На правах рукописи
Молочков
Анатолий Владимирович
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
(14.01.26. – сердечно-сосудистая хирургия)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2012 1
Работа выполнена ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского»
РАМН в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Научный консультант:
профессор, доктор медицинских наук Игорь Викторович Жбанов
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Дмитрий Валерьевич Шумаков Профессор, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Алшибая Профессор, доктор медицинских наук Леонид Валентинович Попов Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.
Владимирского.
Защита диссертации состоится «_19_» _июня_ 2012 г.
В «_15_» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН
Автореферат будет разослан «19»апреля2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук В.В. Никода
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы Современный уровень медицины позволяет эффективно излечивать подавляющее большинство пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов сердца. Своевременное восстановление кровотока в коронарных артериях (ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование) приводит в норму функциональное состояние миокарда и устраняет клинические проявления сердечной недостаточности. Гораздо более сложную проблему представляют пациенты с осложнениями ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся постинфарктная аневризма левого желудочка (ПАЛЖ), ишемическая митральная недостаточность (ИМН) и постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ПДМЖП).
По данным различных авторов, распространенность вышеперечисленных осложнений у пациентов, перенесших ИМ, варьирует от 10 до 35% (Белов Ю.В. и др., 2002; Шабалкин Б.В. и др., Calafiore A.M. et al., 2004; Cooley D.A. et al., 1994; Di Donato M. et al., 2010; Kono T. et al., 1991;
Massetti M. et al., 2000). Несмотря на использование самого современного спектра фармакотерапии, прогноз естественного течения заболевания неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость у больных с выраженным постинфарктным ремоделированием полости ЛЖ и ИМН, по разным данным, составляет от 25 до 60% (Петровский Б.В. и др., 1979; Бокерия Л.А. и др., 2002; Чернявский А.М. и др., 2010; Dor V. et al., 2008; Carpentier AF. et al., 1995;
Gillinov A.M. et al., 2003; Di Donato M. et al., 2010; Tulner S.A. et.al., 2006).
Основными причинами летальности являются тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии сердечная недостаточность (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии (Чернявский А.М., 2003; Menicanti L. et. al. 2007). Таким образом, одного лишь консервативного лечения осложненных форм ИБС недостаточно, в связи с чем, в настоящее время, все большее развитие получают методы хирургической коррекции данной патологии.
Несмотря на огромный опыт, накопленный за последние десятилетия в современной кардиохирургии, вопросы эффективного хирургического лечения постинфарктных осложнений ИБС, остаются одними из самых сложных. Это обусловлено не только распространенностью и трудностями диагностики данных состояний, но и отсутствием общепринятых подходов к их лечению.
постинфарктных аневризм сердца являются: высокая госпитальная летальность (от 7 до 20%); тяжелая диастолическая и систолическая недостаточность (Salati M. et al., 1995; Suma H. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2002; David T.E., 1994; Cherniavsky A. et al., 2001; Dor V. et al., 2008). В связи с этим остается много нерешенных вопросов, касающихся, прежде всего, оценки объема и характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ, определения функциональных резервов жизнеспособного миокарда, расчета оптимальной геометрии и величины полости ЛЖ необходимой для обеспечения адекватного сердечного выброса после реконструкции. До настоящего времени не определены преимущества различных видов пластики ЛЖ, не выработаны критерии, прогнозирующие ближайшие и отдаленные результаты операции.
распространение, а бесперспективность использования одной лишь медикаментозной терапии у этих больных ставит задачу хирургического лечения ИМН на одно из ведущих мест в современной кардиохирургии.
(Муратов Р.М. и др. 2003; Calafiore A.M. et al., 2004).
Множество исследований, посвященных лечению ИМН, в большинстве случаев ориентированы на решение частных вопросов устранения той или иной причины несостоятельности клапана. При этом отсутствует целостная система взглядов на данную патологию, нет объединяющей концепции, характеризующей, нарушение внутрижелудочковых структурных взаимоотношений, которая определяла бы показания к различным видам коррекции ИМН, а также, непосредственный и отдаленный результат операции.
Постинфарктный разрыв МЖП одно из наиболее грозных осложнений ИБС. Только в течение первого месяца после формирования дефекта без хирургического лечения погибают 80% пациентов (Daggett W.M., 1990;
Бокерия Л.А., 2002; Груздев А.К., 1991). В связи с высокой летальностью сопровождающей развитие этого осложнения, на сегодняшний день, ни один кардиохирургический центр, не имеет большого опыта лечения данной патологии. И если вопрос преимущества хирургического устранения разрывов в настоящее время практически не обсуждается, то вопросы, касающиеся тактики оперативного вмешательства окончательно не решены.
