1

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ

АРКАДИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В СТЕНКЕ

ТОНКОЙ КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ И ЕЁ ПРИДАТКОВ,

ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.

Джанелидзе»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рухляда Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, руководитель гинекологического отделения с операционным блоком Беженарь Виталий Федорович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.

Мечникова» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Костючек Дина Фёдоровна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «» 2012 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «НИИАГ им.

Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «» «_» 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи и достижения современной хирургии, гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в настоящее время характеризуются ростом частоты заболеваемости, склонностью к длительному рецидивирующему течению и генерализации процесса. Необратимые изменения в придатках матки, прилежащих участках кишечника, вынужденные объёмы операций приводят в большей части случаев к потере специфических функций женского организма, к инвалидизации.

(Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 2000, 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Боженков Ю.Г. с соавт., 2001; Haggery C.L., 2003; Marshall J.R., Aarst M.A., 2001).

Анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует о том, что развитие и течение перитонита вследствие гнойного поражения придатков матки имеет свои особенности: слабую выраженность или отсутствие признаков раздражения брюшины вне зависимости от площади её поражения в сочетании с клиникой гнойного поражения внутренних гениталий и смежных с ними органов (Аксененко В.А., 2001; Балакшина Н.Г., 2010; Боженков Ю.Г., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006).

Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления тяжелых воспалительных заболеваний у женщин, в том числе, перитонитов (Власов Т. Д., 2000; Гаин Ю.И., 2001; Гусев Е.Ю., 2007; Зигмунд М., 2002).

расстройства кровообращения. При макроскопическом исследовании отмечается неравномерность кровенаполнения органов и тканей, в частности, брюшины и кишечника. При микроскопическом исследовании видно, что они представлены неравномерным кровенаполнением сосудов, агрегацией тромбоцитов, лейкоцитарными стазами и участками кровоизлияний. В настоящее время наиболее четко микротромбоз документируется при иммунофлуорисценции и электронномикроскопических методах исследования (Козлов В.И., 2003; Повзун С.А., 2003).

Фактическое отсутствие специальных исследований по динамическому наблюдению лечения разлитого перитонита с учётом особенностей изменения микроциркуляции в кишечнике при гинекологических перитонитах обусловило целесообразность выполнения данной работы.

эффективностью проводимого лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков (ГВЗМП), осложненных перитонитом, на основании оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки, определяемой интраоперационно и в динамике в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования 1. Разработать метод оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде и обосновать его прогностическое значение при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных перитонитом.

2. Оценить степень тяжести нарушения микроциркуляции при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложнившихся перитонитом.

3. Провести динамический контроль за эффективностью проводимой терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом.

4. Оценить влияние включения перфторана в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведен анализ изменения характера микроциркуляторного русла кишечника при ГВЗМП, осложненных перитонитом, изучена роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе развития гинекологического перитонита. Доказано, что отсутствие коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки и ее протекции в период реперфузии, послеоперационном периоде.

На большом клиническом материале проведена дифференциальнодиагностическая оценка тяжести состояния больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с включением в воспалительный процесс тонкой кишки на основании оценки уровня микроциркуляции в ней.

параметров микроциркуляции (МЦ), позволяющие прогнозировать возможность развития ранних послеоперационных осложнений.

Изучен механизм влияния оксигенированного перфторана на уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом, при энтеральном введении в комплексе лечебных мероприятий.

Практическая значимость работы Разработанный метод диагностики нарушений микроциркуляции позволяет определить лечебный алгоритм и оценить распространённость и выраженность воспалительного процесса в брюшной полости, тяжесть состояния пациентки, с высокой степенью точности прогнозировать возможные осложнения и их тяжесть.

выявляемые интраоперационно, имеют прогностическое значение как для развития послеоперационных осложнений, так и для результатов лечения в целом.

Своевременная коррекция микроциркуляции в зависимости от степени ее патологических изменений позволяет предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту тонкой кишки при ГВЗМП позволяет проводить оценку эффективности лечения больных с гинекологическим перитонитом.

2. Улучшение процессов микроциркуляции в кишечнике при ГВЗМП является критерием адекватности интенсивной терапии у больных с гинекологическим перитонитом.

микроциркуляции при ГВЗМП, осложненных перитонитом, уменьшает частоту релапаротомий, связанных с прогрессированием воспалительного процесса.

