На правах рукописи

Данилова Елена Георгиевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ

СИНДАКТИЛИЯМИ КИСТИ

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007 год

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении Высшего профессионального образования Башкирском Государственном медицинском Университете Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Еникеев Рафаэль Исхакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухаметов Фарит Фагимович кандидат медицинских наук, Шишков Алексей Олегович

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение Центральный научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росздрава

Защита состоится “” 2007 года в на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Башкирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” ( 450000, Уфа, ул. Ленина 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО “Башкирский Государственный медицинский университет” Росздрава.

Автореферат разослан “_”_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.Р.Рахматуллина

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патология верхней конечности - одна из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии. Много работ посвящено травматическим дефектам тканей верхней конечности ( Миланов Н.О. и соавт., 1998; Золотов А.С., 1999; Афанасьев Л.М., 2000; Микусев И.В. и соавт., 2003; Неттов Г.Г., 2003; Богов А.А. и соавт., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2004; Мигулева И.Ю., 2004; Пшениснов К.П. и соавт., 2005, 2006 ;

Голубев В.Г. и соавт., 2003, 2005; Белоусов А.Е. и соавт., 1998, 2005, 2006).

Достаточно внимания уделяется врожденным дефектам верхней конечности ( Тяжелков А.П., 1998; Алпатов В.Н., 2002; Голяна C.И. и соавт.,2005;

Шведовченко И.В. и соавт., 1998; 2005; 2006).

Однако, проблема лечения врожденных пороков кисти далека от решения, несмотря на достижения. До сих пор нет единого мнения об оптимальных сроках (возрастных границах) хирургического лечения пороков ( Алпатов В.Н., 2002; Horii et al., 2001), не определены наиболее эффективные способы лечения ( Шведовченко И.В. и Голяна С.И.,1998; Шведовченко И.В., 2006;

Агранович О.Е., 2006). Высок процент неудовлетворительных результатов оперативного лечения патологии кисти (возникновение вторичных послеоперационных деформаций и контрактур) (Шведовченко И.В., 2006).

Недостаточно внимания уделяется реабилитации оперированных детей с пороками верхней конечности (Павлова С.П., 2003).

По данным литературы частота встречаемости врожденной патологии кисти составляет от 0,1 до 1,94 на 1000 новорожденных и с каждым годом она увеличивается в два раза (Тяжелков А.П., 1990; 1998). Одновременно увеличивается удельный вес тяжелых комбинированных пороков кисти с до 64 % (Андрианов В.Л., Садофьева В.И., 1990). Оперативные методы лечения врожденных пороков кисти широко используются в большинстве клиник детской ортопедии (Сосненко О.Н., 2002; Кузничихин В.П., 2004;

Шведовченко И.В., 2006), но работ посвященных послеоперационному восстановлению функции кисти недостаточно. Нет полной концепции послеоперационного ведения детей с синдактилиями кисти. Дети выписываются из стационара на этапе незавершенной реабилитации и, спустя некоторое время, часть из них возвращается на повторное оперативное исправление возникших осложнений.

В последние десятилетия значительно расширились возможности использования различных методов функционального лечения синдактилии в период ранней реабилитации (ранний послеоперационный период) – лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия и другие методы лечения. Однако, публикаций, посвященных оценке эффективности функционального воздействия на кисть, после реконструктивной операции при синдактилии, нам не встретилось.

Таким образом, не достаточная общая теоретическая и физиологическая база послеоперационного восстановления функции кисти, отсутствие комплексного подхода с использованием лечебной физкультуры, физиотерапии, дифференцированного применения функциональных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при данной патологии опорно-двигательного аппарата не может положительно сказаться на качестве проводимого лечения. Это ведет к 5% осложнений оперативного лечения синдактилий кисти (Алпатов В.Н., 2002). Очевидно, что лечебные методы вызывающие даже 5% осложнений, никак не могут считаться абсолютно безопасными ( цитировано по Еремушкину М.А., 2006).

В связи с этим, оптимизация техники и описание современной методологии применения оперативных и функциональных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при врожденных синдактилиях кисти является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с врожденными синдактилиями кисти, разработать новые реабилитационные мероприятия, внести некоторые изменения в вопросы диспансеризации данного контингента детей с целью повышения социальной адаптации среди сверстников.

ЗАДАЧИ

1. Провести анализ осложнений и отдаленных результатов комплексного лечения детей с врожденными синдактилиями кисти;

2. Разработать и внедрить в практику оригинальное устройство, позволяющее предотвращать и устранять вторичные контрактуры кисти, возникающие в послеоперационном периоде лечения у детей с синдактилиями кисти;

3. Разработать алгоритм приемов лечебного воздействия на кисть, оперированную по поводу синдактилии 4. Провести анализ распространенности врожденной патологии кисти по Республике Башкортостан;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Создано и внедрено в практику оригинальное устройство для профилактики и лечения детей с контрактурами пальцев кисти, возникающих в послеоперационном периоде после реконструкции кисти у детей с врожденными синдактилиями (патент № 55589 от 2006 года).

Унифицирован и разработан алгоритм лечебных манипуляций, определяющий их место в рамках комплекса реабилитационных мероприятий при врожденных синдактилиях кисти.

Определены объективные критерии дозирования функционального воздействия в зависимости от его механических и пространственновременных характеристик.

Предложен системный дифференцированный подход к использованию различных методов лечебного воздействия применяемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов с синдактилиями кисти.

Впервые проведен анализ регионарной распространенности врожденной патологии кисти по Республике Башкортостан.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В результате проведенной работы разработано и внедрено в лечебную практику оригинальное устройство для профилактики и лечения контрактур кисти у детей после оперативного лечения врожденных синдактилий.

2. Предложен способ детального описания методики функционального лечебного воздействия, способный строго регламентировать дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.

3. Определены районы республики Башкортостан, в которых выявлен высокий процент детей страдающих синдактилиями, которые требуют повышенного внимания и усиление комплексной квалифицированной ортопедо-травматологической помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ранняя функциональная нагрузка на кисть, оперированную по поводу синдактилии, ведет к раннему восстановлению функции кисти и улучшению результата оперативного лечения.

2. Диспансеризация детей с врожденными пороками кисти и картирование регионов с высокой частотой встречаемости пороков даст возможность проведения своевременного оперативного лечения в оптимальные сроки и улучшит его результат.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику городского ортопедотравматологического центра, отделения детской ортопедии при детской городской клинической больницы № 17 г.Уфы;

Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и травматологии с курсом нейрохирургии и ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Результаты проведенного исследования, основные положения предложенной теоретической концепции применения функциональных методов лечения врожденной синдактилии кисти в послеоперационном периоде обсуждались на ряде научных форумов: заседания ассоциации травматологов -ортопедов и протезистов РБ, 2004 -2006г.г;

семинар «Современные принципы реабилитации в травматологии и ортопедии», 2006, г.Уфа

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получен патент РФ на полезную модель № 55589 от 2006 года.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 114 страницах. Содержит 2 схемы, 20 таблиц, 44 рисунка. В списке литературы приведены 109 отечественных и 23 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование основано на разностороннем комплексном изучении данных относящихся к лечению 101 пациента в возрасте от рождения до лет страдающих врожденной патологией кисти. В клинический материал работы вошли больные, которые наблюдались и лечились в период с 1998 по 2005 гг. в детском ортопедическом отделении ГКБ № 17 г. Уфы и в городском амбулаторном ортопедическом центре при ГКБ № 17 г. Уфы Анализ распространенности врожденной патологии кисти по Республике Башкортостан в период с 1998- 2003 г.г. представлен в таблице 1. и схематической карте Республики ( Рис.1).

Таблица 1. Частота встречаемости пороков кисти по РБ в % (1998 – годы) Район (крупный город,центр) Частота пороков кисти в ‰ Рис. 1. Схематическая карта Республики. Распространенность врожденной патологии кисти по РБ 1998 – 2003 годы.

