1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И

ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»

На правах рукописи

АМИРАСЛАНОВ Эльрад Юсифович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ПАЦИЕНТОК С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кан Н.Е., кандидат медицинских наук Донников А.Е.

Москва – 2014г Оглавление Введение ……………………………………………………………………….. Глава 1 Современное представление о дисплазии соединительной ткани, вклад в развитие акушерских осложнениу и возможности их прогнозирования (обзор литературы)…….……………………………….…… 1.1 Дисплазии соединительной ткани…..……………………………………… 1.2 Акушерские осложнения …………………………………………………... 1.3. Использование методов системного анализа….………………………….. Глава 2 Материал и методы исследования……..………………………...…… 2.1 Материал исследования ………………………………………….……….. 2.2 Методы исследования ………………………………………….……….. Глава 3 Оптимизация различных классификаций нДСТ у пациенток акушерского профиля ……………………………………………….………… Глава 4 Клиническая характеристика обследованных беременных…….…… 4.1 Анамнестические данные…………………………………………….…..… 4.2 Акушерские и перинатальные исходы……………………….…………… Глава 5…………………………………………………………………………… 5.1 Молекулярно-генетические исследования………………………………… 5.2 Прогнозирование акушерских и перинатальных осложнений ……..…… Глава 6 Обсуждение…………………………………………………….…… Список сокращений……………………………………………………..…… Список литературы:……………………………………………………..…… Приложение 1…………………………………..………………………..…… Приложение 2………………………………………………..…………..……

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы патологических состояний и заболеваний отводится дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которая представляет из себяразно уровневый процесс, связанный, в основном, с количественными и с качественными изменениями различных основных структур данной патологии. В отличие от дифференцированных форм ДСТ, относящихся к моногенным генетическим болезням и встречающихся чрезвычайно распространенностью в популяции – по данным различных авторов от до 81 % [20-25,52]. При этом, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ) не только ответственна за развитие таких заболеваний, как пролапс сердечных клапанов, дефект межпредсердной перегородки, нейроциркуляторная дистония, аномалии почек (нефроптоз, гипоплазия почки, удвоение чашечно-лоханочной системы), дискинезия желчевыводящих путей, миопия, варикозная болезнь и др., но часто может быть причиной патологического течения беременности. По данным ряда авторов патологическое течение беременности встречается у женщин с нДСТ значительно чаще, чем у здоровой популяции женщин:

88% против 53% [33]. Несмотря на это, сведения об особенностях развития беременности и родов у женщин с нДСТ не однозначны. Как указывалось выше, большинство работ отражают высокую частоту развития различных осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода. Однако наибольший интерес представляет определение возможности прогнозирования вышеуказанных осложнений у пациенток с нДСТ. С этих позиций целесообразно применение регрессионного анализа. Принимая во внимание указания на взаимосвязь полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла, участвующих в синтезе белков, липидов и нуклеиновых кислот с процессом развития и функционирования соединительной ткани интерес представляет изучение вышеуказанных полиморфизмов у пациенток с нДСТ.

Большой интерес так же представляет действие прогестерона на соединительную ткань. Считается, что во время беременности высокий уровень прогестерона помогает подготовить связки таза к расслаблению во время родов, чтобы обеспечить раздвижение костей таза для прохождения ребенка по родовым путям. В то же время, варикозная болезнь, как и другие проявления нДСТ, у беременных женщин обусловлена превышением уровня прогестерона. Таким образом, учитывая многофакторный характер нДСТ, целесообразно, помимо клинических факторов риска, учитывать также и генетические факторы.

Цель исследования недифференцированной дисплазией соединительной ткани с помощью прогностических моделей акушерских и неонатальных осложнений на основании клинико-анамнестических и молекулярно-генетических предикторов.

Задачи исследования:

1. Создать модифицированную балльную шкалу оценки степени выраженности нДСТ для пациенток акушерско-гинекологического профиля на основании анализа клинической характеристики.

2. Изучить особенности анамнеза, соматического, репродуктивного здоровья беременных, течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

полиморфизмами генов, определяющих гомеостаз соединительной ткани:

MTHFR, COL3A1, MMP2, MMP3, MMP9, IL6, IL10, IL1B, VEGFA.

4. Определить наиболее значимые факторы риска в развитии недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

5. Создать модели прогнозирования акушерских и неонатальных осложнений на основании регрессионного анализа клиникоанамнестических данных с учетом результатов молекулярногенетических методов исследования недифференцированной дисплазией соединительной ткани на основании выявленных факторов риска с использованием математического моделирования акушерских и перинатальных осложнений.