Требуют детализации критерии, связанные с объемом предоперационной подготовки и обследования больных с постинфарктным разрывом МЖП, сроками выполнения операции, а также с выбором методов закрытия дефекта в зависимости от его локализации, размеров и времени прошедшего с момента формирования.
Таким образом, вышеизложенные аспекты, касающиеся проблемных вопросов лечения осложненных форм ИБС, определили выбор цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику методы комплексного хирургического лечения осложненных форм ИБС и оценить их клиническую эффективность.
Задачи:
1. Изучить структурно-геометрические изменения полости левого желудочка и митрального клапана в процессе постинфарктного ремоделирования и их влияние на внутрисердечную гемодинамику.
2. Определить показания к различным методам реконструкции полости атриовентрикулярных клапанах сердца в зависимости от степени выраженности постинфарктного ремоделирования.
3. Разработать принципы реконструктивных операций при различных постинфарктных осложнениях ИБС – аневризме левого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки, ишемической митральной недостаточности.
4. Изучить динамику структурно-геометрических изменений полости левого желудочка и митрального клапана в зависимости от вида реконструктивной операции.
послеоперационном периодах.
Научная новизна В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ клинико-функциональных и инструментальных данных обследования больных с осложненными формами ИБС. Определены и изучены основные механизмы, участвующие в развитии ишемической дисфункции миокарда и клапанного аппарата.
Разработаны новые алгоритмы инструментальной (МРТ, ЭхоКГ) оценки структурных изменений миокарда и клапанного аппарата, при недостаточности.
ремоделирования полости ЛЖ и ИМН поставлен принцип восстановления пространственно-геометрических соотношений данных структур, что позволило обеспечить максимально возможную физиологичность использованных процедур. Разработаны принципы дифференцированного подхода к выбору методик реконструктивных вмешательств, основанных на ремоделирования ЛЖ, выраженности нарушений пространственногеометрических соотношений его полости и клапанных структур, функциональных резервах жизнеспособного миокарда и состоянии коронарных артерий.
Доказана эффективность методики дооперационного моделирования объема и геометрии ЛЖ в снижении частоты острой сердечной недостаточности и летальности в раннем послеоперационном периоде.
Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных видов геометрическая реконструкция) при хирургическом восстановлении его полости. Разработан методический подход к хирургическому лечению ишемической митральной недостаточности. Определена оптимальная постинфарктных разрывах МЖП.
Выявлены факторы риска и разработана система индивидуального прогнозирования ближайших осложнений и неблагоприятного исхода операции в зависимости от функциональных резервов сохранного миокарда.
Изучена динамика объемных и функциональных параметров ЛЖ и хирургического вмешательства.
Практическая значимость Проведенные в данной работе научные исследования внедрены в клиническую практику и позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ИБС.
Показана возможность широкого применения неинвазивных методов обследования (ЭхоКГ и МРТ) для оценки структуры и функции миокарда ЛЖ на дооперационном и послеоперационном этапах ведения больных.
ремоделирования в нарушении пространственно-геометрических соотношений ЛЖ и клапанного аппарата, а также их влияние на возникновение недостаточности митрального клапана.
На основании комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования определены критерии диагностики осложненных форм ИБС, уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению постинфарктных повреждений миокарда ЛЖ и клапанного аппарата.
Дооперационное определение оптимальных размеров предполагаемой полости ЛЖ, расчетных показателей ФИ, а также, восстановление не только объемных параметров, но и формы ЛЖ позволило существенно снизить послеоперационном периоде.
На основании анализа госпитальных осложнений при различных видах хирургической коррекции постинфарктных осложнений, выявлены характер и частота нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, установлены факторы риска их развития, определены пути профилактики.
Изучена динамика структурно-геометрических и функциональных реконструктивной операции.
Основные положения выносимые на защиту 1. Хирургический метод является основным в лечении осложненных форм ИБС. Объем операции определяется характером поражения миокарда и клапанного аппарата на основании комплексного клиникоинструментального обследования больного.
2. Наиболее информативными методами диагностики структурногеометрических и гемодинамических нарушений ЛЖ и митрального клапана являются магнитно-резонансная томография и эхокардиография.
3. Оптимальным видом оперативного лечения постинфарктных аневризм является геометрическая реконструкция ЛЖ с восстановлением, как объемных параметров, так и формы его полости.
4. Основными принципами коррекции ИМН являются: выполнение клапансохраняющих операций, необходимость сохранения подклапанных структур при протезировании клапана, восстановление геометрии ЛЖ и более агрессивный подход к устранению умеренной (I-II ст.) митральной недостаточности.
