На правах рукописи

ПОГРЕБНИЧЕНКО

Игорь Викторович

ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕЧЕНИ МУЛЬТИОРГАННОГО ДОНОРА

ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2014

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Скипенко Олег Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В.Петровского»

РАМН, руководитель отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Гранов Дмитрий Анатольевич Член корр. РАМН, профессор, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «….» ……… 2014 года в ….. часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.055.01) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова»

Минздрава России и на сайте http://www.transpl.ru.

Автореферат диссертации разослан «…» марта 2014 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета (Д.208.055.01) Доктор медицинских наук Шаршаткин Алексей Вячеславович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Выполненная T.E. Starzl в 1963г. (Starzl Т.Е. et al., 1963) впервые в клинической практике ортотопическая трансплантация печени (ОТП) в последующем способствовала бурному развитию и достижению выдающихся успехов в хирургических и анестезиологических аспектах этого направления, в выборе показаний и противопоказаний, послеоперационного лечения реципиентов, а также в вопросах иммуносупрессии.

Сегодня трансплантация печени является единственным методом радикального лечения больных с терминальными стадиями заболеваний печени различного генеза.

Ежегодно в мире выполняется более 25 тыс. ортотопических трансплантаций печени.

Несмотря на это, потребность в этой операции по данным UNOS в 4 раза больше и составляет от 20 до 30 на 1 млн. населения.

Пятилетняя выживаемость реципиентов после ОТП на сегодняшний день составляет 75-84% (Adam R., 2009; Готье С.В и соавт., 2012; Гранов А.М. и соавт., 2012), это вносит достаточный оптимизм для дальнейшего более эффективного развития данной проблемы.

Основой любой трансплантационной программы является решение вопросов посмертного донорства, что, в свою очередь, во многом определяет количество и результативность трансплантации в целом.

В России на один миллион жителей приходится в среднем 2,9 доноров в год. За год выполнено 1343 трансплантации различных органов. Трансплантаций печени - 243, из них от посмертных доноров - 139. Эти цифры говорят о критическом дефиците трансплантатов трупной печени. Очевидно, что столь низкие показатели не удовлетворяют существующим потребностям (Готье С.В. с соавт., 2011, 2012, 2013).

Становится очевидным, что основной путь увеличения числа трансплантаций связан с расширением и интенсификацией деятельности донорских служб. В России отмечается положительная тенденция к расширению практики диагностики смерти головного мозга (СМ) у потенциальных доноров, что привело к увеличению доли доноров со СМ с 42% в 2006 году до 71% в 2012 году (Готье С.В. с соавт., 2013). Однако с ростом показаний к ОТП и ростом числа больных, включенных в лист ожидания, отмечается увеличение разрыва между наличием пригодных донорских органов, и количеством пациентов, нуждающихся в трансплантации.

В связи с повсеместным дефицитом донорских органов вопросы расширения донорского пула решаются по-разному: снимаются ограничения на использование так называемых «маргинальных» органов (Jordan M.L. et al., 1999; Francesco D, Amico et al., 2007; Резник О.Н., 2008; Feng, S. et al., 2010), что могут себе позволить крупные трансплантационные центры с хорошо организованной донорской службой и большим объемом выполняемых операций (Malful D.G. et al., 2005; Мойсюк Я.Г. с соавт., 2010), используется сплит-трансплантация, позволяющая из одной целой печени получить два полноценных фрагмента (для взрослого и ребенка или 2 взрослых) (Rogiers X. et al., 2002) и, наконец, трансплантация фрагмента печени от живого донора (С.В. Готье с соавт., 2008;

Gruessner R.W.G., Benedetti E., 2008).

Успех трансплантации печени во многом зависит от качества донорского органа (Ransford R. et al., 2009; Гранов А.М. с соавт., 2012). Вопросы донорства вообще и, в частности, донора печени весьма многогранны. Так, остается окончательно нерешенным вопрос оптимального и допустимого выбора донора, т.е. исходных критериев, которые гарантировали бы функциональную полноценность трансплантата (Feng S., 2006;

Burroughs G.S. et al., 2009; Ballarin R. et al., 2010; Gambato M. et al., 2010; Magnus R.S. et al., 2010; Lai et al., 2011). С каждым годом с учётом роста органного дефицита многие критерии выбора донора печени пересматриваются, в мировой практике введено понятие донора печени с расширенными критериями (ДПРК) (Fukumori Т. et al., 2003; Rull R. et al., 2003; Gastaca M., 2009; Noujaim H.M. et al., 2009). Возраст, гемодинамическая стабильность донора, время нахождения в реанимации, инфицирование донора, гипернатриемия, групповая несовместимость, стеатоз и даже орган, полученный от донора с «не бьющимся сердцем» - становятся относительными противопоказаниями для использования органа в качестве трансплантата. В то же время не установлено четкое определение «расширенных критериев», не определены допустимые границы этого расширения.

