На правах рукописи

Татаренко Юлия Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ

НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В ЛЕЧЕНИИ ФОТОТЕРАПИИ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елкина Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малахов Александр Борисович (Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, профессор кафедры детских болезней) доктор медицинских наук, доцент Лоскутова Светлана Александровна (Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры факультетской педиатрии и неонатологии) Государственное бюджетное образовательное Ведущее учреждение:

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» 2013 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52) Автореферат разослан «_» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К.Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внебольничная пневмония (ВП) и острый обструктивный бронхит (ООБ) остаются наиболее распространенными заболеваниями у детей младше 5 лет, терапия которых сложна для практической педиатрии (Таточенко В.К., 2008; Мизерницкий Ю.Л. и др., 2009;

Чучалин А.Г. и др., 2011; Геппе Н.А. и др., 2011; Harris M. et al., 2011;

Bradley JS. et al., 2011; Pavia AT., 2013; Bowen SJ., 2013). Во многих регионах, включая г. Новосибирск, отсутствуют современные сведения об их этиологической структуре. Сохраняется риск летального исхода и формирования хронической бронхо-легочной патологии у пациентов, перенесших инфекции нижних дыхательных путей (Заплатников А.Л., 2007;

Кондюрина Е.Г. и др., 2009; Korppi M., 2010; Piedimonte G., 2013). Отмечается рост количества больных с неадекватным иммунным ответом на инфекционные агенты, что требует использования большого количества лекарственных средств.

Поэтому актуальным становится включение в терапию немедикаментозных методов, обладающих иммунорегулирующим воздействием на организм, в том числе природных физических факторов.

Доказаны различные эффекты монохроматического синего спектра видимого излучения и, в частности, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие (Radeljak S. et al., 2008; Карандашов, В.И. и др., 2009; Батраков А.В. и др., 2011; Филоненко А.В. и др., 2012; Sahin L. et al., 2013). Использование его при инфекциях нижних отделов респираторного тракта в педиатрии может способствовать более быстрому улучшению общего состояния пациентов, восстановлению их физической активности и толерантности к нагрузкам.

Однако исследования роли фототерапии в лечении ВП и ООБ у детей отсутствуют.

Цель работы. Изучить клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии и острого обструктивного бронхита у детей при использовании в комплексном лечении фототерапии монохроматическим синим спектром видимого излучения.

Задачи исследования 1. Выделить факторы риска развития острых инфекционновоспалительных заболеваний нижних отделов респираторного тракта у детей, требующих госпитализации в стационар.

2. Оценить результаты ПЦР-диагностики индуцированной мокроты у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 4 лет с внебольничной пневмонией и острым обструктивным бронхитом.

3. Изучить динамику клинических симптомов внебольничной пневмонии и острого обструктивного бронхита у детей на фоне стандартного лечения и в сочетании с фототерапией монохроматическим синим спектром видимого излучения.

4. Проанализировать динамику маркеров воспаления у детей с внебольничной пневмонией и острым обструктивным бронхитом при стандартном лечении и в сочетании с фототерапией.

Научная новизна. Впервые на основании анализа анамнестических данных выявлены факторы, предрасполагающие к развитию ВП и ООБ на фоне острой респираторной инфекции у детей, к которым относятся: наличие сопутствующих атопических заболеваний у ребенка, посещение им организованного коллектива, хроническая очаговая инфекция у членов семьи, пневмонии в анамнезе и госпитализации по поводу острого респираторного заболевания (ОРЗ) в течение предшествовавшего года. Показано, что на современном этапе преобладающей флорой при ВП и ООБ у детей младше 5 лет остается Streptococcus pneumoniae. Впервые на основании комплексного изучения клинико-лабораторных показателей течения поражений нижних дыхательных путей доказано влияние монохроматического синего спектра видимого излучения на более быстрое купирование интоксикации, лихорадки и кашля при ВП и ООБ у детей. Впервые показано, что фототерапия позволяет уменьшить активность воспалительного процесса, что характеризуется статистически значимым снижением уровня С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) при ВП и СРБ, интерлейкина-1 (ИЛ-1) при ООБ в сыворотке крови на седьмые сутки лечения.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования выделены группы риска по формированию ВП и ООБ, что позволяет персонифицировать программы диспансеризации и реабилитации пациентов. Зарегистрированная структура патогенов обосновывает использование современных протоколов антибактериальной терапии в клинической практике. Включение монохроматического синего спектра видимого излучения в комплексное лечение больных с инфекцией нижних отделов респираторного тракта способствует уменьшению выраженности интоксикации, лихорадки, кашля и уровня маркеров воспаления, что, в свою очередь, приводит к снижению бактериальных осложнений, медикаментозной нагрузки и увеличению числа детей, выписанных из стационара с выздоровлением.

