На правах рукописи

ПОТЕШОНКОВА

Светлана Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кулигина Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович Ведущее учреждение – ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

Защита диссертации состоится 25 декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при ФГУ «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «…..» ноября 2009 года Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сохраняющиеся тенденции увеличения заболеваемости беременных заболеваниями почек (на 26% за последние 5 лет по РФ), которые оказывают значительное влияние на исход беременности, родов и состояние здоровья новорожденных определяют необходимость проведения исследований, направленных на изучение качества и объема лечебно-диагностической помощи данному контингенту пациентов (Петричко М.И., Чижова Г.В., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Шехтман М.М., 2005; Фролова О.Г., 2007; Суханова Л.П., 2009; Stemberra Z. et al, 2002).

В большинстве ранее проведенных исследований изучались вопросы организации акушерско-гинекологической службы в регионе, отработки преемственности в работе учреждений системы материнства и детства по оказанию медицинской помощи (Посисеева Л.В. и соавт., 2002; Агафонова, О.В., 2003; Филиппова, Т.Ю., 2003; Лазарева Н.В. и соавт., 2007; Златовранская Т.В., 2008), в то же время немногочисленны работы, касающиеся анализа сложившейся системы лечебнодиагностической помощи беременным с отдельными формами экстрагенитальной патологии.

В условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения особую значимость приобретают вопросы рационального использования ресурсов, обусловливающих качество медицинской помощи (Стародубов В.И., 1997; Щепин В.О., 1998; Хальфин Р.А., 1999; Овчаров В.К., Филатов В.Б., 2000; Трегубов Ю.Г., 2000; Яковлев Ю.Н., 2002; Ликстанов М.И., 2003; Пенжоян Г.А.,2003; Пивоваров В.А., 2003). Одним из наиболее существенных направлений расходования средств при оказании медицинской помощи являются затраты на диагностическое обеспечение, оказывающее значимое влияние на конечные показатели лечебного процесса (Антонова О.А., 2002; Пенжоян Г.А., 2003).

Наличие экстрагенитальной патологии у беременной требует дополнительных затрат на выполнение лечебно-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи данной группе пациентов. Несмотря на принятие ряда медикоорганизационных мер по повышению качества медицинского наблюдения беременных в женской консультации имеют место случаи отклонения от выполнения лечебно-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, приводящие к перерасходу средств на диагностику и лечение на госпитальном этапе (Васильева Т.П. с соавт., 2000; Пенжоян Г.А., 2003).

Таким образом, несмотря на наличие большого количества работ, указывающих на высокую распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных, их медико-социальную значимость, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке мер по оптимизации лечебно-диагностической помощи беременным в женской консультации, что явилось целью данного исследования.

В связи с этим целью исследования определена разработка и внедрение научно-обоснованных предложений по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и рожениц/родильниц в Ивановской области.

2. Дать оценку качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и затрат на оказание лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе.

3. Провести клинико-статистический анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных.

4. Дать социально-гигиеническую характеристику беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, в том числе в зависимости от наличия обострений.

5. Разработать и внедрить предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и дать оценку их эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

дана характеристика качества лечебно-диагностической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации;

оценены затраты при оказании медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек на стационарном этапе;

проведён анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных, в том числе в зависимости от наличия обострений;

дана социально-гигиеническая характеристика беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, включающая анализ их медицинской активности и информированности, в том числе в зависимости от наличия обострений;

разработаны предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, включающие мероприятия, направленные на прогнозирование обострений заболевания, их раннюю диагностику и повышение медицинской активности пациенток.

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложенные меры по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, обеспечивающие достижение медицинской и экономической эффективности, могут использоваться в работе амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по совершенствованию медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, которые внедрены в работу женских консультаций №3 и №9 г. Иваново.

2. Материалы исследования, содержащие предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек и повышению медицинской активности пациенток включены в информационное письмо «Совершенствование амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек».

