На правах рукописи

Яковлева Елена Владимировна

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ

С ТРОМБОЗАМИ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.21 – Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2012 1

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический Научный Центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лукина Елена Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

Бирюкова Людмила Семеновна - д.м.н., ФГБУ «Гематологический Научный Центр» МЗСР РФ, отд. химиотерапии гематологических заболеваний, полиорганной патологии и гемодиализа, зав. отд.

Решетняк Татьяна Магомедалиевна - д.м.н., проф., ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии» РАМН, лаборатория системных ревматических заболеваний с группой гемореологических и гематологических нарушений, в.н.с.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научноклинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 2012 года в часов »

На заседании Диссертационного совета Д 208.135. при ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Минздравсоцразвития России По адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

Актуальность темы исследования Современные методы визуализации кровотока (допплерография, компьютерная томография с контрастированием) предоставляют возможность диагностики тромбозов центральных сосудов, в том числе сосудов портальной системы. В соответствии с этим, в гематологической практике появилась новая группа больных с диагнозом «Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) вследствие тромбозов сосудов портальной системы». Эти больные направляются к гематологу с целью уточнения этиологии тромбозов и решения вопроса о необходимости антикоагулянтной терапии.

По данным литературы, около 50% случаев тромбозов сосудов портальной системы ассоциируется с наличием хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ). Этиология другой половины случаев тромбозов остается неизвестной и, предположительно, связывается с наличием генетических и/или приобретенных дефектов гемостаза, в том числе - наличием антифосфолипидного синдрома (АФС) [Amitrano L., 2011, DeLeve L., 2009, Denninger M., 2000, Esgel T., 2002, Hoekstra J., 2009, Primignani M., 2005., Rajani R., 2010]. Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний.

Сохранение общей активности гемостаза в физиологических пределах можно определить как поддержание гемостатического баланса. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов [Долгов В.В., 2005].

В основе развития АФС лежит образование аутоантител к мембранным фосфолипидам и связанным с ними белкам-кофакторам [De Groot P.G., 2005, Galli M., 1990, Roubey R.A., 1996]. Разнообразие клинических проявлений АФС определяется большим количеством мишеней, на которые воздействуют антитела к фосфолипидам.

Морфологическую основу составляет невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая аорту [Насонов Е.Л., 2004, Khamashta M.A., 2006, Levine J. 2002,]. Лабораторная диагностика АФС сложна и базируется на комплексе лабораторных тестов [Момот А.П., 2008, Баркаган З.С., 2006., Сердюк Г.В. 2008., Cervera R., 2011].

Портальная гипертензия рассматривается как системное заболевание, ведущее к развитию тяжелых осложнений, среди которых выделяют: морфологические (гепато- и спленомегалия), гемодинамические (повышенный сердечный выброс, снижение периферического сопротивления) и патофизиологические, в том числе нарушения в свертывающей системе крови с геморрагическими или тромботическими проявлениями. Современное лечение портальной гипертензии предусматривает устранение причины (если это возможно), коррекцию гемодинамических нарушений и профилактику осложнений, в том числе кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [Киценко Е.А., 2007]. Протокол диагностики и коррекции коагуляционных нарушений у больных с внепеченочной портальной гипертензией вследствие тромбозов портальной системы не разработан.

Цель исследования:

Изучение роли антифосфолипидных антител в патологии гемостаза у больных с тромбозами портальной системы.

Задачи исследования:

Клиническая и лабораторная характеристика больных с ВПГ, развившейся вследствие тромбозов портальной системы;

Оценка состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови (плазменный, тромбоцитарный, сосудистый гемостаз);

Определение маркеров АФС: волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к 2-гликопротеину I (2-ГПI), антител к фосфатидилсерину, антител к фосфатидилинозитолу;

- оценить патофизиологическую роль АФС у больных с тромбозами портальной системы;

- разработать протокол лабораторной диагностики и мониторинга нарушений гемостаза у больных с тромбозами портальной системы.

Научная новизна Впервые в России охарактеризовано состояние гемопоэза и гемостаза у больных ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы. По результатам гематологического обследования больные с внепеченочной портальной гипертензией разделены на две подгруппы: с гематологической картиной характерной для хронического миелопролиферативного заболевания и с цитопеническими синдромами.

Установлено, что больные с гематологической картиной характерной для ХМПЗ и больные с цитопеническими синдромами не имеют достоверных различий по основным клиническим и лабораторным параметрам, включая стандартную (за исключением АЧТВ) и расширенную коагулограмму.

Показано, что у 56% больных ВПГ, обусловленной тромбозом сосудов портальной системы, в плазме крови определяется волчаночный антикоагулянт.

