно- жирового слоя в данных группах.

достоверно максимально изменилась в 3-й группе пациентов на 4,0+0,6 кг (р< 0,05), что можно связать с двойным воздействием на жировую ткань и со стороны лазера, и со стороны механической аспирации.

Проведенный нами анализ показателей ТМ (идеальный показатель– 32,4 – 51,5 кг), демонстрирует факт того, что ее изменения у пациентов были незначительными во всех 3-х группах, что подтверждает безопасность для непосредственно на изменение жирового обмена.

Для женщин среднего роста (160-170 см) нормальный диапазон значений ОО = 1240-1480 ккал. Непосредственно после операции пациентам всех 3-х групп резко ограничивали употребление легко усваиваемых углеводов и жиров и назначали трудноусвояемые углеводы и белки животного происхождения. (см. глава 2.5). Диету составляли на 1 месяц с заведомым уменьшением ОО на 150-200 ккал от первоначальных величин, которые корригировали в зависимости от достигнутых результатов.

При соблюдении всех рекомендаций, комплексном подходе к лечению, независимо от того, в какую группу исследования входили пациенты, у всех непосредственно жировой массы от 4,0+0,6 кг через 2 месяца после хирургической косметической коррекции до 12+1,5 кг через 12 месяцев (р= 0,05).

Все полученные при биоимпедансном анализе данные о составе тела пациентов регистрировали. Расшифровку данных протокола и восстановлению физической активности (рекомендуемый через 1 месяц после операции) в послеоперационном по периоде, выдавали на руки пациенту (рис. 29, 30).

Рис. 29 Биоимпедансный анализ состава тела б-ой В-ой С.В, 44 лет, (и/б №213), рост 160 см, масса тела 78 кг, ИМТ=30,5 - 1ст. ожирения.

Рис. 30 Биоимпедансный анализ состава тела после операции (12.04.2012) бой В-ой С.В, 44 лет, (и/б №213 ), рост 160 см, масса тела 68 кг, ИМТ=26,99 – 3.2.4 Результаты капилляроскопических исследований Для оценки микроциркуляции кожи оперируемых зон у пациентов 1-й, 2-й, 3-й групп до операции, на 2-е сутки и через 6 месяцев после операции, проводили компьютерную капилляроскопию оперируемых областей. Данные приведены в таб 21.

отклонения гемодинамических показателей в 1-й и 3-й группах, вероятнее всего связаны с большим слоем подкожного жира в зоне исследования (передняя брюшная стенка), во 2-й группе (подбородочная область) показатели приближены к норме, так как слой подкожного жира значительно тоньше.

Анализируя полученные нами данные следует вывод, что на 2-е сутки после операции резко снижаются гемодинамические показатели ЛСКК во 3824,66+6,3мкм3/с только в 1-й группе, во 2-й и 3-й группах наблюдается повышение на 1258,2+4,2мкм/с3; снижение диаметральных показателей, наличие бессосудистых зон характерно только для 1-ой группы, в 1-й и 3-й группах обращает на себя внимание снижение уровня МЦР, ослабление тканевого кровотока, снижение числа функционирующих капилляров, помутнение интерстиция; в то время как во 2-й группе плотность капиллярной сети повышается, диаметральные показатели в пределах нормы, форма капилляров и их расположение не изменяется. То есть наибольшая травматизация и нарушения МЦР выявлены в 1-й группе (механическая липосакция), наименьшие изменения произошли во 2-й группе (лазерный липолиз).

Сравнительные данные капилляроскопического изучения микроциркуляции в коже оперированных зон у пациентов трех переходного отдела капилляра (ПО) линейная скорость, мкм/с обьемная скорость, мкм3/с:

АО ср 6165,73+5,8 2342,34+6,1 12846,83+7,1 7168,73+6,3* 11907,69+9,1 7368,55+7,6 7365,73+5,9 9117,73+10,1 5243,45+5, ВО ср 17748,31+7,1 6646,09+5,2 15898,18+6,1 12748,31+8,1 19784,15+9,6 7363,55+8,1* 10748,31+9,1 22737,78+12,1 10851,14+8, перфузионный баланс, мкм3/с -12075,89+9,2 - 4258,53+6,1 2716,53+8,9- 13075,89+9,1 -8918,10+7,1 -1435,65+4,1 - 14005,89+9,1 - 18193,89+8,1 -2534,98+9, ускорение, мкм/с -показатели снижены по сравнению с нормой, -показатели резко снижены по сравнению с нормой, - повышение показателей по сравнению с нормой *достоверно при р< 0, Выявлено, что через 6 мес после операции остаются сниженными гемодинамические показатели ЛСКК у пациентов всех 3-х групп на 238,27+3,1 мкм/с, ОСКК АО ср. снижается на 2122,28+8,1мкм3/с в 3-й группе, повышается на 199,82+9,1мкм3/с во 2-й и 1-й группах, ВО ср.

снижается на 1850,13+6,1мкм3/с. В 1-й и 2-й группах, в 3-й группе мы наблюдали незначительное повышение на 102,83+1,1 мкм3/с. Резких изменений диаметральных показателей у пациентов во всех группах не было выявлено. Венозный застой и неравномерное распределение капилляров было характерно только для представителей 1-ой группы.

В 3-й группе сохранялись признаки снижения тканевого кровотока, появляются бессосудистые зоны, восстанавливается архитектоника капилляров. Во 2-й группе, в отличие от 1-й и 3-й групп мы прослеживали достоверное повышение уровня МЦР, увеличение количества функционирующих капилляров. Из выше перечисленного следует, что у пациентов 1-й группы развивается ярко выражен венозный застой и резко снижаются все показатели МЦР. Во 2-й группе не только не происходит грубых и необратимых изменений МЦР, но и улучшаются показатели капиллярного кровотока, в 3-й группе показатели МЦР ухудшаются.

