На правах рукописи

ЛОХМАТКИНА

Наталья Викторовна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕМЕЙНОГО НАСИЛИЯ

У ЖЕНЩИН, ОБРАЩАЮЩИХСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

В УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Специальность 19.00.04 медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Модест Михайлович Кабанов, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Алехин

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится 28 октября 2010 г. в 10 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д 208.093.01) при СанктПетербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им.

В.М. Бехтерева (129019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им В.М. Бехтерева, ул. Бехтерева, д. Автореферат разослан 28 сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Официальные данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации свидетельствуют о неблагоприятной динамике показателей, отражающих состояние здоровья женщин. Обращает на себя внимание рост патологии, обусловленной психогенным воздействием (ВОЗ, 2006, 2007). Семейные отношения выступают в качестве наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических расстройств (Ушаков Г.К., 1987; Кабанов М.М. и др., 1998;

Дружинин В.Н., 2005). Среди многочисленных семейно-обусловленных стрессогенных и психотравмирующих факторов особое место занимает насилие между супругами/партнерами (Леви Д.А., 1993; Ремшмидт Х., 2000; Волович Т.В., 2007). Если один из членов семьи проявляет разные формы агрессии (физическое, эмоциональное, сексуальное насилие) над другими членами семьи, то такая семья является дисфункциональной и требует не только психологической и психотерапевтической, но и медицинской и социальной помощи (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2005). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), насилием со стороны супруга/интимного партнера (синоним — «партнерское насилие») считается любое поведение в рамках интимных отношений, которое является причиной физического, психологического и сексуального ущерба для одного из участников этих отношений. Такое поведение может включать в себя акты физической агрессии, психологическое подавление, принудительный половой акт, различные проявления контролирующего поведения.

Как свидетельствуют данные Комитета Совета Федерации по социальной политике (1999), семейное насилие представляет собой серьезную медикосоциальную проблему, а российская статистика мало отличается от мировой: в 93% случаев его жертвами становятся женщины, в 7% мужчины. От 12 до тысяч женщин и более 3 тысяч мужчин в России погибают ежегодно в результате убийств, совершенных их интимными партнерами (ВОЗ, 2006).

Изучение частоты встречаемости направленного против женщин насилия со стороны супруга/партнера, проведенное ВОЗ в 48 странах мира, установило, что от 15% до 71% женщин подвергались ему когда-либо в жизни и от 4% до 54% за последний год (Ellsberg M. et al., 2008). Согласно результатам российских соответственно. Отечественными учеными была продемонстрирована чрезвычайная латентность данной проблемы. После физической агрессии со стороны супруга/партнера за медицинской помощью обращались только 5% женщин, а в специализированные кризисные центры менее 1% (Римашевская Н.М. и др., 1999; Горшкова И.Д., Шурыгина И.И., 2003; Кессели К. и др., 2005). В литературе такое противоречие объясняют не только неоднозначностью и сложностью данного феномена, национально-культурными особенностями, но также психологическими характеристиками мужчин и женщин, вовлеченных в отношения насилия (Здравомыслова О.М., 2003; Ениколопов С.Н., 2005;

Римашевская Н.М., 2005). Особенности личности и совладающего поведения женщин с установленным фактом насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе были изучены в зарубежных популяционных исследованиях и среди клиенток кризисных центров (Gelles R.J., Straus M.A., 1988; Campbell J.C. et al., 1999). Единичные российские исследования были проведены среди женщин, совершивших мужеубийство в ситуации хронического физического насилия (Шумский Н.Г. и др., 2004; Ювенский И.В., 2007). Полученные результаты противоречивы и говорят о неадаптивном совладании с жизненными трудностями у женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, что необходимо учитывать при организации лечебно-психологической помощи данному контингенту (Lewis C.S. et al., 2006; Taft C.T. et al., 2007).

В многочисленных исследованиях продемонстрировано негативное влияние насилия со стороны супруга/партнера на физическое, репродуктивное и психическое здоровье женщин (Злобина О.Ю., 2004; Golding J.M., 1999; Jones L.

et al., 2001; Campbell J.C., 2002; Ellsberg M. et al., 2008 и др.). Следствиями этого являются более частое обращение к врачам общей практики, а также увеличение затрат на оказание медицинской помощи (Wisner C.L. et al., 1999; Urich Y.C. et al., 2003; Coker A.L. et al., 2004; Lo Fo W.S. et al., 2007). По данным зарубежных супруга/партнера среди женщин, наблюдающихся у врачей общей практики, выше, чем в популяции. Она составляет от 23% до 55% за всю жизнь и от 15% до 20% за последний год (Coker A.L. et al., 2000; Bradley F. et al., 2002; Hegarty K.L., Bush R., 2002; Richardson J. et al., 2002; Ahmad F. et al., 2007).

