WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 |

«ОРГАНИЗАЦИЯ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИМ МЕТОДОМ НА ОСНОВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Наркевич Артём Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИМ МЕТОДОМ НА ОСНОВЕ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 – фтизиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители – доктор медицинских наук, профессор Виноградов Константин Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ

СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ И ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и Сибирском Федеральном округе

1.2 Пути выявления и подходы к организации выявления туберкулеза легких..... 1.3 Влияние различных факторов на риск заболевания туберкулезом

1.4 Использование математических моделей и компьютерных систем в здравоохранении

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ И ЕГО

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

3.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае.............. 3.2 Активное выявление туберкулеза легких в Красноярском крае

ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

4.1 Влияние возрастно-половых, медико-биологических факторов на риск развития туберкулеза легких

4.2 Влияние социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития туберкулеза легких

ГЛАВА 5 РАЗРАБОТКА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ

ПЛАНИРОВАНИЯ ПРОВЕРОЧНОГО ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

5.1 Разработка модели для определения индивидуальной вероятности выявления туберкулеза легких

5.2 Принципы и схема работы автоматизированной системы определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения

5.3 Автоматизированная система определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения........... 5.4 Результаты работы систем планирования проверочного флюорографического обследования населения

5.5 Экономические эффекты внедрения методики планирования и проведения проверочного флюорографического обследования населения на основе индивидуального риска развития туберкулеза легких

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. С начала 90-х годов в России сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, проявившаяся высоким уровнем показателя заболеваемости (ПЗ) и показателя смертности (ПС) от данного заболевания, ростом доли остропрогрессирующих и распространенных форм [7, 12, 57, 81]. Непременным условием надежного контроля распространения туберкулезной инфекции и успешного лечения больных является своевременное выявление специфического процесса [12, 17, 57, 129, 163]. В решении задачи своевременного выявления туберкулеза легких (ТЛ) основное место занимает проверочное флюорографическое обследование (ПФЛГО) населения, альтернативы которому в настоящее время нет [41, 146].

Многие фтизиатры считают целесообразным осуществление селективного подхода к проведению ПФЛГО у определенных групп населения, в частности, с социальными и медицинскими факторами риска [3, 5, 27, 74], доказывая высокую эффективность и экономичность такого подхода [115].

Степень разработанности. Оценка группового риска не учитывает наличие у каждого человека различных сочетаний как факторов, повышающих риск развития ТЛ, так и факторов, снижающих данный риск, что не позволяет осуществлять выявление ТЛ на основе индивидуальных характеристик человека.

Помимо этого факторы, снижающие риск развития ТЛ, в литературе освещены недостаточно.

Все вышеперечисленное обусловливает необходимость изучения факторов как повышающих риск развития ТЛ, так и снижающих его, с последующей разработкой методов определения индивидуального риска развития туберкулеза легких для реализации селективного подхода к выявлению данного заболевания, что и свидетельствует об актуальности нашего исследования.

Цель исследования: совершенствование организации активного выявления туберкулеза легких флюорографическим методом на основе индивидуальной оценки факторов риска в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.



Задачи исследования:

1. Проанализировать эпидемиологическую обстановку по туберкулезу и своевременность выявления туберкулеза легких среди населения Красноярского края.

2. Выделить наиболее значимые факторы риска развития туберкулеза легких, определить степень их влияния и на основе полученных данных разработать метод определения индивидуального риска развития данного заболевания у населения Красноярского края.

проведения проверочного флюорографического обследования на основе Красноярского края.

проверочного флюорографического обследования населения Красноярского края индивидуальной кратности проведения проверочного флюорографического обследования.

Научная новизна: впервые определена степень влияния факторов риска развития ТЛ у населения в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки; разработан метод определения индивидуального риска развития ТЛ;

разработана методика определения индивидуальной кратности проведения индивидуального риска развития ТЛ и индивидуальной кратности проведения ПФЛГО для населения Красноярского края.

необходимость перехода от групповой к индивидуальной оценке риска развития ТЛ для своевременного выявления данного заболевания. Методические рекомендации «Планирование проведения проверочного флюорографического обследования населения с помощью автоматизированной системы «Нейрофлюоро» внедрены в работу КГБУЗ Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 2 и в учебный процесс кафедр ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России: общественного здоровья и здравоохранения с курсом социальной работы и туберкулеза с курсом ПО (акты внедрения от 21.02.2014 г.). Система «Нейрофлюоро» внедрена в учебный процесс на кафедрах ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого Минздрава России: туберкулеза с курсом ПО и медицинской кибернетики, а также в работу КГБУЗ Красноярская городская поликлиника № (акты внедрения от 15.01.2014 г.). Интернет-система «Нейрофлюоро-Web»

внедрена в работу сайтов ООО «СибМедПорт», ООО «Альтермед» и единого информационного пространства медицинского образования РФ ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акты внедрения от 02.02.2014 г.), в учебный процесс кафедр медицинской кибернетики и туберкулеза с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого Минздрава России (акты внедрения от 15.01.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту 1. Несмотря на снижение основных эпидемиологических показателей, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Красноярском крае остается неблагоприятной.

2. Кратность проверочного флюорографического обследования у населения должна определяться индивидуально на основе определения степени влияния факторов, повышающих риск развития туберкулеза легких, а также протективных факторов.

3. Показатель индивидуального риска развития туберкулеза легких, рассчитываемый с использованием математической модели нейронной сети, позволяет определить индивидуальную кратность проверочного флюорографического обследования.

определять индивидуальный риск развития туберкулеза легких, индивидуальную кратность проведения проверочного флюорографического обследования и осуществлять его планирование в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

достоверности результатов работы свидетельствуют: достаточный объем выборки на всех этапах исследования (3079 и 728 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования и математического моделирования при помощи лицензионных программ IBM SPSS Statistics 19.0 и StatSoft Statistica 6.0. Основные результаты диссертационной работы были представлены на: IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1–3 июня 2011 г.);

Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием «Современные системы искусственного интеллекта и их приложения в науке»

(г. Казань, 25 июня 2013 г.); V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 25–27 марта 2013 г.); XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 22–25 октября 2013 г.).

По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 45 работ, в том числе в рецензируемых научных изданиях – 14, методические рекомендации – 1.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах (без приложения – 143 страницы), состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список 132 отечественных и 66 зарубежных авторов.

Работа содержит 39 таблиц, 15 рисунков.

установленным отсутствием туберкулезных изменений в легких. Проведен государственной статистики с выкопировкой данных. Выполнен обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, проведен логический и статистический анализ результатов исследования, разработаны компьютерная и интернет системы, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ И

ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и Сибирском По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулез является всемирной пандемией [181] в связи с тем, что 2 миллиарда людей по всему миру инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ), и один из 10 инфицированных человек заболеет активной формой туберкулеза. Во всем мире ежедневно от туберкулеза умирает около 5000 человек. По данным ВОЗ 80 % новых случаев заболевания туберкулезом приходятся на 22 страны [156, 166, 191].

При относительной стабилизации общей эпидемиологической обстановки в мире и высоких достижениях по борьбе с туберкулезом [161], в некоторых странах эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается весьма напряженной [164, 165, 169, 192, 195]. При чем, к таким странам относятся не только страны ближнего [36, 118], но дальнего зарубежья [159, 170, 182, 193].

Одной из таких стран является Российская Федерация (РФ).

После почти 20-летнего увеличения эпидемиологических показателей в РФ с начала 90-х годов начинается резкое ухудшение эпидемиологической обстановки. Такая ситуация складывается как по всей России, так и в регионах, начиная с Европейской ее части и заканчивая Дальним Востоком. В 2000 г. ПЗ в России, по сравнению с 1991 г., увеличился более чем в 2 раза [7].

Рост эпидемиологических показателей в различных регионах по разным данным происходил до 2003–2006 года [28]. Так, в Омске уже в 2004 г. было отмечено снижение ПЗ туберкулезом [66], а в Республике Башкортостан стабилизация этого показателя произошла только в 2006 г [35]. Особо напряженная ситуация по туберкулезу в начале XXI века сложилась в Калининградской области и на Дальнем Востоке. Заболеваемость в этих регионах была выше заболеваемости по России более чем в 1,5 раза [64].

эпидемиологическую обстановку [35, 64], то он также осуществлял свой рост по различным данным до 2003–2006 годов [63]. В Калининградской области и Дальневосточном регионе болезненность превышала Российский показатель в 1, и 1,5 раза соответственно [65]. По мнению некоторых авторов, рост болезненности в начале 2000 г. связан с освобождением большого количества осужденных из заключения по амнистии [116].

Своим ростом до 2004–2006 г., в зависимости от региона, характеризовался и ПС от туберкулеза [43, 101], достигая 30–35 случаев на 100 тыс. населения [73, 104]. Принято считать, что напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу можно оценить по величине ПС от туберкулеза [35, 64, 101] ибо предполагается, что данный показатель в меньшей степени, чем заболеваемость или распространенность, зависит от субъективных факторов, в том числе, от качества системы учета [114]. Особо следует отметить высокий удельный вес в РФ умерших в первый год наблюдения и случаев посмертной диагностики, несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза [50, 128]. Особенно это было заметно в приграничных зонах, таких как Северо-Западном Федеральном округе, за счет Калининградской области, а также Сибирском (СФО) и Дальневосточном Федеральных округах (ДФО) [73, 128].

В нескольких регионах РФ число случаев туберкулеза начало снижаться уже в 2001 г. благодаря рекомендованной ВОЗ стратегии лечения DOTS. После введения данных лечебных и диагностических стандартов в Орле удалось стабилизировать эпидемиологическую ситуацию. Так, к 2006 г. заболеваемость сократилась на 26,5 %, смертность на 48,3 % и уровень распространения – на 44,5 % [198].

Исходя из этого, часть авторов считает, что в зависимости от региона в период с 2002 г. по 2006 г. произошла стабилизация эпидемиологической эпидситуации интегральные показатели, придерживаются мнения об отсутствии стабилизации эпидемиологической ситуации в России [63, 99].

После периода стабилизации эпидситуации по туберкулезу в России, начало происходит медленное снижение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу [66, 100]. Смертность от туберкулеза по России, составлявшая в 2005 г. 22,1 на 100 тыс. населения, к 2009 г. снизилась до 16,2 на 100 тыс.

населения. Однако доля посмертно выявленных случаев в большинстве регионов либо увеличилась, либо существенно не изменилась. Та же тенденция диспансерного наблюдения [100, 101].

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической обстановки в Европейской части России, в СФО и ДФО она остается крайне неблагоприятной [58, 73, 99].

Исходя из утверждения В.М. Коломиец (2011) о том, что превышение в регионе ПЗ и ПС отметок 100 и 20 случаев соответственно на 100 тыс. населения, ситуация в регионе должна рассматриваться как эпидемия [51], можно с уверенностью утверждать, что в СФО и ДФО в настоящее время эпидситуация характеризуется как эпидемия.

Таким образом, в РФ несмотря на снижение эпидемиологических показателей по туберкулезу, в большинстве регионов остановка по туберкулезу остается весьма неблагоприятной [12, 57, 114], а в некоторых можно объявить об его эпидемии.

эпидемиологическом плане, проблем с туберкулезом в период 90-х годов сложилась на территории СФО [128]: почти во всех регионах округа эпидемиологическую ситуацию можно охарактеризовать как эпидемию [43, 130].

Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом в СФО в 2002 г. составляла 124,7 на 100 тыс. населения, а к 2012 г. снизилась до 109,3 случаев на 100 тыс.