Таким образом, наиболее травматичной во всех наблюдениях является механическая липосакция, менее агрессивна – комбинированная методика, а наиболее щадящим методом является лазерный липолиз.

3.3 Показания и противопоказания к механической, лазерной и комбинированной липосакции.

Накопленный нами опыт хирургической коррекции дефектов в виде липом и/или избыточных подкожно-жировых отложений в разных частях тела различными методами позволяет нам обобщить и представить показания и противопоказания к механической, лазерной и комбинированной липосакции.

По нашему убеждению, при наличии больших избытков жировой ткани в различных проблемных анатомических областях или в комплексном лечении ожирения 1-2 ст целесообразно использовать механическую липосакцию.

Показаниями для ее проведения является:

1. Толщина складки подкожного жира более 10 см;

2. Мягкий и рыхлый подкожный жир в зоне операции;

3. Отсутствие в анамнезе любого вида липосакции в планируемой области оперативного лечения;

4. Большие планируемые зоны операции;

5. Выраженные жировые отложения на передней брюшной стенки, наружных боковых и задних поверхностях бедер и ягодиц, пояснично-крестцовой области.

Противопоказания к рассматриваемому методу являются те же, как для всех других видов липосакции:

1. Нестабильное психоэмоциональное состояние.

2. Злокачественные образования.

3. Нарушение свертывающей системы крови.

4. Наличие симптомов декомпенсации кровообращения.

5. Острые инфекционные заболевания.

6. Системные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки.

7. Вирусные и органические поражения печени.

8. Беременность.

Местные:

1. Выраженный фиброз в области планируемого воздействия, связанный с предыдущими операциями;

2. Грубый и плотный жир;

3. Маленькие анатомические области, где толщина подкожной складки не превышает 10см;

4. Местные воспалительные процессы в зоне операции;

5. Большое количество поверхностных сосудов и телеангиоэктазий в зоне операции;

6. Дряблая кожа со сниженным тургором в области операции.

С помощью лазерной энергии ткани с низкой плотностью, такие как жир, можно избирательно и прецизионно разжижать и удалять из подкожного пространства, не травмируя более плотные окружающие ткани и нейроваскулярные структуры. Расплавленный жир при этом самостоятельно рассасывается в течении 6 мес или легко удаляется из подкожного пространства посредством низковакуумной аспирации с помощью небольших атравматических канюль, меньшее повреждающим соединительную ткань и нейроваскулярные структуры. Кроме того, мы старались применять лазерную липосакцию при проведении вторичных аспирации в зонах с твердым и неравномерным рубцеванием подкожной ткани. Немаловажным является и факт того, что метод лазерного липолиза может быть успешно использован для поверхностной липосакции, поскольку практически не происходит повреждения сосудов и опасность развития некроза, а гиперпигментации кожи сведена к минимуму.

На основании накопленного опыта нами определены следующие показания к лазерному липолизу:

1. Плоскостные липомы;

2. Маленькие анатомические области, где толщина подкожной складки не превышает 5 см;

3. Фиброзно-подкожные изменения в зоне операции, вследствие неудовлетворительных результатов предыдущих липосакций;

4. Грубый и плотный жир;

5. Анатомические зоны с большим количеством поверхностных сосудов и телеангиоэктазий в области операции;

6. Пациенты, склонные к гипертрофии рубцовой ткани;

7. Деликатные зоны: подбородочно-поднижнечелюстная область, носогубная область, околоушная область, нижняя треть щечных областей, скуловые области, околоподмышечные области, подлопаточные, надколенные и подколенные области.

Противопоказания:

Общие:

1. Заболевания печени (жировая дистрофия, гепатиты, цироз);

2. Ожирение 2-3степени;

противопоказаниями к механической липосакции.

Местные:

Инкапсулированные липомы с толстой капсулой;

Толщина складки подкожного жира более 5 см;

Большие анатомические зоны операции;

Воспалительные заболевания в области операции;

Указания (в анамнезе) на установку нитей различной природы (золотые, мезо, Aptos, Silyet Lift, Silyet Soft) в планируемой зоне Показаниями к лазерному липолизу с последующей механической аспирацией лизата по нашему убеждению являются:

1. Инкапсулированные липомы с толстой плотной капсулой;

2. Анатомические области средних размеров с толщиной подкожной 3. Дряблая кожа со сниженным тургором в области операции;

4. Очень плотный жир;

5. Возраст более 45 лет;

6. Локальные жировые отложения на внутренней поверхности плечевых областей, поясничной области, ягодичной области и в области ягодичной складки, внутренней поверхности бедер, икроножных областях и в зоне лодыжек.

Противопоказания:

Общие:

Совпадают с вышеперечисленными для механической липосакции и лазерного липолиза.

Местные:

1. Очень большие и очень маленькие анатомические зоны 2. Воспалительные заболевания в области операции.

3. Тонкая кожа в планируемой области операции.

Таким образом, завершая данный раздел, можно констатировать следующее. На деликатных областях при наличии небольшого и умеренного скопления жира, при сниженном тургоре кожи, в областях с плотными жировыми пластами, а также при повторных вмешательствах мы предпочитали использовать лазерную липосакцию с последующей аспирацией лизата или без нее. При наличии значительных жировых отложений, мягкой консистенции жира – метод механической липосакции.

3.4 Ранние и поздние послеоперационные осложнения, методы их коррекции.

Осложнением принято считать неожидаемое последствие хирургического вмешательства.

Послеоперационные осложнения можно разделить на:

Ранние – возникающие в первые 10 дней после оперативного вмешательства.

