На правах рукописи

Филатов Виктор Владимирович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРГАННЫХ

ДИСФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У

ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск – 2014 1

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета Зубахин Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии Будаев Алексей Владимирович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск

Защита состоится «» _ 2014 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте omsk-osma.ru Автореферат разослан «» _ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013; Кубышкин В.А. и соавт., 2013; Kazubiko N. et al., 2012), заболеваемость язвенной болезнью продолжает оставаться высокой.

Геморрагические осложнения возникают у 13-15% больных язвенной болезнью, перфорации, пенетрации - у 15% пациентов, что приводит к госпитализации в отделения реанимации и проведению хирургических вмешательств (Button L.A. et al., 2011). Эффективность же последних оставляет желать лучшего, особенно при проведении операций по жизненным показаниям (Ромащенко П.Н. и соавт., 2013; Crooks C. еt al., 2011). Проблема не столько в техническом оснащении и методике проведения самой операции, сколько в тактике ведения пациентов в предоперационном периоде, в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде (Вачёв А.Н. и соавт., 2013; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013). В этой связи представляется актуальным дальнейшее изучение ведущих патогенетических факторов течения раннего послеоперационного периода и своевременной коррекции гомеостатических нарушений у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволит оптимизировать тактику ведения, улучшит прогноз и позволит предупреждать развитие послеоперационных осложнений.

Цель исследования - патогенетически обосновать эффективность использования гипоксена и нутриентов в раннем восстановительном периоде у пациентов, прооперированных по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для снижения частоты развития полиорганной дисфункции.

Задачи исследования 1. Выявить в динамике (до операции и в раннем послеоперационном периоде) функционально-метаболические нарушения у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Оценить эффективность использования в раннем послеоперационном периоде гипоксена в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Патогенетически обосновать целесообразность использования в раннем послеоперационном периоде гипоксена и нутриентов нутрикомпстандарт и нутрикомп-файбер в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. 1. Ранний послеоперационный период при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, характеризуется комплексом защитно-приспособительных реакций организма, в частности, активацией гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой, симпатоадреналовой систем, преобладанием катаболизма над анаболизмом, направленным на адаптацию к состоявшейся кровопотере, операционной травме и новым анатомо-функциональным отношениям, вызванным операцией.

Использование антигипоксанта с антиоксидантными свойствами отечественного производства гипоксена в раннем восстановительном периоде способствует лучшей экстракции тканями кислорода из притекающей крови, уменьшает потребность тканей в кислороде за счет его более полного усвоения, тем самым предупреждается развитие дисфункции наиболее энергетически и субстратно «заинтересованных» органов и тканей, профилактируется развитие синдрома полиорганной недостаточности.

3. При использовании антигипоксанта гипоксена и нутриентов (нутрикомпстандарт, нутрикомп-файбер) наряду со стандартной базисной терапией раннего послеоперационного периода было отмечено положительное влияние на показатели центральной гемодинамики: АД сист., АД сред., ЧСС и ОЦК.

4. Сочетание антигипоксантной терапии с нутритивной поддержкой в раннем послеоперационном периоде патогенетически обосновано, способствует разрешению послеоперационного пареза кишечника, профилактирует наступление общих и местных (абдоминальных) осложнений.

5. Предложенная схема послеоперационного ведения пациентов проста, физиологична, доступна при практическом применении, позволяет уменьшить объем водной нагрузки за счет дорогостоящего парентерального питания, а также позволяет сократить срок пребывания пациента на реанимационной койке и способствует более ранней выписке из стационара на амбулаторный этап лечения.

использоваться в работе отделений реанимации, оказывающих помощь пациентам хирургического профиля. Патогенетически обоснованная целесообразность использования гипоксена и нутриентов нутрикомпстандарт и нутрикомп-файбер, способствующих стабилизации показателей гемодинамики, улучшению микроциркуляции, предупреждению и/или уменьшению развития дисфункции внутренних органов, восстановлению моторно-эвакуаторной работы кишечника, предупреждению развития нутритивной недостаточности, позволит оптимизировать тактику ведения пациентов, прооперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявленные патогенетические факторы и закономерности течения послеоперационного периода могут использоваться при обучении студентов старших курсов, а также при подготовке врачейинтернов, ординаторов будущих хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации ГК БСМП № 1 города Омска и учебный процесс кафедр патофизиологии Южно-Уральского государственного университета, Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены на конференции «Актуальные вопросы медицины критических состояний» (Омск, 2008, 2012), Всероссийской конференции «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте»

(Омск, 2012), межгородской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013 г.), межрегиональной конференции «Патофизиологические и клинические аспекты критических состояний» (Омск, 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Положения, выносимые на защиту 1. Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента, прооперированного по поводу кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в раннем послеоперационном периоде являются гиповолемия, анемия, гипоксия смешанного характера, болевой синдром.

2. Применение гипоксена в раннем послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу язвенных кровотечений, улучшает экстракцию тканями кислорода из притекающей крови, профилактирует развитие дисфункции внутренних органов, способствует перестройке организма с катаболического на анаболический путь метаболизма.

3. Использование ранней нутритивной поддержки, начиная с первых суток после операции, является запускающей для работы кишечника, способствует разрешению послеоперационного пареза.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов. Работа иллюстрирована таблицами и 5 рисунками. Список использованной литературы включает источника, из них - 75 иностранных.

Личный вклад автора. Планирование работы, анализ литературных данных по теме диссертации, оценка предоперационного состояния и послеоперационном периоде, анализ и интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, написание диссертации и научных статей выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных. Обследовано и пролечено пациента с осложненными формами язвенной болезни, поступивших в ГК БСМП № 1 г. Омска за период с 2006 по 2010 год. Пациенты поступали в стационар с клиникой острого желудочно-кишечного кровотечения: женщин было 18 (24,3%), мужчин – 56 (75,7%). Источником кровотечения служил язвенный процесс, локализованный в культе желудка, либо в луковице двенадцатиперстной кишки. Язвенный «анамнез» удалось установить у (55,4%) пациента. Длительность течения язвенной болезни от 1 года до 5 лет выявлена у 9 пациентов; от 5 до 15 лет – у 21 пациента; более 15 лет – у человек. Отрицал язвенную болезнь в прошлом 21 пациент.

осложненным течением язвенной болезни, перенесших оперативное вмешательство по неотложным показаниям с резекцией 2/3 желудка по методу Бильрот-ІІ в модификации Витебского, либо ГофмейстераФинстерера. Интраоперационно заводили специальный зонд за место анастомоза в отводящую кишку на 30-45 см для раннего энтерального питания. Все обследуемые пациенты (n=74) в раннем послеоперационном периоде получали стандартную комплексную терапию. При этом пациенты основной группы - 23 человека (n=23; возраст 47,7±2,06 лет) наряду с этим энтерально зонд. Терапию начинали с первых суток послеоперационного периода. Начальная суточная доза препарата составляла 1 грамм, в дальнейшем ее увеличивали до 2-3 грамм; курсовая дозировка составляла во всех случаях 7,5 грамм.

Пациенты группы сравнения - 12 человек (n=12; возраст 50,33±1,96 лет) получали помимо гипоксена, сбалансированную питательную смесь фирмы B. Braun нутрикомп-стандарт и нутрикомп-файбер. Энтеральное питание начинали с объема 500 мл (500 ккал) в сутки, постепенно объем и калораж увеличивали до 1000-1500 мл (ккал)/сут. Пациенты контрольной группы (n=39; возраст 50,30±1,93 лет) получали стандартную комплексную терапию.

Пациенты, страдающие осложненным течением язвенной болезни (n =74) Основная группа (n = 23) Группа сравнения (n = 12) Контрольная группа (n = 39) терапию (гипоксен) Рисунок 1. Дизайн открытого проспективного когортного контролируемого рандомизированного (методом конвертов) исследования пациентов, страдающих осложненными формами язвенной болезни, с целью профилактики органных дисфункций.

