На правах рукописи

УДК 159.9:61+616.89

Яровинская Анна Владимировна

Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

(психологические наук

и)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук Санкт-Петербург 2011 2

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена»

доктор медицинских наук

Научный руководитель:

профессор Анатолий Николаевич Алёхин доктор психологических наук

Официальные оппоненты:

профессор Ирина Михайловна Никольская кандидат психологических наук старший научный сотрудник Виктор Викторович Бочаров Санкт-Петербургский государственный

Ведущая организация:

институт психологии и социальной работы

Защита состоится 15 декабря 2011 г. в 15.30 на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.199.25 Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу: 191186, г. СанктПетербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 11, аудитория 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу:

191186, г. Санкт-Петербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 5.

Автореферат разослан «» октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук, доцент Г.В. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Распространённость алкогольной зависимости составляет около 2% от общей численности населения РФ (Кошкина Е.А., 2005). Алкоголизация является одним из важных факторов криминального поведения несовершеннолетних и взрослых правонарушителей. Хроническая алкоголизация неизбежно осложняется необратимыми нарушениями здоровья, утратой социального статуса и трудоспособности, имеет очевидные неблагоприятные последствия для семей и ближайшего окружения больных алкоголизмом (Ромельсьо А., 1996; Marshal M.P., 2003; Room R. et al., 2003; Dobson R., 2008). Этим определяется актуальность комплексного исследования проблемы алкогольной зависимости человека в её социальных, медико-биологических и медико-психологических аспектах.

Разработка эффективных мероприятий по психопрофилактике алкоголизма, программ медико-психологической реабилитации больных алкоголизмом, требуют изучения роли клинических, психологических и социальных факторов, определяющих риск формирования болезни, её динамику и рецидивирование (Братусь Б.С., Сурнов К.Г., 1983; Завьялов В.Ю., 1986, 1988; Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989; Перейра Ф.М., 1989; Шаткуте Р.И., 1990).

Одним из таких факторов является отношение к болезни (Личко А.Е., 1977;

Вассерман Л.И., 1993 и др.). Коррекция неадекватного (преимущественно анозогнозического) отношения к болезни считается центральной задачей патогенетической психотерапии при алкоголизме (Scholz H., 1986; Marlatt G.A., 1998; Валентик Ю.В., 1995; Иванец Н.Н., 2002; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002).

Большинством исследователей отношение к болезни квалифицируется как клинический симптом, относительно независимый от своеобразия личности, целостной системы её значимых отношений и социального опыта (Дудко Т.Н., 2002;

Баранова О.В., 2005; Демина М.В., 2005; Понизовский П.А., 2008; Винникова М.А., 2009). При этом игнорируются качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации и поведения больного в клинической динамике алкогольной зависимости, роль психологических механизмов формирования отношения к болезни. Но именно эти аспекты и имеют существенное значение для определения направлений психологической коррекции на разных этапах лечения и реабилитации больных.

Целью настоящего исследования было обоснование направлений психологической коррекции отношения к болезни при алкоголизме на разных стадиях заболевания. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

• Провести анализ отношения к болезни в системе отношений личности больных хроническим алкоголизмом при разной степени тяжести (алкоголизм 1 и 2 стадии) и на разных этапах клинической динамики заболевания (рецидив заболевания, становление ремиссии, устойчивая ремиссия).

• Проанализировать значение индивидуально-психологических особенностей личности (уровень субъективного контроля, алекситимия, социальная фрустрированность) больных в отношении к болезни на разных этапах клинической динамики заболевания (рецидив заболевания, становление ремиссии, устойчивая ремиссия).

• На основе систематизации результатов исследования обосновать и разработать рекомендации по психологической коррекции отношения к болезни в комплексной реабилитации больных.

Объектом исследования является система личностных отношений мужчин и женщин с алкогольной зависимостью первой, второй стадии заболевания при рецидиве болезни, на стадии становления ремиссии и на стадии устойчивой ремиссии (на фоне участия в группах поддержки и самопомощи).

Предметом исследования является отношение к болезни лиц, страдающих алкогольной зависимостью.

Гипотеза: отношение к болезни при алкоголизме изменяется в течение заболевания и определяется, в том числе, индивидуально-психологическими особенностями больных.

В качестве методологического основания исследования были приняты теория отношений В.Н. Мясищева, 1960, концепция личностной динамической модели алкоголизма (Завьялов В.Ю., 1988; Братусь Б.С., 1988); концепция реабилитации психически больных М.М. Кабанова, 1985.

Методы исследования: использовались клинико-психологический метод (беседа, структурированное клинико-психологическое интервью, катамнестическое наблюдение), экспериментально-психологический метод (методики психологической диагностики, проективные методики).

Анализ эмпирических данных осуществлялся с помощью методов статистического анализа различий и связей в рядах переменных (корреляционный анализ, факторный анализ, метод определения достоверности статистических различий с использованием t-критерия Стьюдента). Для этого использовались программы Statistica for Windows ver. 6.0 и SPSS for Windows ver. 16.0.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Отношение к болезни определяется взаимовлиянием преморбидных особенностей личности, специфического внутриличностного конфликта и нарушенных отношений личности. Отношение к болезни не статично и претерпевает изменения в клинической динамике алкоголизма:

1.1.На первой стадии алкоголизма в отношении к болезни доминирует отрицание, которое сменяется нарастающей амбивалентностью и насыщенностью негативно-аффективных реакций на второй стадии.

1.2.В условиях, стимулирующих трезвеннические установки и ограничивающих возможность употребления алкоголя, признание необходимости психологической реабилитации обусловлено существенной (хотя и неустойчивой) трансформацией отношения к болезни в сторону адекватного, критического.

1.3.При устойчивой ремиссии отношение к болезни характеризуется сочетанием анозогнозических тенденций и подкрепляемой группой поддержки/самопомощи установкой на трезвость.

2. Каждая из стадий в клинической динамике алкоголизма характеризуется специфическим содержанием внутриличностного конфликта, определяющего характер отношения к болезни:

2.1.На первой стадии отношение к болезни характеризуется противоречием между признанием последствий употребления и неприятием социальной стигматизации.

2.2.На второй стадии (рецидив) – конфликтом между признанием последствий алкоголизации и невозможностью контролировать употребление алкоголя.

2.3. На этапе становления ремиссии – между желанием и возможностью контролировать влечение к алкоголю.

2.4.На этапе устойчивой ремиссии (на фоне участия в группах самопомощи и поддержки) – между потребностью в восстановлении положительного образа Я (как независимой личности) и потребностью в получении поддержки от группы.

3. В психологическом сопровождении и реабилитации больных алкоголизмом необходим дифференцированный подход, учитывающий клинические характеристики заболевания, содержание внутриличностного конфликта на каждой из стадий, индивидуально-типологические особенности, характер и степень нарушения отношений личности.

Научная новизна исследования: впервые исследована и систематически представлена динамика психологического отношения к болезни при алкоголизме на ранних стадиях (1-2 стадии) заболевания. Раскрыто психологическое содержание клинического феномена «снижения критики к заболеванию» на разных этапах клинической динамики алкоголизма. Доказано, что этот психопатологический феномен имеет сложную психологическую структуру, изменяющуюся в течение заболевания. Исследованы качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации поведения больного при разной степени тяжести и на разных этапах клинической динамики заболевания. Установлены значения факторов различной природы (социальных, психологических, клинических) в детерминации отношения к болезни.

Теоретическая значимость исследования: теоретические обобщения и эмпирические данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют уточнить и расширить научно-теоретические представления о психологическом содержании неадекватного отношения к болезни при алкогольной зависимости на разных этапах заболевания.

Выявлены общие и специфичные характеристики отношения к болезни больных алкоголизмом для каждого этапа алкогольной зависимости.

Полученные в исследовании результаты позволяют сформулировать перспективные направления клинико-психологических исследований для научного обоснования мероприятий психологической профилактики алкоголизма и психологической реабилитации больных.

Практическая значимость: результаты исследования позволяют повысить эффективность психологической помощи в системе реабилитации больных хроническим алкоголизмом. Разработанный методический аппарат может использоваться при клинико-психологической диагностике состояния больных хроническим алкоголизмом – практическими психологами, психоневрологами и социальными работниками.

На основании такой диагностики могут разрабатываться индивидуальные программы реабилитации больных, включающие психологическую коррекцию различных аспектов отношения к болезни, препятствующих достижению стойкой ремиссии.

Конкретные рекомендации по психокоррекционной работе, сформулированные по результатам исследования, могут использоваться в консультативных и лечебных учреждениях практическими психологами, социальными работниками, врачами.

Достоверность результатов обеспечивается методологическим обоснованием исследования, адекватностью методик исследования для решения необходимых задач, корректным использованием методов анализа эмпирических данных.

Апробация и внедрение результатов. Результаты работы внедрены в организацию работы отделения психологической реабилитации Регионального лечебно-диагностического медицинского центра «Бехтерев» и используются в процессе психотерапии и реабилитации зависимых от алкоголя, при консультировании их близких.

Основные теоретические положения и результаты исследования были изложены и обсуждались на научных и научно-практических конференциях:

• Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010» (Новосибирск, июль 2010) • Региональной научно-практической конференции «Педиатрия СанктПетербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, сентябрь • Международной научно-практической конференции «КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ: теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, сентябрь Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах. Состоит из введения, обзора литературы и двух глав с описанием собственного исследования, практических рекомендаций, выводов, заключения, списка литературы, включающего 317 источников (202 отечественных и 115 иностранных авторов), 8 приложений на 20 страницах. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 12 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется проблема, излагаются гипотеза, объект, предмет, цель и задачи, раскрывается новизна, приводятся теоретическая и практическая значимость исследования, формулируются положения, выносимые на защиту, формулируется методологическая основа исследования.

Глава I «Отношение к болезни при алкоголизме: теоретические подходы и эмпирические исследования» включает пять основных параграфов.

В параграфе 1.1 «Проблема отношения к болезни в наркологии» представлены и обобщены различные точки зрения на отношение к болезни, описаны основные подходы к изучению отношения к болезни с позиции междисциплинарного подхода, сформулированы основные определения.

Отношение к болезни представляет собой совокупность знаний и представлений человека о болезни, эмоциональные и поведенческие реакции личности на болезнь (Личко А.Е., 1980).

Несмотря на большое количество исследований (Шевалев Е.А., 1936; Краснушкин Е.К., 1947; Рохлин Л.Л., 1957; Портнов А.А., Пятницкая И.П., 1971 и др.), вопрос изучения субъективной стороны заболевания является наиболее дискуссионным в современной наркологии (Демина М.В., 2005; Алиев Н.А., Алиев З. Н., 2006; Рыбакова Ю.В., Илюк Р.Д. и др., 2009; Поляк О.Б., 2010). Это объясняется отсутствием единых диагностических критериев (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2000), спецификой аддиктивных расстройств (Менделевич В.Д., 2003, Погосов А.В., 2007; Игонин А.Л., 2008), неадекватностью методологических оснований, выработанных в клинике внутренних болезней (Иванец Н.Н., 2002; Кулаков С.А., 2004; Демина М.В., 2005), особенностями личности зависимых (Зейгарник Б.В., Братусь Б.С., 1980; Николаева В.В., 1983).

Формирование внутренней картины болезни при психических и соматических заболеваниях различно. В то же время нарушение критичности к своему состоянию при аддикциях, по-видимому, качественно отлично от нарушений критики при тяжелых психических расстройствах в связи со значительно большим удельным весом психосоциальных факторов в их патогенезе и сохранностью когнитивных функций вплоть до поздних стадий (MacDonald E.B., 1975;

Бехтель Э.Е., 1986; Patterson D.G., 1997; Березовский А.Э. с соавт., 2001;

Алиев Н.А., 2006; Балашова Т.Н., 2007).

В параграфе 1.2 «Отношение к болезни при алкогольной зависимости:

теоретические подходы» рассмотрены классические и современные теории, результаты экспериментальных исследований, посвященных отношению к болезни при алкогольной зависимости. Отмечено преобладание клинического подхода к пониманию неадекватного восприятия болезни при алкоголизме, где отношение к болезни сводится к феномену алкогольной анозогнозии.

В параграфе 1.3 «Клинико-психологические факторы формирования отношения к болезни при алкогольной зависимости» рассмотрены несколько основных подходов в изучении патогенетических факторов некритического отношения к своему заболеванию при хроническом алкоголизме: клиникобиологический, психопатологический и клинико-психологический.

Сторонники клинико-биологического подхода рассматривают неадекватное отношение к заболеванию как следствие психоорганического синдрома (Лукомский И.И., 1960; Портнов А.А., 1973; Энтин Г.М., 1979; Политов В.В., 1981; Даренский И.Д., 2008; Сметанников П.Г. 1987, 2009), обусловленного деструктивнодистрофическим изменением мозговых структур или нарушением обмена веществ в ЦНС в результате токсического действия алкоголя.

В рамках психопатологического подхода некритичное отношение к своему заболеванию рассматривается в содержательном соответствии с психопатологической картиной аддикции и алкогольного изменения личности (Альтшулер В.Б., 1994; Клименко Т.В., 1996; Чирко В.В., Демина М.В., 2002; Винникова М.А., 2004; Баранова О.В., 2005) В рамках клинико-психологического подхода некритичное отношение к зависимости рассматривается в трёх основных направлениях психологии личности и психотерапии: психодинамического (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б., 1993; Мурзина О.П., 2005; Даулинг С., 2007), когнитивно-поведенческого (Видерман Н.С., 2000; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2002; Менделевич В.Д., Демина М.В., 2007) и гуманистического (Франкл В., 1990, Роджерс К., 1997, Фромм Э., 2006).

В параграфе 1.4 «Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни на разных стадиях алкоголизма» обобщены представления о развитии и содержании отношения к болезни больных алкоголизмом на разных этапах развития заболевания, в которых большинство исследований касается рассмотрения критического отношения к болезни и не отражает полной содержательной характеристики отношений личности в зависимости от этапа болезни.

Параграф 1.5 «Адекватное отношение к болезни как условие эффективности лечения и реабилитации больных хроническим алкоголизмом» посвящен характеристике наиболее распространенных направлений психологической реабилитации больных алкогольной зависимостью; в нем подчеркнута важность осуществления психологической работы с пациентами в рамках личностного подхода;

отмечена точка зрения большинства авторов, согласно которой для больных алкогольной зависимостью предпочтительны комплексные программы реабилитации, включающие, наряду с восстановлением соматического состояния, коррекцию психологического статуса через нарушенную систему отношений.

Глава II «Организация и методы исследования отношения к болезни у больных алкоголизмом» включает три основных параграфа, в которых приведено описание исследуемых групп, характеристика и обоснование психодиагностических методов.

Параграф 2.1 «Клинические и социально-демографические характеристики обследованных больных» посвящен описанию исследуемой выборки. В исследовании приняли участие 138 человек (36 женщин и 102 мужчины) в возрасте от 20 до 62 лет. Средний возраст исследуемых составил 40,45±10,69 лет. Стаж употребления 12,56±8,66.

Было выделено 4 группы: в первую группу вошли 30 зависимых от алкоголя первой стадии (F 10.1) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя начальная (первая) стадия, в настоящее время рецидив.

Во вторую группу вошли 41 больных алкоголизмом второй стадии (F 10.2) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время рецидив. В третью группу вошли больных алкоголизмом второй стадии (F 10.21) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление. В четвертую группу вошли 36 больных алкоголизмом второй стадии (F 10.2) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время устойчивая ремиссия.

Исследование проводилось на базе наркологического регионального медицинского центра «Бехтерев», ГНБ № 1, наркологического диспансера Василеостровского района.

Средний возраст обследованных первой группы составил 35,9±11,4 лет;

средняя длительность заболевания соответствовала 9±5,8 годам (от 2 до 24 лет).

Первично обратившихся среди пациентов данной группы было 26 (87%) человек, повторно обратившихся - 4 (13%) человека. В группе было 12 женщин и 18 мужчин. Приводятся социально-демографические характеристики этой группы пациентов.

Средний возраст больных второй группы составил 43,6±8,1 года (от 28 до 60 лет); средняя продолжительность заболевания соответствовала 19±9,1 годам (от 1 до 40 лет). Средняя продолжительность последней ремиссии составляла 3,7±4,6 мес. Первично обратившихся среди пациентов данной группы было (19%) человек, повторно обратившихся было 8 (19%) человек. В группе было женщины и 38 мужчин. Даны социально-демографические характеристики этой группы больных.

Больные находились на отделении детоксикации в течение 3-4х дней. Исследование проводилось в течение недели после купирования симптомов интоксикации.

Средний возраст больных третьей группы составил 40±10,4 лет (от 23 и до 61 год); средняя длительность заболевания соответствовала 11,2±7,04 годам (от и до 28 лет). Средняя продолжительность последней ремиссии составляла 3,4±4,13 мес. (от 3 и до 20 мес.). В группе было 9 женщин и 22 мужчины. Приводятся социально-демографические характеристики этой группы пациентов.

Средний возраст больных четвертой группы составил 40,8 ±11,8 лет (от до 62 лет); средняя длительность заболевания соответствовала 8,8±7,5 годам (от до 40). Средняя продолжительность ремиссии составляла 3,8±4,1 год (от 6 мес. до 16 лет). В группе было 12 женщин и 24 мужчины. Приводятся социальнодемографические характеристики этой группы больных.

Стадия Больные хроническим алкоголизмом 1 стадии / рецидив (группа 1) Больные хроническим алкоголизмом 2 стадии / рецидив (группа 2) Больные, поступившие на отделение реабилитации (группа 3) Больные с устойчивой ремиссией (группа 4) Обобщённые характеристики обследованных групп больных представлены в таблицах 1 и 2.

Форма алкоголизации Больные хроническим алкоголизмом 1 стадии Больные хроническим алкоголизмом 2 стадии Больные с устойчивой ремиссией В параграфе 2.2 «Этапы проведения исследования» описана последовательность проведения исследования.

Параграф 2.3 «Методы и методики исследования» посвящен описанию методов психологической диагностики, которые были использованы для реализации задач исследования в дополнение к клинико-психологическому методу:

• методике «Отношение к болезни при алкогольной зависимости» (модифицированный вариант ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987, 2005));

• методу «Незаконченные предложения» в модификации согласно задачам исследования (Sachs J.M., Levy S., 1950; Румянцев Г.Г., 1969);

• методу «Семантический дифференциал», стимульные понятия – «Я», «Болезнь», «Алкоголик», «Прошлое», «Семья», «Будущее», «Здоровье», «Настоящее», «Счастье», «Проблема», (Osgood C.E., 1972; Серкин В.П., • методике «Торонская алекситимическая шкала» (Taylor G.J. с соавт., 1985; Ересько Д.Б. с соавт., 1994);

• методике «Уровень субъективного контроля» (Rotter J., 1954; Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1993);

• опроснику «Уровень социальной фрустрированности» (Вассерман Л.И. с Глава III «Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни в клинической динамике алкоголизма» включает описание результатов клинико-психологического анализа отношения к болезни у больных хроническим алкоголизмом (параграфы 3.1 – 3.4) с обсуждением и рекомендациями (параграф 3.5).

В параграфе 3.1 «Особенности отношения к болезни, лечению и реабилитации у больных алкоголизмом на разных стадиях заболевания» были выделены особенности отношения к болезни у больных хроническим алкоголизмом, характерные для каждого этапа зависимости. Больные на первой стадии алкогольной зависимости склонны ориентироваться на внешние стороны заболевания: количество госпитализаций, изменение соматического состояния, отношения с семьей и близкими людьми и отрицать его существенные симптомы:

рост толерантности, утрату контроля над дозой употребляемого алкоголя, тягу к алкоголю. Больные отличаются резко негативным (реакция гнева) отношением к возможному лечению и врачам.

У больных на второй стадии алкогольной зависимости/рецидив аффективная реакция характеризует отношение к таким аспектам заболевания, как: необходимость трезвости и отказ от употребления алкоголя, изменение толерантности, невозможность контролировать дозу и рецидивы. По мере развития заболевания, расширения социальных последствий и утяжеления симптомов, у больных возрастает эмоционально опосредованный ответ на болезнь, который затрагивает все более широкую сферу отношений. От больных отделения реабилитации они отличаются выраженными аффективными реакциями гнева