населения [84, 104, 128], во многих регионах, входящих в данный федеральный округ, ПЗ туберкулезом, напротив, возрос.

В Новосибирске ПЗ на 2003 г. составил 93,8 на 100 тыс. населения [1], что незначительно превосходило данный показатель по России, а к 2009 г. уже составил 110,0 на 100 тыс. населения [50].

Заболеваемость в Томской области в период с 2006 г. по 2012 г. снизилась со 107,8 [76] до 63,0 на 100 тыс. населения [84]. ПЗ взрослого населения в Иркутской области составил 127,1 на 100 тыс. населения в 2003 г., что превысило показатель за 1990 г. в 2,5 раза, а к 2012 г. вырос до 137,7 на 100 тыс. населения [43, 84].

В Красноярском крае рост числа случаев заболевания туберкулезом за период с 1998 г. по 2002 г. составил 18,6 % [130] продолжая рост и дальше, достигнув в 2004 г. уровня 105,8 случаев на 100 тыс. населения [55]. К 2012 г. ПЗ туберкулезом в Красноярском крае составил 95,5 на 100 тыс. населения, что значительно превышает среднероссийский показатель (77,2 на 100 тыс.

населения) [84]. Необходимо отметить, что несмотря на снижение ПЗ туберкулезом в Красноярском крае в период с 2004 г. по 2012 г. до 95,5 на 100 тыс. населения, данный показатель остается выше в 2,8 раза по сравнению с показателем в 1990 г. (34,5 на 100 тыс. населения), который характеризовался периодом эпидемиологического благополучия по туберкулезу [56].

Уровень болезненности в СФО в целом в 2003 г. был намного выше общероссийского и составил на то время 413,8 на 100 тыс. населения, но к 2012 г.

снизился до 262,4 на 100 тыс. населения [73, 84, 104].

Показатель болезненности в Томской области в 2004–2012 гг. прогрессивно снизился с 205,2 до 88,6 на 100 тыс. населения, что значительно ниже среднероссийского показателя (157,7 на 100 тыс. населения) [76, 84]. В Иркутской области болезненность достигла пика в 2002 г. и составила 446,3 на 100 тыс.

населения, а к 2012 г. снизилась всего лишь до 394,9 на 100 тыс. населения, что значительно превышает общероссийский уровень [84, 116].

Показатель болезненности туберкулезом в Красноярском крае характеризуется более высоким уровнем по сравнению с показателем по России.

Так, данный показатель в Красноярском крае в 2012 г. составил 233,8 на 100 тыс.

населения, что выше чем по России в 1,5 раза [84].

В СФО ПС от туберкулеза стабилизировался и даже немного снизился в 2003 г. и составил 33,3 на 100 тыс. населения, при этом каждый четвертый умирал в первый год диспансерного наблюдения, а у каждого девятого туберкулез выявлен посмертно. Но к 2012 г. эти показатели снизились, и смертность составила 22,1 на 100 тыс. населения, смертность в первый год диспансерного наблюдения составила 21,9 %, а доля посмертного выявления туберкулеза – 1,8 % [73, 84, 128].

Динамика ПС за последние 10 лет повторяет динамику ПЗ туберкулезом.

Так, смертность от туберкулеза в Новосибирской области достигает пика (38,6 на 100 тыс. населения) в 2005 г. и снижается до 24,3 на 100 тыс. населения в 2013 г.

Доля случаев посмертной диагностики туберкулеза в 2012 г. составила 1,5 %, а смертность от туберкулеза первого года наблюдения – 28,0 % [1, 50, 84]. В Томской области с 2004 г. по 2012 г. смертность уменьшилась в 2,9 раза с 17,8 до 6,1 на 100 тыс. населения, что значительно ниже среднероссийского показателя [76, 84, 123].

В Иркутской области в период 1990–2003 гг. смертность возросла в 3 раза и в 2004 г. составила 35,0 на 100 тыс. населения, а к 2012 г. снизилась до 27,0 на 100 тыс. населения [43, 73, 84]. В Красноярском крае ПС от туберкулеза в 2012 г.

составил 15,8 на 100 тыс. населения [84], что выше в 2 раза по сравнению с 1990 г.

[56]. В сравнении с ПС от туберкулеза по России в 2012 г. (12,4 на 100 тыс.

населения), в Красноярском крае данный показатель выше в 1,3 раза [84].

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической обстановки в Европейской части России, в СФО она остается неблагоприятной [58, 73, 99]. Крайне неблагоприятной остается эпидемиологическая ситуация в Республике Тыва, где заболеваемость туберкулезом на 2012 г. составила 205,6 на 100 тыс. населения, что в 3 раза превышает общероссийский и практически в 2 раза региональный по СФО показатели. Болезненность составляет 725,1 на 100 тыс. населения, что превышает данный показатель по России в 4,6 раза, а показатель по СФО в 2,7 раза. Смертность от туберкулеза в Республике Тыва достигла 57,5 на 100 тыс.

населения, что больше среднероссийского показателя в 4,6 раза, и показателя по СФО в 2,6 раза [73, 84, 116, 123, 128].

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и Сибирском регионе оценивается как неблагоприятная [43, 104, 124]. Обстановка по туберкулезу в СФО свидетельствует об эпидемии, требующей неотложных мер, усиливающих и оптимизирующих работу по выявлению туберкулеза среди населения [50, 130].

1.2 Пути выявления и подходы к организации выявления туберкулеза В современной эпидемиологической обстановке проведение мероприятий по своевременному выявлению больных туберкулезом является неотъемлемым условием улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе [12, 57, 129, 163]. Организация своевременного выявления больных туберкулезом является одной из важных проблем для предупреждения формирования тяжелых форм заболевания, приводящих к летальным исходам, и распространения туберкулезной инфекции [24, 135, 157].

В современных условиях туберкулез органов дыхания может быть выявлен двумя путями: активным или пассивным. В том случае, когда пациент обратился в лечебно-профилактическое учреждение с жалобами связанными с туберкулезом, путь выявления считается пассивным [137, 160]. В том случае, когда больной туберкулезом выявлен при целенаправленных действиях работников здравоохранения (профилактических осмотрах на туберкулез или обратился с жалобами, не связанными с туберкулезным процессом), без самостоятельного обращения пациента в лечебное учреждение с жалобами на туберкулез, путь выявления считается активным [74, 144].

В современных условиях в тех регионах, где удельный вес выявленных пассивно, то есть по обращаемости, превышает таковой при профосмотрах, высока доля распространенных и запущенных форм [85, 86]. Так, среди всех случаев туберкулеза органов дыхания, выявленных при обращении, основную долю составляют инфильтративная и диссеминированная формы ТЛ. Очаговый туберкулез встречается очень редко, а доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в клинической структуре составляет около 6 % [16, 17].

Активный путь выявления осуществляется в основном двумя методами исследования: флюорографическим и бактериологическим [74, 144]. У различных авторов свои взгляды на то, какой метод следует использовать для этого [136, 147, 186]. По данным Л.В. Поваляевой и соавт. (2011) при стоимости одного бактериологического исследования 16,5–17 руб., стоимость выявления одного случая туберкулеза в 2–3 раза дешевле, чем при флюорографическом обследовании (ФЛГО) [16]. Имеются также отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания основное внимание необходимо уделять только бактериологическому методу исследования [25, 150, 154], так как при применении этого метода, возможно, наиболее активно выявлять туберкулез, чем при ФЛГО [41, 52, 145].

флюорографический метод выявления туберкулеза для своевременной диагностики легочного туберкулеза даже для развивающихся стран из-за низкой эффективности и неоправданного увеличения популяционной зоны ионизирующего излучения [41, 187]. По мнению А.В. Карпова (2000), при ФЛГО, как методе выявления, в 15–17 % случаев имеет место технический брак, а в 5– 8 % - пропуск патологии. Бактериологический же метод выявления туберкулеза лишен этих недостатков [48].

Но существуют и противники бактериологического метода выявления туберкулеза органов дыхания. Они подтверждают свои предпочтения тем, что бактериологический метод имеет весомый недостаток. Этот метод не является мерой профилактики туберкулеза, поскольку преимущественно используется у лиц с симптомами, позволяющими заподозрить туберкулез, и дает возможность выявить случаи туберкулеза только с бактериовыделением [149], что имеет место при запущенных, деструктивных формах туберкулеза [108, 134]. В связи с этим, к снижению заболеваемости в странах, использующих стратегию DOTS, привело, скорее всего, недовыявление случаев заболевания [41]. Стоимость проведения одного ФЛГО меньше использования бактериологического метода в 1,5 раза [48].

Также, по их мнению роль флюорографического метода возрастает в условиях недостаточной результативности бактериологического метода [175]. Активное ФЛГО является дорогостоящим, но и, несомненно, самым эффективным методом, который предотвратит к 2050 г. 30 млн. случаев заболевания и 13 млн. смертей [174].

Рентгенофлюорографическое обследование всегда являлось ведущим методом выявления больных туберкулезом органов дыхания среди взрослого населения [5, 6, 15, 87, 88, 114], несмотря на дороговизну и трудности учета [117, 148]. Многолетний опыт его проведения показал, что никакие ускоренные и дорогостоящие методики не заменят этот метод активного выявления больных. C помощью этого метода исследования выявляется 2/3 больных туберкулезом и все случаи «абациллярного» ТЛ, которые составляют 45–50 % всех случаев [146]. По мнению В.Ю. Мишина (2008) и других исследователей, в современных условиях значимость ФЛГО как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает [15, 74, 131]. Это связано с тем, что решение проблемы туберкулеза в значительной степени зависит от своевременного выявления всех заболевших туберкулезом лиц, а не только бактериовыделителей [125, 151].

На современном этапе развития науки и техники разработана альтернатива пленочной флюорографии, позволяющая получать изображение органов грудной клетки при мощности излучения в 30–40 раз меньше обычной - цифровая флюорография [49]. За счет экономии средств, связанных с ликвидацией дорогостоящего фотопроцесса с необходимой для него фотопленкой, лабораторией и так далее, а также благодаря отсутствию необходимости содержания бумажной картотеки, стоимость одного исследования снижается в разы. Кроме этого, при цифровой флюорографии на 100 % исключается возможность технического брака, уменьшается стоимость выявления одного случая туберкулеза легких [29].

Многими исследователями было доказано, что характер туберкулезного процесса и его исходы значительно отличаются в зависимости от того, были ли выявлены больные активно или при обращении за медицинской помощью [16, 34, 39, 108, 111, 185]. Таким образом, большинство отечественных фтизиатров в выявлении туберкулеза органов дыхания отдают предпочтение активному выявлению при помощи ПФЛГО.

Однако, ФЛГО имеет и ряд недостатков. Так, одним из них является ежегодное обследование одних и тех же категорий населения при многолетнем отсутствии обследования у других [117].

С 1997 г. по 2006 г. доля деструктивных форм в структуре заболеваемости превышала 60 %, что связанно с отказом от ПФЛГО в середине 90-х годов [101].

При снижении охвата населения ПФЛГО, снижается доля выявленных больных при профосмотрах [68]. При этом ухудшается структура клинических форм ВВ больных ТЛ, характеристика специфического процесса в легких, а исход заболевания в таких случаях оценивается как неблагоприятный [17, 62, 83].

необходимость повышения охвата населения ПФЛГО, так как при обращении в основном выявляются казеозная пневмония, диссеминированный и милиарный туберкулез, а при профосмотрах – очаговый туберкулез, туберкулема, первичный туберкулезный комплекс [17].

Напротив, при увеличении охвата населения ПФЛГО на туберкулез легких снижается удельный вес запущенных форм и доля распада легочной ткани [91].

