На правах рукописи

КОЛЕСНИК НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА

ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный руководитель:

Попов Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Каппушева Лаура Магомедовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения РФ;

Щукина Наталья Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник гинекологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Министерства здравоохранения Московской области.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится « » 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А).

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Спаечная болезнь брюшной полости на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой (DiZerega G., 1997; Чекмазов И.А., 2002; Богомолова Н.Н., 2002). Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза (Мынбаев О.А.,1997; Ишанкулов В. И., 2000; Адамян Л. В., Мокряков И.А., 2006).

Спаечный процесс брюшной полости продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии. Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, поскольку связана с высокой частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия. Спайки брюшной полости и малого таза встречаются в 55–100% случаев у женщин после операций на органах малого таза (Cavallari N., 2000, Белорус Р.А., 2004; Елистратова Е.Е., 2004; Diamond MP., 2004; Дронов А.Ф., 2006).

Хотя наличие спаек, после гинекологических операций практически не вызывает клинических проявлений, однако их наличие прямопропорционально ранним или отсроченным осложнениям, включая бесплодие (Hellebrekers B.W., 2000;

Vrijland W.W., 2003), тазовую боль (Swank D.J., 2003) и кишечную непроходимость (Duron J.J., 2000), сопровождающихся снижением качества жизни (Menzies D., 2006), что часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических процедур (Gutt C.N., 2004) и увеличивает стоимость лечения (Menzies D., 2001).

Консервативное лечение спаечного процесса мало эффективно, а после оперативных вмешательств его рецидивы составляют 32–71% (The News letter of the International Adhesions Society, 2001).

На сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами.

Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса, которые способны предотвратить диффузный «слипчивый» процесс. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции как твердые пленчатые барьерные средства. Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект.

Дальнейшее внедрение методов профилактики, очевидно, будет способствовать снижению рецидивов спаечного процесса в малом тазе у женщин с нарушением репродуктивной функции и повышению эффективности терапии бесплодия.

Таким образом, высокая частота трубно-перитонеального бесплодия, ухудшение качества жизни и вследствие этого необходимость профилактики спаек при выполнении хирургических вмешательств делают данную проблему весьма актуальной.

В настоящий момент нет единого протокола обследования и лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и спаечным процессом с использованием мер профилактики, в частности с применением противоспаечных препаратов. Это послужило целью проведения данной работы.

Цель исследования улучшить результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением противоспаечного геля «Intercoat».

1. Разработать методику безопасной лапароскопии у больных со спаечным процессом.

2. Разработать комплекс мер профилактики спаечного процесса с использованием противоспаечного геля «Intercoat» при лапароскопии.

3. Изучить состояние плазменного звена гемостаза и иммунореактивности при трубно-перитонеальном бесплодии.

4. Оценить эффективность применения противоспаечного препарата при трубно-перитонеальном бесплодии.

5. Разработать алгоритм обследования и хирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

Впервые оценены методы диагностики спаечного процесса, ассоциированного с трубно-перитонеальным бесплодием (клинико-лабораторное обследование, УЗИ с применением трансабдоминального и трансвагинального сканирования, определение топографии органов малого таза). Выработана оптимальная лечебная программа хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, обоснована целесообразность повторной лапароскопии.

Впервые оценка эффективности противоспаечного геля проведена методом «слепого» сравнения видеодокументации двух вмешательств (первой и повторной лапароскопии).

Безопасные способы лапароскопии у пациенток со спаечным процессом брюшной полости и малого таза, проведение эффективной техники выполнения лапароскопического адгезиолизиса, использование барьерного противоспаечного геля «Intercoat» позволят снизить частоту спаечного процесса и предотвратить его рецидивы.

Внедрение в практику повторной лапароскопии при трубно-перитонеальном бесплодии позволит выбрать оптимальный путь достижения беременности.

Разработанный алгоритм лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля внедрен в практику эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось 19 июня 2012 г. на заседании Ученого Cовета ГБУЗ МОНИИАГ МЗ МО.

Материалы работы доложены: на ежегодной XXI Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека в Санкт-Петербурге, год; на 9-м конгрессе Европейской ассоциации гинекологов в Копенгагене, год.

Личный вклад автора в проведенное исследование Лично автором были выполнены лапароскопические операции у 30 пациенток с бесплодием. Проведен анализ результатов обследования и лечения 60 пациенток с бесплодием. Определены методики лечебных мероприятий при наличии трубно-перитонеального бесплодия и спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза.

1. Лечебная тактика при трубно-перитонеальном бесплодии должна включать следующие этапы: лечебно-диагностическая лапароскопия с применением противоспаечного геля «Intercoat», повторная лапароскопия через 6–12 месяцев с последующим выбором оптимальной репродуктивной программы.