Таб. 2. Распределение больных по возрасту больных и по форме патологии сгибательная контрактура лия кисти кие перетяжки ный гигантизм патологии Проводилось обследование пациентов с различными формами патологии кисти.Из всех больных была выделена категория детей, страдающая синдактилиями кисти (43 человека).Большинство больных с синдактилиями приходилось на возраст 2-5 лет (20 человек, что составляет 19,8%), мальчики преобладали ( 72%) (Рис.2).

Рис.2 Распределение больных по полу.

абсолютное число больных Рис 3. Структура заболеваемости кисти по РБ 1998-2003г.г.

Таб. 3. Распределение больных по форме синдактилии Форма синдактилии Абсолютное количество Количество больных Перед оперативным лечением всем больным было проведено комплексное обследование. Определяли группу крови и резус-фактор, общий анализ крови с исследованием свертываемой системы крови (фибриноген, протромбиновый индекс), биохимический анализ крови, сахар крови. Обследовали на ВИЧинфекцию, HbsAg и реакцию Вассермана. Для исследования функции сердечно-сосудистой системы проводили электрокардиографию. При необходимости исследовали функцию дыхания (спирография). Для исследования объема движений в суставах пальцев и кисти проводилась ангулометрия. Базисное обследование также включало в себя проведение рентгенографии, реовазографии кистей, капилляроскопии, динамометрии кисти. Все полученные данные вносились в карту обследования больного.

Оперативное лечение проводилось методом кожной пластики скользящими встречными треугольными лоскутами в комбинации со свободной пластикой дефектов. У двоих больных с костной формой синдактилии проводилась остеотомия с дальнейшей кожной пластикой встречными треугольными лоскутами.

После оперативного лечения проводилось восстановительное лечение.

Основными нарушениями стато-кинематических характеристик у больных с синдактилиями являются: ограничение амплитуды движений, снижение мышечной силы. В соответствии с этим программы реабилитационных мероприятий направлены на коррекцию выявленных функциональных нарушений. Это устранение боли, нормализация трофики, восстановление амплитуды движений, восстановление мышечной силы, профилактика рубцовых контрактур.

Дети с синдактилиями были разделены на две группы:

1 группа – основная (15 человек), которым был проведен полный комплекс восстановительного лечения, согласно высказанной теоретической концепции, была проведена ранняя функциональная нагрузка, применено устройство для профилактики и лечения контрактур кисти ( патент № 55589) 2 группа – контрольная (28 человек), которым проводилась стандартная программа реабилитации, принятая в отделении детской ортопедии ГКБ № 17.

Алгоритм лечебного процесса можно разделить на 3 этапа:

I. решение о манипуляции II. выбор методики проведения вмешательства, в зависимости от поставленной цели и задач;

III.технологический выбор манипуляций, в соответствии с избранной методикой.

Ранее были предложены приспособления для разработки движений в кисти (Малыгин Г.Д., Криворот С.Я., Жидяев Н.А., 1998; Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., 2004) данные устройства применялись и в детской практике, но были достаточно трудными в обращении (Рис.3)..

Задачей было разработать устройство, простое в сборке как в условиях стационара и (или амбулатория), так и в домашних условиях для личного пользования, простое в обращении и не требующее специальных навыков.

Нам удалось создать такое устройство, модифицировать его из тонометра и дополнить воздушной камерой (воздушный шарик) и переходником (назальная насадка от небулайзера). На Рис4. изображено предлагаемое нами устройство.

Рис.4. Устройства для разработки движений в суставах пальцев кисти.

Рис. 5. Устройство для профилактики и лечения контрактур кисти у детей, прооперированных по поводу синдактилий кисти: манометр - 1, пневмокамера (воздушный шарик) - 2, пневмонагнетатель (резиновый баллон) - 3, пластмассовый переходник - 4, эластичный сетчатый трубчатый фиксирующий бинт - 5.

Устройство служит для разработки контрактур пальцев кисти, возникших после оперативного лечения детей с синдактилиями кисти.

Любая методика использования функциональных методов лечения включает воздействие на 2-х уровнях – процедура, курс; Однако вне зависимости от составных частей функционального воздействия, основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: темп, ритм, время, область (площадь).