Научная новизна Оценена эффективность различных классификаций нДСТ для пациенток акушерского профиля. На основании выявленных 26 наиболее прогностическая оценка которой выше, чем у имеющихся аналогов.

Определено пороговое значение степени выраженности нДСТ для данной группы пациенток.

Впервые выявлено участие генов сосудистого эндотелиального фактора роста VEGFA и провоспалительного цитокина IL6 в генной сети недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Показана эффективность использования математического моделирования в клинической практике. На основании регрессионного анализа разработаны математические модели прогнозирования акушерских и неонатальных осложнений.

Практическое внедрение результатов исследования разделены на группы в зависимости от риска развития акушерских осложнений. Разработка алгоритма ведения пациенток с нДСТ в зависимости от предполагаемого риска развития осложнений позволит снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового и неонатального периодов при минимизации диагностических и лечебных процедур.

Положения, выносимые на защиту Частота встречаемости признаков нДСТ различной степени выраженности составляет 91% по обращаемости в Центр, основную часть которой составляет легкая степень - 73,7%. Для прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений целесообразно использовать модифицированную шкалу с пороговым значением равным 10 баллам.

Течение беременности и родов у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани сопровождается высокой частотой таких осложнений как: угроза прерывания беременности в первом и втором триместрах, ранний токсикоз, угроза преждевременных родов, многоводие, разрыв шейки матки и слабость родовой деятельности.

Молекулярно-генетическими предикторами нДСТ являются генотип T/T полиморфизма гена MTHFR 677 C>T (Ala222Val), генотип -174C/C гена IL-6, наличие аллеля -634C гена VEGFA и генотип -1171 6A/6A гена MMP3.

Комплексный анализ выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани и молекулярно-генетических предикторов позволяет прогнозировать развитие акушерских осложнений. Факторами риска угрозы преждевременных родов являются бесплодие, варикозная болезнь, наличие угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах, генотип 855 G/G гена MMP9. Факторами риска рождения детей с низкими массо-ростовыми показателями у пациенток с нДСТ являются обострение хронических заболеваний МВС, угроза прерывания беременности в первом и во втором триместрах, угроза преждевременных родов, ЗРП, полиморфизм гена VEGFA:

-634 G>C и 936 C>T.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, в сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и паспорта акушерства и гинекологии.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДИСПЛАЗИИ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ВКЛАД В РАЗВИТИЕ АКУШЕРСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ (обзор

литературы) Дисплазии соединительной ткани В последнее время большое внимание стало уделяться проблеме различных клинических проявлений данной патологии в популяции, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 26 до 80%[22,25-26,50,83,101].

Данной патологией соединительной ткани стали интересоваться еще в конце прошлого века. R. Beighton (1988) [83] предложил термин «дисплазия» (перевод с греч. «отклонение в формировании»), которая обозначает патологию СТ, проявляющуюся снижением ее прочности.

исследователи применяют обобщенные термины, такие как: дисплазия соединительной ткани, соединительно-тканная дисплазия, врожденные коллагенопатии, недифференцированные, неклассифицированные, патологии соединительной ткани [9,16,22,25,41,68].

В настоящее время ДСТ является генетически гетерогенными и клинически полиморфными патологическими состояниями, для которых заболевания (обусловленные генетическими нарушениями (Марфана, Элерса–Данлоса)), и недифференцированные обусловленные генетическими нарушениями, но имеющие ряд клинических проявлений) формы с многоуровневым механизмом развития [25,37,54,69,74,75].

наследования, выраженную клиническую картину, а также, в редких случаях, - установленные и изученные генетические или биохимические дефекты. Наиболее распространенными заболеваниями СТ, относящимися к дифференцированным формам, являются синдромы Элерса-Данло и Марфана, несовершенный остеогенез, кавернозная гемангиома больших размеров и др. Интерес к данным патологиям в акушерстве связан с высоким риском формирования тромботических и геморрагических осложнений, которые, в свою очередь, многократно увеличиваются в течение беременности, родов и послеродового периода из-зи гемодинамических и гормональных изменений [76,107]. Для предотвращения развития тяжелых осложнений у беременных с дДСТ необходима своевременная диагностика данной патологии и ведение беременности и родов с учетом специфики выявленного синдрома. В настоящее время у беременных с данной патологией выявляется высокая частота акушерских и неонатальных осложнений, несмотря на тот факт, что частота встречаемости дифференцированных форм ДСТ очень низкая.