В соответствии с рекомендациям ВОЗ (2006) обучение медицинских работников методам выявления женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, и направление их к специалистам признаны эффективным вмешательством в плане предупреждения ревиктимизации и улучшения показателей здоровья. Анкетирование женщин, обращающихся к врачам общей практики в США, Великобритании и Италии, показало, что от 68% до 85% респонденток не возражают против врачебного опроса на предмет выявления насилия со стороны интимного партнера (Richardson J. et al., 2002; Romito P. еt al., 2004). Согласно российскому образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки по специальности «общая врачебная практика»

(семейная медицина) (2005), врачи должны знать проблематику семейного насилия и уметь оказывать лечебно-психологическую помощь всем членам такой рекомендациях по ведению пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике» (Денисов И.Н. и др., 2005) и в ряде учебников (Грабер М.А., Лантернер М.Л., 2002; Уоршоу К., Риордан К., 2005).

Вопросы организации психотерапевтической помощи в учреждениях общей врачебной практики проработаны Н.Г. Незнановым и Б.Д. Карвасарским (2008).

Однако в силу объективных причин подготовка врачей общей практики по данному разделу медицинской психологии проводится недостаточно. В этой связи изучение в условиях общей врачебной практики клинико-психологических, социально-психологических и деонтологических вопросов проблемы является необходимым и актуальным для разработки организационной формы лечебнопсихологической помощи пациенткам с соматическими и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.

Цель: исследовать клинико-психологические, социально-психологические и деонтологические характеристики насилия со стороны супруга/партнера над невротическими расстройствами к врачам общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Сопоставить частоту встречаемости соматических заболеваний и подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера.

2. Исследовать характеристики личности, стратегии и стили совладающего поведения женщин с учетом вида насилия и факта его осознания.

3. В условиях общей врачебной практики выделить социальные и психологические маркеры риска насилия со стороны супруга/партнера и установить частоту его встречаемости среди женщин.

взаимодействию при оказании лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.

5. Разработать организационную форму лечебно-психологической помощи наблюдающимся у врачей общей практики пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.

Научная новизна. В работе впервые проанализировано соотношение частот встречаемости соматических заболеваний и невротических расстройств у женщин, обращающихся в учреждения общей врачебной практики. Получена новая информация о частоте встречаемости насилия со стороны супруга/партнера расстройствами и медицинских работников общей врачебной практики.

Выявлены психологические и социальные маркеры риска насилия со стороны супруга/партнера у женщин, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики. Впервые в условиях первичного звена здравоохранения изучены характеристики личности и совладающего поведения женщин, подвергавшихся различным видам партнерского насилия, и научно обоснована организационная форма лечебно-психологической помощи данному контингенту.

Практическая значимость работы. Полученные данные о клиникопсихологических, социально-психологических и деонтологических характеристиках насилия со стороны супруга/партнера позволили научно обосновать организационную форму лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, врачами первичного контакта и выделить мишени для психологического вмешательства специалистов.

С учетом результатов диссертационного исследования разработана и утверждена учебная программа цикла тематического усовершенствования по медицинской психологии. Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедр семейной медицины и детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, в циклах тематического и общего усовершенствования по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)» и «медицинская (клиническая) психология». Они также отражены в методических рекомендациях, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для использования в амбулаторнополиклинических учреждениях и в процессе последипломной подготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

Результаты исследования могут быть использованы врачами общей практики, психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами и специалистами по социальной работе при оказании помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Маркерами риска насилия со стороны супруга/партнера у женщин, обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей врачебной практики, являются невротические, связанные со стрессом и соматоформные вегетативные расстройства, чувство страха по отношению к супругу/партнеру, низкая субъективная оценка своего здоровья, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, пребывание в разводе или сожительстве.

2. Насилие со стороны супруга/партнера в анамнезе, его вид и факт осознания взаимосвязаны у женщин с пониженным фоном преобладающего настроения, низкой самооценкой и неадаптивным совладающим поведением в виде сочетания стратегий принятия ответственности и бегства-избегания, а также в виде незавершенности проблемно-ориентированного, крайних значений эмоционально-ориентированного копинг-стиля, недостаточности субстиля социального отвлечения.

3. Лечебно-психологическая помощь подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, должна включать активное выявление таких женщин врачом общей практики на основании маркеров риска и направление к специалистам многопрофильной бригады для коррекции эмоционально-личностных реакций и неадаптивного совладания со стрессом.

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в российских рецензируемых журналах из перечня ВАК и 1 в международном научном периодическом издании, входящем в систему цитирования Web of Science. Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, включая три международные («Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме», Санкт-Петербург, 26–28.03.10; «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15.05.08; «Equity in access to health promotion, treatment and care for all European women», Берлин, 6.10.07; «Психология совладающего поведения», Кострома, 16– 18.05.07; «Domestic violence and health», Сан-Франциско, 15–17.03.07).

Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях Проблемных комиссий «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2010 г.) и «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (2010 г.).

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в лечебную работу поликлиники № 10 Санкт-Петербурга и в учебный процесс кафедры семейной медицины и кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации составляет страниц, иллюстрированных 22 таблицами и 6 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В работе цитируются 154 отечественных и зарубежный источник литературы. В приложениях представлены пакет опросников, учетные формы, информационно-образовательные материалы, таблицы с первичными статистическими данными, а также разработанные на основании результатов диссертационного исследования программа дополнительного профессионального образования по медицинской психологии и методические рекомендации.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с апреля по ноябрь 2007 г. в 24 отделениях общей врачебной практики поликлиник Санкт-Петербурга, выбранных методом простой рандомизации, было проведено одномоментное анонимное анкетирование женщин и 111 медицинских работников.

