На правах рукописи

СНАПКОВСКАЯ

Лариса Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2012 1

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Минздравсоцразвития РФ;

Новикова Светлана Викторовна – доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Министерства здравоохранения Московской области.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_» 2012 г., в ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

(101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

(101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

Автореферат разослан “” _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яна Зайдиевна Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.

Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой А.А. (2003), несут прямую ответственность за 60–70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30–40% – бронхолегочная дисплазия, у 10–15% – тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего – внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3– степени.

В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000; De Lignieres B., 2008). Несмотря на значительный опыт использования адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, M.

применение прогестерона снижает частоту Samuel, Y.S. Chong (2010), преждевременных родов на 35%.

В настоящее время применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.

Цель исследования – улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006–2007 г.г.

переносимости токолитической терапии -миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.

Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.

Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.

Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.

Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.

Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением -миметиков.

Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.

Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.

Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.

Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.

Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.

Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно:

гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодовоплацентарном комплексе.

Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.

Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.

Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.

Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.

угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.

Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты применением гексопреналина сульфата.

Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них – с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.

Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеровгинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.

Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных в работе задач проведен ретроспективный анализ анамнеза, течения беременности и родов 49 женщин с преждевременными родами после 22 недель гестации, наблюдавшихся в (сравнения), и проспективное обследование 95 пациенток (I основная группа) с угрозой преждевременных родов, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две подгруппы: I–А – 47 беременных, получавших микронизированный прогестерон; I–Б – 48 беременных, получавших миметики.

Микронизированный прогестерон принимался по схеме: в 1–е сутки – 200 мг – 3 раза в день, во 2–е – 200 мг – 2 раза в день, в 3–и – 100 мг утром и 200 мг вечером per os до купирования болевого синдрома или его существен– ного снижения 3–4 дня. Затем по 200 мг вагинально 10–12 дней.

-миметики (гексопреналина сульфат) назначались внутривенно капельно в дозе 1мл в 500 мл физиологического раствора. Для предотвращения побочного эффекта в виде тахикардии назначался блокатор кальциевых каналов (верапамил). Длительность терапии до купирования болевого синдрома или существенного его уменьшения составила в среднем 5 дней.

Критерии включения:

В I группу включены беременные с:

– клиническими (повышение тонуса матки, сопровождающиеся болями внизу живота и в пояснице; изменения шейки матки – размягчение, укорочение, сглаживание);

– ультразвуковыми (гипертонус миометрия; укорочение шейки матки;

расширение цервикального канала) признаками угрозы преждевременных родов в 22–27 недель гестации.

Критерии исключения:

– наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии декомпенсации;

– беременность, наступившая после применения ВТР;

– многоплодная беременность;

– излитие околоплодных вод.

общеклинических, иммуноферментных, бактериологических, иммунологических методов. Оценка состояния плода – с помощью УЗИ и КТГ.

Оценка новорождённых проводилась по шкале Апгар, массо-ростовому показателю и клиническим данным.

Определение сывороточного содержания гормонов ФПК (плацентарного лактогена (ПЛГ), прогестерона, эстриола, кортизола, 17-оксипрогестерона, альфа-фетопротеина, ДГА-S, тестостерона) проводили иммуноферментным методом до и через 2 недели после начала терапии. Показатели прогестерона, ПЛГ, АФП и эстрадиола, оценивались в перцентильных (П) значениях следующим образом: высокие – более 75П, нормальные показатели – от 25П до 75П и низкие – менее 25П.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппаратах «LOGIQ 3 EXPERT» и «LOGIQ 5 EXPERT», с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц, на базе консультативного отделения и стационара МУЗ «Одинцовский родильный дом». Исследования проводились в сроки 7–9, 12–14, 22–24, 32– 34 недели, а так же до и после применения различных методов лечения угрозы преждевременных родов.

Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систолодиастолического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систолической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) – отношении разницы МССК и КДСК к МССК. Учитывались показатели кровотока в спиральных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Исследование объемного кровотока в хорионе и плаценте проводилось на ультразвуковом аппарате Voluson-730 (Kretz-Тekhnik) оснащённого специализированным трёхмерным линейным датчиком (RSP 6-12р) на базе МОНИИАГ. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путём определения VI-индекса васкуляризации, который отражает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани плаценты FI-индекса транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.

Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. Наличие хронической гипоксии плода оценивали по показателю STV меньше 7.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карту обследования пациентки с угрозой преждевременных родов») для последующего их анализа.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel® Core 2 Duo CPU с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2009 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Пациентки I и II групп были сравнимы по возрасту, в них преобладали женщины от 20 до 30 лет и имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез. Отмечалась высокая частота экстрагенитальных заболеваний в обеих группах. Частота репродуктивных потерь и абортов была высокой, что являлось серьёзным фактором риска осложнений при данной беременности. Кроме того, у каждой второй пациентки в анамнезе были выявлены урогенитальные инфекции (УГИ), а частота гормональнозависимых заболеваний не превышала популяционные данные (табл. 1).

Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп Возраст от 20 до 30 лет заболевания цикла (олигоменорея, ДМК) Раннее или позднее менархе анамнезе Аборт перед первыми родами исходы беременности Воспалительные и гормонально-зависимые заболевания Примечание: отличия в показателях обследованных групп по возрасту, экстрагенитальным заболеваниям и акушерско-гинекологическому анамнезу не достоверны (t0,05) Оценка результатов ретроспективного анализа преждевременных родов позволила выявить наиболее частые осложнения течения беременности, такие как:

– длительно текущая угроза прерывания беременности 28 (57,14%);

– водянка и гестоз различной степени тяжести 25 (51,02%);

– инфекции (УГИ, кольпиты, вирусная инфекция) 23 (46,94%);

– анемия 15 (30,61%).

Кроме того, признаки внутриутробного страдания плода (СЗРП, ФПН) отмечались у 10 (20,41%), а косвенные признаки нарушения функции ФПК – у 19 (38,78%) пациенток.

Основными недостатками в ведении беременности у женщин с преждевременными родами, по данным ретроспективного анализа, были:

– поздняя постановка на диспансерный учёт (после 12 недель беременности) 20 (40,82%);

– недооценка анамнестических данных и факторов риска развития гестационных осложнений 36 (73,47%);

– неполное обследование (УЗИ, допплерометрия, а так же гормоны ФПК, УГИ, КТГ, гемостазиограмма у пациенток группы риска) 32 (65,31%);

– несвоевременное начало лечения угрозы прерывания беременности (46,94%);

– недостаточная профилактика и лечение осложнений гестации, приводящих к ФПН (гестозов, УГИ, анемии) 25 (51,02%).

Следствием вышеуказанных причин и явились преждевременные роды в разные периоды гестации и антенатальная гибель плода, которая составила 17,4% в 2006 г. и 30,8% в 2007 г. (рис. 1).

Кроме того, у женщин с преждевременными родами была высокой перинатальная смертность за счёт новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая при самопроизвольных родах составила 392,85‰, при кесаревом сечении – 285,71‰ (рис. 2).

Рис. 1. Исходы беременности у пациенток с преждевременными родами (II группа).

Рис. 2. Перинатальная смертность и состояние детей менее 6 баллов по Апгар у пациенток II группы.

Проспективное исследование пациенток основной группы, показало, что течение II триместра по частоте осложнений в I–А и в I–Б подгруппах было сопоставимо. Помимо угрозы преждевременных родов, в обеих подгруппах, почти у каждой 2–й беременной отмечалась анемия, у каждой 3–й были выявлены УГИ.

Оценка гормональной функции плаценты во II триместре показала, что угроза преждевременных родов сопровождалась значительным снижением сывороточного содержания прогестерона и ПЛГ. Особенно выраженным было снижение уровня прогестерона у пациенток I–А подгруппы – ниже 5П у 5 (10,64%), до 10–20П – у 32 (68,09%) женщин. У остальных 10 (21,28%) пациенток его уровень составил в среднем 30П. В I–Б подгруппе снижение прогестерона было менее выражено: у 22 (45,83%) пациенток его уровень составил 15–25П, а у 26 (54,17%) – 35–45П. Сниженная концентрация ПЛГ была у 14,89% и 22,92% пациенток обеих подгрупп соответственно (табл. 2).

Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов I–А (n=47) и I–Б (n=48) подгрупп до лечения Прогестерон Эстриол