Так, например, высокие риски развития различных сердечнососудистых осложнений имеют беременные женщины с наличием синдрома Марфана.

Основными из различных причин формирования данных осложнений являются разнообразные гемодинамические перестройки в организме матери (увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови) при наличии коллагенопатии. В последнее время в англоязычной литературе описаны около 42 случаев, подтверждающих развитие различных осложнений, связанных с наличием синдромом Марфана у беременных женщин [77,105,100,116,119,121] Другой синдром - синдром Элерса-Данло. Данное заболевание также имеет разнообразную клиническую картину, генетические особенности, представленные в виде разнообразного типа наследования (аутосомно-доминантный/рецессивный или X-сцепленный) [44,84].

Наибольшей опасностью из типов синдрома Элерса-Данло является IV (сосудистый) тип. Пациенты с данным типом имеют высокий уровень смертности от геморрагических осложнений, что необходимо учитывать при планировании беременности [44].

Различные синдромы дДСТ имеют высокие риски различных осложнений, угрожающих жизни человека. В практике врача чаще встречаются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, которые не имеют выраженных клинических проявлений, в отличие от дифференцированных форм ДСТ, и нередко остаются вне поля зрения современного клинициста. Основная особенность нДСТ обусловлена генетической гетерогенностью. Помимо этого, универсальность поражения соединительно-тканных структур при нДСТ имеет отклик в поражении различных органов и систем, доля которых может осложняться различными патологическими состояниями. По данным ряда авторов [69] нДСТ может приводить к разнообразным хроническим заболеваниям, и они определяются в том случае, когда у пациенток наличие различных фенотипических признаков не может быть отнесено к какой-нибудь дифференцированной форме заболеваний СТ [25].

Ряд иностранных авторов описывает недифференцированную форму как заболевание, имеющее какие-либо клинические проявления дифференцированной формы, выявляющиеся более 3 лет.

Значимую роль в развитии ДСТ несут полиморфизмы генов, кодирующих как организацию, так и синтез коллагена, ответственные за образование структур матрикса, а также белков, участвующих в процессах фибриллогенеза [27]. Также ряд авторов предполагает, что воздействие экзогенных факторов может приводить к диспластическим изменениям: экологические и социальные факторы, неадекватное фенотипические проявления даже при синдромных формах обусловлены нарушением генов только в 11% случаев. По данным ряда авторов, проявления нДСТ связаны с влиянием различных факторов внешней среды [115]. Выделяют, в основном две причины формирования нДСТ:

1) нарушение синтеза волокнистых структур соединительной ткани;

2) нарушение синтеза основного вещества соединительной ткани [22].

По данным ряда авторов[27, 31, 32], дисплазия имеет следующие проявления:

- изменений на уровне генома человека;

- нарушение обмена белков и ферментов;

- нарушение обмена макро и микроэлементов.

К основным причинам развития ДСТ по данным ряда авторов [21,35,37,69] относят:

– абнормальный процесс синтеза коллагена в клетках;

– синтез измененного коллагена и/или эластина;

– повышенная деградация коллагена и эластина;

–нарушения строения эластиновых и коллагеновых волокон в результате недостаточной сшивки белковых структур;

– перестройка ткани под воздействием аутоиммунных реакций;

Ряд авторов [86,87,95,119,125] считает, что в основе нарушения при нДСТ лежат аутоиммунные процессы. Зарубежные авторы [108-111] выделяют недифференцированную болезнь соединительной ткани (НБСТ). В данное понятие авторы приписывают наличие каких-либо характерных признаков и симптомов, проявляющихся при системных аутоиммунных заболеваниях, но которые не подтверждаются при диагностике к каким- либо дифференцированным формам ДСТ, в частности ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), или заболевания, связанные с их нарушениями. НБСТ не характеризуется какими-либо возрастными рамками, однако максимальная частота встречаемости приходится на средний возраст людей. Также стоит отметить, что НБСТ у женского населения встречается в десятки раз чаще, чем у мужского [87,92,95].

Классификация патологии соединительной ткани является наиболее дискутабельным научным вопросом. Отсутствие единой классификации данной патологии свидетельствует о низком уровне изучения данной проблемы и отражает разногласие мнений различных исследователей.