Критериями включения женщин в исследование были: самостоятельное обращение в отделение общей врачебной практики, возраст от 15 до 70 лет, информированное согласие на участие в исследовании и способность самостоятельно заполнить предлагаемые опросники. Критериями исключения из исследования были: состояние здоровья, не позволяющее самостоятельно заполнить опросники, присутствие рядом мужчины и/или ребенка старше 7 лет.

Критериями включения в анкетирование для медицинских работников были:

информированное согласие на участие в исследовании и работа на приеме в отделении в дни проведения опроса. Анкетирование проводилось от 3 до 5 дней в каждом отделении в утренние и вечерние часы приема. Параллельно анкетированию был проведен анализ 721 амбулаторной карты обследованных женщин. Каждая пятая женщина (n = 223) была включена в подгруппу для экспериментально-психологического исследования.

Доля женщин, согласившихся принять участие в исследовании, от общего числа лиц, соответствовавших критериям включения, составила в среднем 70% (от 52,0% до 84,0% по отделениям общей врачебной практики). Их средний возраст составил 43,6 ± 15,0 года, среднее количество лет, затраченных на получение образования, 14,4 ± 4,5 года. У 871 из 1197 женщин (72,8%) были супругом/партнером в течение последнего года, составила 61,8% (740 из 1197);

457 человек (38,2%) указали на такие отношения в прошлом. Из 1194 женщин, ответивших на вопрос о семейном положении, 550 (45,9%) состояли в зарегистрированном браке, 166 (13,9%) пребывали в сожительстве, 167 (14,0%) находились в разводе, 143 (11,9%) были вдовами, а 166 (13,9%) никогда не состояли в браке и не имели устойчивых партнерских отношений. Совместно с супругами/партнерами проживали 687 из 1191 респонденток (57,4%). Женщины, вошедшие в экспериментально-психологическую подгруппу, оказались моложе лиц, не заполнявших психодиагностические опросники: 38,5 года (95% доверительный интервал (ДИ) 36,3–40,7 года) и 44,8 года (95% ДИ 43,6–46, года) соответственно. Среди первых было больше работающих (р = 0,02) и не имеющих детей (р < 0,001).

Доля медицинских работников, включенных в исследование, составила в среднем 57,0% (от 33,3% до 100,0% по отделениям общей врачебной практики).

Среди них: 97 женщин и 14 мужчин, 68 врачей и 43 медицинские сестры.

Средний возраст составил 40,7 ± 11,7 года, среднее количество лет, затраченных на получение образования, — 16,6 года (от 11 до 17 лет).

Для разработки в условиях общей врачебной практики организационной формы лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, были проведены анализ нормативно-правовой документации и телефонный опрос руководителей поликлиник (n = 21), в которых проводилось исследование, а также 10 учреждений социальной защиты и трех женских общественных организаций Санкт-Петербурга.

деонтологических характеристик насилия со стороны супруга/партнера над женщинами применялись клинико-психологический, экспериментальнопсихологический и статистический методы.

Клинико-психологический метод включал:

1) получение во время беседы информации о семейных отношениях;

2) социально-демографическую анкету, составленную для исследования;

3) анкету «Алкоголь и наркотики» (Richardson J. et al., 2003) для выявления признаков злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков;

4) анкеты «Вы и Ваш врач», «Вы и Ваши пациентки» (Richardson J. et al., 2003) для оценки готовности пациенток и медработников к общению на тему насилия между супругами/партнерами;

5) разработанную нами учетную форму для выкопировки из амбулаторных карт анамнестических данных и шифра основного диагноза по МКБ-10, выставленного врачом общей практики при последнем обращении;

6) учетную форму (Фонд народонаселения ООН, 2001) для внесения сведений об организационных формах и методах психологической и социальной помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации;

7) разработанную K. Hegarty (1999) и апробированную нами русскую версию методики «Составная шкала насилия». Данная методика широко используется в мире в условиях общей врачебной практики при изучении маркеров риска и частоты встречаемости направленного против женщин насилия со стороны супруга/партнера. Шкала представляет собой самоотчет из пунктов, где женщина указывает частоту актов физической агрессии, психологического подавления, сексуального принуждения и контролирующего поведения, которые применял по отношению к ней супруг/партнер за 12 месяцев в настоящем или прошлом. Показатель исхода, измеряемый шкалой, это бинарный признак подвергалась женщина насилию со стороны супруга/партнера или нет. Считается, что женщина подвергалась насилию, если ее суммарный бал по шкале/субшкале равен или превышает рассчитанные автором методики отрезные точки, отсекающие ложноположительные результаты.

Внутренняя согласованность и воспроизводимость русскоязычного варианта методики «Составная шкала насилия» были изучены на выборке из ординаторов и врачей-слушателей кафедры семейной медицины СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования в возрасте от 23 до 54 лет (средний возраст 33 года). Коэффициент корреляции между результатами первого и второго тестирования с интервалом в две недели составил 0,93. Коэффициенты Кронбаха и согласованности двух половин субшкал составили 0,80, что позволило сделать вывод об адекватной надежности методики.

Экспериментально-психологическое исследование женщин проводилось с помощью следующих методик:

1. Гиссенский личностный опросник (ГТ) (Beckman D. et al., 1983;

Голынкина Е.А. и др., 1993) для изучения психологического профиля личности и анализа социальных отношений.