Основные положения, выносимые на защиту 1. К факторам риска развития инфекций нижних дыхательных путей у детей относятся: возраст ребенка, посещение им организованного коллектива, хроническая очаговая инфекция у членов семьи, наличие у пациента сопутствующей атопической патологии, пневмонии в анамнезе и госпитализации по поводу ОРЗ в течение предшествовавшего года.

2. С помощью ПЦР-диагностики индуцированной мокроты выявлена структура инфекционных агентов у детей с ВП и ООБ.

3. Применение в лечении монохроматического синего спектра видимого излучения позволяет более быстро купировать интоксикационный синдром, лихорадку и кашель при ВП и ООБ.

4. Фототерапия способствует снижению активности воспалительного процесса у детей с ВП и ООБ, что выражается снижением уровня СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6 в сыворотке крови на седьмые сутки лечения.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на 29-м конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Лондон, 2010), на 1-й (Новосибирск, 2010), 2-й (Новосибирск, 2011), 3-й (Новосибирск, 2012), 4-й (Новосибирск, 2013) Российской (Итоговой) научно-практической конкурсконференции студентов и молодых ученых «Авиценна», на 7-м Съезде детских врачей Казахстана (Астана, 2012), на 10-м международном научнопрактическом педиатрическом форуме «Современные технологии в педиатрической практике» (Новосибирск, 2013), на Сибирском педиатрическом форуме с международным участием (Новосибирск, 2013), на проблемной комиссии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2013).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы детских отделений ГБУЗ НСО «ДГКБ № 6» и ГБУЗ НСО «ГКБ № 25». Полученные материалы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров на кафедре поликлинической педиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, на заседаниях обществ педиатров и научнопрактических конференциях.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 2 главы, отражающие результаты собственных исследований, главу «Обсуждение полученных результатов», выводы, практические рекомендации и приложение. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 55 рисунками. Указатель литературы состоит из 125 источников, из них 57 отечественных и 68 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 20 от 21.01.2010).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На I этапе методом сплошной выборки было отобрано и проанализировано 200 историй болезни пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет, поступивших в стационар Детской городской клинической больницы № 6 с инфекционными заболеваниями нижних отделов респираторного тракта: острым простым и обструктивным бронхитами, внебольничной пневмонией.

Во время II этапа работы проведено наблюдение 120 детей, которые поступили на лечение в стационары Детской городской клинической больницы № 6 и Городской клинической больницы № 25. Критериями включения больных в исследование являлись: информированное согласие родителей;

возраст детей от 6 месяцев до 4 лет; диагноз ВП, установленный при поступлении в стационар в соответствии с Национальной программой «Внебольничная пневмония у детей» (2011); диагноз ООБ, установленный при поступлении в стационар по Классификации бронхо-легочных заболеваний у детей (2009); первые два дня госпитализации; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии и назначения других физиотерапевтических процедур.

Методом случайной выборки 60 пациентов с ВП были рандомизированы в две группы по 30 человек, которые не отличались по возрасту, полу и посещению детских дошкольных учреждений (ДДУ) (табл. 1).

Таблица 1 – Возрастно-половая структура детей с ВП Примечание: n – количество пациентов Вторая группа детей получала стандартную терапию (антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую), в первой – к этому лечению с первого дня добавлялся курс фототерапии монохроматическим синим спектром.

Отличий по форме и степени тяжести ВП между группами выявлено не было. Преобладало очаговое поражение легких и нетяжелое течение заболевания (табл. 2). Диагноз во всех случаях был подтвержден рентгенологически.

Таблица 2 – Морфологические формы ВП у обследованных детей Примечание: n – количество пациентов 60 пациентов с ООБ методом случайной выборки были рандомизированы в две группы (по 30 человек). В четвертой больные получали стандартное лечение (бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики), в третьей – с первого дня к нему добавляли фототерапию. По возрасту, полу, посещению организованных коллективов группы достоверно не отличались (табл. 3).

Таблица 3 – Возрастно-половая структура детей с ООБ Примечание: n – количество пациентов У всех детей с ООБ зарегистрирована средняя степень тяжести заболевания.

Для проведения курса светолечения монохроматическим синим спектром видимого излучения с длиной волны 430-460 нм было использовано фототерапевтическое устройство Биолампа «АВЕРС-Сан» (по ТУ 9444-003Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09435 от 15.12.2010 г.). Методика проведения заключалась в воздействии прибором на область биологически активных зон (подключичные ямки, нижняя треть рукоятки грудины, межлопаточная область) на расстоянии 15 сантиметров от поверхности кожи. Длительность составляла 15 минут в день (по 5 минут воздействия на одну биологически активную зону). Все пациенты получили 10 процедур.

На каждого участника исследования заполнялась специальная анкета, разработанная с целью изучения анамнеза настоящего заболевания, жизни ребенка, сопутствующей патологии и оценки социально-бытовых условий проживания детей. Родители ежедневно отвечали на опросник по динамике основных клинических симптомов.

Обязательный комплекс лабораторного обследования больных включал общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

Всем детям проводился забор капиллярной крови на 1-й, 3-й и 7-й день наблюдения для определения уровня цитокинов (ИЛ-1, интерлейкин-4, ИЛ-6, фактор некроза опухоли-), интерферона-, лактоферрина и СРБ в сыворотке методом иммуноферментного анализа наборами реагентов ЗАО «Вектор-Бест»

(Новосибирск).

Забор индуцированной мокроты выполнялся на 1-й, 3-й и 7-й день исследования с целью определения генома основных возбудителей респираторных заболеваний у детей (Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), Haemophilus influenzae b (H. influenzae b), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis), RS-virus (RSV), Rhinovirus, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae)) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью наборов «РеалБест ДНКэкспресс» (Новосибирск), «РИБО-преп» (Москва) и «РЕВЕРТА» (Москва).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS (версия 11.5).

Оценивались групповые средние, стандартные ошибки средних и доверительные интервалы. Достоверность межгрупповых различий рассчитывалась по t-критерию Стьюдента, F-критерию Фишера, попарное сравнение групп – по критерию Бонферрони. Оценка различий для дискретных переменных производилась по критерию 2 или тесту Фишера, различие количественных показателей – по критериям Манна-Уитни, Крускела-Уоллеса.

Для попарных сравнений использовался парный t-критерий, критерии Вилкоксона, Мак Неймара или Фридмана. Изучение диагностических свойств показателей выполнялось с помощью логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска острого инфекционного поражения нижних отделов респираторного тракта у детей, потребовавших госпитализации в стационар. При анализе анамнестических данных пациентов, полученных в ходе исследования, выделены факторы риска, которые влияют на возникновение у детей инфекции нижних дыхательных путей, приводящей к госпитализации.

На I этапе работы при оценке возрастной структуры зарегистрировано, что больные с диагнозом простого бронхита и ООБ были не старше двух лет (OR = 0,6, 95 % CI 0,4 – 0,9, p = 0,004), большинство из них не посещало ДДУ (70,5 % и 70,9 % соответственно, OR = 0,3, 95 % CI 0,08 – 0,8, p = 0,02). Дети с ВП, напротив, были старше двухлетнего возраста (OR = 1,6, 95 % CI 1,3 – 2, p < 0,001) и 63,9 % посещали организованные коллективы (OR = 0,3, 95 % CI 0,08 – 0,8, p = 0,02). Значительное количество пациентов имело атопические заболевания, которые влияли на развитие простого бронхита (OR = 2,2, 95 % CI 1,1 – 4,2, p = 0,02), ООБ и ВП (OR = 2,2, 95 % CI 1,2 – 4,1, p = 0,02).

При изучении факторов риска у больных, участвовавших во II этапе исследования, было подтверждено влияние возраста (OR = 1,9, 95 % CI 1,06 – 3,3, p = 0,03), посещения организованных коллективов (OR = 0,1, 95 % CI 0, – 0,5, p = 0,004), наличия сопутствующей атопической патологии (OR = 0,3, 95 %CI 0,1 – 0,98, p < 0,05) на возникновение у детей острых инфекционновоспалительных заболеваний нижних отделов респираторного тракта, которые привели к госпитализации (табл. 4).

Таблица 4 – Факторы риска развития острых инфекций нижних дыхательных путей у детей, потребовавших госпитализации в стационар (II этап)