На правах рукописи

ЗЕМЛЯКОВ Сергей Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ НА ЭТАПЕ ПРИЗЫВА ГРАЖДАН НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

14.02.02 – эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012 2

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, Ющенко Галина Васильевна доктор медицинских наук, профессор Храпунова Изабелла Абрамовна Доктор медицинских наук

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи»

Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 при ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу:

111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

Автореферат разослан «» _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Горелов Александр Васильевич профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы ВИЧ-инфекция представляет собой актуальную медико-социальную проблему и является одной из главных угроз национальной безопасности Российской Федерации. В 2009 г. оценочное число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всем мире составило около 33 млн. человек, а число людей, умерших от заболеваний, обусловленных ВИЧ, составило около 30 млн. человек.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в Российской Федерации по состоянию на 31 декабря 2009 г. зарегистрировано 530185 случаев ВИЧ-инфекции (Покровский В.В. и соавт., 2010).

В период 2005–2009 гг. в Российской Федерации наблюдался новый этап активизации эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, увеличение количества новых зарегистрированных случаев (ежегодно на 5,8-11,1%) и рост кумулятивного количества ВИЧ-инфицированных (ежегодно на 11,0-12,0%), увеличивая тем самым резервуар ВИЧ-инфекции. Так, в среднем в 2009 г. в Российской Федерации регистрировалось 160 новых случаев ВИЧ-инфекции в день, что на 6,7% выше аналогичного показателя 2008 г. (150 случаев) (Покровский В.В. и соавт., 2010).

Главным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией остается внутривенное введение наркотиков. В 2009 г. случаи инфицирования ВИЧ при употреблении наркотических средств зарегистрированы в 61,1% от числа новых выявленных случаев с известными факторами риска заражения ВИЧ, в 2008 г.– в 62,1%, в 2007 г. – 63,9%, в 2006 г. – 65% (Покровский В.В. и соавт., 2010). С 2002 г. наблюдается активизация полового гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции: доля этого пути в распространении ВИЧ-инфекции возросла за период с 2002 по 2007 гг. в 5 раз (Ладная Н.Н. и соавт., 2008).

Практически вся эпидемия в России сосредоточена в наиболее молодой, дееспособной и максимально активной части населения. У более чем 70% россиян ВИЧ-инфекция впервые выявлялась в возрасте до 30 лет (Покровский В.В. и соавт., 2009; Ладная Н.Н. и соавт., 2010). В общей структуре ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладают мужчины, составляя более 65,0% (Голиусов А.Т. и соавт., 2008;

Покровский В.В. и соавт., 2010).

Распространение ВИЧ-инфекции среди молодежи в возрасте до 30 лет существенно ограничивает возможности по комплектованию вооруженных сил здоровым молодым пополнением, что негативно отражается на обороноспособности страны и боеготовности войск.

Предупреждение проникновения и распространения в войсках ВИЧ-инфекции остается одной из важнейших задач, стоящих перед медицинской службой Вооруженных Сил Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» при призыве граждан на военную службу освидетельствование на ВИЧ не проводится, кроме случаев добровольного освидетельствования по просьбе призывника или с его согласия. Как результат, в войска могут быть призваны и призываются граждане, инфицированные ВИЧ.

В Вооруженных Силах Российской Федерации медицинской службой разработан и применяется комплексный подход к профилактике ВИЧинфекции, включающий проведение организационных, административных, медицинских и иных мер, направленных на предупреждение проникновения и распространения ВИЧ-инфекции среди личного состава войск.

При этом, одним из наиболее эффективных методов профилактики заноса ВИЧ-инфекции в войска в сложившейся ситуации следует рассматривать введение обязательного освидетельствования граждан на ВИЧ-инфекцию при призыве на военную службу. Ряд авторов в своих работах (Болехан В.Н. и соавт., 2004; Мельниченко П.И. и соавт., 2005; Марьин Г.Г., 2006; Акимкин В.Г., Паршин М.Ж., 2009) указывают на эпидемиологическую значимость и экономическую целесообразность таких мер, однако детальный комплексный анализ в современных условиях данной проблемы не проводился.