2. Применение геля «Intercoat» минимизирует спаечный процесс и улучшает результаты восстановления естественной фертильности, что доказано при проведении повторной лапароскопии.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 34 рисунка.

Список литературы включает 118 источников на русском языке и 100 источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 60 больных с трубно-перитонеальным бесплодием и различной степенью спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза. Статистическому анализу были подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования. Результаты оперативного лечения проанализированы по видеозаписям хода операций. Непосредственно перед операцией проводилось определение сывороточной иммунореактивности, а также исследование свертывающей системы крови – гемостазиограмма.

Пациентки были распределены на две равные группы. Всем больным во время хирургического вмешательства произведены: разделение сращений в полости малого таза и/или брюшной полости, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах с целью восстановления их проходимости. На завершающем этапе операции 30 женщинам (I группа) с целью профилактики спаечного процесса на раневую поверхность нанесен противоспаечный гель «Intercoat».

Во II (контрольной) группе противоспаечный гель не использовался.

Гель «Intercoat» это прозрачный текучий гель одноразового применения.

Он представляет собой стерильное соединение полиэтиленоксида (ПЭО) и натрий-карбометилцеллюлозы (КМЦ). Гель является кальций-стабилизированным, изотоническим и рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней (рег. удостоверение № ФСЗ 2008/02047 КРД № 14292 01.04.2008).

С целью оценки состояния маточных труб и дальнейшего репродуктивного прогноза проводилась повторная лапароскопия во временном интервале от 6 до месяцев. Производилась видеозапись хода обеих операций как в основной (I), так и в контрольной (II) группе. В дальнейшем проведен «слепой» контроль видеозаписей независимым экспертом и сравнительная оценка степени спаечного процесса у каждой женщины. Степень спаечного процесса оценивалась по классификации Hulka J.F 1978 г. и Американского общества фертильности. На основании заключения проведен анализ эффективности применения противоспаечного геля «Intercoat».

Возраст пациенток был от 18 до 37 лет и в среднем составил 29±4,6 лет, при этом средний возраст женщин в I группе был 27,2±5,1 лет, во II группе 32,3±4, лет.

Анализ репродуктивной функции свидетельствовал о том, что из I группы первичным бесплодием страдали 20 (66,7%) пациенток, вторичное бесплодие было у 10 (33,3%) женщин. Во II группе первичное бесплодие диагностировано у 17 (56,7%) больных, вторичное бесплодие было в 13 (43,3%) случаях.

Длительность бесплодия у пациенток I группы в среднем составила 4,1±2, года, во II группе – 6,2 ±3,5 лет.

Анализируя характер гинекологической патологии, на первом месте по распространенности выявлен хронический сальпингоофорит, который отмечен у (42,9%) женщин I группы и 26 (43,3%) пациенток II группы. Учитывая анамнестические данные, более 50% больных находились на стационарном лечении по поводу воспалительных заболеваний придатков матки. Наличие в анамнезе сальпингоофорита у многих являлось единственной причиной формирования спаечного процесса в области придатков матки и приведшего в последующем к бесплодию.

При анализе результатов исследования на инфекции чаще всего встречалась хламидийная и уреаплазменная, которые обнаружены практически у каждой второй женщины.

Из 60 женщин, которым проводилось оперативное лечение, 32 (53,3%) имели в анамнезе одно или более оперативных вмешательств в связи с хирургической или гинекологической патологией. Оперативные доступы были различны – отмечено наличие как полостных, так и лапароскопических операций.

В I группе оперативные вмешательства были у 14 (46,7%) пациенток, причем у троих (10%) по две операции. Во II группе оперированы ранее были (60%) женщин, две (6,7%) из них оперированы дважды.

Открытые операции были выполнены следующими доступами: по Пфанненштилю, нижнесрединным и лапаротомией по Волковичу–Дьяконову.

Таким образом, анализ анамнестических данных выявил, что для пациенток обеих групп характерна высокая частота инфекций мочеполовой системы и наличие в анамнезе оперативных вмешательств. Эти два факта могут косвенно свидетельствовать о наличии спаечного процесса в малом тазе, приводящего к бесплодию и последующему оперативному лечению. Обе группы по анамнестическим данным и характеру перенесенных ранее оперативных вмешательств были сопоставимы.

Операции выполнены с использованием инструментов и оборудования фирмы «KARL STORZ». Осуществлена видеозапись проводимого хирургического вмешательства в реальном масштабе времени.

Оперативное вмешательство проводилось в первую фазу цикла, чтобы избежать возможного повреждения желтого тела яичника, достоверно оценить проходимость маточных труб при проведении хромогидротубации.

Для создания пневмоперитонеума использовались типичные места введения иглы Вереша (верхняя или нижняя полуокружность параумбиликальной зоны).

При заведомо предполагаемом спаечном процессе (у ранее оперированных больных) безопасным местом являлась точка, находящаяся на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева (точка Палмера).