5. Хирургическое лечение постинфарктных разрывов МЖП является единственным способом восстановления внутрисердечной гемодинамики и устранения клиники тяжелой сердечной недостаточности вне зависимости от сроков возникновения данного осложнения. Исключение дефекта межжелудочковой перегородки из полости ЛЖ является оптимальным вариантом хирургического вмешательства.
6. Реконструктивные операции при лечении больных с различными видами постинфарктных осложнений позволяют значительно улучшить жизненный прогноз и существенно снизить летальность естественного течения заболевания, повышая физическую работоспособность и качество жизни оперированных больных.
Внедрение в практику.
Все разработанные в данной работе методики внедрены в клиническую практику и широко используются в отделении хирургического лечения ИБС ФГБУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Они легко воспроизводимы и в перспективе могут быть рекомендованы к применению в различных кардиохирургических клиниках, активно занимающихся лечением больных с осложненными формами ИБС.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 ( г.) международном конгрессе европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, на 59 (2010 г.) международном конгрессе европейской ассоциации сердечно-сосудиситых хирургов, на XIII-XYI (2007-2010 гг.), Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов.
Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты, отделения кардиохирургии IY (отделение хирургического лечения ИБС) и отдела инструментальной диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»
РАМН 26.12. 2011 года.
Публикации По теме диссертации опубликованы 46 печатных работ, в том числе - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 6 – в зарубежной печати.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 72 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 56 таблицами и рисунками.
Исследование носит ретроспективный и проспективный характер и выполнялось в течение 2002 – 2009 гг. Изучены результаты хирургического лечения 202 больных с осложненными формами ИБС. 107 пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, 74 пациента с ишемической митральной межжелудочковой перегородки.
Комплексное клинико-инструментальное обследование, включало электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию (ТЭЭхоКГ), селективную коронароангиографию (КАГ), левую вентрикулографию (ЛВГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).
При необходимости проводили холтеровское мониторирование и нагрузочные тесты.
Постинфарктная аневризма как результат ишемического постинфарктной аневризмы левого желудочка. За период исследования в отделении хирургического лечения ИБС прооперированы 107 пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 53.1±8.3 г., из них мужчин – 101 (94.3%).
Клиническая характеристика пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ Класс стенокардии (CCS):
Функциональный класс (NYHA):
Сопутствующие заболевания:
Основными диагностическими методами, оценивающими структурногеометрические и функциональные нарушения ЛЖ, были ТТЭхоКГ, ТЭЭхоКГ и МРТ.
Средние показатели, характеризующие состояние ЛЖ у исследуемых больных представлены в таблице 2. Эхокардиографические параметры сердца свидетельствовали о выраженной дилатации и сферификации полости ЛЖ, а также значительном снижении его насосной функции.
Эхокардиографические параметры левого желудочка у пациентов с постинфарктной Наиболее тяжелый, рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ(ДДЛЖ) имел место почти у половины пациентов (42/39.2%) (табл.3). У большинства больных (80/74.7%) ФИ ЛЖ была ниже 40% (табл. 4).
Распределение пациентов в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ Распределение пациентов в зависимости от величины фракции изгнания ЛЖ Расчет площади рубца (ПР) ЛЖ производили с помощью МРТ в трех проекциях - четырехкамерной, двухкамерной и по короткой оси на уровне оснований папиллярных мышц. В каждой проекции измеряли периметр ЛЖ () и протяженность рубца (), после чего рассчитывали среднюю, относительную площадь рубцовой ткани ЛЖ (рис.1).
Рис.1. Определение площади рубцовых изменений миокарда левого желудочка – периметр левого желудочка (выделен красной линией), – протяженность рубца (выделена зеленой линией). Площадь рубца - 51.7%.
У 56 (52.3%) больных площадь рубца не превышала 35%, у 32 (29.9%) - составила 35-50%, а у 19 (17.8%) - занимала более 50% поверхности ЛЖ (рис.2).
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от площади рубцовых изменений Согласно данным ЭхоКГ и МРТ у большинства больных (84 /78.5%) диагностировали ПАЛЖ передне-перегородочно-боковой локализации (табл.5).
Трехсосудистое поражение коронарных артерий выявили у 75(71.4%) больных (табл. 6).
Объем поражения коронарных артерий у пациентов исследуемой группы.
Рис.3. Оценка функционального состояния миокарда левого желудочка вне зоны По данным эхокардиографического исследования и магнитнорезонансной томографии производили анализ не только глобальной, но и регионарной контрактильной способности (ФИ) миокарда ЛЖ, не вовлеченного в аневризму, для чего выполняли расчет фракции изгнания предполагаемой полости ЛЖ, которая должна остаться после резекции аневризмы (рис.3).