Пока не найдено абсолютного прогностического фактора или комплекса предикторов, позволяющих прогнозировать послеоперационную функцию трансплантата.

Вызывая определённые сомнения и противоречия, анализируются разнообразные параметры и донора и реципиента.

Таким образом, основной причиной, сдерживающей рост количества ОТП, является дефицит донорских органов. Разработка системы организационных и медицинских мероприятий, адаптированных к отечественным условиям и направленных на сокращение этого дефицита, является актуальной проблемой.

Цель исследования: на основе научно-обоснованного комплексного подхода усовершенствовать качественно и количественно донорское обеспечение трансплантации печени путем интенсификации программы посмертного мультиорганного донорства, оптимизации отбора и кондиционирования доноров, допустимого расширения критериев пригодности донорской печени.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

Изучить донорский пул отдельного региона и определить реальные целевые показатели в контексте получения трансплантатов печени.

Оптимизировать хирургическую технику выполнения мультиорганной эксплантации абдоминальных органов.

Установить основные клинико-морфологические критерии определения пригодности донорской печени для трансплантации.

Определить клиническое значение ранней дисфункции трансплантата и оценить влияние донорских факторов на ее развитие.

Научная новизна исследования. Предложена эффективная модель региональной программы мультиорганного донорства, основанная на принципах трансплантационной координации, новых организационных и образовательных подходах на конкретном примере отдельного региона. Разработаны методические приемы мультиорганной эксплантации, обеспечивающие оптимальное качество донорских органов и максимальное их использование. Определены рациональные способы артериальной реконструкции в различных топографо-анатомических условиях. Разработана система оценки донорской печени, на различных этапах (до изъятия, во время операции эксплантации, на этапе перфузии). Продемонстрировано отрицательное влияние ранней дисфункции трансплантата на исходы трансплантации печени.

На основе анализа клинических результатов трансплантаций установлены допустимые пределы расширения границ дооперационных характеристик донора, позволяющие максимально эффективно использовать доступный донорский пул для трансплантации печени. Установлено, что изолированная оценка отдельно взятых факторов риска не имеет прогностического значения. Стеатоз донорской печени определен как основная детерминанта, определяющая возможность использования органа для трансплантации. Изучена корреляционная связь между ультразвуковой, визуальной и гистологической оценкой степени стеатоза донорской печени.

Практическая значимость исследования. Внедрена стандартизация обеспечения донорского этапа при трансплантации печени с увеличением числа эффективных доноров и улучшением качественных показателей. Разработаны практические рекомендации по организации службы органного донорства. Предложен алгоритм определения пригодности донорской печени для трансплантации, основанный на анализе клинического опыта одного из ведущих отечественных центров трансплантации печени.

Основные положения, выносимые на защиту.

Эффективно организованная на принципах трансплантационной координации, использования доноров после констатации смерти мозга и принятия обоснованных расширенных критериев донора печени региональная программа мультиорганного донорства может обеспечить до 10 трансплантаций печени на 1 млн.

населения региона в год.

До 60 % эффективных доноров со смертью мозга пригодны для получения трансплантата печени с учетом обоснованных ограничений. Большинство из эффективных доноров печени (76%) являются донорами с расширенными критериями.

Разделение печени in situ для сплит-трансплантаци, комбинированное изъятие печени и панкреатодуоденального комплекса, экстракорпоральная (ex situ) артериальная и венозная реконструкции, позволяют максимально эффективно использовать доступный донорский пул для получения большего количества органов.

Ранняя обратимая дисфункция трансплантата печени развивается в два раза чаще при использовании донора с расширенными критериями, но риск первично нефункционирующего трансплантата определяется в равной степени как донорскими, так и реципиентскими факторами. Ни один из факторов донора с установленными ограничениями в отдельности не оказывает самостоятельного влияния на исходы трансплантации, но их сочетания следует избегать.

