На правах рукописи

ТУРСУМЕТОВ Давлат Сайтмуратович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТАДИРОВАНИЯ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО КРИТЕРИЮ N EX VIVO

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Махмуд Вилевич, доктор медицинских наук Исмагилов Артур Халитович

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » декабря 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан « » ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы по-прежнему является социально значимой, актуальной проблемой онкологии. Заболеваемость раком молочной железы имеет тенденцию к росту. Несмотря на совершенствование методов диагностики рака молочной железы, остается высоким процент запущенных форм рака молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Опухоли молочной железы относятся к группам новообразований с высоким риском метастазирования.

Лечебные программы рака молочной железы включают несколько методов: хирургический, химиотерапевтический, лучевой, гормональный – и их комбинации. Тактика лечения во многом определяется степенью распространения данной опухоли за пределы молочной железы и в определенные региональные зоны (Ганцев Ш.Х., 2010). Наиболее типичной зоной для рака молочной железы является регион подмышечной области, куда метастазируют, как правило, латеральные формы локализации опухоли (Hirakawa S., Kodama Sh., Kunstfeld R. et al., 2005).

Современные методы исследования не всегда позволяют адекватно оценить степень метастатического распространения опухоли (Галеев М.Г., Ишмуратова Р.Ш. и соавт., 2010), в связи, с чем дооперационное, интраоперационное и послеоперационное верифицирование и стадирование рака молочной железы представляются важной научно-практической задачей. В настоящее время уровень организации онкологической помощи больным с заболеванием молочной железы определяется качеством верификации по критерию N.

В высокоразвитых странах с высоким уровнем оказания помощи онкологическим больным критериями адекватного стадирования рака молочной железы по лимфатическим узлам является максимальное, стопроцентное количество этих анатомических образований. Для России наличие 10–15 лимфатических узлов считается достаточным для определения стадии, но по сегодняшним оценкам этого количества недостаточно. В настоящее время в клиническую практику глубоко внедряются современные методы диссекции, которые проводятся во время операции для выделения лимфатических узлов и опухолей и в послеоперационном периоде (Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Демерчян Е.А., 1998; Юшкин А.С., Майстренко Н.А., 2003). Касаясь послеоперационного периода лимфатической диссекции, мы отмечаем, что именно этот метод применяется не во всех лечебных учреждениях. Хотя в настоящее время имеется возможность для проведения более реальной и адекватной лимфатической диссекции. На наш взгляд, больные, которые оперировались по поводу рака, в том числе и по поводу рака молочной железы, должны проходить тщательное дооперационное и интраоперационное исследования. Необходимо подчеркнуть, что послеоперационное исследование включает исследование не только путей лимфатического оттока но и состояния лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров, лимфореологии и других очень важных показателей. Эти компоненты служат фактором прогноза течения заболевания и относятся к группе состояний, которые позволяют планировать долгосрочное лечение этой категории больных. Резюмируя, можно сказать, что верификация по критерию N имеет большое значение с точки зрения прогнозирования и определения тактики лечения. При наличии адекватной тактики лечения рака молочной железы можно достичь снижения смертности, улучшения качества жизни этих пациентов, и более активно выполнять органосохраняющие операции.

Этим важным вопросам и посвящено данное исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты стадирования рака молочной железы по критерию N ех vivo на основе использования современных ультразвуковых технологий.

Задачи исследования:

Ретроспективно оценить влияние рутинного послеоперационного стадирования рака молочной железы (IIБ и IIIБ стадий) по критерию N на тактику лечения и выживаемость больных.

Проанализировать возможности рутинных технологий послеоперационного стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo.

Разработать метод стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции. Внедрить его в клиническую практику и оценить эффективность по данным 3- летних отдаленных результатов.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка влияния стадирования рака молочной железы (РМЖ) по критерию N, которая определяет тактику лечения и отдаленные результаты.

Впервые проведена критическая оценка возможности рутинного метода выделения лимфатических узлов ех vivo на макропрепаратах молочной железы с подкожной клетчаткой подмышечной области. Показана недостаточная информативность рутинного метода выделения лимфатических узлов, так как при этом выпадают из поля зрения пораженные метастазами лимфатические узлы. Таким образом происходит занижение стадии и степени распространенности рака.

Впервые в мировой практике разработан метод стадирования РМЖ по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции при помощи аппарата «LySonix 3000® с PulseSelect™», который позволяет выделить все лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Регионарные зоны метастазирования, в том числе при РМЖ. Выделение всех лимфатических узлов позволяет как количественно, так и качественно оценить состояние лимфатического аппарата и адекватно сформировать стадию заболевания. Внедрение метода сонолиподеструкции при стадировании РМЖ по критерию N ех vivo является перспективным с точки зрения высоких технологий, позволяющих улучшить результаты лечения РМЖ.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что научная новизна исследования заключается в следующем:

1) в оценке недостатков известных методов верификации;

2) в оценке важности стадирования по критерию N;

3) в разработке и внедрение нового метода выделения стромы регионарной зоны метастазирования, включающей сосуды, нервы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Практическая значимость работы. Данное исследование имеет практическую направленность, так как посвящено вопросам совершенствования диагностики РМЖ по состоянию лимфатического аппарата регионарных зон метастазирования. Данный метод позволяет менее травматично, более адекватно и более информативно определять состояние регионарного лимфатического аппарата с точки зрения стадирования и прогнозирования исходов заболевания.

Совершенствование прогноза определяет тактику лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности больных от РМЖ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы, учебном процессе кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние стадирования РМЖ по критерию N на тактику лечения и отдаленные результаты у больных IIб и IIIб стадий.

2. Достоинства и недостатки рутинного метода выделения лимфатических узлов ех vivo на макропрепаратах молочной железы с клетчаткой подмышечной области с использованием механических и химических методов.

3. Возможности сонолиподеструкции для стадирования РМЖ по критерию N у больных IIб и IIIб стадий. При использовании рутинных технологий стадирования по критерию N имеет место гиподиагностика за счет уменьшения числа лимфатических узлов, подлежащих морфологическому исследованию.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ученом Совете лечебного факультета ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2009), заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ (Уфа, 2011), заседании XV научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан (Уфа, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК – 5.

Личный вклад автора. Автором лично выполнены клинические исследования, обработка первичной документации, оценка результатов стадирования рака, анализ отдаленных результатов. Ряд исследований выполнены совместно с к.м.н. Р.Ш. Ишмуратовой, к. м. н. В.Ю. Фроловой, А.В. Султанбаевым.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 – «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 199 наименований (103 отечественных и 96 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 29 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009–2011 гг. Реализация цели и задач осуществлялась в отделениях онкомаммологии, патоморфологии, поликлинике, операционном блоке, архиве Башкирского клинического онкологического диспансера. Также использовались данные канцеррегистра клиники. Работа частично финансирована за счет гранта Академии наук Республики Башкортостан (грант № 19/12-М от 30 мая 2011 г.).

Дизайн исследования: проспективное исследование с историческим контролем.

Критерии включения в группу контроля:

1. Рак молочной железы IIб и IIIб стадий с латеральным расположением опухоли с метастазами только в подмышечные лимфатические узлы с использованием механической диссекции (200 женщин).

2. Отсутствие отдаленных метастазов и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Критерии исключения:

1. Медиальное расположение опухоли молочной железы IIб и IIIб стадий.

2. Метастазы в другие группы лимфатических узлов.

3. Синхронный рак.

4. Отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в основную группу:

1. Рак молочной железы IIб и IIIб стадий латеральным расположением опухоли с метастазами в подмышечные лимфатические узлы с использованием сонолиподеструкции (80 женщин).

2. Отсутствие отдаленных метастазов рака молочной железы.

Критерии исключения:

2. Медиальное расположение опухоли молочной железы IIб и IIIб стадий.

3. Метастазы в другие группы лимфатических узлов.

4. Синхронный рак.

5. Отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Статистический анализ данных производился с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel 2002 корпорации Microsoft, 1985–2002 гг., серийный номер 54185-640-0000025-17443 и пакета прикладных программ STATISTICA6 фирмы StatSoft Inc. (2001) STATISTICA. Для решения поставленных задач использованы сравнения пропорций – точный тест Фишера, для сравнения категориальных переменных в двух группах – непараметрический критерий Манна-Уитни и для сравнения количественных переменных, соответствующих нормальному распределению, критерий Стьюдента.

Построение кривых выживаемости выполнялось методом КапланаМейера, для сравнения кривых выживаемости применялся лог-ранговый критерий, а для расчета коэффициентов риска – Кокс-регрессионный анализ.

Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни, амбулаторные карты, гистологические микропрепараты удаленной молочной железы и жировой ткани с лимфатическим аппаратом аксиллярной области у 200 женщин, больных раком молочной железы, лечившихся в Башкирском клиническом онкологическом диспансере в 2004 году. Исходя из стадий эти больные были разделены на две группы по 100 человек – больные IIб и IIIб стадий.

В первой группе средний возраст пациенток составил 50,2±2,6 года (от 31 до 76 лет). Почти две трети больных (64%) находились в возрастной группе старше 50 лет. Чаще всего в этой группе опухоль локализовалась в правой молочной железе (65%), с преимущественной топикой в верхненаружном квадранте (72%). Основной гистологический вариант опухоли был представлен инфильтрирующей аденокарциномой (67%). По степени злокачественности первичные опухоли молочной железы характеризовались: низкая степень у 21% больных, средняя степень у 49% и высокая степень у 30 % больных.

Во второй группе средний возраст пациенток составил 55,6±3,1 года (от 25 до 80 лет). Старше 50 лет было 77 % больных. Чаще всего в этой группе опухоль локализовалась в правой молочной железе (62%), с преимущественной топикой в верхненаружном квадранте (69%). Основной гистологический вариант опухоли в этой группе был представлен также инфильтрирующей аденокарциномой (64%). По степени злокачественности эти опухоли характеризовались: низкая степень у 18% больных, средняя степень у 62% и высокая степень у 20% больных.

Хирургические вмешательства у пациенток обеих групп носили органоуносящий характер и сопровождались аксиллярной лимфатической диссекцией.

При этом среднее число лимфатических узлов, выделенных из клетчатки аксиллярной области у больных первой группы, составило 8,18±0,91. Из них метастазы обнаружены в 3,5±0,4 лимфатических узлах. Максимальное число выделенных рутинным методом лимфатических узлов составило 15, а минимальное – 3. При этом максимальное число лимфатических узлов с метастазами составило 7, минимальное – 0.

При рассмотрении особенностей выделения лимфатических узлов из клетчатки подмышечной области и метастатического их поражения у больных раком молочной железы второй группы установлено следующее: в среднем было выделено 9,0±0,5 лимфатического узла. Из них метастазы были обнаружены в среднем в 6,8±0,8 лимфатического узла. Максимальное число выделенных лимфатических узлов достигало 16, а минимальное – 2. После гистологического исследования метастазы были обнаружены максимально в 16 узлах, минимальное число – 0.

В первой группе больных раком молочной железы химиотерапия была проведена 69 % больных, лучевая – 15 %. Во второй группе химиотерапия проведена 65 %, а лучевая терапия – 5% больных.

Протокол наблюдения за больными раком молочной железы включал физикальное обследование, рентгенологические исследования органов грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета, лабораторные исследования крови, мочи и др.

Контрольные обследования (специальные – по показаниям) проводились каждые 3 месяца в течение первого года и один раз в полгода в последующие сроки.

Средний срок наблюдения в первой группе составил 60±3 месяца. Ко времени завершения исследования (01.01.2010 г.) 23 (23%) больных умерло, 77 (77%) пациенток живы и продолжают наблюдаться (рис. 1). Трех- и пятилетняя выживаемость составила 86 и 79% соответственно, а медиана времени жизни оказалась равной 71,1±1,2 месяца.

У большинства пациенток первой группы – у 18 причиной смерти стало прогрессирование основного заболевания, у 2 – сопутствующие заболевания сердца и сосудов, у 3 – причина смерти нам не известна.

Средний срок наблюдения во второй группе составил 60±3 месяца. Ко времени завершения исследования (01.01.2010 г.) 54 (54%) больных умерло, 46 (46%) пациенток живы и продолжают наблюдаться (рис. 2). Трех- и пятилетняя выживаемость составила 64 и 52% соответственно, а медиана времени жизни оказалась равной 61,1±0,8 месяца.

Рис. 1. Показатели выживаемости в контрольной группе больных раком Рис. 2. Показатели выживаемости в контрольной группе больных раком У большинства пациенток второй группы – у 35 причиной смерти стало прогрессирование основного заболевания, у 14 – сопутствующие заболевания сердца и сосудов, у 5 – причина смерти неизвестна.

В результате моновариантного анализа нами установлено, что выживаемость больных зависела от возраста, степени распространенности опухоли, ее морфологического варианта и степени злокачественности. Кроме того, продолжительность жизни зависела от полноты циторедукции и объективности послеоперационного стадирования рака по критерию N.

К рутинным технологиям выделения лимфатических узлов в макропрепарате жировой клетчатки подмышечной области после мастэктомии с лимфатической диссекцией мы относим две технологии:

1) механическая, с помощью ножниц и скальпеля;

2) химическая, с помощью химических реагентов, растворяющих жир.

Операция мастэкстомия в большинстве случаев сопровождается удалением жировой клетчатки подмышечной области (лимфатическая диссекция) с лимфатическим аппаратом, располагающийся в ней. Такая технология нами обозначена как «слепая» лимфатическая диссекция, так как при этом удаляются без дифференцировки все анатомические образования, которые локализуются в толще жира, лимфатические узлы и сосуды, нервы, артериальные и венозные сосуды, соединительно-тканные тяжы. Для дальнейшего диагностического процесса, связанного с детальным изучением состояния лимфатического аппарата, оперирующий хирург или патоморфолог с помощью ножниц иссекают пальпируемые лимфатические узлы. Критериями качества забора материала является количество лимфатических узлов и обязательное присутствие «сигнального» лимфатического узла. На основании анализа случаев лечения 200 больных раком молочной железы, у которых использовалась механическая технология лимфатической диссекции на препарате жировой ткани подмышечной области ex vivo, получено, что при IIб стадии удалось выделить в среднем 8, лимфатического узла, а при IIIб стадии – в среднем 9,0. Практически во всех случаях удавалось обнаружить сторожевой лимфатический узел. Минимальный размер лимфатического узла для успешной послеоперационной механической диссекции ex vivo составил около 0,7 см. Причем успех этих манипуляций во многом зависит от плотности узлов, от объема иссеченной жировой ткани, от характера предоперационного лечения. После химиотерапии и особенно после лучевой терапии эти манипуляции предельно затруднены. Механическая лимфатическая диссекция с раздельным иссечением лимфатических узлов не позволяет смоделировать лимфатическую карту аксиллярной области у конкретной больной и не дает гарантии на адекватное стадирование рака молочной железы по критерию N, так как на детальное исследование иссекается только 1/ узлов, расположенных в этой области.

Апробация метода химического липолиза при раке молочной железы мы провели на 10 препаратах жировой ткани подмышечной области у больных IIIб стадии. Для липолиза нами использовался гексан. Гексан – предельный неразветвленный углеводород; бесцветная, прозрачная, подвижная, легковоспламеняющаяся жидкость со слабым запахом. Показатель преломления п20D 1,37506.

