На правах рукописи

УДК616.345:(616.33+616.329)-002.44(615.32+615.37)

Черёмушкина Наталья Васильевна

Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Маев Игорь Вениаминович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Калинин Андрей Викторович профессор ГИУВ МО РФ доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Бурков Сергей Геннадьевич

ГМУ УДП РФ

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 17 июня 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 7 мая 2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из ведущих хронических патологий в гастроэнтерологии, по праву став «болезнью ХХI века». Изжога – основной симптом ГЭРБ, имеется у 60% жителей Европы и 50% американцев. Данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США (В.Т. Ивашкин, 2002, Л.Б. Лазебник, 2005). Растет число осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.

ГЭРБ значительно снижает качество жизни, вызывая проблемы со сном, раздражительность, нервные расстройства, мешая заниматься спортом и принимать пищу (А.С. Трухманов, 2001).До сих пор остаются не до конца понятными механизмы патогенеза, в частности влияния оксида азота (NO) на развитие и прогрессирование заболевания.

Имеются экспериментальные данные о влиянии оксида азота на развитие моторных нарушений тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который играет ведущую роль в патогенезе ГЭРБ (С.В. Чепур, 2003, J.W. Koturek, 1999).

Расслабление пищевода и НПС осуществляется за счет неадренергической нехолинергической иннервации (NANC), где NO является главным медиатором, высвобождающимся из NANC-нейронов межмышечного сплетения (T.Tanahashi, 2003, R.Tomita, 1998). NО синтезируется из гуанидинового атома азота L-аргинина синтазой оксида азота (NОS), которая присоединяет кислород к конечному атому азота в гуанидиновой группе Lаргинина с участием основного кофактора NADPH и ионов кальция.

Стимуляция нейронов сопровождается увеличением активности NOS и выделением NO. Проникнув в мышечные слои, NО связывается с гемовой группой фермента гуанилат-циклазы, ответственной за синтез вторичного мессенджера – циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ). Активность гладкомышечных клеток прямо пропорционально зависит от концентрации цитозольного кальция (П.П. Голиков, 2004). Увеличение уровня внутриклеточного кальция способствует соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Напротив, активация гуанилатциклазы приводит к увеличению содержания цГМФ, который снижает уровень внутриклеточного кальция и тем самым способствует расслаблению НПС (И.Ю. Малышев, 1997, С.А. Поленов, 1998).

Проведение исследований, посвященных оценке роли NO в регуляции моторики пищевода, представляется необходимым в целях углубления знаний о патогенезе ГЭРБ для выделения новых объективных клинических и диагностических критериев и разработки рекомендаций по целенаправленному воздействию на процессы формирования ГЭРБ.

Цель исследования гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, уточнение их значения в развитии и прогрессировании заболевания, исследование возможностей фармакологической коррекции этих изменений.

Задачи исследования 1. Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота с клиническими проявлениями ГЭРБ.

Изучить взаимосвязь изменений метаболизма оксида азота со степенью повреждений слизистой оболочки пищевода.

3. Провести оценку динамики клинических и инструментальных проявлений ГЭРБ на фоне проводимой терапии.

4. Исследовать влияние ингибитора протонной помпы рабепразола на динамику секреции продуктов метаболизма оксида азота.

5. Обосновать возможности применения корректоров метаболизма оксида азота в комплексной терапии больных ГЭРБ.

Научная новизна Впервые установлена взаимосвязь клинической картины, показателей суточного внутрипищеводного рН-мониторирования и эндоскопической стадии ГЭРБ с изменениями показателей метаболизма оксида азота. Доказана роль оксида азота в развитии и прогрессировании заболевания. Установлено, что ингибитор протонной помпы рабепразол влияет на динамику выделения продуктов метаболизма оксида азота. Показано, что применение метионина в гастроэзофагеального рефлюкса и способствует лучшей регрессии проявлений заболевания.

Практическая значимость Проведенные исследования показали, что для повышения качества диагностики ГЭРБ наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами обследования целесообразно определять уровень нитритов плазмы крови и мочи. При выявлении повышенного уровня нитритов плазмы и мочи следует применять комплексную терапию с использованием ингибитора протонной помпы рабепразола в дозе 20мг 1 раз в сутки и корректора метаболизма оксида азота (метионин в дозе 500мг 3 раза в день) в течение четырех недель.