2. «Опросник способов совладания» (ОСС) (Folkman S., Lazarus L.S., 1988;

Крюкова Т.Л., 2007) для изучения ситуативных стратегий совладания с проблемами в близких отношениях 3. Опросник «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» (КПСС) (Endler N.S., Parker J.D.A., 1990; Крюкова Т.Л., 2007) для изучения личностнообусловленных стилей совладающего поведения.

Статистическую обработку медико-биологических данных проводили пакетами прикладных программ Statistica 5.5 и Stata 10 (Боровиков В., 2003;

Реброва О.Ю., 2006; Hamilton L.C., 2009). Для оценки параметров изучаемых признаков использовались методы описательной статистики (показатели центральной тенденции, проценты с их 95% ДИ). Чтобы определить частоту встречаемости насилия, которому женщины подвергались когда-либо в жизни и за последний год, рассчитывали долю респонденток с суммарным баллом по «Составной шкале насилия», превышающим отрезную точку 7, относительно всех респонденток, когда-либо имевших интимных партнеров, и относительно состоявших в интимных отношениях на момент анкетирования. Затем для отсечения ложноположительных результатов были использованы отрезные точки для четырех субшкал «Составной шкалы насилия», чтобы рассчитать частоту встречаемости комбинированного, физического, эмоционального насилия и преследования (Hegarty K., 1999). Для всех последующих видов статистического анализа в качестве зависимой переменной рассматривался факт насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе, установленный с помощью «Составной шкалы насилия». Таким образом, были сформированы две группы сравнения. В первую вошли женщины с установленным фактом насилия со стороны интимного партнера в анамнезе, во вторую — женщины без подобного факта в анамнезе.

Была использована логистическая регрессия с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ для оценки статистических ассоциаций между фактом партнерского насилия и психологическими, а также социальными параметрами.

Сравнение двух независимых групп по номинальным и порядковым данным проводили с помощью непараметрических методов 2, критерия Фишера.

Сравнение количественных данных выполняли с использованием U-критерия Манна–Уитни, медианного 2 и модуля ANOVA. Для исследования взаимосвязей двух признаков рассчитывали ранговые (критерий Спирмена) коэффициенты корреляции. Статистически значимыми считали различия с уровнем ошибки первого рода (), не превышающим 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

подвергавшихся насилию, было направлено на выявление психологических параметров, статистически ассоциированных с установленным фактом насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе. Первичные медицинские документы удалось проанализировать у 721 женщины. Из них у 622 (86,3%; 95% ДИ 83,7– 88,7%) врачи общей практики выявили соматические заболевания, а у 99 (13,7%;

95% ДИ 11,3–16,3%) невротические, связанные со стрессом и соматоформные вегетативные расстройства (F40–F48, МКБ-10). В группу невротических расстройств вошли: 3 случая тревожно-фобического расстройства (F40), панического расстройства (F41), 16 смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2), 68 соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3) и 2 неврастении (F48). Сопоставление групп женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, показало, что в первой группе невротические расстройства встречаются чаще, чем во второй: 8,5% (95% ДИ 6,5–10,6%) и 5,3% (95% ДИ 3,8–7,0%) соответственно. При сравнении частоты встречаемости соматических расстройств было получено обратное соотношение: соматические заболевания в первой группе встречаются реже (30,1%; 95% ДИ 26,8–33,5%), чем во второй (56,2%; 95% ДИ 52,6–59,8%) (p < 0,001). Полученные данные позволяют считать невротические расстройства у женщин маркерами риска насилия со стороны супруга/партнера.

Изучение с помощью ГТ социально-психологических характеристик личности женщин, обращающихся к врачам общей практики, выявило, что социально желательными для них являются такие качества, как уверенность в социальном одобрении окружающих (28,0 ± 5,6), склонность к рефлексии, зависимость (27,7 ± 5,5) и развитые социальные навыки (18,7 ± 5,6).

Сравнительный анализ личностного профиля женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, показал, что для первых характерен сниженный фон преобладающего настроения (29,4 ± 6,0 и 26,9 ± 5, соответственно; р < 0,001), а основным направлением агрессии является собственное «Я».

Изучение с помощью ОСС репертуара стратегий совладания с проблемами в близких отношениях показало, что обследованные женщины используют весь их спектр: конфронтацию (8,3 ± 3,0), дистанцирование (8,8 ± 3,6), самоконтроль (12,8 ± 3,3), поиск социальной поддержки (9,5 ± 3,4), принятие ответственности (6,2 ± 2,6), бегство-избегание (10,4 ± 4,0), планирование решения проблемы (10,6 ± 3,5), положительную переоценку (11,5 ± 4,3). Полученные по всем шкалам опросника средние суммарные баллы соответствуют среднему уровню напряженности стратегий, говорящему об адаптационном потенциале личности в пограничном состоянии. Однако при сравнительном анализе копинг-стратегий у женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, было установлено, что спектр первых имеет свои особенности.