Ввиду низкого октанового числа (25) гексан является нежелательной составной частью синтетического бензина. Брутто-формула (система Хилла) – C6H14.

Молекулярная масса (в а. е. м.) – 86,18. Температура плавления (в °C) – 95,34.

Температура кипения неогексан 68,742°C. Температура вспышки –200°C.

Температура самовоспламенения –234°C. Плотность – 0,65937 (20°C, г/см3).

Скорость звука в веществе (в м/с) – 199.6 (134°C, состояние среды – газ). Химические свойства гексана типичны для предельных углеводородов – он достаточно инертен, но в определенных условиях вступает в реакции окисления, галогенирования, нитрования, сульфохлорирования. В условиях риформинга гексан изомеризуется в изогексаны и дегидрируется до бензола.

Общая масса жировой ткани у этих больных колебалась от 120 до 160 г.

Средняя масса составила 145,1±23,9 г. Препараты помещались в раствор гексана на 24, 48, 72 часа. Максимальное время пребывание препарата в растворе гексана составило 30 дней. В табл. 1 представлены сведения об изменении массы жировой ткани, ее плотности в зависимости от экспозиции и полученного искомого результата.

Таким образом, полученные нами данным свидетельствуют, что гексан в заданной концентрации не продемонстрировал желаемый эффект – обнажения лимфатического аппарата, других анатомических образований в клетчатке подмышечной области за счет липолиза. Эффект уплотнения жира, который связан с временем пребывания жировой ткани в химической среде, негативно влияет на лимфатические узлы – снижается ценность предполагаемого исследования.

Масса жировой ткани и ее плотность в зависимости от экспозиции Показатель Контроль Масса жира, г 145,1±23,9 147,1±12,3 147,3±14,1 147,2±14,9 150,1±10, Плотность жира (+++) Представляется, что способ химического липолиза больше годится для получения анатомических учебных препаратов, нежели материалов для изучения особенностей метастатического поражения лимфатических узлов при раке.

Известные и широкоприменяемые методы стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo (механические) не позволяют выделить все зональные лимфатические узлы, которые удаляются при операции мастэктомия.

В связи с этим не все узлы подвергаются гистологическому исследованию, неадекватно исследуются лимфатические сосуды, вены, нервы. Учитывая это, нами предпринят поиск возможных технологий, которые могут без ущерба лимфатическому аппарату удалять только жир и обнажать зональный фрагмент лимфатической системы, нервы, вены, артерии, сохраняя архитектонику лимфатической карты аксиллярной области. В настоящее время таким требованиям соответствуют ультразвуковые методы жировой деструкции.

Апробации подверглись три типа аппаратов для деструкции жира:

Ультразвуковой диссектор/аспиратор Sonoca (ФРГ), единственный в мире аппарат с тремя рабочими резонансными частотами: 25 и 35 кГц для традиционной ультразвуковой диссекции, а также 55кГц для использования ультразвуковых ножниц. Во время селективной диссекции паренхиматозной и жировой ткани одновременно происходят дезинтеграция, ирригация и отсос разрушенной ткани. Коллагеновые структуры, нервы и сосудистые пучки остаются неповрежденными.

Аппарат «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в ЕЕС № 0068/ETI-DM/057-99. Частота, с которой работает керамический пьезоэлектрический преобразователь данного прибора, несколько ниже 20 КГц ( циклов в секунду). Применяется ультразвуковой генератор с напряжением в 99 В. При стандартной методике используется от 60 до 70% этого напряжения.

С помощью ультразвукового генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов, посредством которых происходит передача ультразвуковых вибраций к тканям. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани. Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением – 0,2–0,3 бар.