3. Предложения по прогнозированию обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и повышению их медицинской активности используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

4. Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, предложения по совершенствованию оказываемой им лечебно-диагностической помощи используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на международной научнопрактической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009); на республиканских научно-практических конференциях: «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода»

(Екатеринбург, 2008), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения»

(Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009); межрегиональных научно-практических конференциях «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009);

научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2009» (Иваново, 2009), научно практической конференции молодых ученых ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» (Иваново, 2009), межотдельческой конференции ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий».

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень качества медицинской помощи, оказываемой беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, снижен, о чём свидетельствуют высокая частота дефектов и низкий уровень удовлетворённости пациенток.

2. Частота осложнений беременности, родов и состояние здоровья новорождённых зависят от наличия у беременных хронических воспалительных заболеваний почек и характера их течения во время гестационного периода.

3. Внедрение предложений по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации способствует достижению медицинской и экономической эффективности.

Личное участие автора в получении научных результатов Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведен социологический опрос, анализ документов официальной статистики, затрат на оказание лечебнодиагностической помощи, проведена систематизация, математико-статистическая обработка полученных данных. Оценка качества медицинской помощи проводилась бригадой экспертов, с участием автора.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Библиографический указатель включает 297 источников, в том числе - 231 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 64 таблицами и 1 схемой.

Содержание работы Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и иностранных источников литературы по изучаемой проблеме. Отмечено, что в литературе практически отсутствуют исследования, посвящённые изучению сложившейся системы лечебно-диагностической помощи беременным с отдельными формами экстрагенитальной патологии, организационно-экономическим аспектам наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек (ХВЗП) в условиях женской консультации.

Во второй главе изложены принципы организации и методика многоэтапного исследования, проведённого в течение 2006-2009 гг. на базе акушерской клиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.

В.Н. Городкова Росмедтехнологий» и муниципальных женских консультаций Ивановской области (табл.1). Объектом наблюдения определены беременные с ХВЗП, завершившие беременность родами в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им.

В.Н. Городкова Росмедтехнологий» в 2007 году.

Изучить публикации отечественных и Аналитический Отечественные (231) и зарубежные (66) рожениц / родильниц, их влияния на течение беременности и исходы родов, методов оценки качества оказания медицинской помощи и проблеме оптимизации расходов на её оказание Изучить распространенность болезней Статистиче- Отчетные ф.32 по Ивановской области за Росмедтехнологий»

Оценить качество оказания медицин- Экспертный Индивидуальные (ф.111/у) и обменные ской помощи беременным с ХВЗП в метод (ф.113/у) карты 300 беременных с ХВЗП, Оценить стоимость лечебно- Документаль- Истории родов (ф.096/у) 300 женщин с диагностической помощи, оказанной ный метод, ХВЗП, завершивших беременность родабеременным с ХВЗП на стационарном анализ затрат, ми в ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городэтапе, в т.ч. в зависимости от расхожде- статистический кова Росмедтехнологий» в 2007 году.

ния диагнозов V Провести анализ осложнений беремен- Документаль- Истории родов (ф.096/у) 3305 женщин, ности и родов у беременных с ХВЗП и ный, статисти- завершивших беременность родами в состояния здоровья новорожденных, в ческий, срав- ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова т.ч. в зависимости от наличия обостре- нительный ана- Росмедтехнологий» в 2007 году и истории Изучить социально-гигиеническую ха- Анкетирова- Анкеты 300 беременных с ХВЗП, заверVI рактеристику беременных с ХВЗП, в ние- шивших беременность родами в ФГУ VII Разработка и внедрение предложений Статистиче- Индивидуальные (ф.111/у) и обменные по совершенствованию медицинской ский, экспери- (ф.113/у) карты 347 беременных с ХВЗП, помощи беременным с ХВЗП в женской ментальный, наблюдавшихся в МУЗ «Ж/к №3» и МУЗ консультации, оценка их эффективно- экспертный «Ж/к №9» г. Иваново в 2007-2009 гг.