Методы исследований. Все исследования у 74 пациентов проводились, согласно разработанному плану непосредственно перед оперативным вмешательством, спустя 24 и 72 часа после операции, также на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Клинико-функциональное исследование включало измерение артериального давления (АД сист., АД диаст., расчет АД сред.=0,42АД сист. + 0,58АД диаст.), подсчет частоты сердечных сокращений ЧСС (мин-1) и измерение температуры тела (оC). Лабораторное исследование включало определение содержания гемоглобина (г/л), эритроцитов (1012/л), лейкоцитов (109/л) и СОЭ (мм/ч). Исследовали параметры системы гемостаза: количество тромбоцитов (109/л), время свертывания крови по Ли-Уайту (мин), протромбиновый индекс (ПТИ, %), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек), активированное время рекальцификации сек), содержание фибриногена (г/л). С помощью анализатора «Huma Laser 2000» фирмы Human (Германия) исследовали в сыворотке крови содержание общего белка и его фракций (г/л), глюкозы (ммоль/л), креатинина (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), активность АлАТ (ммоль/л), АсАТ (ммоль/л), -амилазы (ммоль/л), а также диастазы мочи (ммоль/л). С помощью анализатора «Easy Lyte» фирмы Medica (США) определяли электролиты сыворотки крови: калий (К+), натрий (Nа+) и хлор (Cl) (ммоль/л). С помощью газоанализатора «MEDICA Easy Blood Gas»» фирмы MEDICA (США) исследовали парциальное давление О2 в артериальной (рО2а) и венозной (рО2v) крови, сатурацию артериальной и смешанной венозной крови (SaO2, SvO2) и pH, затем рассчитывали показатели кислородтранспортной функции крови: содержание кислорода в артерии и вене (CaO2, CvO2), артериовенозную разницу (C(a-v)O2), доставку (DO2), потребление кислорода (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2) (Гостищев В.К., 2008). Для оценки параметров центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии тела, разработанный М.И.

Тищенко (1981). Определяли ЧСС (мин-1), ударный объема сердца (УОС, мл), минутный объем крови (МОК, л), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, динсмс-5), объем циркулирующей крови (ОЦК, л). Тяжесть состояния больных, а также их ответ на проводимую терапию и прогноз заболевания в указанные временные интервалы оценивали по шкалам SOFA и SAPS-ІІ.

вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Exсel 2000, Statistica 6,0, Biostat, используя различные методы (Гланц С., 1998). В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых биохимических показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики. С учетом того, что приходилось иметь дело с количественными характеристиками групп больных, из методов были выбраны следующие: описательная статистика с определением среднего значения по выборке и стандартного отклонения (M, m), медианного значения выборки и квартилей (Me, LQ-HQ); коэффициент Стьюдента (t); критерий Манна-Уитни, применявшийся для сравнения двух выборок (Mann-Whitney U Test); критерий Вилкоксона, применявшийся для сравнения наблюдений до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test);

сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Спирмена. В соответствии с принятой практикой статистических оценок, значимости, когда вероятность различия превышала 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам проводили в обязательном порядке диагностическую ФГДС с определением источника кровотечения. Совместно с хирургами, анестезиологами, врачами-эндоскопистами вырабатывали тактику, индивидуальный план ведения пациента в предоперационном периоде, в ходе операции и в послеоперационном периоде. Предоперационную подготовку проводили в отделении реанимации. Инфузионная терапия включала кристаллоидные и коллоидные растворы, при необходимости проводили трансфузию свежезамороженной плазмы, свежей эритроцитарной массы. В алгоритм предоперационной подготовки в обязательном порядке входили:

катетеризация центральной вены, установка назогастрального зонда и катетера в мочевой пузырь. Объем и скорость инфузионной терапии рассчитывали, исходя из показателей центральной гемодинамики (АД, АД реовазограммы тела.

гемодинамическими показателями. Склонность к умеренной синусовой операцией. Оценивая гематологические параметры (табл. 1), можно отметить низкий уровень гемоглобина крови во всех группах. Анемия І-ІІ степени объяснима перенесенной или продолжавшейся кровопотерей, а также нашими усилиями по восполнению объема циркулирующей крови (эффект гемодилюции).

Гематологические показатели, показатели системы гемостаза и органных дисфункций у пациентов исследуемых групп перед операцией Me (LQ; HQ) Гемоглобин, г/л 94,0 (84,0; 119,5) 90,0 (79,8; 97,0)^ 99,0 (81,0; 119,0) Лейкоциты, 109/л 8,20 (6,80; 9,65) 7,90 (7,08; 9,53) 7,80 (6,60; 10,05) Тромбоциты,109/л 235,0 (180,0; 263,0)^* 272,0 (256,0; 276,0) ^ 300,0 (215,0; 315,0) Время свертывания, сек 370,0 (316,3; 385,0) 370,0 (306,3; 385,0) 334,0 (267,5; 377,5)