1
На правах рукописи
САВИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САРАТОВ - 2014 2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, Булкина Наталия Вячеславовна.
Официальные оппоненты:
Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.
Иванов Петр Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; кафедра «Стоматология» медицинского института; заведующий кафедрой.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится « » 2014 года в на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России (www.sgmu.ru).
Автореферат разослан « » 2014 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004;
Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при ВЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии. Особенно это важно при упорно-рецидивирующих, рефрактерных формах генерализованного пародонтита, которые характеризуются длительными обострениями, большой трудностью достижения ремиссии [Булкина Н.В., Моргунова В.М., 2012; Моргунова В.М., 2013]. Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по нескольку раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].
Персонализация медицинской помощи пациентам с ВЗП подразумевает не только индивидуальный протокол лечебных манипуляций, но и индивидуальный психологический подход, без которого невозможно осуществить полный комплекс лечебных мероприятий [Jain K.K., 1998]. При этом, по данным И.К. Гросицкой (2002), причиной отсроченных визитов к стоматологу зачастую являются личностные особенности пациента, отношение к своему здоровью в целом, отсутствие мотивации на лечение. Мотивация тесно связана с комплаентностью, приверженностью лечения [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008; Фирсова И.В., 2009].
Известно, что при стоматологических вмешательствах часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, которая может усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением, тревогой и стрессом, которые, по данным T.W. Strine с соавт. (2005), выявляются в 15% случаев. При этом именно личностные особенности пациента определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов – стоматофобия – нарушает адаптацию пациента на стоматологическом приеме, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996; Михальченко В.Ф., 2002;
Старостина Е.Г., 2004; Лесс Ю.Э., 2008]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатого лечения [Лунева Н.А., 2009;
Фирсова И.В., 2009;].
Очевидно, что эффективное лечение заболеваний пародонта невозможно без учета, а при необходимости, без коррекции психологического состояния пациента [Подойникова М.Н., 2007; Аджи Ю.А., 2009; Bulkina N.V., Savina E.A., Olevskaya O.A., 2012].В связи с этим, актуальными представляются разработка алгоритма клиникопсихологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение персонализованной терапии ВЗП и повышение комплаентности пародонтологических пациентов.
заболеваниями пародонта путем персонализации комплексной терапии с учетом анализа личностных черт и особенностей реагирования.
1. Провести анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова.
2. Изучить личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания и их влияние на эффективность терапии.
3. Определить возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации; оценить уровень тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП.
4. Разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент»; оценить возможности его использования у пациентов с ВЗП на пародонтологическом приеме.
5. Обосновать возможность психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол».
6. Разработать алгоритм персонализованной терапии пациентов с ВЗП и оценить влияние поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции на эффективность проводимой терапии у пациентов с ВЗП.
7. Создать математическую диагностическую модель, позволяющую визуализировать степень комплаентности и прогнозировать эффективность комплексной терапии уже в первое посещение с учетом особенностей пародонтологического и психоэмоционального статусов пациента.
Впервые в стоматологии:
- изучены особенности психоэмоционального статуса пациентов с генерализованным пародонтитом в сопоставлении с вариантом течения заболевания;
проведена оценка их влияния на эффективность комплексной терапии;
- определено клиническое значение стоматофобии при различных вариантах течения заболеваний пародонта и предложен экспресс-метод выявления и оценки стоматофобии на стоматологическом приеме;
- проанализированы взаимосвязи психоэмоционального статуса (уровни тревоги и стоматофобии) с комплаентностью у пациентов с рефрактерным пародонтитом;
- дана клиническая оценка эффективности применения препарата «Адаптол» в комплексном лечении рефрактерного пародонтита.
Для стоматологической практики обоснована целесообразность совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врачпациент» в динамике лечения» при дифференцировании специфической стоматологической тревожности на пародонтологическом приеме.
Разработана схема оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и методов формирования комплаентности у пациентов с ВЗП в условиях пародонтологического приема.
Обосновано включение препарата «Адаптол» в комплексную терапию ВЗП для психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений на пародонтологическом приеме.
Разработан алгоритм клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение которого позволило повысить комплаентность пародонтологических пациентов и эффективность комплексной терапии ВЗП.
1. Анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова показал, что в подавляющем случае (58,4%) это страх перед стоматологическими вмешательствами.
2. При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта возрастает число пациентов, имеющих тревогу, и увеличивается степень выраженности стоматофобии. Пациенты с РП имеют максимальные уровни тревоги и стоматофобии.
3. Клинико-психологическое исследование с помощью опросника Х. Смишека (1970) позволило выявить основные характерологические особенности пациентов с различными акцентуациями характера и выработать рекомендации, способствующие улучшению взаимодействия в системе «врач – пациент».
4. Применение поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции препаратом «адаптол» в комплексном пародонтологическом лечении позволяет снизить уровень тревоги и стоматофобии, повысить комплаентность и эффективность терапии.
Внедрение результатов исследования в практику Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и ООО «Денталь-Люкс». Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический – 10 лет в России» (Саратов, 2011); научнопрактической конференции врачей интернов и клинических ординаторов (Саратов, 2011);
10 и 11-й Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010, 2013); IX Международной научно-практической конференции «Достижения высшей школы – 2013» (Болгария, г. София, 2013).
По теме диссертации опубликованы 17 работ; 9 статей – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации; получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.
Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации; провел все клинические наблюдения, осуществил анализ лабораторных методов исследования, на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 258 источников, из них 182 отечественных и 76 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническое исследование было проведено в период с 2009 по 2013 гг. на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Минздрава России, расположенной на базе консультативной стоматологической поликлиники в составе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева.
Исследования были выполнены при информированном согласии пациента, соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association of Helsinki, 2000г. ред.);
одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Минздрава России.
Проведено анкетирование 267 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, получающих пародонтологическое лечение в стоматологических клиниках г. Саратова (119 мужчин, 148 женщин) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 33,5±0,14 года).
Обследованы 150 человек (57 мужчин и 93 женщины) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 35,39±2,16 года), из которых – 90 пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит»: 30 пациентов – с ХГП легкой степени тяжести, 30 – с ХГП средней степени, 30 – с ХГП тяжелой степени; 40 пациентов – с диагнозом РП.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев.
Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте от до 55 лет; наличие информированного согласия пациента на исследование и лечение.
Критерии исключения пациентов из исследования: по общим показаниям: наличие любой сопутствующей патологии (хронические соматические заболевания в периоде обострения или в стадии декомпенсации, опухоли любой локализации), болезни нервной системы, психические заболевания, в том числе наличие признаков депрессивного расстройства; по стоматологическим показаниям: ортодонтические аппараты; отсутствие более 20 зубов;
обострение заболеваний слизистой оболочки рта, пороки развития зубочелюстной системы;
отказ больного от обследования.
Всем пациентам было проведено стандартное обследование с применением клинических, лабораторных и рентгенологических методов. Для оценки состояния тканей пародонта использованы следующие тесты: определение подвижности зубов (Miller P.D., Flesar T.J., 1980); глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989); упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S) (J.C.Green, J.R. Vermillion, 1964); индекса кровоточивости десневых сосочков PBI (Saxer, Mhlemann, 1975); индекса гингивита PMA (Parma G., 1960); пародонтального индекса PI (Russel, 1956).
мультипраймерной полимеразной цепной реакции (НПО ДНК-Технология, Россия). Были идентифицированы 5 пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Treponema denticola.
Психологическое обследование пациентов и назначение психофармакокоррекции проводили при консультации заведующей психиатрическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова О.А. Олевской, за что автор выражает глубокую благодарность.
Психологическое обследование включало в себя тестирование пациентов на аппаратно-программном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» с использованием характерологического опросника Х. Смишека (1970) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Для измерения и оценки глубины седации использовали шкалу Ramsay (Ramsay M. A.E., Savege T.M., Simpson B.R. J. et al., 1974).
разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» (Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А., 2011; уд. на рац. предложения № 2839, 2840).
Для психофармакокоррекции назначали препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметилтетраазабицикло (3,3,0) октандион-3,7 (mebicarum)) производства компании «Олайнфарма» (Латвия). Адаптол – транквилизатор, устраняет или ослабляет беспокойство тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Обладает ноотропным эффектом [Курашова С.В., Зимакова И.Е., 1990]. По экспериментальным данным, он в 150 раз менее токсичен, чем седуксен [Бурчинский С.Г., 2004].
Пациентам с умеренно выраженной стоматофобией и субклинически выраженной тревогой адаптол назначали по 500 мг за 40 минут до приема. Пациентам с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии адаптол назначали курсом по схеме, рекомендованной производителем (500 мг 2 раза в день 4 недели).
Динамическое наблюдение проводили через 4, 13, 26 и 52 недели после проведенного лечения.
параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ STATISTICA 6.0. Все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95%. При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента, имели достоверность не менее 95% при уровне