На правах рукописи

ХАНУКАЕВА

Зоя Борисовна

ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО

СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научноклинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

Руководитель научно-клинического отдела «Заболеваний уха»

ФГБУ НКЦО ФМБА России Мухамедов доктор медицинских наук Иса Туктарович

Научный консультант:

Руководитель лаборатории патологической анатомии ФГБУ НКЦО ФМБА России Быкова доктор медицинских наук, профессор Валентина Павловна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Министерства здравоохранения России Носуля доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Ведущий научный сотрудник кафедры оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского» Самбулов доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Иванович

Ведущая организация: Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится « » _ 2013 г. в на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

(123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан « » _ 2013 г.

Учный секретарь диссертационного совета Наумова кандидат медицинских наук Ирина Витальевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Главной целью лечения хронических гнойных средних отитов (ХГСО) в настоящее время является не только ликвидация воспалительного процесса, но и формирование воздухоносных полостей среднего уха (Е.В. Гаров, 2007; И.Д. Дубинец и соавт., 2007).

При выполнении реконструктивной операции на ухе задачей отохирурга является восстановление нормальных анатомических структур не только среднего, но и наружного уха (О.Н. Борисенко, 2001; А.Д. Гусаков и соавт., 2007; К.В. Еремеева и соавт., 2009;

Х.Ш. Давудов и соавт., 2009; К.Д Джабаров и соавт., 2010). Важную роль при этом играет задняя стенка наружного слухового прохода, так как она является основным анатомическим барьером, отграничивающим ретротимпанальные структуры среднего уха, формирует акустический резонанс уха (О.К. Патякина и соавт., 2001). При вовлечении задней стенки наружного слухового прохода в патологический процесс или при невозможности осуществить полноценную санацию, эта анатомическая структура удаляется по ходу операции (В.Д. Меланьин, О.Г. Хоров, 2002). После такого вмешательства практически всегда развивается так называемая «болезнь оперированного уха» (И.А. Аникин, 2000), характеризующаяся наличием «открытой» трепанационной полости в ретротимпанальных отделах среднего уха и сопровождающаяся гноетечением, снижением слуха на оперированное ухо и др. (Ю.К. Янов и соавт., 2005; В.М. Бобров, 2006; Ф.В. Семенов, 2005, 2009, 2010). Такие пациенты нуждаются в периодическом амбулаторном и стационарном лечении. Социальная адаптация таких больных затруднена вследствие выраженного снижения слуха.

Все вышеперечисленное обусловливает необходимость восстановления задней стенки наружного слухового прохода, при ее удалении. При выполнении ее реконструкции встает вопрос об используемом пластическом материале. С учетом иммунной совместимости наилучшим пластическим материалом являются ткани оперируемого больного. К сожалению, их применение не всегда возможно и имеет ряд отрицательных моментов. Часто забор аутотрансплантата связан с дополнительным, и достаточно травматичным, хирургическим вмешательством. Иногда такие операции превосходят по тяжести, объму, сложности и длительности проведения основной операции. Другим негативным моментом является дефицит пластического материала.

Именно дефицит аутогенного пластического материала вынуждает хирургов искать и разрабатывать альтернативные методики пластики костных структур среднего уха (О.Н.

Борисенко, 2001; М.П. Николаев и соавт., 2006; К.В. Еремеева и соавт., 2009).

Альтернативой аутологичным тканям служат ткани аллогенного происхождения, имеющие хорошие остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства. Одним из наиболее перспективных для реконструктивной отохирургии пластических материалов являются деминерализованные костные имплантаты (ДКИ). Их получают путем извлечения из костной ткани минерального компонента, сохраняя органический матрикс. В тканевом банке ЦИТО им. Н.Н. Приорова разработана технология изготовления деминерализованных костных имплантов «Перфоост» (М.В. Лекишвили, 1999). Это частично или полностью деминерализованные, перфорированные, лиофилизированные пластины, изготавливаемые из длинных трубчатых и плоских костей аллогенного происхождения, и стерилизованные радиационным способом или потоком быстрых электронов дозой поглощения 25 кГр. Лиофилизированные импланты хранятся в двойной герметичной пластиковой упаковке, в которой они же и стерилизуются, в связи с чем, хранение материала не требует специального оборудования. Срок хранения материала составляет три года. ДКИ «Перфоост» внедрены в работу более чем 50 клиник и специализированных отделений травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии и ряда других медицинских направлений России и некоторых стран СНГ (А.И. Снетков и соавт., 2003; М.В. Лекишвили и соавт., 2004; Е.И. Сидоренко и соавт., 2005), в том числе и в оториноларингологии в ринохирургии (Н.А. Дайхес, 2009;

А.Г. Хамидов, 2010), но никогда не применялись в отохирургии.

Таким образом, вопросы о выборе хирургической тактики и пластического материала при необходимости восстановления задней стенки наружного слухового прохода, на сегодняшний день остаются открытыми для изучения.

Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения ХГСО за счет использования аллоимпланта «Перфоост» для реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.

Задачи исследования 1. Разработать способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с использованием деминерализованного костного аллоимпланта «Перфоост».

2. Сравнить клинико-анатомические и функциональные результаты восстановления задней стенки наружного слухового похода аутохрящом и «Перфоостом».

3. Оценить функциональные результаты при «полуоткрытых» и различных видах «закрытых» вариантов санирующих операций с тимпанопластикой.

4. Оценить морфологическое состояние аллоимпланта «Перфоост» через 1 год после операции.

Научная новизна Разработан способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с использованием деминерализованного костного импланта «Перфоост» при реконструктивных операциях на среднем ухе. Преимуществом предложенного способа является возможность полного восполнения обширных дефектов задней стенки наружного слухового прохода (патент РФ №2480161 C2).

зависимости от вида трансплантационного материала (аутохрящ и деминерализованный костный аллоимплант) позволили установить, что при использовании ДКИ «Перфоост» и аутохряща статистически значимой разницы клинико-анатомических (р=0,957, критерий Манна-Уитни) и функциональных (р=0,520, р=0,130, критерий Манна-Уитни) результатов не выявлено.

Проведенное гистологическое исследование ДКИ «Перфоост» через 1 год после его имплантации показало, что пересаженный фрагмент аллогенной костной ткани подвергается резорбции, сопровождающейся неоостеогенезом.

Практическая значимость работы Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с использованием деминерализованного костного аллоимпланта «Перфоост». Метод позволяет полноценно и надежно восполнить дефекты задней стенки наружного слухового прохода при необходимости ее удаления.

Внедрение результатов работы Данная методика операции в практику ЛОР отделения ФГБУ клинической больницы №86 ФМБА России и ЛОР отделения городской клинической больницы № им. Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVIII съезде Оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 26–28 апреля 2011 г.); I Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва, 8-10 июня 2011); I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.); II Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва,12-14 декабря Научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр 2012);

оториноларингологии» ФМБА России (24 сентября 2013).

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 30.10.2013 г.

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ из них публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Получен 1 патент на изобретение в соавторстве «Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе», RU 2480161C2 от 27.04.2013.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающую 136 работы отечественных и 93 зарубежных источников. Иллюстрирована 49 рисунками и 24 таблицами.

Личный вклад автора Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Самостоятельно провл обследование и подготовку к хирургическому лечению пациентов, лично участвовал в ходе операции, выполнял отдельные этапы операции.

Провел статистическую обработку полученных результатов. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Основные положения, выносимые на защиту:

Клинические исследования доказали высокую эффективность и безопасность использования деминерализованного костного импланта «Перфоост» при реконструктивных операциях на среднем ухе на этапе восстановления дефекта задней стенки наружного слухового прохода.

Разработанная методика реконструкции задней стенки наружного слухового прохода с использованием ДКИ «Перфоост» сопоставима с существующей методикой восстановления задней стенки наружного слухового прохода аутохрящом по клиникоанатомическим и функциональным результатам.

При замещении импланта «Перфоост» на собственную костную ткань реципиента формируется надежный остов задней стенки наружного слухового прохода, который препятствует образованию в послеоперационном периоде ее втяжения в мастоидальный отдел послеоперационной полости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов. Методы обследования.

Исследование проводили на базе III научно-клинического отдела «Заболеваний уха» ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», на базе ЛОР отделений клинической больницы №86 ФМБА России и городской клинической больницы №67 им.

Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Группы сравнения В соответствии с поставленными задачами были обследованы и прооперированы 93 пациента с диагнозом «ХГСО (мезо-, эпи- и эпимезотимпанит) с холестеатомой» (в возрасте от 15 до 70 лет). Из них мужчин 52 (55,9%) и 41 (44,1%) женщин. Длительность заболевания у большинства (88,1%) больных была более 10 лет. 31 (33,3%) пациентам ранее была выполнена санирующая операция на больном ухе в объеме консервативной или модифицированной радикальной операции. Все эти пациенты страдали так называемой «болезнью оперированного уха» Для проведения сравнительного анализа эффективности операций в зависимости от методов пластической реконструкции, выделены 3 сопоставимые группы больных (табл. 1).

Распределение больных по методам пластической реконструкции прохода ДКИ «Перфоост» (I группа) прохода аутохрящом (II группа) Создание «малой тимпанальной полости» (III группа) 30 32, Методы обследования Перед операцией всем пациентам проводили оториноларингологическое, аудиологическое, рентгенологическое, эндоскопическое, клинико-лабораторное обследования. Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр ЛОР органов рутинным способом и с помощью оптической техники (отомикроскопию). Так же всем пациентам в обязательном порядке проводили специальные методы исследования: акуметрию, камертональное исследование, тональную пороговую аудиометрию, исследование вентиляционной функции слуховой трубы, вестибулологическое исследование. Рентгенологическое обследование включало рентгенографию височных костей в проекции Шюллера и Майера, как ориентировочный метод исследования и компьютерную томографию (КТ) пирамид височных костей.

В послеоперационном периоде выполняли исследование миграционной функции эпидермиса наружного слухового прохода. 13 пациентам из группы I при плановой ревизии барабанной полости производили биопсию небольшого участка ткани размером 5х5 мм, включавшего фрагмент ДКИ «Перфоост» вместе с пограничной рубцовой тканью рядом с «живой» костью, после чего выполняли гистологическое исследование фрагментов имплантируемого материала.

Результаты обследования пациентов перед операцией При сравнении результатов обследования всех пациентов до операции выявлено, что исследуемые группы однородны по основным показателям, характерным для данного заболевания. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение слуха. В I группе на выделения из уха жаловалось 78,8%, шум в ушах отмечали 48,5% больных. Во II группе на выделения из уха жаловались 30,0% пациентов, шум в ушах отмечали 43,3% больных.

В III группе на выделения из уха жаловались 90,0% пациентов, шум в ушах отмечали 23,3% больных. Достоверных различий по жалобам между группами выявлено не было (критерий Манна-Уитни). Уровень восприятия шепотной и разговорной речи, данные камертонального обследования у пациентов всех групп были сопоставимы.

При исследовании вентиляционной функции слуховой трубы получены следующие результаты: I степень вентиляционной функции выявлена у 55 (59,1%) больных; II степень – у 37 (39,8%) больных; III степень – у 1 (1,1%) больных; IV степень не выявлена.

Данные тональной пороговой аудиометрии позволяли определить степень тугоухости (рис.1) и величину костно-воздушного интервала (рис.2). Между I и II группами (p1,2=0,239, критерий Манна-Уитни), а так же I и III группами достоверно значимых различий по степени тугоухости не выявлено (p1,3=0,172, критерий МаннаУитни).

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от степени тугоухости.

Рис.2. Распределение пациентов в зависимости величины костно-воздушного интервала.

Медиана костно-воздушного интервала у больных I группы в дооперационном периоде (n=33) составила 38 дБ, интерквартильный интервал равен [29; 48], медиана у больных II группы (n=30) составила 36 дБ, интерквартильный интервал равен [25; 43]. В III интерквартильный интервал равен [40; 53]. Таким образом, между I и II группами достоверно значимых различий костно-воздушного интервала не выявлено (p1,2=0,327, критерий Манна-Уитни). В III группе значения костно-воздушного интервала были достоверно выше, чем в I и II группе (p1,3=0,025; p2,3=0,001, критерий Манна-Уитни).

Методика реконструктивных операций Операции проводили под контролем операционных микроскопов Carl Zeiss OPMI Sensera (Германия) или Carl Zeiss OPMI Vario (Германия) микрохирургичексим оперировали под местной анестезией. Вследствие наличия аллергической реакции на местные анестетики у двух больных из всех исследуемых групп, их оперировали под эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам исследуемых групп выполняли заушный подход. Заушный разрез производили отступя на один сантиметр от заушной складки.

Если в анамнезе у пациента уже было оперативное вмешательство выполненное заушным доступом, то разрез производили отступя 1 см от послеоперационного рубца. После выполнения хирургического доступа выполняли санирующий этап операции. Затем проводили реконструктивный этап операции. Реконструкция архитектоники среднего уха подразумевает поэтапное восстановление всех основных опорных структур среднего уха (разрушенных как процессом так и по ходу обеспечения доступа и удаления холестеатомы), а так же звукопроводящего аппарата.

трансплантат – хрящ ушной раковины с надхрящницей или хрящ и фасция височной мышцы больного. При реконструкции звукопроводящего аппарата применяли аутокость.

Самым подходящим аутокостным материалом являлись слуховые косточки оперируемого пациента, но так как они часто были затронуты патологическим процессом, их не всегда можно было использовать. Для оссикулопластики так же использовали кортикальный слой височной кости. В качестве колумеллы мы использовали и надпроходную ость (spina suprameatum).

Следующим этапом восстанавливали латеральную стенку аттика и заднюю стенку наружного слухового прохода. У пациентов II группы латеральная стенка аттика и заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливали хрящевыми аутотрансплантатами из ушной раковины. Данный дефект мы закрывали единой пластиной аутохряща. Забор пластины аутохряща производили из области ладьевидной ямки или из области, расположенной под противозавитком (полость раковины). По размеру дефекта задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика изготавливали трансплантат из хряща ушной раковины. Путем сгибания трансплантата формировали латеральную стенку аттика, при трудностях в сгибании хряща производили насечки хряща с выпуклой стороны. В некоторых случаях под трансплантат подставляли хрящевые полоски для предотвращения западения трансплантата в аттик. Так же для прочной фиксации хрящевого трансплантата формировали костный желобок по границе костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода, куда и устанавливали хрящевой трансплантат.

Учитывая недостатки данной методики (дефицит аутоткани, дополнительная операционная травма, увеличение времени операции) мы предложили и разработали способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода пластиной аллоимпланта «Перфоост», который мы выполняли I группе пациентов (патент на изобретение РФ № 2480161 C2). В зависимости от размеров дефекта задней стенки наружного слухового прохода вырезали соответствующих размеров пластинку «Перфооста». На проксимальной части пластины вырезали «арку», служащую для формирования aditus ad antrum. На верхней и нижней стороне полученной пластины скальпелем формировали пазы. Затем борами на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода формировали костные гребни. Пластиной полностью закрывали дефект таким образом, чтобы созданные пазы на боковых поверхностях захватывали заранее сформированные костные гребни на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода, что обеспечивало надежную фиксацию трансплантата. Поверх пластинки «Перфооста» размещали истонченную аутофасцию височной мышцы. Поверх аутофасции укладывали меатотимпанальный лоскут на естественном уровне. Поверх лоскута укладывали стерильные полоски из перчаточной резины. Наружный слуховой проход тампонировали саморассасывающимися тампонами «спонгостан» с антибиотиком широкого спектра действия (цефтриаксон 1 гр.).

Для предупреждения осложнений в послеоперационном периоде всем пациентам назначали антибактериальную, противовоспалительную, а так же десенсибилизирующую терапию. Ежедневно проводили туалет послеоперационной раны, смену стерильной спиртовой давящей повязки. На 7-8 сутки после операции больным снимали швы с послеоперационной раны. Тампоны из наружного слухового прохода удаляли на 21 сутки после операции.

Результаты хирургического лечения пациентов и их обсуждение Клинико-анатомические результаты В раннем послеоперационном периоде наблюдение за пациентами показало: в заушной области отмечалась обычная реактивная отечность тканей, реже умеренная гиперемия кожи, которые к концу недели полностью исчезали. Заживление заушной раны у всех 93 пациентов происходило первичным натяжением с минимальными реактивными явлениями. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благоприятно.

Эффективность производимых операций мы оценивали по клинико-анатомическим и функциональным результатам через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Под клиникоанатомическими результатами мы понимали то или иное состояние сформированной задней стенки наружного слухового прохода, а при анализе результатов в III группе пациентов - неотимпанальной и мастоидальной полостей.

Клинико-анатомические результаты условно нами подразделены на «отличные», «хорошие», «удовлетворительные», «неудовлетворительные». В I и II исследуемых группах под «отличными» результатами мы подразумевали следующую отоскопическую картину: архитектоника вновь сформированного наружного слухового прохода не нарушена, слуховой проход достаточной ширины, свободный, полностью эпидермизирован, неотимпанальная мембрана серая, пластика ее состоятельна. При «хороших» анатомических результатах нами наблюдалась схожая отоскопическая картина, но имелось незначительное (до 0,5 см) расширение наружного слухового прохода в дистальном отделе или незначительное втяжение аутохрящевой пластины, формирующей заднюю стенку наружного слухового прохода в дистальном отделе (до 0, см). При «удовлетворительных» клинико-анатомических результатах отоскопически было выявлено расширение наружного слухового прохода в дистальном отделе или втяжение аутохрящевой пластины, формирующей заднюю стенку наружного слухового прохода в дистальном отделе более чем на 0,5 см. Образующаяся при этом полость в дистальном отделе задней стенки наружного слухового прохода при динамическом наблюдении оставалась постоянного объема, патологического содержимого не накапливала, была полностью эпидермизирована. Так же при «удовлетворительных»

результатах были диагностированы ретракционные карманы неотимпанальной мембраны. Под «неудовлетворительными» результатами мы понимали несостоятельность пластики задней стенки наружного слухового прохода, рассасывание аллоимпланта или втяжение аутохрящевой пластины, формирующей заднюю стенку наружного слухового прохода на всем протяжении. Полость в ретротимпанальных отделах, образующаяся при «неудовлетворительных» клинико-анатомических результатах при динамическом наблюдении увеличивалась в объеме, накапливала патологическое содержимое, полной ее эпидермизации не наблюдалось. При анализе клинико-анатомических результатов в III группе под «отличными» мы понимали полную эпидермизацию «малой» тимпанальной полости, под «неудовлетворительными» результатами мы подразумевали частичную эпидермизацию «малой» тимпанальной полости, рецидив воспалительного процесса.

«Отличные» и «хорошие» результаты составили при ближайшем анализе 72% всех операций, повторные операции (через 12 месяцев) позволили увеличить это число до 85,4%. В I группе пациентов такие результаты получены у 24 из 33 пациентов (72,7%), во II группе пациентов – у 22 из 30 (73,3%), в III группе – у 21 из 30 (70%). В I группе «удовлетворительные» результаты операции наблюдались у 3 пациентов (9,1%). У «неудовлетворительный». Во II группе «удовлетворительные» результаты операции «неудовлетворительными» результатами операции. В III группе у 9 больных (30%) имелся «неудовлетворительный» результат хирургического лечения.

Главной причиной недостаточной эффективности операций в анатомическом плане в I группе было рассасывание пластины ДКИ «Перфоост» и обострение воспалительного процесса (в 6 случаях), фиброзирование неотимпанальной полости (в 9 случаях). Во II группе – втяжение аутохрящевой пластины, формирующей заднюю стенку наружного слухового прохода (в 8 случаях), фиброзирование неотимпанальной полости (в случаях). В III группе пациентов – неполная эпидермизация мастоидального отдела послеоперационной полости, а так же обострение воспалительного процесса (в случаях).

Для полноценной оценки клинико-анатомических результатов мы проводили исследование миграционной способности вновь образованного эпидермиса неотимпанальной мембраны, а так же реконструированного наружного слухового прохода. В результате у всех пациентов с «отличными» и «хорошими» результатами операции через 3 недели после нанесения маркера он смещался к краю неотимпанальной мембраны у 21 пациентов из 46, у 25 он находился в проксимальной части костного отдела наружного слухового прохода. Через 6 недель у всех этих больных маркер обнаружен в костной части наружного слухового прохода. Через 12 недель – в хрящевой части наружного слухового прохода. Таким образом, если смещение метки с барабанной перепонки на кожу наружного слухового прохода укладываются в предложенные сроки или укорачиваются, то состояние миграционной способности эпидермиса барабанной перепонки и наружного слухового прохода мы расценивали как удовлетворительное.

Функциональные результаты Оценивая полученные данные показателей тональной пороговой аудиометрии через 1 год после операции можно сделать вывод о том, что во всех исследуемых группах в послеоперационном периоде произошло улучшение показателей звукопроведения по воздуху. В послеоперационном периоде в I группе пациентов, имеющих тугоухость не ниже II степени, было 81,8%, при этом 24,2% больных имели нормальный уровень слуха.

Во II группе данный показатель равен 83,3%, при этом 13,3% больных имели нормальный уровень слуха, а в III – 63,4%. Таким образом, при ХГСО выполнение реконструктивного этапа операции позволяет добиться социально адекватного слуха у большинства пациентов. В I и II группах через 1 год после операции выявлено достоверное улучшение