на правах рукописи

КУДУХОВА АЛЕНА ВИКТОРОВНА

ИШЕМИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

(клинико-ультразвуковое исследование)

Специальность 14.01.11 — нервные болезни

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012 2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Танашян Маринэ Мовсесовна доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Румянцева Софья Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра неврологии и рефлексотерапии факультета усовершенствования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор;

Носенко Екатерина Михайловна, доктор медицинских наук, кафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «» 2012 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ НЦН РАМН по адресу:

125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.

С диссертациеи можно ознакомиться в научнои библиотеке ФГБУ НЦН РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.80.

Автореферат разослан «» 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.006.01, кандидат медицинских наук Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ежегодно от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) умирает около млн. человек (Estol C.J., 2011). Заболеваемость сосудистой патологией мозга в России оценивается как 350-400 человек на 100 тыс. населения (Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., 2008). Проблемы раскрытия механизмов патогенеза, ранней диагностики, лечения и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга остаются чрезвычайно актуальными.

В последнее время особое внимание привлекает метаболический синдром (МС) – сочетание тесно взаимосвязанных гормональных и метаболических нарушений, увеличивающих возможность развития сердечно-сосудистых, в том числе, и цереброваскулярных заболеваний (Grundy S.M., 2004).

Распространенность МС среди пациентов с цереброваскулярными заболеваниями достигает 43% (Gorter P.M. et al., 2004). Большинство компонентов МС сами по себе являются факторами риска развития острых и хронических ЦВЗ, а их суммарное воздействие во много раз увеличивает эту вероятность (Hu G. et al., 2005; Cronin S., Kelly P.J., 2009).

Данные отечественных и зарубежных авторов убедительно продемонстрировали, что МС способствует развитию различных нарушений сердечно-сосудистой системы: эндотелиальной дисфункции (ЭД) (Филимонов М.А., 2003; Шарапова С.П., 2004; Лындина М.Л, 2010; Cozma A. et al., 2009), атеросклеротическому поражению сонных артерий, в том числе клинически асимптомному (Maksimovic M. et al., 2009; Antonini-Canterin F. et al., 2010;

Radjen S.D et al., 2011), гипертрофии стенок левого желудочка (ГЛЖ) сердца, нарушению диастолической функции левого желудочка. (Masugata H.S. et al., 2006; Ferrara L.A. et al., 2007). Вместе с тем, многие вопросы патогенетической связи МС с атерогенезом и изменением состояния сосудистой стенки, структурно-функциональными изменениями в сердце, изменениями гемодинамики в системе внутренней сонной артерии (ВСА) у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС остаются малоизученными.

В связи с этим, целью исследования явилась оценка состояния сердечнососудистой системы по данным клинико-ультразвукового исследования у пациентов с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности течения ишемических ЦВЗ у больных с МС.

2. Оценить сосудодвигательную функцию эндотелия у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

атеросклеротического поражения сонных артерий и изучить взаимоотношения данных параметров с характеристиками кровотока в глазных артериях (ГА) у больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

4. Изучить состояние артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

5. Изучить взаимосвязь между компонентами МС и структурнофункциональным состоянием сердца по данным трансторакальной ЭХО-КГ у лиц с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

Научная новизна. Впервые у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС проведено комплексное клинико-ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы с определением состояния сосудодвигательной функции эндотелия, внутренней сонной артерии, с учетом данных о гемодинамике в глазной артерии, артерий нижних конечностей, а также структурнофункциональных особенностей сердца.

Установлено, что у подавляющего большинства больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС отмечается сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА, сердца и артерий нижних конечностей, а также регистрируется повышение периферического сопротивления в системе ВСА. Степень выраженности структурно-функциональных изменений в сосудах при МС зависит от стадии ишемического ЦВЗ.

Выявленные корреляционные связи между выраженностью отдельных компонентов МС и нарушением функции сосудистого эндотелия, структурными изменениями во ВСА и в сердце, изменениями гемодинамики в ГА позволяют прогнозировать течение болезни и предложить стратегию адекватной патогенетической терапии больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

Практическая значимость работы. Установлено влияние компонентов МС на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ишемическими ЦВЗ. Показана необходимость проведения цветового дуплексного сканирования трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) всем пациентам с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.

патогенетических подходов к лечению больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС, а также лечь в основу рекомендаций по своевременной диагностике и профилактике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности субъективной и объективной неврологической симптоматики у пациентов с метаболическим синдромом зависит от стадии ишемического ЦВЗ.

2. Метаболический синдром приводит к нарушению сосудодвигательной прогрессирования ишемии мозга происходит постепенное истощение функциональных резервов эндотелия.

3. У пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС регистрируется сочетанное атеросклеротическое поражение сонных артерий, артерий нижних конечностей и сердца. Максимальная частота, степень выраженности и распространенность атеросклеротических изменений во ВСА и артериях нижних конечностей регистрируются у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (НМК).

4. У больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС повышен уровень периферического сопротивления в глазной артерии, что свидетельствует об изменении гемодинамики в артериях среднего калибра системы ВСА.

5. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с ишемическими ЦВЗ напрямую зависят от степени выраженности отдельных компонентов МС.

Полученные результаты внедрены в практику работы 1 неврологического отделения и лаборатории ультразвуковых исследований ФГБУ «НЦН» РАМН.

Протокол диссертационного исследования «Ишемические цереброваскулярные заболевания на фоне метаболического синдрома:

состояние сердечно-сосудистой системы (клинико-ультразуковое исследование)» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН»

РАМН. Протокол № 8/11 от 8.06.11.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1, 2, 3 неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБУ «НЦН» РАМН 5 июля 2012 г. Материалы диссертации были представлены на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2011 г.), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 60 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ результатов, полученных при клиниколабораторном и ультразвуковом исследовании 80 пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС, находившихся на лечении в ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН в период с 2009 по 2011 гг.

На основании данных клинико-неврологического обследования пациентов были распределены на 2 группы в зависимости от стадии ЦВЗ: I группу составили 40 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I-II стадии, II – 40 пациентов с нарушением мозгового кровообращения (НМК) по ишемическиму типу в анамнезе (давностью более 6 мес). Среди больных с ДЭ было 18 мужчин (45%) и 22 женщины (55%) в возрасте от 42 до 74 лет, средний возраст 60±7,8 лет; среди пациентов с перенесенным НМК – 20 женщин (50%) и 20 мужчин (50%) в возрасте от 37 до 73 лет, средний возраст 63±8,6 года.

Верификация МС у обследованных пациентов проводилась согласно критериям Международной федерации по сахарному диабету (IDF, 2005г.):

I. главный и обязательный критерий – центральное ожирение (объем талии (ОТ) 94 см у мужчин и 80 см у женщин));

II. наличие не менее 2 из 4 дополнительных критериев:

1) гипертриглицеридемия (уровень ТГ 1,7 ммоль/л);

2) пониженный уровень ХС ЛПВП (< 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1, ммоль/л у женщин);

3) артериальная гипертензия (уровень систолического АД 130 мм рт.ст.

и/или диастолического АД 85 мм рт.ст.) или прием антигипертензивных препаратов;

4) гипергликемия натощак 5,6 ммоль/л или прием противодиабетических препаратов.

Анализ частоты и степени выраженности факторов риска атеросклероза, а также компонентов МС у обследованных пациентов выявил, что, у больных с перенесенным НМК имелось более длительное и тяжелое течение артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) 2 типа по сравнению с лицами с ДЭ (табл. 1).

Частота и степень выраженности факторов риска атеросклероза и компонентов МС у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС Глюкоза крови натощак, ммоль/л