Женщины в первой группе чаще одновременно используют противоречащие друг другу стратегии принятия ответственности (p = 0,05) и бегства-избегания (p = 0,02). Более высокие баллы по шкале принятия ответственности (7,0 ± 2,7 по сравнению с 6,1 ± 2,5) указывают на то, что женщины, подвергавшиеся насилию, чаще склонны признавать свою роль в возникновении проблемы и брать на себя ответственность за ее решение с четким компонентом самокритики и самообвинения, что является показателем неадаптивного совладания. Более высокие баллы по шкале бегства-избегания у женщин, подвергавшихся насилию со стороны интимного партнера (11,3 ± 4,1), по сравнению с женщинами без подобного опыта (10,1 ± 4,0) говорят о попытках первых преодолеть негативные переживания в связи с проблемами в близких отношениях за счет реагирования по типу уклонения: фантазирования, неоправданных ожиданий, отвлечения и т. п.

С одной стороны, эта стратегия помогает женщинам быстро снизить эмоциональное напряжение, с другой стороны, она делает невозможной разрешение проблемы взаимоотношений с супругом/партнером, способствует накоплению трудностей, приносит лишь краткосрочный эффект по снижению эмоционального дискомфорта.

При исследовании с применением опросника КПСС стилей совладания, используемых женщинами для адаптации к жизненным трудностям, был выявлен одинаковый средний уровень значений по трем шкалам, что является доказательством владения женщинами всеми копинг-стилями: проблемноориентированным (ПОК) (53,8 ± 9,6), эмоционально-ориентированным (ЭОК) (42,1 ± 10,8) и ориентированным на избегание (43,4 ± 9,4). Сравнительный анализ показателей КПСС между женщинами, подвергавшимися и не подвергавшимися насилию, показал, что, при равных средних значениях по всем шкалам, выявляются различия в частоте использования двух копинг-стилей — ПОК и ЭОК. Женщины из первой группы чаще демонстрируют высокие значения ПОК (13,3% против 8,3%), тогда как средние и низкие значения встречаются у них реже (p = 0,04). При этом доля женщин из первой группы, часто прибегающих к стилю, ориентированному на решение проблемы, остается незначительной и составляет лишь 13,3%. Анализ структуры содержания ПОК у респонденток, подвергавшихся насилию, показал, что для них характерно преимущественное использование единичных стратегий, основное содержание которых обдумывание и интеллектуализация, а не конкретные действия на пути решения проблемы.

У женщин, указавших на факт насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе, чаще встречаются низкие (37,5% по сравнению с 30,2%) и высокие (30,5% против 15,5%) значения ЭОК, в то время как в группе сравнения преобладают средние уровни значений (54,3% и 31,9% соответственно; p = 0,04).

Это показывает, что одни женщины из первой группы склонны к бурному проявлению эмоций, а именно: к агрессии, направленной на себя и других, к фиксации переживаний своей беспомощности, невозможности справиться с ситуацией, сосредоточенности на собственных недостатках, переживанию непосильного нервного напряжения. Другие женщины с низкими значениями эмоционально-ориентированного копинг-стиля демонстрируют эмоциональную холодность и безразличие в ситуации семейного стресса.

Изучение статистических взаимосвязей между видом насилия со стороны супруга/партнера и характеристиками личности женщин, стратегиями и стилями совладания показало следующее. Физическое насилие оказалось ассоциировано с нарастанием самообвинения (7,4 ± 2,7 по сравнению с 5,9 ± 2,5; p < 0,001), эмоциональное со смещением фона преобладающего настроения к депрессивному полюсу (29,4 ± 5,8 по сравнению с 26,5 ± 4,9; p < 0,001), с противоречивыми стратегиями принятия ответственности (6,7 ± 2,7 и 5,9 ± 2, соответственно; p = 0,03), а также с более редким использованием стиля социального отвлечения (15,0 ± 4,2 по сравнению с 16,3 ± 3,9; p = 0,03). При установленном факте комбинированного насилия, кроме того, у респонденток была выявлена низкая самооценка (26,5 ± 5,5 и 28,5 ± 5,6 соответственно;

p = 0,03).

Было установлено, что 32 из 75 женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, не считали свои супружеские отношения семейным насилием. У тех женщин, которые признавали факт насилия со стороны супруга/партнера, был отмечен более низкий фон настроения (29,7 ± 5,9 по сравнению с 28,8 ± 6,1; p = 0,01). Они реже прибегали к копинг-стилю социального отвлечения (13,9 ± 4,2 и 16,5 ± 4,1 соответственно; p < 0,001).

Сравнительный анализ корреляционных связей между характеристиками личности, стратегиями и стилями совладания в группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, выявил статистически значимые различия по двум коэффициентам Спирмена (). В первой группе сравнения оказалась сильнее корреляционная связь между шкалой ЭОК по опроснику КПСС и шкалой преобладающего настроения по ГТ ( = 0, по сравнению с = 0,47; p = 0,05). При этом корреляционная связь между стратегиями конфронтации и социальной поддержки по ОСС в этой группе была выражена слабее ( = 0,23 и = 0,55 соответственно; p = 0,01).

Выявленные статистические взаимосвязи между психологическими характеристиками женщин и фактом насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе позволили сформулировать выводы о роли насилия в психологической дезадаптации, маркерах риска, мишенях для психологических вмешательств.