Частота ранней дисфункции и неблагоприятных исходов трансплантации печени при использовании доноров с расширенными критериями достоверно уменьшается при сроке холодовой ишемии менее 6 час.

Селективное использование печени с допустимой степенью стеатоза – до 50%, установленной по разработанному алгоритму, возможно в определенных обстоятельствах, при отсутствии прочих факторов риска, коротком периоде ишемии, тщательно подобранном реципиенте и спланированной операции.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Под непосредственным руководством автора и при его непосредственном участии осуществлялось развитие программы мультиорганного донорства на территориях взаимодействия в МО, выполнены процедуры кондиционирования и оценки пригодности доноров. Лично автором выполнено подавляющее большинство операций эксплантации печени и других абдоминальных органов.

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности отдела клинической трансплантологии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, в донорских и трансплантационных центрах городов: Уфы, Екатеринбурга, Казани, Воронежа и Московской области.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре «Трансплантологии и искусственных органов» ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на:

конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной медицине и хирургии печени и поджелудочной железы», 8-10 июня, г. Санкт-Петербург, 2005; на городской научно–практической конференции “Органное донорство”, Москва, 2006; на 9-м международном конгрессе «Донорство органов и тканей», Филадельфия, США, ноябрь 2007; на научной конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», г. Санкт-Петербург, 2007; на IV Всероссийском съезде трансплантологов, 9ноября, Москва, 2008; на конференции «Трансплантация печени в России: 20 лет спустя», 14 февраля, Москва, 2010; на III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», 21-23 мая, Нижний Новгород, 2010; на конференции «Медицина: достижения нового века», 26-28 июня, Коста Брава, Испания, 2012; на VI Всероссийском съезде трансплантологов, 24-27 сентября, Москва, 2012.

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2013 года на совместном заседании клинических и научных подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ, из которых 21 статья, опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 389 источников, из них отечественных авторов - 64. Работа содержит 12 таблиц и 71 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2008 по декабрь 2012 год осуществлено 358 выездов в стационары Московской области в связи с наличием возможного донора. При этом у 153 (42,7%) потенциальных доноров изъят хотя бы один орган, т.е. они стали эффективными донорами. Этот материал послужил для формирования методологии и анализа результатов развития региональной программы мультиорганного донорства.

За период исследования с 2004 по декабрь 2012 года нами изучены 212 эффективных доноров в контексте получения трансплантатов печени. У всех была констатирована СМ.

Из них мужчин было 174 (82,0%), женщин 38 (17,9%). Возраст колебался от 18 до 71 года (39 ± 13, M±SD). В 139 (65,6%) случаях произведено изъятие печени с последующей трансплантацией (1-я группа доноров). Среди 139 использованных доноров печени мужчин было 115, женщин – 24. Возраст доноров колебался от 18 лет до 71 года (37,7±13,7, M±SD). Причиной смерти доноров в 81 случае явилась черепно-мозговая травма (ЧМТ), что составило 58,3%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) различного генеза – 55 (39,6%), опухоль головного мозга в одном случае и в 2-х случаях вторичное (гипоксическое) повреждение головного мозга.

В 73 (34,4%) случаях от изъятия печени у потенциальных доноров мы отказались (2-я группа доноров). Из них мужчин было 59 (80,8%), женщин 14 (19,2%). Возраст колебался от 19 до 67 лет (42,4±12,1, M±SD). Причиной смерти этой категории доноров являлась тяжелая ЧМТ – 53 случая (72,6%), ОНМК - 19 (26,0%), опухоль головного мозга -1 (1,4%) Все полученные трансплантаты печени были пересажены 133 реципиентам (из них у 6 выполнены ретрансплантации) в отделении трансплантации печени и почки ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.Шумакова (ФНЦ). Для пяти реципиентов (3,8%) были использованы фрагменты трансплантатов печени (расширенная правая доля), полученные в результате разделения печени для сплит-трансплантации.

Возраст реципиентов колебался от 12 лет до 71 года (41,8±12,9, M±SD). Из них мужчин было 58 (43,6 %), женщин 75 (56,4 %). Показаниями к ОТП явились различные заболевания печени в терминальной стадии: первичный билиарный цирроз – 24 (18%), гепатит В – 14 (11%), гепатит С – 33 (25%), аутоиммунный гепатит – 19 (14%), алкогольный цирроз - 16 (12%), гепатоцеллюлярный рак – 6 (5%), первичносклерозирующий холангит – 7 (5%), а также другие редко встречающиеся заболевания - 14 (11%). Из них: синдром (болезнь Бадда-Киари) -3 (2,26%), болезнь Вильсона-Коновалова – 3(2,26%), врожденный фиброз -2 (1,5%), гамартома печени – (0,75%), идиопатическая оксалурия – 1(0,75%), муковисцидоз – 1 (0,75%), нейроэндокринная опухоль -1(0,75%), поликистоз печени– 2 (1,5%).