Аппарат LySonix 3000® с PulseSelect ™ (США). Система данного аппарата включает генератор, который производит электрический сигнал с частотой 22,5 кГц, устройство, которое передает сигнал на рабочую часть зонда. В основании зонда установлен пьезоэлектрический кристалл, преобразовывающий электрическую энергию в механическую вибрацию той же самой частоты, которая передается на рабочую часть зонда. Зонд оснащен центральным каналом для удаления фрагментированных тканей, жировой эмульсии и др.

Апробация этих типов аппаратов позволила нам выявить как положительные, так и некоторые негативные стороны. Для нас было важно быстро и при этом без повреждения тканей осуществлять диссекцию тканей, сохраняя мельчайшие и вновь образованные лимфатические сосуды.

Ультразвуковой диссектор/аспиратор Sonoca был нами использован для стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo в 3 случаях. Мы отказались от его использования из-за низкой эффективности. Затрачивалось много времени для удаления основной массы жира (80–100 мин), что нас не устраивало. Этот диссектор можно было использовать для обработки ультратонких анатомических образований, где требовались прецизионные подходы.

Что касается аппаратов «SCULPTURE» и «LySonix 3000® с PulseSelect™», то эти аппараты в полной мере соответствуют требованиям – быстрое и эффективное удаление жировой ткани без ожогов, повреждения тканей и анатомических структур. Аппарат «SCULPTURE» нами применен у 10 пациенток с целью стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo. Первоначальный эффект диссекции убедил нас в правильности выбора аппарата для обработки послеоперационного препарата. Последующие наши исследования были выполнены с использованием аппарата «LySonix 3000® с PulseSelect™». Сведения о технике выполнения сонолиподеструкции для лимфатической диссекции при стадировании рака молочной железы по критерию N ex vivo в литературе отсутствуют, поэтому нами эмпирически рассмотрены 2 типа лимфатических диссекции: 1 – от пальпируемого наиболее крупного лимфатического узла («сторожевого»); 2 – вне зоны расположения лимфатических узлов.

Из 80 диссекции в 70 случаях был использован первый тип сонолиподеструкции (СЛД). Он оказался наиболее простой, технически легко выполнимый. Исследование проводится по принципу от первого узла к последующим, соблюдается анатомический принцип (рис. 3).

На первых этапах освоения технологии сонолиподеструкции у нас были случаи ожогов тканей, повреждения мелких сосудов (рис. 4). С накоплением опыта ожогов практически не стало, так же как и повреждений мелких сосудов.

Допускается контакт рабочей части СЛД с узлами не более 2–3 с. Это безопасное время (рис. 5).

При выполнении диссекции движение зонда СЛД должно соответствовать направлению сосудов, инструмент должен, скользить по поверхности трубчатых образований. Желательно, чтобы ткани при выполнении процедуры были увлажненными.

На первых этапах исследования на обработку анатомического комплекса уходил 1ч и более. После освоения методики максимальные затраты времени составляли 30–35 мин. В тех случаях, когда больные получали предоперационную лучевую или химиотерапию, процедура лимфатической диссекции для стадирования рака резко усложнялась.

Больные раком молочной железы, у которых стадия рака была максимально достоверной за счет детального изучения подмышечного лимфатического аппарата с использованием сонолиподеструкции и 100% выделения всех лимфатических узлов и сосудов, составили основную группу, которая делится на две подгруппы, в основу которых положен принцип деления по стадиям – IIб и IIIб.

Больных раком молочной железы II б стадии в основной группе было человек. Средний возраст больных составил 55,5±9 года. В левой молочной железе опухоль локализовалась у 22 и в правой – у 15 больных. Метахронный рак был у 3 больных. Опухоли молочной железы имели латеральную локализацию, их размеры в среднем составили 2,43±1,21 см. Всем больным выполнена операция по Маддену. При исследовании опухоли установлено, что по степени дифференцировки опухоли распределились следующим образом: G1 – 8, G2 – 18,