Увеличение выявляемости при ПФЛГО может повлечь за собой увеличение заболеваемости и ухудшение структуры клинических форм туберкулеза. Так, при увеличении охвата населения профосмотрами с 29,4 % до 53,9 % в СевероЗападном федеральном округе, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличился до 21,4 % [64]. Это происходит в результате того, что привлекаются к обследованию лица, длительно не проходившие ПФЛГО.

Такая ситуация, как правило, улучшается после 3–4 лет, при поддержании охвата населения профосмотрами на постоянном высоком уровне [13]. По данным Чижовой О.В., и соавт. (2004), при увеличении процента профосмотров на 10 %, при той же эффективности лечения, можно ожидать через 4 года снижение численности ВВ больных на 2,2 % [119], а максимальный эффект проведенные мероприятия дадут через 5–6 лет [122].

эпидемиологической ситуации по туберкулезу, одним из вариантов решения является необходимость повышения охвата населения ПФЛГО на туберкулез. При этом, обязательным условием является увеличение не только количества флюорообследований, но и, прежде всего, привлечение к ним длительно (более 2 лет) не обследовавшихся [108].

распространения туберкулезной инфекции среди населения [113]. По нашим несвоевременному и позднему выявлению туберкулеза, а больные представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих [53]. В настоящее время только четверть ВВ больных не нарушают сроки ПФЛГО, в тоже время у каждого третьего срок предыдущего ПФЛГО составляет более 5 лет [75].

предыдущего ПФЛГО и частотой выявления туберкулеза в фазе распада и бактериовыделения [53, 79, 87]. Так, четко доказано, что туберкулез в фазе распада и бактериовыделения чаще выявляется при сроках ФЛГО свыше 3 лет [88], а основную массу больных с запущенными формами туберкулеза составляют лица, не обследующиеся на туберкулез свыше 2 лет [16, 20, 49, 87, 88].

Установлено что, у пациентов, имевших срок предшествующего выявлению заболевания ПФЛГО до 1 года, определяются наиболее легкие формы заболевания [53, 87].

В литературе последних лет отношение к ПФЛГО колеблется от необходимости резко сократить ФЛГО до восстановления системы массового флюорографического скрининга в прежних или даже больших объемах в связи с чрезвычайной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу [49, 87, 96, 108].

Все чаще в литературе появляются работы, в которых указывается на необходимость возобновления ежегодных массовых ПФЛГО населения на туберкулез с целью своевременного выявления патологии органов дыхания [44, 49, 87, 96], причем не только отечественных [30, 78], но и зарубежных авторов [197].

Тот факт, что почти половина ВВ пациентов обращается за медицинской помощью спустя более чем через месяц после появления первых симптомов заболевания, что значительно повышает риск утяжеления формы туберкулеза и бактериовыделения [8], свидетельствует о том, что в случае отказа от проведения массового ФЛГО населения могут остаться не выявленными около половины пациентов с активной формой туберкулеза [24].

повышается эффективность активного выявления, что позволяет выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития [74, 78]. У лиц, проходивших ПФЛГО ежегодно, заболевание также выявляется в ранней стадии и оказываемая медицинская помощь эффективна. В связи с этим, по мнению некоторых исследователей, целесообразно поставить вопрос не о сокращении ПФЛГО, а напротив о возобновлении ежегодных массовых ПФЛГО населения на туберкулез с целью своевременного выявления туберкулеза органов дыхания [6, 44, 49, 87, 96].

Анализ, проведенный И.В. Икониной и соавт. (2011), показал, что проведение ПФЛГО 1 раз в 2 года даже с достаточно высоким уровнем охвата населения старше 15 лет, отчасти позволяет стабилизировать эпидемиологическую ситуацию; после введения ежегодного ФЛГО и охвате им населения в объеме 87,1 %, заболеваемость за 3 года уменьшилась на 18,5 %, а смертность на 8,3 %, на 39,6 % уменьшилось число запущенных форм [44].

приоритетным направлением оптимизации выявления больных туберкулезом является изменение кратности проведения ПФЛГО среди населения.

Несмотря на то, что ежегодное ФЛГО является эффективным методом выявления туберкулеза [42], некоторые авторы указывают на то, что сплошные ПФЛГО всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время могут быть осуществлены только по эпидпоказаниям и при достаточных ресурсах, ввиду того, что при этом выявляются главным образом те формы туберкулеза, которые склонны к самоизлечению и не представляют опасности в эпидемиологическом плане. Не вызывает сомнения и тот факт, что в настоящее время необходимо переходить на дифференцированное выявление туберкулеза среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется тяжелые его формы [74]. К таким группам следует отнести в первую очередь лиц БОМЖ, неработающих трудоспособного возраста и работающих в негосударственных предприятиях [3, 5].

Имеются данные о том, что ПФЛГО должны быть направлены на группы высокого риска по туберкулезу, а тот факт, что при цифровой флюорографии снижается лучевая нагрузка позволяет проводить ПФЛГО с минимальными интервалами [80].

Существует также мнение о том, что следует объединить эти подходы: так, приоритет в своевременном выявлении туберкулеза следует оставить за массовой плановой флюорографией, но для сформированных групп риска установить меньшие сроки проведения ФЛГО [9].

При формировании групп риска для проведения ПФЛГО предлагается отказаться от традиционных групп, а использовать методики определения индивидуальной степени риска. Такие методики позволят сократить численность населения, подлежащего ежегодному ФЛГО, но выявлять больше больных туберкулезом [60].

Большинство исследователей пришли к выводу о целесообразности сочетания проверочных осмотров всего населения и селективного подхода к обследованию наиболее значимых категорий населения [15, 27, 85, 115, 131]. При обследование на туберкулез с использованием флюорографии в отдельных территориях может проводиться по специальному решению, исходя из конкретной ситуации, в частности при тяжелой эпидемиологической обстановке по туберкулезу в регионе [129].

Важную роль в формировании и реализации селективного подхода к организации выявления туберкулеза легких среди населения занимает научнообоснованная разработка критериев включения различных категорий в группы повышенного риска [5, 29, 52], среди которых одно из ведущих занимает социальная [33, 188].

Среди выявленных абациллярных больных отмечается более эффективное, бактериовыделением требуют более длительного и дорогостоящего лечения [79].

Помимо этого в настоящее время один бациллярный больной в течение года инфицирует около 20 человек, из которых у 10% разовьется заболевание, из них у 50 % с бактериовыделением, что также повышает экономические затраты, связанные с заболеванием туберкулезом [67].

Таким образом, необходимость повышения уровня активного выявления больных туберкулезом с помощью ПФЛГО не вызывает сомнения. Для этого необходимо повышение охвата населения ПФЛГО на туберкулез с привлечением к данному обследованию лиц, длительно (более 2 лет) не обследующихся флюорографически. Кроме того приоритетным направлением оптимизации выявления больных туберкулезом является изменение кратности проведения ПФЛГО среди населения. Наиболее актуальным на сегодняшний день является характеристиками пациентов, то есть осуществление индивидуального (дифференцированного, селективного) подхода к выявлению туберкулеза среди населения. Реализация такого подхода может быть осуществлена только на основании наличия или отсутствия факторов, повышающих риск развития туберкулеза у отдельных лиц, что требует дополнительного анализа.

1.3 Влияние различных факторов на риск заболевания туберкулезом Заболеваемость туберкулезом среди различных категорий населения существенно отличается и это следует использовать при планировании кратности ПФЛГО [21, 168, 196]. Для определения как факторов риска, так и для определения индивидуальной степени риска, используются группы, сформированные по возрастно-половым, медицинским, социальным, профессиональным, климатогеографическим, национальным и другим признакам [94, 158, 183, 184, 190].

При оценке заболеваемости туберкулезом по половому признаку имеются данные о том, что основную долю ВВ больных туберкулезом составляют мужчины [102, 111, 152]. По данным различных регионов заболеваемость туберкулезом среди мужского населения составляет 67,2–88,7 % [26, 70]. Среди ВВ больных туберкулезом мужчин преобладают лица в возрасте от 20 до 49 лет, то есть в большинстве случаев туберкулез у мужчин поражает лиц трудоспособного возраста [69, 182].

Женщины заболевают туберкулезом значительно реже, чем мужчины [107, 162]. Заболеваемость туберкулезом среди женщин, по различным данным, составляет 11,3–32,8 % [26]. Однако удельный вес женщин среди ВВ больных туберкулезом в последние годы имеет тенденцию к нарастанию [40, 82, 90].

Женщины болеют чаще в возрасте 25–44 лет, то есть в детородном возрасте [102].

Наибольший удельный вес ВВ больных туберкулезом легких приходится на возрастные группы 20–29, 30–39 и 40–49 лет [138]. Удельный вес ВВ больных туберкулезом, относящихся к возрастным группам до 19 лет и старших возрастных групп, в различных регионах составляет от 10 % до 30 % [97, 126, 127, 180].

Одним из социальных факторов, повышающих риск заболевания туберкулезом, является проживание в сельской местности [89, 167]. В среднем по России заболеваемость в селах выше в 1,5–2,5 раза, чем в городах [11, 171, 172].

Это связано с наиболее частым нарушением сроков ПФЛГО сельскими жителями [18,102].

Огромное влияние на риск заболевания ТЛ оказывает также социальный статус [54, 85, 103, 189]. При выявлении туберкулеза при ПФЛГО, выявляемость среди лиц БОМЖ составляет до 50 на 1000 обследованных, а среди неработающих трудоспособного возраста и работников негосударственных предприятий до 2 на 1000 обследованных [5, 178].

Среди неработающих лиц трудоспособного возраста выявляется почти половина случаев заболевания ТЛ [23], а специфический процесс у них характеризуется преобладанием распространенных процессов, преимущественно инфильтративных, с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением [33, 40].

Последнее связано с тем, что срок предыдущего ПФЛГО более чем у половины больных этой группы населения составляет более 2 лет [69].

Так, по данным Сапрыкиной О.В., с соавт. (2008), среди пациентов, не проходивших ПФЛГО более 10 лет, преобладают безработные трудоспособного возраста, а клиническая структура данной группы в основном представлена инфильтративным и диссеминированным туберкулезом, а также фибрознокавернозным и цирротическим [49].

Студенты, работники государственных предприятий, декретированный и поликлинический контингент составляют малую долю в выявлении туберкулеза при ПФЛГО. Показатель выявляемости у каждой из этих групп не превышает 0,5 на 1000 обследованных [5].

Необходимо отметить, что среди сельского населения мужского пола в структуре заболевших туберкулезом отмечается тенденция к увеличению числа безработных, а среди женского, - наоборот, уменьшение доли безработных с увеличением количества работающих женщин [83, 102]. ВВ туберкулез у неработающих женщин характеризуется постепенным утяжелением структуры клинических форм, увеличением протяженности, учащением деструктивных изменений и увеличением частоты бактериовыделения [90].

Категориями населения, обладающими высоким риском заболевания туберкулезом, являются инвалиды и пенсионеры по возрасту, ибо они наряду с неработающим населением трудоспособного возраста наиболее трудно привлекаются к активному выявлению туберкулеза [95].

По данным одних авторов риск заболевания у инвалидов все же больше, чем у пенсионеров по возрасту [40]. Так, по данным А.О. Шомахова, и соавт.

