WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Мохнюк Сергей Всеволодович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Духанина Ирина Владимировна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Алексеева Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.

Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета Алексеев Вячеслав Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры международного здравоохранения

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится «» 2014 года в на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научноисследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г.

Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан «» 201 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 218.001.01, доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Существенные изменения, коснувшиеся в последние десятилетия экономического устройства Российской Федерации, не могли не сказаться на работе системы отечественного здравоохранения.

Преобразования затронули различные структуры и службы отрасли1, в том числе и скорую медицинскую помощь (СМП).

Вместе с тем, скорая медицинская помощь представляет собой особое формирование отечественного здравоохранения, от эффективности работы которого зависит перспектива улучшения показателей здоровья населения. Следует признать и тот факт, что функционирование СМП сопряжено с рядом проблем 2. Так, например, за последние годы существенно увеличилось количество вызовов3, что не может не влиять на качество медицинской помощи (КМП) 4. Особую тревогу вызывает КМП при кардиологических заболеваниях5.

По мнению ряда авторов 6, требования к качеству медицинской помощи Стратегии развития российского здравоохранения: возможные варианты / Ю.В. Михайлова, Т.А.

Сибурина // Дискуссионный клуб. Экспертное мнение. – 2013.- Т. IX. – С. 381-382 (URL:

http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2013/IX/Mihaylova%20Siburina.pdf/дата обращения 17. 01.2014) 2 Верткин А.Л. «Скорая» опять на пороге перемен! О совершенствовании работы «03» / А.Л.

Верткин // Скорая помощь 2012: материалы форума. – М.: Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, 2012. – URL: http://www.cito03.ru/ (дата обращения 21.12.2013) Данные ООО Информационное агентство «Мед-Пресса». - URL: http://www.m-pravda.ru (дата обращения 18.01.2014) Габибулаев Ф.А. Научное обоснование системы организации и повышения качества оказания скорой медицинской помощи взрослому городскому населению: дис. … канд. мед. наук:14.02.03 / Габибулаев Фейзулах Адиюлахович. – М., 2012. – 160 с.

Косткина Л.А. Причины, результаты и перспективы создания системы управления качеством медицинской помощив Санкт-Петербурге / Л.А. Косткина, С.А. Анденко, И.В. Тимофеев, В.Ф.

Чавпецов // Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: матер.

междунар. науч.-практич. конф. – СПб., 2010. - С. Скрипкин С. А. Совершенствование скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожнотранспортных происшествиях на догоспитальном этапе (на примере Красноярского края):

Автореф. дис. … канд.мед.наук. —Красноярск, 2011. – 24 с.

Нихоношин А. И. Научное обоснование реорганизации службы скорой медицинской помощи в муниципальном образовании (по материалам Саткинского р-на Челябинской обл.): Автореф. дис.

… канд.мед.наук. — Екатеринбург, 2006. – 24 с.

Матер А. А. Медико-социальный анализ и совершенствование скорой медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис. … канд.мед.наук. — Санкт-Петербург, 2006. – 24 с.

Макаева Э. Х. Совершенствование организации неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в условиях нарушенного здравоохранения города Грозного:

Автореф. дис. … канд.мед.наук. —— М., 2009. – 24 с.

Иванова А. А. Роль организационных технологий в совершенствовании скорой медицинской помощи городскому населению Крайнего Севера: Дисс. … канд.мед.наук. - Хабаровск, 2008. – Бухтиярова Э. В. Комплексное социально-гигиеническое исследование обращаемости и пути постоянно повышаются, а медицинский персонал вынужден адаптировать свою деятельность к этим требованиям.



Работа на скорой медицинской помощи отличается высокой интенсивностью7, а сотрудники постоянно сталкиваются с физическими и психологическими перегрузками 8, которые объясняются, в первую очередь, высокой скоростью принятия решения. Это является несомненным стрессогенным фактором для персонала СМП. Помимо этого, на сотрудников возложена высокая профессиональная, юридическая и морально-этическая ответственность 9. Более того, взаимодействие врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи в настоящее время трактуется как одна из важнейших характеристик качества медицинской помощи10.

Степень разработанности темы. Работы отечественных ученых И.

В.Андреевой, 2010; Ю. В. Бисюк, 2008; А. А. Бойкова, 2007; Э. В. Бухтияровой, 2006; Д. Л. Васина, 2011; Е.В. Ершовой, 2004; А. А. Ивановой, 2008; Э. Х. Макаевой, 2009; А. А. Матер, 2006; А. И. Нихоношина, 2006; С. А. Скрипкина, подтверждают возрастание исследовательского интереса к различным аспектам оказания скорой медицинской помощи. Однако разработке и внедрению организационных технологий, направленных на повышение качества труда персонала скорой медицинской помощи, по-прежнему уделяется недостаточно внимания.

Потребность практического здравоохранения, органов управления здравоохранением всех уровней в разработке и внедрении комплексных оптимизации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного центра:

Дисс. … канд.мед.наук. – Кемерово, 2006. – 142 с.

Бойков А. А. Научное обоснование совершенствования работы службы скорой медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе: Дис. … доктор мед. наук. – СПб., 2007. – Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис. … канд.мед.наук. – М., 2008 – 24 с.

Андреева И. В. Анализ факторов роста обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи: Автореф. дис. … канд.мед.наук. — Смоленск, 2010. – 24 с.

Верткин А.Л. «Скорая» опять на пороге перемен! О совершенствовании работы «03» / А.Л.

Верткин // Скорая помощь 2012: материалы форума. – М.: Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, 2012. – URL: http://www.cito03.ru/ (дата обращения 21.12.2013) Ершова Е.В. Клинико-психологические факторы прогноза успешности профессиональной деятельности персонала скорой медицинской помощи / Е.В. Ершова // Вестник Южно-уральского государственного университета. – 2011. - №18 (235). – С. Зенкин Н.Г. Система оказания скорой медицинской помощи городскому населению / Н.Г. Зенкин // Бюллетень сибирской медицины. – 2003. - № 4. - С. 79- Линденбратен А.Л. Роль взаимодействия врача и пациента в совершенствовании качества медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: матер. междунар. науч.-практич. конф. – СПб., 2010. - С. 134мероприятий по совершенствованию организации скорой медицинской помощи определила актуальность, цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью посредством реструктуризации процесса обеспечения качества труда медицинского персонала.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру вызовов «03», связанных с ишемической болезнью сердца.

2. Проанализировать эмоциональный фон клинических проявлений ишемической болезни сердца в зависимости от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи.

3. Определить приоритетные потребительские характеристики скорой медицинской помощи для больных ишемической болезнью сердца, влияющие на оценку качества помощи пациентами.

4. Разработать мероприятия по реструктуризации процесса обеспечения качества труда медицинского персонала, направленные на повышение оценки качества скорой медицинской помощи пациентами.

5. Внедрить модель совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью и оценить полученный эффект.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Изучена структура вызовов «03», связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Установлено, что структура вызовов при острых формах ишемической болезни сердца имеет гендерные различия.

Проанализирован эмоциональный фон клинических проявлений ишемической болезни сердца. Установлено, что особенности эмоционального фона больных ИБС различаются в зависимости от пола и возраста пациентов.

Изучены потребительские характеристики скорой медицинской помощи и их связь с удовлетворенностью пациентов качеством помощи.

Разработаны мероприятия по реструктуризации процесса обеспечения качества труда медицинского персонала, в основе которых соответствие качества труда потребительскому профилю СМП и ожиданиям пациентов в зависимости от эмоционального фона клинических проявлений ИБС.

Разработана модель совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью, элементами которой определены обеспечение и контроль качества труда медицинского персонала посредством проведения социального аудита труда и аттестации персонала с оценкой знаний о структуре процессов оказания скорой медицинской помощи, а также умений и навыков по управлению конфликтами. Установлено, что внедрение модели сопровождается положительным эффектом в виде снижения доли дефектов медицинского обслуживания и уменьшения претензий пациентов к качеству скорой медицинской помощи.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты были использованы:

в процессе разработки методических рекомендаций по подготовке персонала СМП к участию в аттестации медицинских работников;

как исходные данные для определения трудоемкости работы медицинского персонала СМП в процессе аудита труда;

в организации медицинской помощи больным ИБС при обслуживании вызовов «03» сотрудниками Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в условиях Городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы;

Результаты исследования включены в цикл лекций по специальности «Управление персоналом» для обучающихся на экономическом факультете ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.

А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структура вызовов «03» по причине острых форм ИБС имеет гендерные различия.

2. Эмоциональный фон острых форм ИБС зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи.

3. Удовлетворенность пациентов качеством скорой медицинской помощи зависит от её потребительских характеристик, связанных с этико-деонтологической составляющей качества труда медицинского персонала.

4. Реструктуризация процесса обеспечения качества труда медицинского персонала направлена на приведение в максимальное соответствие ожиданий пациентов от скорой медицинской помощи и результатов медицинского вмешательства.

5. Внедрение модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью сопровождается положительным эффектом.

Степень достоверности полученных результатов Достоверность результатов исследования определяется достаточным объёмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа.

Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику и используются в организации медицинской помощи больным ИБС на ССиНМП им.

А.С. Пучкова ДЗМ, в ГКБ № 50 ДЗМ, а также в научный и педагогический процесс Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.

Евдокимова (МГМСУ), включены в цикл лекций по специальности «Управление персоналом» для обучающихся на экономическом факультете ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы и публикации Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного процесса»

(Казань, 2013), XXVI международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2013), заочной конференции Research Journal of International Studies XXII (Екатеринбург, 2014), межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 – в изданиях по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 142 отечественную, 10 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 5 таблиц, иллюстрирован 8 рисунками.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по учету данных об основных потребительских характеристиках скорой медицинской помощи. Полученные данные были необходимы для разработки положенной в основу диссертационного исследования модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью. Помимо этого, автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, рассчитаны показатели эффекта от внедрения мероприятий по реструктуризации процесса обеспечения качества труда медицинского персонала скорой медицинской помощи. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию организации и управления скорой медицинской помощью.

В главе 1 на основе анализа научной литературы, посвященной изучению актуальных проблем организации и управления скорой медицинской помощью, в том числе связанных с оказанием медицинской помощи больным ИБС, установлено, что совершенствование организации и управления на современном этапе развития организационных технологий и менеджмента качества ассоциировано с возможностью адаптации технологий реструктуризации для обеспечения качества труда медицинского персонала скорой медицинской помощи.

В главе 2 представлена характеристика базы, материала и методов исследования.

Объект исследования: скорая медицинская помощь.

Предмет исследования: организация и управление скорой медицинской помощью пациентам с ИБС, а также связь потребительских характеристик и эмоционального фона ИБС с качеством скорой медицинской помощи в оценках пациентов.

Единицей наблюдения являлся: случай оказания скорой медицинской помощи.

Базой исследования явились Государственное бюджетное учреждение (ГБУ) Станция скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москва (ДЗМ), Городская клиническая больница (ГКБ) № 50 ДЗМ.

Исследование проведено в 6 этапов (таблица 1).

Таблица 1 - Методы сбора, анализа и обработки информации Анализ научной литературы и работы;

нормативной базы по теме Нормативные 2 этап:

Изучение структуры вызовов «03»

3 этап:

Анализ эмоционального фона клинических проявлений острого зависимости от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи Продолжение таблицы 4 этап:

потребительских характеристик и качества скорой медицинской помощи в оценках пациентов Разработка мероприятий по предыдущих Монографичес- вызова СМП помощи.

Определение основных элементов модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью.

модели совершенствования базы обращений Статистический ИБС, имеющих организации и управления скорой населения на Расчетно- претензии к На 1 этапе проводился анализ научной литературы и нормативной базы по теме настоящего исследования. Изучено 152 источника информации. Основными методами этого этапа стали библиографический и аналитический.

На 2 этапе изучена структура вызовов «03», для чего использовались аналитический и статистический методы. Были проанализированы 86792 «Карты вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у) за период 2010-2011 гг. Путем выкопировки данных получены сведения о доле вызовов «03» по причине ИБС, изучены клинические формы ИБС как причины вызова скорой медицинской помощи. Из общего числа вызовов СМП по причине ИБС (n=7342) в 1,50% ( случаев) диагноз был сформулирован как «ИБС», что не позволяло интерпретировать его принадлежность к какой-либо форме ИБС, включить данные в последующий анализ и подвергнуть статистической обработке. Дальнейшее изучение структуры вызовов СМП по причине ИБС осуществлялось по 7232 картам.

В заключение второго этапа исследования были определены структура вызовов «03»

по причине острых (n=2760) и хронических (n=4472) форм ИБС, а также их гендерные различия.

На 3 этапе проводился анализ эмоционального фона клинических проявлений острого инфаркта миокарда (I 21) и острого коронарного синдрома (I 20) в зависимости от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи.

Термин «острый коронарный синдром» в процессе исследования трактовался как включающий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (nonQ myocardial infarction), то есть соответствующий коду I20.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Однако анализу и статистической обработке соответствующих данных были подвергнуты лишь те карты вызова СМП, в которых диагноз «Острый коронарный синдром» и «Острый инфаркт миокарда» был выставлен сотрудниками СМП (n=1042).

Анализ эмоционального фона клинических проявлений острого инфаркта миокарда (I 21) и острого коронарного синдрома (I 20) включал определение частоты диагностики таких эмоциональных проявлений у больных, как тревожность, подавленность, страх смерти, отчаяние, боязнь движений, ощущение обиды, раздражительность, плач и агрессия.

На 4 этапе изучены основные потребительские характеристики и качество скорой медицинской помощи в оценках пациентов. Для этого проведено анкетирование больных, которые обращались на СМП в связи с развитием острых или обострением хронических форм ИБС. В опросе приняли участие 472 пациента, которые ответили на 86 вопросов специально разработанной анкеты (приложение диссертации). Опрос проводился в условиях стационара после купирования неотложного состояния и стабилизации соматического статуса пациентов. Помимо этого, после завершения анкетирования, всем больным было предложено расставить приоритеты по 10-ти направлениям опроса:

1. коммуникативно-этическая характеристика действий персонала СМП;

2. профессиональная ответственность сотрудников СМП;

3. профессиональная компетентность сотрудников СМП;

4. качество организации СМП;

5. характер взаимодействий в системе «врач-пациент»;

6. роль пациента в системе взаимодействия «врач-пациент»;

7. степень доверия к системе здравоохранения в целом;

8. отношение к собственному здоровью и возможности его сбережения;

9. оценка степени влияния оказанной медицинской помощи на исход неотложных состояний;

10. оценка возможностей профилактической медицины.

И, наконец, всем участникам анкетирования предлагалось на основании данных ими ответов сформулировать собственные суждения, характеризующие качество труда сотрудников СМП.

Медико-социальная характеристика участников опроса представлена в таблице 1.

Таблица 2 – Медико-социальная характеристика пациентов «03»-участников опроса Доля мужчин в возрасте 20-29 лет (%) 1,69±0,59 (8 чел.) Доля мужчин в возрасте 30-39 лет (%) 7,20±1,19 (34 чел.) Доля мужчин в возрасте 40-49 лет (%) 16,95±1,73 (80 чел.) Доля мужчин в возрасте 50-59 лет (%) 14,19±1,61 (67 чел.) Доля мужчин в возрасте 60 лет и старше (%) 11,44±1,47 (54 чел.) Доля женщин в возрасте 30-39 лет (%) 0,64±0,19 (3 чел.) Доля женщин в возрасте 40-49 лет (%) 15,25±1,65 (72 чел.) Доля женщин в возрасте 50-59 лет (%) 14,83±1,64 (70 чел.) Доля женщин в возрасте 60 лет и старше (%) 17,80±1,76 (84 чел.) Суммарная доля работающих пациентов (%) 67, Для реализации задач этого этапа в процессе настоящего исследования качество скорой медицинской помощи трактовалось как соответствие оказанной помощи федеральным стандартам (протоколам ведения больных), удовлетворяющее требованиям пациентов.

Под потребительской характеристикой скорой медицинской помощи понималась совокупность её качеств, которые соответствовали ожиданиям больных.

На 5 этапе разрабатывались мероприятия по реструктуризации процесса обеспечения качества труда персонала скорой медицинской помощи с учетом приоритетности составляющих качества и потребительских характеристик СМП в оценках пациентов. Помимо этого, были определены основные элементы модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью. Для разработки мероприятий реструктуризации и названной модели использовались результаты предыдущих этапов исследования, а также логический и монографический методы.

На заключительном 6 этапе осуществлялась оценка эффекта от внедрения модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью. Для осуществления оценки использовались статистический, расчетноаналитический и логический методы исследования, а также выкопировка данных.

Статистической обработке подвергнуты все 512 обращений пациентов с ИБС, имеющих претензии к качеству скорой медицинской помощи в 2009-2012 гг.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке.

Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA – 10.

В главе 3 «Структура вызовов, эмоциональный фон клинических проявлений ишемической болезни сердца и потребительские характеристики скорой медицинской помощи» изложены результаты анализа 86792 «Карт вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у). При этом было установлено, что доля ИБС в общей структуре вызова «03» составила 8,46±0,01%.

В структуре вызовов СМП, причиной которых стала ИБС (n=7232), максимальное количество вызовов соответствовало стабильной стенокардии напряжения 1- 4 класс (I 20.8) 48,73±0,59%, далее в порядке убывания следовали хроническая ишемическая болезнь сердца (I 25.0- I 25.9) 12,18±0,38%, прогрессирующая стенокардия напряжения (I 20.0) 11,96±0,38%, острый коронарный синдром (ОКС, I 20.0) 11,59±0,37%, впервые возникшая стенокардия напряжения (I 20.0) 11,44±0,37%, острый инфаркт миокарда (I 21.0- I 21.9) 2,60±0,19% и спонтанная (особая) стенокардия (I 20.1) - 1,50±0,14% (рисунок 1).

Рисунок 1 - Структура вызовов скорой медицинской помощи, причиной которых стала ИБС В структуре вызовов, причиной которых стали острые формы ИБС (n=2760), максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (31,81±0,89%), далее по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (30,84±0,88%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20. (30,43±0,88%) и острый инфаркт миокарда I21.0- I21.9 (6,92±0,48%) – рисунок 2.

Рисунок 2 - Структура вызовов скорой медицинской помощи, причиной которых стали острые формы ИБС В структуре вызовов по причине острых форм ИБС у мужчин (n=1711) максимальная доля соответствовала впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84±1,14%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (31,97±1,13%), прогрессирующая стенокардия напряжения I20.0 (26,83±1,07%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (7,36±0,63%) - рисунок 3.

Рисунок 3 - Структура вызовов скорой медицинской помощи, причиной которых стали острые формы ИБС у мужчин В структуре вызовов по причине острых форм ИБС у женщин (n=1049) максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94±1,51%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (28,98±1,40%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20. (24,88±1,33%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (6,20±0,74%) – рисунок 4.

Рисунок 4 - Структура вызовов скорой медицинской помощи, причиной которых стали острые формы ИБС у женщин В целом мужчины (62,00%) вызывали «03» чаще женщин (38,00%).

Таким образом, каждый одиннадцатый вызов скорой медицинской помощи связан с ИБС. Структура вызовов «03», обусловленных острыми формами ИБС, имеет гендерные различия: у женщин превалирует доля прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94±1,51%), а у мужчин впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84±1,14%) p=0,042.

В процессе исследования к хроническим формам ИБС в соответствии с МКБбыли отнесены: I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца; I25. Атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь; I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца; I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; I25.3 Аневризма сердца; I25.4 Аневризма коронарной артерии; I25.5 Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда; I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца; I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Помимо этого, к хроническим формам ИБС был отнесен диагноз «Стабильная стенокардия напряжения 1- 4 класс (I20.8)».

Таким образом, все многообразие хронических форм ИБС было объединено в две группы: стабильная стенокардия напряжения, ФК 1- 4 и хроническая ишемическая болезнь сердца.

В общей структуре вызовов «03», связанных с хроническими формами ИБС, максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения I20. (80,01%), минимальная - х (19,99%) - таблица 3.

Таблица 3 - Структуры вызовов «03» по причине хронических форм ИБС Стабильная стенокардия напряжения 1- класс I20. Хроническая ишемическая болезнь сердца I25.0- I25. В структуре вызовов, связанных с I25.0- I25.9 (n=894), доли мужчин (49,44%) и женщин (50,56%) были приблизительно одинаковыми (рисунок 5).

Хр. Ишемическая болезнь сердца I 25.0-I 25.9, n= Стабильная стенокардия напряжения 1- Хр. Ишемическая болезнь сердца Хр. Ишемическая болезнь сердца Рисунок 5 – Гендерная характеристика структур вызовов «03» по причине хронических форм ИБС Аналогичная картина наблюдалась и при стабильной стенокардии напряжения 1-4 классов I20.8 (n=3578): доля мужчин составила 51,03%, а женщин – 48,97%.

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС I20.8 и I25.0I25.9 у мужчин (n=2268) максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1-4 функционального класса 80,51%.

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС I20.8 и I25.0I25.9 у женщин (n=2204), максимальная доля также соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1-4 функционального класса 79,49%.

Таким образом, структура вызовов скорой медицинской помощи, связанных с хроническими формами ИБС, не имеет гендерных различий. В целом доля заболеваний мужчин 50,72% и женщин 49,28% оказались приблизительно одинаковыми. В структуре вызовов у мужчин и женщин превалировала стабильная стенокардия напряжения, функциональные классы 1-4 (I20.8) соответственно 80,51% и 79,49%.

В результате анализа эмоционального фона больных ИБС было установлено, что при остром инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме эмоциональный фон заболеваний зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи:

для мужчин вне зависимости от возраста более характерны такие проявления, как боязнь движений (частота 99,55±0,27 на 100 случаев вызова «03») и страх смерти (частота 88,11±0,38 на 100 случаев вызова «03»). Для женщин, вне зависимости от возраста, характерно ощущение обиды (частота 92,68±0,33 на 100 случаев вызова «03»).

В возрастных группах женщин 30-39 лет, 40-49 лет, а также 60 лет и старше ощущению обиды сопутствует подавленность, частота клинических проявлений которой с возрастом растет, - соответственно 0,54±0,05, 14,09±0,07 и 53,39±0, случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи. В возрастной группе пациенток 50-59 лет чувство обиды сопровождается страхом смерти (частота клинических проявлений 17,34±0,08 случая на 100 случаев вызова «03»).

В результате изучения потребительских характеристик скорой медицинской помощи путем социологического опроса 472 пациентов с ИБС, было установлено, что большинство респондентов наиболее приоритетной считают такую потребительскую характеристику скорой медицинской помощи, как доверие к услугам СМП и системе здравоохранения в целом - 17,65±1,75% от общего числа опрошенных. На втором месте оказалась характеристика качества организации скорой медицинской помощи - 13,73±1,58% больных ИБС. Далее по нисходящей следовали характеристики коммуникативно-этической составляющей процесса СМП, включая действия сотрудников «03», и профессиональной ответственности персонала СМП - по 11,76±1,48%, компетентности сотрудников службы «03» и их возможностях улучшить состояние здоровья больных - по 9,80±1,37%, характеристика взаимоотношений в системе «врач-пациент» - 7,84±1,24%, характеристика роли самого пациента в процессе взаимодействия с персоналом «03»

- 5,90±1,07%, характеристика возможности профилактировать по «03» нарушения здоровья пациентов и оценивать степень влияния оказанной медицинской помощи на исход неотложных состояний - по 5,88±1,08% (рисунок 6).

Суммарная доля пациентов называющих приоритетными потребительские характеристики скорой медицинской помощи, связанные непосредственно с профессиональной компетентностью персонала, коммуникативно составляющей труда и взаимоотношениями сотрудников СМП и пациентов, составляет 50,96%.

5,88% 7,84% Рисунок 6 - Распределение пациентов в зависимости от их отношения к потребительским характеристикам СМП Помимо этого было установлено что пациентами в общей сложности сформулировано 51 суждение о качестве труда сотрудников СМП, которые логическим путем были структурированы В результате были определены приоритетные и универсальные для всех больных ИБС суждения Так, суждения пациентов касающиеся соблюдения медицинскими работниками профессиональной этики внимательного отношения к больным аккуратности и точности медицинского персонала в проведении медицинских манипуляций, заинтересованности медицинского персонала в качестве своей работы, их высокого профессионального уровня, высокого качества и своевременности оказываемой медицинской помощи, длительности ожидания приезда СМП, оснащения СМП и доступности лекарственной терапии, упоминались всеми 472 пациентами без исключения.

В главе 4 «Модель совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью и эффект от её внедрения» изложены результаты разработки мероприятий по реструктуризации процесса обеспечения качества труда персонала скорой медицинской помощи, а сама реструктуризация определена как основной элемент модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью.

В процессе разработки мероприятий было целесообразно признать патерналистское взаимодействие в системе «врач-пациент» в качестве этической основы реструктуризации.

Целью реструктуризации выступало повышение удовлетворенности пациентов качеством скорой медицинской помощи.

В рамках разработанных мероприятий реструктуризации оказание медицинской помощи обеспечивалось в соответствии с отраслевыми стандартами и планом ведения на догоспитальном этапе больных с острым коронарным синдромом. Однако для обеспечения качества медицинской помощи, соответствующего её потребительскому профилю, к обеспечению качества труда медицинского персонала как основному элементу модели совершенствования были выдвинуты новые требования: соответствие характеристик качества труда потребительскому профилю СМП и ожиданиям пациентов в зависимости от эмоционального фона клинических проявлений острых форм ИБС.

Именно поэтому в процессе исследования была сформулирована научная гипотеза о том, что реструктуризация процесса обеспечения качества скорой медицинской помощи ассоциирована с обучением медицинского персонала на рабочем месте, а в тематику обучения среди прочего должна быть включена тема «Управление конфликтами: основные методы и варианты действий». Для обеспечения объективизации и аргументированности позиций научной гипотезы в процессе исследования изучались различные определения понятия «конфликт».

В рамках мероприятий по реструктуризации процесса обеспечения качества Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № от 2 августа 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № от 25 сентября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со Стенокардией (Грудной жабой)»

План ведения на догоспитальном этапе больных с острым коронарным синдромом // Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи. – URL:

http://www.cito03.ru/ (access 19.04.2013) труда персонала скорой медицинской помощи понятие «конфликт» трактовалось как сигнал о сбое в коммуникациях либо появлении каких-то существенных разногласий12. Эта трактовка наиболее полно отражала суть конфликтов в системе «врач-пациент».

Обучение медицинского персонала скорой медицинской помощи на рабочем месте знаниям, умениям и навыкам управления конфликтами сводилось к овладению тремя основными способами управления конфликтами: уход от конфликта;

подавление конфликта; управление конфликтом. Каждый из этих способов в зависимости от сложившихся обстоятельств может быть реализован посредством использования специальных методов, которые были структурированы следующим образом: внутриличностные, структурные, межличностные, переговоры, ответные действия. Содержание методов управления конфликтами было изложено в соответствующих методических рекомендациях персоналу скорой медицинской помощи (приложение 2 диссертации) по подготовке к аттестации.

В процессе исследования помимо реструктуризации процесса обеспечения качества труда персонала скорой медицинской помощи элементом модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью было определено обучение персонала профессиональной этической лексике, для чего был разработан «Этический глоссарий врача скорой медицинской помощи» (приложение 3 диссертации).

Другим элементом модели был определен инструмент обеспечения качества труда – аттестация труда медицинского персонала в рамках социального аудита труда. Именно в процессе аттестации труда предусматривалась оценка соответствия оказанной медицинской помощи:

отраслевым стандартам и плану ведения на догоспитальном этапе больных с острым коронарным синдромом;

её потребительскому профилю;

этическим нормам взаимодействия медицинского персонала и пациентов с ИБС.

Аттестация труда медицинского персонала в рамках социального аудита труда проводилась по формализованным признакам, основанием для оценки служили результаты сравнительного анализа существующих бизнес-процессов оказания скорой медицинской помощи и требований пациентов к её потребительскому профилю и качеству. Структура бизнес-процессов скорой медицинской помощи пациентам с острыми формами ИБС была сформирована в соответствии с Kибaнoв А.Я. Управление конфликтами: основные методы и варианты действий / А.Я. Kибaнoв // Обзорная статья. – М.: Кафедра управления персоналом Государственного университета /upravlenie_konfliktami.html(15.04.2013) методическими рекомендациями группы компаний «Современные технологии управления»13 (таблица 4).

Таблица 4 - Структура бизнес-процессов оказания скорой медицинской помощи пациентам с острыми формами ИБС Бизнес-процесс: Совершенствование существующих услуг Анализ поступивших претензий и предложений по улучшению услуг Разработка предложений по совершенствованию услуг Разработка предложений по совершенствованию технологии оказания услуг Бизнес-процесс: Определение потребности пациентов и согласование условий оказания услуг Выявление потребности пациента в услугах Бизнес-процесс: Разработка новых и совершенствование существующих услуг Подпроцесс: Разработка концепции новой услуги Определение контингента больных для новой услуги Перевод желаний и потребностей пациентов в требования к новой услуге Планирование и разработка свойств новой услуги Бизнес-процесс: Разработка технологии оказания новой услуги и требований к ресурсам, необходимым для ее оказания Разработка и введение новых технологий в концепцию новой услуги Разработка технологии оказания новой услуги для пациентов с острыми формами ИБС Разработка временных и материальных нормативов технологии оказания новой услуги Бизнес-процесс: Разработка технологии оказания новой услуги и требований к ресурсам, необходимым для ее оказания Разработка требований к оборудованию и инфраструктуре, необходимым для оказания новой услуги Разработка требований к уровню квалификации персонала, необходимому для оказания новой услуги Разработка методик мониторинга и статистического анализа процесса оказания новой услуги Мониторинг оказания новой услуги в тестовом режиме Бизнес-процесс: Анализ удовлетворенности пациентов Проведение опросов пациентов с целью выявления их удовлетворенности Формирование количественных оценок удовлетворенности пациентов Классификация и группировка претензий и предложений пациентов Помимо этого, в рамках модели совершенствования организации и управления Современные технологии управления: Business Studio. Оказание услуг: типовая структура бизнес-процессов / Группа компаний «Современные технологии управления»: Business Studio. // Методические рекомендации. – 2013. – URL: http://www.businessstudio.ru/navigator/ frameworks/Services%20Process%20Framework%20(Business%20Studio).pdf (16.04.2013) скорой медицинской помощью были определены действия персонала по обеспечению удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью:

обслуживание вызова к пациенту (звонок на «03»);

пациент-ориентированные подходы к формированию системы «врач-пациент»

в процессе обслуживания вызова «03»;

достижение цели обслуживания вызова: обеспечение высокой клинической результативности медицинской помощи и удовлетворенности пациента;

решение задачи соответствия медицинской помощи отраслевому стандарту и/или протоколам ведения больных с каждым конкретным клиническим состоянием;

выполнение медицинских манипуляций, соответствующих требованиям отраслевого стандарта и/или протокола ведения больных с данным конкретным клиническим состоянием;

убеждение пациента в целесообразности медицинского вмешательства с использованием всего арсенала доступных средств: знания фармакотерапии неотложного состояния, психотерапевтических приемов в индивидуальной беседе с пациентом; высокопрофессиональных мануальных навыков проведения лечебнодиагностических манипуляций; демонстрация сочувствия больному, уважения его мнения, а также помощь в подготовке и проведению медицинских манипуляций;

получение согласия пациента и проведение дальнейших мероприятий в соответствии с планом клинических мероприятий, намеченных по результатам клинической и инструментальной диагностики;

в случае отказа больного от проведения предложенных мероприятий – оповещение старшего врача о возможности конфликтной ситуации, согласование дальнейших тактических шагов;

оценка результата медицинской помощи.

Внедрение модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью посредством реструктуризации процесса обеспечения качества труда персонала сопровождалось положительным эффектом (таблица 6).

Таблица 6 - Эффект от внедрения модели совершенствования организации и управления медицинской помощью Претензии пациентов к качеству скорой медицинской помощи Так, из общего количества претензий пациентов с ИБС (n=512), обратившихся с претензиями на сайт ДЗМ, доля претензий к качеству скорой медицинской помощи в 2009-2010 гг. составляла 66,80%, а в 2011-2012 гг. снизилась до 33,20%.

Из общего количества дефектов медицинского обслуживания в 2009-2012 гг.

(n=937) доля дефектов в 2009-2010 гг. составляла 71,82%, в 2011-2012 гг.

уменьшилась до 28,12%.

Темп убыли количества дефектов в 2011-2012 гг. составил 254,92%, а количества претензий больных ИБС – 201,18%.

Таким образом, внедрение модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью посредством реструктуризации процесса обеспечения качества труда медицинского персонала сопровождалось положительным эффектом в виде снижения доли дефектов медицинского обслуживания и уменьшения претензий пациентов к качеству скорой медицинской помощи.

1. Каждый одиннадцатый вызов скорой медицинской помощи связан с ИБС. В структуре вызовов, связанных с острыми формами ИБС, превалирует шифр заболеваний I20.0, при этом в структуре вызовов выявляются гендерные различия: у женщин превалирует доля прогрессирующей стенокардии напряжения 39,94±1,51%, а у мужчин впервые возникшей стенокардии напряжения 33,84±1,14% (p=0,042).

2. Эмоциональный фон острых форм ИБС зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи: для мужчин вне зависимости от возраста более характерны боязнь движений (частота 99,55±0,27 на 100 случаев вызова «03») и страх смерти (частота 88,11±0,38 на 100 случаев вызова «03»), для женщин ощущение обиды (частота 92,68±0,33 на 100 случаев вызова «03»). В возрастных группах женщин 30-39 лет, 40-49 лет, а также 60 лет и старше ощущению обиды сопутствует подавленность, частота которой с возрастом растет, - соответственно 0,54±0,05, 14,09±0,07 и 53,39±0,25 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи. В возрастной группе пациенток 50-59 лет, как и у мужчин, присутствует страх смерти (17,34±0,08 случая на 100 случаев вызова «03»).

3. Большинство больных ИБС (17,65±1,75%) считают приоритетной такую потребительскую характеристику скорой медицинской помощи, как доверие к её услугам и системе здравоохранения в целом. Суммарная доля пациентов, называющих приоритетными потребительские характеристики скорой медицинской помощи, связанные непосредственно с профессиональной компетентностью персонала, коммуникативно-этической составляющей труда и взаимоотношениями сотрудников СМП и пациентов, составляет 50,96%.

4. Реструктуризация процесса обеспечения качества скорой медицинской помощи ассоциирована с обучением медицинского персонала на рабочем месте по тематике «Управление конфликтами: основные методы и варианты действий».

Знания, умения и навыки управления конфликтами сводятся к овладению тремя основными способами управления конфликтами: уход от конфликта, подавление конфликта, собственно управление конфликтом, а также овладению специальной профессиональной этической лексикой.

5. Элементами модели совершенствования организации и управления скорой медицинской помощью являются: реструктуризация процесса обеспечения качества труда персонала скорой медицинской помощи; аудит труда и персонала; приведение в соответствие существующих бизнес-процессов оказания скорой медицинской помощи и требований пациентов к её потребительскому профилю и качеству;

регламентация действий персонала по обеспечению удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью. Внедрение модели сопровождается положительным эффектом в виде снижения доли дефектов медицинского обслуживания (темп убыли показателя в 2011-2012 гг. 254,92%) и уменьшения претензий пациентов к качеству скорой медицинской помощи (темп убыли показателя 201,18%).

1. Заведующим подстанциями скорой и неотложной медицинской помощи целесообразно для повышения эффективности управления качеством медицинской помощи использовать реструктуризацию обеспечения качества труда медицинского персонала как обязательную технологию управления.

2. Врачам-специалистам скорой медицинской помощи для обеспечения высоких результатов медицинского вмешательства и повышения его качества в оценках пациентов учитывать эмоциональный фон заболеваний-причин вызова «03» и потребительские характеристики скорой медицинской помощи.

3. Основные положения и результаты исследования целесообразно использовать в системе послевузовского образования организаторов здравоохранения и специалистов в области скорой медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Мохнюк С.В. Анализ структуры вызовов скорой медицинской помощи и эмоционального фона ИБС / С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // Вестник Росздравнадзора. – 2013. - №4. – С. 29- 2. Мохнюк С.В. Анализ эмоционального фона ишемической болезни сердца в практике скорой медицинской помощи / С.В. Мохнюк // Врач-аспирант. – 2013. С. 470- 3. Мохнюк С.В. Изучение эмоционального фона ИБС у пациентов скорой медицинской помощи / С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // Электронный научный журнал «APRIORI. Серия: естественные и технические науки».- 2013. - № 2. – URL:http://apriori-journal.ru/seria2/2-2013/Mohnyuk-Duhanina.pdf 4. Мохнюк С.В. Анализ эмоционального фона ИБС в структуре клиникоорганизационного процесса оказания скорой медицинской помощи / С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // Современная медицина: актуальные вопросы: Сб. статей по матер.

XXVI междунар. науч.-практ. конференции. – Новосибирск, 2013. - № 12 (26). – С.

102-107.

5. Мохнюк С.В. Качество труда персонала скорой медицинской помощи в оценках пациентов С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // Интеграция мировых научных процессов как основа общественного процесса: периодич. сб. науч. трудов. – 2013. Казань: ОНТ, 2013. – С. 127- 6. Мохнюк С.В. Потребительский профиль скорой медицинской помощи в оценках пациентов / С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // UNIVERSUM: медицина и фармакология. – 2014. - №1. - URL:http://7universum.com/ru/med/ archive/category/1Мохнюк С.В. Совершенствование организации и управления качеством скорой медицинской помощи / С.В. Мохнюк, И.В. Духанина // Матер. конф.

Research Journal of International Studies XXII. – Екатеринбург, 2014. URL:http://ResearchJournal.org/zaochnaya-konferentsiya-research-journal-ofinternational-studies-xxii/



Похожие работы:

«УДК 621.43.068 Шарипов Акбаралиджан УЛУЧШЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АВТОМОБИЛЬНОГО ДВИГАТЕЛЯ С ИСКРОВЫМ ЗАЖИГАНИЕМ В ПЕРИОД ПРОГРЕВА ПОСЛЕ ХОЛОДНОГО ПУСКА Специальность 05.04.02 Тепловые двигатели АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – Работа выполнена на кафедре теплотехники и...»

«Колесникова Инна Александровна Характеристика центрального артериального давления и артериальной ригидности у больных с неосложненной артериальной гипертонией. Эффекты амлодипина, периндоприла и их низкодозовой комбинации. 14.01.05 - кардиология 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального...»

«Макаров Антон Александрович ТЕОРИЯ МИНИМАЛЬНЫХ СПЛАЙН-ВСПЛЕСКОВ И ЕЕ ПРИЛОЖЕНИЯ 05.13.18 — Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ 01.01.07 — Вычислительная математика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре параллельных алгоритмов математикомеханического факультета Санкт-Петербургского государственного...»

«МИРОШНИЧЕНКО ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРАВА И ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ: ЮРИДИЧЕСКИЙ ДИСКУРС 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Краснодар – 2012 Работа выполнена на кафедре государственно-правовых дисциплин федерального государственного казенного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовский юридический...»

«Арутюнов Андроник Арамович РЕДУКЦИЯ ПСЕВДОДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫХ ОПЕРАТОРОВ НА НЕКОМПАКТНОМ МНОГООБРАЗИИ К ПСЕВДОДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ОПЕРАТОРАМ НА КОМПАКТНОМ МНОГООБРАЗИИ УДВОЕННОЙ РАЗМЕРНОСТИ 01.01.02 – дифференциальные уравнения, динамические системы и оптимальное управление АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва - Работа...»

«Лямова Бэла Хамзетовна Становление и развитие адыгейской детской литературы Специальность: 10.01.02 – Литература народов Российской Федерации (адыгейская литература) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Майкоп 2013 Работа выполнена на кафедре адыгейской филологии ФГБОУ ВПО Адыгейский государственный университет. Научный руководитель : доктор филологических наук, профессор, Чамоков Туркубий Нухович Официальные оппоненты : доктор...»

«ТРУБЕЦКОВА Марина Дмитриевна ЗОНАЛЬНЫЙ СТОК РЕК ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЯЮЩЕГОСЯ КЛИМАТА 25.00.27 – гидрология суши, водные ресурсы, гидрохимия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата географических наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте водных проблем Российской академии наук Научный руководитель : БОЛГОВ Михаил Васильевич, доктор технических наук Официальные оппоненты : КОРОНКЕВИЧ...»

«Бичан Наталия Геннадьевна КООРДИНАЦИОННАЯ ХИМИЯ И РЕАКЦИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОРФИРИНОВЫХ КОМПЛЕКСОВ РОДИЯ И РЕНИЯ 02.00.01 – неорганическая химия 02.00.04 – физическая химия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Иваново – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте химии растворов им. Г. А. Крестова Российской академии наук (ИХР РАН) Научные руководители: доктор химических наук, профессор...»

«ПОЛЯКОВА Екатерина Михайловна ГЕНОМНЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ STREPTOCOCCUS PYOGENES РАЗЛИЧНЫХ EMM-ГЕНОТИПОВ 03.02.03 - Микробиология 03.02.07 - Генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург - 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины СевероЗападного отделения Российской академии...»

«Работа выполнена на кафедре прикладной математики ФГБОУ ВПО Пермский национальный исследовательский политехнический университет (ПНИПУ) Научный руководитель : доктор технических наук, профессор Первадчук Владимир Павлович Галкин Дмитрий Евгеньевич Официальные оппоненты : доктор физико-математических наук, профессор Румянцев Александр Николаевич кандидат экономических наук, доцент ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОЦЕНТНЫХ СТАВОК НА ОСНОВЕ Ивлиев Сергей Владимирович ТЕОРИИ ДЕТЕРМИНИРОВАННОГО...»

«Никитенко Александр Александрович ВИДОВАЯ И ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ИНТЕРНЕТ-СМИ: ТЕОРИЯ И ПРАГМАТИКА Специальность 10.01.10 — журналистика Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата филологических наук Воронеж — 2013 2 Работа выполнена в ФГАОУ ВПО Белгородский государственный национальный исследовательский университет Научный руководитель : доктор филологических наук, профессор Короченский Александр Петрович Официальные оппоненты : Грабельников...»

«БУЛЬБЕНКО Елена Сергеевна ОБЪЕКТИВАЦИЯ КОНЦЕПТОВ КОВАРСТВО И ХИТРОСТЬ В ЯЗЫКОВОМ СОЗНАНИИ И ХУДОЖЕСТВЕННОЙ КОММУНИКАЦИИ 10.02.19 — теория языка АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Волгоград — 2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Диссертационное исследование выполнено в рамках лингвокультуроВолгоградский...»

«ЗАКРУА Темур Ражденович ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ИНФРАСТРУКТУРЫ ТУРИСТСКОЙ ОТРАСЛИ РЕСПУБЛИКИ АБХАЗИЯ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (стандартизация и управление качеством продукции) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в отделе научно-экономических исследований информационного обеспечения технического регулирования и послевузовского образования Российского научно-технического центра...»

«АФАНАСЬЕВ МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭКСПОРТНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ В ПРОЦЕССЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОМЫШЛЕННОЙ ПОЛИТИКИ Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (промышленность) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ростов-на-Дону – Диссертация выполнена на кафедре экономики...»

«КЕНИЙЗ Надежда Викторовна РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ХЛЕБА ИЗ ЗАМОРОЖЕННЫХ ПОЛУФАБРИКАТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕКТИНА В КАЧЕСТВЕ КРИОПРОТЕКТОРА 05.18.01 – Технология обработки, хранения и переработки злаковых, бобовых культур, крупяных продуктов, плодоовощной продукции и виноградарства Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Воронеж – 2013 1 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«ЧЕРНЫХ ОЛЕСЯ ЮРЬЕВНА СЕМИОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА КОНСТРУИРОВАНИЯ ГЕНДЕРА В ПЕДАГОГИЧЕСКОМ ДИСКУРСЕ Специальность 10.02.19 – теория языка АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре теоретической и прикладной лингвистики в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования города Москвы Московский городской педагогический университет доктор филологических наук,...»

«Шабалкин Олег Александрович Формирование системы оперативного контроллинга на предприятиях радиоэлектронной промышленности Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями и ком­ плексами - промышленность) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва, 2013 Работа выполнена в ФГУП Центральный научно-исследовательский институт судостроительной...»

«Трофимов Иван Викторович ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ РЫНКА МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ Специальность 08.00.01 – экономическая теория Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ярославль – 2013 Работа выполнена на кафедре информационных и сетевых технологий (секция Экономическая теория) в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославский государственный...»

«ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. В последнее время дизельные двигатели автомобилей находят все большее распространение и успешно конкурируют с бензиновыми двигателями. Высокие показатели надежности и экономичности дизельных двигателей оправдывают их широкое применение. Особое внимание уделяется экологической безопасности дизельных топлив. Одним из основных факторов, отрицательно влияющих на экологические свойства дизельных топлив, является содержание в них соединений серы. При...»

«ГИЗАТУЛЛИН Расим Ильдарович ТРИБОТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СМАЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ХОЛОДНОЙ ЛИСТОВОЙ ШТАМПОВКЕ Специальность 05.02.04 – Трение и износ в машинах АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва-2013 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уфимский Государственный авиационный технический университет Научный руководитель : доктор...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.