Выявлено, что у больных без волчаночного антикоагулянта концентрации антител к 2-ГПI, фосфатидилсерину (IgG), фосфатидилинозитолу (IgG) достоверно выше, чем у больных с циркулирующим ВА.

Практическое значение работы Выделены основные клинические проблемы у больных с ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы.

Определены оптимальные параметры, необходимые для оценки системы гемостаза и разработан диагностический алгоритм исследований больных с ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы.

Выявление маркеров АФС (с учетом клинического состояния больного) функциональными и иммунологическими методами позволяет разработать дифференцированную терапевтическую тактику ведения больных с ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы: динамическое наблюдение или назначение антикоагулянтной, ангиопротекторной терапии и экстракорпоральных методов гемокоррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

АФС – распространенная форма тромбофилии у больных с ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы.

Гемостаз больных ВПГ, обусловленной тромбозами сосудов портальной системы, характеризуется сочетанием признаков гипо- и гиперкоагуляции.

У больных ВПГ без волчаночного антикоагулянта определяются антитела к фосфатидилсерину и фосфатидилинозитолу класса G, концентрация которых достоверно выше, чем у больных с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом в крови.

Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы внедрены в работу научноклинического отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона с клинической группой диагностики и лечения метаболических заболеваний: всем пациентам с внепеченочной портальной гипертензией проводится обследование по разработанному протоколу.

Публикации По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 6 в отечественной (из них 3 в журналах, одобренных ВАК) и 6 в зарубежной литературе.

Апробация работы Работа апробирована 05.12.2011г. на заседании проблемной комиссии ГНЦ «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения;

ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)». Основные положения диссертации доложены на Всероссийских декадниках по гематологии (ГНЦ РАМН апрель 2007, апрель 2008, г. Москва), на научно – практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (апрель 2007, г. Киров), на Международных Фальк-симпозиумах (октябрь 2007, г. Дрезден;

октябрь 2009, г. Ганновер), на 12th Congress of the European Hematology Association (июнь 2007, г. Вена), на научно – практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященной 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (июнь 2007, г. Санкт- Петербург), на Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (февраль 2007, февраль 2011, г. Москва).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 225 источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 8 рисунками и 4 схемами.

Работа осуществлялась в период с октября 2005г. по декабрь 2011г. на базе научно – клинического отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона с клинической группой диагностики и лечения метаболических заболеваний (рук. отд. д.м.н., проф. Хорошко Н.Д.) и научно-клинической лаборатории клинической коагулологии ГНЦ (рук. лаб. – проф., д.м.н. Васильев С.А.) при сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (генеральный директор – академик РАМН, д.м.н., проф. Савченко В.Г.) и с ФГБУ Российским Научным Центром Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН (директор – проф.

Дземешкевич С.Л.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных В настоящую работу вошли результаты исследований 77 больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ), обусловленной тромбозами сосудов портальной системы (воротной вены и/или селезеночной вены, и/или мезентериальных вен). Группу наблюдения составили 46 женщин и 31 мужчина в возрасте от 21 до 71 года; медиана возраста 44 года. В группе преобладали лица от до 60 лет (93% больных). Причиной портальной гипертензии явился тромбоз сосудов портальной системы (воротной вены - у 100% больных, селезеночной вены - у 13%, мезентериальных вен - у 10%), состоявшийся ранее и подтвержденный допплерографией сосудов портальной системы. Давность тромбозов варьировала от до 486 месяцев (медиана 65 месяцев). Давность тромбоза – промежуток времени с момента возникновения тромбоза до момента обращения в ГНЦ.

Основанием для диагностики тромбоза сосудов портальной системы служат очевидные и вероятные признаки. Очевидным признаком является нарушение кровотока, зарегистрированное при допплерографическом исследовании. Вероятным признаком тромбоза считали абдоминальный болевой синдром, послуживший основанием для обращения к врачу и обследования. У больных с абдоминальным болевым синдромом длительный диагностический поиск приводил к отстроченной допплерографии сосудов брюшной полости. В этом случае у пациентов уже появлялись признаки портальной гипертензии, а при допплерографии выявлялись нарушения кровотока и кавернозная трансформация сосудов портальной системы, что свидетельствует о тромбозе состоявшемся ранее. При обращении в ГНЦ у 78% больных давность тромбоза составила более 6 месяцев, но менее 120 месяцев, у 22% больных тромбоз состоялся более 10 лет (120 месяцев) назад.

Длительность заболевания от первой манифестации ВПГ до момента обследования в клинике составила от 1 до 480 месяцев (медиана 60 месяцев). Первой манифестацией ВПГ было:

- обнаружение ВРВ пищевода и желудка;

- кровотечение из ВРВ пищевода и желудка;

- гепатоспленомегалия.