Поздние – наблюдающиеся через 11 дней и более после операции.

a) легко поддающиеся коррекции;

b) трудно поддающиеся коррекции;

Ранние послеоперационные осложнения, такие как нагноение ран, ожоги, образование сером и гематом у оперированных нами пациентов ни в одной группе мы не наблюдали.

К временным эстетическим недостаткам мы отнесли гиперпигментацию кожи, которая имела место в первые 3 месяца у 1 (1,18%) пациентки из 3-й группы, гипестезии у 4 (4,7%) пациентов из 1-й и 3-й группы, и возникновение через 2 месяца длительно не рассасывающихся болезненных подкожных уплотнений в области операции.

К легко поддающимся коррекции можно отнести: гипестезии и гиперпигментацию. Возникновение гиперпигментации кожи, по нашему мнению, связано со значительным истончением подкожно-жирового слоя в поверхностных слоях, прилежащих непосредственно к дерме, тонкой кожей и большим количеством поверхностно располагающихся сосудов. Для предупреждения развития гиперпигментации кожи остающийся на дерме слой подкожно-жировой клетчатки не должен быть меньше 1 см. Пациентов с тонкой кожей богатой поверхностно располагающейся капиллярной сетью следует предупреждать о возможной временной гиперпигментации кожи над зонами воздействия. При возникновении такого осложнения мы использовали кремы с «Бадягой» или гепариновую мазь 2 раза в день в течении 1 месяца и запрет инсоляции. Уже через 3 месяца на фоне указанной терапии осложнение купируется без дополнительных назначений.

Нарушение чувствительности в оперированной зоне возникает вследствие повреждения нервных волокон и частичного их сдавления, вызванного послеоперационным отеком мягких тканей. Обычно данное осложнение купируется самостоятельно на фоне лимфодренажного массажа № 20 и уменьшения отека через 3 месяца, что не требует дополнительных назначений.

К временным трудно поддающимся коррекции осложнениям мы относили также и длительно не рассасывающиеся уплотнения. Последнее осложнение мы отмечали у 2 пациентов 2-й и 3-й групп (2,35%), которые мы связываем с образованием асептических инфильтратов в местах деструкции жировой ткани. Следует заметить, что инфильтративно-воспалительные процессы в данных случаях достаточно медленно претерпевали обратное развитие и сохранялись на протяжении 8-9 мес после операции. С целью коррекции данного осложнения через 2 мес после операции мы назначали применение 1% гидрокортизоновой мази 2 раза в день 1 мес и физиопроцедуры с гидрокортизоном в количестве 10. При неэффективности данной терапии через 6 мес после операции назначпли подкожные иньекции лидазы № 14 не более 3 ампул однократно на 2% растворе лидокаина, с интервалом в 3 дня.

На фоне указанной консервативной терапии уплотнения, как правило, рассасывались через 10 месяцев после операции.

Постоянные эстетические недостатки, такие как складки дряблой перерастянутой кожи были нами выявлены у 16 (18,85%) пациенток 1-й и 3-й групп. Мелкобугристая и крупнобугристая деформация кожи у 3 (3,53%) пациенток, рецидив липомы у 1 (1,18%) пациентки из 2-й группы.

Такое осложнение, как складки дряблой перерастянутой кожи, недостаточно хорошо сократившейся после проведения липосакции мы обнаруживали через 1 месяц после операции, когда пациент переставал носить компрессионное белье. Обычно подобные осложнения возникали у пациентов старше 45 лет после удаление большого количества жира на передней брюшной стенке, в верхней части внутренней поверхности бедер и внутренней поверхности плеч. С целью профилактики и улучшения сократимости кожи всем пациентам за 1 месяц до и в течении 1 месяца после операции назначали коэнзим Q10 по 2 капсулы в день во время еды.

Ношение компрессионного белья в 1-й мес после операции было обязательным. Пациентам с указанным осложнением через 1 мес назначали сеансы лимфодренажного или общеукрепляющего массажа в сочетании с аппаратным массажем (LPG, VIP Line) № 20-30, плавание 3-4 раза в неделю 3-6 мес, душ Шарко 2 раза в неделю №30.

На фоне приведенной консервативной терапии складки дряблой кожи значительно сокращались, пациенты были удовлетворены результатами.

Лишь у 2-х (2,35%) пациентов из 1-й группы через 12 мес потребовалось дополнительное оперативное лечение – иссечение избытков кожи на внутренней поверхности правого и левого плеча, миниабдоминопластика.

После всего выше сказанного мы пришли к выводу, что при избытке кожи, превышающей более чем на 30% площадь обрабатываемой зоны, трудно надеяться на её идеальное сокращение и всем пациентам старше 45 лет с дряблой кожей в области операции рекомендовали лазерный липолиз с вакуумной аспирацией, что связано с особым "подтягивающим" эффектом лазера за счет образования поверхностного плоскостного рубца и как следствие интенсивного сокращения кожи над зоной липосакции. Кроме того, нам удалось выявить, что на сократимость кожи влияет не только её природная эластичность, которая существенно меняется с возрастом, но и особенности техники липосакции. Мы полагаем, что чем более поверхностно проводится липосакция, тем ближе к дерме располагаются подкожные рубцы и тем лучше в дальнейшем сокращается кожа. С другой стороны, механическая аспирация жира непосредственно под дермой таит серьезную опасность получения неровностей контуров кожи и способствует дальнейшему формированию крупнобугристых и мелкобугристых деформаций. Данные осложнения выявлялись нами через 6 мес после операции. С целью их коррекции мы назначали ту же консервативную терапию, что и при плохо сократившихся кожных складках. В дополнение к уазанному назначали дарсонваль № 30 через день, подкожные иньекции лидазы № 20 не более 3 ампул однократно на 2% растворе лидокаина, с интервалом в 3-4 дня, местно мазь «Тридерм» 2 раза в день 21 день.

