1

На правах рукописи

Азизов Гадир Рустам оглы

Объективная регистрация стапедиального рефлекса

при кохлеарной имплантации

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013 2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кузовков Владислав Евгеньевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Петров Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Сергеевич кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова доктор медицинских наук, Бобошко Мария Юрьевна заведующая лабораторией слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования государственный "Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Защита состоится2013 года в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России по адресу: 190013, г.Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/ Автореферат разослан _2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Кохлеарная имплантация является наиболее перспективным направлением реабилитации лиц, страдающих врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью IV степени глухотой. (Овчинников Ю.М., 2001;

Янов Ю.К., 2006; Пальчун В.Т., 2008; Bento R.F., 1998). Однако, кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а целая система мероприятий, которая включает предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов, хирургическую операцию и послеоперационную долговременную слухоречевую реабилитацию пациентов (Таварткиладзе Г.А., 2000; Королева И.В., 2005; Gantz B.J.; 1998).

Результаты, которых пациент может достичь в послеоперационном периоде реабилитации, зависят в значительной степени от соответствующей настройки речевого процессора, являющегося неотъемлемой частью системы кохлеарной имплантации (Королева И.В., 2005; Adamczyk M., 2001; Lorens A., 2003). Настройка речевого процессора предполагает определение уровней тока, вызывающих минимальное и комфортное ощущение, при последовательной подаче электрических импульсов на каждый из электродов кохлеарного импланта (Королева И.В., 2004). С целью ограничения чрезмерной акустической стимуляции при первом подключении речевого процессора кохлеарного импланта, как правило, используют пороговые уровни стапедиального рефлекса, зарегистрированные во время операции после введения активного электрода в улитку (Almgvist B., 2000).

Cокращение стапедиальной мышцы во время кохлеарной имплантации определяется ипсилатерально хирургом посредством прямого микроскопического наблюдения. Такой способ регистрации несовершенен из-за субъективного характера оценки, при этом его осуществление нередко затруднено вследствие различных причин, таких как отсутствие структур стремени и/или сухожилия стапедиальной мышцы, избыточная перилимфорея и др. (Альтман Я.А., 2003; Поталова Л.А., 2003; Almqvist B., 2000; Crawford M.W., 2009).

По мнению ряда авторов, использование электрически вызванного стапедиального рефлекса в качестве ориентира для настройки речевого процессора кохлеарного импланта может приводить к превышению комфортного уровня громкости, то есть к чрезмерной стимуляции, что может крайне негативно отразиться на пациентах – детях (Hodges V., 1997). С другой стороны - электрически вызванный стапедиальный рефлекс может быть ниже поведенчески воспринимаемого некомфортного уровня громкости (Jerger J.,1988).

Как альтернатива визуальной фиксации электрически вызванного стапедиального рефлекса существует метод его электромиографической регистрации, но его высокая себестоимость и необходимость обеспечения неподвижного положения инструментов для исключения помех и получения стабильных результатов измерений являются серьёзными недостатками (Eliasson A., 1955; Fish U., 1963; Avan P., 1992; Pilz P. K. 1997; Almgvist B.,2000; Ryan S., 2002; Clement R.S., 2004).

Цель исследования - повышение эффективности настройки речевого процессора кохлеарного импланта за счёт использования пороговых уровней стапедиального рефлекса, полученных методом интраоперационной объективной регистрации.

Задачи исследования 1. Оценить динамику давления в барабанной полости во время операций под эндотрахеальным наркозом.

2. Изучить пороги акустически вызванного стапедиального рефлекса при изменении давления в наружном слуховом проходе в положительную и отрицательную стороны по отношению к давлению в барабанной полости.

3. Изучить динамику восстановления пороговых уровней акустически вызванного стапедиального рефлекса после прекращения действия миорелаксантов во время операций под эндотрахеальным наркозом.

4. Разработать методику объективного измерения контралатерального электрически вызванного стапедиального рефлекса во время кохлеарной 5. Провести сравнительную оценку порогов интраоперационного визуального и объективного электрически вызванного стапедиального 6. Сравнить пороговый уровень интраоперационного объективного электрически вызванного стапедиального рефлекса и пороговый уровень электрически вызванного стапедиального рефлекса, полученные во время настройки речевого процессора.

Научная новизна исследования • Впервые исследовано влияние давления в наружном слуховом проходе на пороговый уровень акустически вызванного стапедиального рефлекса.

• Впервые описан клапанный механизм слуховой трубы во время операции под эндотрахеальным наркозом.