К примеру, Т.И. Кадурина выделяет следующие формы поражения элерсоподобный фенотип. Первый из перечисленных фенотипов характеризуется наличием таких генерализованных признаков дисплазии СТ, как астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия, поражение клапанного аппарата сердца, миопия различной степени тяжести. При втором фенотипе (элерсоподобный) наблюдается сочетание множества признаков поражения ДСТ с тенденцией к изменениям коллагеновых структур в коже (гиперрастяжимость кожи) и суставах (гипермобильность суставов). MASS-подобный фенотип характеризуется в основном признаками генерализованной ДСТ сердечно-сосудистой системы, аномалии скелета, а также особенностями кожных покровов в виде истончения и наличия мисубатрофии.

Помимо этого, рядом авторов [50,51,74] предложена другая классификация:

1) диспластикозависимые поражения различных органов и систем (костно-мышечные, кожные, висцеральные);

2) состояния, непосредственно связанные с ДСТ;

Нарушения костно-мышечной системы включают деформацию позвоночника и грудной клетки и хрящевые поражения.

К проявлениям ДСТ со стороны различных органов относят следующие изменения:

трикуспидального клапанов; аномалии расположения хорды; варикозная болезнь конечностей; ангиодисплазии, такие как артериальные, венозные, смешанные.

поликистозы; дискинезия трахеобронхиального дерева.

- желудочно-кишечный тракт: спланхноптоз, врожденные аномалии желчного пузыря, аномалии сигмовидной.

мочеточника; нефроптоз.

- органы зрения: миопия различной степени, птоз, врожденные аномалии глазного яблока.

При объективном обследовании пациентов учитывается количество и характер различных аномалий развития различных органных систем.

При помощи международной фенотипической шкалы M.J.Glesby подтверждался синдром нДСТ [98].

Одной из наиболее распространенных классификаций является вариант, предложенный Т.Ю. Смольновой [64]. В основу данной классификации входят множество признаков различных систем и органов, которые имеют определенное количество баллов. На основании суммы баллов выделяется три степени тяжести нДСТ: от 0 до 9 баллов - легкой степени, от 10 до 16 баллов - средней степени (умеренно выраженная), более 17 баллов - тяжелой степени (выраженная).

признаков дисплазии соединительной ткани Е.В. Уваровой и И.Г.

Гайновой, включающая маловыраженные признаки и тяжелые признаки (1 и 2-3 балла соответственно).

Такое разнообразие различных классификаций наводит на мысль о необходимости проверки их эффективности.

Увеличение частоты заболевания нДСТ за последнее время связывают с частыми стрессами, неправильным питанием и ухудшением социально-экологической обстановки. Различные заболевания и осложнения течения беременности такие, как острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), ранний токсикоз беременности, заболевания мочеполовой системы инфекционно-воспалительного генеза у матери часто обусловлено наличием нДСТ у плода в антенатальном периоде. У 23% пациенток с нДСТ выявлялись различные осложнения родов и послеродового периода: оперативное родоразрешение, стремительные или быстрые роды [66]. Степень выраженности нДСТ зависит от гестационного срока плода, от степени экспрессии измененных генов, а также силы воздействия неблагоприятного фактора на плод [45].

Системность поражения при недифференцированных формах ДСТ определяется многообразием клинической симптоматики, схожей с различными генетическими формами ДСТ, но не относящимися к ней.

Наиболее часто встречаемые признаки поражения ССС являются следующие: пролапс митрального и трикуспедального клапанов (наиболее является ЭхоКГ), недостаточность кровообращения, варикозная болезнь нижних конечностей и нарушения системы гемостаза [19,29,47,71] Учитывая высокую встречаемость данных признаков, частота выявления нДСТ среди населения может быть достаточно высокой [16].

Еще одним из основных проявлений ДСТ является миопия различной степени [59]. У 20-35% женщин репродуктивного возраста встречаются различные степени миопии, причем у 7-18% из них миопия высокой степени [56]. Миопия в структуре экстрагенитальной патологии у беременных женщин составляет 18-19%. Помимо этого, нДСТ предрасполагает к формированию изменений в дыхательной и сосудистой системах, предрасполагает к снижению мышечной массы (в том числе в сердце и мускулатуре аккомодации хрусталика), что приводит к кардиологическим патологиям, патологиям органов зрения [44] и нарушению функции органов желудочно–кишечного тракта [34-36].

Таким образом, разнообразие большого количества классификаций, противоречивых данных о распространенности данной патологии и наличие множества клинических проявлений со стороны различных органов и систем при нДСТ, привело к отсутствию единых стандартов в диагностике данной патологии. Остается актуальным вопрос о необходимости дальнейшего исследования, направленного на поиск новых диагностических критериев недифференцированной ДСТ, способствующего формированию достоверных диагностических критериев данной патологии. Принимая во внимание вклад генетических факторов в формирования ДСТ, перспективным является изучение возможных молекулярно-генетических предикторов заболевания недифференцированных форм данной патологии.

