На правах рукописи

АНЦУПОВ

Кирилл Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛОМУС-СБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ

РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Лаврентьев Александр Вадимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Степаненко Анна Борисовна, доктор медицинских наук Абрамов Игорь Сергеевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится «_31»января 2012 г. в «_15» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.027.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.

Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «9»_декабря2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Среди причин развития ишемического инсульта основной является атеросклероз брахиоцефальных артерий [Покровский А.В., 2010]. У 10% населения мира в возрасте 65 лет уже имеется атеросклеротическое поражение хотя бы одной сонной артерии со степенью стеноза >50%. А в половине этих случаев речь идет уже о двустороннем поражении сонных артерий [Rosamond W. et al., 2007].

Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления [Яворская О.В., 2009; Dolah J.G., 1984]. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса.

В последние годы были проведены исследования о влиянии каротидной эндартерэктомии на нормализацию артериального давления [Казаков Ю.И., 2008;, Araki C.T., 1991; Hirschi M., 1993]. В них было показано, что после каротидной эндартерэктомии наблюдается нормализация или снижение степени артериальной гипертензии. Однако в этих исследованиях не рассматривались двусторонние операции каротидной эндартерэктомии, а также операции редрессации внутренних сонных артерий (ВСА) при их извитости.

Влияние сонного гломуса на тонус вегетативной нервной системы и регуляцию артериального давления хорошо изучено. Путем электрической стимуляции каротидных барорецепторов были попытки лечения резистентной гипертензии [Tordoir J.H.M., 2007]. Доказано влияние атеросклероза в синокаротидной зоне на возникновение артериальной гипертензии [Satiani B., 1979]. Двустороннее разрушение структур сонных гломусов вызывало повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных и гемодинамических осложнений [Суркова Е.А., 2008; Bove E.L., 1979]. В связи с этим в последнее время появилась тенденция к выполнению гломуссохраняющих операций. Во всех проанализированных работах эндартерэктомия с сохранением гломуса выполнялась по классической методике. Вместе с тем во многих крупных мировых исследованиях было показано, что эндартерэктомия, выполненная по классической методике, достоверно менее благоприятна в плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с эверсионной методикой [Казанчан П.О., 2002; Каримов Ш.И.б 2010]. Отсюда видится актуальной разработка техники операции, сочетающей в себе эверсионную эндартерэктомию и сохранение структуры каротидного гломуса.

Во всей проанализированной литературе оценка влияния двустороннего разрушения гломуса на артериальное давление и возникновение послеоперационных осложнений производится только после операций каротидной эндартерэктомии и не рассматриваются другие операции в области бифуркации сонных артерий. Поэтому актуальным видится рассмотрение вопроса о влиянии на течение раннего и позднего послеоперационного периода, а также отдаленного периода как каротидной эндартерэктомии, так и других операций по реконструкции бифуркации сонных артерий.

Цель исследования Целью данного исследования является улучшение качества лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Задачи исследования 1. Оценить характер изменения течения артериальной гипертензии у пациентов, оперированных на внутренних сонных артериях с одной и двух сторон;

эндартерэктомии с сохранением структур каротидного гломуса;

3. Проанализировать влияние одностороннего сохранения каротидного двустороннем атеросклеротическим поражением сонных артерий;

4. Оценить изменение тонуса вегетативной нервной системы после операций в области бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса;

оперативного вмешательства;

6. Выработать единую хирургическую тактику и технику операций в различных клинических случаях.

Научная новизна Впервые разработана методика каротидной эверсионной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии с сохранением структуры каротидного гломуса.

Впервые произведена оценка течения артериальной гипертензии после односторонних и двусторонних операций каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренних сонных артерий с разрушением структур каротидного гломуса и их сохранением.

Впервые произведена оценка тонуса нервной системы у пациентов после односторонних и двусторонних вмешательств на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.

двусторонних операций на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.