• Впервые разработан метод объективного измерения электрически вызванного стапедиального рефлекса во время проведения операции кохлеарная имплантация под эндотрахеальным наркозом (патент на изобретение № 2469690).

интраоперационного электрически вызванного стапедиального рефлекса при субъективной (визуальной) и объективной их регистрации.

• Впервые проведено сравнение пороговых значений электрически вызванного стапедиального рефлекса, объективно зарегистрированных во время операции и при настройке речевого процессора.

Практическая значимость исследования Результаты исследования позволяют повысить эффективность настройки речевого процессора кохлеарного импланта за счёт внедрения в электрически вызванного стапедиального рефлекса, который позволяет получить более точные результаты по сравнению со стандартной (визуальной) процедурой регистрации.

усовершенствования стандартного импедансометра путём расширения диапазона компенсации положительного внутрибарабанного давления минимум до 500 мм вод. ст., поскольку современные импедансометры не могут компенсировать давление свыше 300-400 мм вод. ст. и поэтому не электрически вызванного стапедиального рефлекса при кохлеарной имплантации без предложенной нами модификации.

Основные положения, выносимые на защиту Во время операции под эндотрахеальным наркозом наблюдается периодическое плавное повышение давления газов в барабанной полости, что обусловлено диффузией закиси азота из слизистой оболочки, и последующее его резкое понижение, что объясняется клапанным механизмом слуховой трубы.

При повышении давления в наружном слуховом проходе более 150 мм вод ст. или понижении давления в наружном слуховом проходе более 200 мм вод. ст. относительно атмосферного давления акустически вызванный стапедиальный рефлекс не регистрируется без компенсации давления в Объективная регистрация электрически вызванного стапедиального рефлекса может быть осуществлена даже при отсутствии контроля над анатомические особенности среднего уха.

Личный вклад автора • Разработана методика регистрации акустически вызванного стапедиального рефлекса при имитировании интраоперационного повышения давления в среднем ухе и понижения давления при тубоотите.

• Описан клапанный механизм слуховой трубы при операции под эндотрахеальным наркозом.

• Разработана методика объективной контрлатеральной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса во время кохлеарной имплантации, что позволяет надежно произвести первое подключение речевого процессора кохлеарного импланта и предотвращает возможность превышения порогов дискомфорта.

Внедрение в практику В результате проведённого исследования разработан и внедрен в практику в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи способ объективной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса при кохлеарной имплантации.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 59-й оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012, 2013), 7-й международной конференции по объективным измерениям в области слуховой имплантации (Амстердам, 2012), I и II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012, 2013).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 - в журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент на изобретение (№ 2469690).

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей характеристику материала и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы содержит наименований источников, из которых 73 работы на русском языке и 164 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клиническое исследование охватывает 101 пациента в возрасте от 3 до лет. Все обследованные были разделены на три группы. Первую группу составили 20 отологически здоровых пациентов без тубарной дисфункции в возрасте от 27 до 44 лет, поступивших в СПб НИИ ЛОР для проведения плановых операций на ЛОР органах, исключая ухо, вторую - 20 здоровых лиц в возрасте от 24 до 30 лет. Третью группу составил 61 пациент в возрасте от 4,5 до 58 лет с диагнозом «Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени».

обследованы в установленном порядке, консультированы терапевтом или педиатром (дети до 16 лет) и анестезиологом. Всем пациентам проводили традиционное обследование ЛОРорганов. Пациенты третьей группы перед хирургическим вмешательством были консультированы сурдологом, аудиологом, сурдопедагогом, вестибулологом, отоневрологом, неврологом, психологом.

Аудиологическое обследование включало тональную пороговую аудиометрию в стандартном и расширенном диапазоне частот, и акустическую импедансометрию (тимпанометрию, рефлексометрию). Пациентам третьей группы в обязательном порядке проводили отомикроскопию, регистрацию вызванной отоакустической эмиссии, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и компьютерную томографию височных костей.

Главным критерием отбора для проведения исследования у пациентов первой и второй групп было отсутствие нарушений со стороны слуховой системы. Оценка состояния слуховых труб у испытуемых первой и второй группы включала осмотр её глоточных отверстий при задней риноскопии и с помощью эндоскопа. Для оценки вентиляционной и дренажной функций слуховых труб применяли пробы с пустым глотком, Тойнби, Вальсальвы и Политцера. При целой барабанной перепонке вентиляционную функцию слуховых труб определяли посредством тимпанометрии (Бобошко М.Ю.,2003).

Обработку полученных данных производили с использованием статистического пакета Microsoft Exсel. Оценку статистической значимости различий между средними величинами осуществляли с помощью критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при 95% пороге вероятности.

При проведении кохлеарной имплантации регистрацию электрически вызванного стапедиального рефлекса производили по стандартной визуальной методике (Альтман Я.А., 2003; Поталова Л.А., 2003).

Для исследования влияния давления газов в среднем ухе на регистрацию порогов акустически вызванного стапедиального рефлекса при повышенном и пониженном давлении было смоделировано интраоперационное повышение давления в среднем ухе и его понижение как при тубоотите.

Регистрация электрически вызванного стапедиального рефлекса посредством импедансметрии, является объективным методом, однако при ее выполнении во время операции возникают трудности, обусловленные избыточным давлением газов в среднем ухе.

Учитывая, что при значительном изменении давления в барабанной полости стапедиальные рефлексы не регистрируются, изучение интраоперационной динамики давления газов в среднем ухе представлялось особенно актуальным. При исследовании динамики изменения давления газов в среднем ухе ставились задачи определения максимального уровня повышения давления в среднем ухе, оценки динамики изменения давления в течение операции под эндотрахеальным наркозом, а так же влияния миорелаксантов на регистрацию стапедиального рефлекса. В качестве модели интраоперационного исследования было принято оперативное вмешательство в полости носа под эндотрахеальным наркозом у отологически здоровых пациентов I группы.

Первым этапом было изучение интраоперационной динамики изменения давления газов в среднем ухе и оценка влияния миорелаксантов на регистрацию стапедиального рефлекса. В последующем проводилось определение уровней положительного и отрицательного давления в наружном слуховом проходе, при котором акустически вызванный стапедиальный рефлекс не регистрируется.

Далее, на основании полученных результатов, была разработана методика объективной интраоперационной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса на контрлатеральном ухе во время кохлеарной имплантации.

импедансометр АА220 путем введения дополнительной емкости в 1л.

Изменение давления осуществляли посредством шприца объёмом 20 мл, с помощью которого регулировали давление в наружном слуховом проходе. Это позволило устанавливать необходимую разницу давлений между наружным слуховым проходом и барабанной полостью, что не позволяет сделать стандартный прибор, который автоматически выравнивает давление между наружным слуховым проходом и барабанной полостью.

Результаты исследования результаты.

При оценке динамики давления газов в среднем ухе во время операций под эндотрахеальным наркозом у пациентов I группы наблюдалось периодическое сочетание повышения и понижения давления в среднем ухе. Такое сочетание повышения и понижения давления связано с клапанным механизмом слуховой трубы, впервые описанное нами интраоперационно.

Известно, что в покое слуховая труба закрыта (Okubo J.,1990), но при достижении некоторой величины давления газов в среднем ухе клапан открывается и происходит истечение газов в носоглотку.

У всех испытуемых максимально достижимое давление находилось в пределах от 190 до 448 daРа (среднее значение 313±88 daPa). Когда давление газов падает до определенных величин, труба пассивно закрывается.

Минимальное значение давления в момент закрытия слуховой трубы находилось в пределах от 90 до 272 daPa (среднее значение 181±6,3 daPa). Период открытия слуховой трубы находился в пределах от 5,0 до 15 мин (среднее значение 10±4, мин).

Такой разброс значений давления и периода открытия объясняется анатомо-функциональными особенностями слуховой трубы, а именно её перешейка (Филимонов С.В., 2003). Перешеек – самое узкое место слуховой трубы, а его размеры значительно варьируют: по высоте от 1 до 4,4 мм, по ширине от 1 до 1,5 мм (Бобошко М.Ю., 2003). Дополнительным фактором, определяющим вариабельность значений, предположительно, является различная способность слизистой оболочки к диффузии закиси азота в барабанную полость.

У 17 (85%) пациентов из 20 наблюдалось повышение давление больше +300 мм вод. ст., что в принципе исключает регистрацию акустически вызванного стапедиального рефлекса. У 3 пациентов (15%) во время операции наблюдалось повышение давления в среднем ухе не более +300 мм вод. ст.

На рисунке 1 в виде диаграммы изображено повышение давления у пациента П. в среднем ухе до 350 мм вод. ст. на 25 минуте операции. Давление продолжает подниматься выше 300 мм вод. ст. пять раз в течение всей операции.

Подача закиси азота прекращается на 84 минуте операции при давлении в среднем ухе 167 мм вод. ст. Давление продолжает повышаться до 200 мм вод.

ст., несмотря на прекращение подачи закиси азота, вследствие, по всей видимости, продолжения диффузии газа в барабанную полость. После выравнивания парциального давления закиси азота в крови и в барабанной полости начинается плавное уменьшение давления газов до полного выведения закиси путем абсорбции из барабанной полости.

Рис.1. Картина изменения давления в барабанной полости во время операции под действием закиси азота (пациент А.), где: ось ординат – давление в среднем ухе (мм вод. ст); ось абсцисс – длительность операции (мин).

Во время проведения операции под эндотрахеальным наркозом для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких применяли миорелаксант нимбекс. Продолжительность эффективной блокады составляла 30 мин. Тактика применения препарата нимбекс заключалась в том, что во время операции по мере окончания времени действия препарата он вводился повторно, что объясняло факт отсутствия порогов акустически вызванного стапедиального стапедиального рефлекса были зарегистрированы через час после окончания операции.

отдельных этапов кохлеарной имплантации, позволяла проводить как визуальную, так и объективную интраоперационную регистрацию электрически вызванного стапедиального рефлекса в период их наименьшего действия.

повышения давления в барабанной полости и понижения давления как при тубоотите регистрацию акустически вызванного стапедиальнного рефлекса проводили на частотах 500, 1000, 2000 Гц.

Следует отметить, что у 3 испытуемых из 20 (15%) при интенсивности регистрировался при давлении в наружном слуховом проходе в диапазоне от – 150 мм вод. ст. до +100 мм вод. ст. (рис.2).

Рис.2. Зависимость порогов акустически вызванного стапедиального рефлекса от давления в наружном слуховом проходе на частоте 2000 Гц, где: на оси абсцисс - давление, мм вод. ст.; на оси ординат – уровень интенсивности, дБ;

У 17 испытуемых из 20 (85%) при интенсивности стимулов в 105 дБ пороговый акустически вызванный стапедиальный рефлекс регистрировался при давлении в наружном слуховом проходе в диапазоне от -200 мм вод. ст. до + мм вод. ст. (рис.3).

Рис.3. Зависимость порогов акустически вызванного стапедиального рефлекса от давления в наружном слуховом проходе на частоте 2000 Гц, где: на оси абсцисс - давление, мм вод. ст.; на оси ординат – уровень интенсивности, дБ;

В качестве примере на рисунках 4 и 5 представлены результаты исследования пациента К.

С повышением давления в наружном слуховом проходе повышался и порог акустически вызванного стапедиального рефлекса вплоть до его исчезновения (рис. 4). При давлении в наружном слуховом проходе +150 мм вод. ст. порог акустически вызванного стапедиальнного рефлекса не регистрировался.

Рис. 4. Пороги акустически вызванного стапедиального рефлекса при повышении давления в наружном слуховом проходе на частотах 500, 1000, Гц, где: А- при давлении в наружном слуховом проходе 0 мм. вод. ст.; Б +50 мм.

вод. ст.; В +100 мм. вод. ст.; Г +150 мм. вод. ст.

С понижением давления в наружном слуховом проходе, так же как и в эксперименте с повышением давления, повышался и порог акустически вызванного стапедиального рефлекса вплоть до его исчезновения (рис.5). При давлении в наружном слуховом проходе –200 мм вод. ст. порог акустически вызванного стапедиального рефлекса не регистрировался.

Рис. 5. Пороги акустически вызванного стапедиального рефлекса при повышении давления в наружном слуховом проходе на частотах 500, 1000, Гц, где: А- при давлении в наружном слуховом проходе 0 мм. вод. ст.; Б -50 мм.

вод. ст.; В -100 мм. вод. ст.; Г -150 мм. вод. ст.; Д -200 мм. вод. ст.

Таким образом, с понижением и с повышением давления в наружном слуховом проходе повышался и порог акустически вызванного стапедиального рефлекса вплоть до его исчезновения.

У 8 (13,1%) пациентов контрлатеральную регистрацию электрически вызванного стапедиального рефлекса во время кохлеарной имплантации не удалось провести, несмотря на визуальную регистрацию стапедиального рефлекса. Из них у 5 (62,5 %) пациентов в анамнезе была черепно-мозговая травма, у 3 (37,5%) пациентов – аномалия развития внутреннего слухового прохода (сужение). Эти пациенты были исключены из исследования.

В таблице 1 приведены усредненные значения порогов стапедиального рефлекса для шести электродов по результатам визуальной и объективной регистрации у 53 пациентов.