Не включены в группу исследования больные с длительным течением хронического миелопролиферативного заболевания, осложнившегося тромбозом сосудов портальной системы и развитием ВПГ.

Обследование и сбор данных проводились при обращении в ГНЦ в момент диагностики до назначения специфической терапии.

Диагноз ВПГ, обусловленный тромбозами сосудов портальной системы, устанавливали на основании совокупности клинических, анамнестических данных и результатов комплексного инструментального обследования.

Методы исследования Пациенты обследовались по единому плану, в который в соответствии с задачами настоящего исследования были включены:

1. Стандартное обследование: физикальное, лабораторное (общеклинический, биохимический, иммунохимический, вирусологический анализы крови), инструментальное (электрокардиография, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости).

2. Инструментальное обследование, направленное на диагностику и оценку тяжести портальной гипертензии:

а) Допплерография сосудов брюшной полости: воротной вены, селезеночной вены, собственных вен печени с оценкой в них кровотока, наличия кавернозной трансформации, диаметра сосудов;

б) Эзофагогастродуоденоскопия с целью выявления ВРВ пищевода и желудка, определение степени ВРВ, наличия признаков или угрозы желудочно-кишечного кровотечения;

в) Биопсия печени, которая осуществлялась сотрудниками отделения хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ (рук. отд. - д.м.н. Карагюлян С.Р.) или отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ №20 (рук. отд. - проф., д.м.н. Шерцингер А.Г.).

3. Оценка состояния гемостаза:

а) стандартные коагуляционные тесты (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген);

б) дополнительные коагуляционные тесты (антитромбин III, XIIа- зависимый фибринолиз, фактор Виллебранда, VIII фактор, протеин С, D -димер, волчаночный антикоагулянт, агрегация тромбоцитов с АДФ, агрегация тромбоцитов с ристоцетином). Исследование системы гемостаза проводилось в научно-клинической лаборатории клинической коагулологии ГНЦ (рук. лаб. – проф., д.м.н. Васильев С.А.).

Фактор Виллебранда определяли двумя методами. Определение активности фактора Виллебранда, основанное на его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика ристоцетина осуществлялось в научно-клинической лаборатории клинической коагулологии ГНЦ (рук. лаб. – проф., д.м.н. Васильев С.А.).

Количественное определение фактора Виллебранда проводилось иммунометрическим методом иммуноферментного анализа в лаборатории иммунохимии (рук. лаб. – к.б.н.

Ефремов Е.Е.) Российского кардиологического научно-производственного комплекса (директор – академик РАН и РАМН Чазов Е.И.).

фосфолипидсвязывающим белкам (антитела к 2-ГПI, фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину) методом ELISA, с использованием тест – наборов «Orgentec»

(Germany). Исследование осуществлялось в лаборатории научно – клинического отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона с клинической группой диагностики и лечения метаболических заболеваний ГНЦ (рук. отд. – д.м.н., проф.

Хорошко Н.Д., в.н.с. лаб. – к.б.н. Левина А.А.) 3. Гематологическое обследование:

а) Стернальная пункция и трепанобиопсия костного мозга (оценка миелограммы проводилась в клинической лаборатории ГНЦ (зав. лаб. – к.м.н.

Двирнык В.Н.); морфологическая оценка трепанобиоптатов костного мозга осуществлялась сотрудниками патологоанатомического отделения (рук. отд. – д.б.н.

Ковригина А.М.);

б) ПЦР - диагностика полиморфизмов генов системы свертывания крови выполнялась в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ (рук. лаб. – к.б.н.

Судариков А.Б.) или в лаборатории «Постгеномные и нанотехнологические инновации» НИИ физико-химической медицины (зав. лаб. – к.б.н. Генерозов Э.В.);

в) Тесты на выявление заболеваний соединительной ткани: антитела класса G к нативной двуцепочечной ДНК и ревматоидного фактора (IgM) методом иммуноферментного анализа. Исследование проводилось в лаборатории иммунохимии (рук. лаб. – к.б.н. Ефремов Е.Е.) Российского кардиологического научно-производственного комплекса (директор – академик РАН и РАМН Чазов Е.И.).

5. Дополнительно определяли концентрацию в сыворотке крови эндотелина 1, тромбомодулина, гомоцистеина. Исследование осуществлялось в лаборатории научно – клинического отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона с клинической группой диагностики и лечения метаболических заболеваний ГНЦ (рук.отд. – д.м.н., проф. Хорошко Н.Д., в.н.с. лаб. – к.б.н. Левина А.А.).

I. Клиническая и лабораторная характеристика больных ВПГ, обусловленной Наиболее частыми причинами, послужившими основанием для обращения к врачу и обследования явились: а) абдоминальный болевой синдром, б) спленомегалия, в) кровотечение из ВРВ пищевода и желудка.