1.2 Акушерские осложнения Проблема нДСТ по-прежнему является актуальной в акушерстве и гинекологии, так как частота встречаемости данного синдрома в популяции составляет 70-83%, в основном у женщин репродуктивного возраста [8,74]. Учитывая комплексное поражение органов и систем, нДСТ может неблагоприятно влиять на течение беременности, родов, послеродового периода, перинатальную заболеваемость и смертность. Во время беременности, начиная с первого триместра, достаточно часто отмечается повышение выраженности симптомов нДСТ по направлению к третьему триместру.

Одним из распространенных осложнений первого триместра у женщин с нДСТ является ранний токсикоз. Частота встречаемости данного осложнения составляет 49%[41]. Рядом авторов [37] выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести токсикоза и клинической картины.

По данным различных авторов [41], наличие угрозы прерывания беременности в первых двух триместрах, угрозы преждевременных родов у пациенток с нДСТ наблюдаются чаще, чем у здоровых пациенток.

Одной из причин формирования привычного невынашивания у беременных женщин с данной патологией является ИЦН [17,28,77].

Нарушение состоятельности шейки матки возможно изучить через призму ДСТ, так как основным структурным компонентом шейки матки является соединительная ткань с высоким содержанием коллагена. От активности клеток соединительной ткани зависит функционирование шейки матки во время беременности и родов. Основной интерес представляет изучение ионов магния, который входит в состав вещества соединительной ткани и участвует в регуляции локального метаболизма.

У пациенток с нДСТ наблюдаются нарушения синтеза коллагена в фибробластах, которые обусловлены уменьшением количества ионов магния в крови.

Одним из наиболее опасных осложнений второго и третьего триместров беременности у женщин с нДСТ являлась преэклампсия [4,23]. Данная патология течения беременности остается основной причиной, приводящей к преждевременным родам и перинатальной гибели плода [42]. Отклонения у детей в физическом и психоэмоциональном развитии достаточно часто связывают с наличием осложнения во время беременности матери, такого как преэклампсия.

Еще одним частым осложнением течения беременности при нДСТ является ПН. При этом происходит нарушение в гемодинамике системы мать-плацента-плод: нарушение трофической, транспортной, эндокринной, метаболической функции плаценты, которые могут приводить к порокам развития плода [42,46]. Основным клиническим проявлением ПН у беременных женщин с нДСТ является хроническая прогрессирование вегетативной дисфункции [41]. Анализ показателей допплерометрии в маточных, плацентарных сосудах установил нарушения гемодинамики, которые наиболее часто проявляются увеличением периферического сопротивления в сосудах [41]. По данным ряда авторов [71] у беременных с пролапсом митрального клапана может наблюдаться внутриутробная задержка развития плода. Также, ряд других авторов [102], описывают возможность развития самопроизвольных выкидышей на различных сроках гестации, преждевременных родов и антенатальную гибель плода. Причины преждевременных родов разнообразны, однако в большинстве случаев основной причиной является преждевременный разрыв плодных оболочек [77]. У пациенток с ПМК достоверно выявлена положительная, сильная корреляционная зависимость между фенотипическими проявлениями ДСТ и частотой встречаемости преждевременных родов (r=0,76; pT

SERPINE

Статистическая обработка данных Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel, и пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics Standard for Windows v. 21. Все полученные количественные клиническоанамнестические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Встречались следующие типы применялись непараметрические статистические методы, так как анализ количественного значения были определены следующие параметры:

среднее значение (М), медиана (Me), ошибка среднего (т), стандартное отклонение (8) и высчитывался их 95% доверительный интервал. Для бинарных данных определялась частота(%), отношение шансов (OR) и его доверительный интервал (Cl) Индекс массы тела пациенток рассчитывался по формуле A.

Quetelet:

где m- масса тела в килограммах; h - рост в метрах.

При оценке индекса массы тела использовались рекомендации ВОЗ [127]:

16,5-18,49 -дефицит масса тела;

18,5-24,99- нормальное значение;

25,0-29,99 - избыточная масса тела (предожирение);

30,0-34,99 - ожирение первой степени;

35,0-39,99 - ожирение второй степени;

40,0 и более — ожирение третьей степени (морбидное).