Работа с донором в условиях реанимационного отделения состояла из нескольких этапов: 1) оценка потенциального донора при первичном осмотре; 2) интенсивная терапия и мониторинг (кондиционирование); 3) дополнительные исследования; 4) повторная органоспецифическая оценка; 5) принятие решения об изъятии конкретных органов; 6) хирургическое вмешательство - эксплантация.

При первичном осмотре и перед изъятием органов производили исследование показателей клинического анализа крови, биохимических показателей: общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, на аппарате Reflotron Plus “Roche Diagnostics” (Швейцария). Газовый состав артериальной и венозной крови и электролиты в артериальной крови определяли не реже одного раза в час аппаратом ABL-77 фирмы “Radiometer Copenhagen” (Дания). Производили обследование крови донора на инфекции (HBV, HCV, ВИЧ, сифилис) методом иммунохромотографического выявления антител и антигенов с помощью экспресс-тест систем (ООО “ФАКТОР-МЕД”, Россия) с последующим подтверждением результатов в сертифицированной лаборатории. Для непрерывной регистрации артериального давления катетеризировали лучевую артерию, центральную вену - для контроля центрального венозного давления и проведения адекватной инфузионной терапии. Осуществляли непрерывный контроль ЭКГ, пульса, артериального давления, температуры тела (портативными мониторами “Philips” IntellVue MP5, Германия или монитором с дефибриллятором “ZOLL” M-series, США), почасового диуреза.

Интенсивная терапия и мониторинг включали наблюдение и коррекцию центральной гемодинамики, ритма сердца, насыщения артериальной крови кислородом, темпа диуреза, показателей КЩС, водно-электролитного баланса. Инотропную поддержку осуществляли с помощью шприцевого насоса – перфузора (“B/Braun” Perfusior compact S, Германия) для точного расчета дозировки препаратов: допамин, добутамин, адреналин, норадреналин.

Коррекцию водно-электролитного баланса, осуществляли введением необходимого объема растворов, не содержащих ионы Na+, для предотвращения или усугубления гипернатриемии (калия-магния аспаргинат, 5% раствор глюкозы), достигая целевых показателей ЦВД под контролем диуреза. Заместительную гормональную терапию осуществляли болюсным введением метилпреднизолона (15 мг/кг). Мониторировали уровень глюкозы крови (4,4-8,3 ммоль/л) и при необходимости корригировали введением инсулина. При признаках анемии (показателях гематокрита 25-28, и снижении гемоглобина ниже 70-80 г/л), с целью ее коррекции, производили введение 1-2 доз эритроцитарной взвеси. Температуру нормализовали с помощью термоодеяла «Warm Touch» фирмы Nellcor (США), грелок и инфузии подогретых растворов.

Ультразвуковое исследование. С целью дополнительной и органоспецифической диагностики выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости при помощи портативного ультразвукового сканера Vivid Q, “General Electric” (США).

Задачами этого исследования являлись определение размеров печени, состояния ее структуры и эхогенности, выявление признаков портальной гипертензии, оценки состояния поджелудочной железы и почек, исключение патологических скоплений и образований в брюшной полости. В ходе исследования производили измерение стандартных линейных размеров печени, особое внимание уделяли эхогенности ткани печени в оттенках серой шкалы, в обязательном порядке проводили ее сравнение с интенсивностью эхогенности правой почки на одинаковой глубине сканирования.

Определение доноров с расширенными критериями. В качестве критериев «оптимального» или «стандартного» донора печени на момент принятия решения об эксплантации были приняты следующие: возраст 50 лет; искусственная вентиляция легких (ИВЛ) < 5 суток; отсутствие периодов асистолии или гипотензии < 80/60 мм.рт.ст.

более двух часов; инотропная поддержка допамином 10 мкг/кг/мин; вазопрессорная поддержка норадреналиом 500 нг/кг/мин; отсутствие необходимости использования 2-х вазопрессоров; нормальные показатели билирубина, АСТ, АЛТ; нормальная эхогенность печени по данным УЗИ; значение натрия плазмы 155 ммоль/л.