Вышеописанная терапия у 1-й (1,18%) пациентки дала положительные результаты и не потребовала дополнительных оперативных вмешательств. С целью дополнительной коррекции у 2-х (2,35%) пациенток из 1-й и 3-й групп через 12 мес после операции мы провели лазерный липолиз эпигастральной и мезогастральных области в условиях местной анестезии, что позволило полностью нивелировало мелкобугристую, крупнобугристую деформацию и удовлетворило конечными результатами пациентку.

Для профилактики данного осложнения мы выработали правило – оставлять на дерме (в зависимости от локализации зоны) не менее 0,5 – 1, см жировой клетчатки.

Рецидив липомы во 2-й группе через 6 мес после операции наиболее вероятно был обусловлен наличием у липомы толстой капсулы и недостаточной экспозицией при лазерном липолизе. Данное осложнение возможно устранить через 9 мес. Мы остановили свой выбор на хирургическом иссечении с наложением косметических швов, что полностью удовлетворило пациентку.

Таким образом, оценивая непосредственные и отдаленные результаты проведенных нами липосакций, можно констатировать, что все методы весьма эффективны при удалении липом и избыточных жировых отложений подкожной клетчатки. Однако, меньшее количество осложнений, более гладкий и короткий послеоперационный период наблюдался у пациентов при выполнении лазерного липлоиза и комбинированного метода.

3.5 Клинические примеры Для иллюстрации полученных результатов хиругической коррекции косметических дефектов у пациентов, приводим более подробно конкретные, клинические примеры 8 пациенток оперированных в отделе пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» с различными диагнозами и методами оперативного вмешательства:

Лазерный липолиз:

Клинический пример 1. Пациентка Р. 33 лет, (№ и/б 167), рост 170 кг, масса тела 85 кг, ИМТ= 29,4 (предожирение), с диагнозом: избыточные локальные жировые отложения подбородочной и нижней трети щечных областей. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила:

подбородочная область – 3,6 мм, правая и левая щечные области – 3,5мм.

(05.06.12г) в условиях местной анестезии (90 мл анестетика название прерарата) выполнен лазерный липолиз (длина волны 1069 нм, частота - Гц, мощность – 6 Вт, энергия импульса – 150 мДж, время воздействия на одну зону – 4 мин, суммарное время воздействия- 12 мин. (Во время операции состояние больной стабильное, АД-120/90, ЧСС-76).

Послеоперационные мероприятия: холод на рану, компрессионная маска. На 1-е сутки после операции выполнена перевязка и контрольное УЗИ: толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 5,5 мм, правая щечная область – 4,8 мм и левая щечная область – 4,9 мм. Отмечален выраженный отек ПЖК. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила:

подбородочная область – 3,0 мм, правая щечная область – 2,9 мм и левая щечная область – 2,9 мм. Отек ПЖК умеренный. Через 4 месяца толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 2,7 мм, правая щечная область – 2,3 мм, левая щечная область – 2,3 мм. Через 12 месяцев показатели значительно не изменились: подбородочная область – 2,7 мм, правая щечная область – 2,2 мм, левая щечная область –2,3 мм. Обективные данные подтверждали субъективные. Пациентка отмечала, что максимальный отек был на 1-3 сутки после операции, через две недели отек был незначительный, через 2-4 месяца отека и следов от операции уже не было, а через год толщина оперируемых областей, по словам пациентки не изменилась. Косметологический результат оценен как отличный.

Клинический пример 2. Пациентка С. 48 лет, (№ и/б 218), рост 172 кг, масса тела 68 кг, ИМТ= 22,97 (норма), обратилась в клинику по поводу избыточных локальных жировых отложений подбородочной области. При УЗИ до операции толщина подкожного жира подбородочной области составила – 3,7 мм. (07.11.11г) выполнен лазерный липолиз в условиях местной анестезии (30 мл анестетика 0,25% лидокаина). При операции использована длина волны 1069 нм, частота- 40 Гц, мощность – 6 Вт, энергия Послеоперационные мероприятия: холод на рану, компрессионная маска. На 1-е сутки после операции у пациентки отмечен выраженный отек ПЖК, выполнена перевязка и контрольное УЗИ: толщина подкожного жира составила – 5,2 мм. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила – 3, мм. Отек ПЖК умеренный. Через 4 месяца толщина подкожного жира в подбородочной области составляла – 2,7 мм. Через 12 месяцев показатели снизились еще на 0,1мм, то есть толщина ПЖК подбородочной области равнялась 2,6мм. Косметологический результат оценен как отличный.

Рис. 31 Пациентка С. 48 лет, (№ и/б 218) 06.11.11г до операции.

Рис. 34 Пациентка С. 07.11.11г., разметка оперируемой области.

Рис. 35 Пациентка С. Лазерный липолиз.

Рис. 36 Пациентка С. Сразу после операции.

Рис. 37 Пациентка С. Через 14 дней после операции 21.11.11г Рис. 38 Пациентка С. Через 14 дней после операции.

Рис. 39 Пациентка С. Через 14 дней после операции.

Рис. 40 Пациентка С. Через 4 месяц после операции 07.03.12г Рис. 41 Пациентка С. Через 4 месяц после операции Рис. 42 Пациентка С. Через 12 месяцев после операции 07.11.12г.

Рис. 43 Пациентка С. Через 12 месяцев после операции.