Исследование маркеров риска и частоты встречаемости насилия со стороны супруга/партнера. При анкетировании с помощью «Составной шкалы насилия» 1197 женщин, обратившихся к врачам общей практики, около трети супруга/партнера, перенесенный когда-либо в жизни. При этом эмоциональному насилию подвергались 41,3% пациенток (95% ДИ 38,5–44,1%); физическому 33,8% (95% ДИ 31,1–36,5%); комбинированному 27,2% (95% ДИ 24,7–30,0%) и преследованию 22,9% (95% ДИ 20,5–25,3%).

Частота встречаемости перенесенного за последний год насилия со стороны супруга/партнера составила 7,2% (95% ДИ 4,6–11,2%). Доля женщин, подвергавшихся за последний год эмоциональному насилию, составила 9,2% комбинированному насилию 4,7% (95% ДИ 2,9–7,6%) и преследованию 4,0% (95% ДИ 2,4–6,8%).

Доля медицинских работников, подвергавшихся насилию когда-либо в жизни, составила 25,0% (95% ДИ 13,9–36,1%). Частота встречаемости комбинированного насилия была 13,7% (95% ДИ 7,7–19,7%), эмоционального 31,9% (95% ДИ 22,9–41,6%), физического 28,1% (95% ДИ 18,9–37,4%), преследования 14,9% (95% ДИ 6,1–23,7%). В сопоставимых по возрасту и уровню образования подвыборках доли пациенток и медицинских работников, подвергавшихся насилию со стороны интимного партнера когда-либо в жизни, не различались как в целом, так и по трем его видам (физическому, эмоциональному насилию и преследованию). Лишь на комбинированное насилие медицинские работники указывали реже (р < 0,01), чем их пациентки: 3,7% (95% ДИ 0,4– 10,3%) и 19,0% (95% ДИ 15,2–23,1%) соответственно. Таким образом, было выявлено, что в условиях общей врачебной практики проблема насилия со стороны супруга/партнера встречается часто и в целом одинаково распространена как среди женщин, обращающихся за медицинской помощью, так и среди медицинских работников.

Многофакторный анализ показал, что женщины, пребывающие в сожительстве, в 1,9 раза чаще, чем женщины, состоящие в зарегистрированном браке, подвергались насилию со стороны интимного партнера (95% ДИ 1,3–2,8;

p = 0,002). Разведенные женщины указывали на него в 2,3 раза чаще, чем женщины, состоящие в зарегистрированном браке (95% ДИ 1,8–3,7; p = 0,02).

Респондентки, указавшие на факт насилия со стороны супруга/партнера, в 14, раз чаще (95% ДИ 9,9–19,8; р < 0,001), чем респондентки без подобного опыта, указывали на то, что иногда или часто испытывали чувство страха по отношению к своему настоящему/бывшему супругу/партнеру. Они также чаще субъективно оценивали свое здоровье как «плохое» (18,1% по сравнению с 13,9%; р < 0,05) и имели косвенные признаки злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков (р < 0,001).

Выявленные статистические ассоциации позволили сформулировать выводы о социально-психологических маркерах риска насилия со стороны супруга/партнера у женщин, обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей врачебной практики. Обнаруженные маркеры риска были включены в методические рекомендации для врачей с целью повышения качества диагностики и лечения пациенток с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшихся насилию.

Исследование готовности пациенток и медицинских работников к взаимодействию при оказании лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию. Только 16 женщин из 1159 ответивших на вопрос (1,4%; 95% ДИ от 0,8% до 2,4%) указали на то, что врачи общей практики спрашивали их об угрозах, запугивании со стороны супруга/партнера. Лишь женщин из 1155 ответивших (1,0%; 95% ДИ 0,5–2,1%) вспомнили врачебные вопросы об актах физической агрессии, только 7 из 1160 (0,6%; 95% ДИ 0,3– 1,2%) — вопросы врача о сексуальном принуждении. Около трети женщин (402/1159; 34,7%; 95% ДИ 31,5–38,0%) согласились с уместностью врачебных вопросов об угрозах, побоях, жестоком обращении со стороны супруга/партнера.

Почти половина респонденток (500/1151, 43,4%; 95% ДИ 40,1–46,8%) не хотят, чтобы врачи задавали им вопросы о принуждении к сексу настоящим/бывшим супругом/партнером. Всего 22,0% женщин (256/1164; 95% ДИ 19,2–25,0%) посчитали уместным врачебный опрос о жестокости и насилии в близких отношениях, если они пришли на прием по поводу, не связанному с данной проблемой (вариант скрининга). Женщины, подвергавшиеся насилию, реже (p = 0,02) соглашались с уместностью врачебных вопросов об угрозах, побоях и жестоком обращении в близких отношениях (156/1159; 13,5%; 95% ДИ 11,5– 15,8%), чем респондентки без подобного опыта (246/1159; 21,2%; 95% ДИ 18,6– 24,1%).

Исследование готовности 111 врачей и медицинских сестер общей практики к опросу женщин на предмет насилия со стороны интимного партнера показало, что медицинские работники имеют заниженное представление о частоте встречаемости данной проблемы и не сформировали к ней определенного отношения. Лишь 8 медицинских работников (9%, 95% ДИ 4–16%) указали частоту встречаемости более 10%, что и соответствует литературным данным и полученным нами результатам. Преобладающим ответом на вопросы об уместности опроса женщин на предмет физического, эмоционального и сексуального насилия со стороны интимного партнера был «не уверен/а» (46– 57%, 95 % ДИ 36–67%). Положительное отношение к подобному опросу продемонстрировали менее половины медицинских работников (18–43%, 95% ДИ 11–52%).