Практическая значимость работы Выполненная работа позволяет улучшить качество лечения пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Разработанная методика гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА позволяет минимизировать травматический эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту антигипертензивным эффектом;

При выполнении каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА по общепринятой методике происходит разрушение структур сонного гломуса; двустороннее разрушение сонных гломусов приводит к развитию в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений;

Выполнение гломус-сохраняющей операции предпочтительнее выполнять по эверсионной методике с использованием особого разреза при артериотомии.

Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет избежать развития системных гемодинамических нарушений.

Внедрение в практику Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы № ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Практическое использование в повседневной деятельности отделения результатов исследования улучшило качество лечения пациентов и доказало необходимость применения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА у всех больных со стенозом или извитостью ВСА при наличии технической возможности для уменьшения вероятности развития в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений.

Апробация работы Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Лечебного факультета и кафедры Общей хирургии Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 01.06.2011 г., протокол №28.

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде устных докладов и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», на XIII Школе молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2011 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии»

(Санкт-Петербург, 2011 г.), на 60 международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (60 th ESCVS international congress, Moscow, 2011).

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, проведении клинического обследования, участие в хирургическом лечении этих пациентов, ведении пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и в отдаленные сроки после операции. Автором была разработана идея и методика выполнения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Самостоятельно автором было проведено оперативное лечение части пациентов, также принимал участие в оперативном лечении остальных пациентов. Автором выполнено анкетирование и организация контрольного обследования пациентов; самостоятельно проведены анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы Диссертация представлена на 156 страницах машинописи, содержит 41 рисунок, 53 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

В указатель литературы включены 84 отечественных и 109 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В нашем исследовании приняли участие 272 больных с патологией брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в отделении сосудистой хирургии клиники сердечно-сосудистой и общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова с 2006 по 2010 год. В исследование включались пациенты с поражением бифуркации сонной артерии, требующим оперативного лечения (стенозы и патологические извитости внутренних сонных артерий).

Распределение больных по полу было следующим. Больных мужского пола было 168 (62%), больных женского пола было 104 (38%). Возраст больных составлял от 32 до 88 лет. Средний возраст составил 62,5±9,3 лет. Средний возраст мужчин составил 61,8±9,9 лет, а средний возраст женщин составил 63,6±8,1 лет.

Пациенты были разделены на 4 группы:

1. - пациенты с односторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (149 пациентов).

2. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (39 пациентов).

3. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с разрушением системы каротидного гломуса (35 пациентов).

4. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с сохранением системы каротидного гломуса (49 пациентов).

Группы пациентов получились относительно однородными по полу и возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.

Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на проведение исследования, протокол которого был одобрен Межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов.

Клиническое обследование включало физикальное обследование, анкетирование с помощью модифицированного опросника MOS SF-36 для оценки качества жизни и течения артериальной гипертензии (до операции и через 6 месяцев после окончания лечения) и ряд инструментальных исследований для оценки органического поражения и функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

Ультразвуковое дуплексное сканирование было выполнено всем пациентам и являлось основным методом выявления, оценки и контроля оперативного лечения атеросклероза сонных артерий (выполнялось перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения).

Транскраниальная допплерография, в том числе интраоперационная, проводилась на аппарате Ангиодин-ПМД (Россия); для оценки суммарного коллатерального резерва и толерантности головного мозга к ишемии выполнялась компрессионная проба Матаса. Исследование проводилось на дооперационном этапе всем пациентам. Интраоперационный контроль был проведен у 206 пациентов.

Эхокардиографическое исследование было выполнено всем нашим функционального состояния миокарда, а также через 7 дней после операции и через 6 месяцев после после окончания оперативного лечения для контроля сердечной гемодинамики и функционального состояния миокарда; особый интерес представляли такие параметры как ударный объем, минутный объем сердца, фракция изгнания и частота сердечных сокращений, как косвенные показатели тонуса вегетативной нервной системы.

вариабельность сердечного ритма, которая совместно со средней частотой сердечных сокращений косвенно характеризует тонус вегетативной нервной системы. Так снижение вариабельности в сочетании со склонностью к тахикардии говорит о преобладании симпатикотонических влияний, а соответствует парасимпатикотонусу. Исследование было выполнено всем пациентам перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.

объективно оценить антигипертензивный эффект каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА, а также оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы за счет оценки вариабельности АД. Повышенная вариабельность АД говорит о преобладании симпатикотонуса, а сниженная – о превалировании парасимпатикотонических влияний. Исследование было выполнено всем пациентам, имевшим артериальную гипертензию (168 человек), перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография головного мозга использовались для исключения органического поражения головного мозга и в ряде случаев для выбора очередности операций при двустороннем поражении брахиоцефальных артерий. На дооперационном этапе это исследование было выполнено всем пациентам, а в послеоперационном периоде 46 пациентам.

КТ-ангиография и МР-ангиография использовались для визуализации органического поражения брахиоцефальных артерий и выбора метода операции. Всем пациентам было проведено одно из этих исследований.

статистической значимости принималось равным 0,05. Данные в тексте представлены как M±m, где М – среднее арифметическое, а m – ошибка среднего.

Разработанная техника гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии Для выполнения гломус-сберагающей эверсионной каротидной эндартерэктомии нами была модифицирована общепринятая методика эверсионной каротидной эндартерэктомии. Операция начиналась выполнением стандартного доступа к сосудисто-нервному пучку шеи. С большой осторожностью для предотвращения эмболии из бляшки и повреждения афферентных нервных волокон из рецепторной зоны визуализировалась и выделялась область бифуркации общей сонной артерии. Общая, наружная и внутренняя сонные Рис. 1. Схема разреза артерии брались на держалки. При выделении артерий адвентиция надсекалась по передней поверхности и осторожно отслаивалась, причем область, прилегающая к сонному гломусу, оставлялась интактной. После системной гепаринизации и интраоперационной оценки адекватности церебральной перфузии этапом выполнялись пережатие артерий и артериотомия.

Разрез внутренней сонной артерии мы начинали на 0,5-1 см выше бифуркации на ее передней поверхности под углом 90°, закругляя его книзу и ведя по оси артерии по ее латеральному краю. Далее разрез продолжался на внутреннюю сонную артерию, ниже начала АСБ он закругляется к задней поверхности и оканчивается также под углом 90°. Таким образом, зона расположения барорецепторов и сонного гломуса оказывалась вне области разреза. Далее по аналогичной траектории рассекалась медиальная стенка артерии (рисунок 1.).

Изначально бифуркация сонной артерии фиксируется в 4 точках:

снизу - общая сонная артерия, сверху спереди – наружная сонная артерия, сверху сзади – внутренняя сонная артерия и в центре – область сонного гломуса Рис. 2. А – геометрия бифуркации ВСА, Б – отсечение ВСА наружную и общую сонные артерии к оперирующему хирургу артериотомным отверстием, и делало удобным выполнение из нее открытой эндартерэктомии (рисунок 2Б).

Следующим этапом производилась обычная эверсия внутренней сонной артерии и эндартерэктомия из нее. При необходимости выполнялась редрессация ВСА.

Таким образом, данная методика позволила совместить сохранение сонного гломуса с эверсионной эндартерэктомией и редрессацией ВСА. Наложение анастомоза и ушивание раны происходило стандартно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты обследования и лечения пациентов, оперированных по разработанной нами методике (IV группа), были сравнены с результатами обследования и лечения пациентов, оперированных с разрушением гломусов, составивших первые 3 группы.

Анализ опросников показал снижение артериального давления у пациентов во всех исследуемых группах. Данные анкетирования подтверждаются результатами суточного мониторирования артериального давления до и после оперативного лечения. Во всех группах отмечается тенденция к снижению АД, причем во IV группе это снижение (на 27±3 мм рт.ст.) аналогично таковому в I и III группах (на 22±3 и 23±3 мм рт.ст. соответственно). Во II группе антигипертензивный эффект операции достоверно ниже, чем в остальных