Основные клинические симптомы у больных ВПГ, вследствие тромбозов сосудов портальной системы представлены рис. 1.

ВРВ пищевода и желудка Рецидивы кровотечений Рис. 1. Основные клинические проявления у больных ВПГ Гематологическое обследование включало гистологическое исследование костного мозга и анализ периферической крови. Гистологическое исследование костного мозга проведено 72 из 77 больным. Результаты позволили выделить две группы : 40 (56%) больных с гематологической картиной характерной для хронического миелопролиферативного заболевания (ВПГ МП«+») и 32 (44%) больных с цитопеническими синдромами (ВПГ МП«-»). Подгруппу ВПГ МП«+»

составили больные с гистологической картиной гиперплазии 1-3 ростков миелопоэза, характерной для больных с ХМПЗ. В подгруппе больных ВПГ МП«-» при гистологическом исследовании трепанобиоптатов выявлен нормоклеточный костный мозг и неспецифические изменения. Дальнейшая характеристика больных проводилась в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-». Сравниваемые подгруппы больных были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, соотношению мужчин и женщин. Анализ данных анамнеза показал одинаковую частоту тромботических случаев (вне сосудов портальной системы) у больных в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«–» (40% и 34%, соответственно).

Отличительные клинические признаки в подгруппах не выявлены.

Достоверных различий по параметрам красной крови в подгруппах больных ВПГ МП«+» и ВПГ МП «-» не выявлено (табл. 1). Анемия диагностирована более чем у половины больных каждой подгруппы. У большинства из них выявлена анемия легкой степени (гемоглобин не менее 90 г/л). Все больные, включая больных с глубокой анемией, были адаптированы к низким цифрам гемоглобина и не нуждались в заместительных трансфузиях эритроцитарной массы.

Табл. 1. Характеристика анемии у больных в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-»

Анализ лейкоцитарной формулы показал, что у 59% больных подгруппы ВПГ МП«+» и 35% больных подгруппы ВПГ МП«-» количество лимфоцитов составило гипогаммаглобулинемия. Напротив, у ряда больных ВПГ имела место поликлональная гипергаммаглобулинемия с преимущественным повышением иммуноглобулинов классов G (у 32% больных ВПГ МП«+» ; у 8% больных ВПГ МП«-») и А (у 36% больных ВПГ МП«+» и 38% ВПГ МП«-»).

Характерными биохимическими изменениями у больных подгрупп ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-» явились признаки холестаза: повышение щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, билирубина (табл. 2.) Наличие стойкой непрямой гипербилирубинемии служило основанием для исключения гемолиза.

Проведенные гемолитические тесты не подтвердили данных за наличие наследственной или приобретенной гемолитической анемии. У 2 больных со стойкой непрямой гипербилирубинемией диагностирован сопутствующий синдром Жильбера по результатам молекулярно-генетического исследования.

Повышение печеночных трансаминаз отмечено у 10-13% больных в обеих подгруппах. По результатам серологического и ПЦР исследований хронический вирусный гепатит (ХВГ) выявлен у 12 больных ВПГ, из них у 7 – гепатит В, у 3гепатит С, у 2 – сочетание вирусного гепатита В + С. У всех больных с ХВГ активность воспалительного процесса в печени была минимальной (АЛТ < 1,5 N) или слабо выраженной (АЛТ = 1,5-3 N). Биопсия печени произведена 34 больным (9 из больным с ХВГ); по результатам гистологического исследования диагноз «цирроз печени» не подтвержден ни в одном случае.

Снижение показателей белково-синтетической функции печени не характерно для больных ВПГ. Клинически значимых достоверных различий по биохимическим показателям в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-» не выявлено.

Табл. 2. Основные биохимические показатели у больных в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-»

Анализ лабораторных данных у больных ВПГ МП«+» и ВПГ МП«–» позволил иммунохимическом (повышение концентрации IgA и IgG) и биохимическом (признаки холестаза) исследованиях крови.

У больных в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-» выявлены нормальные показатели параметров стандартной коагулограммы за исключением АЧТВ.

Удлинение АЧТВ выявлено у 71% больных ВПГ МП«+» и у 31% больных ВПГ МП«Показатели АЧТВ в подгруппе больных ВПГ МП«+» достоверно выше, чем у больных в подгруппе ВПГ МП«-». Данные представлены в табл. 3,4.

Табл. 3. Параметры стандартной коагулограммы у больных в подгруппах ВПГ МП«+» и ВПГ МП«-»

Табл. 4. Частота отклонений стандартных параметров коагулограммы у больных в подгруппах ВПГ МП«+» (N=40) и ВПГ МП«-» (N=32)