(2004), инвалиды составляют 12,1 %, а пенсионеры – 8,4 % среди ВВ больных ТЛ [69]. По данным других авторов, среди ВВ больных ТЛ пенсионеров больше, чем инвалидов (11,2 % против 4,4 %) [37]. Несмотря на более высокий удельный вес мужчин среди ВВ больных ТЛ, доля больных женщин, выявленных среди пенсионеров, более чем в 2 раза выше, чем мужчин [95].

Таким образом, основную часть ВВ больных туберкулезом составляют социально незащищенные группы. Они могут служить ориентиром для проведения дифференциально-диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление больных туберкулезом среди данных категорий населения [69].

Среди профессиональных факторов риска развития туберкулеза одно из первых мест занимает занятие тяжелым физическим трудом [98], в связи с чем, ситуация по туберкулезу среди работающего населения у лиц рабочих профессий и служащих отличается. Так, заболеваемость лиц рабочих профессий выше в 2–3 раза, чем среди служащих [37, 69]. Имеются также данные, подтверждающие влияние на риск возникновения туберкулезного процесса в легких таких факторов как характер выполняемого труда, его условия и уровень дохода [23, 179].

Среди лиц рабочих профессий в 3 раза преобладают мужчины, в то время когда среди ВВ больных из числа служащих, преобладают женщины [95]. Рабочие чаще нарушают сроки ПФЛГО и туберкулез у них чаще выявляется при обращении за медицинской помощью по сравнению со служащими. В связи с этим у лиц рабочих профессий чаще выявляются запущенные формы туберкулезного процесса, с большей распространенностью поражения; чаще определяется деструкция легочной ткани и бактериовыделение [69].

Категорией с высоким риском заболевания туберкулезом органов дыхания также являются работники здравоохранения. По сравнению с 1990 г. в некоторых регионах заболеваемость среди данной категории населения возросла в 3,5 раза [21]. Работники здравоохранения в настоящее время занимают до 4 % всех ВВ больных ТЛ [70]. Доказано, что студенты медицинских учебных заведений также являются самостоятельной группой повышенного риска заболевания туберкулезом [80].

Заболеваемость студентов высших и средних не медицинских учебных заведений выросла по сравнению с 1991 г. в 10 раз [21]. На данный момент в структуре заболеваемости туберкулезом студенты занимают до 6 % [37, 70, 95].

Установлена также тенденция к утяжелению клинических форм туберкулеза среди учащихся высших учебных заведений и специальных учебных заведений [106].

К одной из основных категорий населения с высоким риском развития ТЛ относятся частные предприниматели. Доля лиц данной категории в структуре заболеваемости туберкулезом составляет около 3 % [37, 70, 95].

У частных предпринимателей, не проходивших ПФЛГО от 1 до 2 лет, деструктивные формы выявляются в 12,4 % случаев. Каждый третий среди ВВ больных туберкулезом работников частных предприятий является бактериовыделителем. Клиническая структура у данной категории населения в основном представлена инфильтративным и диссеминированным туберкулезом [109].

туберкулезного процесса [105, 120]. Так, В.В. Шаполовский (2003) определил социальный портрет больного фиброзно-кавернозным туберкулезом: мужчина, в возрастной группе 35–64 лет, не имеющий постоянной работы, житель города, не проходивший ПФЛГО 2–5 лет, выявленный при обращении. Такой подход позволяет с учетом социальных характеристик организовать мероприятия по активному выявлению туберкулеза [120].

Используя данные о влияния различных факторов на возникновение ТЛ, возможно формирование дифференцированных групп риска. Планирование и проведение ПФЛГО в таких группах с различной кратностью позволит увеличить выявляемость туберкулеза среди населения в целом. В свою очередь, последнее позволит снизить долю несвоевременно выявленных форм туберкулеза и как следствие ограничить дальнейшее распространение туберкулезной инфекции среди населения.

Таким образом, существует довольно большое количество работ, описывающих влияние тех или иных факторов на риск развития туберкулеза.

Информация о факторах в данных работах, как правило, ограничивается сведениями о том, влияет ли фактор на риск развития туберкулеза или нет.

Однако работы, описывающие степень влияния фактора на данный риск, практически отсутствуют. Данный факт не позволяет выделить группы населения с наибольшим или наименьшим риском развития туберкулеза, что требует проведения дополнительного изучения степени влияния различных факторов на риск развития туберкулеза для осуществления индивидуального подхода к выявлению ТЛ среди населения.

1.4 Использование математических моделей и компьютерных систем в туберкулеза среди населения существует возможность использования математических моделей и компьютерных систем, позволяющих автоматизировать и оптимизировать данный процесс.

Использование математических моделей в медицине с недавнего времени получило широкое распространение. Спектр используемых моделей охватывает такие модели как линейная и логистическая регрессия, дерева решений, классификационных и кластеризационных моделей с различными алгоритмами классификации и кластеризации, а также нейросетевые модели различной топологии с различным распространением сигнала.

В медицине наибольшее распространение получили линейная [32, 143] и логистическая регрессия [143]. Так, примерами использования логистической регрессии могут явиться работы, посвященные прогнозированию стадии артериальной гипертензии при использовании 80 самых разнообразных предикторов [22] или прогнозу исчерпанной заболеваемости населения региона [112].

Как примеры использования линейной регрессии можно привести работы, посвященные прогнозированию уровня смертности в регионе на основании социально-экономических показателей [46] или оценке влияния загрязнения питьевой воды на ПЗ в регионе [4].

Отличиями линейной и логистической регрессии являются целевые, то есть прогнозируемые, явления. Модели, созданные на основе линейной регрессии, позволяют прогнозировать явления, измеряемые количественно, такие как в приведенном выше примере – уровень смертности в регионе [46]. Модели, созданные на основе логистической регрессии, как правило, используются в качестве классификационной модели, относя набор предикторов к одному из двух или более классов. Такие классы имеют номинальный или категориальный характер, к примеру стадия артериальной гипертензии [22]. Достоинствами регрессионных моделей являются достаточная простота их создания и высокая степень верности прогнозов, осуществляемых с помощью данных моделей. К недостаткам можно отнести относительную сложность в описании функционирования самой модели и то, что конечному пользователю модели довольно сложно определить алгоритм принятия решения регрессионной моделью.

производящие классификацию по различным алгоритмам [61]. Примером такой модели может служить модель прогнозирования показателя двигательного классификации и диагностики офтальмологических заболеваний с помощью различных предикторов [10] или деревья классификации в прогнозировании исходов гепатита А у детей [47]. Достоинствами таких моделей является представленный в виде блок-схемы принятия решения.

Одним из перспективных направлений математического моделирования является создание моделей, основанных на технологии нейронных сетей. На сегодняшний день нейросетевые модели получили распространение как в России, так и за рубежом. В отечественных исследованиях нейронные сети нашли свое применение в широком спектре прикладных медицинских задач. Такими послеоперационного периода у больных раком легкого, оценка активности атеросклеротических процессов у работников нефтеперерабатывающего предприятия, а также прогнозирование заболеваемости населения в регионе и многие другие [11, 38, 45, 121, 132]. Отечественные исследователи разрабатывали математический аппарат [2, 71, 194].

Зарубежные исследователи в области приложения нейронных сетей в медицине разрабатывают нейросетевые модели для различных медицинских задач [173, 177], в том числе и для диагностики туберкулеза [139, 153, 155] и прогнозирования его распространения [133, 140].

Помимо математических моделей в медицинской практике все большее распространение получают компьютерные технологии и фтизиатрия не является исключением [14, 19, 141, 176].

Компьютерные системы разрабатывались еще в 90-е годы XX столетия.

Одной из них является система активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий, разработанная в 1992 г. под руководством сотрудников НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и внедренная в 1993 г. в работу Новомосковского городского противотуберкулезного диспансера Тульской области. Для определения индивидуальной степени риска развития туберкулеза авторы использовали дискриминантную функцию [59].

практического врача использование индивидуального подхода к пациентам, значительно уменьшить время, необходимое для принятия решений, а также повысить количественные и качественные показатели активного выявления ТЛ среди населения [29, 77].

математических моделей в медицинских исследованиях получило широкое распространение. Широкий спектр разрабатываемых математических моделей требует изучения их возможностей, достоинств и недостатков для выбора оптимальной модели для использования с целью осуществления индивидуального подхода к выявлению больных туберкулезом среди населения.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Красноярском краю были использованы материалы официальной статистики (форма № «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» и форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом») за период 1990–2012 гг. На основании этих материалов были изучены ПЗ туберкулезом и ПС от туберкулеза за исследуемый период.

Также анализировались количественные (охват населения проверочными осмотрами на туберкулез) и качественные (удельный вес больных туберкулезом, выявленных при проверочных осмотрах; доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости туберкулезом, удельный вес умерших от туберкулеза до 1 года диспансерного наблюдения) показатели активного выявления больных туберкулезом. Для этого рассчитывались темпы роста и убыли данных показателей [72].

эпидемиологической опасности для окружающих, сроков ПФЛГО предшествующего выявлению заболевания и путей его выявления были использованы данные о 3079 ВВ больных ТЛ в возрасте 18 лет и старше, лечившихся стационарно в КГБУЗ Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер (ККПТД) № 1 за 2008–2012 гг.

Сроки ПФЛГО регламентируются постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Согласно данному постановлению регламентированным сроком ПФЛГО населения нами был принят срок в 2 года, что свидетельствует о необходимости прохождения населением ПФЛГО минимум 1 раз в 2 года.

У исследуемых больных ТЛ изучались структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса, массивность бактериовыделения, жизнеспособность возбудителя и его лекарственная чувствительность.

Анализ экономических затрат, связанных с лечением больных ТЛ, лечившихся в ККПТД № 1, проводился на основании региональных стандартов лечения больных ТЛ с помощью системы «Клинико-экономические стандарты», разработанной КГБУЗ Красноярский краевой медицинский информационноаналитический центр. Стоимость проведения ФЛГО также рассчитывалась с помощью данной системы.

Для оценки влияния факторов риска на риск развития ТЛ и создания математических моделей были использованы данные интервьюирования ВВ больных ТЛ, лечившихся в стационарных отделениях ККПТД № 1 и № (342 человека), а также здоровых лиц, проходивших ПФЛГО в поликлиниках г. Красноярска и Красноярского края (386 человек). Здесь и далее под «здоровыми» подразумеваются лица, у которых по результатам ФЛГО не выявлено изменений в легких, связанных с туберкулезным процессом.

В работе использовались методы: библиографический, аналитический, монографический, статистический и метод математического моделирования.

Бактериовыделение больных ТЛ определялось методом люминесцентной микроскопии и путем посева мокроты на питательные среды до начала проведения лечения, после чего проводился анализ лекарственной антибактериальным препаратам основного и резервного ряда.

Массивность бактериовыделения определялась при определении бактериовыделения больных ТЛ. Если бактериовыделение определялось только с помощью метода посева мокроты на питательные среды, то бактериовыделение оценивалось как скудное. В том случае, если бактериовыделение определялось с помощью методов прямой или люминесцентной микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды, то бактериовыделение оценивалось как массивное.

Исследование лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам (ПТП) штаммов МБТ проводилось до начала лечения непрямым методом абсолютных концентраций.

Определялась частота первичной лекарственной устойчивости (ЛУ), ее структура и спектр. Лекарственная чувствительность МБТ исследовалась к препаратам основной (изониазид (H), рифампицин (R), стрептомицин (S), этамбутол (E)) и резервной (канамицин (K), протионамид (Pt), офлоксацин (Ofl)) групп.

В структуре ЛУ МБТ учитывалась монорезистентность (устойчивость к 1 ПТП), полирезистентность (устойчивость к двум ПТП и более, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость, по крайней мере к изониазиду и рифампицину; широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – МЛУ плюс устойчивость к одному из инъекционных ПТП и фторхинолонам.