В зависимости от состояния регионарной сократимости миокарда вне зоны аневризмы выделяли 3 типа ПАЛЖ. При I типе жизнеспособный миокард находился в состоянии нормокинеза, и обеспечивал нормальную ФИ этой части ЛЖ (ФИ ЛЖ 50%). II тип характеризовался гипокинезом миокарда вне аневризмы и сниженной ФИ ЛЖ (35 - 50%). при III типе имела место выраженная гипокинезия и акинезия миокарда вне аневризмы и значительно сниженная ФИ ЛЖ (< 35%).
Параметры внутрисердечной гемодинамики при различных типах постинфарктных аневризм левого желудочка * p 0. Рис. 10. Пространственно-геометрические показатели состояния створок и ЗС – задняя створка. ПС – передняя створка. ЛЖ – левый желудочек. ППМ – передняя папиллярная мышца. ЗПМ – задняя папиллярная мышца. АПД – аннулопапиллярная дистанция. ГКС – глубина коаптации створок. МПР – межпапиллярное расстояние. ПНС – площадь натяжения створок (выделено серым цветом).
У всех пациентов отмечено значительное ремоделирование полости ЛЖ, снижение его сократительной способности, а также выраженные нарушения пространственно-геометрических соотношений ЛЖ и клапанного аппарата, результатом чего явилось развитие митральной недостаточности (табл.14). Распределение больных в зависимости от степени недостаточности МК представлено в таблице 15.
Эхокардиографические параметры левого желудочка и митрального клапана в ИКДОЛЖ (мл/м) 116.3±27.1 115.1±25.3 118.1±28.4 > 0. ДЛА (мм.рт.ст.) 41.4±15.1 43.8±16.2 40.1±14.3 > 0. Распределение пациентов в зависимости от степени митральной митральной недостаточности. Возможности медикаментозной терапии в лечении ИМН весьма ограничены, а показания к хирургическому лечению определяются как состоянием коронарных артерий, так и состоянием МК и сократительной функции ЛЖ. Принципы реваскуляризации миокарда не отличаются от таковых при выполнении изолированного АКШ и определяются клиникой стенокардии, локализацией, выраженностью и состоянием дистального русла пораженных коронарных артерий.
руководствовались следующими принципами: агрессивная хирургическая тактика в отношении умеренной ИМН; нацеленность на выполнение клапансохраняющих операций; необходимость сохранения подклапанных структур при протезировании клапана; восстановление геометрии ЛЖ.
Основанием для вмешательства на МК у 58(78.3%) пациентов явилось наличие выраженной ИМН III-IY степени. Коррекцию умеренной ИМН выполнили 16 (21.6%) больным. Показанием к коррекции умеренной недостаточности МК были выраженные изменения пространственногеометрических соотношений клапанного аппарата на фоне значительного постинфарктного ремоделирования полости ЛЖ (АПД – составила 45.1±5. мм, ПНС - 2.21±0.51 см, ГКС - 11.4±1.5 мм, диаметр ФКМК – 37.3±3.2 мм).
операциями были нарушение нормальной подвижности створок вследствие их рестрикции или пролапса, а также дилатация фиброзного кольца подвижности задней створки МК (34 (82.9% против 20 (48.7%) р < 0.05), что подтверждает факт наиболее частого повреждения задне-медиальной папиллярной мышцы при в заднебазальном ИМ.
Причины регургитации у больных, перенесших пластику митрального клапана Характер реконструктивных операций, выполненных на митральном клапане приведен в таблице 17.
Характер реконструктивных вмешательств выполненных на митральном Аннулопластика:
Вальвулопластику «край в край» (операция Алфиери) выполняли у пациентов с пролапсом передней, либо обеих створок МК. Она являлась операцией выбора для пациентов с резко выраженной дисфункцией миокарда, что позволяло сократить период ИК и пережатия аорты.
Секторальную резекцию осуществляли при избыточной площади или отрыве центральных хорд задней створки МК. Необходимо учитывать, что зона отрыва хорд не должна превышать 1/3 длины ее свободного края.
Резекцию вторичных хорд выполняли при избыточном их натяжении вследствие дилатации полости ЛЖ, в результате чего может возникать ограничение подвижности створки.
Аннулопластика фиброзного кольца являлась как самостоятельной процедурой, так и завершающим этапом выполнения всех реконструктивных вмешательств на клапанном аппарате. Шовную технику коррекции аннулодилатации выполняли нитью этибонд 2-0. П–образный шов на двух тефлоновых прокладках формировали в области медиальной комиссуры и завязывали 3 узлами.
«