Выявленная неготовность обеих сторон в системе «врач–больной» к оказанию лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, позволила сформулировать вывод о необходимости образовательной программы для всех участников лечебнодиагностического процесса.

Разработка организационной формы лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию. Опрос главных врачей поликлиник, где находились отделения общей врачебной практики (n = 21), показал, что в Санкт-Петербурге имеется дефицит психотерапевтических кабинетов первичной медицинской помощи. В то же время в системе социальной защиты развернуты стационарные и амбулаторные центры помощи семье. Кроме того, помощь женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, оказывают женские общественные организации. В их штате работают многопрофильные бригады, включающие психолога, специалиста по социальной работе, юриста и др. Учитывая территориальный принцип работы учреждений общей врачебной практики и органов социальной защиты, можно утверждать, что сотрудничество семейного врача с многопрофильной бригадой, специализирующейся на оказании помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, является логичным и сопряжено с минимальными затратами.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, обращающихся за медицинской помощью в общую врачебную практику, выявлена статистическая взаимосвязь между насилием со стороны супруга/партнера в анамнезе и невротическими, связанными со стрессом и соматоформными вегетативными расстройствами, что позволяет рассматривать их в качестве маркера риска.

супруга/партнера, характерны пониженный фон преобладающего настроения и направленность агрессии против собственного «Я», нарастающие при осознании факта насилия, что говорит о его роли в психической дезадаптации.

3. У женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, преобладают неадаптивные копинг-стратегии и стили, что свидетельствует об их повышенной уязвимости к психотравмирующим семейным ситуациям и подверженности психической дезадаптации, с клиническими проявлениями которой они обращаются за медицинской помощью к врачам общей практики.

4. Между видами насилия со стороны супруга/партнера существуют соотношения по характеру включения: наиболее распространенный эмоциональный вид является ядром, на основе которого возникают физическое, комбинированное насилие и преследование. Вид насилия ассоциирован со специфическими неадаптивными стратегиями совладания с проблемами в близких отношениях.

соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами маркерами риска насилия со стороны супруга/партнера являются пребывание в сожительстве или разводе, чувство страха по отношению к супругу/партнеру, низкая субъективная оценка своего здоровья, признаки злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков.

6. В условиях общей врачебной практики лечебно-психологическая помощь пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, должна учитывать его высокую частоту встречаемости, маркеры риска, эмоциональноличностные и поведенческие характеристики женщин, неготовность пациенток и медицинских работников к взаимодействию, что требует образовательной программы для всех участников лечебного процесса.

7. Психологическая помощь женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, должна включать их активное выявление врачом общей практики на основе маркеров риска и направление к специалистам многопрофильной бригады психотерапевтического кабинета первичной медицинской сети, в территориальный центр социальной помощи семье или в общественную организацию с целью коррекции эмоционально-личностных реакций и неадаптивного совладания со стрессом.

1. В условиях общей врачебной практики принципами организации лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, являются: их активное выявление на основе маркеров риска, применение методов психологической коррекции, направление к специалистам многопрофильной бригады психотерапевтического кабинета первичной медицинской сети, в территориальный центр социальной помощи семье или в общественную организацию.

2. Ввиду того что насилие со стороны супруга/партнера, направленное против женщин, широко распространено и отличается латентностью, врачу общей практики во время опроса и осмотра женщин следует выделять тех, кто имеет маркеры риска, и проводить прицельный опрос с целью выявления проблем в семейных отношениях. Маркерами риска насилия со стороны супруга/партнера являются: невротические, связанные со стрессом, соматоформные вегетативные расстройства (F40–F48, МКБ-10), пребывание в сожительстве или разводе, чувство страха по отношению к настоящему/бывшему супругу/партнеру, низкая субъективная оценка здоровья, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, сниженный фон преобладающего настроения, выраженные или слабые эмоциональные реакции.

3. Вследствие преимущественно неопределенного и отрицательного супругами/партнерами проводить его можно только после адекватного присоединения. С целью предупреждения ревиктимизации при формулировании вопросов следует избегать слов «насилие», «жертва» и т. п.

4. В рамках компетенции врача общей практики психологическая помощь женщинам, подвергавшимся насилию со стороны интимного партнера, заключается в применении методов психологической коррекции с информированием о психотерапевтическом кабинете первичной медицинской сети или территориальном центре социальной помощи семье или общественных организациях. Мишенями для психологических вмешательств специалистов при работе с пациентками, подвергавшимися насилию со стороны супруга/партнера, страдающими соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, являются сниженный фон преобладающего настроения и неадаптивное совладающее поведение.

Список основных публикаций по теме диссертации Научные статьи в журналах по перечню ВАК направленное против пациенток врача общей практики / Н.В. Лохматкина // Российский семейный врач. — 2007. — Т.11, № 2. — С. 40–42.

2. Лохматкина, Н.В. Роль врача общей практики при оказании помощи женщинам, подвергшимся насилию со стороны интимного партнера / Н.В.

Лохматкина, О.Ю. Кузнецова, И.М. Никольская // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 29–33.

3. Лохматкина, Н.В. Совладающее поведение пациенток общей врачебной практики, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера / Н.В.

Лохматкина, И.М. Никольская, О.Ю. Кузнецова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2008. — Т. 29, № 4. — С. 211–214.

Другие научные публикации 4. Лохматкина, Н.В. Опрос пациенток на предмет насилия со стороны интимного партнера и оказание пострадавшим помощи в общей врачебной практике: метод. рек. / И.М. Никольская, Н.В. Лохматкина. — СПб., 2008. — 24 с.

совладающее поведение у пациенток амбулаторно-поликлинических учреждений, пострадавших от насилия со стороны интимного партнера / Н.В.

Лохматкина, О.Ю. Кузнецова, И.М. Никольская // Психология совладающего поведения: сб. тезисов междунар. науч.-практ. конф., Кострома, 16–18 мая 2007 г.

— Кострома, 2007. — С. 327–329.

6. Lokhmatkina, N. Intimate partner abuse against women receiving care at Saint–Petersburg public primary care clinics / N. Lokhmatkina // Equity in access to health promotion, treatment and care for all European women: European conference, Berlin, 5–7 October 2007. — Berlin, 2007. — P. 27.

направленное против женщин-пациенток общей врачебной практики:

распространенность, активное выявление / Н.В. Лохматкина, О.Ю. Кузнецова // Клинические протоколы в общей врачебной практике: сб. тезисов Всероссийской науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 9–10 окт. 2007 г. — СПб., 2007. — С. 105– 107.

8. Лохматкина, Н.В. Отношение пациенток к врачебному опросу на предмет выявления насилия со стороны интимного партнера / Н.В. Лохматкина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.практ. конф., Санкт-Петербург, 15 мая 2008 г. — СПб., 2008. — С. 16–17.

9. Лохматкина, Н.В. Личный опыт партнерского насилия медработников общей практики и их отношение к опросу пациенток на предмет жестокого обращения в семье / Н.В. Лохматкина, О.Ю. Кузнецова, И.М. Никольская // Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России: сб.

тезисов III съезда врачей общей практики (семейных врачей), Белгород, 29– октября 2008 г. — Вестник семейной медицины. –— 2008. — № 7. — С. 162–163.

10.Лохматкина, Н.В. Условия для эффективной реабилитации пациенток общей врачебной практики, получивших травмы опорно-двигательного аппарата вследствие насилия со стороны интимного партнера / Н.В. Лохматкина, О.Ю.

Кузнецова // Человек и его здоровье: сб. тезисов XIII Российского национ.

конгресса, Санкт-Петербург, 25–28 ноября 2008 г. — СПб., 2008. — Т. 34, № 4. — С.68.

11.Лохматкина, Н.В. Чувство страха как индикатор насилия со стороны интимного партнера у пациенток общей врачебной практики / Н.В. Лохматкина // Жизнь без насилия: материалы науч.-практ. семинара, Санкт-Петербург, 15 марта 2009 г. / под ред. С.Л. Акимовой. — СПб., 2009. — С. 39–41.

12.Лохматкина, Н.В. Клинико-психологические особенности пациенток, подвергавшихся партнерскому насилию (в связи с задачами организации лечебно-психологической помощи в условиях общей врачебной практики) / Н.В.

Лохматкина // Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме: материалы 2-го съезда психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ, Санкт-Петербург, 26–28 марта г. — СПб., 2010. — С. 41.

13.Лохматкина, Н.В. Деонтологические аспекты лечебно–психологической помощи наблюдающимся в общей врачебной практике пациенткам, подвергавшимся партнерскому насилию / Н.В. Лохматкина, Э.Г. Эйдемиллер // Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы: сб. тезисов Всероссийской науч.-практ. конф. c междунар. участием, Санкт-Петербург, 27– апреля 2010 г. — СПб., 2010. — С. 36–42.

14.Лохматкина, Н.В. Организационная форма лечебно–психологической помощи женщинам, наблюдающимся в общей врачебной практике, которые подвергались партнерскому насилию / Н.В. Лохматкина, Э.Г. Эйдемиллер, О.Ю.

Кузнецова // Чрезвычайные ситуации: организационные, эколого–гигиенические и эпидемиологические проблемы: материалы XXXXIII научн. конф. СПбМАПО «Хлопинские чтения», Санкт-Петербург, 12 мая 2010 г. — СПб., 2010. — С. 61– 64.

15.Lokhmatkina, N.V. Prevalence and associations of partner abuse in women attending Russian general practice [Электронный ресурс] / N.V. Lokhmatkina, O.Yu.

Kuznetsova, G.S. Feder // Family Practice. — 2010. — Электрон. дан. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20591818, свободный. — Загл. с экрана. (Журнал входит в систему цитирования Web of Science).

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГТ — Гиссенский тест ДИ — доверительный интервал КПСС — опросник «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях»

МКБ-10 — международная классификация болезней десятого пересмотра ОСС — Опросник способов совладания ОШ — отношение шансов ПОК — проблемно-ориентированный копинг ЭОК — эмоционально-ориентированный копинг