Своевременность выявления ТЛ оценивалась по следующим характеристикам:

1. Своевременное выявление – выявление очагового, инфильтративного и диссеминированного ТЛ без распада легочной ткани;

2. Несвоевременное выявление – выявление туберкулемы легкого, а также очагового, инфильтративного и диссеминированного ТЛ в фазе распада.

3. Позднее выявление – выявление фиброзно-кавернозного и милиарного ТЛ, а также казеозной пневмонии.

здравоохранении классической схемой исследование проводилось по четырем этапам:

1 этап – составление программы и плана исследования;

2 этап – сбор материала;

3 этап – обработка материала;

4 этап – анализ полученных данных, выводы, предложения.

На 1 этапе проведено обоснование актуальности темы, сформулирована цель и определены задачи исследования.

Программа исследования представлена в таблице 1. План исследования включал:

1. Выбор предмета и объекта статистического наблюдения.

Предметом нашего исследования явилась влияние различных факторов на риск возникновения ТЛ. В качестве объекта исследования определены ВВ больные ТЛ в Красноярском крае и здоровые лица, проживающие на территории данного региона.

2. Программа сбора информации.

Для получения информации о наличии факторов, оказывающих влияние на риск развития ТЛ, нами был разработан опросник для их интервьюирования (приложение А) и карта интервьюирования (приложение Б).

сведений, указанных в истории болезни ВВ больного ТЛ (для здоровых лиц данный раздел не заполнялся), а также вопросы о профессиональной деятельности, бытовых условиях проживания, социальном статусе, семейном положении, составе семьи, образовании, национальности, религиозным убеждениям, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, контакте с больными ТЛ, сопутствующих заболеваниях, вредных привычках, благосостоянии и характере питания интервьюированного.

Таблица 1 – Программа исследования отечественной и Статистический отечественной (132) и На 2 этапе исследования сбор информации осуществлялся также поэтапно:

1. Производилась выкопировка данных о 3079 ВВ больных ТЛ из журналов центральной врачебной консультационной комиссии ККПТД № 1 за 2008–2012 гг.

2. Производилось интервьюирование 342 ВВ больных ТЛ, лечившихся в стационарных отделениях ККПТД № 1 и № 2 и 386 здоровых лиц, проживающих на территории г. Красноярска и Красноярского края. Интервьюирование здоровых лиц осуществлялось после их флюорографического обследования в поликлиниках г. Красноярска и Красноярского края и определения достоверного отсутствия у них рентгенологических признаков ТЛ. Интервьюирование проводилось в 2013 году. По итогам интервьюирования на каждого опрошенного была получена информация по 137 параметрам.

Таким образом, были сформированы 2 базы данных: первая, содержащая интервьюирования 728 ВВ больных ТЛ и здоровых лиц.

Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, разработанными в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. У всех лиц, участвующих в исследовании, получено информированное согласие на участие в нем.

На 3 этапе производилась статистическая обработка полученных баз данных и разработка математических моделей определения индивидуального риска развития ТЛ.

статистического пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v.19.

количественных данных использовался критерий Шапиро-Уилка. При уровне значимости (p) меньше 0,05 гипотеза о нормальности распределения отвергалась.

Так как все количественные данные, полученные в результате исследования, не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы и 95 % доверительного интервала (ДИ) (Me [L; U], где L – нижняя граница ДИ, U – верхняя граница ДИ). Анализ связи между количественными данными производился с помощью расчета коэффициента корреляции Пирсона и определения статистической значимости его отличия от нуля. Категориальные (номинальные) данные представлены виде доли (в процентах) и 95 % ДИ, который рассчитывался по методу Вальда-Вольфовица.

Различия между качественными (номинальными) признаками оценивались с помощью критерия 2 (результаты представлены в виде: 2 – значение критерия, df – число степеней свободы, p – уровень значимости). Для оценки влияния изучаемых факторов на риск развития ТЛ рассчитывался показатель отношения шансов – ОШ (представлен в виде: ОШ и ДИ 95 %). Нулевая гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора на риск развития ТЛ отвергалась при p < 0,05.

Для разработки методик определения индивидуального риска развития ТЛ нами были использованы метод логистической регрессии, дерева классификации и полносвязная многослойная нейронная сеть прямого распространения.

Разработка уравнения логистической регрессии и создание дерева классификации производились с использованием лицензионного статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Обучение нейронной сети производилась с использованием лицензионного статистического пакета StatSoft Statistica 6.

Обучение и создание моделей осуществлялось на основе базы данных результатов интервьюирования ВВ больных ТЛ и здоровых лиц.

Уравнение логистической регрессии представляет собой уравнение, показывающее зависимость прогнозируемого параметра от множества предикторов. Создание уравнения логистической регрессии производилось с использованием данных всех 728 опрошенных. Все количественные непрерывные и дискретные параметры пациентов были представлены в виде отдельного предиктора уравнения. Категориальные (номинальные) параметры были представлены в виде биномиальных данных, принимающих значения 1 (в случае наличия признака) и 0 (в случае отсутствия признака) и представлены в виде отдельных предикторов. Результатом решения уравнения является значение y, при использовании которого и решения уравнения (1) вычисляется индивидуальный риск развития ТЛ у пациента:

где – индивидуальный риск развития ТЛ у пациента, – число Эйлера (e 2,71828…), – значение, полученное по результатам расчета уравнения логистической регрессии.

Таким образом, полученное уравнение логистической регрессии позволяет рассчитывать значение (y), которое в свою очередь необходимо использовать для расчета индивидуального риска развития ТЛ у конкретного пациента с помощью формулы (1). Для удобства восприятия и интерпретации, при увеличении в 100 раз вероятность можно представить в процентах. На основании полученного индивидуального риска развития ТЛ у пациента определялась необходимая для своевременного выявления ТЛ, в случае его возникновения у данного пациента, кратность ПФЛГО.

Дерево классификации представляет собой набор логических правил, используя и двигаясь по которым можно классифицировать пациентов на здоровых и больных ТЛ. Результатом использования дерева классификации является класс, имеющий два значения: здоровый пациент или больной ТЛ с указанием вероятности этих состояний.

Для разработки дерева классификации с целью классификации пациентов на 728 опрошенных пациентов.

Полученное дерево классификации представляет собой алгоритм, представленный в виде блок-схемы, при использовании которого и движения от верхних узлов к нижним, можно определить индивидуальный риск развития ТЛ у конкретного пациента.

Структурной единицей нейронной сети является нейрон, представляющий собой набор математических операций (рисунок 1). Нейроны образуют слои, а слои в свою очередь составляют нейронную сеть. В полносвязной многослойной нейронной сети прямого распространения каждый нейрон предыдущего слоя связан с помощью синапсов с каждым нейроном следующего слоя.

Рисунок 1 – Структурная единица нейронной сети – нейрон.

Работа нейрона заключается в проведение нескольких математических операций:

Сигналы с предыдущих нейронов передаются с помощью синапсов на нейроны следующего слоя.

Каждый синапс имеет свой вес, на который умножается сигнал, идущий по этому синапсу.

Сигналы со всех синапсов нейрона передаются на сумматор, где суммируются в один сигнал.

Сигнал с сумматора преобразуется с помощью одной из функций активации (сигмоидная функция, гиперболический тангенс, Softmax и т.д.).

После преобразования сигнал передается на следующий слой нейронной сети.

Общая структура нейронной сети представлена на рисунке 2.

В начале обучения во входном слое нейросети было 237 нейронов, а в выходном – 2. Выходные нейроны представляли прогнозируемые состояния пациентов: болен ТЛ или здоров. После каждого обучения нейронной сети незначимые параметры пациентов исключались из обучающей выборки. Для поиска оптимальной топологии были заданы следующие начальные параметры:

число слоев – 3, минимальное число нейронов скрытого слоя – 8, максимальное число нейронов скрытого слоя – 30.

Для обучения нейросети использовались данные о 583 опрошенных, для тестирования путем кросс-проверки – 145 опрошенных. Обучение проводилось методом обратного распространения ошибки. Данный метод представляет собой ретроградное движение сигнала в виде ошибки классификации пациента для подстройки весов нейронов с целью ее минимизации. Такой алгоритм обучения снижает ошибку классификации с увеличением количества пациентов, входящих в обучающую выборку.

Все количественные непрерывные и дискретные параметры пациентов, такие как возраст, рост, вес и т.д., подавались на нейросеть с помощью отдельного нейрона (на каждый параметр один нейрон). Количественные данные представлялись в нормированном виде принимая значения в диапазоне от -1 до 1.

Их нормирование проводилось по следующей формуле:

где, y – нормированное значение параметра пациента; x – исходное значение параметра пациента, min – минимальное значение диапазона параметров всех пациентов; max – максимальное значение диапазона параметров всех пациентов.

Категориальные (номинальные) параметры (проживание в городе, работа в тяжелых физических условиях и т.д.) были представлены в виде биномиальных данных, принимающих значения «1» (в случае наличия признака) и «0» (в случае отсутствия признака) и передавались в нейронную сеть также с помощью отдельных нейронов.

Для определения адекватности моделей использовался ROC-анализ (вычисление площади под характеристической кривой), характеризующий классифицированных пациентов.

На 4 этапе сделаны выводы и даны практические рекомендации для внедрения в практику с целью повышения уровня своевременного выявления ТЛ среди населения Красноярского края.

ГЛАВА 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ И

ЕГО АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

3.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае В данном разделе проанализирована эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае. На основании данных о заболеваемости туберкулезом населения Красноярского края сделан прогноз ПЗ туберкулезом до 2020 г. Рассмотрены структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса у ВВ больных ТЛ, а также эпидемиологическая опасность данных больных для окружающих в плане их инфицирования.

Динамика ПЗ и ПС от туберкулеза населения Красноярского края (на 100000 населения) представлена на рисунке 3. В динамике ПЗ с 1990 г. по 2012 г., можно выделить три периода (таблица 2). Первый период с 1990 г. по 2001 г. – период роста ПЗ. В течение данного периода ПЗ характеризуется высоким темпом прироста (197,7 %). С 2002 г. по 2008 г., начинается второй период – период стабилизации ПЗ, который характеризуется более низким, по сравнению с первым периодом, темпом прироста (5,9 %). С 2009 г. по 2012 г. ПЗ туберкулезом начинает снижаться (с 104,1 до 95,3 на 100000 населения) – период снижения ПЗ.

Темп убыли ПЗ в период 2009–2012 гг. составил 8,4 %, то есть был ниже темпа прироста данного показателя в период с 1990 г. по 2001 г., в 23,5 раза. Темп прироста ПЗ за весь период наблюдения (с 1990 г. по 2012 г.) составил 176,2 %.

Данные анализа ПЗ в динамике свидетельствуют о том, что несмотря на снижение ПЗ в третьем периоде, данный показатель находится на высоком уровне, что подтверждает сохраняющуюся напряженную эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Красноярском крае.

на 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рисунок 3 – Динамика показателя заболеваемости туберкулезом и показателя смертности от туберкулеза населения Таблица 2 – Темп прироста (убыли) показателя заболеваемости туберкулезом населения Красноярского края в различные периоды (в %) Заболеваемость Кривая ПС от туберкулеза носит волнообразный характер и рост ПС наблюдается практически в те же годы, что и ПЗ туберкулезом (рисунок 3).