Для сравнения непараметрических данных применяли методы Крускала-Уоллиса (для двух групп):

где N — общее количество испытуемых; Tj - сумма рангов в j-й строке; nj - число испытуемых в j-й группе.

Попарное сравнение для несвязанных совокупностей осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни (для 2 групп):

где n1 — количество единиц в первой группе; n2 — количество единиц во второй группе; Тx — большая из двух ранговых сумм, соответствующая выборке с nх-единиц.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2.

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Пирсона (R, параметрический метод) или Спирмена (r не параметрический метод) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Формула расчета коэффициента корреляции Пирсона системы случайных величин X и Y:

где М— математическое ожидание.

Коэффициент корреляции Спирмена:

Каждому показателю X и Y приравнивается определенный ранг. На основе формирования рангов рассчитывается разностиd и вычисляется их коэффициент, n — число наблюдений.

Отношение шансов(ОR) заболеваемости вычисляли по формуле:

где A- количество пациентов в изучаемой группе, имеющих данный признак; B — количество пациентов в изучаемой группе, не имеющих данного признака; C — количество здоровых пациентов с данным признаком; D - количество здоровых пациентов, не имеющих данного признака.

Доверительный интервал (Cl) для OR вычислялся по методу Woolf следующим образом:

1. Вычисление стандартная ошибка m для натурального логарифма OR 2. Вычисление границ Cl для натурального логарифмаOR L=lm(OR)-1,96*m U=lm(OR)+1,96*m 3. Вычисление границ доверительного интервала возведением натурального числа в степени L (нижняя граница) и U(верхняя граница) Для сравнения эффективности различных классификаций нДСТ производилась оценка их эффективности и качества предложенной модели с помощью ROC-анализа, при этом производился расчет AUC.

Для исследования влияния различных независимых между собой переменных на развития одного признака применялся одномерный дискриминантный анализ - метод бинарной логистической регрессии.

статистического анализа, который позволяет изучать различия объектов по нескольким переменным одновременно. Для этого используется метод бинарной логистической регрессии.

С помощью данного метода регрессии можно выявить зависимость бинарных признаков от независимых переменных, имеющих любой вид шкалы. Данный вид исследования подходит для прогнозирования какоголибо параметра, в нашем случае какого-либо осложнения. Бинарная логистическая регрессия в таком случае рассчитывает вероятность переменных.

рассчитывается по формуле:

е - основание натурального логарифма, равное 2,71828182845904; Х 1,...

Хn- значения независимых между собой переменных; b1... b nкоэффициенты, определенные в ходе регрессионного анализа; а некоторая константа регрессии.

Расчет степеней вероятности развития события и формирование производился по определению перцентильного интервала (от 10 и 90).

чувствительности (Se = а/(а+с)) и специфичности (Sp = d/(b+d)).

Глава 3. ОПТИМИЗАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССИФИКАЦИЙ

НДСТ У ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКОГО ПРОФИЛЯ

Учитывая интерес к нДСТ и изучение акушерских осложнений у пациенток с данной патологией различными авторами [106-107] было решено проанализировать эффективность различных классификаций нДСТ. На сегодняшний день существуют разные классификации нДСТ:

оценка степени выраженности по Смольновой Т.Ю. [47], балльные таблицы скрининг-диагностики по Калмыковой А.С.[107], балльная оценка степени тяжести Кадуриной Т.И. [32]. Стоит отметить, что в данных классификациях не затрагивается акушерская патология.

Актуальным остается вопрос об их эффективности у пациенток акушерского профиля. В случае низкой эффективности возникает вопрос о модификации уже имеющихся.

На первом этапе проведено ретроспективное исследование женщин, родоразрешенных в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова»

Министерства здравоохранения.

Критериями включения пациенток явились:

- наличие признаков нДСТ;

- возраст женщин от 18 до 45 лет;

- срок родоразрешения 38-41 недель;

- беременность одним плодом Критерии исключения:

- дифференцированные формы ДСТ;

- тяжелая экстрагенитальная патология;

- многоплодная беременность.

Всем пациенткам оценены степени выраженности нДСТ по различным существующим классификациям: Смольновой Т.Ю., Калмыковой А.С. и Кадуриной Т.И. Используя вышеперечисленные методики оценки, каждой пациентке, включенной в исследование, было проведено определение степени выраженности нДСТ.

Для оценки эффективности был произведен ROC-анализ с такими акушерскими осложнениями как преэклампсия и угроза преждевременных родов (рис. 3.1). Площадь под кривыми, после проведенных расчетов колебалась от 0,51 до 0,60. Данные значения согласно экспертной шкале позволили оценить предложенные модели как неудовлетворительные.