Целью исследования является совершенствование системы профилактики ВИЧ-инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации на этапе призыва граждан на военную службу.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, на наличие ВИЧинфекции.

2. Изучить динамику и структуру выявления ВИЧ-инфицированных в Вооруженных Силах Российской Федерации.

3. Провести сравнительный анализ частоты выявления ВИЧ-инфекции среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, с распространенностью данной инфекции среди населения субъектов Российской Федерации.

4. Определить ведущие пути и факторы риска инфицирования ВИЧ в Вооруженных Силах Российской Федерации.

5. Проанализировать существующую систему профилактики ВИЧинфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации и разработать рекомендации по ее совершенствованию на этапе призыва граждан на военную службу.

Научная новизна исследования.

Установлены современные особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации:

в большинстве случаев ВИЧ-инфицированные поступают в армию из субъектов Российской Федерации, в которых наблюдается высокая распространенность ВИЧ-инфекции среди населения (Центральный, Уральский, Приволжский, Сибирский федеральные округа): 82,3% ВИЧинфицированных военнослужащих были призваны из 22 субъектов Российской Федерации, наиболее неблагополучных по ВИЧ-инфекции;

занос инфекции в воинские части происходит, преимущественно, призывниками, которые не проходят добровольное медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию перед призывом;

военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в период стационарного обследования и лечения по поводу соматических и других инфекционных заболеваний, не обусловленных ВИЧ-инфекцией (23,7%), в связи с донорством крови и ее компонентов (20,2%) и выявлением клинических симптомов ВИЧ-инфекции или СПИД-индикаторных заболеваний (16,1%);

инфицирование военнослужащих, у которых в период прохождения военной службы выявляется ВИЧ-инфекция, происходит, в основном, до призыва на военную службу (более 80%) в равной степени как половым (49%), так и парентеральным путем (46,6%).

В результате проведенного исследования:

разработана и предложена к реализации практика тестирования на ВИЧ лиц призывного возраста;

установлено, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на этапе призыва граждан на военную службу является формирование комплексного подхода к сбору и анализу информации о распространении ВИЧ-инфекции среди граждан призывного возраста, включающий мониторинг эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции среди гражданского населения региона призыва, эпидемиологический прогноз в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди граждан призывного возраста, тщательный анализ сведений и документов медицинского учета о состоянии здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу;

показаны роль и значение гигиенического воспитания и обучения в системе профилактики ВИЧ-инфекции среди военнослужащих;

обоснована эпидемиологическая, социальная и экономическая целесообразность введения обязательного медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, на наличие ВИЧинфекции.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования использованы при разработке Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826- «Профилактика ВИЧ-инфекции», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 г.

№1.

Материалы диссертации использованы при подготовке методического пособия «Профилактика ВИЧ-инфекции на рабочем месте» (2009 г., под ред.

профессора В.Г. Акимкина).

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке программ обучения врачей-специалистов и среднего медицинского персонала в центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации и специальной подготовки медицинского состава военных госпиталей и воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации.

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на ежегодных сборах руководящего состава медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.), XXXVII Международном конгрессе военной медицины (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), II Международном конгрессе по внутрибольничным инфекциям (г. Москва, 2011 год), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011 год).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 15 декабря 2011 г.

По материалам выполненных исследований опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций 121 отечественных и 34 иностранных.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы были использованы эпидемиологические, иммунологические и статистические методы исследований.

Основная часть эпидемиологических и иммунологических исследований была выполнена в Главном центре государственного санитарноэпидемиологического надзора Минобороны России и Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко.

Для достижения целей научного исследования использовались:

ретроспективный эпидемиологический анализ выявляемости ВИЧинфекции у граждан, подлежащих призыву на военную службу, на основании данных отчетов о результатах медицинского освидетельствования граждан при призыве на военную службу за 1999-2009 гг.;

сравнительный эпидемиологический анализ данных выявляемости ВИЧ-инфекции у граждан, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих с данными материалов официальной отчетности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе информационных бюллетеней «ВИЧ-инфекция» за период с 1999 по 2009 гг.;

ретроспективный эпидемиологический анализ выявляемости ВИЧинфекции среди военнослужащих за период с 1999 по 2009 гг. по данным медицинских отчетов о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы (форма 3/МЕД) за 1999-2009 гг., отчетов санитарнопрофилактического (санитарно-эпидемиологического) учреждения (форма 9/МЕД), карт эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (форма 23) (табл. 1).

Эпидемиологический анализ, разработка предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Вооруженных Силах Российской Федерации и оптимизации комплекса мероприятий по профилактике заноса ВИЧ-инфекции в войска на этапе призыва молодого пополнения проводилась с использованием рекомендаций, изложенных в Руководстве по общей эпидемиологии (Черкасский Б.Л., 2001).

Для анализа распространенности ВИЧ-инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации были использованы данные, подтвержденные положительными результатами исследования образцов крови в иммунном блотинге. В ходе исследования проведен анализ результатов серологических исследований и иммунных блотов (табл. 1), выполненных в лабораториях инфекционной иммунологии Главного центра государственного санитарноэпидемиологического надзора Минобороны России и Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко за период 1999-2009 гг.

Для проведения серологических исследований и иммунных блотов использовались сертифицированные стандартизованные диагностические тестсистемы, разрешенные к использованию на территории Российской Федерации, по стандартным методикам в соответствии с прилагаемыми инструкциями производителей диагностических тест-систем.

Табл. 1. Перечень документов медицинского учета и отчетности, лабораторных исследований, проанализированных в целях выполнения Информационный бюллетень «ВИЧинфекция»

Отчет о результатах медицинского освидетельствования граждан при призыве на - военную службу Карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (форма 23) Медицинский отчет о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской Форма 3/МЕД службы Отчет санитарно-профилактического (санитарно-эпидемиологического) учреждения Форма 9/МЕД (форма 9/МЕД) Годовая форма федерального государственного статистического наблюдения № «Сведения о контингентах больных ВИЧФорма № 61 инфекцией» (постановление Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80). (форма № 61 утратила силу с отчета за 2007 года) Отчет по годовой форме федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией » Форма № 61 (постановление Росстата от 9 января 2008 г.

Книга учета лабораторных исследований Форма 18 Результаты иммунного блота на выявление отдельных белков ВИЧ Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты статистических программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

Продолжающееся распространение ВИЧ-инфекции среди лиц в возрасте 15-30 лет и отсутствие решения по вопросу о введении обязательного медицинского освидетельствования граждан на наличие ВИЧ-инфекции при призыве их на военную службу создает предпосылки для распространения ВИЧ-инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации, что оказывает непосредственное влияние на обороноспособность страны. Значение данной проблемы возрастает в условиях формирования нового облика Вооруженных Сил Российской Федерации, которым предусмотрено изменение структуры и численности вооруженных сил, а также в связи с сокращением сроков военной службы по призыву до 1 года. При этом существенно увеличивается количество граждан, ежегодно призываемых на военную службу, и осложняется подготовка высококлассных специалистов.

Анализ структуры выявляемости ВИЧ-инфекции при медицинском освидетельствовании граждан, подлежащих призыву на военную службу, за период с 1999 по 2009 гг. показывает, что наибольший удельный вес ВИЧинфицированных граждан, подлежавших призыву на военную службу и выявленных при освидетельствовании, был зарегистрирован на территории ПУрВО (52,6%), МВО (23,1%) и СибВО (14,3%) (рис. 1).

Наибольшее количество случаев ВИЧ-инфекции у граждан призывного возраста на территории всех военных округов было выявлено при их освидетельствовании в период 2001 – 2002 гг., что связано с увеличением в Российской Федерации в указанный период количества лиц, употребляющих внутривенные наркотические средства (рис. 2).

В ходе призывных кампаний, проведенных в период с 1999 по 2009 гг., признано негодными к военной службе по результатам добровольного медицинского освидетельствования 21 040 граждан, инфицированных ВИЧ, что составило 4,05% от общего числа ВИЧ-инфицированных россиян, зарегистрированных в указанный период (518696 человек).