На первом этапе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных исследователей по вопросам распространенности болезней мочеполовой системы, ХВЗП у беременных, рожениц и родильниц в России и в мире, их влияния на течение беременности, исходы родов и состояние здоровья новорожденных; изучены методические подходы к оценке качества медицинской помощи, проблеме оптимизации расходов на её оказание. Данный этап явился основанием для определения актуальности проводимого исследования.

На втором этапе изучена распространенность болезней мочеполовой системы у беременных, рожениц/родильниц в Ивановской области и Российской Федерации в 2000-2007 гг., распространенность ХВЗП и удельный вес данной патологии в структуре болезней мочеполовой системы у беременных, рожениц/родильниц акушерской клиники ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» в 2005-2007 гг. В качестве метода сбора информации использовалось статистическое исследование отчетных форм №32 по Ивановской области, статистическое исследование статкарт женщин, выбывших из стационара (акушерской клиники) за 2005-2007 гг. (n=19654).

На третьем этапе экспертным методом проведён анализ качества медицинского наблюдения беременных с ХВЗП на этапе женской консультации (n=300) на основании анализа данных, содержащихся в первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной – ф.111/у, обменная карта беременной – ф.113/у). В группу наблюдения были включены все беременные с ХВЗП, госпитализированные в акушерскую клинику в 2007 году, при оценке наличия ХВЗП учитывался диагноз направившего учреждения (женской консультации) и заключительный диагноз, установленный на стационарном этапе. В зависимости от наличия или отсутствия расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах, были сформированы две группы сравнения: первую группу составили 242 беременные, не имевшие расхождения диагнозов, вторую – 58 беременных, имевших расхождение диагнозов (2а - диагноз не был установлен на амбулаторном этапе, 2б – диагноз не был подтверждён на стационарном этапе).

Программа обработки предусматривала анализ частоты и структуры дефектов качества медицинской помощи, в том числе в зависимости от наличия или отсутствия расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стьюдента.

На четвёртом этапе проведен анализ затрат на оказание лечебнодиагностической помощи беременным с ХВЗП в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» по суммарной стоимости медикаментов, расходных материалов и трудозатрат (УЕТ) на оказание медицинских услуг в целом по беременным с ХВЗП и по группам, выделенным в зависимости от совпадения или расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах.

На пятом этапе проведен клинико-статистический анализ осложнений беременности и родов у беременных с ХВЗП и без ХВЗП и состояния здоровья их новорожденных с использованием «Карты выкопировки данных из первичной медицинской документации об осложнениях беременности и родов» и «Карты выкопировки данных из первичной медицинской документации о состоянии здоровья новорожденного». Заполнение карт проводилось на основании данных первичной медицинской документации (история родов – ф.096/у, история развития новорожденного – ф.097/у) на базе ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

(n=3305). Также, на данном этапе проведен сравнительный анализ осложнений беременности, родов и состояния здоровья новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия обострений ХВЗП во время беременности. В первую группу вошли беременные с обострением ХВЗП во время беременности (n=177), во вторую – беременные, не имевшие обострений заболевания во время беременности (n=123).

Программа обработки предусматривала расчет относительных показателей и оценку достоверности различий в группах сравнения.

На шестом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика беременных с ХВЗП. Основным методом сбора материала было анкетированиеинтервьюирование беременных с ХВЗП с использованием «Анкеты социально– гигиенического исследования беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек» (n=300), позволившее дать оценку удовлетворенности качеством медицинского наблюдения, медицинской информированности (по вопросам диагностики, лечения ХВЗП, его влияния на течение беременности и исходы родов) и медицинской активности пациенток, в том числе, в зависимости от наличия или отсутствия обострений заболевания. Программа обработки включала расчет относительных величин, оценку зависимости медицинской информированности и медицинской активности пациенток с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