Рис. 3.1 ROC анализ выраженности нДСТ с: а. – с преждевременными родами, б.- с преэклампсией Максимальная площадь выявлена в классификации Кадуриной Т.Ю., что позволило взять её за основу модификации. На основании корреляционного анализа решено определить вклад каждого из приведённых признаков. Результаты анализа показали, что большая часть признаков из классификации Кадуриной не несут какого-либо вклада в её выраженность.

Стоит отметить, что пациентки с более высокой балльной оценкой были ассоциированы с различными патологиями репродуктивной системы и акушерскими осложнениями. В связи с чем, также был проведен корреляционный анализ данных клинических симптомов.

По результатам анализа наиболее значимыми признаками классификации Кадуриной Т.И. являются:

астигматизм варикоз матки варикозное расширение вен нижних конечностей варикозное расширение сосудов малого таза гиперэластичная кожа дискинезия желчевыводящих путей кариес зубов келлоидные рубцы ломкие волосы ломкие ногти миопия разной степени тяжести мягкие ногти мягкие уши нарушение прикуса отслойка сетчатки плоскостопие пролапс митрального клапана сколиоз тонкие волосы хронический гастродуоденит хронический эзофагит колит ювенильный остеохондроз При изучении акушерского анамнеза выявлена корреляция между степенью выраженности нДСТ и эктопией шейки матки (R=0,221 pC представлено на рис. 5.1. Рис. 5.1.4 Распределение генотипов VEGFA 634 G>C в изучаемых группах.

При изучении генотипов VEGFA 2578 A>C и VEGFA 936 C>T достоверных отличий выявлено не было. Частота генотипа А/А гена VEGFA 2578 A>C в основной группе составила 24,6% (OR=1,02; Cl 0,3p=0,88), а генотипа С/С 25,4% (OR=0,93; Cl 0,59-2,83; p=0,76).

Частоты аллелей А и С в изучаемой группе также не имели статистического отличия и составили 47,9% и 52,1% соответственно.

Частота генотипа С/С гена VEGFA (936 C>T) в основной группе составила 70,1% (OR=1,08; Cl 0,5-2,37; p=0,89), а генотипа Т/Т 2,8% (OR=0,91; Cl 0,35-2,54; p=0,76). Частоты аллелей С и Т в основной группе составили 82,9 % и 17,1 % соответственно. Частотные показатели генов VEGFA (2578 A>C) и VEGFA (936 C>T) представлены в таб. 5.1. Распределение аллелей и генотипов генов VEGFA (2578 A>C) и VEGFA (936 C>T) в группах металлопротеиназ MMP3-1171 5A>6A, MMP2-1306 C>T, MMP9-855 A>G.

При анализе генотипа MMP3 5А>6А -1171 было выявлено, что генотип 6А/6А достоверно чаще встречался в основной группе, его частота составляет 32,7%. (OR=1,43; CI=1,1-2,1). Стоит отметить, что аллель 5А встречался чаще в группе сравнения - 49,3% (OR=2,2; CI=1,2Распределение генотипа MMP3 представлено на рис. 5.1. 100% Рис. 5.1.5 Распределение генотипов MMP3 в изучаемых группах.

достоверных отличий выявлено не было. Частота генотипа С/С гена MMP2-1306 C>T в основной группе составила 63,5% (OR=1,09; Cl 0,5-2,6;

p=0,81), а генотипа Т/Т 6,5% (OR=1,19; Cl 0,43-2,57; p=0,82). Частоты аллелей С и Т в изучаемой группе также не имели статистического отличия и составили 83,2% и 16,8% соответственно. Частота генотипа А/А гена MMP9-836A>G в основной группе составила 32,7% (OR=0,85; Cl 0,61-2,59; p=0,41), а генотипа G/G 15,8% (OR=0,92; Cl 0,38-3,21; p=0,69).

Частоты аллелей А и G в основной группе составили 58,4 % и 41,6 % соответственно. Частотные показатели генов MMP2-1306C>T и MMP9A>G представлены в таб. 5.1. Распределение аллелей и генотипов генов MMP2-1306C>T и MMP9A>G 5.2 Прогнозирование акушерских и перинатальных осложнений На следующем этапе нами было решено проанализировать уровень FLT и PIGF в сыворотке матери. По данным различных авторов уровень FLT и PIGF в сыворотке крови отличен у пациенток с преэклампсией и ЗРП [118-120]. В связи с недостаточным количеством женщин с данными осложнениями, был произведен их дополнительный набор. Все пациентки были разделены на три группы на основании возникновения акушерской патологии. Количество женщин, у которых диагностирован синдром задержки развития плода, составило 20. Беременные с преэклампсией составили 41. Для сравнения было решено сформировать группу беременных из 50 человек методом случайного подбора без преэклампсии и признаков ЗРП.

