На правах рукописи

КОНДРАТЕНКО ЯКОВ ВЛАДИМИРОВИЧ

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И

НЕФРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ

ЦИСТЭКТОМИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ДЕРИВАЦИИ

МОЧИ

14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Пушкарев Алексей Михайлович доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Даренков Сергей Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения институт «Научно-исследовательский урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Россоловский Антон Николаевич – доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «_»2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 в ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г.

Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, и на сайте организации:

www.sgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Среди причин смертности в высокоразвитых странах онкологические заболевания занимают второе место. Проблема лечения злокачественных новообразований является одной из самых актуальных и приоритетных в современной медицине. Согласно прогнозам ВОЗ, с 1999 по 2014 г.г. заболеваемость и смертность от рака выросла в 1, раз: с 10 до 18 млн. новых случаев и с 6 до 10,8 млн. регистрируемых смертей. Среди всех злокачественных новообразований доля рака мочевого пузыря (РМП) среди населения России в 2012 году составила 2,7 %, при этом частота заболеваемости у мужчин была значительно выше и составила 4,6%, а у женщин – 1,1%. В 2012 году в России было зарегистрировано более тыс. новых случаев заболеваний РМП [Каприн А.Д. с соавт., 2014].

Онкологические заболевания приводят к водно-электролитному дисбалансу, возникающему в процессе роста и распространения опухолей, в результате повышенного поглощения воды и основных электролитов раковыми клетками, синдрому лизиса опухоли и, как следствие, нарушению почечной функции [Miltiadous G., Christidis D. et al., 2008]. Кроме того, указанные нарушения возникают при хирургическом лечении злокачественного новообразования. Нарушение водно-электролитного обмена также может вызвать паранеопластический синдром, при котором происходит эктопическая продукция опухолью биологически активных веществ, обладающих свойствами гормонов, регулирующих водноэлектролитный обмен [Shibata H., 2010].

«Золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия, после которой качество и продолжительность жизни больных РМП зависят от способа деривации мочи [Матвеев Б.П., 2003; Велиев Е.И, Лоран О.Б., 2003; Глыбочко П.В., 2008;

Коган М.И., 2012]. В настоящее время наиболее распространенными методами деривации мочи после цистэктомии являются ортотопическая илеоцистопластика по методу Studer и формирование кондуита по Bricker [Даренков С.П., 2006; Thurairaja, R., 2008; Лопаткин Н.А. с соавт., 2013].

Включение части кишечника в мочевыделительный тракт создает условия для повреждения почек. Обструкция, рефлюкс и хроническая бактериурия являются основными причинами нарушения функции почек [Kristjansson A., Mansson W., 2004].

После радикальной цистэктомии, независимо от метода деривации мочи, ухудшение функции почек наблюдалось у 21-36% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. У 11% пациентов нарушение функции почек было вызвано обструкцией верхних мочевых путей. Важными предрасполагающими факторами в необструктивных случаях были артериальная гипертензия, рецидивирующая инфекция мочевых путей и исходная скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин [Eisenberg M.S.

et al, 2014; Jin X.D. et al., 2012]. Эпизоды острого пиелонефрита являлись одним из наиболее существенных факторов, предрасполагающих к стойкому снижению почечной функции у 34,2% пациентов после радикальной цистэктомии с различными методами деривации [Osawa T. et al, 2013].

У пациентов урологического профиля в послеоперационном периоде нередко наблюдаются сдвиги в водно-электролитном обмене, которые сопровождаются адаптивными и компенсационными ренальными и экстраренальными изменениями. Изменения водно-электролитного обмена выявлены и у пациентов после цистэктомии [Frank Van der Aa. et al, 2011].

Диагностика почечного повреждения основывается в большинстве случаев на определении значения функционального биомаркера сывороточного креатинина, концентрация которого в сыворотке крови и клиренс отражают величину скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [Горда И.И. с соавт., 2012]. Однако последний показатель является ненадежным по целому ряду причин, одна из которых - повышение уровня сывороточного креатинина свидетельствует об уже развившемся повреждении почек [Devarajan P., 2010; Murray P.T. et al., 2008].

Развитие хронической болезни почек (ХБП) в позднем продолжительности и ухудшению качества жизни.

В связи с этим ранняя диагностика повреждения структур нефрона, нарушения экскреции электролитов, выработка прогностических критериев и способов профилактики развития ХБП является актуальной задачей.

Использование биомаркеров для раннего обнаружения структурного повреждения почек позволяет предсказать риски прогрессирующего ухудшения их функции и определить прогноз течения заболевания [Глыбочко П.В., Россоловский А.Н. и др., 2012].

Применение нефропротекторной терапии позволяет уменьшить степень повреждения структур нефрона, снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с ухудшением функции почек в отдаленном периоде, уменьшить сдвиги в водно-электролитном и азотистом балансах, повысить выживаемость больных после радикального хирургического лечения РМП.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии путем применения маркеров повреждения почек и разработки специфической нефропротекторной терапии.

Задачи исследования 1. Изучить водно-электролитный и азотистый обмен, маркеры функционального и структурного повреждения почек у пациентов с раком мочевого пузыря.

2. Изучить водно-электролитный и азотистый обмен, маркеры функционального и структурного повреждения почек у пациентов с раком мочевого пузыря в различные сроки послеоперационного периода после радикальной цистэктомии.

3. Выявить наиболее клинически значимые функциональные и структурные маркеры повреждения почек.

4. Исследовать роль маркеров повреждения структур нефрона в прогнозировании степени снижения функции почек в отдаленном периоде при радикальном хирургическом лечении рака мочевого пузыря.

5. Разработать специфическую нефропротекторную терапию и оценить ее эффективность у данной категории больных.

Научная новизна. Впервые в клинических исследованиях получены данные о состоянии водно-электролитного обмена, гуморального статуса и степени повреждения структур нефрона у пациентов с раком мочевого пузыря до и на различных этапах после радикальной цистэктомии.

Впервые показано прогностическое значение функциональных (осмолярный клиренс, экскретируемая фракция мочевины) и структурных (NGAL, бета-2-микроглобулин и микроальбумин) маркеров повреждения почек у пациентов после радикальной цистэктомии в отношении снижения почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые разработана и применена нефропротекторная терапия у пациентов с раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии, проведена ее оценка в отношении клинического эффекта.

Практическая значимость. Получены новые данные о состоянии водно-электролитного обмена, гуморального статуса, степени повреждения структур нефрона у пациентов с раком мочевого пузыря до и на различных этапах после радикальной цистэктомии.

Выявлена динамика изменения маркеров структурного повреждения почек у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии, что позволяет рекомендовать их использовать в качестве прогностических маркеров в оценке состояния почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде.

Предложены критерии оценки функциональных и структурных повреждений почек, установлены механизмы изменения водноэлектролитного обмена, почечной экскреции электролитов при радикальной цистэктомии. Разработаны лабораторные критерии прогноза снижения почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде. Получено клинико-лабораторное обоснование рациональности включения в комплексную послеоперационную терапию пациентов с раком мочевого пузыря специфических нефропротекторов.

Внедрение результатов работы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, введены в клиническую практику ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, Клиники ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа.

Основные положения, выносимые на защиту При раке мочевого пузыря и в различные сроки послеоперационного периода при радикальной цистэктомии происходит нарушение почечной экскреции электролитов (снижение экскреции ионов калия, при отсутствии значимых изменений со стороны других электролитов) и продуктов азотистого обмена (креатинина, мочевины), обусловленное как структурным повреждением различных отделов нефрона, так и нарушением гормональной регуляции.

Использование маркеров почечной канальцевой и клубочковой дисфункции, структурного повреждения элементов нефрона в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать снижение почечной функции в отдаленные сроки, разработать критерии отнесения пациентов к группе риска необратимой почечной дисфункции для применения у них нефропротекторной терапии.

Применение N-ацетилцистеина, обладающего нефропротекторным эффектом, позволяет снизить последствия повреждения почечных ультраструктур в периоперационном периоде, уменьшить прогрессирующее ухудшение почечной функции в отдаленные сроки и улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011); Х Региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011); I Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых «Сибирский медикобиологический конгресс» (Барнаул, 2011); Пленуме Российского общества урологов (Кисловодск, 7-9 сентября 2011); Всероссийской научнопрактической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной медицине «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований» (Омск, 20- сентября 2011); I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 17-18 мая 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты и обсуждение, выводы и список литературы из 285 источников, из них - отечественных и 214 иностранных. Работа изложена на 135 страницах, иллюстрирована рисунками, таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В исследование было включено 86 пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. За период с 2008 по 2010 г.г.

радикальная цистэктомия выполнена 49 пациентам мужского пола с гистологически верифицированным переходно-клеточным раком мочевого пузыря в отделении урологии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Средний возраст пациентов составил 61,8±5,7 года. Цистэктомия с формированием гетеротопического мочевого кондуита из подвздошной кишки по Bricker выполнена 21 пациенту. Больных с Т2a стадией РМП было 6 (25%), Т2b - (75%). Операция по Studer выполнена 28 пациентам, из них у 8 была Т2a стадия заболевания (29%), у 20 - Т2b (71%). В зависимости от уровня маркеров данная группа разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа (n=31) с исходно высоким уровнем биомаркеров и 2-я подгруппа (n=18), где концентрация биомаркеров была статистически значимо ниже.

За период с 2011 по 2013 г.г. в исследование было включено прооперированных больных с исходно высоким уровнем биомаркеров (основная группа), у которых проводилась нефропротекторная терапия.

Средний возраст больных этой группы составил 62,7±6,9 лет.

Илеоцистопластика по Studer выполнена 20 пациентам. Больных с Т2a стадией РМП было 8 (40%), Т2b - 12 (60%). Радикальная цистэктомия с формированием гетеротопического мочевого кондуита из подвздошной кишки по Bricker выполнена 17 пациентам, из них у 7 была Т2a стадия заболевания (41%), у 10 - Т2b (59%). Группу сравнения составили больные 1-й подгруппы (n=31), прооперированные в период 2008-2010 г.г.

Формирование контингента больных представлено на рис. 1.

Прооперировано в 2008-2010 гг. 49 чел.

Операция Studer: Операция Bricker: Операция Studer: Операция Bricker:

1 подгруппа – 31 2 подгруппа – больной с высокой больных с низкой концентрацией концентрацией Рисунок 1. Формирование контингента исследуемых больных.

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту.

Смертельных исходов среди прооперированных больных не отмечено.

Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев.

2.2 Клинические и биохимические методы исследования. В работе использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Традиционные методы общеклинических обследований проводили путем изучения жалоб, анамнеза заболевания, локального и общего статуса.

Лабораторная диагностика включала в себя комплекс клинических и биохимических исследований крови и мочи до операции и через 7, 14 суток, 6 месяцев после нее.

2.2.1. Клинические методы исследования: а) общий анализ крови, б) общий анализ мочи.

2.2.2. Биохимические методы исследования: общий белок, альбумин, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин и параметры водноэлектролитного статуса (концентрации ионов натрия, калия, хлоридов, осмолярность) в сыворотке крови и моче; уровень нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина (NGAL), бета-2-микроглобулина, вазопрессина (АДГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови; уровень альдостерона, кортизола в сыворотке крови; уровень NGAL, бета-2-микроглобулина, микроальбумина.

2.3. Микробиологические исследования мочи; 2.4. Инструментальные методы исследования; 2.4.1. Ультразвуковое исследование; 2.4.2.

Рентгенологические исследования; 2.4.3. Компьютерная томография органов малого таза; 2.4.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза;

2.4.5. Цистоскопия совмещалась с одномоментной ТУР-биопсией.

2.5. Статистический анализ. Обработку данных осуществляли с помощью программы SPSS 8.0. Данные исследования представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1—Q3). Для анализа количественных признаков при сравнении трех групп использован тест Краскела—Уоллеса. При достоверности межгрупповых различий проводили попарные сравнения с использованием критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони на множественные сравнения (уровень значимости p < 0,017).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Динамика азотистого и водно-электролитного обмена, гормоноврегуляторов до и после оперативного лечения.

Исследована группа больных (n=49) с гистологически верифицированным переходно-клеточным раком мочевого пузыря (РМП), которым выполнена радикальная цистэктомия в период с 2008 по 2010 г.г., путем анализа показателей водно-электролитного и азотистого обмена у пациентов до и после оперативного лечения.

До оперативного вмешательства у пациентов с РМП по сравнению с контролем не было выявлено статистически значимых изменений уровня Рисунок 2. Показатели азотистого обмена (%) сыворотки крови у контроля, больных РМП до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

На 14-ые сутки после операции достоверно снизились оба показателя, что, вероятно, объясняется уменьшением мышечной массы пациентов в связи с дефицитом поступления и недостаточно эффективным усвоением нутриентов в послеоперационном периоде. Наблюдаемый через 6 месяцев статистически значимый рост обоих показателей свидетельствует о появлении почечной дисфункции в отдаленном периоде.

Сравнение результатов показателей водно-электролитного обмена сыворотки крови пациентов с РМП не выявило существенных различий с контрольной группой по концентрации ионов калия, натрия и хлора (рис. 3), что, вероятно, связано с компенсационным воздействием регуляторных систем.

Рисунок 3. Биохимические показатели (%) сыворотки крови у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Выявленная у больных РМП гипоосмолярность сыворотки крови может объясняться, с одной стороны, снижением концентрации неизмеряемых осмотически активных веществ, а с другой стороны, увеличенным объемом жидкости в организме, вследствие повышения концентрации АДГ у пациентов (рис. 4).

Рисунок 4. Показатели гормонов (%) крови у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Наиболее вероятной причиной повышения уровня АДГ, а также АКТГ у пациентов с РМП является паранеопластический синдром, при котором происходит эктопическая продукция гормонов опухолевой тканью, после удаления которой данные показатели достоверно снизились. Нужно отметить, что относительно низкое содержание в дооперационном периоде альдостерона и кортизола также стимулирует повышенную выработку АКТГ у больных РМП.

В отличие от крови содержание мочевины в суточной моче больных РМП в дооперационном периоде было достоверно снижено вследствие уменьшения ее экскреции. Наблюдаемое на 14-ые сутки после операции значительное снижение уровня мочевины и креатинина в моче объясняется повышением их абсорбции эпителием кишечной стенки, который еще не претерпел метапластических изменений. В отдаленном периоде статистически значимый рост данных показателей все же не достиг дооперационных значений. Возможной причиной тому является нарушение почечной функции, так как вероятность потерь за счет абсорбции несущественна (рис. 5).

Рисунок 5. Биохимические показатели (%) мочи у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Если изменение концентрации ионов натрия и хлора в моче у больных РМП в до- и послеоперационном периоде несущественно отличается от контроля, то концентрация ионов калия при незначительно сниженной исходной величине к 14-ым суткам уменьшилась практически в два раза и вернулась к дооперационным значениям лишь в отдаленном периоде (рис. 6).

Рисунок 6. Биохимические показатели (%) мочи у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Все расчетные показатели маркеров функции почек (рис. 7) были существенно снижены у пациентов с РМП в дооперационном периоде по сравнению с контрольной группой. В послеоперационном периоде на 14-ые сутки продолжилось снижение всех исследуемых показателей (за исключением экскретируемой фракции натрия), в отдаленном периоде маркеры функции почек не достигли нормативных показателей, при этом экскретируемая фракция ионов натрия через 6 месяцев была сопоставима с контрольными значениями.

% Клиренс осмотически свободной воды Рисунок 7. Расчетные показатели (%) у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

2. Динамика изменения биомаркеров повреждения почек до и после оперативного лечения.

У 49 больных, прооперированных в период с 2008 по 2010 годы, проведены исследования показателей биомаркеров системной реакции организма и повреждения почек в плазме крови: нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина (NGAL), бета-2-микроглобулина;

биомаркеров структурного повреждения почек в моче: NGAL, бета-2микроглобулина, микроальбумина.

У больных РМП в плазме крови концентрация NGAL (рис. 8) в дооперационном периоде была в три раза выше, чем у контрольной группы, что объясняется повышением секреции данного гликопротеина при неопластической трансформации клеток, в том числе и уротелия.

Продолжающийся рост данного показателя на 7-ые сутки после операции объясняется стрессом (инфекцией, воспалением), на 14-ые сутки и в отдаленном периоде концентрация NGAL значимо снизилась, но попрежнему оставалась выше контрольных цифр. Подобная динамика отмечается и по концентрации бета-2-микроглобулина.

Рисунок 8. Показатели биомаркеров (%) системной реакции организма и повреждения почек в крови у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Исходно высокие концентрации NGAL, бета-2-микроглобулина в моче (рис. 9) больных РМП объясняются повышением их концентрации в плазме крови, а также острым повреждением почек и, как следствие, нарушением их реабсорбции. Увеличение количества NGAL в моче также происходит при увеличении его синтеза в клетках восходящего колена петли Генле и собирательных трубок. Повторное повышение данных показателей в отдаленном периоде свидетельствует о прогрессировании почечного поражения.

Рисунок 9. Показатели биомаркеров (%) в моче у группы контроля, больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции.

Концентрация микроальбулина (рис. 9) до операции была значительно выше по сравнению с контролем, после операции во все сроки наблюдения уровень данного белка снижался, достигнув уровня статистической значимости к 7-м и 14-м суткам. Более высокий уровень микроальбумина по сравнению с бета-2-микроглобулином, по-видимому, можно объяснить его большей устойчивостью в моче с кислым значением рН.

Проведенное нами исследование показало, что высокая статистическая значимость отмечалась при оценке динамики показателей функциональных маркеров – осмолярный клиренс и экскретируемая фракция мочевины;

структурных биомаркеров раннего повреждения почек – NGAL, бета-2микро-глобулин в плазме крови и NGAL, бета-2-микроглобулин, микроальбумин в моче до и на различных этапах после оперативного лечения. Вышеуказанные показатели являются наиболее информативными и клинически значимыми при оценке состояния функции почек.

3. Анализ групп больных РМП с различными уровнями функциональных и структурных маркеров повреждения почек до и после оперативного лечения.

Группа больных (n=49), прооперированных за период 2008-2010 г.г., была подразделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа (n=31) включала больных с исходно более высоким уровнем биомаркеров ОПП (уровень мочевого NGAL выше 7 нг/мл), 2-я подгруппа (n=18) – с более низкой концентрацией этих показателей. Больные 1-й подгруппы имели следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также в эту группу распределены пациенты, у которых вследствие сдавления или прорастания опухоли в устье мочеточника определялось расширение чашечно-лоханочной системы.

Проведен анализ наиболее информативных показателей функции почек в 1-й и 2-й подгруппах: осмолярный клиренс и экскретируемая фракция мочевины; NGAL, бета-2-микроглобулин в плазме крови; NGAL, бета-2микроглобулин, микроальбумин в моче.

Динамическое изучение осмолярного клиренса (табл. 1) в двух подгруппах показало, что в первой подгруппе исходно нарушенная функция почек усугубляется в отдаленном периоде. Подобные изменения отмечаются в первой подгруппе и по показателю экскретируемой фракции мочевины.

Таблица 1. Маркеры функции почек больных РМП до и через 7, суток, 6 месяцев после операции Осмолярный 1,79 1,29- 2,47 2,35- 2,3 1,71- 2,58 1,97- 1,19 0,97- 1,4 1,01- 1,6 1,37- 2,34 2,19клиренс, мл/мин р1=0,01*; р2=0,14; р3= 0,25; р4=0,01*; р5=0,01*; р6=0,72; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01* Экскретируем 25,8 22,3- 32,36 28,5- 35, 29,12- 33,5 30,51- 25,3 21,72- 24, 17,95- 23, 21,64- 31,7 28,89ая фракция мочевины, % р1=0,01*; р2=0,57; р3=0,82; р4=0,01*; р5=0,01*; р6=0,69; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,88; р10=0,01* Примечания к табл. 1-3: р1 - сравнение б-х 1-й и 2-й группы до операции; р2 – сравнение бх 1-й и 2-й группы после операции через 7 суток; р3 – сравнение б-х 1-й и 2-й группы после операции через 14 суток; р4 - сравнение б-х 1-й и 2-й группы после операции через 6 месяцев; р5 - сравнение б-х 1-й группы до и после операции через 7 суток; р6 - сравнение б-х 2-й группы до и после операции через 7 суток; р7 - сравнение б-х 1-й группы через 7 и через 14 суток после операции; р8 - сравнение б-х 2-й группы через 7 и через 14 суток после операции; р9 - сравнение б-х 1-й группы через 14 суток и через 6 месяцев после операции; р10 - сравнение б-х 2-й группы через 14 суток и через 6 месяцев после операции.

Динамика изменений NGAL и бета-2-микроглобулина (табл. 2) в плазме крови пациентов первой и второй подгрупп аналогична, но исходно высокий уровень данных показателей у пациентов первой группы и в отдаленном периоде оставался достоверно повышенным, что свидетельствовало о прогрессирующем ухудшении функции почек.

Таблица 2. Показатели биомаркеров системной реакции организма и повреждения почек в крови у больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции Показаподгруппа подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа тель 57,0 40,5- 38,5 28,3- 61,2 48,6- 42,9 29,7- 41,5 34,4- 30,2 23,2- 30,6 25,1- 21,1 15,2- NGAL, нг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3= 0,01*; р4=0,01*; р5=0,31; р6=0,68; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01* 6,1 4,3- 3,7 2,1- 6,6 3,4- 4,9 3,0- 6,7 3,3- 5,3 2,5- 4,5 2,5- 3,4 1,7- Бета-2- микроглобулин, мкг/мл р1=0,01*; р2=0,31; р3= 0,45; р4=0,68; р5=0,87; р6=0,60; р7=1,00; р8=0,81; р9=0,01*; р10=0,01* Исследование концентрации NGAL, бета-2-микроглобулина и микроальбумина в моче (табл. 3) показало схожую динамику у обеих подгрупп, при этом более высокие показатели в первой подгруппе отмечались и в отдаленном периоде, что также свидетельствует о прогрессирующем ухудшении почечной функции по сравнению со второй подгруппой.

Таблица 3. Показатели биомаркеров в моче у больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции тель подгрупп подгруппа подгрупп подгрупп подгруппа подгрупп подгрупп подгрупп NGAL, нг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3= 0,01*; р4=0,01*; р5=0,01*; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0, 0,33 0,26- 0,15 0,00- 0,38 0,31- 0,21 0,14- 0,13 0,10- 0,10 0,00 0,46 0,37- 0,22 0,12- Бета-2- микроглобулин, мкг/мл р1=0,01*; р2=0,23; р3=0,62; р4=0,01*; р5=0,94; р6=0,87; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01*, мкг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,01*; р4=0,22; р5=0,01*; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,39; р10=0, Проведенное исследование показало, что в отдаленном послеоперационном периоде развитие ХБП наблюдалось у 21% больных с исходным уровнем NGAL в моче менее 7 нг/мл и у 48% пациентов с концентрацией данного гликопротеина выше 7 нг/мл.

4. Анализ результатов применения нефропротектора у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Нами предложена тактика нефропротекторной терапии группе больных, прооперированных в период 2011-2013 г.г., у которых обнаружены исходно высокие концентрации маркеров ОПП (уровень мочевого NGAL выше 7 нг/мл), путем применения препарата с антиоксидантной активностью - N-ацетилцистеина (N-АЦ), в интраоперационном, раннем и позднем послеоперационном периоде.

Группу сравнения составили пациенты с концентрацией мочевого NGAL выше 7 нг/мл, прооперированные в период 2008-2010 г.г., которым антиоксидантная терапия не проводилась. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу и возрасту.

Основная группа, кроме традиционной тактики ведения в послеоперационном периоде, включала в себя нефропротекторную терапию N-АЦ, который назначался в стандартной дозе: 1200 мг внутривенно струйно во время оперативного вмешательства, далее по 600 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 72 часов, затем внутрь по 600 мг 2 раза в сутки в течение дней. После выписки из стационара пациентам назначался повторный курс лечения N-АЦ 1 раз в 3 месяца в дозе 1200 мг в сутки в течение 14 дней.

Через 6 месяцев проводилось контрольное стационарное обследование, включающее комплекс клинических и биохимических исследований крови и мочи.

Для оценки состояния функции почек выбраны те же наиболее информативные, клинически значимые показатели: функциональные маркеры (осмолярный клиренс и экскретируемая фракция мочевины);

структурные биомаркеры острого повреждения почек (NGAL, бета-2микроглобулин в плазме крови и NGAL, бета-2-микроглобулин, микроальбумин в моче).

Расчетные показатели осмолярного клиренса и экскретируемой фракции мочевины (табл. 4) в дооперационном периоде как в группе сравнения, так и в основной группе (получавшей нефропротекторную терапию) были сопоставимы и статистически значимо ниже, чем у контроля.

Динамика данных показателей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде была схожей, но изменения и осмолярного клиренса, и экскретируемой фракции мочевины у группы больных, получавших нефропротекторную терапию, были значимо ниже в отдаленные послеоперационные сроки наблюдения.

Таблица 4. Расчетные показатели до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции Осмолярный 3,06 2,16- 1,7 1,29- 1,8 1,23- 2,3 1,71- 2,6 1,99- 1,1 0,97- 1,3 1,07- 1,6 1,37- 2,0 1,71клиренс, 4,02 9 1,92 2 2,01 1 2,41 5 2,82 9 1,35 2 1,43 5 1,96 7 2, мл/мин р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,91; р4=0,01*; р5= 0,25; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01*;

Экскретируе 35,8 28,73 25, 22,3- 26, 23,14 35, 29,12 36, 29,42 25, 21,72 27, 22,11 23, 21,64 31, 27, р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,89; р4=0,78; р5=0,71; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01*;

Примечания к табл. 4-6: р1 – сравнение контроля с группой больных без лечения (группа сравнения) до операции; р2 – сравнение контроля с основной группой до операции; р3 сравнение больных основной группы с группой больных без лечения (группа сравнения) до операции; р4 – сравнение больных основной группы с группой больных без лечения (группа сравнения) после операции через 7 суток; р5 – сравнение больных основной группы с группой больных без лечения (группа сравнения) после операции через суток; р6 - сравнение больных основной группы с группой больных без лечения (группа сравнения) после операции через 6 месяцев; р7 - сравнение больных без лечения (группа сравнения) до и после операции через 7 суток; р8 - сравнение больных основной группы до и после операции через 7 суток; р9 - сравнение больных без лечения (группа сравнения) через 7 и через 14 суток после операции; р10 - сравнение больных основной группы через 7 и через 14 суток после операции; р11 - сравнение больных без лечения (группа сравнения) через 14 суток и через 6 месяцев после операции; р12 - сравнение больных основной группы через 14 суток и через 6 месяцев после операции.

До оперативного вмешательства в обеих группах больных концентрации NGAL и бета-2-микроглобулина в крови (табл. 5) были значительно выше контрольного уровня и сопоставимы между собой.

Динамика данных показателей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде совпадала у обеих групп, тем не менее следует отметить, что значения и NGAL, и бета-2-микроглобулина были значимо ниже в основной группе больных, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, что объясняется, по-видимому, способностью лекарственного препарата ослаблять воспалительную реакцию в организме и снижать секрецию плазменных NGAL и бета-2-микроглобулина клетками иммунной системы.

Таблица 5. Показатели биомаркеров системной реакции организма и повреждения почек в крови у больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции 15,2 12,3- 57,0 40,5- 55,3 35,2- 61,2 48,6- 50,1 33,2- 41,5 34,4- 29,5 24,8- 30,6 25,1- 20,4 12,8- NGAL, нг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,81; р4=0,01*; р5= 0,01*; р6=0,01*; р7=0,31; р8=0,29; р9=0,01*; р10=0,01*;

2,3 1,7- 6,1 4,3- 6,2 3,3- 6,6 3,4- 6,3 2,8- 6,7 3,3- 5,0 2,9- 4,5 2,5- 2,8 2,2- Бета-2- микроглобулин, мкг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,92; р4=0,88; р5= 0,01*; р6=0,01*; р7=0,87; р8=0,96; р9=1,00; р10=0,21;

микроальбумина (табл. 6) в моче также были сопоставимы в обеих группах и во много раз превосходили контрольные показатели. Послеоперационная динамика NGAL и бета-2-микроглобулина схожей. После значимого снижения NGAL на 14-ые сутки в обеих группах, в отдаленном периоде данный показатель значимо повысился в группе сравнения, в то время как в основной группе наблюдалось его достоверное снижение. Уровень микроальбумина снижался во все послеоперационные сроки наблюдения.

Следует отметить, что показатели NGAL, бета-2-микроглобулина и микроальбумина в моче во все сроки после операции в основной группе были нефропротекторным действием N-ацетилцистеина.

Таблица 6. Показатели биомаркеров в моче у больных раком мочевого пузыря до и через 7, 14 суток, 6 месяцев после операции Показатель Контроль 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я 2-я 1,4 0,5- 18,3 11,1- 17,9 11,8- 24,4 18,1- 18,4 14,2- 16,6 9,5- 13,7 8,7- 23,7 16,8 7,8 5,8- NGAL, р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,91; р4=0,01*; р5= 0,11; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,88; р9=0,01*; р10=0,01*;

0 0 0,33 0,26- 0,35 0,22- 0,38 0,31- 0,36 0,21- 0,13 0,10- 0,11 0,04- 0,46 0,37 0,21 0, Бета-2- глобули мкг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,98; р4=1,00; р5=0,99; р6=0,01*; р7=0,94; р8=0,99; р9=0,01*; р10=0,01*;

Микро- 4,2 2,9- 501, 454,7 488, 441,2 382, 266,5 341, 212,6 255, 201,3 191, 104,2 236, 142,3 126, 78,3альбуми мкг/мл р1=0,01*; р2=0,01*; р3=0,81; р4=0,01*; р5=0,01*; р6=0,01*; р7=0,01*; р8=0,01*; р9=0,01*; р10=0,01*;

Важно отметить, что несмотря на исходно высокий показатель NGAL в моче, отражающий выраженное почечное повреждение, в отдаленном послеоперационном периоде количество больных со стойкими нарушениями азотовыделительной функции уменьшилось на 41% в группе, получающей Nацетилцистеин по предложенной схеме, что свидетельствует об эффективности нефропротекторной терапии.

ВЫВОДЫ

1. При раке мочевого пузыря установлено нарушение экскреции электролитов и азотистых метаболитов, обусловленное как структурным повреждением отделов нефрона, так и изменением регуляции со стороны эндокринной системы.

2. При радикальном хирургическом лечении рака мочевого пузыря в послеоперационном периоде выявлено усугубление нарушения экскреции электролитов, азотистых метаболитов и повышение уровня маркеров структурного повреждения почек в моче.

3. Клинически значимыми показателями, свидетельствующими о функциональном и структурном повреждении нефрона, являются осмолярный клиренс, экскретируемая фракция мочевины, NGAL, бета-2микроглобулин и микроальбумин.

4. Повышение уровня NGAL более 7 нг/мл является критерием клинически значимого нарушения функции почек в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Предложенная схема применения N-ацетилцистеина в качестве нефропротектора позволила уменьшить выраженность снижения функции почек и развитие хронической болезни почек у пациентов с раком мочевого пузыря в отдаленные сроки после радикальной цистэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Мусин Д.Р., Гатиятуллина Р.С., Чингизова Г.Н. Коррекция иммунных и метаболических нарушений у пациентов с раком мочевого пузыря после илеоцистопластики // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011». - Москва, 10-11 февраля 2011 года, с. 122Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Галимзянов В.З., Гатиятуллина Р.С. Влияние илеоцистопластики на показатели азотистого и водно-минерального обмена у больных раком мочевого пузыря // Журнал «Медицинский вестник Башкортостана». – 2011.-№2.

с. 126-130.

Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Измайлов А.А., Галимзянов В.З., Загитов А.Р. Сравнительная оценка показателей азотистого и водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными способами деривации мочи // Журнал «Креативная хирургия и онкология». – 2011.-№2. с. 57-60.

Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Измайлов А.А. Нарушение водно-электролитного и азотистого обмена у пациентов после хирургического лечения рака мочевого пузыря // Материалы 76-й Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - 2011. С. 223-224.

Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Измайлов А.А.

Изучение показателей азотистого и водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря при различных способах оперативного лечения // Сборник научных трудов Х Региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». – Барнаул, 2011. С. 102.

Кондратенко Я.В., Алексеев А.В. Изменения показателей водноэлектролитного обмена при хирургическом лечении рака мочевого пузыря // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс». – Барнаул, 26-27 мая 2011 года. С. 33-34.

Павлов В.Н., Курбангулов И.Р., Загитов А.Р., Смаков Ш.С., Кондратенко Я.В., Галимзянов В.З. Результаты хирургического лечения и реабилитации больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью // Журнал «Креативная хирургия и онкология». – 2011.-№3. С. 64-67.

Павлов В.Н., Алексеев А.В., Кондратенко Я.В., Сафиуллин Р.И.

Состояние водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными способами деривации мочи // Материалы Пленума Российского общества урологов – Кисловодск, 7-9 сентября 2011 года. С. 357-358.

Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В. Изменения некоторых показателей азотистого и водно-электролитного обмена у больных раком мочевого пузыря после радикального хирургического лечения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной медицине «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований». – Омск, 20-21 сентября 2011 года. С. 225Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Ракипов И.Г., Алексеев А.В., Кондратенко Я.В. Нарушение водно-электролитного обмена у больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии // Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012». - Москва, 9-10 февраля 2012 года, с. 74Павлов В.Н., Измайлов А.А., Измайлова С.М., Кутлияров Л.М., Галимзянов В.З., Казихинуров А.А., Алексеев А.В., Загитов А.Р., Урманцев М.Ф., Кондратенко Я.В., Кудряшов В.В. Анализ результатов радикальных цистэктомий при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря // Журнал «Уральский медицинский журнал». – 2012.-№3. С. 24Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Алексеев А.В., Кондратенко Я.В., Измайлов А.А. Нарушение водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря до и после радикального хирургического лечения // Журнал «Бюллетень сибирской медицины».С. 44-47.

13. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Алексеев А.В., Кондратенко Я.В., Сахипов Р.Г., Ракипов И.Г. Водно-электролитный обмен у больных раком мочевого пузыря до и после радикального хирургического лечения // Материалы I Конгресса урологов Сибири – Кемерово, 17-18 мая 2012 года. С.

243-245.

14. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Алексеев А.В., Кондратенко Я.В., Сахипов Р.Г. Функция почек и водно-электролитный обмен у больных раком мочевого пузыря до и после цистэктомии // Материалы XII съезда Российского общества урологов – Москва, 18-21 сентября 2012 года. С. 250.

Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В., Измайлов А.А. Динамика маркеров повреждения почек, состояние азотистого и водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря до и после радикального хирургического лечения // Журнал «Онкоурология».-2012.-№4. С. 23-28.

16. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Кондратенко Я.В., Алексеев А.В. Роль структурных биомаркеров в диагностике повреждения почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикального Башкортостана». – 2013.-№6. с. 22-24.