Доноры, не удовлетворяющие хотя бы одному из критериев, рассматривались как доноры печени с расширенными критериями (ДПРК).

Морфологическая оценка донорской печени. Протокольно производили эксцизионную биопсию печени донора до перфузии для ретроспективной оценки характера и степени стеатоза. В сомнительных случаях, производили срочное гистологическое исследование, результаты которого учитывались при принятии окончательного решения о пригодности печени донора для трансплантации.

Для срочной диагностики биоптатов применяли экспресс-метод исследования.

Гистологические препараты получали из биоптатов методом замораживания на криостате LEICA CM 1850 UV, окрашивали Суданом (III, IV). Исследование проводили на микроскопе LEICA DMLA. Степень макровезикулярного жирового гепатоза оценивалась по трехбалльной шкале (до 30% -легкая, свыше 30% до 50% - умеренная и более 50% тяжелая).

Эксплантацию донорской печени производили по модифицированным методикам с использованием перфузии через аорту раствором «Кустодиол» в объеме 10-15 литров и удалением перфузата через дренирующую канюлю нижней полой вены.

Определение ранней дисфункции трансплантата (РДТ) и первичнонефункционирующего трансплантата (ПНФТ). Определение ранней дисфункции трансплантата проводили по критериям, предложенным Оtthoff и соавт. в 2010 г.:

1 Уровень билирубина >170мкмоль/л на 7-й послеоперационный день 2 Международное нормализованное отношение (МНО) >1,6 на 7-й послеоперационный 3 Максимальное значение аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) >2000 МЕ/мл в течение первых 7 послеоперационных дней.

ПНФТ определяли как трансплантат с тяжелой (необратимой) степенью РДТ, утраченный (ретрансплантация или смерть пациента) в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) по причинам, не связанным с хирургическими осложнениями (тромбозы, билиарные осложнения, кровотечения и др.) или острым отторжением.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA) и SPSS 8.0 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Значимыми считались различия при р < 0,05. Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для описания количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального, использовали медиану, нижний и верхний квартили.

Каждый признак проверяли на нормальность распределения. Для сравнения количественных признаков, распределенных нормально, пользовались двухсторонним tкритерием Стьюдента, во всех остальных случаях пользовались непараметрическим критерием Mann-Whitney; качественные номинальные признаки сравнивали критерием 2.

Выживаемость оценивалась методом Каплана-Майера с применением log-rank теста и при помощи регрессионной модели Кокса с пропорциональными рисками, величина относительного риска приведена с указанием 95% доверительного интервала. Для выявления факторов риска развития РДТ применяли метод отношения шансов. Для оценки надежности диагностических тестов рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностичность отрицательного результата, прогностичность положительного результата и диагностическое отношение шансов с указанием 95% доверительного интервала для каждого из параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРОГРАММЫ МУЛЬТИОРГАННОГО ДОНОРСТВА В МОСКОВСКОЙ

ОБЛАСТИ (МО). В соответствие с решением Координационного совета для проведения работы по органному донорству в МО за отделением координации органного донорства (ОКОД) ФНЦ были закреплены определенные центральные районные или городские больницы с соответствующими районами обслуживания населения - 14 больниц ( тыс. населения), обозначенные как «донорские стационары». В период с января 2008 по декабрь 2012 год осуществлено 357 выездов в стационары МО в связи с наличием возможного донора. При этом у 153 (42,7%) потенциальных доноров изъят хотя бы один орган, т.е. они стали эффективными донорами. В 204 (57,3%) случаях от использования донора пришлось отказаться по различным причинам (рисунок 1). Среди причин отказа от использования возможного донора наибольшую долю (36,1%) составило выявление маркеров гепатитов С и В, сифилиса и ВИЧ. Причем, из них в 51,4% случаев отказ от использования донора был обусловлен наличием маркеров гепатита С.

Рис. 1. Причины отказов от использования возможных доноров.

Проводимая образовательная и организационная работа на базах ФНЦ в МО, в сочетании с регулярным аудитом смертности в закрепленных стационарах привели: к началу осуществления эксплантаций в тех стационарах, где донорство ранее не осуществлялось вообще; возобновлению его в тех стационарах, где оно было раньше, но прекратилось несколько лет назад; к постепенному увеличению общего числа случаев изъятий донорских органов в МО, и, что очень важно, к выполнению мультиорганных эксплантаций у доноров с установленным диагнозом СМ.