Показатель интенсивности (ПИ) функционального воздействия может быть ориентировочно рассчитан в условных единицах в зависимости от выше перечисленных характеристик и записан в следующей математической формуле:

где ПИ – показатель интенсивности;

F – сила функционального воздействия;

y – темп функционального воздействия;

К– ритм функционального воздействия;

t – время функционального воздействия;

S – область (площадь) функционального воздействия;

М – составная часть функционального воздействия ( процедура, курс).

При оформлении назначения любого функционального лечебного воздействия рационально более детально описывать методику воздействия с использованием выше перечисленных характеристик, выражая их в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.

Курс лечебной гимнастики на аппарате составлял 10-15 дней. Количество процедур в сутки достигало до 5-7 раз. Количество раз наполнения воздушной камеры воздухом за процедуру достигало 20-30. Объем подачи воздуха в камеру составлял от 20 до 70 мм. рт. ст. Длительность процедуры составляла от 5 минут и до 20-30 минут. Плотность нагрузки составляла 60%.

В конце первой недели после оперативного лечения, на кисть назначали электрофорез и ультрафонофорез с препаратами, усиливающими регенерацию тканей и улучшающими их трофические свойства : 3% иодистый калий, 5% эуфиллин, трилон Б, гидрокортизоновая мазь, лидаза, солкосерил-гель. Физиотерапевтическое лечение совмещали с процедурами лечебной гимнастики (ручная гимнастика и гимнастика на устройстве). Для нормализации тонуса мышц кисти, после снятия швов, назначали процедуры ручного щадящего массажа на кисть и предплечье (в количестве 10 сеансов).

Алгоритм восстановительного лечения можно описать в краткой последовательности, в табличной форме (таб. 4). Согласно алгоритму, все манипуляции осуществляются последовательно в каждой из лечебных групп.

Таблица.4 Алгоритм послеоперационного лечения детей с синдактилиями кисти.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первые сутки Гипсовая шина на кисть; местно холод; возвышенное после операции положение кисти; обезболивающая терапия Вторые сутки Перевязка; обезболивающая терапия; магнитотерапия.

Третьи сутки Основная группа: Контрольная группа:

после операции перевязка; снятие гипсовой перевязка; магнитотерапия.

Четвертые – Основная группа: Контрольная группа:

шестые сутки перевязка; снятие гипсовой перевязка;магнитотерапия.

после операции шины;

Седьмые сутки Основная группа: Контрольная группа:

после операции перевязка;снятие гипсовой перевязка;магнитотерапия;

Десятые сутки Основная группа: Контрольная группа:

после операции перевязка; снятие швов; перевязка; магнитотерапия;

магнитотерапия; лечебная пассивная ручная щадящая Двенадцатые – Основная группа: Контрольная группа:

пятнадцатые лечебная гимнастика на перевязка; снятие гипсовой сутки после устройстве; электрофорез и шины; снятие швов;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты оценивались по группам исследования с помощью ангулометрии, реовазографии, капилляроскопии и других диагностических мероприятий. С помощью тонусометрии определялась мышечная сила кисти до лечения, в процессе лечения и после. С помощью ангулометрии определяли объем движения в суставах пальцев.

Оценивались сенсорные показатели кисти, проводились тепловые и холодовые пробы, оценивался порог чувствительности к болевым манипуляциям. Достоверно увеличивался объем движения в суставах пальцев. В среднем за курс (№ 15 процедур) достигалось увеличение объема движений на 25-30°, при этом активное сгибание пальцев отставало от пассивного на 10° (таб.5,6).

Таблица 5. Восстановление амплитуды движений в суставах пальцев кисти у детей основной группы после реконструктивной операции и первого курса реабилитации Таблица 6. Амплитуда восстановления движения в суставах пальцев кисти у детей контрольной группы после реконструктивной операции и первого курса реабилитации Амплитуда движения Число больных, Число больных, При вычислении коэффициента достоверности при сравнении амплитуды движения в обеих группах выявлено наличие достоверной разницы между