механическая липосакция:

Клинический пример 3. Пациентка К. 47 лет, (№ и/б 138), рост 162 кг, масса тела 78 кг, ИМТ= 29,8 (предожирение) была оперирована (03.02.12г) в клинике пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» по поводу избыточных локальных жировых отложений плечевых областей (внутренняя поверхность плеча). При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила: правая плечевая область – 8,3 мм, левая плечевая область –7,9 мм. Пациентке была выполнена традиционная, механическая липосакция в условиях внутривенной общей анестезии (пропафол) в сочетании с местной анестезией (140 мл 0,25% раствора лидокаина) агрессивной остроконечной канюлей 3 мм, объём удаленного аспирата составил 220 мл. Послеоперационные мероприятия : холод на рану, инфузионная терапия (400мл NaCl 0,9%), тугое бинтование эластичным бинтом. На 1-е сутки после операции у оперированной пациентки отмечен сильный отек ПЖК. Выполнена перевязка и контрольное УЗИ. Толщина подкожного жира составила: правая плечевая область – 6,3 мм, левая плечевая область – 6,2 мм. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила: правая плечевая область – 5,3 мм, левая плечевая область – 5,2 мм.

Отек ПЖК умеренный. Через 4 месяца толщина подкожного жира составила:

правая плечевая область – 4,5 мм, левая плечевая область – 4,8мм. Через месяцев показатели незначительно изменились: правая плечевая область – 5, мм, левая плечевая область – 4,7 мм. Субективно пациентка отмечала, что максимальный отек она наблюдала в 1-5 сутки после операции, через две недели отек постепенно исчезая стал умеренным, а через 4-6 месяцев отека практически не было. Через год после операции толщина оперируемых областей, по словам пациентки незначительно увеличилась.

Косметологический результат оценен как хороший.

Клинический пример 4. Пациентка У. 33 лет, (№ и/б119) рост 178 кг, масса тела 92 кг, ИМТ= 29,0 (предожирение). Поступила в отдел пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России»

(12.12.11г) для пластической коррекции по поводу: избыточных локальных жировых отложений надколенных областей. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила: правая надколенная область – 8,2 мм, левая надколенная область –7,9 мм. Выполнена механическая липосакция в условиях внутривенной общей анестезиия (пропафол) в сочетании с местной анестезией (140 мл анестетика 0,25% раствора лидокаина) с применением тупоконечной канюли 3 мм, объём удаленного аспирата 240 мл.

Послеоперационные мероприяти: холод на рану, инфузионная терапия (400мл NaCl 0,9%), тугое бинтование эластичным бинтом. На 1-е сутки после операции у пациентки отмечен выраженный отек ПЖК. Выполнена перевязка и контрольное УЗИ, толщина подкожного жира составила правая надколенная область – 5,9 мм, левая надколенная область – 5,8 мм. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила: правая надколенная область – 5,6 мм, левая надколенная область – 5,3 мм. Отек ПЖК умеренный. Через месяца толщина подкожного жира составила: правая надколенная область – 5,3 мм, левая надколенная область – 5,1 мм. Через 12 месяцев показатели незначительно увеличились: правая надколенная область – 5,5 мм, левая надколенная область – 5,2 мм. Косметологический результат оценен как хороший.

Клинический пример 5. Пациентка И. 43 лет, (№ и/б 211) рост 160 кг, масса тела 88 кг, ИМТ= 34,3 (1 степень ожирения), с диагнозом: избыточные локальные жировые отложения передней брюшной стенки обратилась (08.09.12г) в клинику пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России»» для хирургического лечения. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила: эпигастральная область – 10,0 мм, мезогастральная область – 16,27 мм, гипогастральная область – 22, мм. Пациентке была осуществлена механическая липосакция условиях общей анестезиии (нейролептанальгезия) в сочетании с местной анестезией (320 мл анестетика 0,25% раствор лидокаина) агрессивной остроконечной канюлей 5 мм и минимально-агрессивной тупоконечной канюлей 4 мм, объём удаленного аспирата 1200 мл. Послеоперационные мероприятия:

холод на рану, постельный режим в течении 1 суток, инфузионная терапия (1000мл NaCl 0,9%, Липофундин 200 мл), компрессионное белье. В 1-е сутки после операции у пациентки отмечен выраженный отек ПЖК, была выполнена перевязка и контрольное УЗИ, толщина подкожного жира составила: эпигастральная область – 7,6 мм, мезогастральная область –14 мм, гипогастральная область – 16,0 мм. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила: эпигастральнаяобласть – 7,3 мм, мезогастральная область – 8, мм, гипогастральная область – 10,0 мм. Отек ПЖК существенно уменьшился.

Через 4 месяца толщина подкожного жира составила: эпигастральная область – 9,5 мм, мезогастральная область – 8,3 мм, гипогастральная область – 14, мм. Через 12 месяцев показатели стабилизировались: эпигастральнаяобласть – 9,0мм, мезогастральная область – 8,0 мм, гипогастральная область – 12, мм. Косметологический результат оценен как хороший.