Таким образом установлено, что на всех электродах измерения порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса визуальным и объективным методами достоверно различались (p0, Практическим результатом применения настоящей методики является объективизация метода регистрации порога электрически вызванного стапедиального рефлекса за счет исключения субъективного (хирург) и объективного факторов (плохая видимость сухожилия стапедиальной мышцы, отсутствие суперструктур стремени, избыточное выделение перилимфы в операционное поле).

Таким образом, объективные данные пороговых значений электрически вызванного стапедиального рефлекса позволяют провести более точную настройку речевого процессора кохлеарного импланта, что особенно важно при работе с детьми, с которыми затруднён или невозможен речевой контакт.

Во время оперативных вмешательств под эндотрахельным наркозом наблюдается периодическое повышение давления газов в барабанной полости в диапазоне от 190 до 448 мм вод. ст., что объясняется диффузией закиси азота из слизистой оболочки, и быстрое его понижение в диапазоне от 90 до 272 мм вод. ст., что объясняется клапанным механизмом слуховой трубы.

При повышении давления в барабанной полости более 200 мм вод. ст.

или его понижении более 150 мм вод. ст. без компенсации давления в наружном слуховом проходе осуществить регистрацию акустически вызванного стапедиального рефлекса не представляется возможным даже при повышении интенсивности звука до 105 дБ.

Значения порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса, полученных при интраоперационной объективной регистрации, достоверно ниже аналогичных значений, полученных при стандартной (визуальной) регистрации.

Результаты определения порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса во время настройки речевого процессора достоверно совпадают с результатами интраоперационной объективной регистрации (p>0,05).

При затруднении проведения визуальной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса во время кохлеарной имплантации необходимо проводить объективную контрлатеральную регистрацию электрически вызванного стапедиального рефлекса.

Учитывая вариабельность параметров давления в барабанной полости во время эндотрахеального наркоза, перед процедурой интраоперационной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса следует проводить тимпанометрию.

При повышении давления в барабанной полости более 300 мм вод. ст., которое не может быть компенсирована стандартным импедансометром, для проведения объективной контрлатеральной регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса необходимо повышать давление в наружном слуховом проходе на 200 мм. вод. ст.

эндотрахеальном наркозе во время кохлеарной имплантации, на регистрацию электрически вызванного стапедиального рефлекса необходимо учитывать продолжительность эффективной блокады каждого введённого миорелаксанта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Азизов Г.Р. Интраоперационная регистрация стапедиального рефлекса при кохлеарной имплантации / Г.Р Азизов, Щукина А.А.// Рос.

оторинолар. – 2012. – №6. – С.13–16.

Влияние субъективного уровня максимально комфортной громкости и порога стапедиального рефлекса на разборчивость речи у пациентов после кохлеарной имплантации /Д.С. Клячко, Ю.К. Янов, В.И. Пудов, Г.Р. Азизов // Рос. оторинолар.- 2013. - №2. – С.51-56.

Лиленко А.С. Новый метод фиксации кохлеарного импланта. Опыт применения / А.С. Лиленко, С.Б.Сугарова, Г.Р. Азизов // Рос.

отринолар.- 2013. - №1. – С.146-149.

Оценка динамики давления газов в среднем ухе во время операции при эндотрахеальном наркозе и влияние миорелаксантов на регистрацию стапедиального рефлекса / В.Е. Кузовков, Г.Р. Азизов, С.М. Петров, Л.В.

Юрченко, А.Н. Науменко, И.Т. Секлетова // Рос. оторинолар. – 2013. С. 61-68.

интраоперационного изменения давления в среднем ухе/ Г.Р Азизов, А.В.Шапорова, А.H.Титенко, М.В. Грицюк, Д.С. Клячко// Рос.

отринолар.- 2013. - №1. – С.10-14.

Способ объективной регистрации стапедиального рефлекса во время кохлеарной имплантации / Ю.К.Янов, И.А. Аникин, В.Е. Кузовков, С.М.

Петров, Х.М. Диаб., А.А. Щукина, Г.Р.Азизов // Вестн. оторинолар. С. 8-10.

Способ регистрации стременного рефлекса на контрлатеральном ухе во время кохлеарной имплантации/ Г.Р.Азизов, В.Е.Кузовков, И.А.Аникин, оториноларингологов России: тез. докл. – СПб, 2013. – С.150-151.

Пат. 2469690 Российская Федерация, МПК A 61 F 11/00, Способ регистрации стапедиального рефлекса / Петров С.М. и др. заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской