На правах рукописи

Мочалова Анна Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ

ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ

14.01.07 – Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2014 Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Панова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Кочергин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии Румянцева Ольга Александровна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, доцент кафедры офтальмологии имени академика А.П.Нестерова лечебного факультета

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «17» ноября 2014 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.niigb.ru Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук Автореферат разослан «» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Иванов М.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Одной из актуальных проблем офтальмоонкологии на сегодняшний день является меланома хориоидеи, характеризующаяся высоким удельным весом в структуре внутриглазных злокачественных опухолей (Бровкина А.Ф., 2002).

Приоритетным направлением в лечении меланомы хориоидеи является использование различных органосохранных методик лечения - брахитерапия, лазеркоагуляция, эндорезекция, транспупиллярная термотерапия и др., предусматривающих сохранение органа зрения в анатомическом и, в ряде случаев, функциональном отношении (Волков В.В., 2001, Линник Л.Ф., 2001, Бойко Э.В., 2007, Бровкина А.Ф., 2010, Саакян С.В., 2013, Damato B., 2008).

В лечении «больших» меланом хориоидеи нередко используется многокомпонентное воздействие на опухоль (Бровкина А.Ф., 2004, Панова И.Е., 2009, Яровой А.А., 2012, De Potter P., 1996). «Скрытая» локализация опухолевого процесса и, как следствие, поздняя диагностика, значительные размеры опухоли, распространённый характер поражения нередко требуют выполнения органоуносящего лечения - энуклеации глазного яблока, которая выполняется у 26-66,08% пациентов с меланомой хориоидеи (Буйко А.С., 2007, Пантелеева О.Г., 2007, Полежаева Н.С., 2007, Стоюхина А.С., 2010.).

Выбор метода лечения больных меланомой хориоидеи осуществляется с учетом локализации, распространенности опухолевого процесса и соматического состоянии больного. Вместе с тем, определенные сложности возникают при определении тактика лечения у пациентов с меланомой хориоидеи при «пограничных» для выполнения органосохранного лечения размерах опухоли, центральной локализации опухолевого процесса и высокой остроте зрения.

Выбранный метод лечения больных меланомой хориоидеи, отсутствие гарантий и неопределенность прогноза опухолевого процесса неизбежно влияют на качество жизни пациентов. Согласно определению ВОЗ (2005), «качество жизни – это «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Оценка качества жизни представляет собой метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий цифровую характеристику физического, психологического и социального функционирования (Ионова Т.И., 2000).

В условиях совершенствования методов ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний, увеличения продолжительности жизни онкологических больных актуальным становится вопрос повышения качества жизни данной категории больных, о чем свидетельствует значительное количество публикаций (Горбунова В.А., 2000, Ионова Т.И., 2000, Балабуха О.С., 2010, Coates A.S., 2000, Reimer J., 2003, Grande G.E., 2009). Вместе с тем, изучению проблемы качества жизни у больных меланомой хориоидеи посвящены лишь единичные исследования, отражающие снижение качества жизни данной категории пациентов по всем показателям в сравнении с уровнем здоровых лиц (Либман Е.С., 2001, Chabert S., 2004, Amaro T., 2010). Вопросы комплексного изучения показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи, в том числе при различных вариантах лечения (органосохранного и органоуносящего) детальному исследованию не подвергались.

Цель исследования Обоснование выбора метода лечения больных меланомой хориоидеи (органосохранное или органоуносящее) на основе комплексной оценки показателей качества жизни.

Задачи исследования 1. Провести комплексную оценку показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения и определить значимые канцерспецифического опросника Functional Assessment of Cancer TherapyGeneral (FACT-G, 1998).

2. Выполнить сравнительный анализ показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после органоуносящего и органосохранных методов лечения.

3. Провести мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после различных методов лечения на основе оценки отдельных видов благополучия.

4. Оценить показатели качества зрительного восприятия у пациентов с меланомой хориоидеи с помощью опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25, 2000).

Научная новизна На основе комплексной оценки показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи с помощью канцероспецифического опросника FACTG установлены факторы, приводящие к снижению показателей качества их жизни.

В проведенных исследованиях нами впервые установлено, что выполнение органоуносящего лечения, в сравнении с органосохранным лечением меланомы хориоидеи, не сопряжено с ухудшением показателей качества жизни пациентов.

Мониторинг показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения свидетельствует о достоверном уменьшении суммарного показателя качества жизни у пациентов с меланомой хориоидеи после органосохранного лечения в течение 1 года и более; в отдаленный период наблюдения (более 3 лет) после выполненной энуклеации выявлены стабильно высокие показатели качества жизни.

На основе проведенной оценки качества зрительного восприятия у пациентов с меланомой хориоидеи после лечения с помощью опросника VFQ-25, установлены более низкие значения качества зрительного восприятия при остроте зрения ниже 0,3 и отсутствие связи с видом проведенного лечения.

Практическая значимость работы Результаты диссертационного исследования свидетельствуют, что выбор метода лечения больных меланомой хориоидеи (органосохранное либо органоуносящее), особенно при «пограничных» для выполнения органосохранного лечения размерах опухоли, должен осуществляться с учетом полученных данных комплексной оценки показателей качества жизни.

При выборе метода лечения следует учитывать показатели качества жизни и установленные значимые факторы (особенности течения опухолевого процесса, острота зрения, трудовая занятость пациента, возраст), непосредственно влияющие на качество жизни больных меланомой хориоидеи.

Результаты диссертационного исследования позволяют научно обосновать необходимость комплексной оценки показателей качества жизни у больных меланомой хориоидеи после лечения и целесообразность привлечения врачей смежных специальностей (психологов, психотерапевтов) для разработки программ индивидуальной реабилитации в процессе диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту 1. Качество жизни пациентов с меланомой хориоидеи характеризуется высокими итоговыми показателями, на которое влияют такие факторы как возраст, трудовая занятость, характер течения опухолевого процесса, острота зрения непораженного опухолевым процессом глаза.

2. Показатели качества жизни у больных меланомой хориоидеи после проведения органоуносящего лечения характеризуются более высокими значениями, чем у пациентов после органосохранных методик лечения, итоговая оценка качества зрительного восприятия при этом не имеет различий в обеих группах.

хориоидеи отражает стабильно высокие значения качества жизни после энуклеации, в то время как после органосохранного лечении отмечается достоверное снижение суммарного показателя.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и офтальмоонкологического отделения ГБУЗ «Челябинский областной онкологический диспансер».

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании регионального отделения всероссийского общества офтальмологов (г.

Челябинск, 2012), на V Российском общенациональном офтальмологическом офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (г. Екатеринбург, 2012), на VI Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2012), на заседании ассоциации онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2013), на I съезде врачей-офтальмологов Уральского федерального округа научнопрактической конференции Актуальные вопросы офтальмологии (г.

Екатеринбург, 2013), на городской научно-практической конференции молодых ученых по офтальмологии (г. Челябинск, 2014), на заседании XX офтальмологического конгресса «Белые ночи» (г. Санкт-Петербург, 2014), на заседании Проблемной комиссии № 3 и кафедры офтальмологии факультета дополнительного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения (протокол № 5 от 21.11.2013 г.), на заседании Проблемной комиссии Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Российской академии медицинских наук (протокол № 11 от 16.06.2014 г.).

Публикации Соискатель имеет 14 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 14 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Работа иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками. Список использованной в диссертации литературы включает 168 источников, из них 92 – отечественных и 76 – иностранных авторов.

Материалы и методы Исследование проведено на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» на основе анкетирования пациентов.

Для исследования качества жизни использовали адаптированную русскоязычную версию канцероспецифического опросника Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G), валидность которого доказана в рамках различных международных мультицентровых клинических исследований (Bonomi A.E., 1996; Cella D.F., 1997). Опросник включает 27 вопросов и оценивает качество жизни по 4 шкалам — физического, социального (включая семейное), эмоционального и функционального благополучия.

адаптированной русской версии опросника Visual Function Questionnaire (VFQ-25), надежность и валидность которого доказана рядом исследований (Mangione C.M., 2000; Mangione C.M., 2001). Данный опросник включает вопросов и состоит из 3 частей, оценивающих физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия.

Оценка показателей качества жизни проведена у 122 пациентов (средний возраст - 59,9±10,8 лет) с меланомой хориоидеи T1-3N0M0-1 после лечения. В исследование включены две группы пациентов: к первой группе отнесены пациенты с меланомой хориоидеи после органосохранного лечения – брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, их сочетание ( пациента), средний возраст пациентов составил 58,6±12,1 лет; вторую группу составили пациенты с меланомой хориоидеи после энуклеации глазного яблока (48 пациентов), средний возраст пациентов составил 61,8±11,6 лет, из них 28 пациентов после первичной энуклеации, 20 пациентов после вторичной энуклеации глазного яблока.

Брахитерапию осуществляли с помощью офтальмоаппликаторов с радионуклидами рутений/родий-106 (Ru\Rh-106), изготовленных Физикоэнергетическим институтом Государственного Научного Центра Российской Федерации г. Обнинска (ФЭИ ГНЦ РФ г. Обнинск). Расчет экспозиции производился физико-техническим отделом с учетом активности источника и проминенции опухоли. Предоперационная подготовка проведена по общепринятым правилам с предварительным осмотром анестезиолога и соответствующей премедикацией. Обязательным условием являлся максимальный мидриаз. Оперативное вмешательство – эписклеральную фиксацию аппликатора производили под эндотрахеальным наркозом с использованием микрохирургической техники, транспупиллярной диафаноскопии.

Энуклеацию глазного яблока выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с одномоментным формированием опорно-двигательной культи с использованием биоматериала «Аллоплант» и последующим этапным косметическим протезированием.

Показатели качества жизни у больных меланомой хориоидеи оценены в динамике на сроках до 3 месяцев после лечения, до 1 года, до 3 лет, а так же в отдаленные периоды наблюдения (более 3 лет).

комплексного клинико-инструментального, лабораторного обследования.

Офтальмологическое обследование проведена в стандартном объеме (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия), по показаниям - гониоскопия, экзофтальмометрия. Общее клинико-инструментальное исследование по органам и системам включало осмотр пациента, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, лимфоузлов шеи и забрюшинного пространства. Для определения размеров меланомы хориоидеи проводили ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием. Для оценки распространенности процесса были проведены: компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости (печени), орбиты, сцинтиграфия костей и внутренних органов, магнитно-резонансная томография, в ряде случаев интраоперационная диафаноскопия, цитологическим исследованием биоптата. В случае энуклеации проводили морфологическое исследование энуклеированных глаз.

Диспансерное наблюдение осуществляли в соответствии с приказом № 135 МЗ РФ от 19.04.99 один раз в 3 месяца в течение первого года, затем один раз в 6 месяцев в течение второго года, в дальнейшем – один раз в год с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости один раз в месяцев, рентгенографией органов грудной клетки один раз в год в поликлинике ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Градация стадий проводилась по системе TNM (шестой пересмотр, 2003 г.).

Для статистической обработки фактического материала использованы электронные таблицы “EXCEL”, стандартные методы параметрической статистики и непараметрической статистики для данных с использованием пакетов прикладных программы «Statistica 6.0», вычислены среднее арифметическое (М), стандартная ошибка средней арифметической (m).

Оценку достоверности между показателями выполняли с помощью критерия Стьюдента(t), U-критерий Манна-Уитни. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).