Лапароскопия проводилась при обычных цифрах абдоминального давления (1214 мм рт. ст.).

Для вхождения в брюшную полость у пациенток, имеющих в анамнезе чревосечение, предпочтение отдавалось использованию оптического троакара, при котором под контролем зрения происходило постепенное послойное прохождение тканей передней брюшной стенки.

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами, нами был применен метод «ЭЛИП-Тест» (ELISA – detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе, позволяющий выявить изменения в сывороточном содержании эмбриотропных антител, непосредственно участвующих в регуляции эмбриогенеза и направленных к белкам-регуляторам раннего развития ОБМ, S100, АСВР – 14 /18 и МР-65 (Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К, 1997, 1998).

В работе проведен анализ особенностей сывороточной иммунореактивности регуляторных аутоантител. Также проанализирована частота наступления беременности после хирургического лечения и ее корреляция с содержанием регуляторных аутоантител у конкретных пациенток.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Был разработан и внедрен алгоритм лечения пациенток с трубноперитонеальным бесплодием с использованием противоспаечного геля «Intercoat». В его основе использованы две различные тактики хирургического лечения, при которых учитывались как временные факторы, так и перспективный прогноз на наступление спонтанной беременности.

Реконструктивно-пластические операции производились на маточных трубах при следующих условиях:

сохранение проходимости маточной трубы в истмическом отделе;

сохранение фимбриального отдела маточной трубы;

размеры гидросальпинкса менее 40 мм;

отсутствие реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в анамнезе;

отсутствие склероза стенки маточной трубы.

В других случаях проведение реконструктивно-пластических операций было не целесообразно, так как затягивало направление на проведение вспомогательных репродуктивных технологий.

Через 46 месяцев проводилась повторная операция с целью оценки состояния и проходимости маточных труб, рецидива спаечного процесса и определения последующей репродуктивной программы.

В случае сохранения проходимости маточных труб и наличии единичных перитубарных и периовариальных спаек проводился адгезиолизис. При развитии рецидива гидросальпинкса проводилась тубэктомия как этап подготовки к ЭКО.

Тубэктомия проводилась максимально близко к границе маточной трубы по «щядещей» методике, разработанной в отделении (Мачанските О.В., 2001). Данная методика подразумевала:

использование только биполярной коагуляции, так как при действии монополярного тока происходит значительное перегревание тканей и их разрушение на большем протяжении с образованием грубого рубца;

использование минимальной мощности тока (20–25 Вт);

использование для коагуляции маточной трубы инструментов с шириной бранш до 2 мм;

с целью уменьшения травматизации сосудов мезосальпинкса проводили линию коагуляции и разреза максимально близко к маточной трубе, при этом не происходило травмы сосудов, тем самым сохранялся овуляторный резерв яичников, что важно в последующем при проведении ЭКО.

Учитывая тот факт, что повторная лапароскопия дает возможность диагностировать рецидив спаечного процесса и позволяет тем самым оптимизировать репродуктивные возможности пациенток, данный вид вмешательства может быть рекомендован в рамках протокола лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Разработанный алгоритм лечения трубно-перитонеального бесплодия подразумевает своевременное направление пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии при отсутствии условий для выполнения реконструктивнопластических операций при рецидиве гидросальпинкса. В связи с этим вопрос о продолжительности ожидания спонтанной беременности имеет важное значение.

В литературе мы не встретили единого мнения и разными авторами этот период ограничивается 16 годами (Алиев М. и соавт. 1995; Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И., 1997; Селезнева Н.Д., 1998; Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е., 1999). По нашим данным оптимальный срок ожидания беременности после реконструктивно-пластических операций составил 612 месяцев. Неоправданное затягивание периода ожидания беременности увеличивает возраст, создает риск присоединения других заболеваний, усугубляет психологическое состояние пациенток.

Основными этапами операции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием для восстановления естественной фертильности, были следующие:

адгезиолизис;

сальпингоовариолизис;

пластика маточных труб по Бруа, фимбриолизис;

хромогидротубация.

При отсутствии условий для выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах выполняли тубэктомию.

На завершающем этапе операции, пациенткам I группы на раневую поверхность в области придатков наносился противоспаечный гель «Intercoat» в количестве 40 мл.

Этиологические моменты спайкообразования весьма разнообразны. Ключевым местом образования спаек является поверхностная выстилка брюшины. Повреждение или воспаление брюшины запускает свертывающую систему и возникает каскад определенных событий. Макрофаги, мезотелиоциты и фибрин играют основную роль в этом каскаде (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., 2000).

Всем пациенткам перед операцией взята кровь для определения состояния системы гемостаза и определения изменений фибринолитической активности.

Отмечены изменения следующих показателей: концентрации эндогенного гепарина, фибриногена, антитромбина III (АТ III) и активности анти Ха фактора