ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Голуб Екатерина Андреевна
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АЗИГОПОРТАЛЬНОЕ
РАЗОБЩЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА С СОЗДАНИЕМ
АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ
14.01.17 – хирургия, 14.01.04 – внутренние болезниАвтореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наукКраснодар –
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Дурлештер Владимир Моисеевич;
доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Черноусов Федор Александрович;
доктор медицинских наук Горбань Виталий Васильевич.
Ведущая организация: Московский городской научноисследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Защита состоится 25 марта 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «» 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю.Р.Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Цирроз печени (ЦП) занимает 4-ое место среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Б.Н. Левитан, А.В. Дедов; 2002]. В связи с этим, задача увеличения продолжительности жизни больных ЦП остается чрезвычайно важной медико-социальной проблемой.
ЦП, включая цирроз-рак, являются причиной 85-90% летальных исходов при хронических заболеваниях печени [А.И. Хазанов, 2004].
Наиболее частыми причинами смертности при ЦП выступают такие осложнения как: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), печеночно-клеточная недостаточность, спонтанный бактериальный перитонит. Частота обнаружения ВРВП у больных ЦП колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; А. Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001]. У большинства пациентов с ВРВП развивается рефлюкс-эзофагит, обусловленный нарушением сократительной способности мускулатуры полых органов, рефлюксом содержимого желудка в пищевод и нарушением сосудистой трофики.
Гастроэзофагеальный рефлюкс способствует развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардиальном отделе желудка, истончению эпителия, образованию эрозий и возникновению кровотечений; поэтому профилактика кровотечений из ВРВП должна включать в себя формирование арефлюксной кардии.
На протяжении многих лет разработана целая серия малоинвазивных и больших абдоминальных вмешательств в лечении портальной гипертензии и ее осложнений. Все они представляются технически сложными в выполнении и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, неудовлетворительными отдаленными результатами (повторные рецидивирующие кровотечения). Профессорами В.И.
Оноприевым и В.М. Дурлештером (1998г.) разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения: 1) суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), продольная внеслизистая миотомия с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формирование арефлюксной кардии; 2) ССПВ, полное поперечное пересечение пищевода с последующим анастомозированием, создание арефлюксной кардии. При спленомегалии с выраженным синдромом гиперспленизма дополнительно проводится спленэктомия.
Вместе с тем остаются недостаточно разработанными алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с ЦП и ВРВП (с угрозой или ранее состоявшимся кровотечением), сроки, показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Учитывая выше изложенное, целью работы явилось повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с ЦП, осложненного портальной гипертензией и угрозой или ранее состоявшимся кровотечением из ВРВП, на основе уточнения показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
кровотечений из ВРВП у больных ЦП.
2. Изучить влияние комплаентности пациентов на особенности течения ЦП и эффективность предоперационной подготовки.
3. Провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности предоперационной подготовки у пациентов, получавших препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и S – адеметионина.
4. Уточнить показания, противопоказания к выполнению операции азигопортального разобщения вен пищевода и желудка.
5. Оценить ближайшие и отдаленные клинические, морфологические и функциональные результаты операции азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с формированием арефлюксной кардии.
6. Провести сопоставительный анализ клинико-экономической эффективности оригинальной операции в сравнении с не оперированными больными.
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:
1) уточнены и индивидуализированы показания, противопоказания к проведению операции азигопортального разобщения у пациентов ЦП с ВРВП;
2) оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с ЦП с угрозой возникновения (рецидива) кровотечения из ВРВП;
3) оценены ближайшие и отдаленные клинические, морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов ЦП до операции и после предложенного хирургического лечения в сравнении с не оперированными больными;
4) дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии и консервативного ведения больных ЦП.
В работе используются изобретения по патентам № 2220663 от 10.01.2004г. и № 2223696 от 20.01.2004г., зарегистрированными в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.
патогенетические взаимосвязи между структурой и функцией эзофагогастродуоденального комплекса и их трансформация у больных ЦП с риском развития кровотечения из ВРВП. Оценены факторы риска кровотечений из ВРВП и продемонстрировано, что наличие гастроэзофагеального рефлюкса приводит к воспалительным изменениям в пищеводе и желудке, в результате чего возрастает риск угрозы кровотечения. Оценена трансформация функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса после оперативного лечения;
показано, что восстановление арефлюксной кардии, устранение гастроэзофагеального рефлюкса и разобщение вен пищеводножелудочного перехода снижают риск развития кровотечения в 4 раза.
Практическая значимость исследования. Уточнены показания к азигопортальному разобщению вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы и сроки проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и экономическая целесообразность хирургической профилактики кровотечений из ВРВП. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (73 источника на русском и 101 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 3 схемы, 50 рисунков, 64 таблицы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленной целью и задачами были обследованы 53 больных ЦП, находившихся на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) в 1998- годах. В дальнейшем в сроки с 2008 по 2010 годы пациенты наблюдались в Муниципальном учреждении здравоохранения городская больница № «Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» (МУЗ городская больница №2 «КМЛДО»).В 1-ю группу (28 человек) вошли больные, у которых установлен диагноз ЦП различной этиологии, получавшие консервативное лечение по месту жительства, в анамнезе которых отмечались эпизоды кровотечений из ВРВП; в дальнейшем они были прооперированы в РЦФХГ. 2-я группа (25 человек) - пациенты со сходной этиологией ЦП и анамнезом заболевания, сопоставимой с 1-ой группой выраженностью портальной гипертензией и стадиями ВРВП; по различным причинам не были прооперированы. Контрольную группу составили 30 добровольцев ( женщин и 15 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам исследований не было выявлено патологии внутренних органов.
В 1 –ой группе больных подавляющее большинство пациентов имели однократный эпизод или повторные кровотечения из ВРВП и желудка, что достоверно выше, чем у пациентов 2 –ой группы (75% и 28%,