комбинированный метод (лазерный липолиз+механическая липосакция):

Клинический пример 6. Пациентка С. 34 лет, (и/б №121 ), рост 186 кг, масса тела 89 кг, ИМТ= 25,7 (предожирение). Госпитализирована в клинику пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России»

11.02.12г. с диагнозом: избыточные локальные жировые отложения передней брюшной стенки. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила: эпигастральнаяобласть – 15,3мм, мезогастральная область – 16, мм, гипогастральная область – 21,5 мм (лежа), 51,6 (сидя). Больной был проведен лазерный липолиз с последующей механической аспирацией в условиях общей анестезии (нейролептанальгезия) в сочетании с местной инфильтрационной анестезией (300 мл раствора лидокаина 0,25%) минимально-агрессивной тупоконечной канюлей 4 мм и минимальноагрессивной пулевидной канюлей 3 мм. При работе с лазером использовали длину волны 1069 нм, частоту – 40 Гц, мощность – 6 В, суммарную энергию импульса – 150 мДж, время воздействия на одну зону – 4 мин, суммарное время воздействия – 22 мин 30 сек. Объём удаленного аспирата составил 1400 мл. Послеоперационные мероприятия: холод на рану, постельный 0,9%,,Липофундина 200 мл), компрессионное белье. На 1-е сутки после операции у пациентки отмечен сильный отек ПЖК, выполнена перевязка и контрольное УЗИ, толщина подкожного жира составила: эпигастральная область – 7,5 мм, мезогастральная область – 9,3 мм, гипогастральная область – 13,0 мм.. На 14-е сутки отек ПЖК умеренный, толщина подкожного жира составила: эпигастральнаяобласть-6,4мм, мезогастральная область – 7,6 мм, гипогастральная область –11,2 мм. Через 4 месяца толщина подкожного жира составила: эпигастральнаяобласть – 5,6мм, мезогастральная область – 5,9 мм, гипогастральная область – 9,6 мм. Через 12 месяцев показатели толщины ЖТ значительно уменьшились: эпигастральнаяобласть – 5,3 мм, мезогастральная область – 5,6 мм, гипогастральная область – 8,4 мм (лежа), – 10,5 мм (сидя).

Пациентка осталась очень довольна результатом и соблюдала все рекомендации по диетотерапии, массажу и занятиями плаванием.

Косметологический результат оценен как отличный.

Рис. 44 УЗИ подкожно-жировой клетчатки до операции у Рис. 45 Эхолокация и измерение подкожно-жирового слоя при УЗИ до операции у пациентки С., 34 лет (и/б №121) 10.02.12г Рис. 46 Пациентка С.,34лет (и/б№121) 11.02.12г,предоперационная разметка.

Рис. 47 Пациентка С. Предоперационная разметка (вид сбоку).

Рис. 48 Пациентка С., 34лет (и/б№121) 11.02.12г.

Лазерный липолиз эпигастральной области.

Рис. 49 Пациентка С. Конец вмешательства, сразу после операции.

Рис 50 Пациентка С.,34лет (и/б №121) 25.02.12г (14 дней после операции).

Рис. 51 Пациентка С, (и/б №121), через 14 дней после операции Клинический пример 7. Пациентка В. 44 лет, (№ и/б 178), рост 170 кг, массса тела 68 кг, ИМТ= 23,5 (норма). (14.05.12г) поступила в клинику пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» с диагнозом: избыточные локальные жировые отложения надколенных областей. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила:

правая надколенная область – 9,2 мм, левая надколенная область – 9,0 мм.

После всестороннего обследования в соответствии с требованиями департамента здравоохранения г. Москвы выполнен лазерный липолиз с последующей механической аспирацией в условиях внутривенной общей анестезии (пропафол) в сочетании с местной анестезией (100 мл 0,25% раствора лидокаина) минимально-агрессивной пулевидной канюлей 3 мм.

При лазерной липолизе применяли длину волны излучения 1069 нм, частотуГц, мощность – 6 В, энергия импульса – 150 мДж. Время воздействия на одну зону – 7мин 30 с, суммарное время воздействия – 15 мин. Объём удаленного аспирата 350 мл. Послеоперационные мероприятия: холод на рану, инфузионная терапия (400 мл NaCl 0,9%) и эластичное бинтование. На 1-е сутки после операции у пациентки отмечали выраженный отек ПЖК.

Выполнена перевязка и контрольное УЗИ: толщина подкожного жира составила правая надколенная область – 6,1 мм, левая надколенная область – 6,0 мм. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила: правая надколенная область – 5,1 мм, левая надколенная область – 5,0 мм. Явления отека ПЖК умеренные. Через 4 месяца толщина подкожного жира составила:

правая надколенная область – 4,6 мм, левая надколенная область – 4,5 мм.

Через 12 месяцев показатели незначительно изменились: правая надколенная область – 4,5 мм, левая надколенная область – 4,5 мм. Косметологический результат оценен как отличный.

Клинический пример 8. Пациентка Н. 44 лет, (и/б № 101), рост 186 кг, масса тела 89 кг, ИМТ= 23,5 (норма) (02.10.11г) поступила в клинику пластической хирургии ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» с диагнозом: избыточные локальные жировые отложения подбородочной и щечных областей для пластической коррекции. При УЗИ до операции толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 4,1 мм, правая щечная область – 4,9 мм, а левая щечная область – 4,7 мм. В условиях местной анестезии (90 мл 0,25% раствора лидокаина) выполнен лазерный липолиз с последующей механической аспирацией минимально-агрессивной пулевидной канюлей 2 мм. Применено воздействие излучением длиной волны 1069 нм, частотой – 40 Гц, мощностью – 6 В и энергией импульса – 150 мДж. Время воздействия на одну зону – 3 мин 50 с, суммарное время воздействия – 10 мин 50 с. Объём удаленного аспирата 180 мл.

Послеоперационные мероприятия : холод на рану, (200мл NaCl 0,9% ), компрессионная маска. На 1-е сутки после операции на фоне отмечаемого выраженного отека ПЖК выполнена перевязка и контрольное УЗИ: толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 3,3 мм, правая щечная область – 3,1 мм, левая щечная область – 3,2 мм.. На 14-е сутки толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 3,1 мм, правая щечная область – 3,1 мм, левая щечная область – 3,1 мм. Отек ПЖК умеренный.