В результате отмечен рост количества эффективных доноров, полученных ОКОД ФНЦ из стационаров МО с двух в 2007 году до 34 в 2011 году. Также с 2008 года в стационарах МО, закрепленных за ФНЦ, впервые стали выполняться диагностика смерти головного мозга и мультиорганная эксплантация. Диагноз СМ в 2008 году был установлен в 3 случаях, что составило 30% от общего количества эффективных доноров. В 2009 году процент изъятий при установленном диагнозе СМ составил 69%, а в 2010 - 84%.

Мультиорганные эксплантации: в 2008 году выполнены в 25% случаев, в 2009 году в 56% случаев, и в 2010 году - 72%. Количество органов полученных от одного донора, в связи с началом мультиорганных эксплантаций, увеличилось с 2,2 в 2008 году до 2,7 в 2009 году.

В 2010 году этот показатель достиг максимального значения и составил 3,3 (Таблица 1).

Таблица 1. Число доноров на 1 млн. населения и органов, полученных от одного Показатели 2012 года демонстрируют стабилизацию уровня посмертного донорства (Рисунок 2) и соотношения доноров с диагнозом СМ и мультиорганных доноров (МОД), оно составило 87,7% и 76,7% соответственно (Таблица 2).

Рис.2. Динамика эксплантаций в МО на территории ФНЦ.

Стабилизация уровня донорства не говорит о полном использовании донорского ресурса, а лишь об ограничении доступности его использования, что доказывает необходимость поиска новых путей и системных решении проблемы на административном и законодательном уровнях.

Таблица 2. Доля доноров с диагнозом СМ и мультиорганных эксплантаций в % от общего числа эффективных доноров.

Динамика эксплантаций донорской печени ОКОД ФНЦ также демонстрирует изменение структуры источников ее получения. В последние годы, проблему организации трансплантации печени от посмертных доноров ФНЦ решает преимущественно за счет донорских баз в МО, которые вносят стабильную и значимую долю в число выполняемых трансплантаций (Рисунок 3). При этом не отмечается тенденции к снижению числа трупных трансплантаций печени.

Рис. 3. Источники получения трансплантатов печени Инициация и развитие программы МОД в Московской области в период с 2008 по 2012 включительно позволили осуществить 457 трансплантаций различных органов, из них: трансплантаций сердца - 72, печени - 68, почек - 298, интенсифицировать трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) – 16 операций и начать осуществление трансплантации сердечно- легочного комплекса (СЛК) – 3 (Рисунок 4).

Рисунок 4. Комбинации органов при мультиорганной эксплантации Таким образом, в период, охватываемый настоящим исследованием, на территории деятельности ОКОД ФНЦ в Московской области в среднем уровень посмертного донорства достиг 20 доноров на 1 млн. населения в год, а число органов, полученных от одного донора – более трех, что приближается к соответствующим показателям ряда Европейских стран и существенно превышает общероссийские показатели. Это позволяет рекомендовать достигнутые показатели как целевые для действующих и создающихся донорских программ в РФ. Распространение практики МОД на всю территорию МО приведет к трехкратному увеличению уровня посмертного донорства в регионе.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДОНОРСКОЙ ПЕЧЕНИ. В этой части исследования проведено ретроспективное сравнение донорских органов, которые были пересажены использованные» (139), и тех, которые на различных этапах оценки были признаны непригодными для трансплантации – «неиспользованные» (73).

Органоспецифическая оценка донорской печени и принятие решения о возможности или невозможности ее использования для трансплантации осуществлялись на различных этапах на основании алгоритма, разработанного нами в ходе исследования:

Алгоритм комплексной поэтапной оценки печени донора 1. Анамнез, осмотр, оценка гемодинамики и лабораторных данных 2. Данные ультразвукового исследования – оценка эхогенности печени 3. Биохимические показатели (билирубин, печеночные ферменты, электролиты – Na+) и их динамика в процессе кондиционирования 1. Визуальная оценка (цвет, эластичность, наличие отека, состояние других органов брюшной полости) 2. Биопсия печени до перфузии для ретроспективной оценки по протоколу. В сомнительных случаях срочное исследование.

3. Оценка по результатам холодовой перфузии (изменение цвета, равномерность окрашивания, плотность после полного отмывания от крови) Сравнительная клинико-лабораторная характеристика использованных и неиспользованных доноров. Значимых различий по возрасту в анализируемых группах не было. Однако изменения в распределении доноров по возрасту за период исследования показывают, что в начале программы рассматривались преимущественно потенциальные доноры молодого возраста, а с набором опыта в последние годы стали преобладать доноры старше 50 лет.

Достоверных различий в причинах смерти, при сравнении групп использованных и неиспользованных доноров не выявлено. По характеру вазопрессорной поддержки и дозировке вазопрессоров значимых различий между группами не было. Также не отмечено различий между исследуемыми группами по длительности ИВЛ и гемодинамике.

Статистически достоверно в группе неиспользованных доноров отмечается большая доля доноров с уровнем натрия более 170 ммоль/л. У этих доноров именно уровень натрия стал основной причиной отказа от использования печени донора. Однако снижение натрия в процессе кондиционирования служило поводом для выполнения лапаротомии и визуальной оценки трансплантата.

С другой стороны, для трансплантации печень была изъята у 12 доноров с уровнем натрия выше 170. В одном из этих наблюдений был получен ПНФТ от донора с уровнем Na+ – 200 ммоль/л. У остальных 11 доноров уровень натрия не превышал 180 ммоль/л и только в трех наблюдениях имела место обратимая РДТ. Это позволяет нам говорить о возможности, в исключительных случаях, при отсутствии других факторов риска использовать такие трансплантаты. Таким образом, группы использованных и неиспользованных доноров оказались вполне сопоставимыми по исходным клиниколабораторным параметрам на первом этапе оценки, за исключением уровня натрия (Таблица 3).

Таблица 3. Параметры групп доноров на первом этапе оценки.

Нахождение в ОРИТ > часов Причины отказа от трансплантации. По результатам оценки донора до лапаротомии в 32 случаях (43,8%) наблюдений было принято решение об отказе от эксплантации и трансплантации печени. Причинами отказа до лапаротомии являлись:

наличие четко установленного алкоголизма в анамнезе - 10 (31,3%), данные УЗИ - (71,9%), нестабильная гемодинамика и превышение доз вазопрессоров - 24 (75,0%), выраженная гипернатриемия более 170 ммоль/л - 14 (43,8%). Наиболее часто отмечалось сочетание двух или трех факторов риска, исключающих изъятие печени.

Диагностическая ценность ультразвуковой, визуальной и комплексной оценки степени стеатоза. Как отмечалось выше, основной причиной отказа от изъятия донорской печени для трансплантации еще до лапаротомии была ее оценка как непригодной вследствие выраженного/предельного стеатоза (более 50 %), предполагаемого по данным УЗИ, выполненного специально подготовленным специалистом-экспертом из центра трансплантации.

При оценке данных ультразвукового исследования выделили 3 степени эхогенности печени. Одинаковая или сопоставимая эхогенность печени с эхогенностью почки (А) расценивалась как нормальная и предполагала стеатоз от 0 до 30%. При заметном расхождении – умеренно повышенная (Б) – предполагаемый стеатоз оценивался около 50%. Это требовало необходимость дополнительной визуальной оценки, в том числе и на этапе холодовой перфузии. При значительном повышении эхогенности печени (В) белая печень», предполагали наличие макровезикулярного стеатоза свыше 50% - 100%, что чаще всего и являлось причиной отказа от эксплантации до лапаротомии. В этой ситуации визуальная оценка имеет смысл лишь при отсутствии других факторов риска и наличии ургентного реципиента. При этом обязательна и морфологическая оценка степени стеатоза по результатам срочной биопсии.

Во всех 23-х случаях отказа от изъятия печени на основании данных УЗИ, при последующем изъятии почек печень донора была признана непригодной для использования по визуальной оценке и ретроспективным данным гистологических исследований.

По данным визуальной оценки было 38 отказов (52,1%). В этих случаях имелось выраженное патологическое изменение окраски печени, неравномерность ее окраски, в том числе и после перфузии, выраженный отек и уплотнение, закругленные края, наличие Рисунок 5. Трансплантат хорошего качества.

других патологических изменений в брюшной полости. Так, в трех случаях отказа от изъятия абдоминального комплекса, причиной отказа в 2-х случаях явился геморрагический панкреонекроз и в одном онкологический процесс в брюшной полости.

