На правах рукописи

ВЛАСОВА

Елена Юрьевна

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП

ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ И

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

14.00.09 – педиатрия 14.00.26 – фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 Диссертация выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, доцент Лозовская Марина Эдуардовна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор Павлова Мария Васильевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 28 »мая2009 г. в 10часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул.

Кантемировская, д.16) Автореферат разослан «»_апреля2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАК ТЕРИС ТИК А РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, большой резервуар туберкулезной инфекции среди населения нашей страны привели к широкому распространению инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков. Заболеваемость детей в России за период 1989-2003 г.г. выросла в 2 раза (с 7,4 до 16,2 на 100 тыс. детского населения) (Аксенова В.А., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008). Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. В 2007 году она составила 1050,1 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2008), что в 64 раза выше, чем общий показатель заболеваемости детей.

Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза в группах повышенного риска (Король О. И., 2001, Аксенова В.А. 2005). К ним относятся, в частности, инфицированные дети с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Митинская Л.А.с соавт., 1996).

Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что наблюдается в конце XX и начале XXI века (Баранов А. А., 2001). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями (ЧБД), имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).

Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997;

Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007).

Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже.

Благоприятные условия для комплексного оздоровления инфицированных детей созданы в туберкулезных санаториях (Лозовская М.Э., 2003), где широко используются немедикаментозные методы лечения. Одним из современных перспективных методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое, по данным многих авторов, оказывает мягкое иммунокорригирующее, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиоксидантное действие при таких заболеваниях, как хронический бронхит, пневмонии, очаги инфекции в ЛОР-органах, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, а также эффективно при профилактике заболеваний у ЧБД (Литвинов В. И. и др., 1997, Чернышева Л. А., Хан М. А., 1998, Курочкин А.А. и др., 2000). В педиатрии лазеротерапия получает все более широкое распространение, в том числе, при лечении и профилактике туберкулеза у детей и подростков (Зубкова Л.В., Лугинова Е.Ф., 2002, Мордовская Л.И., Аксенова В.А. и др. 2001, Овсянкина Е.С., Добкин В.Г. и др., 2005). Однако влияние этого вида физиотерапевтического воздействия на состояние здоровья и гиперергическую чувствительность к туберкулину у инфицированных детей и возможность его использования в комплексном профилактическом лечении до настоящего времени не изучены. Не определена роль санаторного лечения в оздоровлении детей со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину на фоне сопутствующих заболеваний.

Цель исследования Повышение эффективности комплексной профилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Задачи исследования 1. Выделить дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом у детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину.

2. Дать клиническую характеристику детям, пациентам санатория, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной профилактики туберкулеза.

4. Установить особенности санаторного лечения детей из очагов туберкулезной инфекции.

5. Разработать и апробировать метод комплексной оценки результатов санаторного лечения инфицированных МБТ детей.

Научная новизна работы:

Впервые установлено, что у всех детей, длительно инфицированных с гиперергией к туберкулину, имеются медико-биологические факторы риска развития заболевания: хроническая сопутствующая патология и частая респираторная заболеваемость.

Впервые дана комплексная оценка состояния здоровья инфицированных детей с гиперергией к туберкулину на основе специфических и неспецифических показателей, обоснована необходимость их профилактического лечения в условиях специализированного санатория.

Обосновано включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину, курса низкоинтенсивного лазерного излучения (Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2009г. по заявке № 200811609/14(018163).

Предложен новый метод оценки эффективности комплексного санаторного лечения, основанный на учете признаков активности туберкулезной инфекции, состояния неспецифической патологии, общих показателей здоровья детей.

Практическая значимость Использование профилактического санаторного лечения с использованием как специфических, так и неспецифических средств способствует улучшению показателей здоровья инфицированных детей. В результате снижается как риск развития заболевания туберкулезом, так и частота и выраженность неспецифических заболеваний.

противотуберкулезных мероприятий повышает их эффективность, снижает туберкулиновую чувствительность и позволяет уменьшить лекарственную нагрузку.

Обосновано применение двух противотуберкулезных препаратов при комплексном санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции.

Для практического применения предложена методика комплексной количественной оценки эффективности профилактического лечения детей с гиперергией к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Дети и подростки, инфицированные с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как правило, имеют хроническую неспецифическую патологию и являются часто болеющими.

2. Сочетание нескольких факторов риска развития туберкулеза у эпидемиологических и социальных обусловливает их потребность в комплексном санаторном профилактическом лечении.

3. Включение курса НИЛИ в комплекс профилактического лечения инфицированных детей и подростков, существенно повышает его эффективность, как за счет снижения чувствительности к туберкулину, так и улучшения неспецифических показателей здоровья детей.

4. Среди инфицированных детей с гиперергией к туберкулину наибольшая активность инфекции отмечается у лиц из туберкулезного контакта. В профилактическом лечении этих детей, в отличие от пациентов из здорового окружения, более эффективен режим использования двух противотуберкулезных препаратов.

Внедрение в практику Результаты исследования используются в работе ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» и СПб ГУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр фтизиатрии и реабилитологии ГОУ ВПО СПб ГПМА.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения»

(Тула, 2003), на конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии»

(Санкт-Петербург, 2005), I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза»

(Санкт-Петербург, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (14 апреля года). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 – в ведущем рецензируемом издании.