освидетельствовании граждан на этапе призыва на военную службу свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфекция выявлялась преимущественно у граждан, призванных из субъектов Российской Федерации, в которых наблюдалась высокая распространенность ВИЧ-инфекции: Иркутская, Самарская, Оренбургская, Свердловская, Московская, Тверская, Ленинградская, Кемеровская, Челябинская, Калининградская области, г. Москва, г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ.

Рис. 1. Структура выявляемости ВИЧ-инфекции при добровольном обследовании граждан, подлежащих призыву на военную службу, за период 1999-2009 гг.

граждане, у которых при освидетельствовании выявлена ВИЧ-инфекция Линейный тренд (граждане, у которых при освидетельствовании выявлена ВИЧинфекция) Рис. 2. Динамика выявления ВИЧ-инфицированных граждан по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в период призывных кампаний 1999-2009 гг.

Территории ПУрВО, КОР, СибВО и МВО соответствуют субъектам Российской Федерации, где регистрируется высокий уровень заболеваемости Челябинская области и Ханты-Мансийский автономный округ находятся в пределах ПУрВО; Иркутская, Кемеровская области - в пределах СибВО;

г. Москва, Московская и Тверская области - в пределах МВО, Калининградская область – в пределах КОР) (табл. 2).

Табл. 2. Уровень выявляемости ВИЧ-инфекции у граждан, подлежащих призыву на военную службу, по военным округам Всего за период 1999- 1,101 0,900 0,209 2,386 1,258 0,069 1,271 1, 2009 гг.

Ретроспективный эпидемиологический анализ данных за период 1999-2009 гг. показал, что наибольший уровень выявляемости ВИЧ-инфекции у граждан, подлежащих призыву на военную службу, в расчете на мужчин призывного возраста за указанный период зарегистрирован в ПУрВО что на 86,5% выше значения аналогичного показателя по Российской Федерации - 1,279‰ (табл. 2). Уровень выявляемости ВИЧ-инфекции за период 1999-2009 гг. по другим военным округам не превысил значения данного показателя по Российской Федерации: КОР – 1,271‰ (на 0,6% ниже среднего показателя по Российской Федерации), СибВО - 1,258‰ (ниже на 1,6%), МВО - 1,101‰ (ниже на 3,9%).

Исследование многолетней динамики уровня выявляемости ВИЧинфекции у граждан, подлежащих призыву на военную службу, позволило выявить военные округа и годы, когда данный показатель достиг наибольшего значения: в ПУрВО – в 2001 году (0,637‰), в КОР – в 1999 году (0,347‰), в СибВО – в 2001 году (0,305 ‰), в МВО – в 2001 году (0,253 ‰) (рис. 3).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Рис. 3. Уровень выявляемости ВИЧ-инфекции у граждан, подлежавших призыву на военную службу в период 1999 – 2009 гг. по военным округам (на 1000 мужчин призывного возраста).

В случаях, когда в призывной комиссии отсутствуют сведения о пребывании гражданина, подлежащего призыву на военную службу, на учете в специализированных учреждениях здравоохранения по месту жительства по поводу ВИЧ/СПИДа, а также при отказе призывников от медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции при наличии эпидемиологических предпосылок вероятного инфицирования, ВИЧинфицированные граждане могут быть призваны и призываются на военную службу.

В период 1999 – 2009 гг. в Вооруженных Силах Российской Федерации было выявлено 2398 ВИЧ-инфицированных военнослужащих. В структуре ВИЧ-инфицированных военнослужащих, выявленных в Вооруженных Силах Российской Федерации в период 1999 – 2009 гг., наиболее многочисленную группу составили военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, рис. 4). ВИЧ-инфицированные военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, составили за указанный период только 16,3%.

Рис. 4. Структура выявляемости ВИЧ-инфекции у военнослужащих за период 1999-2009 гг. по категориям.

Сравнительное изучение динамики выявляемости ВИЧ-инфекции среди военнослужащих и гражданского населения Российской Федерации указало на наличие принципиально сходных тенденций в распространении указанной