WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО

МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО

РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ

ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Яблонский Петр Казимирович доктор медицинских наук Орлова Рашида Вахидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Левченко Евгений Владимирович Заведующий отделением торакальной хирургии НИИ Онкологии им.Н.Н.Петрова г. Санкт-Петербург доктор медицинских наук, профессор Мотус Игорь Яковлевич Заведующий лабораторией консервативных и хирургических технологий и лечения туберкулеза ФГУ «УНИИФ», г. Екатеринбург

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «»2011 г. в часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. СанктПетербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького СанктПетербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «»2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Напалков Актуальность проблемы Рак легкого остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в нашей стране и во всем мире (Давыдов М.И. и соавт., 2009). Ранняя диагностика заболевания и своевременное радикальное хирургическое вмешательство являются основными предикторами 5-летней выживаемости подобных больных (Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Барчук А.С., 2003; Naruke T. et al., 2001; Rusch V. et al., 2007). В то же время, корректное определение стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), несмотря на внедрение современных методов лучевой диагностики и метаболической визуализации, остается трудной задачей. Наиболее принципиальным вопросом для определения целесообразности радикального хирургического лечения является оценка метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ) (Лактионов К.К., Давыдов М.И. и соавт., 2006;

Тюляндин С.А., Полоцкий Б.Е., 2006; Ferguson M.K., 2003; Robinson L.A. et al., 2007; Steger V. et al., 2009).

До недавнего времени основным неинвазивным методом N-стадирования НМРЛ являлась компьютерная томография (КТ) (Орлов С.В., 2000; Reed C.E., Silvestri G.A., 2000). Однако многочисленные исследования и данные метаанализа показали, что ее чувствительность составляет лишь 51%, а специфичность – 85% (Silvestri G.A. et al., 2007). Именно поэтому на рубеже XX и XXI веков в литературе вновь стал активно обсуждаться вопрос о показаниях к выполнению медиастиноскопии, которая обладает наивысшими показателями информативности в оценке N стадии НМРЛ (Порханов В.А., Поляков И.С., 2003; Левченко Е.В., 2006; Kirschner P.A., 1996; Gdeedo A. et al, 1997; Choi Y. et al, 2003; Kramer H., Groen H., 2003). При этом некоторые авторы предлагали выполнять медиастиноскопию только пациентам с увеличенными по КТ лимфоузлами (Margaritoro S. et al., 2000). Другие исследователи настаивали на ее выполнении у всех потенциально операбельных пациентов с НМРЛ (Hammound Z. et al., 1999; Tahara R. et al., 2000; Daniels J. et al., 2001; Detterbeck F. et al., 2003) или предлагали более сложные алгоритмы определения показаний к медиастиноскопии (Kimura H. et al., 2003; Toker A. et al., 2003).

Внедрение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), а затем и ПЭТ/КТ (Гоцадзе И.Д., 2007; Hoekstra C. et al., 2003; Vansteenkiste J.F., 2003;

Halter G. et al., 2004; Kelly R.F. et al., 2004; Cerfolio R. et al., 2005; Perigaud C. et al., 2009) позволило существенно повысить точность неинвазивной оценки лимфатических узлов средостения у больных раком легкого и вновь оспорить необходимость медиастиноскопии (Kernstine K.H. et al., 2002; Graeter T.P. et al., 2003; Ghosh S. et al., 2006; Schimmer C. et al., 2006; Lee B. et al., 2008; Toba H. et al., 2010; Shrager J., 2010). Вместе с тем, влияние инвазивного стадирования на отдаленные результаты лечения больных НМРЛ исследовано в единичных работах (Kimura H. et al., 2007; Nakajima T. et al., 2007).

медиастиноскопии в предоперационном стадировании НМРЛ, встречаются сравнительно редко и датируются в основном 1970-1980 гг. (Жоров И.С., Лукомский Г.И., 1967; Мотус И.Я., 1980; Лукомский Г.И. и соавт., 1987). В настоящее время медиастиноскопия рутинно применяется в единичных российских центрах и клиниках (Мотус И.Я. и соавт., 2007), а работы, сравнивающие диагностическую ценность медиастиноскопии, КТ и ПЭТ, а медиастиноскопии и доступности различных групп лимфатических узлов средостения для биопсии, в российской литературе нам не встретились.



Цель исследования Разработка рационального алгоритма оценки лимфогенного метастазирования у больных с немелкоклеточным раком легкого для улучшения результатов их хирургического лечения.

Задачи исследования немелкоклеточного рака легкого на основании гистологического исследования лимфатических узлов средостения, полученных при видеомедиастиноскопии и систематической лимфодиссекции.

2. Оценить информативность компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии и видеомедиастиноскопии в определении N стадии немелкоклеточного рака легкого при различной локализации, клинико-анатомической форме и гистологической структуре опухоли.

3. Изучить особенности выполнения видеомедиастиноскопии, частоту и характер осложнений, доступность различных групп лимфатических узлов средостения для биопсии.

4. Определить возможности ряда лучевых и лабораторных методов предоперационной оценки N стадии (КТ, ПЭТ, концентрация CYFRA 21с целью дифференцированного подхода к выполнению видеомедиастиноскопии.

5. Разработать алгоритм предоперационного определения N стадии НМРЛ с учетом отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Научная новизна Впервые в клинической практике выполнено проспективное сравнительное исследование диагностической ценности компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии и видеомедиастиноскопии в оценке лимфогенного метастазирования НМРЛ, а также проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения больных в зависимости от корректности предоперационного стадирования.

Продемонстрировано, что у больных с периферическим НМРЛ без КТ- и ПЭТ-признаков лимфогенных метастазов, а также у пациентов с периферическим плоскоклеточным раком, неувеличенными по КТ лимфоузлами и нормальным уровнем серологического онкомаркера CYFRA 21неинвазивные методы исследования позволяют надежно исключить наличие метастазов в лимфоузлах средостения.

Впервые на основании данных КТ, ПЭТ, концентрации CYFRA 21-1, клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли, анализа отдаленных результатов хирургического лечения предложен оригинальный алгоритм для определения показаний к видеомедиастиноскопии у больных НМРЛ.

Практическая значимость Показано, что максимальная диагностическая ценность видеомедиастиноскопии достигается путем биопсии 4-5 групп лимфоузлов средостения.

Установлено, что для всех потенциально операбельных пациентов с НМРЛ с увеличенными по КТ лимфоузлами средостения, а также для всех больных с центральными опухолями выполнение видеомедиастиноскопии является обязательным.

Выделена группа больных с периферическим НМРЛ и неувеличенными по КТ лимфоузлами, без накопления РФП в проекции средостения при ПЭТ, а также с плоскоклеточным вариантом опухоли и нормальным уровнем CYFRA 21-1, которым можно не выполнять видеомедиастиноскопию.

Соблюдение алгоритма предоперационного определения степени лимфогенного распространения НМРЛ позволяет уменьшить число пропущенных лимфогенных метастазов, что в свою очередь приводит к улучшению отдаленных результатов хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту 1. При НМРЛ метастатическое поражение медиастинальных лимфоузлов часто носит множественный характер, а локализация лимфогенных метастазов не всегда соответствует расположению первичной опухоли в 2. Диагностическая ценность КТ в оценке N стадии НМРЛ недостаточна;

для повышения информативности неинвазивного стадирования целесообразно выполнение ПЭТ и определение уровня онкомаркера 3. Наиболее информативным методом предоперационной оценки степени лимфогенного распространения НМРЛ является видеомедиастиноскопия, максимальные значения диагностической ценности которой достигаются при биопсии 4-5 групп медиастинальных лимфоузлов.

4. Видеомедиастиноскопия показана всем потенциально операбельным больным НМРЛ за исключением пациентов с периферическими опухолями и неувеличенными по данным КТ лимфоузлами средостения, у которых отсутствуют признаки поражения средостенных лимфоузлов при ПЭТ или с плоскоклеточным вариантом рака и нормальной концентрацией CYFRA 21-1.

5. Рациональное использование современных методов N-стадирования позволяет правильно выбрать пациентов для оперативного вмешательства, что позитивно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на XVIII конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); на VI научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Современные возможности терапии рака легкого» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008); на I международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009); на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы торакальной хирургии» (Кировоград, Украина, 2010); на XV, XVI, XVII, XIX международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, Дания, 2005; Мюнхен, Германия, 2006; Стокгольм, Швеция, 2007;

Вена, Австрия, 2009).

Положения диссертационного исследования были представлены на конкурсе молодых ученых Санкт-Петербургского Государственного Университета в 2005 году (первое место среди естественно-научных работ).

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии «ГУЗ ГМПБ №2» г. Санкт-Петербурга, в лечебно-диагностический процесс хирургического торакального отделения клиники госпитальной хирургии № СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в работу службы торакальной хирургии клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА, а также широко используются в материалах лекций и практических занятий в курсе торакальной хирургии на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, включающих разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 31 таблицей, 30 рисунками. Список литературы включает источников, из которых 28 работ отечественных авторов и 150 - зарубежных.

Материал и методы исследования В сплошное проспективное исследование были включены материалы обследования, лечения и динамического наблюдения 365 потенциально операбельных пациентов с немелкоклеточным раком легкого, проходивших обследование и лечение в «ГУЗ ГМПБ №2» с 2003 по 2009 гг. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы, среди включенных в исследование больных НМРЛ преобладали мужчины в возрасте от 50 до 70 лет.

Центральный и периферический рак диагностирован у 52% и 48% пациентов соответственно. НМРЛ правого и левого легкого встречался с одинаковой частотой, преобладали опухоли верхних долей (рак верхней доли слева – 31%, верхней доли справа – 24%). У 70% больных диагностирован плоскоклеточный рак.

Большую часть исследуемой группы составили пациенты с I-II стадией НМРЛ, больные с IV стадией не были включены в исследование (таблица 2).

Распределение больных по стадии заболевания в соответствии с классификацией TNM Протокол предоперационного обследования всех пациентов включал общеклиническое обследование, функциональные исследования (ЭКГ, бодиплетизмография, 6-минутный тест, ЭХО-кардиография), рентгенологическое обследование, фибробронхоскопию, ультразвуковое исследование брюшной полости (при необходимости - КТ брюшной полости).

При оценке компьютерных томограмм грудной клетки, выполненных всем пациентам, в качестве критерия метастатического поражения средостенных лимфоузлов использовался их размер более 1 см (Reed C.E., 2000). У 63 пациентов неинвазивное стадирование было дополнено ПЭТ, при которой признаком метастатического поражения ЛУ являлось повышенное накопление в них радиофармакологического препарата (РФП) по сравнению с фоном. При определении концентрации серологического онкомаркера CYFRA 21-1, произведенного у 84 больных, пороговым считалось значение > 3,3 нг/мл.

Для оценки результатов хирургического лечения в зависимости от набора методов определения N стадии опухоли, больные были разделены на две группы (рис. 1). В группе №1 (n=190) в дополнение к лучевым методам (КТ, ПЭТ) всем пациентам выполнялась видеомедиастиноскопия. В группе № (n=175) для оценки N стадии использовались только неинвазивные методы.

Сравниваемые группы оказались однородны по полу, возрасту, локализации первичной опухоли и клинической стадии заболевания.

Пациенты с немелкоклеточным раком легкого, потенциально операбельные, по Рис. 1. Распределение больных по группам В случае обнаружения при видеомедиастиноскопии N2-N3, больным назначалась химиолучевая терапия (n=41), 5 пациентам с N2 проведена неоадъювантная химиотерапия (неоХТ). Пациенты, у которых при видеомедиастиноскопии не было выявлено признаков поражения медиастинальных лимфоузлов, и все больные из группы №2 были оперированы, виды хирургических вмешательств представлены в таблице 3.

Виды хирургических вмешательств у обследованных больных Бронхо/ангио-пластическая лобэктомия 8% Помимо анатомической резекции легкого, в объем операции входила систематическая лимфодиссекция, на основании гистологического исследования которой определялась окончательная N стадия.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием программного пакета R (версия 2.4.0) - среды для статистических вычислений R: A Language and Environment for Statistical Computing (http://www.rproject.org); а также с помощью пакета анализа Microsoft Excel 2007. Для сравнения количественных переменных, соответствующих нормальному распределению, использовался t-тест для независимых выборок (критерий Стьюдента). Значимость различия выборочных долей оценивалась с помощью fi-критерия, критерия 2. Достоверными считались различия с уровнем значимости (р) < 0,05. Для корреляционного анализа рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмана (Гланц С., 1999; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000).

Отдаленные результаты хирургического лечения, проанализированные у 262 из 298 (88%) выписанных больных, оценивались на основании данных городского ракового регистра, а также по результатам контрольных осмотров выживших пациентов. Построение кривых выживаемости выполнялось методом Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости использовался логарифмический ранговый критерий (Lee E., Wang J., 2003).

Результаты исследования При гистологическом исследовании операционного и биопсийного материала у 108 из 365 больных (30%) были выявлены метастазы в лимфоузлах средостения (табл. 4). Следует подчеркнуть, что у 40 из 83 больных с N констатировано множественное поражение ипсилатеральных лимфоузлов.

Варианты лимфогенного распространения НМРЛ При верхнедолевой локализации рака метастазы в параэзофагеальных лимфоузлах и лимфоузлах нижней легочной связки практически не встречались, чаще других поражались ипсилатеральные трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфоузлы. При опухолях нижних долей в первую очередь поражались лимфоузлы 7,8,9 групп, однако достаточно часто метастазы обнаруживались и в лимфоузлах верхнего средостения, в том числе с противоположной стороны, что, безусловно, необходимо учитывать при выборе методов оценки лимфогенного распространения опухоли.

Для сравнения информативности различных методов N-стадирования были рассчитаны параметры специфичности, чувствительности, точности, предположительной ценности положительного ответа (ПЦПО) и предположительной ценности отрицательного ответа (ПЦОО).

Информативность КТ представлена в таблице 5.

Информативность КТ в оценке N стадии НМРЛ Из таблицы видно, что КТ характеризовалась низкими значениями всех параметров диагностической ценности метода, однако отмечалась тенденция к более высоким значениям предположительной ценности отрицательного ответа при периферическом раке.

Для ПЭТ были получены достаточно высокие параметры точности и предположительной ценности отрицательного ответа, причем эти показатели оказались достоверно выше у больных с периферическим раком (табл. 6).

Как видно из таблицы, специфичность и предположительная ценность положительного ответа видеомедиастиноскопии составили 100%, так как в ходе процедуры выполнялась биопсия соответствующих лимфоузлов, а значит, все положительные ответы исследования являлись истинно-положительными.

Остальные параметры диагностической ценности данного метода также оказались достаточно высокими и не зависели от локализации, клиникоанатомической формы и гистологического строения первичной опухоли.

Вместе с тем, выявлена четкая зависимость информативности медиастиноскопии от числа групп лимфоузлов средостения, полученных для гистологического исследования. Наиболее высокие параметры диагностической ценности достигались при биопсии всех 5 групп, доступных для медиастиноскопической биопсии или всех групп, кроме 2L (рис. 2).

Рис. 2. Информативность видеомедиастиноскопии при биопсии 4-5 групп лимфоузлов (А) и при биопсии меньшего числа групп медиастинальных лимфоузлов (Б);

* - p < 0,05 при сравнении А с Б При сравнительном анализе различных методов оценки лимфогенного распространения НМРЛ следует отметить, что видеомедиастиноскопия превосходила КТ по всем параметрам диагностической ценности. По специфичности, точности, предположительной ценности положительного ответа ПЭТ также уступала видеомедиастиноскопии, однако по параметрам чувствительности и предположительной ценности положительного ответа достоверных различий между этими методами выявлено не было (табл. 8).

Диагностическая ценность различных методов определения N стадии НМРЛ 1 – достоверные различия между видеомедиастиноскопией и КТ 2 - достоверные различия между видеомедиастиноскопией и ПЭТ Как следует из таблицы, предположительная ценность положительного ответа лучевых методов определения N стадии НМРЛ оказалась недопустимо низкой, в связи с чем было установлено, что выявление увеличенных лимфоузлов (по КТ) или повышенного накопления РФП в проекции медиастинальных лимфоузлов (по ПЭТ) требует подтверждения инвазивными методами стадирования.

Предположительная ценность отрицательного ответа КТ также была невысока, так как в 22% случаев у пациентов с неувеличенными по КТ лимфоузлами было выявлено метастатическое поражение лимфоузлов средостения. Доля пропущенных метастазов снижалась почти в 4 раза, если данной категории больных помимо КТ выполнялась видеомедиастиноскопия.

Таким образом, и у данной группы пациентов видеомедиастиноскопия позволяет существенно увеличить точность оценки степени лимфогенного распространения опухоли. Однако, отмеченные высокие значения предположительной ценности отрицательного ответа ПЭТ, особенно у пациентов с периферическим раком, позволили сделать предположение, что комбинация лучевых и лабораторных методов исследования может дать возможность исключения лимфогенных метастазов у определенной группы больных (таблица 9).

Возможности различных неинвазивных методов исследования в исключении Периферический рак размерами менее 3 см + КТ N0-1 32 13% Периферический плоскоклеточный рак + КТ N0-1 + СYFRA < 3,3 10 0% Как видно из таблицы, ни у одного больного с периферическим раком без признаков поражения медиастинальных лимфоузлов по данным КТ и ПЭТ метастазов в средостении выявлено не было. Более того, у больных с плоскоклеточным раком для N-стадирования вместо ПЭТ может использоваться гораздо более доступный метод – определение уровня серологического онкомаркера CYFRA 21-1, нормальные значения которого у больных с периферическим плоскоклеточным раком без лимфоаденопатии по КТ также могут позволить отказаться от выполнения видеомедиастиноскопии.

При анализе непосредственных результатов хирургического лечения больных в исследуемых группах не выявлено различий в длительности операции, послеоперационной летальности, частоте осложнений, что подтверждает безопасность использования видеомедиастиноскопии на предоперационном этапе.

Данные гистологического исследования интраоперационной лимфодиссекции представлены в таблице 10.

Результаты лимфодиссекции в исследуемых группах наивысшего из удаленных лимфоузлов Полученные результаты свидетельствуют о достоверно более высокой частоте pN2/N3 в группе №2 по сравнению с группой №1. Также в группе № значительно чаще отмечалось метастатическое поражение наивысшего из удаленных лимфоузлов, что является неблагоприятным прогностическим фактором (Rami-Porta R. et al., 2005). Данные закономерности нашли свое отражение и в отдаленных результатах хирургического лечения. Выживаемость пациентов группы №1 была достоверно выше, чем больных группы №2 (рис. 3).

Рис. 3. Выживаемость оперированных пациентов в исследуемых группах. Здесь и далее:

med – Группа 1 – больные, оперированные после видеомедиастиноскопии;

nomed – Группа 2 – больные, оперированные без видеомедиастиноскопии Интересным представляется тот факт, что при центральном раке различия в выживаемости между группами оказались еще более существенными, в то время как при периферических опухолях достоверных отличий в отдаленных результатах между группами получено не было (рис. 4). Подобная закономерность объясняется тем, что в группе №2 использовались только неинвазивные методы стадирования, которые, как было наглядно продемонстрировано, недостаточно информативны при центральных опухолях.

Рис. 4. Выживаемость прооперированных пациентов с центральным (а) и периферическим (б) раком в исследуемых группах Таким образом, низкая информативность неинвазивных методов стадирования, особенно при центральном НМРЛ, приводит к неправильному отбору больных для хирургического лечения, что ухудшает отдаленные результаты операций. Более высокие параметры выживаемости больных в группе №1, где всем пациентам выполнялась видеомедиастиноскопия, обусловлены своевременным отказом от хирургического лечения у больных с N2-N3.

На основании параметров диагностической ценности различных методов предоперационного определения N стадии, а также с учетом отдаленных результатов хирургического лечения, был составлен алгоритм предоперационного стадирования (рис. 5).

Потенциально операбельные больные НМРЛ

ВИДЕОМЕДИАСТИНОСКОПИЯ ПЭТ





Похожие работы:

«Сафонова Ольга Михайловна МОТИВАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ВУЗА В УСЛОВИЯХ ДЕФИЦИТА ФИНАНСОВЫХ СТИМУЛОВ Специальность 22.00.03 – Экономическая социология и демография АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Санкт-Петербург – 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет экономики и...»

«Ауад Максим Сами АНАЛИТИЧЕСКИЕ И ПРОЦЕДУРНЫЕ МОДЕЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ В СЕТЕВЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМАХ С РАЗЛИЧНОЙ СТРУКТУРОЙ Специальность 05.25.05 Информационные системы и процессы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Тамбов – 2014 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет (ФГБОУ ВПО ТГТУ) на...»

«КУРСКОВ КИРИЛЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ Активизация государственной поддержки сельского хозяйства как условие обеспечения продовольственной безопасности в Российской Федерации Специальность: 08.00.05. - Экономика и управление народным хозяйством (экономическая безопасность) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва- 2010 Диссертация выполнена на кафедре Государственное регулирование национальной экономики Государственного университета...»

«Кузнецов Александр Викторович Физико-химические свойства газовой фазы при синтезе мочевины по реакции Базарова АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата химических наук Специальность 02.00.04 – физическая химия Москва – 2010 Работа выполнена в лаборатории химической термодинамики кафедры физической химии Химического факультета Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова. Научный руководитель : доктор химических наук, профессор Воронин...»

«Калашникова Анжелика Ирековна Уголовный кодекс РСФСР 1926 года: концептуальные основы и общая характеристика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Казань 2009 Работа выполнена на кафедре уголовного права и криминологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Научный руководитель...»

«НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ТИТОВ ДЕНИС НИКОЛАЕВИЧ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КАТАЛИЗАТОРА НИЗКОТЕМПЕРАТУРНОГО ОКИСЛЕНИЯ ОКСИДА УГЛЕРОДА(II) В СИСТЕМЕ PdCl2 - CuCl2/-Al2O3 специальность 02.00.04. – Физическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре Общей химической технологии Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова Научный руководитель: доктор...»

«ПОДКОПАЕВ ИЛЬЯ ВИКТОРОВИЧ ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫМИ МОЩНОСТЯМИ В КЛАСТЕРАХ РАБОЧИХ СТАНЦИЙ Специальность 05.13.01. Системный анализ, управление и обработка информации АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре Вычислительная техника при Московском государственном институте электронной техники (техническом университете). Научный кандидат...»

«ФЛЕЙТЛИХ Борис Борисович МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СРЕДНЕГО ТЕМПЕРАТУРНОГО НАПОРА ПРИ ОДНОХОДОВОМ ПЕРЕКРЕСТНОМ ТОКЕ С НЕПЕРЕМЕШИВАЮЩИМИСЯ СРЕДАМИ Специальность 01.04.14 Теплофизика и теоретическая теплотехника Автореферат диссертации на соискание учной степени кандидата технических наук Москва — 2011 Работа выполнена на кафедре авиационной и ракетно-космической теплотехники Московского авиационного института (государственного технического университета). доктор...»

«ЕГОРОВА Диана Владимировна ПРАВОВАЯ ПОЛИТИКА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПРАВОВАЯ ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СОВЕТСКОМ ГОСУДАРСТВЕ (1917–1991 годы) 12.00.01 — теория и история права и государства; история учений о праве и государстве АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Саратов — 2011 2 Работа выполнена на кафедре теории и истории государства и права Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева Научный руководитель —...»

«МЕЛЬЧАКОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ СИСТЕМА ОЦЕНКИ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА 13.00.04 - теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук КРАСНОЯРСК – 2005 Работа выполнена в Институте спортивных единоборств им. И.Ярыгина ГОУ ВПО Красноярский государственный педагогический университет им. В.П. Астафьева Научный...»

«АФАНАСЬЕВА Евгения Георгиевна МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕЖВИДОВЫХ БАРЬЕРОВ В ПЕРЕДАЧЕ ПРИОННОГО СОСТОЯНИЯ У ДРОЖЖЕЙ Специальность 03.01.03 – молекулярная биология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2011 Работа выполнена в лаборатории молекулярной генетики Института экспериментальной кардиологии ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Научный руководитель : доктор биологических наук Кушниров Виталий Владимирович Официальные оппоненты : доктор...»

«РУНОВСКИЙ Артур Владимирович ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ ФОРМ ДОСУДЕБНОГО ПРОИЗВОДСТВА ПО ДЕЛАМ ПУБЛИЧНОГО ОБВИНЕНИЯ 12.00.09 - уголовный процесс, криминалистика; оперативно-розыскная деятельность Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва - 2012 2 Работа выполнена в Московской академии экономики и права Научный руководитель : Зайцев Олег Александрович, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор юридических...»

«Тамир Самир Махмуд Абд Ал-Маджид Прогнозирование составов сплавов для обработки в полутвердом состоянии Специальность: 05.16.02- Металлургия черных, цветных и редких металлов Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург – 2003 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный политехнический университет. Научный руководитель : доктор...»

«Фи Хонг Тхинь ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ОСЕДАНИЯ ЗЕМНОЙ ПОВЕРХНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПОДЗЕМНЫХ ВОД НА ТЕРРИТОРИИ Г. ХАНОЙ (ВЬЕТНАМ) Специальность 25.00.08 – инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогических наук Томск 2014 Работа выполнена на кафедре гидрогеологии, инженерной геологии и гидрогеоэкологии Национального исследовательского Томского политехнического университета (ТПУ) Научный...»

«Травин Илья Валерьевич Исследование особенностей формирования профессионально значимых качеств учащихся в условиях модульного обучения Специальность 19.00.07 – Педагогическая психология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата психологических наук Кострома 2003 Работа выполнена на кафедре общей психологии Костромского государственного университета имени Н. А. Некрасова Научный доктор психологических наук, профессор руководитель: Фетискин Николай Петрович...»

«Юнин Игорь Юрьевич МОДУЛЬНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ МОБИЛЬНОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ПОРТАЛА ПРЕДПРИЯТИЯ С ЦЕЛЬ Ю ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРОИЗВОДСТВА Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (технические системы) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва, 2011 г. Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Московском государственном технологическом университете СТАНКИН. Научный руководитель...»

«АРАПБАЕВ Русланбек Нурмаматович АНАЛИЗ ЗАВИСИМОСТЕЙ ПО ДАННЫМ: ТЕСТЫ НА ЗАВИСИМОСТЬ И СТРАТЕГИИ ТЕСТИРОВАНИЯ 05.13.11 – математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в Институте систем информатики имени А. П. Ершова СО РАН Научные руководители: Евстигнеев Владимир Анатольевич, доктор физико-математических...»

«Левшуков Рустам Айгуфович ИСЛАМ В СОЦИОКУЛЬТУРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА: ИНТЕГРАЦИОННЫЕ И ДЕЗИНТЕГРАЦИОННЫЕ ФУНКЦИИ. Специальность 22.00.06 - социология культуры, духовной жизни (социологические наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Ростов-на-Дону 2003 Работа выполнена в Ростовском государственном педагогическом университета на кафедре регионоведения и этносоциологии Научный руководитель доктор...»

«Тахо-Годи Аркадий Зямович УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ СЛОЖНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ 05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Москва – 2013 Работа выполнена на кафедре Управление эколого-экономическими системами Российского университета дружбы народов и на кафедре Безопасность жизнедеятельности, механизация и автоматизация технологических процессов и производств Донского государственного аграрного...»

«Маюнова Ольга Ивановна СПЕЦИФИКА МАТЕРИАЛЬНО-ХУДОЖЕСТВЕННОЙ КУЛЬТУРЫ (ДЕКОРАТИВНО-ПРИКЛАДНЫХ ИСКУССТВ И ДИЗАЙНА) В ЭСТЕТИЗАЦИИ ПРЕДМЕТНОГО МИРА И ЧЕЛОВЕКА 24.00.01 - Теория и история культуры АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата философских наук Томск 2003 3 Работа выполнена в Томском государственном педагогическом университете Научный руководитель : доктор философских наук, профессор Сысоева Любовь Семеновна Официальные оппоненты : доктор философских...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.