В 3-х случаях, что составило 4 % от всех отказов, имело место расхождение удовлетворительных данных первичной оценки параметров донора и данных ультразвуковой оценки печени с данными визуальной оценки, причем визуальная оценка не позволяла уверенно оценить превышение порогового значения стеатоза (> 50%). Во всех трех случаях при срочном гистологическом исследовании степень макровезикулярного (крупнокапельного) стеатоза оказалась существенно выше 50%, что послужило причиной отказа от использования изъятых органов. Однако, в большинстве случаев, данные ультразвуковой и визуальной оценки совпадали, и коррелировали с данными ретроспективного гистологического исследования.

Рис. 6. Трансплантат удовлетворительного качества Один препарат на различном увеличении. Стеатоз 30-50% Сопоставление результатов визуальной и морфологической оценки крайне важно для накопления практического опыта хирургов, выполняющих эксплантацию донорской печени.

Печень, без сомнения пригодная для трансплантации (трансплантат хорошего качества), при визуальной оценке имеет равномерно темно-вишневый оттенок, ровную, блестящую капсулу. Обе доли имеют острый край (отсутствие отека), при пальпации мягко-эластичную консистенцию. Проведение по ее поверхности пальцем или легкое надавливание не оставляет желтоватого следа или вдавлений. Срез печени, при взятии эксцизионной биопсии - светло- коричневого оттенка. После проведения холодовой перфузии трансплантат приобретает бледно-бежевый со слабо выраженным коричневатым оттенком цвет (цвет «крем-брюле»), мягко-эластичной консистенции, обе доли имеют острый край. Поверхность ровная, блестящая. (Рисунок 5).

Рис. 7. Донорская печень, непригодная для трансплантации.

сканирования – эхогеность печени значительно повышена, «белая Один препарат на различном увеличении. Стеатоз 50-70% Печень пригодная для трансплантации (удовлетворительного качества) имеет темнорозоватый оттенок, консистенция мягко-эластичная или несколько уплотнена. Обе доли имеют острый край. Может отмечаться умеренный отек, выражающийся в округлости краев. После проведения противоотечной терапии в процессе подготовки к канюляции и мобилизации, края печени заостряются, консистенция становится мягче. При надавливании пальцем остается слегка желтоватый след. Срез коричнево-желтого оттенка.

После перфузии консервирующим раствором трансплантат печени приобретает бежевый цвет с легким желтоватым оттенком, мягко-эластичной консистенции, обе доли имеют острый край. (Рисунок 6).

Непригодная для трансплантации печень имеет отчетливо розовый или желтый с розоватым оттенком цвет, однако край обеих долей может быть как острый, так закругленный, особенно правой доли. Консистенция - от плотной до «каменной». При надавливании пальцем остается отчетливый желтоватый след, так же может оставаться сохраняющееся некоторое время вдавление. На срезе (при взятии биопсии) желтого цвета.

После перфузии печень приобретает бледно-бежевый с желтым оттенком или отчетливо желтый цвет, может отмечаться неоднородность окраски с крапчатостью («свиная кожа») (Рисунок 7). Консистенция после перфузии остается плотной.

Рис. 8. Донорская печень. Макровезикулярный стеатоз 100%.

Трансплантат, изображенный на рисунке 8, с крупнокапельным стеатозом 100% попал в группу «использованных». Трансплантат был передан из другого учреждения для выполнения ургентной ретрансплантации. При этом оценка донора и визуальная оценка производилась донорской бригадой другого центра - трансплантат получил хорошую оценку и был признан пригодным. Мы смогли оценить визуальную картину лишь при экстракорпоральной подготовке трансплантата, когда гепатэктомия у реципиента уже состоялась. Результат выполненной ретрансплантации – ПНФТ с летальным исходом.

Клинико-морфологические корреляции. В группе несостоявшихся доноров печени по тяжести структурных изменений в препаратах печени доноров превалировали выраженная крупнокапельная жировая дистрофия (50% -100% площади паренхимы), крупные очаги некроза гепатоцитов, активный гепатит (низкой и умеренной степени выраженности по классификаци Knodell), часто в сочетании с фиброзом. Напротив, в группе выполненных пересадок степень макровезикулярного стеатоза не превышала 50% (за исключением одного наблюдения, описанного выше), отмечались признаки белковой дистрофии различной степени выраженности, в портальных треугольниках незначительная лимфоидно-клеточная инфильтрация, количество и объем некрозов гепатоцитов соответствовал средне и среднетяжелой степени ишемических повреждений.

При сравнении степени стеатоза в группах использованных и неиспользованных печеней