Пути реализации результатов исследования.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы терапевтического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ №2 им.

Семашко ОАО РЖД. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У больных ГЭРБ происходит повышение продукции оксида азота, что проявляется в увеличении уровня его метаболитов в плазме и моче.

2. Выраженность изменений метаболизма оксида азота зависит от длительности заболевания, эндоскопической стадии заболевания.

3. На фоне проводимой стандартной терапии с применением рабепразола происходит нормализация уровня оксида азота, проявляющаяся в уменьшении секреции его метаболитов.

4. Оценка особенностей метаболизма оксида азота обеспечивает возможность повышения эффективности схем фармакотерапии ГЭРБ посредством комбинированного лечения с включением метионина.

Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором лично проведено наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было произведено исследование уровня метаболитов оксида азота в крови и моче у больных ГЭРБ, проведена 24-часовая рН-метрия, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта. Проведена оценка влияния рабепразола и метионина на динамику уровня метаболитов оксида азота и динамику клинической и инструментальной картины заболевания. Произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы Состоялась 26 января 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры патологической физиологии Московского государственного медикостоматологического университета.

Публикации По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 142 источника, в том числе 72 иностранных.

Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками.

Материалы и методы Нами было обследовано 96 пациентов мужского и женского пола с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все исследование было разбито на два этапа. На первом этапе анализировали клинические особенности заболевания, результаты инструментального исследования и показатели метаболизма NO у 79 человек в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 44,1±1,96 года), из них 48 мужчин (62%) и 31 женщина (38%), в сравнении с контрольной группой, которую составили 17 практически здоровых добровольцев (11 мужчин (64%) и 6 (35%) женщин, средний возраст 42±2, года). Верификация ГЭРБ устанавливалась на основании характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического исследования, 24-часового внутрижелудочного рН – мониторинга.

На втором этапе для проведения исследования влияния стандартной терапии с применением ингибитора протонной помпы (ИПП) рабепразола и терапии с применением корректора метаболизма NO метионина, все пациенты были случайным образом рандомизированы на 4 группы. В первую группу (I) вошли пациенты с НЭРБ (n=21), которым проводилась стандартная терапия рабепразолом в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Вторую группу (II) составили больные НЭРБ (n=20), которым в дополнение к стандартной терапии рабепразолом был добавлен метионин в дозе 500 мг 3 раза в сутки. В III группу вошли больные ЭРБ (n=19), которым проводилась стандартная терапия рабепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, в IV группе пациентов с ЭРБ (n=19) к лечению был добавлен метионин по 500 мг 3 раза в сутки. Лечение проводилось в течение 4 недель.

Для исследования на каждого пациента была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, включавшую вопросы, касающиеся жалоб, их кратности, степени выраженности, связи с приёмом пищи, перечень сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессию, употребление лекарственных препаратов, а также были заведены дневники наблюдения, в которых отображалась динамика симптомов заболевания на фоне лечения.

Эндоскопическое исследование пищевода проводилось аппаратом фирмы “Olimpus” (Япония) по стандартной методике. Оценивалось состояние слизистой оболочки (СО) пищевода (по классификации Savary-Miller), проходимость, зияние и/или пролапс кардии в пищевод, конфигурация желудка и 12-перстной кишки, состояние их СО.

портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН в диапазоне от 0 до 10 ед. с погрешностью 0.5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляет один раз в 20 секунд.

Наличие ГЭР устанавливалось на основании увеличения общего числа рефлюксов (более 46 в сутки). Выраженность гастроэзофагеального рефлюкса определяли по следующим показателям: суммарное время с рН менее 4 более продолжительностью более 5 минут; продолжительность рефлюкса более 9, минут; суммарное число рефлюксов за сутки более 46.

Для изучения метаболизма оксида азота у всех обследованных больных и в контрольной группе определяли концентрацию нитритов в плазме крови и суточную (дневная + ночная) экскрецию нитритов с мочой.

Результаты клинического обследования больных до начала Проведенное обследование больных ГЭРБ до назначения терапии показало, что в клинической картине преобладали жалобы на изжогу, отрыжку, дисфагию и боли за грудиной. Среди больных НЭРБ жалобы на изжогу предъявляли 35 (85%) человек, у 23 (56%) обследованных достоверно чаще