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработка карт, сбор и обработка медицинской информации, оценка результатов туберкулинодиагностики. Все дети основной и контрольной групп осмотрены лично автором.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 источников, в том числе 42 зарубежных).

Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками, клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии ФПК и ПП ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Клинической базой послужил ФГУ Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» (Санкт-Петербург).

В исследование включено 156 пациентов санатория (возраст 11-17 лет), инфицированных МБТ с прошлых лет (более 1 года) с гиперергической чувствительностью к туберкулину – (VI-б группа диспансерного наблюдения противотуберкулезного диспансера). Детей 11-14 лет было 84 чел. (53,8%), подростков 15-17 лет – 72 чел. (46,2%). Среди обследуемых 93 (59,6%) мальчика и 63 (40,4%) девочек.

Методы обследования включали:

Сбор эпидемиологического анамнеза, определение эпидемической опасности очагов, анализ профилактических мероприятий, частоты и характера переносимых заболеваний.

Всем детям проводилось общепринятое фтизиатрическое обследование, включающее посевы промывных вод бронхов и мочи на МБТ, рентгенограмму грудной клетки и томограмму средостения при поступлении в санаторий и выписке из него, что позволило исключить заболевание туберкулезом. В показанных случаях выполняли фибробронхоскопию.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функционального состояния печени (АЛТ) проводились 1 раз в 2 недели, полный биохимический анализ крови – в начале и в конце лечения.

Проводились повторные исследования кала на яйца гельминтов и соскобы на энтеробиоз.

Комплексную оценку физического развития проводили центильным методом (Воронцов И.М., 1996). Масса тела измерялась 2 раза в месяц, остальные антропометрические показатели – в начале и в конце курса лечения.

Определялся индекс массы тела (Кетле II) в динамике.

Развернутая туберкулинодиагностика проводилась в начале лечения и при его окончании: реакция Манту с 2 ТЕ, реакция Манту с малыми дозами туберкулина – 0,01 ТЕ и 0,001 ТЕ (6-е и 7-е разведения), градуированная скарификационная кожная проба (ГКП) с концентрациями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1%.

Оценку функции внешнего дыхания проводили с анализом кривой «поток-объем» в начале и в конце курса лечения. Анализ показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и др.) осуществлялся компьютерной программой «RDS Pneumo»

Все пациенты были осмотрены стоматологом, отолярингологом, фтизиоофтальмологом, при необходимости – другими специалистами.

Уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) определяли двумя методами: реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) с фосфатидным эритроцитарным диагностикумом СПб НИИ вакцин и сывороток и иммуноферментного анализа (ИФА) с тест-системой производства СПб НИИЭМ им. Пастера. Результат РНГА выражался в виде log1|2 титра антител.

Для определения неспецифической реактивности организма определяли уровень иммуноглобулинов классов G, A, М в сыворотке методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Специфическое профилактическое лечение заключалось в проведении (согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2003) трехмесячного курса противотуберкулезными препаратами (изониазид + пиразинамид, НZ) на фоне десенсибилизирующей терапии, гепатопротекторов и витаминов. Препараты использовались в суточных дозах: Н – 8-10 мг/кг массы тела, Z – 25-30 мг/кг.

Неспецифические методы лечения включали санаторный гигиенодиетический режим, лечебную физкультуру, фитотерапию, закаливание, трудотерапию, аэротерапию, лечение сопутствующей патологии.

В качестве нового лечебного физического фактора изучено действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Применяли инфракрасное излучение от аппарата «Спектр» (производитель ЛИТМО). Методика контактная, стабильная, длина волны 0,85 мкм, плотность потока мощности мВт/см, интенсивность излучения 50%, режим – непрерывный, время – секунд на точку диаметром 0,5 см. Воздействовали на 4 точки: области проекции легочной артерии и аорты, а также на области проекции корней легких. За один сеанс воздействовали на 2 точки, чередуя через день парастернальные и паравертебральные области. Курс – 10 процедур назначали во время проведения химиопрофилактики. Методика разработана на кафедре реабилитологии ФПК и ПП СПб ГПМА (Способ лечения инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Соломкина Н.Ю., Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Тышкевич Т.Г. (Положительное решение о выдаче патента от 17 февраля 2007 года на заявку 200811609/14(018163).

Дети были разделены на две группы, в зависимости от вида лечения, по две подгруппы в каждой группе в зависимости от эпидемиологического анамнеза:

I группа (основная) – 63 детей, в лечении которых, помимо традиционных методов, применялся курс низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ), в том числе, I-а группа – 44 (69,8%) человек – из неустановленного туберкулезного контакта и I-б группа – 19 (30,2%) человек – из очагов туберкулезной инфекции.

II группа (контрольная) – 93 ребенка, которым проводились традиционные методы лечения. II-а группа составила 60 (64,5%) человек – из неустановленного туберкулезного контакта и II-б группа – 33 человека (35,5%) – из очагов туберкулезной инфекции. Группы не имели существенных различий по полу и возрасту.

Сроки наблюдения за пациентами составляли от 9 месяцев до 3 лет.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 в операционной среде Windows XP.

Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми