На правах рукописи

АЛЕКСАНЯН

Михаил Генрихович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014 г.

2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук МАРЧЕНКО Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

КУЧЕРЕНКО Владимир Сергеевич – доктор медицинских наук, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель главного врача по хирургии;

ШМАТОВ Дмитрий Викторович – доктор медицинских наук, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по медицинской части (кардиохирургии).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»2014 года в «_» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: // www.vmeda.org / ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является распространенной патологией системы кровообращения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012). Развитие кардиологии и улучшение результатов лечения инфаркта миокарда (ИМ) неизбежно ведет к увеличению числа пациентов с осложненными формами ИБС. Результатом постинфарктного ремоделирования сердца может быть, в том числе, и ишемическая митральная недостаточность (ИМН). Это изначально заболевание левого желудочка (ЛЖ), а не самого митрального клапана (МК) (Wobbe Bouma et al., 2010), и его можно назвать «клапанным проявлением» патологии миокарда (Идов Э.М. и др., 2012).

Показания к тому или иному методу коррекции ИМН до настоящего времени четко не определены. Результаты коронарного шунтирования (КШ) c пластикой МК по некоторым данным лучше, чем результаты изолированной реваскуляризации миокарда при ИМН; однако в отдаленном периоде (5 лет) разницы в качестве жизни и выживаемости этих пациентов не выявлено (Diodato, M.D. et al., 2004; Mihaljevic T. et al., 2007). С другой стороны актуальной остается проблема прогрессирования митральной регургитации после реваскуляризации миокарда (Бузиашвили Ю.И. и др., 2013). Очевидно, что пациент с гемодинамически значимой митральной недостаточностью после КШ имеет более высокий риск ее хирургической коррекции, чем неоперированный больной. Таким образом, оценка значимости ИМН перед операцией крайне важна и делает актуальной выбранное направление настоящего исследования.

Результаты всего множества предложенных методов коррекции ИМН противоречивы и не позволяют составить ясного представления о показаниях и противопоказаниях к их применению. Противоречивость результатов этих методов определена гетерогенностью ИМН: она может быть следствием различных патофизиологических причинных механизмов. В развитие ИМН может вносить вклад изменение геометрии ЛЖ, замедление внутрилевожелудочкового проведения, диссинхрония, нарушение кровоснабжения и папиллярная дисфункция. В данном исследовании индивидуализирован подход к пациентам с ИМН, в зависимости от причинных механизмов ее возникновения.

Степень разработанности проблемы. До настоящего времени, не смотря на большое число исследований и публикаций по теме ИМН, существует множество вариантов ее коррекции (Wobbe Bouma et al., 2010), однако нет единой хирургической концепции лечения этих пациентов. В каких случаях имеется необходимость в выполнении дополнительной процедуры на МК одновременно с КШ при легкой или умеренной степени митральной регургитации? Исследование Lam B.K. и соавторов показывает, что если у пациента до операции была ИМН, то она сохраняется в 40-60% случаев после выполнения изолированного КШ (Lam B.K. et al., 2005). Это значит, что около половины пациентов с ИМН в отдаленном послеоперационном периоде могут иметь легочную гипертензию и сердечную недостаточность (Щеглова Ю.М. и др., 2011; Grigioni, F. et al., 2005). Высокий риск повторной кардиохирургической операции по поводу сформировавшейся после КШ выраженной митральной регургитации остается серьезной хирургической проблемой.

С другой стороны, по данным Mihaljevic T., при оценке отдаленных результатов сочетанных хирургических процедур и изолированного КШ разницы в функциональном статусе пациентов не выявлено (Mihaljevic T. et al., 2007). Традиционный подход при выраженной ИМН состоит в том, что выполнение операции КШ должно дополняться открытой коррекцией митральной недостаточности (Filsoufi F. et al., 2005). При этом риск выполнения сочетанного вмешательства выше: госпитальная летальность в этих случаях может достигать 17,4% (Magne, J. et al., 2009) по сравнению с 3при выполнении изолированного КШ (Aklog L. et al., 2001; Calafiore A.M. et al., 2004). Таким образом, вопрос о необходимости открытой коррекции ИМН при выполнении КШ остается дискутабельным. Считается, что коррекция легкой митральной регургитации не требуется, коррекция выраженной – в большинстве случаев имеет абсолютные показания. Более сложным и вместе с тем актуальным представляется вопрос выбора метода коррекции умеренной митральной регургитации. Ведь тот факт, что ИМН может сохраниться приблизительно в половине случаев после изолированного КШ (Lam B.K. et al., 2005), может быть трактован по-разному. У половины пациентов ИМН сохраняется после операции КШ, а у другой половины – митральная регургитация уменьшается или исчезает. Таким образом, хирургическая тактика в отношении умеренной митральной регургитации остается еще одной проблемой лечения ИМН.

Многочисленные современные публикации о реконструктивных вмешательствах на МК и новых альтернативных подходах при данной патологии демонстрируют огромное многообразие различных методов коррекции митральной регургитации. В данном исследовании индивидуализирован хирургический подход к пациентам, в зависимости от причинных механизмов возникновения ИМН.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с ишемической митральной недостаточностью путем совершенствования лечебно-диагностической тактики и определения наиболее адекватного варианта ее коррекции.

Задачи исследования.

1. Исследовать гистоструктуру папиллярных мышц митрального клапана для оценки возможности и субстрата для потенциальной реваскуляризации папиллярных мышц.

2. Изучить существующие тенденции лечения пациентов с ишемической митральной недостаточностью и результаты используемых методов коррекции этой патологии.

3. Изучить эхокардиографические особенности ишемической митральной недостаточности и механизмы нарушения функции митрального клапана у пациентов с данной патологией.

4. Выявить особенности поражения коронарного русла у пациентов с ишемической митральной недостаточностью и определить важные в формировании ремоделирования левого желудочка артериальные бассейны.

5. Оценить результаты реконструктивных вариантов коррекции ишемической митральной недостаточности, изолированного коронарного шунтирования, сердечной ресинхронизирующей терапии и выявить критерии выбора метода коррекции данной патологии.

Научная новизна исследования. Исследование гистологической картины папиллярных мышц МК при ИМН позволило впервые продемонстрировать, что реваскуляризация папиллярных мышц потенциально возможна у большинства пациентов, так как удельный объем кардиомиоцитов в основании папиллярных мышц в среднем составляет 79,3%.

продемонстрировано, что у пациентов с умеренной ИМН и неадаптивным ремоделированием ЛЖ целесообразно выполнение сочетанной операции КШ и пластики МК на опорном кольце. При умеренной ИМН без нарушения геометрии ЛЖ можно рассчитывать на разрешение митральной регургитации после изолированного КШ.

Определены критерии дифференцированного подхода при выполнении реконструктивных вмешательства на МК при ИМН. Он заключается в резекции вторичных хорд передней створки МК при ее избыточном натяжении в дополнении к рестриктивной митральной аннулопластике, и в имплантации 3Dформы опорного седловидного кольца у пациентов с избыточным натяжением задней створки МК.

Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена исследованию результатов хирургического лечения пациентов с ИМН, а также исследованию гистологической картины папиллярных мышц МК при данной патологии.

Усовершенствован комплексный диагностический подход, позволяющий определять механизмы несостоятельности МК при ИМН и оптимизировать существующие варианты его реконструкции. Изучен алгоритм диагностики патологии МК при ИМН, что позволило индивидуально устанавливать показания к хирургической коррекции этого порока. Показана значимость ультразвуковых методов исследования в оценке функции МК и миокарда ЛЖ, и на их основе установлены показания к выполнению операций.

Усовершенствован комплексный диагностический подход, позволяющий определять механизмы несостоятельности МК и оптимизировать существующие варианты его реконструкции. Изучен алгоритм диагностики патологии МК при ИМН, что позволило индивидуально устанавливать показания к хирургической коррекции этого порока.

Методология и методы исследования.

Данная работа представлена клиническим исследованием. При ее выполнении использовались общенаучные (сравнение, наблюдение, анализ, обобщение и др.) и частно-научные (клинический, инструментальный, лабораторный, статистический) методы. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

Первым этапом изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная проблеме хирургического лечения ИМН. Всего проанализировано 243 источника, из них отечественных – 65, зарубежных – 178. На втором этапе выполнено гистологическое исследование папиллярных мышц МК при ИМН.

Исследовано 32 гистологических препарата основания переднелатеральной и заднемедиальной папиллярных мышц МК при ИМН (22 гистологических препарата исследуемой группы) и без нее (10 препаратов контрольной группы).

При микроскопии препаратов определялась оценка различия распределения показателей морфометрии сосудов и удельного веса кардиомиоцитов в срезе.

Таким образом, определялись гистологические критерии возможности реваскуляризации папиллярных мышц МК при ИМН. На третьем этапе исследования были обследованы пациенты с ИМН и ИБС. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты различных методов хирургического лечения исследуемых пациентов.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Военномедицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ.

Клиническая характеристика пациентов, методов обследования и хирургического лечения. Всего обследовано 143 пациента оперированных в клинике (хирургии усовершенствования врачей) №1 имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2005 по 2010 год. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), фиброгастродуоденоскопию, лабораторный контроль, коронарографию. На основании обследования произведен анализ полученных результатов, выявлены особенности эхокардиографической картины и поражения коронарного русла при ИМН; пациентам были определены показания к различным операциям.

Первую группу составили 40 пациентов с ИМН, которым была выполнена сочетанная операция КШ и пластики МК. Вторую – 62 пациента с ИМН, которым была выполнена операция изолированного КШ без вмешательства на клапане. Третью – 41 пациент с ИБС без митральной регургитации, которым также выполнялась операция изолированного КШ.

Изучение до-, интра- и послеоперационного статуса третьей группы пациентов было необходимо для понимания клинико-эхокардиографических особенностей, особенностей поражения коронарного русла у пациентов с ИМН и пациентов с ИБС без митральной регургитации.

Распределение пациентов групп по возрасту производилось в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно данной классификации возраст до 44 лет считается молодым, от 45 до 59 – средним, от 60 до 74 – пожилым, от 75 до 89 – старческим, люди от 90 лет и старше считаются долгожителями. Средний возраст пациентов первой группы составил 63,6±9,4 (46 – 81) лет, во второй – 63,8±11,1 (42 – 85) лет, в третьей – 57,2±9,4 (40 – 73) лет. Распределение пациентов в группах в соответствии с возрастными категориями статистически значимо отличалось (=17,337; p=0,008): группа пациентов с ИБС без митральной регургитации (третья группа) представилась более молодой.

Во всех группах преобладали мужчины (95% в 1–й группе, 88% – во 2–й, 96% – в третьей): статистически значимых различий по полу не выявлено (=5,455; p=0,065). По количеству перенесенных ИМ в анамнезе группы также не имели различий (=4,040; p=0,400). Группы также не отличались (=1,249;

p=0,536) по встречаемости постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП).

По другим показателям: степень артериальной гипертензии, функциональный класс сердечной недостаточности, наличию сопутствующей патологии и атеросклероза других артериальных бассейнов также не было отмечено статистически значимых различий в группах.

Всем пациентам первой и второй группы выполняли КШ. В первой группе КШ дополнялась реконструктивной операцией на МК. Пластика МК всегда заключалась в рестриктивной митральной аннулопластике и дополнялась резекцией вторичных хорд (у 14 пациентов первой группы в случаях выраженного натяжения передней створки МК и ее деформации в виде «крыла чайки»). При значительном натяжении задней створки МК (9 пациентов первой группы) тип кольца для рестриктивной аннулопластики МК менялся на седловидное (3D-формы).

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБКП) применялся превентивно и устанавливался до операции. Критерии использования ВАБКП были следующие: гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и (или) эквивалент поражению ствола ЛКА и исходный дооперационный уровень фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее чем 40%.

Искусственное кровообращение (ИК) проводилось стандартно, по общепринятым методикам. Для защиты миокарда использовалась кровяная холодовая кардиоплегия в оригинальной модификации, принятой в первой клинике (хирургии усовершенствования врачей) (Хубулава Г.Г. и др., 2009, 2013).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера в стандартной конфигурации.

Использовался табличный редактор Microsoft Excel в составе пакета программ Microsoft Office 2010. Для статистического анализа использовались пакеты прикладных программ Statistica for Windows 8.0. При анализе данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных, оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка, оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по T-критерию Стьюдента, проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медикобиологических исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

Субстрат для реваскуляризации в папиллярных мышцах митрального клапана, представленный достаточным количеством кардиомиоцитов (в среднем 79,3% площади среза), и возможность реваскуляризации, представленная удовлетворительной пропускной способностью кровеносного русла, существуют при ишемической митральной недостаточности.

Наличие неадаптивного ремоделирования левого желудочка у пациентов с умеренной ишемической митральной регургитацией является показанием к ее коррекции.

недостаточностью без ремоделирования левого желудочка изолированное коронарное шунтирование эффективно в отношении митральной регургитации.

Применение комплексных методов защиты миокарда и внутриаортального баллонного контрпульсатора при ишемической митральной недостаточности определяет возможность выполнения сочетанной операции коронарного шунтирования и пластики митрального клапана.

Пациентам с ишемической митральной недостаточностью, у которых имеется увеличение комплекса QRS более 0,14 мс, полная блокада левой ножки пучка Гиса и внутрилевожелудочковая диссинхрония, рекомендована сердечная ресинхронизирующая терапия и стентирование коронарных артерий.

Степень достоверности результатов настоящего исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=143) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты исследования и рекомендации по совершенствованию диагностической и лечебной хирургической тактики у пациентов с ИМН внедрены в практику работы клиники (хирургии усовершенствания врачей) им.

П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, отделения сердечно-сосудистой хирургии Городской Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, отделения сердечно-сосудистой хирургии Республиканской больницы имени В.А. Баранова города Петрозаводска.

Основные материалы диссертации изложены в докладах на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, XV (2010 г.), XVI (2011 г.), XVII (2012 г.), XVIII (2013 г.), на XV Ежегодной весенней сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва, 2010 г.), на 60 Международном конгрессе европейского общество сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (г. Москва, 2012 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) и кафедра госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Личный вклад автора заключался в формировании темы исследования, плана ее работы. Цель и задачи исследования, основные положения также были сформулированы лично автором. Содержание работы разработано автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов настоящего исследования, в их обследовании на дооперационном и послеоперационном этапах, а также в отдаленном послеоперационном периоде.

Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам диссертационного исследования.

Публикации.

Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 16 печатных работах, в том числе 4 работы из списка печатных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинико-эхокардиографической характеристики, особенностей поражения коронарного русла пациентов с ишемической митральной недостаточностью, результатов гистологических исследований, результатов хирургического лечения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа изложена на 174 листах машинописи, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 25 таблиц. Список литературы представлен 243 источником, из которых 65 отечественных и иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эхокардиографические особенности пациентов с ишемической Для оценки эхокардиографических особенностей ИМН произведен сравнительный анализ эхокардиографических показателей у пациентов с ИМН (пациенты первой и второй групп) и пациентов с ИБС без митральной регургитации (пациенты третьей группы). Исследуемая группа (получена объединением первой и второй групп) состояла из 102 пациентов с ИМН, контрольная – из 41 пациента с ИБС без митральной регургитации (третья группа).

Ремоделирование ЛЖ у пациентов с ИБС может быть адаптивным и неадаптивным. Данные типы ремоделирования отражают сферичность ЛЖ и его гипертрофию. Статистически чаще в исследуемой группе встречались пациенты с измененной геометрией ЛЖ. Лишь у 13 (12,7%) пациентов при ИМН была неизмененная геометрия ЛЖ. Тогда как в контрольной группе неизмененная геометрия ЛЖ встречалась чаще (=4,281 p=0,039): у 32 (78,0%) пациентов. Сам факт наличия ИМН в 87,3% случаев говорит об измененной геометрии ЛЖ, то есть о той или иной форме ремоделирования ЛЖ.

Другой морфологической сущностью ремоделирования ЛЖ является увеличение камер сердца. Очевидно, что прогрессирование ИМН ведет к дилатации левых камер сердца. Поперечный размер левого предсердия (ЛП) и