На правах рукописи

АНДРЕЕВ

Дмитрий Владимирович

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНИКИ

(клинико-анатомическое исследование)

14.01.15 – травматология и ортопедия

14.03.01 – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты:

Линник Станислав Антонович – д.м.н. профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ.

Корнев Михаил Александрович – д.м.н. профессор ФГБВОУ ВПО «ВМА им. С.М.Кирова» МО РФ, профессор кафедры нормальной анатомии.

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Минздрава России.

Защита состоится 24 декабря 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075. доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) является одной из самых успешных операций, выполняемых в течение последних десятилетий. В основном используются переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу. Исторически одним из наиболее часто используемых является стандартный прямой боковой доступ по Хардингу (Hardinge K., 1982). Этот доступ легко выполним, обеспечивает превосходную визуализацию раны, позволяет адекватно управлять конечностью и ориентировать компоненты эндопротеза. При этом возникает необходимость отсечения передней части средней ягодичной мышцы, что нередко приводит к послеоперационной слабости отводящего механизма и связанной с этим хромотой (Baker A.S. et al., 1989; Ramesh М. et al., 1996; Miozzari H.H. et al., 2009).

Преимуществами малоинвазивных доступов являются сохранение отводящей группы мышц, уменьшение величины кожного разреза, ускоренная реабилитация пациентов. Особенно ярко это проявляется в раннем послеоперационном периоде. Вследствие ускоренной реабилитации некоторые клиники добиваются уменьшения финансовых затрат на лечение (Pospischill M. et al., 2010). По мнению многих авторов использование малоинвазивных доступов обеспечивает меньшую интраоперационную кровопотерю и снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в сравнении со стандартными доступами (Antoniou J. еt al., 2004; Berger R.A., 2003; Berry D.J.

et al., 2003; Chimento G.F. et al., 2005; Healy W.L., 1995; Kennon R.E. et al., 2003; Murphy S.B., 2006; Sculco T.P., 2004; Wohlrab D. et al., 2004).

Переднебоковой малоинвазивный доступ Роттингера (МДР) предложен относительно недавно и изучен еще недостаточно (Bertin K.C., Rttinger H., 2004). При этом доступ Роттингера достаточно легко воспроизводим, практически не требует специального инструментария и становится все более популярным в мировой ортопедии. Доступ позволяет осуществлять эндопротезирование тазобедренного сустава из межмышечного промежутка (ВатсонДжонса) без отсечения средней ягодичной мышцы и, благодаря этому, обеспечивает ускоренную реабилитацию пациентов.

Отрицательной стороной малоинвазивных методик являются повышенная техническая сложность выполнения, сниженная визуализация хирургического поля (Archibeck M.J. et al., 2004; Bal B. et al., 2005; Fehring T. et al., 2005). При предоперационном планировании это нередко диктует необходимость специального отбора пациентов с неосложненной анатомической ситуацией.

Таким образом, доступ Хардинга обеспечивает лучший обзор хирургической раны, но при этом достигается большая травматизация мягких тканей.

Доступ Роттингера позволяет сохранить целостность сухожильно-мышечного аппарата, но при этом появляются сложности в обзоре и манипуляции в операционной ране. Изучение указанного минимально-инвазивного доступа и результатов его применения, необходимости использования в различных клинических ситуациях является актуальным и диктует необходимость проведения дальнейших исследований и усовершенствования имеющихся методик, разработку промежуточных вариантов доступов. Перечисленные важные и нерешенные вопросы современной ортопедии обусловили выбор темы нашего диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.

Цель исследования: обосновать анатомически и апробировать в клинике усовершенствованный малоинвазивный доступ к тазобедренному суставу для первичного эндопротезирования, разработать алгоритм выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от клинической ситуации и оценить эффективность сберегательной хирургической техники.

Задачи исследования.

1. Разработать и апробировать в клинке усовершенствованный малоинвазивный доступ для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Дать топографо-анатомическую и анатомо-биомеханическую оценку традиционному доступу Хардинга (ТДХ), малоинвазивным доступам Роттингера (МДР) и модифицированному Мюллера (МДМ) при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Провести сравнительную оценку функциональных и рентгенологических результатов использования изучаемых доступов к тазобедренному суставу в первый год после выполненных операций.

4. Провести биомеханические исследования статико-динамической функции тазобедренного сустава при первичном эндопротезировании в зависимости от вида использованного доступа.

5. Провести лабораторные исследования уровня содержания маркеров тканевой травматизации в зависимости от вида использованного хирургического доступа.

6. На основании проведенных исследований разработать алгоритм выбора оптимального из изученных хирургических доступов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна.

1. Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен сравнительный комплексный клинико-рентгенологический, лабораторный и биомеханический анализ ранних результатов эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием малоинвазивных и традиционных методик.

2. Предложен новый хирургический доступ к тазобедренному суставу, техника которого обоснована на анатомическом материале и апробирована в клинике. На предложенный хирургический доступ получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2012131376 от 30.07.2013 года.

3. Разработан алгоритм выбора рационального хирургического доступа для эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом анализа разнообразных факторов, таких как диагноз, размер вертлужного компонента эндопротеза, индекс массы тела (ИМТ) и форма телосложения, образ жизни пациента и мотивация его на ускоренную реабилитацию, опыт хирурга в отношении выполнения малоинвазивных доступов.

Практическая значимость.

Определены пути уменьшения травматичности хирургического доступа к тазобедренному суставу. Улучшены функциональные результаты и сокращены сроки восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Использование разработанного модифицированного доступа Мюллера позволяет провести более щадящую технику эндопротезирования по отношению к мягким тканям по сравнению с традиционным доступом Хардинга. При этом предложенный модифицированный доступ Мюллера имеет улучшенные геометрические характеристики операционной раны, позволяющие расширить показания его применения по сравнению с доступом Роттингера.

Топографо-анатомические обоснования путей повышения визуализации операционной раны, уменьшения степени повреждения ягодичной группы мышц и верхнего ягодичного нерва расширяют применение щадящих оперативных приемов при эндопротезировании тазобедренного сустава из минимально-инвазивных доступов.

Внедрение в клиническую практику нового способа эндопротезирования тазобедренного сустава расширяет область применения операций минимально-инвазивными методиками и, благодаря этому, улучшает ближайшие результаты лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, что, безусловно, обеспечивает достижение значимого положительного экономического эффекта.

Использование алгоритма выбора оптимального хирургического доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава в разных клинических случаях, а также конкретные практические рекомендации, учитывающие индивидуальные особенности анатомических структур тазового пояса, позволяют избежать ряда ошибок и осложнений, способствуют более ранней реабилитации в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Индивидуальные особенности строения и топографии средней ягодичной мышцы и верхнего ягодичного нерва, а также результаты моделирования стандартного (Хардинга) и малоинвазивных (Роттингера и Мюллера) доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава свидетельствуют о высокой вероятности их повреждения.

2. Выполнение предложенного малоинвазивного доступа с отсечением дистального края передне-нижней порции сухожилия средней ягодичной мышцы обеспечивает оптимальный угол операционного действия, значительно улучшает обзор хирургической раны на разных этапах эндопротезирования тазобедренного сустава и практически сохраняет функциональное состояние сухожильно-мышечного аппарата.

3. Использование малоинвазивных доступов Роттингера и модифицированного Мюллера обеспечивает лучшие ближайшие результаты лечения в послеоперационном периоде по сравнению со стандартным доступом Хардинга.

4. Предложенный алгоритм выбора хирургического доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава у различных категорий пациентов направлен на улучшение ближайшие результатов лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, а также снижение риска ошибок и осложнений.

Апробация и реализация диссертационной работы.

По теме диссертационного исследования опубликованы 7 печатных работ, в том числе две – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Кроме того, на предложенный хирургический доступ получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2012131376 от 30.07.2013 года.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях различного уровня.

Полученные выводы и рекомендации используются в практической деятельности и учебном процессе ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» Минздрава России и кафедры оперативной хирургии ФГБВОУ ВПО «ВМА им.

С. М. Кирова» МО РФ. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этих заведений клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертационного исследования представлены на 196 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных топографоанатомических и клинических исследований, обоснования алгоритма выбора оптимального хирургического доступа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 45 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 193 источника, из них 24 – отечественных и 169 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе выполнен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме лечения больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, а также освещены основные этапы развития эндопротезирования, дана классификация хирургических доступов к тазобедренному суставу. Проведенный анализ литературы показал, что многообразие хирургических доступов и их модификаций для проведения операций по эндопротезированию тазобедренного сустава продолжает привлекать внимание многих отечественных и зарубежных ортопедов. Известные хирургические доступы к тазобедренному суставу не в полной мере отвечают современным требованиям и нуждаются в совершенствовании, в том числе с применением малоинвазивной техники. Проблема выбора хирургического доступа в той или иной клинической ситуации изучена недостаточно. В частности, отсутствуют данные о выборе наиболее рационального хирургического доступа в зависимости от модели пациента, нет данных о противопоказаниях к применению малоинвазивных методик.

С учетом сказанного, обоснована необходимость проведения в рассматриваемой области дополнительных прикладных топографо-анатомических исследований и клиническая апробация их результатов.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы топографо-анатомических и клинических исследований.

Топографо-анатомическая часть работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (заведующий – д.м.н. профессор Н.Ф.Фомин) и состояла из двух серий прикладных топографо-анатомических исследований, которые были проведены на слабо-фиксированном анатомическом материале.

В первой серии на 27 областях тазобедренного сустава у 17 слабофиксированных анатомических объектах были изучены: особенности строения и топографии ягодичных мышц в зоне доступов, а также особенности строения и внутримышечной топографии верхнего ягодичного нерва.

Кроме того, на 14 анатомических объектах из 17 (21 анатомическая область тазобедренного сустава) была проведена вторая серия исследований – эксперименты с моделированием трех видов доступов к тазобедренному суставу: МДР, МДМ и ТДХ. В этой серии опытов определялась степень повреждения ягодичных мышц и ветвей верхнего ягодичного нерва, а так же оценивались количественные характеристики изучаемых доступов, а именно: длина и глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности.

На втором этапе работы на основе собственных данных и регистра РНИИТО был проведён анализ историй болезни 165 пациентов, которым было выполнено ЭПТБС с использованием изучаемых доступов. Все пациенты были разделены на две основные и одну контрольную группы. В первую основной группу вошло 52 пациента, которым был выполнен доступ Роттингера. Во вторую основную группу включено 57 больных, которым было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава из доступа МДМ. Контрольную группу составили 56 больных, которым было выполнено ЭПТБС с использованием традиционного доступа Хардинга – ТДХ.

Из всех 165 операций ретроспективному анализу подверглось 90 историй болезни (по 30 в двух основных и контрольной группах). Остальные подверглись проспективному анализу. По объему выборок основные и контрольная группы больных между собой были сопоставимы: в первой основной группе – 22 пациента; во второй основной – 27 и в контрольной – 26 больных.

Ближайшие функциональные результаты в ретро- и проспективных группах оценивали путем составления шкалы Харриса, визуальной аналоговой шкалы боли (за 2-5 дней, а так же на 8-10 день после эндопротезирования и через 1,5, 3 и 12 месяцев). Правильность установки компонентов эндопротеза оценивали по данным послеоперационных лучевых исследований оперированного сустава. Так же анализировались общие параметры хирургической операции – время вмешательства, объем кровопотери, наличие интра- и послеоперационных осложнений.

Наряду с этим в группе проспективно обследованных пациентов было проведено сравнительное биомеханическое исследование с помощью комплекса «Диаслед» в положении пациента стоя и при ходьбе, которое выполнялось до операции и через 8-10 дней после нее. Также было проведено однотипное лабораторное исследование уровня маркеров альтерации мышечной ткани в сыворотке крови (креатининкиназа, миоглобин, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, креатинин, С-реактивный белок) в следующие сроки: за 2-5 дней до операции и на 3, 5, 7 и 9-е сутки после операции.

Разработан малоинвазивный доступ к тазобедренному суставу для его эндопротезирования и назвали модифицированный доступ Мюллера (МДМ).

Он отличается от известного малоинвазивного доступа Роттингера тем, что при выполнении передне-бокового доступа производится отсечение от 1 до см передне-нижней части сухожилия средней ягодичной мышцы от бедренной кости, что не сказывается на функциональных результатах, но значительно улучшает зону хирургического действия и интраоперационный обзор.

Суть предложенной операции отражена на схеме (рис. 1).

Рис. 1. Модифицированный доступ Мюллера (МДМ): 1 – «межмышечный» доступ к капсуле тазобедренного сустава между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей на протяжении 8 см (обозначено пунктирной линией); 2 – рассечение передней дистальной порции сухожилия средней ягодичной мышцы на протяжении от 1 до 2 см, отступя на 0,5 см от места его прикрепления к бедренной кости (обозначено сплошной линией).

Все полученные количественные данные были внесены в электронные таблицы с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Для статистической их обработки применялись методы прикладной статистики. Полученные данные обрабатывались с использованием дисперсного анализа для повторных измерений. Попарные сравнения между группами проводились с поправкой на множественность сравнений Бонферрони. Использовался статистический пакет SPSS 20.0. За критический уровень значимости принимались