Через 4 месяца толщина подкожного жира составила: подбородочная область – 3,0 мм, правая щечная область – 2,9 мм, левая щечная область – 3,0 мм.

Через 12 месяцев мы наблюдали стабилизацию процессов, по наблюдениям:

подбородочная область – 3,0 мм, правая щечная область – 2,9 мм, левая щечная область – 3,0 мм. Результат косметического эффекта операции был нами оценен, как отличный.

Рис. 52 Пациентка Л.,32л (№и/б 98) Рис.53 Пациентка с липомой Дз: липома левой щечной области левой щечной области до операции до операции лазерный липолиз. 05.04.11г Рис. 54 Пациентка Л.,32л (№и/б 98)через 14 день после операции лазерный липолиз липомы левой щечной области (19.04.11г) Рис.55 Пациентка Л.,32л (№и/б 98) через 14 день после операции лазерный липолиз липомы левой щечной области (19.04.11г) Вид сбоку.

Техника вакуумного удаления избыточных подкожно-жировых отложений была разработана в середине 70-х годов прошлого века, после чего липоаспирация получила широкое распространение во всем мире [15].

Приоритет идеи вакуумного удаления подкожного жира принадлежит итальянскому гинекологу Arpad Fisher и его сыну Giorgio Fisher. Еще в 1974годах они сообщили о разработке принципиально новой операции по удалению подкожно-жировой ткани с помощью специальных полых трубочек-канюль и обычного хирургического аспиратора. Это был революционный прорыв в техническом оснащении операции, но к сожалению, частота осложнений после операции в прошлом столетии была слишком высока.

Несомненно, главным достоинством механической липосакции, получившей широкое применение во всем мире, является доступность метода. Метод не требует дорогостоящей сложной аппаратуры и может использоваться в амбулаторной практике. Однако, в последнее время появились сообщения о разработке новых вариантов техники липосакции, позволяющих расширить показания к ее применению, оптимизировать процесс дезинтеграции жира, избежать массивного повреждения кровеносных и лимфатических сосудов и в конечном итоге повысить результативность вмешательства. Указанные методики совершенствования техники липосакции в первую очередь основаны на новых достижениях в области медицины и инженерных технологий.

В начале 90-х годов для разрушения жировой ткани была предложена ультразвуковая липосакция, а в последующем вибрационная, основанная на использовании энергии сжатого воздуха и ротационная липосакция, основанная на эксплуатации электроэнергии [20]. Каждый из перечисленных способов имеет как преимущества, так и те или иные недостатки, которые следует учитывать в работе, однако предоставляют хирургу возможность выбора того или иного метода в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов и задач требующих решения.

В нашей стране липосакция является наиболее популярной операцией, выполняемой по эстетическим показаниям. В многочисленных публикациях в отечественной и зарубежной литературе подробно описана техника различных методов дезинтеграции жировой ткани, более или менее четко определены показания и противопоказания к каждому виду липосакции, исследованы изменения, происходящие в тканях после процедуры [23].

Вместе с тем, большинство работ [26] носят описательный, сугубо практический и весьма далекий от научного осмысления характер. Многие из них, к тому же, выполняются по заданию компаний-производителей продукцию. Обращает на себя внимание отсутствие подробной информации о лазерной липосакции. Упоминания о данном виде операции чаще всего встречаются в зарубежной литературе, в то время как отечественная литература оставляет больше вопросов, нежели дает ответов. Воздействие лазерного излучения на жировую ткань впервые было было описано D.Аpfelberg в 1992 году [1]. В публикации G. Blugerman et D. Shavelzon (2000г, 2002г) представлен их опыт работы с неодимовыми лазерами, основанный на прямом ворздействии лазерным излучением на жировую ткан при процедуре, получившей название «Лазерный липолиз» [5]. Позже A.Badin (2002г.) опубликовал отчет о своем опыте лазерного липолиза, в котором обсудил важный аспект эффекта подтяжки кожи, обеспечиваемый с помощью разработанной им техники. R.Neira выявил и описал образование микроперфораций на мембране адипоцитов после воздействия лазерным излучением [7]. Патоморфологические исследования, проведенные K.Ichikawa et al. [8], свидетельствуют об эффективности и безопасности лазерного липолиза, применение которого приводит к разрушению клеточных мембран, вапоризации, разжижжению и тепловой коагуляции коллагеновых волокон. Указанные данные также подтверждаются гистологические исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки пациентов до и после процедуры лазерного липолиза, установили, что деструкция жировой ткани при данной методике не сопровождается повреждением прилегающих тканей и органов. В дерме возникала реакция асептического воспаления, которая является пусковым механизмом для обусловливающей выраженный лифтинг кожи в области операции. За счет коагуляции соединительнотканных структур сосудистой стенки и малого отсутствуют такие привычные для классической липосакции проявления, как кровоизлияния и формирования обширных гематом.

Многие зарубежные авторы отмечают, что вместе с небольшими «депо» жировой клетчатки, лазерное излучение успешно «убирает»

целлюлитные очаги, а также неровности кожи после традиционной, стандартной процедуры липосакции и неудачных операций по удалению жировых отложений. Кроме того, в процессе воздействия лазерного излучения на дерму происходит реструктуризация коллагеновых волокон, обеспечивающая последующее сокращение кожи.

В свете всего вышеуказанного, следует отметить, что лазерный липолиз, по имеющимся представлениям, обладает огромным потенциалом и безусловными преимуществами перед другими существующими методами липосакции. Однако ввиду отсутствия развернутой информации и глубоких исследований о нем, в России, он, к сожалению, мало применим.

