На правах рукописи

АЛИМОВ Александр Викторович

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА А

В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

(НА МОДЕЛИ ПРИВОЛЖСКО-УРАЛЬСКОГО ВОЕННОГО ОКРУГА)

14.02.02 – Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2013 2

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ющенко Галина Васильевна – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии Михайлов Михаил Иванович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.

Чумакова» РАМН, директор

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Защита состоится 20 сентября 2013 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу:

111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Горелов Александр Васильевич профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социально-экономические преобразования, произошедшие в конце 20 века и 21 веке в России и в Вооруженных Силах РФ, обусловили изменение эпидемиологии ряда инфекционных болезней, в том числе гепатита А (ГА), что требует углубленных исследований с целью совершенствования системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией и методов ее профилактики. В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное снижение заболеваемости населения ГА с показателей 79,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до никогда прежде не регистрируемого уровня 6,3 в 2010 г. [Михайлов М.И., 2002; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др., 2011]. Аналогичная ситуация отмечается и в Вооруженных Силах Российской Федерации. Однако, несмотря на наметившуюся в последние десять лет тенденцию снижения заболеваемости, ГА остается серьезной проблемой здравоохранения и сохраняет высокую актуальность для Вооруженных Сил Российской Федерации [Акимкин В.Г. с соавт., 2010].

В современных условиях недостаточно эффективного контроля за предотвращением реализации фекально-орального механизма передачи вируса ГА существенное влияние на интенсивность эпидемического процесса ГА в армейских условиях оказывает состояние коллективного иммунитета военнослужащих к возбудителю [Акимкин В.Г. с соавт., 2011]. Учитывая это, в ходе всестороннего исследования проблемы гепатита А в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости организма [Мельниченко П.И. с соавт., 2002; Онищенко Г.Г., 2006; Акимкин В.Г. с соавт., 2012].

При этом следует признать факт, что сегодня лишь проведение вакцинации против ГА может дать возможность в сравнительно короткие сроки повлиять на проявления эпидемического процесса. Этот подход к решению проблемы предупреждения ГА является самым реальным в настоящее время [Каретный Ю.Я. с соавт., 2002; Онищенко Г.Г. 2004;

Шахгильдян И.В. и соавт., 2010].

Учитывая эти данные, актуальной задачей для медицинской службы ВС РФ является выработка адекватной тактики вакцинопрофилактики воинских коллективов в условиях современной эпидемиологической ситуации по ГА.

Это невозможно без углубленного изучения иммунной структуры населения, и в первую очередь организованных коллективов военнослужащих к вирусу ГА, позволяющей количественно охарактеризовать группы восприимчивых лиц на отдельных территориях, а так же иммуногенной активности инактивированных вакцин против ГА, которые могли бы решить указанные проблемы. Вне зависимости от социально-экономической обстановки в стране и эпидемиологической ситуации по ГА, массовая вакцинация восприимчивого населения против ГА, в том числе военнослужащих, должна стать первоочередной задачей [Покровский В.И., 2003; Акимкин В.Г. с соавт., 2011].

Актуальность проблемы несмотря на значительный опыт вакцинации военнослужащих против ГА, определяет необходимость дальнейшего изучения роли и значения иммунопрофилактики в комплексе мероприятий по профилактике ГА в ВС РФ, а также иммунологической и эпидемиологической эффективности применения различных инактивированных вакцин в организованных коллективах военнослужащих.

Цель исследования: усовершенствование эпидемиологического надзора и системы профилактики ГА на основе установления особенностей проявлений эпидемического процесса в организованных воинских коллективах.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости военнослужащих гепатитом А.

2) Выявить факторы риска, способствующие возникновению эпидемических очагов ГА в организованных коллективах военнослужащих.

3) Определить наличие антител к вирусу гепатита А, уровень их концентрации у военнослужащих в различных воинских коллективах и выявить контингенты, нуждающиеся в иммунизации против гепатита А.

4) Оценить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность использования различных инактивированных вакцин против ГА в воинских коллективах.

5) Оптимизировать систему мероприятий по профилактике ГА в организованных коллективах военнослужащих.

6) Усовершенствовать организацию эпидемиологического надзора за ГА в воинских коллективах.

Научная новизна исследования. В результате проведения исследования были:

* выявлены эпидемиологические особенности динамики заболеваемости гепатитом А в организованных воинских коллективах (юноши в возрасте 18лет) Приволжско-Уральского военного округа свидетельствующие о высоком социально-эпидемиологическом значении ГА для войск на фоне недостаточного коммунально-бытового обустройства жизни и повседневной деятельности военнослужащих;

* установлены особенности проявления эпидемического процесса ГА среди военнослужащих, свидетельствующие о цикличности проявлений заболеваемости (5-6 лет), выраженной летне-осенней сезонности заболеваний и преимущественно вспышечном проявлении эпидемического процесса;

* установлена тесная корреляционная зависимость проявления эпидемических процессов острых кишечных инфекций и ГА в воинских коллективах;

* определены факторы риска, способствующие формированию эпидемических очагов ГА в воинских коллективах;

* проведено сравнительное исследование иммуногенных свойств импортных и отечественных вакцин против ГА и показана их иммунологическая и эпидемиологическая эффективность;

* впервые показана высокая иммунологическая эффективность применения отечественной вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» (серия 99 производства 2009 г.) среди военнослужащих, что позволило включить вакцинацию против ГА в Календарь прививок для военнослужащих в плановом порядке.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования:

* установлена выраженная корреляционная прямая зависимость уровня и динамики показателей заболеваемости ГА в воинских коллективах в зависимости от уровня охвата вакцинацией среди военнослужащих;

* обоснована эпидемиологическая эффективность и экономическая целесообразность применения инактивированных вакцин против гепатита А различных производителей для комплексной профилактики ГА в организованных коллективах военнослужащих;

* предложена усовершенствованная система эпидемиологического надзора за ГА в Вооруженных Силах Российской Федерации на основе использования данных сероэпидемиологического мониторинга;

* разработана и предложена усовершенствованная система профилактики ГА, включая предложения по изменению Календаря профилактических прививок для воинских формирований в современных условиях в соответствии со стратегическими направлениями действий военных округов;

* разработан и внедрен в практическое использование «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах острых кишечных инфекций и ГА».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы работы используются при планировании профилактических и лечебнодиагностических мероприятий по ГА в медицинской службе воинских частей и военных госпиталей ПУрВО, а с 2011 г. - Центрального военного округа (ЦВО).

Автором, на основании полученных данных о структуре коллективного иммунитета к ГА военнослужащих воинских коллективов, разработано и внедрено в практику распоряжением Начальника медицинской службы ПУрВО № 147/4/202 от 25 мая 2009 г. «Методическое руководство для войскового врача по профилактике заболеваний острыми кишечными инфекциями в войсковых частях ПУрВО», определяющее тактику и методику вакцинопрофилактики против ГА в войсках. Предложенный автором в 2010 г.

«Алгоритм работы врача-эпидемиолога в очагах ОКИ и ГА» утвержден приказом командующего ЦВО №39 от 05.02.2011 г. «О профилактике ОКИ и ГА среди личного состава воинских частей и учреждений, дислоцированных на территории ЦВО» и рекомендован для практического использования специалистам санитарно-эпидемиологического профиля. Данная методика работы широко применяется в практической деятельности специалистов, как окружного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, так и территориальных центров санитарно-эпидемиологического надзора Центрального военного округа.

Разработанный автором Календарь профилактических прививок в войсках ЦВО введен в практику приказом командующего ЦВО от 21.01.2011 г.

№ 20 «О введении в действия Календаря профилактических прививок в войсках на территории ЦВО на 2011-2012 гг.».

Результаты диссертационного исследования широко используются в преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, 2009), Окружной научнопрактической конференции «Проблемы профилактической медицины и профилактики актуальных инфекций» (Екатеринбург, 2010), I Европейском Международном Конгрессе «Стратегия и проблемы военной медицины»

профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2011), ежегодных сборах начальников медицинской службы частей и учреждений ПриволжскоУральского региона (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010), ежегодных сборах руководящего медицинского состава ВС РФ (Санкт-Петербург, 2009, 2010), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013). В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 16 мая 2013 г.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлялись: сбор первичной информации и ее статистический анализ, проведение ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости военнослужащих гепатитом А, планирование эпидемиологических и иммунологических исследований, их организация и проведение, анализ иммунологической и эпидемиологической эффективности применения различных вакцин против гепатита А в изучаемых воинских коллективах, экономическая оценка вакцинопрофилактики ГА в масштабах Приволжско-Уральского военного округа, разработка методических подходов деятельности врача-эпидемиолога в очагах острых кишечных инфекций и ГА.

Доля личного участия автора в исследованиях составила 80%, в обобщении и анализе фактических материалов - 100%. В проведении исследования принимали участие сотрудники Главного Центра Госсанэпиднадзора МО РФ (г. Москва), Центра Госсанэпиднадзора ПУрВО (г. Екатеринбург) и Центра Госсанэпиднадзора МО РФ в Республике Таджикистан (г. Душанбе).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 5 научных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 227 источников, в т.ч. 161 отечественных и иностранных. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 23 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Научные исследования проводились на базах Главного Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ (г. Москва), Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора ПУрВО (г. Екатеринбург), Окружного военного клинического госпиталя (г. Екатеринбург), Центра государственного санитарноэпидемиологического надзора и военного госпиталя (г. Душанбе).

При выполнении работы были использованы системный подход, эпидемиологические, иммунологические, социологические, статистические методы исследования и методика определения экономического ущерба.

Материалами исследования явились данные официальной учетноотчетной документации статистического учета заболеваемости Минздрава РФ и Министерства обороны РФ за период с 1999 по 2010 гг. Проанализированы – 37 161 документов, в том числе: 8 013 учетных и отчетных форм медицинских документов; 132 акта эпидемиологического расследования инфекционных очагов; 283 акта мероприятий по контролю коммунальных объектов военных городков, 18 397 протоколов лабораторных испытаний с объектов внешней среды, 1 521 результат серологических исследований и 540 анкет.

С целью установления уровня и причин заболеваемости ГА среди военнослужащих Приволжско-Уральского военного округа и Вооруженных Сил Российской Федерации в целом использовался комплексный эпидемиологический метод исследования, который включал изучение характера и тенденций многолетней динамики и структуры заболеваемости ГА, территориального распределения заболеваемости. Была проведена эпидемиологическая оценка внутригодовой помесячной заболеваемости ОКИ и ГА как целом, так и среди различных категорий военнослужащих.

Оценка фактической эффективности комплекса санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий существующей системы профилактики ГА проводилась по результатам анализа многолетней динамики заболеваемости. Эффективность комплекса противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах оценивали по срокам локализации и ликвидации очагов ГА. По анализу годовых отчетов медицинской службы и актов обследования эпидемических очагов, результатов сбора эпидемиологического анамнеза у 324 военнослужащих, непосредственного санитарно-эпидемиологического обследования эпидемиологически значимых объектов (казармы, объекты питания и водоснабжения) оценивалась эффективность мероприятий организационно-гигиенической направленности системы профилактики ГА, роль факторов риска в возникновении эпидемических очагов ГА.

Для изучения степени влияния факторов риска в организации питания и водоснабжения на возникновение эпидемических очагов ГА проводили анонимное анкетирование 540 человек. Анкетированию подвергались личный состав, санитарные инструкторы подразделений и заболевшие военнослужащие.

Для анализа иммунологической эффективности вакцинации против ГА в 2009-2010 гг. проведено сравнительное изучение антигенной активности инактивированных вакцин против ГА «Аваксим», «Хаврикс-1440» и «ГЕП-Аин-ВАК» двух серий (серия 90 производства 2008 г. и серия 99 производства 2009 г.). Были проведены серологические исследования с применением высокочувствительных и высокоспецифичных диагностических тест-систем на определение напряженности иммунитета к вирусу гепатита А у военнослужащих до и после вакцинации различными вакцинами против ГА.

Проведено два самостоятельных эксперимента по изучению иммунологической эффективности применяемых вакцин для профилактики ГА.

В качестве количественных критериев эпидемиологической эффективности вакцинации применяли общепринятые показатели: индекс эффективности и коэффициент эффективности.

Оценка экономического ущерба наносимого Вооруженным Силам заболеваемостью военнослужащих ГА проведена по методике «Экономический ущерб, наносимый одним случаем инфекционного заболевания в РФ»

(методика эпидемиологического анализа ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Шаханина И.Л., МУ 3.3.1878-04).

Статистическую обработку полученных материалов проводили на персональном компьютере класса IBM с помощью методов вариационной статистики с использованием прикладных пакетов программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 6.0» и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих, проходящих военную службу в воинских частях Приволжско-Уральском военном округе в период с 1999 по 2010 гг. в целом повторяла таковую по стране и Вооруженным Силам Российской Федерации за анализируемый период (1999 - 2010 гг.) и имела выраженную тенденцию к снижению со средним темпом прироста (Тпр) заболеваемости -0,59‰ в год (рис.1).

Самый высокий уровень заболеваемости военнослужащих ПУрВО ГА, отмечался в 2003 г., когда он превысил среднемноголетний показатель в 5,6 раз и составил 27,8‰, самый низкий показатель был отмечен в 2009 г. - 0,06‰.

Однако, при наличии общей тенденции к снижению заболеваемости, уровень заболеваемости ГА военнослужащих ПУрВО, проходящих службу по призыву, в целом превышал показатели Вооруженных Сил РФ от 7 раз от в 2003 г. до 1, раза в 2006 г. (р < 0,001).

В ходе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа многолетней инфекционной заболеваемости военнослужащих, нами установлена тесная причинно-следственная связь возникновения заболеваемости военнослужащих ГА с заболеваемостью острыми кишечными инфекциями (рис. 2).

Заболеваемость, на 1 тыс. чел.

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих ПУрВО и ВС РФ (1999-2010 гг.).

Рис. 2. Многолетняя динамика заболеваемости ОКИ и ГА военнослужащих (1999гг.).

В период с 2002 по 2004 гг. в войсках округа также отмечался значительный подъем заболеваемости ОКИ с наибольшим уровнем в 2003 г. что обусловлено общностью фекально-орального механизма и водного пути передачи возбудителей ОКИ и ГА. На это также указывает тесная корреляционная зависимость между уровнями заболеваемости ОКИ и ГА