Стоит отметить, что медиана балльной оценки выраженности нДСТ у пациенток с преэклампсией составила 9 баллов, у беременных с ЗРП - баллов, а у условно здоровых данный показатель равен 5.

родоразрешения с целью определения содержания FLT и PIGF в сыворотке крови.

Для сравнения непрерывных величин, был использован тест МаннаУитни. При анализе результатов было выявлено, что среднее значение показателей FLT и PIGF в группе с преэклампсией достоверно отличалось от группы контроля. В то время как в группе с ЗРП достоверно отличался лишь уровень FLT. Данные представлены в таб.

5.2.1.

Распределение количества FLT и PIGF по группам.

Преэклампсия FLT 41 2763,00 24898,00 10426,3962 4872, При помощи метода бинарной логистической регрессии были определены истинно положительные, ложноположительные, истинно отрицательные и ложноотрицательные признаки. Точкой отсечки для FLT – 5700 (чувствительность и специфичность составили 73,4 и 93,2 % соответственно), а для PIGF – 350 чувствительность и специфичность составили 91,8 и 83,0 % соответственно). Также нами произведен ROCанализ для каждого признака, результаты которого представлены на рис.

5.2.1 и 5.2.2.

Рис 5.2.1. Чувствительность и специфичность использования содержания PIGF для диагностики ЗРП или ПЭ (площадь под кривой 0,910).

Рис 5.2.2. Чувствительность и специфичность использования содержания FLT для диагностики ЗРП или ПЭ (площадь под кривой 0,956).

использовать как диагностические критерии развития ЗРП или ПЭ. В случае, если уровень FLT выше 5700, а содержание PIGF ниже 350, то скорее всего у пациентки имеется такое осложнение беременности, как преэклампсия. Если PIGF ниже 350, а FLT при этом не превышает 5700, то речь может идти о задержки развития плода.

Для обнаружения дополнительных факторов риска развития данных патологий было решено произвести анализ результатов молекулярногенетического исследования. По полученным данным определено, что у пациенток с преэклампсией IL6:

-174 C>G частота редкого генотипа С/С составляет 50%, у пациенток с СЗРП и без этих признаков частота редкого генотипа составила 25,0% и 20,8% соответственно.

Встречаемость аллеля С больше, чем у половины, и составляет 67,9 %.

Распределение генотипов и встречаемости аллелей представлены на рис 5.2.3.

100% Рис 5.2.3. Структура распределения гена IL6:

-174 C>G у беременных с СЗРП или ПЭ.

При изучении распределения гена IL1B:

-31 T>C было выявлено, что частота встречаемости редкого аллеля С у пациенток с ЗРП равна частоте аллеля Т (50%). Данный результат обусловлен высокой частотой гетерозиготы С/Т, равной 75 % у данных пациенток. Различий встречаемости генотипов у женщин с преэклапсией и здоровых женщин представлено на рис 5.2.4.

100% Рис 5.2.4. Структура распределения гена IL1B:

-31 T>C у беременных с СЗРП или ПЭ.

Также стоит отметить распределение генотипа MMP2:

-735 C>A у этих пациенток. У женщин с выявленной преэклампсией частота редкого встречаемостью редкого генотипа А/А 21,4% и гетерозиготного генотипа С/А, частота которого равна 57,1 %. У пациенток с дифференцированным синдромом задержки развития плода отмечается высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа, равная 50%. Распределение генотипов и встречаемости аллелей представлено на рис 5.2.5.

100% Рис 5.2.5. Структура распределения гена MMP2:

-735 C>A у беременных с СЗРП или ПЭ.

Учитывая полученные данные, можно выделить дополнительные критерии диагностики ЗРП или преэклампсии помимо уровня FLT и PIGF. Факторами риска развития преэклампсии можно считать наличие Гетерозиготный полиморфизм T/C IL1 (B:

-31 T>C) может являться фактором риска развития ЗРП.

Учитывая полученные ранее результаты различных клинических признаков в основной группе, было решено определить факторы риска доношенном сроке беременности. Для определения возможных факторов проводился корреляционный анализ. Была выявлена зависимость массы угрозой прерывания беременности в первом триместре беременности