На седьмом этапе исследования проведены разработка и внедрение предложений по совершенствованию медицинской помощи беременным с ХВЗП, включающих меры по прогнозированию и ранней диагностике обострений ХВЗП во время беременности и повышению медицинской активности пациенток. В основу построения экспертной системы положена прогностическая модель, базирующаяся на формуле Байеса для независимых признаков, метода последовательного анализа Вальда и оценке информативности на основе информационной меры Кульбака с использованием рекомендаций, предложенных Е.В.Гублером (1990). Экспериментальная апробация комплекса медико-организационных мероприятий проводилась на базе МУЗ «ЖК№3» и МУЗ «ЖК№9» в 2008-2009 гг. Оценка медицинской эффективности проводилась по результатам сравнительной оценки частоты обострений, показателя перинатальной смертности. Экономическая эффективность рассчитывалась путём оценки снижения стоимости лечебно-диагностической помощи, оказанной в стационаре при обострении заболевания, с использованием метода экономического анализа затраты - выгода. Обработка материалов исследования проводилась с использованием ЭВМ типа IBM PC/AT «Pentium» при помощи программы «Microsoft Exсel» из комплекта «Microsoft Office XP».

В третьей главе отражены данные о распространенности болезней мочеполовой системы у беременных и рожениц/родильниц по РФ и Ивановской области за период 2000-2006 гг. Выявлено увеличение распространенности болезней мочеполовой системы у беременных в России за указанный период с 18,6 сл. на 100 беременных до 21,3 сл., с последующим снижением в 2007 году до 20,4 сл. Этот же показатель по Ивановской области, изменяясь волнообразно, в 2000-2007 гг. увеличился с 14,7 сл. до 23,0 сл. (в 1,5 раза) и превысил аналогичный показатель в среднем по России. Распространенность болезней мочеполовой системы у рожениц/родильниц в России за период 2000-2007 гг. снизилась с 9,4 сл. на 100 родов до 8,7 сл., по Ивановской области, в 2000-2004 гг. снизилась с 12,0 сл. до 8,6 сл., к 2007 году – увеличилась до 11,0 сл., превысив аналогичный показатель в среднем по России.

В структуре болезней мочеполовой системы у беременных и рожениц/родильниц преобладали хронические воспалительные заболевания почек, удельный вес которых составил в 2005-2007 гг. 62,9% и 72,6% соответственно.

В четвёртой главе представлены результаты оценки качества медицинского наблюдения беременных с ХВЗП в женской консультации экспертным методом и по данным анализа удовлетворенности пациенток, стоимости лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе. При анализе качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации выявлено, что частота дефектов составила 959,7 случаев на 100 экспертиз, в том числе дефектов ведения первичной документации – 209 сл. (21,8% от общего числа дефектов), диагностических – 452,3 сл. (47,1%), лечебных – 156,7 сл.

(16,3%), организационно-тактических – 141,7 сл. (14,8%). В структуре дефектов ведения первичной медицинской документации ведущее место заняли: неполное оформление индивидуальной карты беременной (ф.111/у) – 48,3% и неполное оформление обменной карты беременной (ф.113/у) – 47,2%; наиболее распространенным диагностическим дефектом было неполное использование лабораторных методов диагностики (179,7 сл. на 100 экспертиз), наиболее распространенным дефектом лечения - «неполный объем лечебных мероприятий» (94,4 сл. на 100 экспертиз); наиболее распространенным организационно-тактическим дефектом - «несоблюдение частоты явок в женскую консультацию» (67,0 сл. на 100 экспертиз). Следствием высокой частоты дефектов качества медицинской помощи на этапе женской консультации явилось расхождение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах - в 19,3% случаев.

Общая частота дефектов в группе беременных с расхождением диагнозов на этапах оказания медицинской помощи составила 1241,4 сл. на 100 экспертиз и не имела отличий от таковой в группе беременных без расхождения диагнозов (892, сл. на 100 экспертиз, р>0,05), однако статистически значимым явилось различие в частоте диагностических дефектов, которая была выше в группе с расхождением