Однако, периоды роста, стабилизации и снижения ПС (таблица 3) начинаются раньше, чем те же периоды в динамике ПЗ. Так, ПС возрастает с 7,9 до 30,8 на 100000 населения с 1990–1999 гг., а темп его прироста составляет 289,9 % (таблица 3), то есть выше темпа прироста ПЗ в 1,4 раза. Период стабилизации ПС начинается уже в 2000 г. и продолжается до 2004 г. В этом периоде ПС стабилизируется на высоком уровне (темп прироста – 0,3 %) с наивысшим за 23-летний срок наблюдения уровнем в 2004 г. (30,9 на 100000 населения).

Таблица 3 – Темп прироста (убыли) показателя смертности от туберкулеза населения Красноярского края в различные периоды (в %) Смертность от туберкулеза Период снижения ПС начинается с 2005 г., то есть на 4 года раньше, чем ПЗ, что подтверждает большую информативность ПС в оценке состояния эпидемической обстановки по туберкулезу. С 2005 г. по 2012 г. ПС снижается, однако темп его убыли (47,7 %) в 6,1 раза ниже, чем темп прироста в 1990–1999 гг. За весь период наблюдения (1990–2012 гг.) темп прироста ПС составляет 101,3 %, что также свидетельствует о сохранении напряженной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Красноярском крае.

Высокие ПЗ и ПС по сравнению с началом 90-х годов, свидетельствуют о напряженной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу, сохраняющейся на сегодняшний день в Красноярском крае. Помимо этого, о напряженности эпидситуации по туберкулезу в регионе могут свидетельствовать структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса у ВВ больных ТЛ.

Для анализа этих показателей нами использовались данные обо всех ВВ больных ТЛ, проходивших стационарный этап лечения в ККПТД № 1 в 2008–2012 гг.

(3079 больных). Полученные нами данные свидетельствуют о высокой доле тяжелых форм туберкулезного процесса и обширных легочных поражений в структуре клинических форм туберкулеза легких в Красноярском крае (таблица 4).

Таблица 4 – Структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса впервые выявленных больных туберкулезом легких (в %) Клинические формы и характеристика процесса Клинические формы Характеристика процесса Данные таблицы 4 свидетельствуют о том, что основную долю в структуре клинических форм ТЛ составляет инфильтративный туберкулез, второе место занимает – диссеминированный. Ограниченные процессы, такие как очаговый туберкулез и туберкулема в клинической структуре ТЛ, составляют лишь 7,0 ± 0,92 % и 5,4 ± 0,79 %. Наиболее тяжелые формы ТЛ, такие как казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез, в сумме составляют более 5 %.

Объем поражения легочной ткани также характеризует значительную тяжесть специфического процесса. Процессы, охватывающие более доли легкого, составляют 46,9 ± 1,76 %, долю легкого 16,6 ± 0,45 %, а ограниченные бисегментарные процессы составляют лишь 36,5 ± 1,70 %. Необходимо отметить, что более чем у четверти всех впервые выявленных больных ТЛ специфический процесс имеет характер тотального поражения легких (26,2 ± 1,55 %).

Следовательно, среди всех ВВ больных ТЛ в Красноярском крае 5,5 ± 0,41 % больных являются поздно выявленными. Эту группу составляют больные фиброзно-кавернозным и милиарным ТЛ, а также казеозной пневмонией.

Основную долю ВВ больных ТЛ (48,5 ± 0,90 %) составляют несвоевременно выявленные больные. К данной группе относятся все больные с распадом легочной ткани, за исключением больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией, так как данные формы всегда сопровождаются распадом легочной ткани и относятся к поздно выявленным. Лишь 46,0 ± 0,90 % среди всех ВВ больных ТЛ в Красноярском крае составляют своевременно выявленные больные.

несвоевременно выявленные больные, более чем у половины всех ВВ больных специфический процесс сопровождается наличием бактериовыделения (51,8 ± 1,76 %). Следовательно, каждый второй больной ТЛ представляет высокую опасность для окружающих в плане их инфицирования.

Уровень эпидемиологической опасности для окружающих также связан с массивностью бактериовыделения больными ТЛ и жизнеспособностью МБТ, что тесно связано с их вирулентностью. Помимо данных показателей существенную роль в оценке эпидемиологической опасности больных с бактериовыделением играет структура (таблица 5) и спектр (таблица 6) первичной лекарственной устойчивости (ПЛУ), так как данные показатели характеризуют возможности и эффективность последующей после выявления заболевания химиотерапии больных туберкулезом.

Таблица 5 – Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Лекарственная устойчивость МБТ Количество больных, n = Из данных, представленных в таблице 5, видно, что уровень ПЛУ среди ВВ больных ТЛ составил 39,8 ± 2,40 %, в том числе монорезистентность – 6,2 ± 1,18 %, полирезистентность – 11,0 ± 1,54 %, МЛУ – 22,6 ± 2,05 %, ШЛУ – 2,5 ± 0,77 %. Следовательно, каждый третий впервые заболевший ТЛ больной бактериовыделитель выделяет МБТ с ЛУ, и почти каждый четвертый, – с МЛУ.

Помимо структуры ПЛУ МБТ, также необходимо рассмотреть спектр ПЛУ МБТ (таблица 6), показывающий уровень ЛУ к конкретным ПТП, что позволяет определять наиболее подходящую схему лечения до определения лекарственной чувствительности МБТ ВВ больного.

Таблица 6 – Спектр первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Уровень ЛУ к основным ПТП в Красноярском крае выше 20 %, что является неблагоприятным признаком последующего лечения, в связи с тем, что данные препараты составляют основу режимов химиотерапии ВВ больных ТЛ.

Наибольшую долю в спектре ЛУ МБТ ВВ больных ТЛ составляет ЛУ к S (37,1 ± 2,37 %) и H (33,5 ± 2,32 %). На втором месте находится ЛУ к R (23,2 ± 2,07 %) и E (22,8 ± 2,05 %). Уровень ЛУ к ПТП резервного ряда существенно ниже, чем к ПТП основного ряда. Так ЛУ к Pt, K и Ofl составляет 10,3 ± 1,49 %, 8,9 ± 1,40 % и 3,3 ± 0,88 % соответственно. На основании представленных данных существующую эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Красноярском крае можно охарактеризовать как напряженную, несмотря на переход ПЗ и ПС в период снижения. Это подтверждается структурой клинических форм, характеристикой специфического процесса и эпидемиологической опасностью ВВ больных ТЛ.

Структура клинических форм и характеристика специфического процесса свидетельствуют о высокой доле несвоевременно выявленных больных. Высокая доля бактериовыделителей среди ВВ больных ТЛ, большой удельный вес массивных бактериовыделителей и бактериовыделителей, выделяющих МБТ с высокой жизнеспособностью, а также высокий уровень ПЛУ МБТ постоянно увеличивает резервуар туберкулезной инфекции и создает неблагоприятный прогноз лечения этой категории больных. В связи с тем, что распространение туберкулезной инфекции может предотвратить только своевременное выявление больных туберкулезом, их скорейшая госпитализация и дальнейшее эффективное лечение, необходимо проведение анализа работы по активному выявлению ТЛ в Красноярском крае.

3.2 Активное выявление туберкулеза легких в Красноярском крае В данном разделе проанализировано влияние количественного показателя активного выявления туберкулеза, такого как охват проверочными осмотрами на туберкулез, на качественные показатели. В качестве данных показателей рассмотрены доля выявленных больных при проверочных осмотрах, доля фиброзно-кавернозного ТЛ в структуре заболеваемости и удельный вес умерших от туберкулеза в первый год наблюдения.

Также рассмотрены структура клинических форм и характеристика процесса у больных с различными сроками предшествующего выявлению заболевания ПФЛГО и путями выявления процесса.

В период с 1990 г. по 2012 г. охват проверочными осмотрами на туберкулез не превышал 60 % уровня (рисунок 4). В 1992 г. данный показатель был минимальным и составил 38,8 %, а с 1993 г. отмечено его постепенное увеличение до 56,6 % в 2012 г.

Охват населения проверочными осмотрами на туберкулез в 2012 г. (56,6 %) выше уровня данного показателя в 1990 г. (53,1 %) лишь на 6,6%. Доля выявленных больных ТЛ при проверочных осмотрах в период с 1990 г. по 2012 г.

соответствовала уровню охвата проверочными осмотрами в данный период. Так, в 2012 г. доля выявленных больных при проверочных осмотрах составила 60,4 %, что выше данного показателя в 1990 г. лишь на 4,1 %.

Рисунок 4 – Динамика количественных и качественных показателей активного выявления туберкулеза среди населения Несмотря на постепенное повышение охвата населения Красноярского края проверочными осмотрами на туберкулез с 1992 г., удельный вес фибрознокавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и удельный вес умерших до одного года наблюдения начали свое снижение значительно позже. Так, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости начал снижение только в 1999 г. Это связано с постепенным накоплением с 1992 по 1998 г. большого числа больных, не выявленных своевременно, у которых в связи с этим развилась такая тяжелая форма специфического процесса.

С 1999 г. отмечается значительное снижение удельного веса фибрознокавернозного ТЛ в структуре заболеваемости, который в 2012 г. составил 1,3 %, что ниже данного показателя в 1998 г. в 5,2 раза.

Удельный вес умерших больных туберкулезом до одного года наблюдения за период с 1990 г. по 2012 г. достиг своего максимума в 2002 г. и начал снижаться лишь в 2003 г. В период с 2003 г. по 2012 г. данный показатель характеризовался значительным снижением по сравнению с 2002 г., однако по сравнению с 1990 г. он был более чем в 2 раза выше.

Особый интерес представляют данные, характеризующие работу по активному выявлению туберкулеза за 2007 г. и 2008 г. В этот период, несмотря на отсутствие значительного повышения охвата проверочными осмотрами на туберкулез, отмечается существенное увеличение доли выявленных больных при проверочных осмотрах до 72,4 % в 2008 г., что в первую очередь связано с наибольшим вовлечением в ПФЛГО населения, которое чаще болеет туберкулезом и длительно не обследовалось флюорографически.

Повышение эффективности мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения в 2007 г. и 2008 г. подтверждается значительным увеличением числа выявленных больных на 1000 проведенных ФЛГО. Данный показатель в период с 1990 г. по 2006 г. и с 2010 г. по 2012 г. варьировался от 0, до 1,2 на 1000 обследованных, а в 2007 г. и 2008 г. составил соответственно 1,4 и 1,5 на 1000 обследованных.

Анализ связи качественных показателей активного выявления туберкулеза с уровнем охвата населения проверочными осмотрами показывает отсутствие высокой корреляции между ними (таблица 7).

Таблица 7 – Связь между количественным (охват проверочными осмотрами на туберкулез) и качественными показателями активного выявления туберкулеза Показатель активного выявления Коэффициент Статистическая Доля выявленных больных туберкулезом при проверочных осмотрах Доля фиброзно-кавернозного туберкулеза туберкулезом Удельный вес умерших от туберкулеза в первый год наблюдения Несмотря на наличие высокой статистической значимости связи охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез с долей выявленных больных туберкулезом при проверочных осмотрах и удельным весом умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, сама по себе связь является средней (r = 0,440 и r = 0,566). С долей фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости туберкулезом статистически значимой связи охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез установлено не было.

Отсутствие статистически значимой и весомой связи количественного показателя активного выявления туберкулеза с качественными показателями подтверждает точку зрения о невозможности значительного повышения уровня выявления туберкулеза легких только путем увеличения охвата населения проверочными осмотрами, и тем более снизить эпидемиологические показатели по туберкулезу до уровня 90-х годов. Это связано с постоянным прохождением проверочных обследований в декретированные сроки одними и теми же лицами, среди которых выявляются относительно легкие и эпидемиологически неопасные формы специфического процесса, и многолетним отсутствием обследований на туберкулез у других лиц. Это подтверждается анализом структуры клинических форм и характеристики туберкулезного процесса среди больных с различными сроками ПФЛГО. Для проведения данного анализа все ВВ больные ТЛ, проходившие стационарный этап лечения в ККПТД № 1 в 2008–2012 гг.

(3079 больных), были разделены на две группы: I группа – больные, не нарушавшие регламентированные сроки ПФЛГО (1353 больных), II группа – нарушающие данные сроки (1726 больных). Анализ показал, что среди лиц, нарушающих декретированные сроки данного обследования, клиническая структура ТЛ и характеристика специфического процесса значительно тяжелее, чем среди впервые выявленных больных ТЛ, регулярно проходивших ПФЛГО в декретированные сроки (таблица 8).

Таблица 8 – Структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса впервые выявленных больных туберкулезом легких в зависимости от сроков проверочного флюорографического обследования (в %) Клинические формы Характеристика процесса Так, у больных I группы большую долю составлял инфильтративный ТЛ (52,2 ± 2,66 %), на втором месте – диссеминированный ТЛ (29,5 ± 2,43 %).

Ограниченные туберкулезные процессы, такие как очаговый ТЛ и туберкулема, составили 11,0 ± 1,67 % и 4,4 ± 1,09 %. Наиболее тяжелые формы ТЛ такие как казеозная пневмония, милиарный и фиброзно-кавернозный ТЛ, составили лишь 2,1 ±0,76 %, 0,4 ± 0,34 % и 0,4 ± 0,34 % соответственно. Среди ВВ больных ТЛ II группы структура клинических форм имела значительные отличия. Так, первое место в структуре клинических форм занял диссеминированный туберкулез (41,4 ± 2,30 %), а инфильтративный ТЛ занял лишь второе место. Очаговый ТЛ составил 3,9 ± 0,92 %, что значительно меньше, чем среди больных со сроком ПФЛГО до 2 лет (p < 0,001); тяжелые формы ТЛ, напротив, выявлялись значительно чаще, чем среди ВВ больных I группы: так, казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный ТЛ составили 5,6 ± 1,09 % (p < 0,001) и 1,6 ± 0,59 % (p = 0,003) соответственно.

Подобные отличия отмечались и в характеристике туберкулезного процесса.

Так, среди ВВ больных II группы чаще выявлялись обширные, захватывающие более доли легкого, процессы (54,2 ± 2,35 % против 37,7 ± 2,58 %; p < 0,001) и тотальное поражение обоих легких (31,3 ± 2,19 % против 19,6 ± 2,04 %; p < 0,001), а ограниченные бисегментарные процессы, напротив, выявлялись значительно реже (30,1 ± 2,16 % против 44,8 ± 2,64 %; p < 0,001).

Необходимо также отметить, что частота наличия распада легочной ткани и бактериовыделения среди больных II группы была значительно выше, чем среди больных I группы (61,4 ± 2,30 % против 43,9 ± 2,64 % и 57,0 ± 2,34 % против 45,3 ± 2,65 %; p < 0,001).

Следовательно, среди лиц, нарушающих регламентированные сроки ПФЛГО, чаще имеет место позднее и несвоевременное выявление специфического процесса и такие больные представляют наибольшую опасность для окружающих в плане их инфицирования.

На следующем этапе нами были проанализированы структура клинических форм и характеристика специфического процесса у ВВ больных ТЛ, выявленных различными путями (таблица 9). Для этого все больные находящиеся в разработке (3079 больных) также были разделены на две группы: I группа – больные, выявленные при ПФЛГО (1681 больной), II группа – выявленные при обращении за медицинской помощью (1398 больных).

Таблица 9 – Структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса впервые выявленных больных туберкулезом легких в зависимости от пути выявления заболевания (в %) Клинические формы Характеристика процесса Наиболее тяжелые и распространенные формы ТЛ чаще выявляются при обращении за медицинской помощью при наличии клинических проявлений заболевания. У больных I группы удельный вес очагового, инфильтративного ТЛ и туберкулемы значительно больше, чем у больных II группы. У больных II-й группы, напротив, больше доля диссеминированного ТЛ. Также среди больных II группы значительно чаще выявляются такие тяжелые формы как казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез.

Более тяжелая характеристика туберкулезного процесса также отмечается у больных ТЛ II группы. Среди данных больных чаще выявляются обширные, захватывающие более доли легкого, процессы, а также процессы с распадом и бактериовыделением.

Следовательно, несвоевременное и позднее выявление туберкулезного процесса в значительной мере также связано с выявлением больных туберкулезом при самостоятельном обращении за медицинской помощью.

Нами было показано выше, что нарушение регламентированных сроков ПФЛГО приводит к несвоевременному выявлению ТЛ. Однако, среди больных, соблюдавших регламентированные сроки ПФЛГО, также определяется высокая доля несвоевременно и поздно выявленных случаев ТЛ.

характеристики туберкулезного процесса среди больных со сроком ПФЛГО, предшествующим выявлению заболевания, до 2 лет. Для этого эти больные (1353 человека) были разделены на две группы: I группа – больные со сроком предшествующего выявлению ТЛ ПФЛГО до 1 года (336 больных), II группа – с данным сроком от 1 до 2 лет (1017 больных).

При проведении анализа у ВВ больных ТЛ со сроком ПФЛГО, предшествующим выявлению заболевания, до 2 лет (таблица 10) существенных различий обнаружено не было, но в клинической структуре обеих групп доля поздно и несвоевременно выявленных форм специфического процесса сохраняется на высоком уровне. Так, доля поздно выявленных форм туберкулезного процесса среди больных I и II групп составляет 3,3 ± 0,97 % и 3,0 ± 0,52 % соответственно, а более чем каждый третий больной выявляется несвоевременно (соответственно 40,5 ± 2,68 % и 41,5 ± 1,55 %). Также у больных обеих групп довольно часто выявляются распространенные формы (захватывающие более доли легкого) туберкулезного процесса (соответственно 37,5 ± 5,18 % и 37,8 ± 2,98 %). Помимо этого у больных I группы отмечается более высокий удельный вес бактериовыделителей, чем у больных II группы (51,8 ± 5,34 % против 43,2 ± 3,04 %; p = 0,006). Высокая эпидемиологическая опасность ВВ больных ТЛ со сроком ПФЛГО, предшествующим выявлению заболевания, до 2 лет является региональной особенностью современного туберкулеза.

Таблица 10 – Структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса впервые выявленных больных туберкулезом легких со сроком проверочного флюорографического обследования до 2 лет в зависимости от сроков проверочного флюорографического обследования (в %) Клинические формы Характеристика процесса Следовательно, среди больных, не нарушающих регламентированные сроки ПФЛГО, также регистрируются несвоевременно и поздно выявленные формы туберкулезного процесса с высокой эпидемиологической опасностью для окружающего населения, что связано с возникновением и развитием тяжелых и распространенных форм ТЛ в межфлюорографический период.

Подтверждением этого также являются данные, полученные при анализе путей выявления специфического процесса у больных со сроком ПФЛГО до 2 лет (таблица 11). Для их сравнения больные с данным сроком (1353 человека) были разделены на две группы: I группа – больные ТЛ, выявленные при ПФЛГО (818 человека), II группа – выявленные при обращении за медицинской помощи (535 человека).

туберкулезного процесса впервые выявленных больных туберкулезом легких со сроком проверочного флюорографического обследования до 2 лет в зависимости от пути выявления (в %) Клинические формы Характеристика процесса Больные, обратившиеся за медицинской помощью, имели клинические симптомы заболевания, что связано с наличием у них более тяжелой структуры клинических форм и характеристики специфического процесса. Так, среди (5,2 ± 1,89 % против 0,1 ± 0,24 %; p < 0,001) и значительно ниже очагового (48,2 ± 4,23 % против 54,6 ± 3,41 %; p = 0,021) и туберкулемы (2,2 ± 1,25 % против 5,7 ± 1,59 %; p = 0,002).

Среди больных II группы также чаще выявлялись процессы, захватывающие долю (20,7 ± 3,44 % против 15,4 ± 2,47 %; p = 0,011) и более доли легкого (53,8 ± 4,22 % против 27,1 ± 3,05 %; p < 0,001), а также тотальное поражение обоих легких (29,0 ± 3,84 % против 13,4 ± 2,34 %; p < 0,001). Необходимо отметить также и высокую долю распада легочной ткани (58,5 ± 4,18 %) и бактериовыделения (59,3 ± 4,16 %) среди больных II группы.

Несмотря на увеличение охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез в Красноярском крае в период с 1990 г. по 2012 г., данный показатель остается довольно низким, что приводит к многолетнему отсутствию обследования у значительной части населения и постоянному ежегодному недовыявлению больных туберкулезом. Несмотря на это, повышение охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез не может обеспечить пропорциональное повышение качественных показателей активного выявления туберкулеза среди населения и в связи с этим является экономически нецелесообразным.

Для улучшения эпидемиологической обстановки в регионе, в первую очередь, необходимо соблюдение регулярности прохождения ПФЛГО населением, так как нарушение регулярности его прохождения ведет к выявлению тяжелых и распространенных форм туберкулезного процесса с высокой эпидемиологической опасностью для окружающих. Однако, соблюдение регламентированных на сегодняшний день сроков ПФЛГО не обеспечивает своевременного выявления специфического процесса среди населения в связи с возникновением и развитием тяжелых и распространенных форм туберкулезного процесса в межфлюорографический период. В связи с этим необходима разработка новых организационных форм выявления больных ТЛ среди населения.

ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

4.1 Влияние возрастно-половых, медико-биологических факторов на риск В данном разделе рассмотрено влияние возраста, пола и таких медикобиологических факторов как массоростовые особенности, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек, характер питания, вакцинация и ревакцинация БЦЖ, наследственная предрасположенность на риск развития ТЛ.

Для определения влияния факторов на риск развития ТЛ использовались данные интервьюирования больных ТЛ и здоровых лиц (728 человек).

Интервьюированные были разделены на две группы: I группа – больные ТЛ (342 человека) и II группа – здоровые лица (386 человек).

Одними из самых доступных для оценки влияния на риск развития ТЛ, в связи их обязательной фиксацией в медицинской документации, являются возрастно-половые и массоростовые показатели пациента и имеющиеся у него сопутствующие заболевания.

Среди лиц I группы выше был удельный вес мужчин (56,4 ± 5,26 %), а среди лиц II группы – женщин (54,7 ± 4,97 %), то есть мужчины болели ТЛ статистически значимо чаще (2 = 8,9; df = 1; p = 0,004), что свидетельствует о повышенном риске развития у них данного заболевания (ОШ = 1,56 [1,15; 2,11];

p = 0,003).

Возрастная структура лиц I и II групп имела существенные отличия (2 = 42,6; df = 6; p < 0,001) (таблица 12). Среди ВВ больных ТЛ чаще, чем среди здоровых, встречались лица в возрасте 30–39 и 40–49 лет (соответственно 29,2 ± 4,82 % и 21,1 ± 4,32 %), и реже, - лица старших возрастных групп (60–69 лет и 70 лет и старше). Так, удельный вес лиц старших возрастных групп среди ВВ больных ТЛ составил соответственно 4,7 ± 2,24 % и 2,3 ± 1,59 % против 11,4 ± 3,17 % и 11,4 ± 3,17 % среди здоровых, то есть группа больных ТЛ состояла преимущественно из населения наиболее экономически активного возраста.