диссертации доложены на российских и городских конференциях (Научнопрактическая конференция акушеров-гинекологов Московского региона, Москва, 2001; Международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002; IV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» Москва, 2002; Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», Санкт-Петербург, 2003; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии», СанктПетербург, 2007; Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов, Санкт-Петербург, 2007; Семинар для врачей акушеров-гинекологов РФ «Неотложная гинекология», Санкт-Петербург, 2008; Городская научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», Санкт-Петербург, 2009; VIII Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ, Санкт-Петербург, 2010; VI городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», СанктПетербург, 2011; VI Всероссийский региональный форум «Мать и дитя», Ростов – на – Дону, 2012).

неотложной гинекологии, городского центра по лечению тяжелого сепсиса ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликованы 26 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников (141 отечественный и зарубежных). Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста, иллюстрированы 1 схемой, 13 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено в отделе гинекологии ГБУ «СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.

Джанелидзе». Обследованы и пролечены 111 пациенток в возрасте от 16 до лет (37,2+7,2 года), поступивших в ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2002 по 2010 г. с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, осложнёнными перитонитом. У всех пациенток основу лечения составило хирургическое вмешательство. Основным принципом хирургического лечения являлось полное удаление очагов деструкции.

Все обследованные больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени нарушения регионарной микрогемодинамики, определяемой в первые сутки послеоперационного периода и оцениваемой по критериям нарушения микроциркуляции (Белый В.Я., 1981). I группу составили пациенток с оценкой кровотока в стенке кишки менее 5 баллов, II группу – женщин с оценкой более 5, но менее 7 баллов, III группу – 27 пациенток с оценкой кровотока более 7 баллов (табл.1).

Всем больным проводили клиническое и лабораторное обследование (рис.1). Кроме общесоматического, гинекологического обследования, в работе использовали также специальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, рентгенография брюшной полости, грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия.

С целью выявления степени нарушения регионарной микрогемодинамики и обоснования показаний к интубации кишки применяли разработанный нами метод динамической биомикроскопии (ДБ) сосудистого русла тонкой кишки при помощи микрогистероскопа производства Richard Wolf, Германия, с возможностью увеличения в 50-200 раз. Интраоперационно путём контакта микрогистероскопа со стенкой тонкой кишки проводили оценку адекватности кровотока в 4-6 точках. Дифференцированное исследование в различных микрогемодинамике тонкой кишки в целом.

Рис.1. Методы исследования (схема) Размеры тубуса микрогистероскопа (длина – 30,0 см, диаметр – 0,3 см) (лапароскопического порта), и участки кишки, которые не выводили в лапаротомный разрез (короткая брыжейка кишки, фиксация спайками и пр.). В послеоперационном периоде микрогистероскоп вводили через дополнительный порт в брюшной стенке в положениях больной лёжа и на боку, что, вследствие регионарной микрогемодинамики в четырех – пяти точках.

Оценку кровотока проводили по 4 параметрам в соответствии с критериями нарушений микроциркуляции в кишечнике (Белый В.Я., 1981), представленными в таблице 2.

Скорость кровотока неразличимы Скорость кровотока, степень агрегации эритроцитов, их диапедез за пределы сосудистой стенки и количество функционирующих капилляров определяли в баллах и в общей оценке учитывали суммарный результат.

Максимальный отрицательный результат достигал 11 баллов.

Лабораторное обследование включало клинический анализ крови и мочи, влагалищного отделяемого, цервикального канала, полости матки; гноя из гистологическое исследование операционного материала.

основании полученных данных проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществляли сбор информации с помощью специально разработанной базы данных, позволяющей получать массивы информации, и на втором этапе проводили собственно математико-статистическую обработку полученных данных.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов вариационной статистики на Asus PC Intel Cetrino2 2,4GHz /320/4.0 Gb с применением программ Microsoft Excel 2003 SP3, имеющих надстройку для математического и статистического анализа данных, и SPSS (Ver. 8.1) в операционной среде Windows 7.

литературы о стёртом клиническом течении распространённого перитонита при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков. Основным перитонитом, являлось полное удаление очага деструкции.

Объём оперативного вмешательства в исследуемых группах больных Аднексэктомия Ушивание десерозированного участка Санация, дренирование брюшной терапию (ИТ) и антибактериальную терапию в объёме 1,5-2,0 л – растворы глюкозы, кристаллоидов и коллоидов в пропорции 1:1:1 с антибиотиком широкого спектра действия в максимальной суточной дозировке. Программа предоперационной подготовки предусматривала стимуляцию диуреза внутривенным введением 10,0 мл – 2,4% раствора эуфиллина, а также введение 60 мг преднизолона (триамцинолон, гидрокортизон в соответствующих дозировках). По показаниям проводили трансфузию компонентов и препаратов донорской крови. Длительность и объём ИТ определялись тяжестью общего состояния больной, показателями гемодинамики (АД, пульс, ЦВД), срочностью оперативного вмешательства. ИТ продолжалась при выполнении оперативных вмешательств с целью гемодилюции и компенсации потерь воды и электролитов и корригировалась по показателям гемодинамики, уровню основных электролитов, величине почасового диуреза. Той части больных, которым была выполнена интубация кишечника, помимо стандартной послеоперационной инфузионной и антибактериальной терапии проводили внутрипросветную энтеральную оксигенацию негемоглобиновым переносчиком кислорода – перфтораном.

Анализ нарушений гемодинамики по результатам исследования с помощью ДБ в раннем послеоперационном периоде у пациенток I группы (n=48) свидетельствует об умеренно выраженных нарушениях микроциркуляции в течение первых двух суток. Выраженные в цифровом значении сосудистые нарушения в стенке тонкой кишки составили к концу первых суток 3,8+2,6 балла, в то время как интраоперационно определялось 3,52 балла. Ухудшение общего состояния в первые сутки по клиниколабораторным данным выражалось в появлении у части больных признаков интоксикации, росте лейкоцитов крови – 14,5+6,210/мкл (при поступлении – 10,61,310/мкл), температурной реакции – 37,93,1С. Вторые и третьи сутки послеоперационного периода следует рассматривать как период восстановления микроциркуляции. На вторые сутки среднее значение оценки нарушений микрогемодинамики составило 2,0±0,5 балла. По клиниколабораторным данным отмечалось снижение лейкоцитов крови до субнормальных величин – 11,84,210/мкл, при прежней аксиллярной температуре тела – 37,94,2 С. На третьи сутки послеоперационного периода микроциркуляторные изменения приходили к норме, число лейкоцитов крови – 7,83,110/мкл при субфебрильной температуре – 37,22,2 С, что наглядно продемонстрировано на рисунке 2.

Рис. 2. Динамика термометрии, уровня лейкоцитов крови и степени нарушения микроциркуляции у больных I группы Регистрируемые с помощью ДБ отчётливо заметное снижение скорости кровотока, извитой рисунок вен, микроварикоз, как правило, невыраженный диапедез эритроцитов в первые сутки регрессировали и приближались к норме через сутки после устранения очага воспаления в брюшной полости и ликвидации кишечной гипертензии. Определяемые до пятых суток единичные зоны кишки с участками невыраженного диапедеза эритроцитов, микрогематом на фоне адекватного кровообращения расценивали, как участки микротравм в ходе оперативного пособия и не принимали в расчёт. В целом, скорость восстановительных процессов, свидетельствующая об адекватности терапии и не требующая коррекции, составляет в данной когорте больных, снижение оценки микрогемодинамических нарушений на 2 балла за первые сутки послеоперационного периода.

Графическое отображение посуточного изменения уровня МЦ у больных данной группы приведено на рис. 3.

Рис.3 Посуточная динамика изменения микроциркуляции в послеоперационном периоде у пациенток I группы Многофакторность развития гипоксии тканей при перитоните создаёт ряд трудностей в её коррекции. Терапия, направленная на нормализацию основных нарушений, позволяет корректировать гипоксическую, респираторную, гемическую гипоксию, что реализуется путём восстановления сердечного выброса, повышением общей доставки и потребления кислорода, инфузионнотрансфузионной терапией. Однако, зона спланхнического бассейна в условиях централизации кровообращения остаётся «мишенью № 1» при формировании необратимых поражений вследствие гипоксии.

Ранний послеоперационный период у больных с распространёнными формами ГВЗПМ характеризуется высокой частотой осложнений, имеющей следующее распределение по группам исследуемых больных: II группа –