В связи с указанным, мы поставили своей целью улучшить результаты корригирующих операций при локальных избыточных подкожно-жировых отложениях путем разработки оптимальных, научно обоснованных методик лазерного липолиза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.Разработать методики лазерного липолиза на основе применения аппаратов с длиной волны излучения 1064 нм.

2. Определить показания и противопоказания к лазерному (=1064 нм) липолизу.

3. Определить реакцию кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью методов термометрии, капилляроскопии, биоимпедансметрии и ультразвукового исследования после выполненных операций лазерного липолиза.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после операций лазерного липолиза.

В основу работы положен опыт изучения липосакций и липолиза, выполненных у 85 пациентов с диагнозами: липомы и локальные избыточные жировые отложениями в подкожной клетчатке разных анатомических областей. Среди оперированных было 84 женщины и 1 мужчина в возрасте от 23 до 56 лет. Средний возраст пациентов составил 32,6±14,8 лет.

Все исследуемые нами пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от примененного метода хирургической коррекции косметического дефекта.

Первую группу составили 32 пациента (37,65%) в возрасте от 31 до 53 лет, которым был выполнен классический метод механической липосакции.

Вторую группу составили 20 (23,5%) пациентов в возрасте от 23 до 56 лет, при лечении которых использовали изолированный метод лазерного липолиза липом и локальных избыточных подкожно-жировых образований без механической аспирации лизата.

В третью группу вошли пациенты в возрасте от 25 до 56 лет – 33 человека (38,85%), которым был выполнен лазерный липолиз липом и локальных избыточных подкожно-жировых отложений, с последующей аспирацией лизата с помощью канюли вакуум-экстрактора диаметром 2 и 3 мм, умеренным отрицательным разряжением (500мбар).

Благодаря такому разделению пациентов удалось разносторонне оценить все преимущества и недостатки исследуемых нами методов оперативных вмешательств.

У 53 пациентов операции были выполнены в условиях местной инфильтрационной анестезии, у остальных 32 пациентов проведена общая анестезия в сочетании с местной анестезией. Липосакцию небольших отложений, расположенных в симметричных областях, выполняли, как правило, в условиях местной инфильтрационной анестезии. Эффективного обезболивания операционной зоны в этих случаях достигали инфильтрацией в подкожную жировую клетчатку 0,25% раствор лидокаина. Для уменьшения анестетиков в смесь добавляли адреномиметик – гидрохлорид адреналина из расчета 1 мг на 1000 мл раствора. Объем вводимого раствора подбирали индивидуально в пределах от 20 мл до 250 мл. Критериями достаточности инфильтрации тканей раствором являлось их уплотнение и снижение кожной температуры. Общую анестезию проводили при относительно обширных вмешательствах, а также при психологической неустойчивости пациентов для гарантированного снятия эмоционального дискомфорта (страха, тревоги).

осуществляли энергичными возвратно-поступательными движениями канюли, введенной под кожу через разрезы длиной 3-6 мм. Веерообразные поверхности кожи по методике, описанной Д. Фишером (рис. 18 гл.2), то есть поэтапно обрабатывали первый, второй и третий жировые слои.

Эвакуацию подкожного жира осуществляли одномоментно вакуумэкстрактором при создании умеренного отрицательного разряжения мбар.

производства фирмы “DEKA M.E.L.A. S.r.l.” (Италия). Процедуру лазерной липосакции начинали с инфильтрции проблемной зоны раствором анестетика пластиковым одноразовым шприцем 20мл. Согласно разметке, под кожу, на заданную глубину вводили канюлю, по которой проводили оптическое волокно для непосредственного воздействия лазерного излучения на жировые клетки. Поэтапно обрабатывали все слои подкожно-жировой клетчатки, время экспозиции от 2 мин до 22 мин 30 с. Энергия импульса составляла 150 мДж, при частоте 40 Гц, длине волны 1064 нм, мощности 6 В и длительности импульса 150 мкс. Окончательную коррекцию контуров фигуры и эвакуацию остатков эмульгированного жира, в случае, если был применен комбинированный метод проводили с помощью механической аппаратно-вакуумной липосакции через небольшие проколы-разрезы длиной 2-3 мм, при разряжении, не превышающем 500 мбар. Для этой цели использовали минимально агрессивные пулевидные канюли 3-5 мм типа "Mersedes". В ряде случаев устанавливали дренажи, которые удаляли на следующие сутки. Кожные швы, если они требовались, накладывали полипропиленовой монофиламентной нитью толщиной 5/0 на атравматичной обратнорежущей игле. Операцию завершали наложением асептической повязки и одеванием компрессионного белья. Пациентов выписывали на следующий день после первой перевязки. В течение трех недель после вмешательства пациенты носили специальное компрессионное бельё.

При анализе результатов косметологических вмешательств, выполненных различными методами мы использовали оценочную шкалу:

отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Результаты оказались следующими :отличные – 85%, хорошие – 10%, удовлетворительные – 3%, неудовлетворительные – 2%.

При сравнительном анализе результатов примененых методов косметологической коррекции имеющихся у пациентов дефектов мы применяли метод термометрии оперируемых областей.

По данным термометрии до, во время и после операции было обнаружено, что при механической липосакции у оперируемых 1-ой группы, изменения температуры кожи исследуемых областей были незначительными.

На фоне выполненной инфильтрационной местной анестезии у пациентов было зафиксировано снижение температуры в среднем на 0,3С от исходного уровня. Во время и после аспирации мы фиксировали повышение в среднем на 0,4-0,6+0,60 С, то есть, практически, до исходных величин. Средняя температура кожи оперируемых областей составила 32,6+1,20 С. Максимально, достоверное снижение отмеченное нами, в среднем составляло до 30+1,10 С, а максимально достоверное