Исходя из этих данных, среди лиц в возрасте 30–39 лет риск развития ТЛ выше, чем среди лиц других возрастных групп (ОШ = 1,77 [1,25; 2,50]; p < 0,001).

Таблица 12 – Возрастная структура лиц I и II групп и влияние возраста на риск развития туберкулеза легких Комплексным показателем, характеризующим рост и вес пациентов, является показатель индекса массы тела. Для исследования его влияния на риск развития ТЛ все исследуемые пациенты I группы и здоровые лица II группы по индексу массы тела были разделены согласно классификации ВОЗ [142] на три группы: ниже нормы – индекс массы тела был меньше 18,49 кг/м2, норма – индекс массы тела был от 18,50 до 24,99 кг/м2 и выше нормы – индекс массы тела более 25,0 кг/м2 (таблица 13).

Таблица 13 – Индекс массы тела у лиц I и II групп и его влияние на риск развития туберкулеза легких Представленные данные свидетельствуют о том, что среди исследуемых I группы основную долю (70,5 ± 4,83 %) составили лица с индексом массы тела от 18,50 кг/м2 до 24,99 кг/м2.

Среди исследуемых лиц, входящих во II группу, наибольшим был удельный вес лиц с индексом массы тела более 25,0 кг/м2 (61,7 ± 4,85 %). Так, у лиц с индексом массы тела ниже нормы риск развития ТЛ более чем в 23 раза (ОШ = 23,27 [8,38; 64,57]; p < 0,001) выше по сравнению с лицами, имеющими иной индекс массы тела, а с индексом массы тела в пределах нормы – более чем в 4 раза (ОШ = 4,01 [2,94; 5,47]; p < 0,001). У лиц, имеющих индекс массы тела выше нормы, риск развития ТЛ ниже более чем в 10 раз (ОШ = 0,07 [0,05; 0,10];

p < 0,001).

Помимо индекса массы тела на риск развития ТЛ оказывает влияние и изменение веса пациентов в течение предшествующего исследованию года (таблица 14). Представленные в таблице 14 различия показывают, что снижение веса в течение предыдущего года повышает риск развития ТЛ более чем в 3 раза (ОШ = 3,98 [2,77; 5,74]; p < 0,001), а повышение веса в течение предыдущего года снижает его более чем в 2 раза (ОШ = 0,37 [0,22; 0,62]; p < 0,001).

Таблица 14 – Изменение веса в течение предыдущего года у лиц I и II групп и его влияние на риск развития туберкулеза легких предыдущего года предыдущего года Наличие у пациентов некоторых сопутствующих заболеваний также повышает риск развития ТЛ. Так, наибольшее влияние на данный риск оказывает наличие хронических неспецифических заболеваний легких, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (соответственно ОШ = 61,69 [24,89; 152,89]; p < 0,001; 49, [6,77; 362,75]; p < 0,001 и 17,90 [2,45; 130,79]; p < 0,001). Значимое повышение риска также связано с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ОШ = 2,89 [1,58; 5,29]; p < 0,001). Статистически значимое влияние таких заболеваний как сахарный диабет, заболеваний желудочно-кишечного тракта и (соответственно, ОШ = 1,38 [0,80; 2,38]; p = 0,243; 1,13 [0,80; 1,61]; p = 0,487 и 3,41 [0,35; 32,91]; p = 0,260). В целом у лиц, входящих в группу поликлинического риска, формируемую на основании наличия у них сопутствующих заболеваний, риск развития ТЛ выше более чем в 3 раза (ОШ = 3,68 [2,71; 5,01]; p < 0,001).

Анализ данных интервьюирования показывает, что наличие вредных привычек, таких как табакокурение и злоупотребление алкоголем и их характер также существенно повышают риск развития ТЛ. Так, табакокурение увеличивает риск развития ТЛ более чем в 15 раз (ОШ = 15,16 [10,37; 22,16]; p < 0,001).

Влияние на риск развития ТЛ у курильщиков числа выкуриваемых сигарет в день представлено в таблице 15.

Таблица 15 – Число выкуриваемых сигарет в день у лиц I и II групп и его влияние на риск развития туберкулеза легких Данные, представленные в таблице 15, свидетельствуют о значительном повышении риска развития ТЛ у курильщиков при выкуривании более 10 сигарет в день (ОШ = 8,83 [2,10; 37,16]; p < 0,001).



Pages:     || 2 | 3 |


Похожие работы:

«Гусельников Николай Николаевич МОДЕЛИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ИНФРАСТРУКТУРОЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (промышленность)...»

«из ФОНДОВ Р О С С И Й С К О Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Й Б И Б Л И О Т Е К И Пягай, Лариса Павловна 1. Дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2003 Пярай, Лариса Павловна Дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [Электронный ресурс]: Дис.. канд. пед....»

«Симакова Мария Николаевна ХАРАКТЕРИСТИКИ СТРУКТУРЫ И СВОЙСТВА БЕЛКОВ СИСТЕМ ИНФИЦИРОВАНИЯ БАКТЕРИОФАГОВ Т4 И PHIKZ И НЕКОТОРЫХ МЕМБРАННЫХ БЕЛКОВ 03.01.02 – биофизика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : доктор химических наук Мирошников Константин Анатольевич Москва СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Зинченко, Ольга Петровна 1. ОсоБенности псикическозо развития младжик сиБсов в семь як наркотизирдютцикся подростков 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Зинченко, Ольга Петровна ОсоБенности псикического развития младшик си5сов в семьях наркотизирующихся подростков [Электронный ресурс]: Дис.. канд. психол. наук : 19.00.13.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Психология — Социальная психология —...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Окулич, Иван Петрович 1. Депутат законодательного (представительного) органа государственной власти суБъекта Российской Федерации 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Окулич, Иван Петрович Депутат законодательного (представ umeльног о) орг ана г осударств еннои власти субъекта Российской Федерации [Электронный ресурс]: Правовой статус. Природа мандата. Проблемы ответственности Дис.. канд. юрид. наук 12.00.02. -М. РГБ, 2003...»

«БОЧКОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ПОВЫШЕНИЕ ИЗНОСОСТОЙКОСТИ НАКЛЕПОМ ФУТЕРОВОК ШАРОВЫХ МЕЛЬНИЦ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИХ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Специальность 05.05.06 – Горные машины ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор...»

«Панкратов Александр Валерьевич ПРАКТИЧЕСКОЕ И ОБЫДЕННОЕ МЫШЛЕНИЕ: ПОЛИОПОСРЕДОВАННОСТЬ, СУБЪЕКТНОСТЬ И СТРАТЕГИЧНОСТЬ 19.00.01 — общая психология, психология личности, история психологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель : кандидат психологических наук, профессор Корнилов Ю.К. Ярославль СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ 1.1. Развитие...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Кваскова, Тамара Викторовна Улучшение условий труда работников агропромышленного комплекса путем разработки и внедрения нового вида специальной одежды Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Кваскова, Тамара Викторовна.    Улучшение условий труда работников агропромышленного комплекса путем разработки и внедрения нового вида специальной одежды [Электронный ресурс] : дис. . канд. техн. наук  : 05.26.01. ­...»

«МОРОЗОВА ПОЛИНА ВИКТОРОВНА ЯЗЫК И ЖАНР НЕМЕЦКИХ МЕДИЦИНСКИХ РУКОПИСЕЙ XIV–XV ВЕКОВ. Специальность 10.02.04 – германские языки ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель доктор филологических наук доцент Е. Р. СКВАЙРС МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава I. История и историография немецкой специальной литературы...»

«ЧЕРНОВА Татьяна Львовна УДК 330.15; 540.06. ЭКОЛОГО-ОРИЕНТИРОВАННОЕ УПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЕМ НЕФТЕГАЗОДОБЫВАЮЩЕГО КОМПЛЕКСА АВТОНОМНОЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ Специальность 08.00.06 – экономика природопользования и охраны окружающей среды Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : Никитина Марина Геннадиевна, доктор географических наук, профессор Симферополь – СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ...»

«ЧИКИЛЬДИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА ФОРМИРОВАНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ШКОЛЬНИКОВ В УСЛОВИЯХ УЧЕБНОПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМБИНАТА 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук, профессор Гуров В.Н. Ставрополь - 2004 2 Содержание Введение..3 ГЛАВА I. Теоретико-методические проблемы формирования экологической...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Переездчиков, Игорь Васильевич Разработка основ анализа опасностей промышленных систем человек­машина­среда на базе четких и нечетких множеств Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Переездчиков, Игорь Васильевич Разработка основ анализа опасностей промышленных систем человек­машина­среда на базе четких и нечетких множеств : [Электронный ресурс] : Дис. . д­ра техн. наук  : 05.26.03. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов...»

«МАКАРОВ Николай Константинович ДИНАМИКА ГАЛЕЧНЫХ ПЛЯЖЕЙ В ОГРАЖДЕННЫХ АКВАТОРИЯХ Специальность 05.23.16 – Гидравлика и инженерная гидрология диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., проф. Альхименко А.И. Санкт-Петербург – 2014 Содержание Стр. ВВЕДЕНИЕ Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ГАЛЕЧНЫХ ПЛЯЖЕЙ И ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 Основные...»

«Савинов Андрей Владимирович ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПРИ ЗАДЕРЖАНИИ ЛИЦА, СОВЕРШИВШЕГО ПРЕСТУПЛЕНИЕ, КАК ОБСТОЯТЕЛЬСТВО, ИСКЛЮЧАЮЩЕЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ. Специальность 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовноисполнительное право. Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук Научный руководитель – Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный юрист РФ, доктор юридических наук, профессор Б. В. Коробейников Москва СОДЕРЖАНИЕ...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Кулиш, Оксана Геннадьевна 1. Взаимосвязь оБраза семьи и развития самосознания у детей дошкольного, младшего школьного U подросткового возрастов 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2005 Кулиш, Оксана Геннадьевна Взаимосвязь образа семьи и развития самосознания у детей дошкольного, младшего школьного U подросткового возрастов [Электронный ресурс]: Дис.. канд. псикол наук : 19.00.01.-М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Пережогина^ Алена Анатольевна 1. Профессионально-педагогическая адаптация начинающего преподавателя вуза 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2002 Пережогина^ Алена Анатольевна Профессионально-педагогическая адаптация начинающего преподавателя вуза [Электронный ресурс]: Дис.. канд. пед. наук : 13.00.08 М.: РГБ, 2002 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Теория и методика профессионального образования Полный...»

«Веселкова Евгения Евгеньевна Правовое обеспечение иностранного инвестирования в международном частном праве Диссертация на соискание ученой степени доктора юридических наук Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Тулупьева, Татьяна Валентиновна 1. Психологическая защита и особенности личности в юношеском возрасте 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2003 Тулупьева, Татьяна Валентиновна Психологическая защита и особенности личности в юношеском возрасте[Электронный ресурс]: Дис. канд. психол. наук : 19.00.01.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки) Общая психология, психология личности, история ПСИХОЛОГИ]...»

«Азаров Дмитрий Васильевич КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ПАРЛАМЕНТСКОГО КОНТРОЛЯ КАК МЕХАНИЗМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАЗДЕЛЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЛАСТЕЙ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Специальность 12.00.02 - конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право Диссертация на...»

«Полилова Татьяна Алексеевна Инфраструктура регионального образовательного Интернет-пространства 05.13.11 — Математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва 2000 г. 2 Оглавление Введение Исторический и социальный контекст Этапы информатизации российского образования Интернет в...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.